Beleidsregel van de Minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid van 5 juni 2024, nr. 2024-0000154060, over het gebruik van een werkgeversrapportage bij een onderzoek naar een meldingsplichtig arbeidsongeval in het kader van de bestuursrechtelijke handhaving van de Arbeidsomstandighedenwetgeving (Beleidsregel werkgeversrapportage onderzoek meldingsplichtige arbeidsongevallen)

De Minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid,

Gelet op artikel 9, eerste lid, van de Arbeidsomstandighedenwet en artikel 4:81 van de Algemene wet bestuursrecht;

Besluit:

Artikel 1. Instellen onderzoek door werkgever en opstellen werkgeversrapportage

• 1. Na de melding bij de toezichthouder van een arbeidsongeval als bedoeld in artikel 9, eerste lid, van de Arbeidsomstandighedenwet, en een feitenonderzoek door de toezichthouder ter plaatse, wordt de werkgever door de toezichthouder in de gelegenheid gesteld zelf een onderzoek uit te voeren naar de oorzaken van het ongeval en naar aanleiding daarvan een rapportage en verbeterplan in te dienen bij de toezichthouder.

• 2. De rapportage en het verbeterplan vormen tezamen de werkgeversrapportage en bevatten een onderzoek naar de directe en de basisoorzaken van het ongeval alsmede concrete maatregelen tot verbetering van de arbeidsomstandigheden teneinde dergelijke ongevallen te voorkomen. De rapportage en het verbeterplan bevatten ten minste de informatie die is opgenomen in de bijlage bij deze beleidsregel.

• 3. De werkgeversrapportage wordt binnen 15 werkdagen na het verzoek tot opstellen ervan ter beoordeling aan de toezichthouder gezonden.

• 4. Indien de werkgeversrapportage niet binnen 15 werkdagen na het verzoek tot opstellen ervan is ontvangen, zal de toezichthouder de werkgever de gelegenheid bieden de werkgeversrapportage alsnog binnen 10 werkdagen toe te zenden.

• 5. Indien een werkgever op grond van het vierde lid in de gelegenheid is gesteld om de werkgeversrapportage alsnog toe te zenden en de werkgeversrapportage niet binnen de daarvoor gestelde termijn is ontvangen, hervat de toezichthouder het ongevalsonderzoek en stelt deze zo nodig een boeterapport op. De werkgever wordt hier per brief van op de hoogte gesteld.

Artikel 2. Beoordeling werkgeversrapportage

• 1. Na ontvangst van de werkgeversrapportage, toetst de toezichthouder deze aan de criteria, die nader zijn uitgewerkt in de bijlage bij deze beleidsregel.

• 2. Indien de rapportage naar het oordeel van de toezichthouder voldoet aan de criteria, bedoeld in het eerste lid, bevestigt de toezichthouder dit per brief aan de werkgever en wordt het ongevalsonderzoek afgesloten. De ondernemingsraad of de personeelsvertegenwoordiging en de bij het arbeidsongeval betrokken persoon of personen ontvangen conform artikel 24, vijfde lid, van de Arbeidsomstandighedenwet een afschrift van de brief. De bij het arbeidsongeval betrokken persoon of personen ontvangen daarnaast de werkgeversrapportage.

• 3. Indien de werkgeversrapportage binnen de termijn, genoemd in artikel 1, derde lid, is ontvangen, maar naar het oordeel van de toezichthouder niet voldoet aan de criteria, bedoeld in het eerste lid, zal de toezichthouder de werkgever de gelegenheid bieden de werkgeversrapportage binnen 10 werkdagen te wijzigen en opnieuw toe te zenden. Artikel 1, vijfde lid, is van overeenkomstige toepassing.

• 4. Indien de werkgever op grond van artikel 1, vierde lid, dan wel het derde lid, in de gelegenheid is gesteld om de werkgeversrapportage alsnog respectievelijk opnieuw toe te zenden en deze binnen de gestelde termijn is ontvangen, maar naar het oordeel van de toezichthouder niet voldoet aan de criteria, bedoeld in het eerste lid, hervat de toezichthouder het ongevalsonderzoek en stelt deze zo nodig een boeterapport op. De werkgever wordt hier per brief van op de hoogte gesteld.

• 5. De toezichthouder kan te allen tijde een onderzoek instellen om te beoordelen of de concrete maatregelen tot verbetering van de arbeidsomstandigheden na een arbeidsongeval hebben plaatsgevonden. Indien de verbeteringen niet zijn gerealiseerd kan de toezichthouder handhaven.

Artikel 3. Uitzonderingen onderzoek werkgever en werkgeversrapportage

• 1. In afwijking van artikel 1, eerste lid, krijgt een werkgever geen gelegenheid om zelf een onderzoek uit te voeren en een werkgeversrapportage op te stellen indien het een arbeidsongeval betreft waarbij:

  • a. het slachtoffer is overleden;

  • b. sprake is van een arbeidsongeval in een Seveso-inrichting als bedoeld in het Besluit activiteiten leefomgeving, waarbij een gevaarlijke stof als bedoeld in artikel 4.2, tweede lid, van dat besluit is betrokken;

  • c. sprake is van uitzonderlijk ernstig letsel van het slachtoffer;

  • d. een minderjarige werknemer slachtoffer is; of

  • e. een familielid tot en met de 3^e graad van de werkgever slachtoffer is.

• 2. In afwijking van artikel 1, eerste lid, kan de toezichthouder ervan afzien de werkgever in de gelegenheid te stellen om zelf een werkgeversrapportage op te stellen, en stelt de toezichthouder zelf een ongevalsonderzoek in, indien:

  • a. de historie van arbeidsongevallen en overtredingen bij de werkgever hiertoe aanleiding geeft;

  • b. het een arbeidsongeval betreft met grote maatschappelijke impact; of

  • c. dit gelet op alle omstandigheden van het geval naar het oordeel van de toezichthouder niet passend is.

Artikel 4. Inwerkingtreding

Deze beleidsregel treedt in werking met ingang van de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant waarin hij wordt geplaatst.

Artikel 5. Citeertitel

Deze beleidsregel wordt aangehaald als: Beleidsregel werkgeversrapportage onderzoek arbeidsongevallen.

Deze regeling zal met de toelichting in de Staatscourant worden geplaatst.

Den Haag, 5 juni 2024

De Minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, C.E.G. van Gennip

BIJLAGE BIJ BELEIDSREGEL WERKGEVERSRAPPORTAGE ONDERZOEK MELDINGSPLICHTIGE ARBEIDSONGEVALLEN

Onderdelen van de rapportage

Bij het opstellen van de werkgeversrapportage moet het volgende in de rapportage worden opgenomen:

• 1. Beschrijving van het ongeval.

  Hier wordt verwacht dat er aan de hand van een beschrijving van de arbeidsplaats en/of het arbeidsmiddel, foto’s, getuigenverklaringen en slachtofferinterviews zo objectief mogelijk beschreven wordt hoe het ongeval zich heeft voorgedaan. Deze documenten moeten bij de rapportage worden gevoegd.

• 2. Beschrijving van de risico’s van de situatie waarin het ongeval zich heeft voorgedaan.

  Hier wordt verwacht dat er een beschrijving volgt van de risico’s die voorafgaand aan het ongeval geïnventariseerd en geëvalueerd zijn. Dit kan bijvoorbeeld in een risico- inventarisatie, een veiligheids- en gezondheidsplan en/of een taak-risico-analyse vastgelegd zijn. Deze documenten worden bij de rapportage gevoegd.

• 3. Beschrijving van de vooraf ontwikkelde werkwijze voor de handeling waarbij het ongeval zich heeft voorgedaan en de daarbij horende maatregelen.

  Is voorafgaand aan het ongeval een werkwijze bedacht om de handeling (veilig) te kunnen doen, dan wordt de beschrijving hiervan toegevoegd. Daarnaast een beschrijving van de maatregelen die zijn getroffen om deze ontwikkelde werkwijze ook daadwerkelijk voor de werknemers uitvoerbaar te maken en of deze ook daadwerkelijk waren toegepast.

• 4. Beschrijving van de aan de betrokken werknemers gegeven voorlichting over de risico’s en onderricht inzake het toepassen van de werkwijze.

  Als er voorlichting en onderricht is gegeven dan moet concreet gemaakt worden waar dit precies uit bestond en zoveel als mogelijk worden onderbouwd met documenten. Ook dit moet bij de rapportage gevoegd worden. Hierbij kan gedacht worden aan gegeven toolboxen over het onderwerp, een startbijeenkomst of een aangeboden opleiding.

• 5. Beschrijving van het gehouden (veiligheids)toezicht op de uitvoering van de werkzaamheden ten tijde van het ongeval.

  Hierbij wordt gedacht aan de rol van de werkgever, de aanwezigheid van een toezichthouder, beschrijving van zijn taken verantwoordelijkheden en bevoegdheden en een sanctiebeleid. Ook dit moet concreet worden gemaakt en zoveel als mogelijk worden onderbouwd met documenten.

• 6. Beschrijving van de inspanningen die direct na het ongeval zijn geleverd om een dergelijk ongeval in de toekomst te voorkomen.

  Zijn er nog andere inspanningen geleverd na het ongeval om ditzelfde ongeval in de toekomst te voorkomen, dan kunnen deze in de werkgeversrapportage worden opgenomen, alsmede door wie deze inspanningen zijn geleverd.

• 7. Beschrijving van de overige aspecten die invloed hebben gehad op het ontstaan of mogelijk voorkomen van dit ongeval in de toekomst.

  Hier kunnen nog andere maatregelen en documenten worden benoemd of aangeleverd die verder van het ongeval afstaan, maar mogelijk wel invloed hebben gehad op het ontstaan en/of de omvang hiervan en van belang zijn voor het onderzoek. Alle relevante zaken, stukken en documenten die van belang kunnen zijn, kunnen worden toegevoegd.

Onderdelen van het verbeterplan

Bij het opstellen van de werkgeversrapportage moet het volgende in het verbeterplan worden opgenomen:

• 1. de maatregelen om soortgelijke ongevallen in de toekomst te voorkomen, die aansluiten bij de gevonden oorzaken;

• 2. de naar aanleiding van het ongeval doorgevoerde aanpassingen in de risico-inventarisatie en -evaluatie en het plan van aanpak en/of in de bijgewerkte risico-inventarisatie en -evaluatie zelf.

Toetsingscriteria werkgeversrapportage

De werkgeversrapportage moet aan de volgende criteria voldoen om als voldoende beoordeeld te worden:

• a. De rapportage bevat een voldoende duidelijke en volledige beschrijving van het gevaar en de risico’s van de situatie waarin het ongeval zich heeft voorgedaan, de toedracht van het ongeval en de omstandigheden waarin het ongeval kon plaatsvinden.

  Daarbij wordt het volgende beoordeeld:

  • 1. de gegevens van het ongeval en de daarbij betrokken personen, arbeidsmiddelen en de omstandigheden op de arbeidsplaats zijn volledig vermeld;

  • 2. de beschrijving van de toedracht en de feiten zijn compleet en logisch;

  • 3. de beschrijving van aanwezigheid en uitvoering van de voorafgaande aan het ongeval ontwikkelde wijze van voorlichting, onderricht en toezicht. Ook de eventuele afwezigheid ervan wordt beschreven.

• b. De typering van het ongeval tijdens de ongewilde gebeurtenis dat de werkgever heeft benoemd is voldoende aannemelijk.

  Met de typering van het ongeval wordt bedoeld het soort contact dat tot het letsel heeft geleid. Voorbeelden daarvan zijn: ‘Gestoten tegen’, ‘Geraakt door’, ‘Gevallen van’, ‘Bekneld tussen’, ’Abnormaal gebruik van, etc.

• c. De directe oorzaken van het arbeidsongeval door de werkgever zijn gevonden, deze aannemelijk en voldoende omvattend beschreven zijn;

  Daarbij wordt het volgende beoordeeld:

  • 1. de directe oorzaken (oorzaak) zijn/is door de werkgever gevonden/benoemd;

  • 2. deze oorzaken zijn aannemelijk en voldoende omvattend beschreven.

• d. De basisoorzaken van het arbeidsongeval door de werkgever zijn gevonden, deze aannemelijk en voldoende omvattend beschreven zijn.

  Daarbij wordt het volgende beoordeeld:

  • 1. de basisoorzaak (oorzaken) is/zijn door de werkgever gevonden/benoemd;

  • 2. deze oorzaak (oorzaken) en is/zijn aannemelijk en voldoende omvattend beschreven.

• e. In het verbeterplan zijn concrete maatregelen opgenomen, voorzien van een realistisch tijdpad, die leiden tot verbetering van de arbeidsomstandigheden waardoor in het vervolg het ongeval dat heeft plaatsgevonden kan worden voorkomen. Deze maatregelen moeten voldoende uitvoerbaar zijn.

  Daarbij wordt het volgende beoordeeld:

  • 1. de maatregelen zijn voldoende geïdentificeerd / benoemd / gepland om dergelijke ongevallen in de toekomst te voorkomen;

  • 2. de maatregelen zijn geformuleerd om de arbeidsomstandigheden in de breedste zin in de toekomst te verbeteren, maar minimaal voldoende gericht op dezelfde en/of soortgelijke situaties als bij het ongeval;

  • 3. de maatregelen sluiten aan bij de gevonden oorzaken;

  • 4. de analyse hiertoe is gedaan tot en met de basisoorzaken;

  • 5. er is voldoende onderzocht of de risico-inventarisatie en -evaluatie inclusief het plan van aanpak, als bedoeld in artikel 5 van de Arbowet, naar aanleiding van de werkgeversrapportage en/of het verbeterplan moet worden aangepast en deze zijn ook in de risico-inventarisatie en -evaluatie en/of het plan van aanpak opgenomen dan wel in het verbeterplan is de wijziging daarvan als verbetermaatregel opgenomen;

  • 6. de maatregelen in het verbeterplan zijn voldoende compleet, concreet en SMART (Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch, Tijdgebonden) geformuleerd en volgen logisch uit het onderzoek en de rapportage.

Bij de toetsing van de werkgeversrapportage wordt gekeken naar:

• de volledigheid van de gegevens van het ongeval en van de daarbij betrokkenen;

• een duidelijke beschrijving van de wijze van onderzoek;

• de onderzoeksdocumenten (voorbeelden daarvan zijn o.a. de getuigeninterviews, foto- /beeldmateriaal);

• een beschrijving van de risico’s die voorafgaand aan het ongeval zijn geïnventariseerd en geëvalueerd;

• een beschrijving van de voorafgaand aan het ongeval ontwikkelde werkwijze om de handeling (veilig) te kunnen verrichten;

• een beschrijving van de voorafgaand aan het ongeval gecreëerde randvoorwaarden om die handeling te kunnen toepassen;

• een overzicht van verstrekte instructies over de toe te passen werkmethode;

• uitleg over hoe het toezicht op de uitvoering van die werkmethode was georganiseerd;

• een overzicht van (tijdelijke) maatregelen die direct na het ongeval zijn genomen en/of genomen zullen worden om herhaling te voorkomen;

Bovenstaande punten moeten met verklaringen, gebruikte documentatie en foto/beeldmateriaal, etc. onderbouwd zijn. Ook moet duidelijk zijn hoe en op basis waarvan de beschrijvingen in het rapport tot stand zijn gekomen.

TOELICHTING

Algemeen

De Nederlandse Arbeidsinspectie (hierna Arbeidsinspectie) stelde voorheen bij meldingsplichtige arbeidsongevallen¹ doorgaans zelf een onderzoek in naar het ongeval en naar een mogelijke overtreding van de Arbeidsomstandighedenwet in samenhang met het ongeval. Hierbij kon een punitieve sanctie worden opgelegd.

Vanaf 1 januari 2023 zet de Arbeidsinspectie in op een nieuwe innovatieve werkwijze op het gebied van ongevalsonderzoeken. Deze aanpak naar het afhandelen van meldingsplichtige arbeidsongevallen, ook wel gedifferentieerde aanpak ongevalsonderzoek genoemd, bestaat uit een mix aan toezichtsinterventies om het leereffect na een arbeidsongeval te vergroten, waarbij mogelijke interventies onder andere zijn:

• Ongevalsonderzoek door de werkgever. De werkgever stelt een werkgeversrapportage op die bestaat uit een rapportage naar de toedracht van het ongeval én een verbeterplan;

• Ongevalsonderzoek door de Arbeidsinspectie;

• Strafrechtelijk onderzoek bij dodelijke ongevallen of bij ernstige nalatigheid van de werkgever.

Nieuw in deze aanpak is de mogelijkheid voor een werkgever om zelf een rapportage op te stellen naar de toedracht en oorzaken van het ongeval, inclusief verbeterplan. De inzet van de werkgeversrapportage is vanaf 1 januari 2023 de nieuwe standaardaanpak. Het ongevalsonderzoek zoals van oudsher uitgevoerd door de toezichthouder wordt niet losgelaten en ingezet daar waar nodig.

Met deze aanpak blijft de blik gericht op het verhogen van de arbeidsveiligheid in Nederland en het verminderen van het aantal arbeidsongevallen. Toegevoegde waarde is dat er optimaal wordt ingezet op het lerend vermogen van werkgevers waardoor er een blijvend effect op de veiligheidsmaatregelen in een bedrijf of organisatie gerealiseerd wordt. Na de uitvoering van pilots en de vaststelling van het huidige beleid, is het uitvoeren van de werkgeversrapportage in deze beleidsregel opgenomen.

Vooralsnog geldt deze beleidsregel voor de Nederlandse Arbeidsinspectie. Als in deze beleidsregel wordt gesproken over ‘de toezichthouder’ wordt alleen de Nederlandse Arbeidsinspectie begrepen en nog niet de andere toezichthouders die aangewezen zijn om toezicht te houden op de naleving van de Arbeidsomstandighedenwet en in het kader daarvan ongevalsonderzoek te doen. De mogelijkheden om deze beleidsregel ook van toepassing te laten zijn op andere toezichthouders wordt al wel onderzocht.

Route naar gedifferentieerde aanpak ongevalsonderzoek

Jaarlijks ontvangt de Arbeidsinspectie tussen de 3.500 en 4.500 ongevalsmeldingen.² Met het oog op het verbeteren van de veiligheid in bedrijven en om ervoor te zorgen dat soortgelijke ongevallen niet opnieuw kunnen gebeuren is door de Arbeidsinspectie via pilots onderzocht³ of een andere wijze van onderzoek naar arbeidsongevallen meer effect zou kunnen opleveren en daarmee het aantal ongevallen verlaagd zou kunnen worden. De motie Heerma/van Haga⁴ sluit op dit vraagstuk aan. De motie vraagt de Arbeidsinspectie om te onderzoeken of het mogelijk is om bedrijven op te leggen om verbeterplannen te maken. Zowel de pilots als de motie zijn gericht op het lerend vermogen van bedrijven met als doel de bewustwording van risico’s in een bedrijf en het voorkomen van arbeidsongevallen.

De pilots en de experimenteerjaren leverden positieve resultaten op. Zo blijkt dat risico’s adequater en sneller kunnen worden voorkomen door het nemen van beheersmaatregelen, doordat de werkgever hier zelf direct mee aan de slag gaat. Daarnaast komen de basis- en directe oorzaken beter in beeld door de inzichten uit de werkgeversrapportages. Tot slot kunnen zowel het niveau van gezond en veilig werken als het aanpassingsvermogen van de sector of keten in beeld worden gebracht. Al met al kunnen met een beter veiligheidsbewustzijn van de werkgever, doordat deze zelf onderzoek doet naar het ongeval en passende maatregelen neemt, toekomstige arbeidsongevallen worden voorkomen.

Bij brief van 22 december 2022 is de Tweede Kamer geïnformeerd over het beleid. De mede-toezichthouders zijn op 1 december 2022 geïnformeerd over deze brief.

De Arbeidsinspectie gaat met deze vernieuwde werkwijze uit van het principe dat na de start van een ongevalsonderzoek en het uitvoeren van een feitenonderzoek door de toezichthouder, de werkgever in de gelegenheid wordt gesteld zelf onderzoek te doen naar (de oorzaken van) het ongeval en naar aanleiding daarvan maatregelen te nemen. In die gevallen waar een werkgeversrapportage niet opportuun of passend is, gezien de beginselen van behoorlijk bestuur en/of beginselen die ten grondslag liggen aan het ongevalsonderzoek, zal de toezichthouder zelf het ongevalsonderzoek uitvoeren.

In alle gevallen zal de toezichthouder, na de melding van het arbeidsongeval, eerst zelf ter plaatse een kort onderzoek uitvoeren, opdat de werkgeversrapportage goed beoordeeld kan worden én, bij een onvoldoende rapportage, de toezichthouder alsnog zelf het onderzoek kan voortzetten en zo nodig een boeterapport opstelt. In de schematische weergave hieronder staan de stappen die gezet worden in de route van de werkgeversrapportage.

Schematische weergave van de stappen in de aanpak

De toezichthouder geeft de werkgever de mogelijkheid, het gaat om een aanbod, om een werkgeversrapportage op te stellen. De ernst van het ongeval wordt hier in principe niet bij betrokken. Tijdens de pilots en experimenten bleek namelijk dat de ernst van het letsel geen goede maatstaf is voor de beoordeling van de veiligheidssituatie bij werkgevers en de wijze waarop een interventie kan bijdragen aan een verbetering ervan. Als echter sprake is van arbeidsongevallen met de dood of uitzonderlijk ernstig letsel tot gevolg wordt een werkgeversrapportage niet passend geacht en voert de toezichthouder zelf onderzoek uit. Daarnaast zijn er andere uitzonderingsgronden, waarbij de mogelijkheid van het opstellen van een werkgeversrapportage niet wordt aangeboden, zoals uitzonderlijk ernstig letsel bij minderjarige slachtoffers en familieleden (tot derde graad) van de werkgever die het slachtoffer van een arbeidsongeval zijn. In geval van een zekere historie van arbeidsongevallen en overtredingen van de werkgever, maatschappelijke impact en ook in uitzonderlijke situaties, als eigen onderzoek door de werkgever naar het oordeel van de toezichthouder niet passend is, kan het ongevalsonderzoek door de toezichthouder zelf worden uitgevoerd. Bij uitzonderlijke situaties kan gedacht worden aan crimineel gedrag of aan samenloop met illegale tewerkstelling. In de artikelsgewijze toelichting bij artikel 3 wordt daar nader op ingegaan.

Beginselplicht tot handhaven

Bij het ontwikkelen van het beleid zijn mogelijke bezwaren tegen het nieuwe beleid geëvalueerd. Daarbij is aandacht besteed aan de beginselplicht tot handhaven en het gelijkheidsbeginsel. Met het ontwikkelde beleid en de nodige ingebouwde waarborgen wordt met het aanbieden van de werkgeversrapportage conform de onderhavige beleidsregel evengoed recht gedaan aan deze beginselen.

De beginselplicht tot handhaven houdt in dat de overheid naar aanleiding van overtredingen handhavend moet optreden, tenzij er iets bijzonders aan de hand is.⁵ Dit kan zich voordoen indien concreet zicht op legalisatie bestaat. Voorts kan handhavend optreden zodanig onevenredig zijn in verhouding tot de daarmee te dienen belangen dat van optreden in die concrete situatie behoort te worden afgezien. De beginselplicht ziet alleen toe op de oplegging van herstelsancties, die daarmee gericht zijn op het beëindigen van de overtreding. Er is geen beginselplicht tot boeteoplegging.⁶ De beginselplicht tot handhaving staat bestuursorganen niet in de weg, in het kader van doelmatige handhaving, om onderscheid te maken in de wijze waarop zij uitvoering geven aan de handhavingstaak. De toezichthouder is in beginsel vrij om een handhavingsinstrument te kiezen, mits het gekozen instrument voldoende effectief is. Een handhavingsinstrument hoeft geen bestraffend karakter te hebben, een herstelsanctie kan in principe volstaan. Het aanbieden van de mogelijkheid een werkgeversrapportage op te stellen is een andere manier van toezicht houden, het is een methodiek die vooraf aan eventueel handhavend optreden gaat. In de methodiek wordt niet weggekeken van mogelijke overtredingen.

Verschil met actieve handhaving

Achterliggende gedachte bij het gelijkheidsbeginsel is dat een vergelijkbaar geval niet gunstiger wordt behandeld dan een ander geval. Hierbij speelt de vraag of een werkgeversrapportage na een arbeidsongeval te vergelijken is met de constatering van een overtreding waarna een boete volgt (zonder dat een arbeidsongeval heeft plaatsgevonden). De werkgeversrapportage wordt alleen aangeboden na een arbeidsongeval en niet in zaken waar na een inspectie een overtreding wordt geconstateerd, en geen ongeval heeft plaatsgevonden. Daarmee kan van gelijke gevallen geen sprake zijn, want de reactie op een melding van een arbeidsongeval verschilt van regulier, vaak onaangekondigd, toezicht. Het opstellen van een rapportage en verbeterplan kan niet worden vergeleken met een opgelegde boete, maar is ook niet een evident lichtere maatregel. Eventuele overtredingen die hebben geleid tot het ongeval zullen aan de hand van het verbeterplan beëindigd of in de toekomst voorkomen moeten worden. De werkgeversrapportage is daarmee niet slechts een rapportage over het ongeval, maar tevens een traject dat moeten leiden tot verbetering van de situatie waarin het ongeval is ontstaan, alsmede een verbetering van de arbeidsomstandigheden en naleving in het algemeen. In gevallen waar de werkgeversrapportage geen recht zou doen aan de situatie, denk aan dodelijke arbeidsongevallen, wordt deze niet aangeboden.

Het in deze beleidsregel opgenomen beleid is erop gericht te voorkomen dat willekeur ontstaat, en om de keuzes die op basis van het beleid worden gemaakt, te kunnen voorspellen en verantwoorden. Door middel van het uitvoeren van vervolginspecties wordt beoordeeld of de werkgever het verbeterplan uitvoert. Als een overtreding wordt geconstateerd wordt conform het reguliere beleid handhavend opgetreden.

Daarnaast wordt naar aanleiding van het ongeval handhavend opgetreden als de risico-inventarisatie en -evaluatie ontbreekt, alsmede als het ongeval niet (tijdig) is gemeld door de werkgever. In die gevallen kan in principe nog wel een werkgeversrapportage worden aangeboden.

In geval van ernstig gevaar kan op grond van artikel 28, eerste lid, van de Arbowet worden stilgelegd.

Algemene Verordening Gegevensbescherming

Voor enkele bedrijven is het bezwaarlijk gebleken om in het kader van de werkgeversrapportage gegevens van hun werknemers te delen. De werkgever heeft een gerechtvaardigd belang om naar aanleiding van het ongeval persoonsgegevens van zijn werknemers te verzamelen. Net als bij het reguliere ongevalsonderzoek is er een grondslag om deze gegevens met de toezichthouder te delen. Er is een wettelijke grondslag voor het alternatieve ongevalsonderzoek middels het aanbieden van de werkgeversrapportage, zijnde artikel 9, eerste lid, van de Arbowet. De juridische grondslagen voor werkgevers om persoonsgegevens te verzamelen en vervolgens te verstrekken aan de toezichthouder zijn artikel 6, eerste lid, onder f en c van de AVG. Bij het afzien van de mogelijkheid een werkgeversrapportage op te stellen, zal de werkgever deze gegevens alsnog in het reguliere ongevalsonderzoek aan de toezichthouder moeten verstrekken.

Onderzoek door de toezichthouder

Als de werkgever ervoor kiest geen werkgeversrapportage uit te voeren, als de werkgeversrapportage niet wordt aangeboden omdat er een uitzonderingsgrond van toepassing is, als de werkgeversrapportage na een herstelmogelijkheid niet of niet tijdig is aangeleverd, of als rapportage na een herstelmogelijkheid onvoldoende is, zal de toezichthouder zelf ongevalsonderzoek doen, hetgeen bij constatering van een overtreding tot een boete kan leiden.

Het afkeuren van de werkgeversrapportage en de mededeling daarvan aan de werkgever, is geen appellabel besluit in de zin van de Awb. Dit soort mededelingen brengt geen rechtsgevolgen met zich mee. Zij geven slechts aan op welke wijze invulling wordt gegeven aan de bevoegdheid tot het doen van onderzoek door de toezichthouder. De beslissing om (al dan niet) nader onderzoek te doen, is een mededeling waaruit louter blijkt dat al dan niet feitelijke (onderzoeks)handelingen zullen plaatsvinden. Dat brengt evenwel ook geen rechtsgevolg -

een verandering ‘in de wereld van het recht’ – teweeg. De oplegging van een bestuurlijke boete na het weigeren, het te laat indienen of het afkeuren van de werkgeversrapportage, is wel een appellabel besluit in de zin van de Awb. Een werkgever kan tegen dit besluit bezwaar en beroep aantekenen.

Doel van de aanpak is om een beroep te doen op het zelflerend vermogen van de werkgever en daarmee het effect van het ongevalsonderzoek te vergroten, hetgeen tot minder arbeidsongevallen zou moeten leiden.

Artikelsgewijze toelichting

Artikel 1. Instellen onderzoek door werkgever en opstellen werkgeversrapportage

Naar aanleiding van een meldingsplichtig arbeidsongeval wordt, na een eerste opname door de inspecteur ter plaatse, de werkgever per brief in gelegenheid gesteld om een eigen onderzoek naar het ongeval in te stellen en een werkgeversrapportage, die bestaat uit een rapportage naar de directe oorzaken en de basisoorzaken⁷ van het ongeval en een verbeterplan ter voorkoming van dergelijke arbeidsongevallen, op te stellen. Als de werkgever gebruik maakt van dit aanbod, wordt dit schriftelijk bevestigd.

Ieder ongevalsonderzoek start met de bevindingen van de toezichthouder (verhoren, documenten, digitale gegevens, foto’s/video’s etc.), zodat deze eventueel later alsnog een eigen onderzoek kan voortzetten, als dat nodig is. Dit onderzoek is ook nodig om de rapportage en het verbeterplan goed te kunnen beoordelen. In gevallen als bedoeld in artikel 2, onderdelen a, c en d van de Arbeidsomstandighedenwet kan het zijn dat onderzoek ter plaatse niet mogelijk is. Dan wordt zoveel mogelijk bewijs op andere wijze verzameld (foto’s, camerabeelden, verhoren).

De werkgever rapporteert over zowel de directe alsmede de basisoorzaken van het gemanifesteerde risico (het ongeval) en stelt een verbeterplan op. Deze rapportage en dit verbeterplan dienen daarbij ten minste de informatie te bevatten die is opgenomen in de bijlage bij deze beleidsregel. De werkgeversrapportage wordt binnen 15 werkdagen, nadat door de toezichthouder schriftelijk is bevestigd dat de werkgever gebruikt maakt van het aanbod om een werkgeversrapportage op te stellen, ter beoordeling aan de toezichthouder wordt gezonden.

Anders dan bij het reguliere eigen ongevalsonderzoek dat voorheen in alle gevallen werd uitgevoerd – waar de Arbeidsinspectie naar aanleiding van een eventuele met het arbeidsongeval samenhangende overtreding van de Arbeidsomstandighedenwetgeving een punitieve sanctie oplegt – is het doel van de werkgeversrapportage om eventuele tekortkomingen ten aanzien van de arbeidsveiligheid te herstellen, herhaling van het ongeval zoveel mogelijk te voorkomen maar ook, in bredere zin, de arbeidsveiligheid binnen de bedrijven te vergroten.

Doordat de werkgever het onderzoek zelf uitvoert, direct aan de slag gaat en niet alleen aandacht heeft voor de directe oorzaak van het ongeval maar ook voor de basisoorzaken, zal dit ertoe leiden dat de werkgever meer en betere maatregelen treft om eventuele tekortkomingen ten aanzien van de arbeidsveiligheid te herstellen dan wel in de toekomst te voorkomen en de veiligheid in zijn bedrijf te vergroten. Het doel van het zelf rapporteren is dat de werkgever gaat nadenken over veilig en gezond werken, zowel in zijn organisatie maar mogelijk ook daarbuiten (sector/keten). Daarmee wordt de arbeidsveiligheid van het bedrijf, de sector en de keten bevorderd. Ook levert dit inzicht op voor de toezichthouder, inzicht dat aan de sectoren/ketens kan worden teruggeven.

Op grond van artikel 9 van de Arbeidsomstandighedenwet moet de werkgever desgevraagd aan de toezichthouder rapporteren over het ongeval. Vooralsnog is ervoor gekozen om de werkgever zelf te laten kiezen of hij een werkgeversrapportage wil uitvoeren. De gedachte hierachter is dat een vrijwillige werkgeversrapportage leidt tot een hoger leereffect en een grotere verbetering van de arbeidsomstandigheden. Als de werkgever het aanbod om een werkgeversrapportage uit te voeren afslaat, voert de toezichthouder zelf het reguliere ongevalsonderzoek uit.

Ook als de werkgever de werkgeversrapportage, na een geboden mogelijkheid tot herstel, niet tijdig aanbiedt aan de toezichthouder, hervat de toezichthouder het eigen ongevalsonderzoek.

Artikel 2. Beoordeling werkgeversrapportage

De werkgeversrapportage wordt ter beoordeling voorgelegd aan de toezichthouder. De toezichthouder beoordeelt de werkgeversrapportage aan de hand van de in de bijlage opgenomen criteria. Als de werkgeversrapportage binnen de in artikel 1, derde lid, genoemde termijn van 15 werkdagen is aangeleverd, maar naar het oordeel van de toezichthouder niet voldoet aan de criteria, dan krijgt de werkgever 10 werkdagen de gelegenheid om de rapportage te wijzigen.

Indien de rapportage voldoet aan de gestelde criteria dan zal de toezichthouder dit aan de werkgever per brief bevestigen. Het onderzoek wordt dan afgesloten. De ondernemingsraad of personeelsvertegenwoordiging en het slachtoffer ontvangen op grond van artikel 24, vijfde lid, van de Arbeidsomstandighedenwet een afschrift hiervan. Het slachtoffer ontvangt daarnaast een afschrift van de werkgeversrapportage als bijlage bij de rapportage van de toezichthouder.

De toezichthouder kan te allen tijde een onderzoek instellen om te beoordelen of de concrete voorstellen tot verbetering van de arbeidsomstandigheden na het ongeval hebben plaatsgevonden.

Indien er geen verbetering van de arbeidsomstandigheden na een ongeval heeft plaatsgevonden, kan de toezichthouder conform het handhavingsbeleid en de beleidsregel boeteoplegging arbeidsomstandigheden handhavend optreden, als een overtreding wordt geconstateerd.

Indien de rapportage niet binnen de gestelde termijn om deze te wijzigen is ontvangen of alsnog niet voldoet aan de gestelde criteria dan zal de toezichthouder het ongevalsonderzoek zelf hervatten. Dit doet de toezichthouder ook als de werkgever op grond van artikel 1, vierde lid, in de gelegenheid is gesteld om de rapportage later aan te leveren en de (op tijd) verstrekte rapportage niet voldoet aan de criteria. De toezichthouder stelt de werkgever hiervan per brief op de hoogte. In die gevallen zal de toezichthouder een boeterapport opstellen als hij een overtreding constateert in relatie tot het ongeval.

Artikel 3. Uitzonderingen zelf onderzoek werkgever en werkgeversrapportage

Er zijn situaties waarbij het aanbieden van de mogelijkheid een werkgeversrapportage uit te voeren niet passend is.

Eerste lid

De toezichthouder doet zelf onderzoek in het geval van:

• a) Meldingsplichtige arbeidsongevallen waarbij het slachtoffer is overleden.

• b) Meldingsplichtige arbeidsongevallen die leiden tot uitzonderlijk ernstig letsel.

  Er is sprake van uitzonderlijk ernstig letsel bij zeer ernstige schade aan de gezondheid van het slachtoffer, waarbij sprake is van een enorme impact door het arbeidsongeval.

  Dat is in ieder geval als sprake is van:

  • Coma: ongeacht duur en reden, dus ook bij het in coma brengen vanwege herstel;

  • Dwarslaesie;

  • Zeer ernstige interne beschadiging;

  • (Indicatie van) zwaar hersenletsel.

  Vanwege de enorme impact van het arbeidsongeval wegen de belangen van het slachtoffer, die gediend is met het uitvoeren van een volledig onderzoek door de toezichthouder, op dit moment zwaarder dan het belang van een introspectief onderzoek door de werkgever. Daarom wordt in die gevallen vooralsnog geen werkgeversrapportage aangeboden. Net als bij dodelijke ongevallen is de afweging dat met een werkgeversrapportage onvoldoende recht wordt gedaan aan de andere doelen van het ongevalsonderzoek, zoals bijvoorbeeld vergelding, generale en speciale preventie en afschrikking.

• c) Meldingsplichtige arbeidsongevallen in Brzo-inrichtingen met gevaarlijke stoffen.

  Bij arbeidsongevallen waarbij gevaarlijke stoffen zijn betrokken in inrichtingen als bedoeld in het Besluit risico’s zware ongevallen 2015 is een bijzonder beleid van toepassing waarbij over het algemeen een strafrechtelijk onderzoek start.

• d) Meldingsplichtige arbeidsongevallen met minderjarige werknemers.

  Minderjarigen zijn aangemerkt als kwetsbaar en daarom wordt een ongevalsonderzoek door de toezichthouder passend geacht. Ook verdient het verhoor van deze werknemers speciale aandacht.

• e) Meldingsplichtige arbeidsongevallen met familieleden.

  Vanwege de bijzondere impact van het ongeval binnen familiaire relaties worden ongevallen met familieleden door de toezichthouder onderzocht en afgerond met een ongevalsrapportage. Het wordt niet opportuun geacht om een werkgever onderzoek te laten doen naar arbeidsongevallen met eigen familieleden. Dit beleid geldt ook voor minderjarige familieleden.

Tweede lid

Tevens kunnen de omstandigheden als bedoeld in het tweede lid ervoor zorgen dat de werkgever niet in de gelegenheid wordt gesteld om een werkgeversrapportage op te stellen.

Die omstandigheden zijn:

• a) Als de historie van de werkgever in de afgelopen vijf jaar daartoe aanleiding geeft.

  Dat is in ieder geval als de werkgever in de afgelopen vijf jaar, voorafgaand aan het arbeidsongeval, een waarschuwing stillegging in verband met recidive (artikel 28a van de Arbowet) heeft ontvangen voor een soortgelijke situatie. Als aan de werkgever een dergelijke waarschuwing is opgelegd dan moet bij een indicatie dat het ongeval dezelfde of soortgelijke omstandigheden betreft altijd het onderzoek worden gedaan door de toezichthouder om te kunnen constateren of er van een soortgelijke overtreding sprake is, waarna in dat geval een bevel stillegging in verband met recidive kan worden afgegeven. De werkgever heeft vermoedelijk niet geleerd van de eerdere overtredingen en dan lijkt de werkgever niet bereid zijn werkzaamheden aan te passen. In dat geval past het om over te gaan tot het stilleggen van werkzaamheden gedurende een bepaalde periode.

  Indien er bij de werkgever in de afgelopen vijf jaren dezelfde of soortgelijke overtredingen en/of ongevallen hebben plaatsgevonden, dan kan de toezichthouder opteren het onderzoek zelf uit te voeren en zal de werkgever niet in aanmerking komen voor het opstellen van een werkgeversrapportage. Daarbij wordt rekening gehouden met de aard van de werkzaamheden en de risico’s die de werkzaamheden met zich meebrengen en de omvang van de onderneming. Als nog niet eerder een werkgeversrapportage is aangeboden, zal – afhankelijk van de omstandigheden van het geval – alsnog een werkgeversrapportage kunnen worden aangeboden, ook als sprake is van eerdere of soortgelijke overtredingen. Het doel is immers om de werkgever de gelegenheid te geven om zelf onderzoek te doen.

• b) Uitzondering ‘Maatschappelijke impact’.

  Als een meldingsplichtig arbeidsongeval een grote impact heeft op mens en maatschappij binnen een gemeenschap of voor de maatschappij in brede zin, zal de toezichthouder zelf ongevalsonderzoek instellen. Dat kan onder andere afgeleid worden uit uitlatingen in politiek en media. Afhankelijk van de omstandigheden van het geval kan het zijn dat het uitvoeren van een werkgeversrapportage niet passend is, gezien de (andere) doelen van het ongevalsonderzoek, vanwege de maatschappelijke impact van het ongeval. Het uitvoeren van het ongevalsonderzoek door de toezichthouder wordt dan passend geacht.

• c) Uitzonderlijke situatie.

  Naast de genoemde uitzonderingen kunnen er situaties zijn waar het aanbieden van een werkgeversrapportage niet passend is. Dat kan bijvoorbeeld aan de orde zijn als door een werkgeversrapportage onvoldoende recht wordt gedaan aan de doelen van het bestraffende bestuursrecht, zoals generale en specifieke preventie, leedtoevoeging, herstel van de geschokte rechtsorde, afschrikking en bescherming van de samenleving. Concreet kan gedacht worden aan situaties waar een opsporingsonderzoek is gestart vanwege andere verdenkingen, vermoedelijke intimidatie van getuigen en bewuste herhaalde overtreding van andere Arbeidswetten.

Om te beoordelen of een omstandigheid als bedoeld in het tweede lid zich voordoet, worden gevallen voorgelegd aan een interne adviesgroep, bestaande uit meerdere disciplines. Deze adviesgroep kan op basis van de feiten en omstandigheden tevens adviseren om geen werkgeversrapportage aan te bieden als dit niet passend is gezien de omstandigheden. Gevallen als bedoeld in het eerste lid kunnen ook worden voorgelegd. Dit kan bijvoorbeeld als er twijfel is of er sprake is van uitzonderlijk ernstig letsel.

Bijlage: de onderdelen van de werkgeversrapportage en de criteria waaraan wordt getoetst

De werkgeversrapportage door de werkgever moet in de eerste plaats een goede weergave zijn van de feiten en omstandigheden, en de oorzaken van het ongeval. Het betreft een rapportage van het ongeval. Daarnaast moet het verbeterplan leiden tot een verbetering van de arbeidsomstandigheden in het algemeen en met betrekking tot de oorzaken van het ongeval. De toezichthouder toetst deze onderdelen, om zich ervan te vergewissen dat het onderzoek op zorgvuldige wijze heeft plaatsgevonden en de oorzaken van het ongeval door de voorgestelde maatregelen daadwerkelijk zullen worden weggenomen. De werkgeversrapportage wordt door de toezichthouder getoetst aan de criteria die zijn opgenomen in de bijlage. Daarbij is ook uitgebreid omschreven wat worden verwacht van de inhoud van de rapportage. Hierbij wordt een kritisch, introspectief onderzoek verwacht, waarbij de werkgever naar de arbeidsomstandigheden moet kijken die het ongeval hebben kunnen veroorzaken, zowel de directe oorzaken, als de achterliggende oorzaken. Het gaat er niet om een schuldige aan het ongeval aan te wijzen, maar te onderzoeken welke omstandigheden binnen het bedrijf tot het ongeval hebben kunnen leiden. Vervolgens moet hij maatregelen in een verbeterplan opnemen, zodat ongevallen in de toekomst kunnen worden voorkomen. Het onderzoek moet voldoende onderbouwd worden, zodat de toezichthouder kan volgen hoe de werkgever tot zijn conclusies is gekomen. Dit moet logisch en consistent zijn. Daarnaast moet dit ook zoveel mogelijk ondersteund worden door documenten, foto’s en verklaringen en dergelijke.

Als de werkgeversrapportage wordt goedgekeurd, wordt het onderzoek afgesloten. Als de werkgeversrapportage, na een eventuele herstelmogelijkheid, wordt afgekeurd, wordt het ongevalsonderzoek door de toezichthouder hervat.

De Minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, C.E.G. van Gennip

---

1 Artikel 9 van de Arbeidsomstandighedenwet verplicht werkgevers (zoals omschreven in artikel 1, leden 1 en 2 van de Arbeidsomstandighedenwet) om arbeidsongevallen met blijvend letsel en/of ziekenhuisopname tot gevolg en dodelijke arbeidsongevallen direct te melden aan de toezichthouder, doorgaans de Arbeidsinspectie. De Arbeidsinspectie doet na een dergelijke melding terstond onderzoek naar een mogelijke overtreding van de Arbeidsomstandighedenwet die de directe oorzaak is van het ongeval. Indien daar sprake van is, stelt de Arbeidsinspectie een (ongevallen)boeterapport op.

2 Dit blijkt uit de monitor arbeidsongevallen die de Arbeidsinspectie jaarlijks publiceert.

3 Er hebben tussen 2017 en 2019 vier pilots plaatsgevonden. Tussen 1 oktober 2020 en eind 2022 hebben experimenteerjaren gedifferentieerde aanpak ongevalsonderzoek plaatsgevonden. De evaluaties hierop hebben geleid tot doorontwikkeling van de gedifferentieerde aanpak ongevalsonderzoek.

4 Kamerstukken II 2017–2018, 25 883, nr. 319, 20 december 2017.

5 ABRvS 17 april 2019, ECLI:NL:RVS:2019:1216.

6 ABRvS, 30 juni 2021, ECLI:NL:RVS:2021:1407.

7 De juiste (veiligheidskundige) term is basisoorzaak die in de volksmond nogal eens achterliggende oorzaak wordt genoemd. In deze beleidsregel wordt de term basisoorzaak gebruikt.