Concept voor de regeling houdende bepalingen omtrent de in de Zorgverzekeringswet bedoelde vereveningsbijdrage voor het jaar 2024 zoals de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport die voornemens is vast te stellen nadat het Besluit zorgverzekering alle benodigde grondslagen bevat.

Regeling van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van ......................, kenmerk 3698709-1053419-Z, houdende bepalingen omtrent de in de Zorgverzekeringswet bedoelde vereveningsbijdrage voor het jaar 2024 (Regeling risicoverevening 2024)

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,

Gelet op artikel 32, vierde lid, van de Zorgverzekeringswet en de artikelen 1, onderdelen i, j, aa en ii, 3.1, derde lid, 3.2, 3.4, derde lid, 3.6, derde lid, 3.8, tweede lid, 3.10, tweede lid, 3.11, derde, vijfde en zesde lid, 3.12a, eerste, tweede, vierde en vijfde lid, 3.13, 3.14, 3.15, eerste en derde lid, 3.19, tweede lid, en 3.22, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering;

Besluit:

HOOFDSTUK 1. DEFINITIES EN ALGEMENE BEPALINGEN

Artikel 1

In deze regeling wordt verstaan onder:

verstrekking van een duur intramuraal geneesmiddel:

verstrekking van een intramuraal geneesmiddel die krachtens artikel 2.4, tweede lid, of artikel 2.4a, eerste lid, van het Besluit zorgverzekering is uitgezonderd van de zorg, bedoeld in artikel 2.4, eerste lid, van dat besluit.

Artikel 2

  • 1. Het macro-prestatiebedrag voor het jaar 2024 bedraagt € 60.663,9 miljoen.

  • 2. Het macro-prestatiebedrag is opgebouwd uit de volgende macro-deelbedragen:

    • a. het macro-deelbedrag variabele zorgkosten ter grootte van € 54.369,2 miljoen;

    • b. het macro-deelbedrag vaste zorgkosten ter grootte van € 998,8 miljoen;

    • c. het macro-deelbedrag kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg ter grootte van € 5.295,8 miljoen.

Artikel 3

  • 1. De opbrengst van de nominale rekenpremie wordt voor het jaar 2024 geraamd op € 24.837,7 miljoen.

  • 2. De opbrengst van het verplicht eigen risico wordt voor het jaar 2024 geraamd op € 3.418,0 miljoen.

Artikel 4

De beschikbare middelen voor het verstrekken van de bijdragen aan zorgverzekeraars, bedoeld in artikel 32, vierde lid, onderdeel a, van de wet, omvatten voor het jaar 2024, naast de middelen, bedoeld in § 1.5 van hoofdstuk 3 van het Besluit zorgverzekering, een bedrag van € 32.408,1 miljoen.

HOOFDSTUK 2. REGELS TEN BEHOEVE VAN DE TOEKENNING VAN DE VEREVENINGSBIJDRAGE (EX ANTE) AAN EEN ZORGVERZEKERAAR

Artikel 5

  • 1. De klassen en gewichten, bedoeld in de artikelen 3.4 en 3.6 van het Besluit zorgverzekering, zijn vermeld in de bijlagen 1 en 3.

  • 2. Bij de indeling van verzekerden in de klassen van het vereveningscriterium MHK laat het Zorginstituut de kosten van verpleging en verzorging buiten beschouwing.

  • 3. Bij de indeling van verzekerden in de klassen van het vereveningscriterium GGZ-MHK laat het Zorginstituut de kosten van het tweede en derde jaar intramurale geestelijke gezondheidszorg buiten beschouwing, voor zover dat een ander jaar dan 2022 of 2023 betreft.

Artikel 6

  • 1. In afwijking van artikel 5 en bijlage 1, tabellen 1.2, 1.3, 1.4 en 1.10, en bijlage 3, tabellen 3.2 en 3.3, wordt een verzekerde die in het buitenland woont ingedeeld in de klassen ‘Geen FKG’, ‘Geen DKG’, ‘Geen HKG’, ’Geen FDG’, ‘Geen FKG psychische aandoeningen’ en ‘Geen DKG psychische aandoeningen’, waarbij voor hem het gewicht van die klassen door het Zorginstituut wordt vastgesteld op een percentage van de gewichten van de desbetreffende klassen zoals deze op grond van de genoemde tabellen voor in Nederland wonende verzekerden gelden.

  • 2. In afwijking van artikel 5 en bijlage 1, tabel 1.12, wordt een verzekerde die in het buitenland woont ingedeeld in de klasse ‘Geen HSM’.

  • 3. In afwijking van artikel 5 en bijlage 1, tabel 1.14, en bijlage 3, tabel 3.9, wordt een verzekerde die in Nederland woont, niet ingedeeld bij het vereveningscriterium SEI.

Artikel 7

  • 1. De nominale rekenpremie per jaar bedraagt € 1.708 per zorgverzekering waarvoor premie moet worden betaald.

  • 2. Het Zorginstituut raamt de opbrengst van de nominale rekenpremie per zorgverzekeraar, bedoeld in artikel 3.10, eerste lid, van het Besluit zorgverzekering, door het geraamde aantal zorgverzekeringen waarvoor premie moet worden betaald te vermenigvuldigen met de nominale rekenpremie.

  • 3. Het Zorginstituut raamt het aantal zorgverzekeringen waarvoor premie moet worden betaald door het geraamde aantal zorgverzekeringen van verzekerden van 18 jaar of ouder bij een zorgverzekeraar, te verminderen met het geraamde aantal zorgverzekeringen van verzekerden als bedoeld in artikel 24 van de wet.

Artikel 8

  • 1. Het Zorginstituut raamt de opbrengst van het verplicht eigen risico per zorgverzekeraar, bedoeld in artikel 3.10, eerste lid, van het Besluit zorgverzekering, door per verzekerde van 18 jaar of ouder, met uitzondering van verzekerden als bedoeld in artikel 24 van de wet, de geraamde opbrengst van het verplicht eigen risico te bepalen en vervolgens de geraamde opbrengsten per zorgverzekeraar te sommeren.

  • 2. Het Zorginstituut gaat voor de bepaling van de geraamde opbrengst per verzekerde, bedoeld in het eerste lid, voor verzekerden van 18 jaar of ouder die zowel onder de klasse ‘Geen FKG’, als onder de klassen ‘Geen DKG’, ‘Geen HKG’, ‘Geen MVV’ en ‘Geen FDG’ vallen en niet worden ingedeeld bij MHK-klasse ‘2 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 10 procent’ of hoger, uit van verzekerdenaantallen onderverdeeld in klassen naar leeftijd en geslacht, AVI, regio, MHK en SEI en de in bijlage 5 genoemde gewichten. Hierbij wordt de in de bijlage 5 aangegeven klassenindeling van de criteria aangehouden.

  • 3. In afwijking van het tweede lid worden verzekerden die in het buitenland wonen niet ingedeeld bij het criterium regio en verzekerden die in Nederland wonen niet bij het criterium SEI.

  • 4. De geraamde opbrengst per verzekerde, bedoeld in het eerste lid, bedraagt voor verzekerden van 18 jaar of ouder waarop het tweede lid niet van toepassing is:

    • a. voor seizoenarbeiders: € 250,41;

    • b. voor in het buitenland woonachtige verzekerden die geen seizoenarbeider zijn: € 276,95;

    • c. voor overige verzekerden: € 357,81.

Artikel 9

  • 1. Het Zorginstituut wijst bij samenloop van klassen van een vereveningscriterium alleen de hoogste klasse van dat criterium die voor de betreffende verzekerde van toepassing is toe.

  • 2. In afwijking van het eerste lid wijst het Zorginstituut alle toepasselijke klassen toe van de volgende vereveningscriteria:

    • a. FKG’s, voor zover de in bijlage 6, tabel 6.1, opgenomen restricties die toewijzing niet verhinderen;

    • b. DKG’s, waarbij een klasse meerdere malen kan worden toegewezen;

    • c. HKG’s; en

    • d. FKG’s psychische aandoeningen, voor zover de in bijlage 6, tabel 6.2, opgenomen restricties die toewijzing niet verhinderen.

  • 3. Het Zorginstituut deelt bij het vereveningscriterium FKG’s een verzekerde niet in op basis van de verstrekking van een geneesmiddel die in een van de vier aan het vereveningsjaar voorafgaande kalenderjaren is opgehouden een verstrekking van een duur intramuraal geneesmiddel te zijn.

  • 4. Voor de indeling van een verzekerde bij het vereveningscriterium AVI geldt dat:

    • a. het Zorginstituut een verzekerde van 18 tot en met 64 jaar die in meerdere klassen van het vereveningscriterium AVI is in te delen, in afwijking van het eerste lid, indeelt op basis van de volgorde in de volgende trechtering:

      • 1. duurzaam en volledig arbeidsongeschikten (IVA);

      • 2. arbeidsongeschikten;

      • 3. bijstandsgerechtigden;

      • 4. studenten van 18 tot en met 34 jaar;

      • 5. werklozen en loontrekkers, behalve als zij hoogopgeleid en 18 tot en met 44 jaar zijn;

      • 6. zelfstandigen;

      • 7. hoogopgeleiden van 18 tot en met 44 jaar;

      • 8. alle verzekerden die niet zijn ingedeeld onder 1 tot en met 7, zij vormen samen met de verzekerden onder 5 de referentiegroep;

    • b. het Zorginstituut een verzekerde van 0 tot en met 17 jaar indeelt op basis van de AVI-indeling van de volwassenen op hetzelfde adres. Indien er meerdere volwassenen op hetzelfde adres wonen, deelt het Zorginstituut de verzekerde, bedoeld in de vorige zin, in de relevante AVI-klasse in die het eerst voorkomt in de trechtering van onderdeel a, bij die indeling worden alleen volwassenen betrokken die jonger zijn dan 65 jaar en die ten minste 15 jaar ouder zijn dan de betreffende verzekerde van 0 tot en met 17 jaar;

    • c. het Zorginstituut een verzekerde van 65 tot en met 69 jaar indeelt op basis van de laatst bekende AVI-indeling van voordat de verzekerde 65 jaar werd.

  • 5. Het Zorginstituut deelt:

    • a. verzekerden instromend of blijvend in een Wlz-instelling bij het vereveningscriterium SES in de klasse ‘1 (zeer laag)’ in;

    • b. verzekerden ingedeeld in de klassen ‘14’ tot en met ‘16’ van het vereveningscriterium DKG’s psychische aandoeningen bij het vereveningscriterium SES in de klasse ‘1 (zeer laag)’ in; en

    • c. verzekerden van 18 jaar of ouder blijvend in een Wlz-instelling bij het vereveningscriterium MVV in de klasse ‘Geen MVV’ in en bij het vereveningscriterium MHK in de klasse ‘Geen MHK’.

  • 6. Het Zorginstituut deelt:

    • a. bij het vereveningscriterium GGZ-MHK verzekerden met kosten op de percentielgrens ’98,5 procent met kosten >10 euro’ naar rato in bij de betreffende klassen;

    • b. bij het vereveningscriterium MVV verzekerden met kosten op de percentielgrens naar rato in bij de betreffende klassen.

  • 7. Indien een percentielgrens als bedoeld in het zesde lid, onderdeel b, gelijk is aan nul euro, deelt het Zorginstituut, in afwijking van dat onderdeel, verzekerden met kosten op die percentielgrens in bij de klasse ‘Geen MVV’.

  • 8. Het Zorginstituut stelt als bijlage bij de beleidsregels, bedoeld in artikel 32, vijfde lid, van de wet, referentiebestanden vast voor de gehanteerde vereveningscriteria, met uitzondering van SEI, ter onderbouwing van de indeling van verzekerden in de klassen van het desbetreffende vereveningscriterium.

HOOFDSTUK 3. REGELS TEN BEHOEVE VAN DE VASTSTELLING VAN DE VEREVENINGSBIJDRAGE (EX POST) TEN BEHOEVE VAN EEN ZORGVERZEKERAAR

Artikel 10

  • 1. Een verzekerde die slechts gedurende een deel van het vereveningsjaar bij een zorgverzekeraar verzekerd was, telt voor het vaststellen van de vereveningsbijdrage voor die zorgverzekeraar mee in een mate die bepaald wordt door het aantal dagen dat hij in dat jaar bij die zorgverzekeraar verzekerd was te delen door het aantal dagen in dat jaar.

  • 2. Indien een verzekerde gedurende een aantal dagen van het vereveningsjaar bij meer dan één zorgverzekeraar verzekerd was, telt hij voor het vaststellen van de vereveningsbijdrage over die periode mee in een mate die bepaald wordt door het getal 1 te delen door het aantal zorgverzekeraars waarbij hij in die periode verzekerd was.

Artikel 11

  • 1. Nadat het Zorginstituut de gerealiseerde kosten op de in de artikelen 12 tot en met 15 beschreven wijze heeft toegedeeld, herberekent het Zorginstituut voor de clusters ‘variabele zorgkosten’ en ‘kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’ de relevante deelbedragen met gebruik van de referentiebestanden, bedoeld in artikel 9, achtste lid.

  • 2. Het Zorginstituut gaat bij de herberekening, bedoeld in het eerste lid, uit van de gerealiseerde kosten voor elk van beide clusters en van gerealiseerde aantallen verzekerden per klasse van ieder vereveningscriterium. Voor de herberekening van de vereveningsbijdrage voor het cluster ‘variabele zorgkosten’ past het Zorginstituut de gewichten in de tabellen van bijlage 2 toe. Voor de herberekening van de vereveningsbijdrage voor het cluster ‘kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’ past het Zorginstituut de gewichten in de tabellen van bijlage 4 toe.

  • 3. De gerealiseerde aantallen verzekerden per klasse van ieder vereveningscriterium worden voor de hiernavolgende criteria aan de hand van realisatiecijfers over de volgende jaren berekend:

    • a. leeftijd en geslacht: 2024;

    • b. FKG’s: 2023;

    • c. DKG’s: 2023;

    • d. HKG’s: 2023;

    • e. AVI: 2024;

    • f. regio: 2024;

    • g. SES: 2023 en 2024;

    • h. MHK: 2021, 2022 en 2023;

    • i. GGZ-regio: 2024;

    • j. FKG’s psychische aandoeningen: 2023;

    • k. DKG’s psychische aandoeningen: 2021, 2022 en 2023;

    • l. PPA: 2023 en 2024;

    • m. GGZ-MHK: 2019, 2020, 2021, 2022 en 2023;

    • n. FDG: 2023;

    • o. MVV: 2021, 2022 en 2023;

    • p. HSM: 2021;

    • q. IBZ: 2023 en 2024;

    • r. SEI: 2023 en 2024.

  • 4. In afwijking van het tweede lid herberekent het Zorginstituut het gewicht van een in bijlage 7, tabel 7.1 en tabel 7.2, genoemde aanpassingsklasse zodanig dat het voor de in die tabel bij die aanpassingsklasse genoemde betrokken klassen gesommeerde verschil tussen de vermenigvuldiging van het gerealiseerde aantal verzekerden met het gewicht in de relevante tabel in bijlage 2 of 4 en de vermenigvuldiging van het bij toekenning van de vereveningsbijdrage verwachte aantal verzekerden met het gewicht in die tabel, teniet wordt gedaan.

  • 5. Het Zorginstituut rondt de op grond van het vierde lid herberekende gewichten af op twee decimalen.

Artikel 12

  • 1. Het Zorginstituut merkt kosten als bedoeld in artikel 3.13 van het Besluit zorgverzekering, voor prestaties van grensoverschrijdende zorg:

    • a. die zodanig zijn gespecificeerd dat uit de specificatie blijkt dat zij gelden als kosten van geneeskundige zorg zoals klinisch psychologen en psychiaters die plegen te bieden die gericht is op het herstel van een psychische aandoening alsmede het daarmee gepaard gaande verblijf gedurende een onafgebroken periode van niet meer dan 1.095 dagen, aan als kosten van het cluster ‘kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’; en

    • b. waarvan de specificatie niet voldoet aan onderdeel a aan als kosten van het cluster ‘variabele zorgkosten’.

  • 2. Het Zorginstituut merkt kosten voor prestaties van grensoverschrijdende zorg die gemaakt zijn met toepassing van internationale regelingen inzake sociale zekerheid, aan als kosten van het cluster ‘variabele zorgkosten’.

Artikel 13

  • 1. Met uitzondering van betalingen uit hoofde van een verplicht of vrijwillig eigen risico, deelt het Zorginstituut zorgkosten die voor rekening komen van de verzekerden niet toe aan een cluster van prestaties.

  • 2. Het Zorginstituut deelt renteheffingskosten niet toe aan een cluster van prestaties.

Artikel 14

Het Zorginstituut merkt de kosten van bij een experiment als bedoeld in artikel 58 van de Wet marktordening gezondheidszorg betrokken prestaties:

  • a. die zodanig zijn gespecificeerd dat uit de specificatie blijkt dat zij gelden als kosten van geneeskundige zorg zoals klinisch psychologen en psychiaters die plegen te bieden die gericht is op het herstel van een psychische aandoening alsmede het daarmee gepaard gaande verblijf gedurende een onafgebroken periode van niet meer dan 1.095 dagen, voor een door hem per instelling vast te stellen percentage aan als kosten van het cluster ‘kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’; en

  • b. waarvan de specificatie niet voldoet aan onderdeel a voor een door hem per instelling vast te stellen percentage aan als kosten van het cluster ‘variabele zorgkosten’.

Artikel 15

  • 1. Het Zorginstituut merkt de kosten van bij een experiment als bedoeld in artikel 58 van de Wet marktordening gezondheidszorg betrokken prestaties voor 100 procent minus het op basis van artikel 14 resulterende percentage, aan als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’.

  • 2. Het Zorginstituut merkt de kosten van een verstrekking van een geneesmiddel die in het vereveningsjaar of de vier daaraan voorafgaande kalenderjaren is opgehouden een verstrekking van een duur intramuraal geneesmiddel te zijn, aan als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’.

  • 3. Het Zorginstituut merkt de kosten ter zake van prestaties voor impactvolle transformaties, die de zorgautoriteit, op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg heeft beschreven, en waarvan de plausibiliteit is gebleken, aan als kosten van het ꞌcluster vaste zorgkosten’.

  • 4. Het Zorginstituut calculeert 100 procent na op het verschil tussen de kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’, vastgesteld ingevolge het eerste en tweede lid enerzijds, en het herberekende deelbedrag ‘vaste zorgkosten’ na toepassing van artikel 3.15, tweede lid van het Besluit zorgverzekering anderzijds.

Artikel 16

  • 1. Het Zorginstituut past als volgt hogekostencompensatie toe op het herberekende deelbedrag variabele zorgkosten, bedoeld in artikel 3.12, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering:

    • a. de drempelwaarde bedraagt 400.000 euro;

    • b. 75% van de variabele zorgkosten van de verzekerde, voor zover deze kosten de drempelwaarde overschrijden, wordt berekend;

    • c. vervolgens worden de uitkomsten uit onderdeel b per zorgverzekeraar gesommeerd;

    • d. daarna wordt het percentage berekend dat voortvloeit uit de verhouding tussen de som van de uitkomsten van onderdeel c van alle zorgverzekeraars samen en de herberekende deelbedragen variabele kosten van alle zorgverzekeraars samen, en dit percentage wordt toegepast op het corresponderende herberekende deelbedrag van een zorgverzekeraar;

    • e. ten slotte wordt het herberekende deelbedrag per zorgverzekeraar nogmaals herberekend door hierbij het resultaat van onderdeel c op te tellen en vervolgens te verminderen met het resultaat van onderdeel d.

  • 2. Het Zorginstituut kan bij een voorlopige vaststelling als bedoeld in artikel 3.20, eerste lid, van het Besluit zorgverzekering, de toepassing van hogekostencompensatie achterwege laten. Het Zorginstituut past dan in afwijking van artikel 11, tweede lid, voor de herberekening van de vereveningsbijdrage voor het cluster ‘variabele kosten’ de gewichten in de tabellen van bijlage 1 toe.

Artikel 17

  • 1. Het Zorginstituut past als volgt hogekostencompensatie toe op het herberekende deelbedrag kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg, bedoeld in artikel 3.12, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering:

    • a. de drempelwaarde wordt bepaald, zodanig dat 0,5% van de verzekerden met kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg kosten gelijk aan of boven deze drempelwaarde heeft;

    • b. 90% van de kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg van de verzekerde, voor zover deze kosten de drempelwaarde overschrijden, wordt berekend;

    • c. vervolgens worden de uitkomsten uit onderdeel b per zorgverzekeraar gesommeerd;

    • d. daarna wordt het percentage berekend dat voortvloeit uit de verhouding tussen de som van de uitkomsten van onderdeel c van alle zorgverzekeraars samen en de herberekende deelbedragen kosten geneeskundige geestelijke gezondheidszorg van alle zorgverzekeraars samen, en dit percentage wordt toegepast op het corresponderende herberekende deelbedrag van een zorgverzekeraar;

    • e. ten slotte wordt het herberekende deelbedrag per zorgverzekeraar nogmaals herberekend door hierbij het resultaat van onderdeel c op te tellen en vervolgens te verminderen met het resultaat van onderdeel d.

  • 2. Het Zorginstituut kan bij een voorlopige vaststelling als bedoeld in artikel 3.20, eerste lid, van het Besluit zorgverzekering, de toepassing van hogekostencompensatie achterwege laten. Het Zorginstituut past dan in afwijking van artikel 11, tweede lid, voor de herberekening van de vereveningsbijdrage voor het cluster ‘kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’ de gewichten in de tabellen van bijlage 3 toe.

Artikel 18

  • 1. De opbrengst van de nominale rekenpremie, bedoeld in artikel 3.19, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering, wordt berekend overeenkomstig artikel 7, met dien verstande, dat wordt uitgegaan van het gerealiseerde aantal zorgverzekeringen waarvoor premie moest worden betaald.

  • 2. De opbrengst van het verplicht eigen risico, bedoeld in artikel 3.19, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering, wordt berekend overeenkomstig artikel 8, met dien verstande, dat wordt uitgegaan van het gerealiseerde aantal verzekerden van 18 jaar of ouder verminderd met het gerealiseerde aantal verzekerden als bedoeld in artikel 24 van de wet.

Artikel 19

De artikelen 5, tweede en derde lid, 6 en 9 zijn van overeenkomstige toepassing bij de vaststelling van de vereveningsbijdrage ten behoeve van een zorgverzekeraar met dien verstande dat bij toepassing van hogekostencompensatie een verzekerde die in het buitenland woont, in afwijking van bijlage 2, tabellen 2.2, 2.3, 2.4, 2.10 en 2.12, en bijlage 4, tabellen 4.2 en 4.3, wordt ingedeeld in de klassen ‘Geen FKG’, ‘Geen DKG’, ‘Geen HKG’, ‘Geen FDG’, ‘Geen HSM’, ‘Geen FKG psychische aandoeningen’ en ‘Geen DKG psychische aandoeningen’, en een verzekerde die in Nederland woont, in afwijking van bijlage 2, tabel 2.14, bijlage 4, tabel 4.9, niet wordt ingedeeld bij het vereveningscriterium SEI.

HOOFDSTUK 4. AANVULLINGEN OP DE VEREVENINGSBIJDRAGE AAN EEN ZORGVERZEKERAAR

Artikel 20

Het in artikel 3.22, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering bedoelde bedrag per verzekerde bedraagt € 41.

HOOFDSTUK 5. BETALING VAN DE VEREVENINGSBIJDRAGE AAN EEN ZORGVERZEKERAAR DOOR HET ZORGINSTITUUT

Artikel 21

De betaling van de bijdrage geschiedt overeenkomstig door het Zorginstituut te stellen beleidsregels, waarin een betaalschema is opgenomen dat rekening houdt met declaratiepatronen van zorgaanbieders.

HOOFDSTUK 6. SLOTBEPALINGEN

Artikel 22

Deze regeling treedt in werking met ingang van de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant waarin zij wordt geplaatst en werkt terug tot en met 30 september 2023.

Artikel 23

Deze regeling wordt aangehaald als: Regeling risicoverevening 2024.

Deze regeling zal met de toelichting in de Staatscourant worden geplaatst.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,

BIJLAGE 1. NORMBEDRAGEN VEREVENINGSMODEL VARIABELE ZORGKOSTEN

(behorende bij artikel 5 van de Regeling risicoverevening 2024)

De bijlage betreft kosten van zorg behorende tot het cluster ‘variabele zorgkosten’. De in deze bijlage genoemde gewichten zijn bedoeld voor de ex ante berekening van het normatieve bedrag ten behoeve van een zorgverzekeraar (artikel 5). De gewichten bevatten geen correctie voor hogekostencompensatie.

Tabel 1.1. Gewichten voor het vereveningscriterium leeftijd en geslacht (in euro’s per verzekerde)
   

Variabele zorgkosten

Mannen

0 jaar, geboren in het vereveningsjaar

12.868.97
 

0 jaar, geboren in het voorafgaande jaar

3.772.87
 

1–4 jaar

2.972.54
 

5–9 jaar

2.587.44
 

10–14 jaar

2.606.04
 

15–17 jaar

2.708.87
 

18–24 jaar

2.437.91
 

25–29 jaar

2.458.04
 

30–34 jaar

2.471.21
 

35–39 jaar

2.523.38
 

40–44 jaar

2.576.60
 

45–49 jaar

2.701.29
 

50–54 jaar

2.862.57
 

55–59 jaar

3.124.09
 

60–64 jaar

3.370.92
 

65–69 jaar

3.713.43
 

70–74 jaar

4.152.43
 

75–79 jaar

4.488.52
 

80–84 jaar

4.804.72
 

85–89 jaar

5.481.19
 

90+ jaar

6.498.39

Vrouwen en onbepaald geslacht

0 jaar, geboren in het vereveningsjaar

11.222.00
 

0 jaar, geboren in het voorafgaande jaar

3.411.84
 

1–4 jaar

2.673.16
 

5–9 jaar

2.562.79
 

10–14 jaar

2.638.82
 

15–17 jaar

2.851.93
 

18–24 jaar

2.604.64
 

25–29 jaar

2.588.94
 

30–34 jaar

2.498.79
 

35–39 jaar

2.570.01
 

40–44 jaar

2.704.34
 

45–49 jaar

2.832.65
 

50–54 jaar

2.902.13
 

55–59 jaar

2.955.70
 

60–64 jaar

3.072.16
 

65–69 jaar

3.329.85
 

70–74 jaar

3.580.49
 

75–79 jaar

3.870.83
 

80–84 jaar

4.288.83
 

85–89 jaar

4.845.17
 

90+ jaar

5.248.41
Tabel 1.2. Gewichten voor het vereveningscriterium FKG’s (in euro’s per verzekerde)
 

Variabele zorgkosten

Geen FKG

– 528.05

COPD/astma: Medicatie

373.56

Diabetes: Insuline

2.935.25

Diabetes: Orale medicatie

695.53

CVRM: Medicatie Licht

163.52

CVRM: Medicatie Zwaar

499.49

Schildklieraandoeningen

83.88

Glaucoom

272.17

Depressie

206.05

Psychose

414.62

Epilepsie

585.18

Chronische antistolling

1.027.12

Transplantaties

4.706.25

Parkinson

2.711.74

Hartaandoeningen: overig

2.159.43

Chronische pijn exclusief opioïden

1.089.27

Neuropatische pijn

1.857.34

Diabetes type II zonder hypertensie

869.56

Diabetes type II met hypertensie

1.407.52

Diabetes type I zonder hypertensie

2.885.24

Diabetes type I met hypertensie

3.350.06

Cystic fibrosis/pancreasenzymen

2.310.54

Groeistoornissen o.b.v. add-on

3.498.57

Aandoeningen van hersenen/ruggenmerg: overig

4.794.66

Aandoeningen van hersenen/ruggenmerg: multiple sclerose

1.664.60

HIV/AIDS

356.38

Psoriasis

1.227.33

Ziekte van Crohn/Colitis Ulcerosa

799.61

Reuma

802.86

Auto-immuunziekten o.b.v. add-on

3.057.63

Nieraandoeningen o.b.v. add-on

8.988.31

Acromegalie

11.918.91

Immunoglobuline o.b.v. add-on

16.545.56

Astma

661.08

COPD/Zware astma

1.610.92

COPD/Zware astma o.b.v. add-on

10.499.04

Hormoongevoelige tumoren

1.075.68

Kanker

827.62

Kanker o.b.v. add-on

9.708.82

Pulmonale arteriële hypertensie

18.661.12

Maculadegeneratie o.b.v. add-on

2.696.60

Hypercholesterolemie

2.548.72

Hartaandoeningen: anti-aritmica

1.174.55

Verslaving exclusief nicotine

1.559.73

Cystic fibrosis: CFTR-modulatoren

76.611.77

Extreem hoge kosten cluster 1

114.543.06

Extreem hoge kosten cluster 2

212.987.18

Extreem hoge kosten cluster 3

406.024.26

Extreem hoge kosten cluster 4

567.894.83
Tabel 1.3. Gewichten voor het vereveningscriterium DKG’s (in euro’s per verzekerde)
 

Variabele zorgkosten

Geen DKG

– 482.41

1

461.68

2

1.164.26

3

1.709.46

4

2.422.70

5

2.832.75

6

3.912.34

7

4.428.66

8

4.398.37

9

5.791.31

10

5.085.89

11

6.316.02

12

6.589.75

13

10.186.50

14

12.179.61

15

11.634.63

16

10.176.26

17

15.163.13

18

13.750.88

19

17.684.96

20

14.179.39

21

15.157.74

22

16.713.26

23

24.666.59

24

37.421.32

25

24.528.33

26

61.144.67
Tabel 1.4. Gewichten voor het vereveningscriterium HKG’s (in euro’s per verzekerde)
 

Variabele zorgkosten

Geen HKG

– 48.03

CPAP apparatuur

605.99

Zuurstofapparaten met toebehoren

3.902.39

Therapeutische elastische kousen

530.37

Orthopedisch schoeisel

581.65

Incontinentie- en stomamateriaal

0.00

Voedingshulpmiddelen (excl. zuigelingen)

0.00

Insulinepompen

0.00

Glucosemonitor

0.00

Draagbare infuuspompen

0.00

Compressiehulpmiddelen

2.054.72

Orthesen

1.345.84
Tabel 1.5. Gewichten voor het vereveningscriterium AVI (in euro’s per verzekerde)
   

Variabele zorgkosten
 

70+ jaar

0.00

Duurzaam en volledig arbeidsongeschikten (IVA)

0–17 jaar

180.47
 

18–34 jaar

2.077.09
 

35–44 jaar

859.30
 

45–54 jaar

756.30
 

55–64 jaar

562.35
 

65–69 jaar

433.18

Arbeidsongeschikten excl. IVA

0–17 jaar

195.73
 

18–34 jaar

573.86
 

35–44 jaar

535.21
 

45–54 jaar

485.11
 

55–64 jaar

394.38
 

65–69 jaar

532.56

Bijstandsgerechtigden

0–17 jaar

186.59
 

18–34 jaar

285.46
 

35–44 jaar

290.29
 

45–54 jaar

263.92
 

55–64 jaar

257.10
 

65–69 jaar

381.77

Studenten

0–17 jaar

– 5.35
 

18–34 jaar

– 54.09

Zelfstandigen

0–17 jaar

– 139.70
 

18–34 jaar

– 78.26
 

35–44 jaar

– 123.59
 

45–54 jaar

– 151.31
 

55–64 jaar

– 202.41
 

65–69 jaar

– 29.76

Hoogopgeleiden

0–17 jaar

– 95.51
 

18–34 jaar

– 89.04
 

35–44 jaar

– 154.07

Referentiegroep

0–17 jaar

0.25
 

18–34 jaar

6.77
 

35–44 jaar

13.65
 

45–54 jaar

– 47.13
 

55–64 jaar

– 63.97
 

65–69 jaar

– 129.43
Tabel 1.6. Gewichten voor het vereveningscriterium regio (in euro’s per verzekerde)
 

Variabele zorgkosten

1

99.04

2

59.87

3

27.72

4

10.88

5

– 6.28

6

– 13.92

7

– 30.92

8

– 35.64

9

– 47.27

10

– 59.28
Tabel 1.7. Gewichten voor het vereveningscriterium SES (in euro’s per verzekerde)
   

Variabele zorgkosten

1 (zeer laag)

0–17 jaar

71.20
 

18–69 jaar

39.99
 

70+ jaar

– 8.55

2 (laag)

0–17 jaar

45.03
 

18–69 jaar

23.67
 

70+ jaar

13.58

3 (midden)

0–17 jaar

– 38.04
 

18–69 jaar

– 1.36
 

70+ jaar

34.14

4 (hoog)

0–17 jaar

– 39.93
 

18–69 jaar

– 42.19
 

70+ jaar

– 35.81
Tabel 1.8. Gewichten voor het vereveningscriterium PPA (in euro’s per verzekerde)
   

Variabele zorgkosten
 

0–17 jaar

0.00

Wlz-instelling, blijvend

18–69 jaar

275.81
 

70–79 jaar

– 813.86
 

80+ jaar

– 1958.71

Wlz-instelling, instromend

18–69 jaar

2.774.94
 

70–79 jaar

4.916.25
 

80+ jaar

1.854.71

Eenpersoonshuishouden

18–69 jaar

46.83
 

70–79 jaar

222.28
 

80+ jaar

466.60

Overig

18–69 jaar

– 12.51
 

70–79 jaar

– 96.00
 

80+ jaar

– 170.32
Tabel 1.9. Gewichten voor het vereveningscriterium MHK (in euro’s per verzekerde)
 

Variabele zorgkosten

Geen MHK

– 635.72

Ten minste 1 van de 3 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 30 procent

158.08

2 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 10 procent

2.828.85

3 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 15 procent

2.285.74

3 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 10 procent

3.674.80

3 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 7 procent

5.812.47

3 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 4 procent

10.454.78

3 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 1,5 procent

21.029.83

3 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 0,5 procent

50.941.48
Tabel 1.10. Gewichten voor het vereveningscriterium FDG (in euro’s per verzekerde)
 

Variabele zorgkosten

Geen FDG

– 39.05

1

637.52

2

1.900.05

3

5.842.15

4

6.065.41
Tabel 1.11. Gewichten voor het vereveningscriterium MVV (in euro’s per verzekerde)
 

Variabele zorgkosten

Geen MVV

– 222.60

Gesommeerde kosten V&V 3 voorafgaande jaren in top 3,5 procent

1.514.43

Gesommeerde kosten V&V 3 voorafgaande jaren in top 3 procent

2.291.95

Gesommeerde kosten V&V 3 voorafgaande jaren in top 2,5 procent

3.587.78

Gesommeerde kosten V&V 3 voorafgaande jaren in top 2 procent

5.914.79

Gesommeerde kosten V&V 3 voorafgaande jaren in top 1,5 procent

8.557.56

Gesommeerde kosten V&V 3 voorafgaande jaren in top 1 procent

12.118.98

Gesommeerde kosten V&V 3 voorafgaande jaren in top 0,5 procent

16.524.76

Gesommeerde kosten V&V 3 voorafgaande jaren in top 0,25 procent

27.838.08

Kosten V&V voorafgaand jaar in top 0,25%; 0 – 17 jaar

86.307.48
Tabel 1.12. Gewichten voor het vereveningscriterium HSM (in euro’s per verzekerde)
 

Variabele zorgkosten

Geen HSM

– 134.63

Ten minste 1 keer in positieve somatische morbiditeitsklasse in vereveningsjaar 3 jaar eerder

163.75
Tabel 1.13. Gewichten voor het vereveningscriterium IBZ (in euro’s per verzekerde)
 

Variabele zorgkosten

Geen IBZ

– 79.51

Zwanger in het vereveningsjaar, maar niet bevallen in het vereveningsjaar

2.529.06

Bevallen in het vereveningsjaar, start zwangerschap in het daaraan voorafgaande kalenderjaar

5.904.86

Bevallen in het vereveningsjaar, start zwangerschap in het vereveningsjaar

7.832.65
Tabel 1.14. Gewichten voor het vereveningscriterium SEI (in euro’s per verzekerde)
 

Variabele zorgkosten

Seizoenarbeider

– 204.44

Geen seizoenarbeider

277.37

BIJLAGE 2. NORMBEDRAGEN VEREVENINGSMODEL VARIABELE ZORGKOSTEN BIJ TOEPASSING VAN HOGEKOSTENCOMPENSATIE

(behorende bij artikel 11, tweede lid, van de Regeling risicoverevening 2024)

De bijlage betreft kosten van zorg behorende tot het cluster ‘variabele zorgkosten’. De in deze bijlage genoemde gewichten vormen de basis voor de ex post berekening van het normatieve bedrag ten behoeve van een zorgverzekeraar (artikel 11, tweede lid). De gewichten bevatten een correctie voor hogekostencompensatie

Tabel 2.1. Gewichten voor het vereveningscriterium leeftijd en geslacht (in euro’s per verzekerde)1
   

Variabele zorgkosten

Mannen

0 jaar, geboren in het vereveningsjaar

12.863.62
 

0 jaar, geboren in het voorafgaande jaar

3.763.70
 

1–4 jaar

2.968.01
 

5–9 jaar

2.581.07
 

10–14 jaar

2.593.16
 

15–17 jaar

2.702.08
 

18–24 jaar

2.430.01
 

25–29 jaar

2.452.26
 

30–34 jaar

2.469.13
 

35–39 jaar

2.522.59
 

40–44 jaar

2.575.13
 

45–49 jaar

2.701.37
 

50–54 jaar

2.861.98
 

55–59 jaar

3.122.80
 

60–64 jaar

3.373.53
 

65–69 jaar

3.718.70
 

70–74 jaar

4.160.76
 

75–79 jaar

4.501.15
 

80–84 jaar

4.820.88
 

85–89 jaar

5.497.48
 

90+ jaar

6.507.00

Vrouwen en onbepaald geslacht

0 jaar, geboren in het vereveningsjaar

11.200.59
 

0 jaar, geboren in het voorafgaande jaar

3.403.84
 

1–4 jaar

2.667.21
 

5–9 jaar

2.553.97
 

10–14 jaar

2.626.21
 

15–17 jaar

2.846.13
 

18–24 jaar

2.599.41
 

25–29 jaar

2.586.54
 

30–34 jaar

2.498.59
 

35–39 jaar

2.568.66
 

40–44 jaar

2.703.96
 

45–49 jaar

2.834.35
 

50–54 jaar

2.905.22
 

55–59 jaar

2.958.50
 

60–64 jaar

3.077.13
 

65–69 jaar

3.337.22
 

70–74 jaar

3.590.25
 

75–79 jaar

3.882.38
 

80–84 jaar

4.300.42
 

85–89 jaar

4.859.37
 

90+ jaar

5.269.60
X Noot
1

Gewichten inclusief correctie voor hogekostencompensatie.

Tabel 2.2. Gewichten voor het vereveningscriterium FKG’s (in euro’s per verzekerde)1
 

Variabele zorgkosten

Geen FKG

– 523.58

COPD/astma: Medicatie

378.56

Diabetes: Insuline

2.686.76

Diabetes: Orale medicatie

695.10

CVRM: Medicatie Licht

165.98

CVRM: Medicatie Zwaar

499.38

Schildklieraandoeningen

86.81

Glaucoom

277.28

Depressie

211.99

Psychose

420.27

Epilepsie

579.60

Chronische antistolling

1.024.34

Transplantaties

4.530.00

Parkinson

2.726.07

Hartaandoeningen: overig

2.152.15

Chronische pijn exclusief opioïden

1.094.31

Neuropatische pijn

1.868.25

Diabetes type II zonder hypertensie

874.76

Diabetes type II met hypertensie

1.407.62

Diabetes type I zonder hypertensie

2.891.88

Diabetes type I met hypertensie

3.357.36

Cystic fibrosis/pancreasenzymen

2.326.52

Groeistoornissen o.b.v. add-on

3.422.36

Aandoeningen van hersenen/ruggenmerg: overig

4.904.02

Aandoeningen van hersenen/ruggenmerg: multiple sclerose

1.747.55

HIV/AIDS

295.64

Psoriasis

1.241.57

Ziekte van Crohn/Colitis Ulcerosa

798.94

Reuma

792.44

Auto-immuunziekten o.b.v. add-on

3.032.92

Nieraandoeningen o.b.v. add-on

9126.79

Acromegalie

12.004.96

Immunoglobuline o.b.v. add-on

15.033.62

Astma

651.39

COPD/Zware astma

16.15.09

COPD/Zware astma o.b.v. add-on

104.89.25

Hormoongevoelige tumoren

1071.63

Kanker

829.25

Kanker o.b.v. add-on

9725.46

Pulmonale arteriële hypertensie

18.836.62

Maculadegeneratie o.b.v. add-on

2.678.73

Hypercholesterolemie

2.534.99

Hartaandoeningen: anti-aritmica

1.168.08

Verslaving exclusief nicotine

1.571.82

Cystic fibrosis: CFTR-modulatoren

78.047.39

Extreem hoge kosten cluster 1

115.501.72

Extreem hoge kosten cluster 2

203.450.01

Extreem hoge kosten cluster 3

322.182.72

Extreem hoge kosten cluster 4

387.893.62
X Noot
1

Gewichten inclusief correctie voor hogekostencompensatie.

Tabel 2.3. Gewichten voor het vereveningscriterium DKG’s (in euro’s per verzekerde)1
 

Variabele zorgkosten

Geen DKG

– 481.32

1

464.89

2

1.177.41

3

1.720.71

4

2.429.95

5

2.857.75

6

3.860.59

7

4.288.20

8

4.435.90

9

5.838.34

10

4.908.10

11

6.364.81

12

6.680.51

13

10.164.29

14

9.230.46

15

11.455.01

16

10.212.17

17

14.441.11

18

13.744.95

19

17.778.12

20

14.372.07

21

14.151.59

22

16.910.19

23

24.312.37

24

37.132.55

25

24.036.97

26

62.133.19
X Noot
1

Gewichten inclusief correctie voor hogekostencompensatie.

Tabel 2.4. Gewichten voor het vereveningscriterium HKG’s (in euro’s per verzekerde)1
 

Variabele zorgkosten

Geen HKG

– 47.34

CPAP apparatuur

601.94

Zuurstofapparaten met toebehoren

3.841.36

Therapeutische elastische kousen

536.50

Orthopedisch schoeisel

513.83

Incontinentie- en stomamateriaal

0.00

Voedingshulpmiddelen (excl. zuigelingen)

0.00

Insulinepompen

0.00

Glucosemonitor

0.00

Draagbare infuuspompen

0.00

Compressiehulpmiddelen

2.072.91

Orthesen

1.282.20
X Noot
1

Gewichten inclusief correctie voor hogekostencompensatie.

Tabel 2.5. Gewichten voor het vereveningscriterium AVI (in euro’s per verzekerde)1
   

Variabele zorgkosten
 

70+ jaar

0.00

Duurzaam en volledig arbeidsongeschikten (IVA)

0–17 jaar

195.40
 

18–34 jaar

2.120.32
 

35–44 jaar

896.19
 

45–54 jaar

805.59
 

55–64 jaar

587.41
 

65–69 jaar

468.32

Arbeidsongeschikten excl. IVA

0–17 jaar

191.13
 

18–34 jaar

541.66
 

35–44 jaar

538.96
 

45–54 jaar

478.83
 

55–64 jaar

396.72
 

65–69 jaar

535.77

Bijstandsgerechtigden

0–17 jaar

188.60
 

18–34 jaar

279.87
 

35–44 jaar

290.21
 

45–54 jaar

264.45
 

55–64 jaar

256.36
 

65–69 jaar

384.08

Studenten

0–17 jaar

6.62
 

18–34 jaar

– 53.77

Zelfstandigen

0–17 jaar

– 140.48
 

18–34 jaar

– 77.26
 

35–44 jaar

– 123.12
 

45–54 jaar

– 152.84
 

55–64 jaar

– 206.36
 

65–69 jaar

– 29.39

Hoogopgeleiden

0–17 jaar

– 105.16
 

18–34 jaar

– 89.15
 

35–44 jaar

– 154.57

Referentiegroep

0–17 jaar

1.13
 

18–34 jaar

8.68
 

35–44 jaar

12.86
 

45–54 jaar

– 47.41
 

55–64 jaar

– 64.85
 

65–69 jaar

– 131.94
X Noot
1

Gewichten inclusief correctie voor hogekostencompensatie.

Tabel 2.6. Gewichten voor het vereveningscriterium regio (in euro’s per verzekerde)1
 

Variabele zorgkosten

1

97.09

2

58.42

3

28.03

4

12.17

5

– 7.34

6

– 11.69

7

– 30.84

8

– 35.01

9

– 46.48

10

– 60.16
X Noot
1

Gewichten inclusief correctie voor hogekostencompensatie.

Tabel 2.7. Gewichten voor het vereveningscriterium SES (in euro’s per verzekerde)1
   

Variabele zorgkosten

1 (zeer laag)

0–17 jaar

70.95
 

18–69 jaar

40.26
 

70+ jaar

– 6.68

2 (laag)

0–17 jaar

43.38
 

18–69 jaar

24.97
 

70+ jaar

12.91

3 (midden)

0–17 jaar

– 37.35
 

18–69 jaar

– 1.47
 

70+ jaar

33.26

4 (hoog)

0–17 jaar

– 39.36
 

18–69 jaar

– 43.14
 

70+ jaar

– 36.09
X Noot
1

Gewichten inclusief correctie voor hogekostencompensatie.

Tabel 2.8. Gewichten voor het vereveningscriterium PPA (in euro’s per verzekerde)1
   

Variabele zorgkosten
 

0–17 jaar

0.00

Wlz-instelling, blijvend

18–69 jaar

290.22
 

70–79 jaar

– 818.03
 

80+ jaar

– 1.968.09

Wlz-instelling, instromend

18–69 jaar

2.756.82
 

70–79 jaar

4.940.78
 

80+ jaar

1.872.29

Eenpersoonshuishouden

18–69 jaar

45.83
 

70–79 jaar

223.24
 

80+ jaar

469.14

Overig

18–69 jaar

– 12.46
 

70–79 jaar

– 96.42
 

80+ jaar

– 172.01
X Noot
1

Gewichten inclusief correctie voor hogekostencompensatie.

Tabel 2.9. Gewichten voor het vereveningscriterium MHK (in euro’s per verzekerde)1
 

Variabele zorgkosten

Geen MHK

– 637.94

Ten minste 1 van de 3 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 30 procent

156.52

2 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 10 procent

2.872.19

3 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 15 procent

2.307.82

3 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 10 procent

3.706.17

3 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 7 procent

5.865.47

3 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 4 procent

10.577.68

3 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 1,5 procent

21.223.92

3 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 0,5 procent

49.678.03
X Noot
1

Gewichten inclusief correctie voor hogekostencompensatie.

Tabel 2.10. Gewichten voor het vereveningscriterium FDG (in euro’s per verzekerde)1
 

Variabele zorgkosten

Geen FDG

– 39.01

1

634.92

2

1.898.88

3

5.912.14

4

6.298.37
X Noot
1

Gewichten inclusief correctie voor hogekostencompensatie.

Tabel 2.11. Gewichten voor het vereveningscriterium MVV (in euro’s per verzekerde)1
 

Variabele zorgkosten

Geen MVV

– 222.09

Gesommeerde kosten V&V 3 voorafgaande jaren in top 3,5 procent

1.498.11

Gesommeerde kosten V&V 3 voorafgaande jaren in top 3 procent

2.282.78

Gesommeerde kosten V&V 3 voorafgaande jaren in top 2,5 procent

3.599.03

Gesommeerde kosten V&V 3 voorafgaande jaren in top 2 procent

5.904.06

Gesommeerde kosten V&V 3 voorafgaande jaren in top 1,5 procent

8.556.49

Gesommeerde kosten V&V 3 voorafgaande jaren in top 1 procent

12.105.58

Gesommeerde kosten V&V 3 voorafgaande jaren in top 0,5 procent

16.541.09

Gesommeerde kosten V&V 3 voorafgaande jaren in top 0,25 procent

27.741.11

Kosten V&V voorafgaand jaar in top 0,25%; 0 – 17 jaar

83.702.06
X Noot
1

Gewichten inclusief correctie voor hogekostencompensatie.

Tabel 2.12. Gewichten voor het vereveningscriterium HSM (in euro’s per verzekerde)1
 

Variabele zorgkosten

Geen HSM

– 135.55

Ten minste 1 keer in positieve somatische morbiditeitsklasse in vereveningsjaar 3 jaar eerder

164.87
X Noot
1

Gewichten inclusief correctie voor hogekostencompensatie.

Tabel 2.13. Gewichten voor het vereveningscriterium IBZ (in euro’s per verzekerde)1
 

Variabele zorgkosten

Geen IBZ

– 79.69

Zwanger in het vereveningsjaar, maar niet bevallen in het vereveningsjaar

2.533.77

Bevallen in het vereveningsjaar, start zwangerschap in het daaraan voorafgaande kalenderjaar

5.918.02

Bevallen in het vereveningsjaar, start zwangerschap in het vereveningsjaar

7.851.18
X Noot
1

Gewichten inclusief correctie voor hogekostencompensatie.

Tabel 2.14. Gewichten voor het vereveningscriterium SEI (in euro’s per verzekerde)1
 

Variabele zorgkosten

Seizoenarbeider

– 204.17

Geen seizoenarbeider

276.71
X Noot
1

Gewichten inclusief correctie voor hogekostencompensatie.

BIJLAGE 3. NORMBEDRAGEN VEREVENINGSMODEL GENEESKUNDIGE GGZ

(behorende bij artikel 5 van de Regeling risicoverevening 2024)

De bijlage betreft de kosten van zorg behorende tot het cluster ‘geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’. De in deze bijlage genoemde vereveningscriteria zijn van toepassing voor verzekerden van achttien jaar of ouder; de gewichten zijn bedoeld voor de ex ante berekening van het normatieve bedrag ten behoeve van een zorgverzekeraar (artikel 5). De gewichten bevatten geen correctie voor hogekostencompensatie.

Tabel 3.1. Gewichten voor het vereveningscriterium leeftijd en geslacht (in euro’s per verzekerde)
   

Kosten van geneeskundige GGZ

Mannen

18–24 jaar

394.30
 

25–29 jaar

412.38
 

30–34 jaar

384.91
 

35–39 jaar

375.30
 

40–44 jaar

359.45
 

45–49 jaar

341.43
 

50–54 jaar

333.11
 

55–59 jaar

325.06
 

60–64 jaar

325.06
 

65–69 jaar

323.20
 

70–74 jaar

328.98
 

75–79 jaar

328.98
 

80–84 jaar

316.64
 

85–89 jaar

316.64
 

90+ jaar

316.64

Vrouwen en onbepaald geslacht

18–24 jaar

551.05
 

25–29 jaar

484.65
 

30–34 jaar

419.11
 

35–39 jaar

396.16
 

40–44 jaar

369.81
 

45–49 jaar

360.91
 

50–54 jaar

337.94
 

55–59 jaar

325.06
 

60–64 jaar

325.06
 

65–69 jaar

323.20
 

70–74 jaar

328.98
 

75–79 jaar

328.98
 

80–84 jaar

316.64
 

85–89 jaar

316.64
 

90+ jaar

316.64
Tabel 3.2. Gewichten voor het vereveningscriterium FKG’s psychische aandoeningen (in euro’s per verzekerde)
 

Kosten van geneeskundige GGZ

Geen FKG psychische aandoeningen

– 33.06

ADHD

109.88

Verslaving exclusief nicotine

– 33.06

Angststoornissen (benzodiazepinen)

1.105.69

Chronische stemmingsstoornissen

262.40

Bipolaire stoornissen regulier

766.80

Bipolaire stoornissen complex

2.699.13

Psychose

1.957.51

Chronische stemmingsstoornissen complex

1.716.22

Psychose depot

4.292.82
Tabel 3.3. Gewichten voor het vereveningscriterium DKG’s psychische aandoeningen (in euro’s per verzekerde)
 

Kosten van geneeskundige GGZ

Geen DKG psychische aandoeningen

– 200.94

1

1.466.80

2

1.081.49

3

3.265.80

4

5.256.18

5

6.531.55

6

7.463.31

7

11.889.21

8

15.131.33

9

16.849.67

10

26.194.28

11

33.826.87

12

53.309.56

13

47.077.53

14

73.000.97

15

34.029.42

16

22.169.14
Tabel 3.4. Gewichten voor het vereveningscriterium AVI (in euro’s per verzekerde)
   

Kosten van geneeskundige GGZ
 

70+ jaar

0.00

Duurzaam en volledig arbeidsongeschikten (IVA)

18–34 jaar

292.59
 

35–44 jaar

79.98
 

45–54 jaar

– 9.90
 

55–64 jaar

– 1.86
 

65–69 jaar

0.00

Arbeidsongeschikten excl. IVA

18–34 jaar

423.35
 

35–44 jaar

282.53
 

45–54 jaar

150.47
 

55–64 jaar

20.37
 

65–69 jaar

0.00

Bijstandsgerechtigden

18–34 jaar

545.04
 

35–44 jaar

139.46
 

45–54 jaar

– 3.85
 

55–64 jaar

– 1.86
 

65–69 jaar

0.00

Studenten

18–34 jaar

– 47.08

Zelfstandigen

18–34 jaar

– 61.28
 

35–44 jaar

– 36.24
 

45–54 jaar

– 9.90
 

55–64 jaar

– 1.86
 

65–69 jaar

0.00

Hoogopgeleiden

18–34 jaar

– 53.08
 

35–44 jaar

– 24.27

Referentiegroep

18–34 jaar

– 10.29
 

35–44 jaar

– 17.43
 

45–54 jaar

– 9.90
 

55–64 jaar

– 1.86
 

65–69 jaar

0.00
Tabel 3.5. Gewichten voor het vereveningscriterium GGZ-regio (in euro’s per verzekerde)
 

Kosten van geneeskundige GGZ

1

45.71

2

7.52

3

– 2.94

4

– 7.19

5

– 7.19

6

– 7.19

7

– 7.19

8

– 7.19

9

– 7.19

10

– 7.19
Tabel 3.6. Gewichten voor het vereveningscriterium SES (in euro’s per verzekerde)
   

Kosten van geneeskundige GGZ

1 (zeer laag)

18–69 jaar

21.79
 

70+ jaar

16.60

2 (laag)

18–69 jaar

– 11.43
 

70+ jaar

– 4.92

3 (midden)

18–69 jaar

– 11.43
 

70+ jaar

– 4.61

4 (hoog)

18–69 jaar

3.93
 

70+ jaar

– 6.41
Tabel 3.7. Gewichten voor het vereveningscriterium PPA (in euro’s per verzekerde)
   

Kosten van geneeskundige GGZ

Wlz-instelling, blijvend

18–69 jaar

– 43.69
 

70–79 jaar

– 44.27
 

80+ jaar

– 31.93

Wlz-instelling, instromend

18–69 jaar

699.64
 

70–79 jaar

853.20
 

80+ jaar

196.35

Eenpersoonshuishouden

18–69 jaar

61.36
 

70–79 jaar

41.34
 

80+ jaar

– 2.01

Overig

18–69 jaar

– 10.46
 

70–79 jaar

– 19.77
 

80+ jaar

– 6.33
Tabel 3.8. Gewichten voor het vereveningscriterium GGZ-MHK (in euro’s per verzekerde)
 

Kosten van geneeskundige GGZ

Geen GGZ-MHK

– 60.12

Ten minste 1 van de 3 voorafgaande jaren kosten GGZ in top 98,5 procent met kosten GGZ >10 euro

– 60.12

Ten minste 2 van de 5 voorafgaande jaren kosten GGZ in top 10 promille1

2.095.49

Ten minste 2 van de 5 voorafgaande jaren kosten GGZ in top 5 promille1

4.376.65

Ten minste 2 van de 5 voorafgaande jaren kosten GGZ in top 2,5 promille1

7.831.03

Ten minste 2 van de 5 voorafgaande jaren kosten GGZ in top 1 promille1

17.574.88

5 voorafgaande jaren kosten GGZ in top 5 promille

19.105.40

5 voorafgaande jaren kosten GGZ in top 2,5 promille

33.052.52
X Noot
1

Voor verzekerden jonger dan 24 jaar: ten minste 1 van de 5 voorafgaande jaren.

Tabel 3.9. Gewichten voor het vereveningscriterium SEI (in euro’s per verzekerde)
 

Kosten van geneeskundige GGZ

Seizoenarbeider

– 194.43

Geen seizoenarbeider

– 146.86

BIJLAGE 4. NORMBEDRAGEN VEREVENINGSMODEL GENEESKUNDIGE GGZ BIJ TOEPASSING VAN HOGEKOSTENCOMPENSATIE

(behorende bij artikel 11, tweede lid, van de Regeling risico-verevening 2024)

De bijlage betreft de kosten van zorg behorende tot het cluster ‘geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’. De in deze bijlage genoemde vereveningscriteria zijn van toepassing voor verzekerden van achttien jaar of ouder; de gewichten vormen de basis voor de ex post berekening van het normatieve bedrag ten behoeve van een zorgverzekeraar (artikel 11, tweede lid). De gewichten bevatten een correctie voor hogekostencompensatie.

Tabel 4.1. Gewichten voor het vereveningscriterium leeftijd en geslacht (in euro’s per verzekerde)1
   

Kosten van geneeskundige GGZ

Mannen

18–24 jaar

395.84
 

25–29 jaar

411.47
 

30–34 jaar

386.78
 

35–39 jaar

376.94
 

40–44 jaar

361.46
 

45–49 jaar

341.69
 

50–54 jaar

331.26
 

55–59 jaar

322.97
 

60–64 jaar

322.97
 

65–69 jaar

321.17
 

70–74 jaar

325.32
 

75–79 jaar

325.32
 

80–84 jaar

315.95
 

85–89 jaar

315.95
 

90+ jaar

315.95

Vrouwen en onbepaald geslacht

18–24 jaar

551.10
 

25–29 jaar

486.08
 

30–34 jaar

425.29
 

35–39 jaar

401.13
 

40–44 jaar

372.55
 

45–49 jaar

363.44
 

50–54 jaar

340.86
 

55–59 jaar

322.97
 

60–64 jaar

322.97
 

65–69 jaar

321.17
 

70–74 jaar

325.32
 

75–79 jaar

325.32
 

80–84 jaar

315.95
 

85–89 jaar

315.95
 

90+ jaar

315.95
X Noot
1

Gewichten inclusief correctie voor hogekostencompensatie.

Tabel 4.2. Gewichten voor het vereveningscriterium FKG’s psychische aandoeningen (in euro’s per verzekerde)1
 

Kosten van geneeskundige GGZ

Geen FKG psychische aandoeningen

– 33.09

ADHD

133.19

Verslaving exclusief nicotine

– 33.09

Angststoornissen (benzodiazepinen)

1.32.57

Chronische stemmingsstoornissen

277.32

Bipolaire stoornissen regulier

786.87

Bipolaire stoornissen complex

2.561.68

Psychose

1.921.89

Chronische stemmingsstoornissen complex

1.702.65

Psychose depot

4.122.30
X Noot
1

Gewichten inclusief correctie voor hogekostencompensatie.

Tabel 4.3. Gewichten voor het vereveningscriterium DKG’s psychische aandoeningen (in euro’s per verzekerde)1
 

Kosten van geneeskundige GGZ

Geen DKG psychische aandoeningen

– 198.82

1

1.515.32

2

1.125.94

3

3.359.65

4

5.311.59

5

6.716.72

6

7.564.22

7

11.741.40

8

14.774.19

9

15.916.91

10

23.177.06

11

28.837.46

12

41.531.41

13

37.921.28

14

55.949.49

15

26.966.43

16

21.504.28
X Noot
1

Gewichten inclusief correctie voor hogekostencompensatie.

Tabel 4.4. Gewichten voor het vereveningscriterium AVI (in euro’s per verzekerde)1
   

Kosten van geneeskundige GGZ
 

70+ jaar

0.00

Duurzaam en volledig arbeidsongeschikten (IVA)

18–34 jaar

219.50
 

35–44 jaar

99.28
 

45–54 jaar

– 10.09
 

55–64 jaar

– 1.80
 

65–69 jaar

0.00

Arbeidsongeschikten excl. IVA

18–34 jaar

363.36
 

35–44 jaar

287.78
 

45–54 jaar

153.59
 

55–64 jaar

19.77
 

65–69 jaar

0.00

Bijstandsgerechtigden

18–34 jaar

546.96
 

35–44 jaar

148.00
 

45–54 jaar

– 4.20
 

55–64 jaar

– 1.80
 

65–69 jaar

0.00

Studenten

18–34 jaar

– 41.23

Zelfstandigen

18–34 jaar

– 60.13
 

35–44 jaar

– 40.29
 

45–54 jaar

– 10.09
 

55–64 jaar

– 1.80
 

65–69 jaar

0.00

Hoogopgeleiden

18–34 jaar

– 51.92
 

35–44 jaar

– 24.34

Referentiegroep

18–34 jaar

– 9.09
 

35–44 jaar

– 17.43
 

45–54 jaar

– 10.09
 

55–64 jaar

– 1.80
 

65–69 jaar

0.00
X Noot
1

Gewichten inclusief correctie voor hogekostencompensatie.

Tabel 4.5. Gewichten voor het vereveningscriterium GGZ-regio (in euro’s per verzekerde)1
 

Kosten van geneeskundige GGZ

1

39.19

2

9.64

3

– 0.64

4

– 6.89

5

– 6.89

6

– 6.89

7

– 6.89

8

– 6.89

9

– 6.89

10

– 6.89
X Noot
1

Gewichten inclusief correctie voor hogekostencompensatie.

Tabel 4.6. Gewichten voor het vereveningscriterium SES (in euro’s per verzekerde)1
   

Kosten van geneeskundige GGZ

1 (zeer laag)

18–69 jaar

23.87
 

70+ jaar

15.23

2 (laag)

18–69 jaar

– 10.23
 

70+ jaar

– 5.59

3 (midden)

18–69 jaar

– 10.23
 

70+ jaar

– 3.40

4 (hoog)

18–69 jaar

0.48
 

70+ jaar

– 6.00
X Noot
1

Gewichten inclusief correctie voor hogekostencompensatie.

Tabel 4.7. Gewichten voor het vereveningscriterium PPA (in euro’s per verzekerde)1
   

Kosten van geneeskundige GGZ

Wlz-instelling, blijvend

18–69 jaar

– 45.63
 

70–79 jaar

– 41.13
 

80+ jaar

– 31.76

Wlz-instelling, instromend

18–69 jaar

859.36
 

70–79 jaar

865.31
 

80+ jaar

208.86

Eenpersoonshuishouden

18–69 jaar

67.04
 

70–79 jaar

36.75
 

80+ jaar

– 2.13

Overig

18–69 jaar

– 11.53
 

70–79 jaar

– 18.34
 

80+ jaar

– 7.14
X Noot
1

Gewichten inclusief correctie voor hogekostencompensatie.

Tabel 4.8. Gewichten voor het vereveningscriterium GGZ-MHK (in euro’s per verzekerde)1
 

Kosten van geneeskundige GGZ

Geen GGZ-MHK

– 60.61

Ten minste 1 van de 3 voorafgaande jaren kosten GGZ in top 98,5 procent met kosten GGZ >10 euro

– 50.53

Ten minste 2 van de 5 voorafgaande jaren kosten GGZ in top 10 promille2

2.232.36

Ten minste 2 van de 5 voorafgaande jaren kosten GGZ in top 5 promille2

4.595.82

Ten minste 2 van de 5 voorafgaande jaren kosten GGZ in top 2,5 promille2

8.137.72

Ten minste 2 van de 5 voorafgaande jaren kosten GGZ in top 1 promille2

15.447.06

5 voorafgaande jaren kosten GGZ in top 5 promille

18.225.51

5 voorafgaande jaren kosten GGZ in top 2,5 promille

28.837.74
X Noot
1

Gewichten inclusief correctie voor hogekostencompensatie.

X Noot
2

Voor verzekerden jonger dan 24 jaar: ten minste 1 van de 5 voorafgaande jaren.

Tabel 4.9. Gewichten voor het vereveningscriterium SEI (in euro’s per verzekerde)1
 

Kosten van geneeskundige GGZ

Seizoenarbeider

– 196.17

Geen seizoenarbeider

– 148.50
X Noot
1

Gewichten inclusief correctie voor hogekostencompensatie.

BIJLAGE 5. NORMBEDRAGEN VEREVENINGSMODEL VOOR DE EIGEN BETALINGEN TEN GEVOLGE VAN HET VERPLICHT EIGEN RISICO

Alleen volwassenen zonder FKG/DKG/HKG/FDG/MVV en niet ingedeeld bij MHK-klasse ‘2 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 10 procent’ of hoger (behorende bij artikel 8, tweede lid, van de Regeling risicoverevening 2024)

De bijlage betreft de eigen betalingen ten gevolge van het verplicht eigen risico. De in deze bijlage genoemde gewichten zijn bedoeld voor de berekening van de specifiek voor een zorgverzekeraar geraamde opbrengst van het verplicht eigen risico (artikel 8, tweede lid) en vormen de basis voor de herberekening van de opbrengst van het verplicht eigen risico ten behoeve van de vaststelling van de vereveningsbijdrage van een zorgverzekeraar (artikel 18, tweede lid).

Tabel 5.1. Gewichten voor het vereveningscriterium leeftijd en geslacht (in euro’s per verzekerde)
   

Eigen betaling ten gevolge van verplicht eigen risico

Mannen

18–24 jaar

130.76
 

25–29 jaar

129.48
 

30–34 jaar

129.81
 

35–39 jaar

131.11
 

40–44 jaar

133.93
 

45–49 jaar

138.27
 

50–54 jaar

146.34
 

55–59 jaar

159.84
 

60–64 jaar

172.08
 

65–69 jaar

185.90
 

70–74 jaar

201.26
 

75–79 jaar

213.85
 

80–84 jaar

222.96
 

85–89 jaar

217.99
 

90+ jaar

203.08

Vrouwen en onbepaald geslacht

18–24 jaar

189.61
 

25–29 jaar

184.91
 

30–34 jaar

178.33
 

35–39 jaar

172.28
 

40–44 jaar

176.38
 

45–49 jaar

182.03
 

50–54 jaar

187.05
 

55–59 jaar

188.33
 

60–64 jaar

193.10
 

65–69 jaar

201.35
 

70–74 jaar

214.71
 

75–79 jaar

222.50
 

80–84 jaar

224.74
 

85–89 jaar

207.94
 

90+ jaar

166.07
Tabel 5.2. Gewichten voor het vereveningscriterium AVI (in euro’s per verzekerde)
   

Eigen betaling ten gevolge van verplicht eigen risico
 

70+ jaar

0.00

Duurzaam en volledig arbeidsongeschikten (IVA)

18–34 jaar

74.31
 

35–44 jaar

71.50
 

45–54 jaar

57.48
 

55–64 jaar

42.30
 

65–69 jaar

23.20

Arbeidsongeschikten excl. IVA

18–34 jaar

52.95
 

35–44 jaar

64.24
 

45–54 jaar

56.26
 

55–64 jaar

38.71
 

65–69 jaar

25.24

Bijstandsgerechtigden

18–34 jaar

46.38
 

35–44 jaar

42.82
 

45–54 jaar

34.77
 

55–64 jaar

15.90
 

65–69 jaar

– 3.10

Studenten

18–34 jaar

– 3.85

Zelfstandigen

18–34 jaar

– 4.54
 

35–44 jaar

– 7.90
 

45–54 jaar

– 8.37
 

55–64 jaar

– 9.48
 

65–69 jaar

– 4.76

Hoogopgeleiden

18–34 jaar

– 7.15
 

35–44 jaar

– 11.02

Referentiegroep

18–34 jaar

0.07
 

35–44 jaar

– 0.04
 

45–54 jaar

– 2.60
 

55–64 jaar

– 2.00
 

65–69 jaar

– 1.85
Tabel 5.3. Gewichten voor het vereveningscriterium regio (in euro’s per verzekerde)
 

Eigen betaling ten gevolge van verplicht eigen risico

1

4.37

2

3.19

3

0.45

4

0.33

5

– 0.88

6

– 1.04

7

– 1.98

8

– 1.60

9

– 2.37

10

– 0.53
Tabel 5.4. Gewichten voor het vereveningscriterium MHK (in euro’s per verzekerde)
 

Eigen betaling ten gevolge van verplicht eigen risico

Geen MHK

– 26.09

Ten minste 1 van de 3 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 30 procent

68.14
Tabel 5.5. Gewichten voor het vereveningscriterium SEI (in euro’s per verzekerde)
 

Eigen betaling ten gevolge van verplicht eigen risico

Seizoenarbeider

– 107.40

Geen seizoenarbeider

– 80.86

BIJLAGE 6. RESTRICTIES BIJ SAMENLOOP VAN MEERDERE INDELINGEN

(behorende bij artikel 9, tweede lid, van de Regeling risicoverevening 2024)

De bijlage betreft restricties die gelden bij samenloop van meerdere indelingen bij vereveningscriteria waarbij meervoudige indeling mogelijk is (artikel 9, tweede lid).

Tabel 6.1 Restricties bij samenloop van meerdere indelingen in een FKG

Bij samenloop met klasse ...,

wordt een verzekerde niet ingedeeld bij klasse(n) ...

Diabetes type I met hypertensie

Diabetes type I zonder hypertensie;

Diabetes type II met hypertensie;

Diabetes type II zonder hypertensie;

Diabetes: Insuline;

Diabetes: Orale medicatie;

CVRM: Medicatie Zwaar;

CVRM: Medicatie Licht.

Diabetes type I zonder hypertensie

Diabetes type II met hypertensie;

Diabetes type II zonder hypertensie;

Diabetes: Insuline;

Diabetes: Orale medicatie.

Diabetes type II met hypertensie

Diabetes type II zonder hypertensie;

Diabetes: Insuline;

Diabetes: Orale medicatie;

CVRM: Medicatie Zwaar;

CVRM: Medicatie Licht.

Diabetes type II zonder hypertensie

Diabetes: Insuline;

Diabetes: Orale medicatie.

Diabetes: Insuline

Diabetes: Orale medicatie.

Verslaving exclusief nicotine

Psychose;

Depressie.

Psychose

Depressie.

Neuropathische pijn

Chronische pijn exclusief opioïden.

COPD/Zware astma o.b.v. add-on

COPD/Zware astma;

Astma;

COPD/astma: Medicatie.

COPD/Zware astma

Astma;

COPD/astma: Medicatie.

Astma

COPD/astma: Medicatie.

Auto-immuunziekten o.b.v. add-on

Reuma;

Psoriasis;

Ziekte van Crohn/Colitis Ulcerosa.

Aandoeningen van hersenen/ruggenmerg: multiple sclerose

Aandoeningen van hersenen/ruggenmerg: overig.

Kanker o.b.v. add-on

Hormoongevoelige tumoren;

Kanker.

Hormoongevoelige tumoren

Kanker.

Pulmonale arteriële hypertensie

Chronische antistolling;

Astma;

COPD/Zware astma;

CVRM: Medicatie Zwaar;

CVRM: Medicatie Licht.

Hartaandoeningen: overig

Hartaandoeningen: anti-aritmica;

Chronische antistolling;

CVRM: Medicatie Zwaar;

CVRM: Medicatie Licht.

Hartaandoeningen: anti-aritmica

Chronische antistolling;

CVRM: Medicatie Zwaar;

CVRM: Medicatie Licht.

Chronische antistolling

CVRM: Medicatie Zwaar;

CVRM: Medicatie Licht.

Hypercholesterolemie

CVRM: Medicatie Zwaar;

CVRM: Medicatie Licht.

CVRM: Medicatie Zwaar

CVRM: Medicatie Licht.

Chronische pijn exclusief opioïden

Psychose.

Schildklieraandoeningen

Groeistoornissen o.b.v. add-on.

Cystic fibrosis: CFTR-modulatoren

Cystic fibrosis/pancreasenzymen

Extreem hoge kosten cluster 4

Extreem hoge kosten cluster 3;

Extreem hoge kosten cluster 2;

Extreem hoge kosten cluster 1.

Extreem hoge kosten cluster 3

Extreem hoge kosten cluster 2;

Extreem hoge kosten cluster 1.

Extreem hoge kosten cluster 2

Extreem hoge kosten cluster 1.
Tabel 6.2 Restricties bij samenloop van meerdere indelingen in een FKG psychische aandoeningen

Bij samenloop met klasse ...,

wordt een verzekerde niet ingedeeld bij klasse(n) ...

Psychose depot

Chronische stemmingsstoornissen complex;

Psychose;

Bipolaire stoornissen complex;

Bipolaire stoornissen regulier;

Chronische stemmingsstoornissen.

Chronische stemmingsstoornissen complex

Psychose;

Bipolaire stoornissen complex;

Bipolaire stoornissen regulier;

Chronische stemmingsstoornissen.

Psychose

Bipolaire stoornissen complex;

Bipolaire stoornissen regulier;

Chronische stemmingsstoornissen.

Bipolaire stoornissen complex

Bipolaire stoornissen regulier;

Chronische stemmingsstoornissen.

Bipolaire stoornissen regulier

Chronische stemmingsstoornissen.

BIJLAGE 7. HERBEREKENING VAN GEWICHTEN

(behorende bij artikel 11, vierde lid, van de Regeling risicoverevening 2024)

De bijlage betreft de herberekening van gewichten (‘criteriumneutraliteit’) voor de deelbedragen variabele zorgkosten en kosten van geneeskundige GGZ (artikel 11, vierde lid).

Tabel 7.1 Herberekening gewichten variabele zorgkosten

Kenmerk

Tabel

Aanpassingsklasse(n)

Betrokken klasse(n)

FKG’s

2.2

Geen FKG.

Groeistoornissen o.b.v. add-on;

Auto-immuunziekten o.b.v. add-on;

Nieraandoeningen o.b.v. add-on;

Immunoglobuline o.b.v. add-on;

COPD/Zware astma o.b.v. add-on;

Kanker o.b.v. add-on;

Maculadegeneratie o.b.v. add-on;

Cystic fibrosis: CFTR-modulatoren;

Extreem hoge kosten cluster 1;

Extreem hoge kosten cluster 2;

Extreem hoge kosten cluster 3;

Extreem hoge kosten cluster 4.

DKG’s

2.3

Geen DKG.

Alle klassen.

HKG’s

2.4

Geen HKG.

Alle klassen.

IBZ

2.13

Geen IBZ

Alle klassen.
Tabel 7.2 Herberekening gewichten kosten van geneeskundige GGZ

Kenmerk

Tabel

Aanpassingsklasse(n)

Betrokken klasse(n)

DKG’s psychische aandoeningen

4.3

Geen DKG psychische aandoeningen.

Alle klassen.

GGZ-MHK

4.8

Geen GGZ-MHK.

Alle klassen.

TOELICHTING

I. Algemeen

1. Inleiding

Een zorgverzekeraar dient iedere verzekeringsplichtige die een zorgverzekering bij hem wenst af te sluiten, te accepteren. Dat is in de Zorgverzekeringswet (Zvw) geregeld. Die wet bepaalt ook dat de premie die de zorgverzekeraar voor een dergelijke zorgverzekering vraagt niet mag worden afgestemd op het gezondheidsrisico of op andere kenmerken van de verzekerde. Zonder nadere maatregelen is het gevolg van de acceptatieplicht en het verbod van premiedifferentiatie dat zorgverzekeraars met relatief veel ongezonde verzekerden in de zorgverzekeringsportefeuille in het nadeel zijn ten opzichte van zorgverzekeraars met een relatief gezonde populatie, omdat zij gegeven hun populatie welhaast gedwongen zijn een hogere premie te vragen dan hun concurrent met een gezondere populatie. Deze ongelijkheid, die ontstaat door verschil in het risicoprofiel van de verzekerdenportefeuille, ondermijnt het gelijke speelveld waarop de concurrentie tussen zorgverzekeraars zich moet afspelen. Om dit te voorkomen is in paragraaf 4.2 van de Zvw bepaald dat zorgverzekeraars jaarlijks van het Zorginstituut Nederland (het Zorginstituut) een ’vereveningsbijdrage’ ontvangen, ten laste van het Zorgverzekeringsfonds (Zvf).

Deze bijdrage wordt gebaseerd op een inschatting vooraf (ex ante) van de zorgkosten van een zorgverzekeraar aan de hand van een aantal objectieve kenmerken van de verzekerden van die zorgverzekeraar. Deze systematiek beoogt zorgverzekeraars te compenseren voor kostenverschillen als gevolg van niet-beïnvloedbare verschillen in risicoprofielen in hun zorgverzekerdenportefeuilles, zodat zij op dit punt in een gelijke uitgangspositie worden gebracht en daardoor eerlijk met elkaar kunnen concurreren. Weet de zorgverzekeraar welk bedrag hij in het komende jaar aan vereveningsbijdrage zal krijgen, dan zal hij vervolgens de nominale premie kunnen vaststellen die hij over dat jaar voor zijn zorgverzekering vraagt. De vereveningsbijdrage wordt na afloop van het vereveningsjaar (ex post) door het Zorginstituut definitief vastgesteld. Daarbij wordt rekening gehouden met de werkelijke situatie van de verzekerdenportefeuille bij de zorgverzekeraar in het vereveningsjaar (zijn werkelijke verzekerdenaantallen en de kenmerken van zijn verzekerden). De werkelijke verzekerdenaantallen en de kenmerken van zijn verzekerden kunnen in meer of mindere mate afwijken van hetgeen het Zorginstituut bij de toekenning (ex ante) in aanmerking genomen heeft.

Hoofdstuk 3 van het Besluit zorgverzekering (Bzv) bevat de belangrijkste nadere regels over de vereveningsbijdragen: er wordt bepaald welke vereveningscriteria bij de berekening van die bijdragen worden gebruikt, en hoe de bijdragen op hoofdlijnen ex ante en ex post worden berekend. De gedetailleerde uitwerking van deze regels is voor het vereveningsjaar 2024 vervolgens te vinden in deze regeling. Deze regeling bevat de regels die gelden voor de toekenning (ex ante) en vaststelling (ex post) van de vereveningsbijdrage over 2024. Zo wordt bepaald welke middelen beschikbaar zijn voor de toekenning (ex ante) over het jaar 2024 en hoe deze middelen over zorgverzekeraars worden verdeeld. De vaststelling van de beschikbare middelen is gebaseerd op artikel 32, vierde lid, onderdeel a, Zvw.

De omvang van de beschikbare middelen is afgeleid uit het macro-prestatiebedrag. In deze regeling worden zowel het bedrag van de beschikbare middelen 2024, als het macro-prestatiebedrag 2024 vastgesteld. Het macro-prestatiebedrag wordt voor het vereveningsjaar 2024 ingevolge artikel 3.1, eerste lid, Bzv, verdeeld in drie macro-deelbedragen:

  • • het macro-deelbedrag variabele zorgkosten;

  • • het macro-deelbedrag vaste zorgkosten;

  • • het macro-deelbedrag kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg (geneeskundige GGZ).

De verdeling van de macro-deelbedragen variabele zorgkosten en kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg vindt plaats op basis van de vereveningscriteria, genoemd in artikel 3.4, eerste lid, onderscheidenlijk artikel 3.6, eerste lid, Bzv. Deze regeling bevat de nadere invulling van de vereveningscriteria met de indeling in klassen met bijbehorende gewichten. De bijdrage aan zorgverzekeraars wordt op grond van artikel 3.22 Bzv aangevuld met een uitkering voor de uitvoeringskosten voor verzekerden jonger dan 18 jaar.

2. Inhoudelijke wijzigingen

2.1 Belangrijkste wijzigingen

De belangrijkste wijzigingen in de risicoverevening over 2024 op grond van deze regeling zijn:

  • • aanpassing van het vereveningscriterium IBZ (indicatie bevallingen en zwangerschappen) waarmee, op basis van kosten van verloskunde en kraamzorgkosten (inclusief integrale geboortezorg), verzekerden die in het vereveningsjaar zwanger zijn maar niet bevallen, verzekerden die in het vereveningsjaar bevallen en waarvan de zwangerschap in het daaraan voorafgaande kalenderjaar is gestart, en verzekerden die in het vereveningsjaar bevallen en waarvan de zwangerschap in het vereveningsjaar is gestart1, worden onderscheiden van overige verzekerden;

  • • toevoeging van een extra klasse voor CFTR-modulatoren aan het vereveningscriterium FKG’s (farmaceutische kostengroepen);

  • • aanpassing van het vereveningscriterium HKG (hulpmiddelenkostengroepen) waarbij vier klassen vervallen [‘Vernevelaar met toebehoren’, ‘Injectiespuiten met toebehoren (excl. diabetes)’,‘Slijmuitzuigapparatuur’ en ‘Beenprothesen’], de twee klassen ‘Voorzieningen voor stomapatiënten’ en ‘Middelen voor urine-opvang’ worden samengevoegd tot de klasse ‘Incontinentie- en stomamateriaal’ en er twee nieuwe klassen worden toegevoegd ‘Orthopedisch schoeisel’ en ‘Glucosemonitor’. Als gevolg van registratieproblemen bij de betreffende hulpmiddelen worden de gewichten voor vijf HKG’s op nul gesteld (zie toelichting bij artikel 5);

  • • vervallen van het kenmerk MFK (meerjarige farmaciekosten) als vereveningscriterium. De indeling van verzekerden in een groep met meerjarige farmaciekosten en een groep zonder meerjarige farmaciekosten is wel de basis voor een (nieuwe) restrictie die bij het schatten van de gewichten behorende bij de klassen van de vereveningscriteria voor de variabele zorgkosten is opgelegd;

  • • introductie van hogekostencompensatie voor de variabele zorgkosten met een kostendrempel van 400.000 euro en 75% nacalculatie boven deze drempel.

2.2 Verhouding met recente wijzigingen van hoofdstuk 3 Bzv

Hoofdstuk 3 Bzv is gewijzigd bij het besluit van...... tot wijziging van het Besluit zorgverzekering in verband met wijzigingen voor de vereveningsbijdrage over het vereveningsjaar 2023 en met ingang van het vereveningsjaar 2024 (Stb. ...).

De vereveningscriteria HSM (historische somatische morbiditeit), MFK en SEI (seizoenarbeiders) zijn op grond van artikel 32, vierde lid, onderdeel b, Zvw, als eenmalige aanvullende criteria voor de vereveningsbijdrage over het vereveningsjaar 2022 in de Regeling risicoverevening 2022 opgenomen. Het gebruik van die criteria voor de vereveningsbijdrage over latere vereveningsjaren vergt op grond van artikel 32, tweede en derde lid, Zvw, een regeling in hoofdstuk 3 van het Bzv. Dat gewijzigde hoofdstuk regelt het gebruik van de vereveningscriteria HSM (2023 en vervolg), SEI (2023 en vervolg) en MFK (2023) voor de verdeling van het macro-deelbedrag variabele zorgkosten. Het gewijzigde hoofdstuk 3 van het Bzv regelt verder het gebruik van het vereveningscriterium SEI voor de verdeling van het macro-deelbedrag kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg (2023 en vervolg).

Het vereveningscriterium IBZ is op grond van artikel 32, vierde lid, onderdeel b, Zvw, als eenmalig aanvullend criterium voor de vereveningsbijdrage over het vereveningsjaar 2023, in de Regeling risicoverevening 2023 opgenomen. Het gebruik van dat criterium voor de vereveningsbijdrage over latere vereveningsjaren vergt op grond van artikel 32, tweede en derde lid, Zvw, een regeling in hoofdstuk 3 van het Bzv. Dat gewijzigde hoofdstuk regelt het gebruik van het vereveningscriterium IBZ voor de verdeling van het macro-deelbedrag variabele zorgkosten (2024 en vervolg).

Het gewijzigde hoofdstuk 3 van het Bzv bevat tenslotte de grondslag voor de hogekostencompensatie voor de variabele zorgkosten, die met ingang van het vereveningsjaar 2024 wordt ingevoerd.

De voorgenomen wijzigingen van de risicoverevening over de vereveningsjaren 2023 en 2024 zijn diverse keren besproken in het Beslisoverleg risicoverevening (BOR) waarin het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en het Zorginstituut zijn vertegenwoordigd. Ik heb diverse keren een bestuurlijk overleg gehouden waarin de voorgenomen wijzigingen van de risicoverevening over de vereveningsjaren 2023 en 2024 zijn besproken. De Tweede Kamer is over mijn besluit geïnformeerd2. Het Zorginstituut heeft overeenkomstig artikel 32, vijfde lid, Zvw, tijdig zijn beleidsregels voor de vereveningsjaren 2023 en 2024 vastgesteld, waarbij is geanticipeerd op de te verwachten wijzigingen van hoofdstuk 3 van het Bzv, van de Regeling risicoverevening 2023 en van deze regeling.

2.3 Proces vormgeving vereveningsmodel en bepaling gewichten

Bepaling uitgangsmodel

Voor de vaststelling van het ex ante vereveningsmodel brengt de Werkgroep Ontwikkeling Risicoverevening (WOR) jaarlijks een advies uit. De WOR is een technische werkgroep, met als belangrijkste taken het adviseren over de opzet van een jaarlijks onderzoeksprogramma voor de risicoverevening en het adviseren over de technische verbetermogelijkheden van het (ex ante) risicovereveningsmodel, op basis van onderzoeken die zijn uitgevoerd in het kader van het onderzoeksprogramma risicoverevening. In de WOR nemen deskundigen van zorgverzekeraars, Zorgverzekeraars Nederland (ZN), het Zorginstituut, onderzoeksbureaus en het Ministerie van VWS deel.

Bepaling gewichten (normbedragen)

Ten behoeve van de bepaling van de normbedragen wordt een aantal stappen doorlopen. Eerst wordt een onderzoeksbestand samengesteld met historische (basis)gegevens, verschillende kenmerken van verzekerden, en hun zorgkosten onder het te verzekeren basispakket van de Zvw op individuniveau. Het betreft (elk jaar) gegevens over het laatste jaar waarvan (vrijwel) alle declaraties zijn afgerond. Voor het vereveningsjaar 2024 wordt daarom gebruikgemaakt van kostengegevens over 20213 en verzekerdenkenmerken over 2016 tot en met 2021. Vervolgens worden, indien nodig, deze zorgkosten representatief gemaakt voor de situatie van het komende vereveningsjaar. Bij het representatief maken van de kosten worden de gevolgen van wijzigingen in bekostiging, aanpassingen in het te verzekeren basispakket van de Zvw en andere beleidsmaatregelen verwerkt. Daarna worden de achtergrondkenmerken van de verzekerdenpopulatie representatief gemaakt en de zorgkosten opgehoogd voor de raming voor het komende vereveningsjaar. Vervolgens worden drie econometrische modellen geschat voor de variabele zorgkosten, de kosten van geneeskundige GGZ, en de eigen betalingen ten gevolge van het verplicht eigen risico. Dit resulteert in de normbedragen voor de klassen van de vereveningscriteria.

2.4 Onderzoeksgegevens

Basisgegevens

De ex ante vereveningsmodellen voor somatische zorg, de geneeskundige GGZ en de kosten onder het verplicht eigen risico zijn gebaseerd op kostengegevens over 2021 en verzekerdenkenmerken over 2016 tot en met 2021. Deze gegevens zijn gecontroleerd en beoordeeld. Daaruit blijkt dat de kwaliteit en volledigheid van de onderzoeksbestanden goed is te noemen. De gegevens over ziektekosten en verzekerdenkenmerken geven een goed beeld van de Zvw-populatie in 2021, zowel qua kosten als qua demografische kenmerken.

Bewerkingen onderzoeksgegevens

De ex ante vereveningsmodellen voor 2024 zijn gebaseerd op de schadegegevens (declaraties) over 2021 en verzekerdenkenmerken over 2016 tot en met 2021. De schadegegevens zijn representatief gemaakt voor het te verwachten schadebeeld in 2024 door correcties uit te voeren voor de pakket- en beleidsmaatregelen die in 2022, 2023 en 2024 zijn of worden genomen.

Gegevensbewerking somatische zorg

De ziekenhuiskosten in het onderzoeksbestand zijn afkomstig uit het QZ-informatiesysteem van Vektis. Er is geen conversie van diagnose-behandelcombinaties (dbc’s) uitgevoerd, omdat de veranderingen in de dbc-zorgproductstructuur tussen 2021 en 2024 beperkt zijn. Vanwege lumpsummen en omzetplafonds zijn de kosten representatief gemaakt door de gedeclareerde bedragen te vervangen door de mediaanbedragen.

Bij de verzekerdenkenmerken en kosten van overige prestaties is sprake van 100 procent dekking. Deze gegevens zijn gebaseerd op de database BASIC 2021 van Vektis. Vergelijking met gegevens van het Zorginstituut laat zien dat BASIC 2021 een goed beeld geeft van de zorgkosten en demografische kenmerken van de Zvw-populatie.

Gegevensbewerking geneeskundige GGZ

De kostengegevens met betrekking tot de geneeskundige GGZ zijn gebaseerd op een databestand van het Zorginstituut met gegevens over gedeclareerde dbc’s van 2021, aangevuld met informatie van Vektis over de vanuit 2020 overlopende dbc’s naar rato van hun overloop. Daarmee wordt gecorrigeerd voor de eenmalige dip in de schadelast die in 2021 optrad door de afsluiting van alle lopende dbc’s per 31 december van dat jaar vanwege de invoering van het zorgprestatiemodel (ZPM) met ingang van 1 januari 2022. Er is sprake van (nagenoeg) 100% dekking. Vanwege de invoering van het ZPM is een conversie gedaan van de kosten voor geneeskundige GGZ. Hierbij zijn de kosten berekend door ZPM-tarieven voor 2019 (volgend uit de conversie) te koppelen aan de volume-informatie met betrekking tot declaraties vanuit de huidige bekostiging. Hierbij vindt een dbc-specifieke ophoging plaats gebaseerd op de ontwikkeling van de tarieven van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa).

Omdat indeling bij de DKG’s psychische aandoeningen (‘diagnosekostengroepen psychische aandoeningen’) en GGZ-MHK (‘meerjarig hoge kosten in de GGZ’) bij de vaststelling (mede) geschiedt op basis van data 2023 die op een aantal technische punten verschillen van de declaratiegegevens uit eerdere jaren (voor invoering van het ZPM), zijn er bij beide criteria aanpassingen gedaan. Zo wordt bij de DKG’s psychische aandoeningen overgestapt van schadelastjaren op boekjaren en worden bij GGZ-MHK de kosten van het tweede en derde jaar intramurale geestelijke gezondheidszorg van een verzekerde voor zover dat de twee meest recente jaren betreft niet meer buiten beschouwing gelaten (2019 en 2020 in het onderzoek waarin de gewichten zijn bepaald, 2022 en 2023 bij de vaststelling van de vereveningsbijdragen).

2.5 Vormgeving variabele zorgkosten

Het ex ante risicovereveningsmodel voor de variabele zorgkosten kent voor het vereveningsjaar 2024 op basis van artikel 3.4, eerste lid, Bzv, de volgende vereveningscriteria: ‘leeftijd en geslacht’, FKG’s, ‘diagnosekostengroepen’ (DKG’s), HKG’s, ‘aard van het inkomen’ (AVI), het ‘regiocriterium somatisch’ (regio), ‘sociaal economische status’ (SES), ‘personen per adres’ (PPA), ‘meerjarig hoge kosten’ (MHK), ‘fysiotherapiediagnosegroepen’ (FDG), ‘meerjarig hoge kosten verpleging en verzorging’ (MVV), HSM, IBZ en SEI.

Op advies van de WOR worden voor het vereveningsjaar 2024 de vereveningscriteria FKG’s, HKG’s en IBZ aangepast. Daarnaast vervalt MFK, waarbij verzekerden die in de drie voorafgaande jaren ten minste een keer hoge farmaciekosten hebben gehad (in top 25%) worden onderscheiden van de overige verzekerden, als vereveningscriterium.

De gewichten behorende bij de klassen van de vereveningscriteria voor de variabele zorgkosten zijn voor het vereveningsjaar 2024 berekend met toepassing van de techniek van voorwaardelijke regressie (constrained regression). De reden om deze techniek toe te passen ligt in de constatering dat het model voor het vereveningsjaar 2023 er nog niet volledig in slaagt te compenseren voor verschillen in voorspelbare zorgkosten tussen ongezonde verzekerden en gezonde verzekerden. De toegepaste voorwaardelijke regressie bestaat uit de restrictie dat zowel het gemiddelde vereveningsresultaat voor de groep verzekerden met meerjarige farmaciekosten (conform de indeling die voorheen bij MFK gehanteerd werd) als het gemiddelde vereveningsresultaat voor de groep verzekerden zonder meerjarige farmaciekosten op 0 euro uitkomt.

De toepassing van voorwaardelijke regressie op basis van meerjarige farmaciekosten leidt tot een aanzienlijke verbetering in de compensatie voor bovenbedoelde verschillen. Het wel of niet hebben van meerjarige farmaciekosten biedt een goede aanwijzing voor het gezond respectievelijk ongezond zijn van de betrokken verzekerde. Het gemiddelde vereveningsresultaat van 0 euro voor de groepen van verzekerden zonder respectievelijk met meerjarige farmaciekosten als restrictie bij de berekening van de gewichten zorgt, in vergelijking met het somatische model voor het vereveningsjaar 2023, voor een aanzienlijke verbetering in de compensatie voor verschillen in voorspelbare zorgkosten tussen een gezonde verzekerde en een ongezonde verzekerde.

Onderzoek naar voorwaardelijke regressie in het kader van verdere optimalisatie van de risicoverevening4 heeft laten zien dat voorwaardelijke regressie op basis van meerjarige farmaciekosten een aanzienlijk deel van de voorspelbare verschillen tussen gezonde en ongezonde verzekerden kan wegnemen. Voor verschillende groepen van gezonde en ongezonde verzekerden worden deze verschillen kleiner. Ook blijkt er, zowel op het niveau van modelpolissen als op het niveau van risicodragers, niet langer een significant positief verband te bestaan tussen het vereveningsresultaat en de gezondheid van verzekeringsportefeuilles. Anders gezegd, modelpolissen met een relatief gezonde portefeuille worden gemiddeld genomen niet langer overgecompenseerd en modelpolissen met een relatief ongezonde portefeuille niet langer ondergecompenseerd. Met voorwaardelijke regressie neemt de ondercompensatie van ongezonde verzekerden en de overcompensatie van gezonde verzekerden dus sterk af. Dit is een groot voordeel van voorwaardelijke regressie. Een betere verevening van ongezonde verzekerden (en van gezonde verzekerden) versterkt de gelijkheid van het speelveld, voorkomt (indirecte) risicoselectie en versterkt tegelijkertijd de prikkels tot passende zorg en regionale samenwerking, omdat ongezonde verzekerden vanuit het perspectief van zorgverzekeraars aantrekkelijker zijn geworden.

Het gebruik van een voorwaardelijke regressie op basis van het wel of niet hebben van meerjarige farmaciekosten kent ook een nadeel. De vereveningsbijdrage voor groepen die expliciet in het model voor de variabele zorgkosten worden onderscheiden (de klassen van de vereveningscriteria) was gemiddeld genomen in het model voor het vereveningsjaar 2023 (vrijwel) exact gelijk aan de kosten voor die groepen. Dat is bij toepassing van voorwaardelijke regressie niet langer het geval, waardoor er voor deze groepen afwijkingen tussen de gemiddelde vereveningsbijdrage en de gemiddelde kosten ontstaan. Dit is een nadeel van deze voorwaardelijke regressie, omdat voorspelbare winsten en verliezen voor specifieke groepen in theorie prikkels voor (indirecte) risicoselectie door zorgverzekeraars doen ontstaan.

De Zvw bevat een aantal bijzondere voorwaarden van de verzekeringsovereenkomsten voor zorgverzekeraars zoals de acceptieplicht en het verbod op premiedifferentiatie. De voorwaarden in de Zvw moeten voldoen aan artikel 206 van de Europese richtlijn solvabiliteit II5. De voorwaarden moeten in de eerste plaats het algemeen belang beschermen waarop de zorgverzekering betrekking heeft, te weten de betaalbaarheid en toegankelijkheid voor ongezonde verzekerden. De voorwaarden moeten in de tweede plaats noodzakelijk zijn voor de bescherming van dat algemeen belang. De voorwaarden moeten in de derde plaats proportioneel zijn zonder dat de zorgverzekeraars onevenredig worden benadeeld in de vormgeving van hun verzekeringsvoorwaarden6. De vereveningsbijdrage voor zorgverzekeraars speelt een belangrijke rol bij het realiseren van de vereiste proportionaliteit. De aanzienlijke verbetering in de compensatie van voorspelbare zorgkosten tussen ongezonde verzekerden en gezonde verzekerden weegt gezien artikel 206 van de Europese richtlijn solvabiliteit II het zwaarst. Dat voordeel overtreft het nadeel van de verminderde aansluiting voor de groepen van verzekerden (klassen behorende bij de vereveningscriteria) die expliciet in het somatisch model zijn opgenomen.

Er wordt bij het deelbedrag variabele zorgkosten hogekostencompensatie toegepast. Artikel 3.12a, Bzv, maakt een dergelijke regeling mogelijk. De regeling voor de hogekostencompensatie houdt verband met de toenemende beschikbaarheid van extreem dure behandelingen. De ex ante risicoverevening kan hiervoor niet altijd een adequate compensatie bieden, waardoor het speelveld tussen zorgverzekeraars ongelijk kan zijn. Daar liggen verscheidene redenen aan ten grondslag, bijvoorbeeld dat de patiëntenpopulatie te klein is om er een apart vereveningscriterium voor te maken, dat bepaalde extreem dure geneesmiddelen slechts één keer aan de patiënt worden toegediend, of dat het een aantal jaar duurt tot er voldoende gegevens zijn om een nieuwe behandeling op te kunnen nemen in het model. Om zorgverzekeraars beter te compenseren voor deze groep verzekerden wordt in 2024 hogekostencompensatie voor de variabele kosten toegepast.

2.6 Vormgeving geneeskundige GGZ

Het ex ante risicovereveningsmodel voor de geneeskundige GGZ kent voor het vereveningsjaar 2024 op basis van artikel 3.6, eerste lid, van het Bzv, de volgende vereveningscriteria: ‘leeftijd en geslacht’, FKG’s psychische aandoeningen, DKG’s psychische aandoeningen, AVI, het ‘regiocriterium GGZ’ (GGZ-regio), SES, PPA, GGZ-MHK en SEI.

Er wordt bij het deelbedrag kosten van geneeskundige GGZ ook voor het vereveningsjaar 2024 hogekostencompensatie toegepast. Artikel 3.12a, Bzv, maakt een dergelijke regeling mogelijk. Het goed vooraf voorspellen van zeer hoge GGZ-kosten is lastig. Dat heeft een aantal oorzaken. Slechts een klein deel van de verzekerden maakt gebruik van de GGZ. De GGZ heeft verder in vergelijking met de somatische zorg een onvoorspelbaar karakter. De patiënten maken na afronding van een GGZ-traject een tijdlang geen gebruik van die zorg en melden zich daarna in een aantal gevallen weer bij de aanbieders van GGZ. Het moment waarop de betrokken patiënten weer aanvangen met een GGZ-traject is onvoorspelbaar. De compensatie vanuit de risicoverevening op basis van de ex ante systematiek is voor de groep van verzekerden met zeer hoge GGZ-kosten niet voldoende7.

De bandbreedteregeling voor de kosten van geneeskundige GGZ geldt op grond van artikel 3.11, eerste lid, Bzv ook voor de vereveningsbijdrage over het jaar 2024.

3. Fraudetoets

Jaarlijks wordt een ministeriële regeling opgesteld, waarin de risicovereveningsmodellen voor het komende jaar in detail worden vastgelegd. Met onderhavige regeling gebeurt dat voor het vereveningsjaar 2024. De verschillen met eerdere jaren zijn technisch van aard en leiden daarom niet tot additionele frauderisico´s.

4. Gevolgen voor de regeldruk

Deze regeling heeft geen gevolgen voor de regeldruk van de burger en het bedrijfsleven. Het concept voor deze regeling is ter advisering aan het Adviescollege toetsing regeldruk (ATR) aangeboden. Het ATR heeft het dossier niet geselecteerd voor een formeel advies, omdat het behalve de kennisnemingskosten voor zorgverzekeraars geen gevolgen voor de regeldruk van de burger of het bedrijfsleven heeft.

II. Artikelsgewijs

Artikel 1

Artikel 1 bevat de begripsomschrijving van de verstrekking van een duur intramuraal geneesmiddel. Een dergelijke verstrekking is een verstrekking van een geneesmiddel die krachtens artikel 2.4, tweede lid, Bzv, respectievelijk krachtens artikel 2.4a, eerste lid, Bzv, is uitgezonderd van de prestatie geneeskundige zorg. De niet uitgezonderde verstrekkingen van intramurale geneesmiddelen maken onderdeel uit van de prestatie geneeskundige zorg. Het betreft hier medisch specialistische zorg die doorgaans in ziekenhuizen wordt geleverd8.

Op grond van artikel 2.4, tweede lid, Bzv, kunnen bij ministeriële regeling vormen van zorg worden uitgezonderd van de prestatie geneeskundige zorg. Per 1 juli 2018 is in artikel 2.4a Bzv deze uitzondering voor de verstrekking van dure intramurale geneesmiddelen nadrukkelijk geregeld. Daarin is expliciet opgenomen dat een geneesmiddel binnen een maand na registratie voor een nieuwe indicatie bij ministeriële regeling kan worden uitgezonderd van de aanspraak geneeskundige zorg (artikel 2.4a, eerste lid, Bzv). De uitzondering voor de verstrekking kan alle indicaties of één of meer specifieke indicaties betreffen. De motivering van de uitzondering berust op het uitzonderlijk hoge kostenbeslag (sluismiddelen).

Artikel 2

De hoogte van het macro-prestatiebedrag volgt uit de kostenramingen voor de zorg die valt onder het te verzekeren basispakket voor de zorgverzekering. Dit bedrag is exclusief de voor de desbetreffende zorg te innen eigen bijdragen, maar inclusief de te innen bedragen aan verplicht of vrijwillig eigen risico. De basis voor het macro-prestatiebedrag wordt gevormd door de geraamde Zvw-gefinancierde uitgaven 2024. De ramingen zijn opgenomen in de memorie van toelichting bij de begroting van het Ministerie van VWS voor 20249. Bij de onderverdeling van het macro-prestatiebedrag in deelbedragen is in principe aangesloten bij de sectorindeling in de begroting, zij het met enkele uitzonderingen en bijzonderheden (zie hierna). Het verschil tussen de beschikbare middelen uit het Zvf en het macro-prestatiebedrag hangt samen met het gegeven dat zorgverzekeraars de kosten van prestaties niet uitsluitend uit de hen ingevolge deze regeling toe te kennen middelen dekken, maar tevens uit opbrengsten van de nominale premie en van het verplicht eigen risico.

Bij de bepaling van de wijze waarop de middelen behoren te worden verdeeld over zorgverzekeraars wordt uitgegaan van het macro-prestatiebedrag. De gewichten die gekoppeld zijn aan de vereveningscriteria, kunnen daardoor uitsluitend aan de hand van het macro-prestatiebedrag worden vastgesteld en zijn dus volledig onafhankelijk van de nominale rekenpremie, die voor 2024 is bepaald op (afgerond) € 1.708 per zorgverzekering waarvoor premie moet worden betaald. Bij de vaststelling van dit bedrag is rekening gehouden met het feit dat zorgverzekeraars ook nog inkomsten krijgen via hun verzekerden als gevolg van het verplichte eigen risico voor 2024 van € 385 per verzekerde van 18 jaar en ouder.

In het eerste lid van dit artikel wordt de hoogte van het macro-prestatiebedrag vastgesteld. De beschikbare middelen, bedoeld in artikel 4, kunnen uit het macro-prestatiebedrag worden afgeleid door daarop de geraamde opbrengsten van de nominale rekenpremie en de geraamde financieringsverschuiving als gevolg van het verplicht eigen risico in mindering te brengen. Het macro-prestatiebedrag wordt voor het vereveningsjaar 2024 ingevolge artikel 3.1, eerste lid, Bzv, onderverdeeld in drie onderscheiden macro-deelbedragen. De verschillende nominale bijstellingen en groeiruimten binnen het Uitgavenplafond Zorg zijn toegedeeld aan de verschillende (deel)prestaties, en er hebben op enkele specifieke punten overhevelingen tussen (deel)prestaties plaatsgevonden. Zo telt bijvoorbeeld ziekenvervoer tussen ziekenhuizen als ambulancevervoer mee. Aan de onderscheiden macro-deelbedragen zijn componenten toegevoegd voor kosten in verband met de financiering van grensoverschrijdende zorg. Deze kosten hangen zowel samen met Nederlandse ingezetenen die in het buitenland zorg afnemen (bijvoorbeeld bij ziekte tijdens tijdelijk verblijf, of zorg in het buitenland met toestemming van de zorgverzekeraar) als met ingezetenen van andere landen die onder de Zvw vallen, omdat zij bijvoorbeeld in Nederlandse loondienst zijn.

De kosten voor de beschikbaarheidsbijdragen vallen buiten het macro-prestatiebedrag, omdat deze kosten niet ten laste van zorgverzekeraars komen. De geraamde kosten hiervoor tellen daarom niet mee in de deelbedragen.

Artikel 3

De bedragen die geraamd worden als opbrengst van de nominale rekenpremie en van het verplicht eigen risico worden in dit artikel genoemd. De opbrengst per zorgverzekeraar wordt in mindering gebracht op het normatieve bedrag, bedoeld in artikel 3.9 en – in de vaststellingsfase – artikel 3.18, Bzv. De berekening van deze opbrengsten per zorgverzekeraar ten behoeve van de toekenning van de vereveningsbijdrage is opgenomen in de artikelen 7 en 8 (artikel 3.10, Bzv). Voor de vaststelling van de vereveningsbijdrage gebeurt dit in artikel 18 (artikel 3.19, Bzv).

Artikel 4

In dit artikel wordt geregeld welke middelen voor bijdragen aan zorgverzekeraars ter dekking van de kosten van prestaties in het kader van de Zvw in het jaar 2024 ten laste van het Zvf beschikbaar zijn. Het Zorginstituut verdeelt deze middelen over zorgverzekeraars op basis van de in het Bzv uiteengezette systematiek, met inachtneming van voorliggende regeling. De grondslag hiervoor is opgenomen in artikel 32, vierde lid, onderdeel a, Zvw. Het genoemde bedrag van € 32.408,1 miljoen is gebaseerd op de in de memorie van toelichting bij de begroting van het Ministerie van VWS voor 2024 opgenomen gegevens. Het macro-prestatiebedrag (€ 60.663,9 miljoen) verminderd met de opbrengst van de nominale rekenpremie (€ 24.837,7 miljoen) en de opbrengst van het verplicht eigen risico (€ 3.418,0 miljoen) levert een bedrag op van € 32.408,1 miljoen.

Artikel 5

In het eerste lid wordt geregeld dat de gewichten van de klassen van vereveningscriteria die het Zorginstituut bij de toekenning van de vereveningsbijdrage hanteert bij de berekening van het normatieve bedrag ten behoeve van een zorgverzekeraar in bijlagen 1 en 3 bij deze regeling zijn opgenomen. Deze gewichten zijn gebaseerd op statistische analyse van het verband tussen de kosten per verzekerde en relevante verzekerdenkenmerken. Uit de bijlagen 1 en 3 blijkt voorts welke klassen van verzekerden worden gehanteerd bij de toepassing van de onderscheiden vereveningscriteria.

Het Zorginstituut bepaalt het normatieve bedrag per zorgverzekeraar voor de variabele zorgkosten aan de hand van een raming van de verzekerdenaantallen onderverdeeld in klassen van verzekerden en de normbedragen (gewichten) naar leeftijd en geslacht, en aan de hand van de optelling van de toe- en afslagen op grond van FKG’s, DKG’s, HKG’s, AVI, regio, SES, PPA, MHK, FDG, MVV, HSM, IBZ en SEI. Het Zorginstituut bepaalt het normatieve bedrag per zorgverzekeraar voor de kosten van geneeskundige GGZ aan de hand van een raming van de verzekerdenaantallen onderverdeeld in klassen van verzekerden en de normbedragen naar leeftijd en geslacht, en aan de hand van de optelling van de toe- en afslagen op grond van de FKG’s psychische aandoeningen, DKG’s psychische aandoeningen, AVI, GGZ-regio, SES, PPA, GGZ-MHK en SEI.

De ex ante gewichten per klasse van de vereveningscriteria worden voor de macro-deelbedragen variabele zorgkosten en kosten van geneeskundige GGZ dusdanig vastgesteld dat alle beschikbare middelen per macro-deelbedrag via de kenmerken leeftijd en geslacht worden verdeeld. Vervolgens vindt er verevening plaats tussen de verzekerden uit de verschillende klassen van de overige in het vereveningsmodel opgenomen vereveningscriteria10. De verdeling van het macro-deelbedrag vaste zorgkosten wordt ingevolge artikel 3.5, Bzv, gebaseerd op de geraamde aantallen verzekerden van de zorgverzekeraars in het jaar 2024. Hier is derhalve, anders dan bij de verdeling van de kosten uit de overige clusters, geen sprake van verevening op basis van verzekerdenkenmerken.

In de toelichting bij het Bzv respectievelijk, voor sinds 2006 toegevoegde vereveningscriteria, in de toelichtingen bij de wijzigingen van dat besluit op het gebied van de risicoverevening, is al in algemene zin ingegaan op de gehanteerde vereveningscriteria. In aanvulling daarop kan over de vereveningscriteria nog het volgende worden opgemerkt:

  • • Leeftijd en geslacht worden in samenhang bezien, omdat het kostenpatroon naar leeftijd tussen mannen en vrouwen verschilt. Bij dit criterium wordt gewerkt met vijfjaarsklassen. Om beter aan te sluiten bij de leeftijdsgrens van premiebetaling (18 jaar) zijn de leeftijdsgrenzen in het interval 15–24 jaar onderverdeeld in 15–17 en 18–24 jaar in plaats van 15–19 en 20–24 jaar. Het leeftijdsinterval 0–4 jaar is gesplitst in een klasse nuljarigen geboren in het vereveningsjaar, een klasse nuljarigen geboren in het voorafgaande jaar en een klasse 1–4 jaar. Voor verzekerden met onbepaald geslacht gelden dezelfde gewichten als voor vrouwen.

  • • In het onderzoeksjaar 2022–2023 heeft onderhoud aan de extreem hoge kostenclusters binnen de farmaciekostengroepen plaatsgevonden. Op basis van het onderzoek wordt er onder meer een nieuwe FKG toegevoegd. Met ingang van het vereveningsjaar 2024 wordt voor in Nederland wonende verzekerden gewerkt met 48 FKG’s (zie bijlage 1, tabel 1.2). Verzekerden worden, op grond van artikel 9, tweede lid, in alle toepasselijke FKG’s ingedeeld. Dat artikellid bevat vervolgens een aantal uitzonderingen op die hoofdregel met uitsluiting van bepaalde combinaties. Naast de 48 FKG’s wordt een klasse onderscheiden van verzekerden die in geen enkele FKG zijn ingedeeld. Dit is de FKG-klasse ’Geen FKG’.

  • • Voor het vereveningsmodel voor de geneeskundige GGZ wordt gebruikgemaakt van negen FKG’s psychische aandoeningen. Daarnaast is er een klasse (genaamd ‘Geen FKG psychische aandoeningen’) van verzekerden die in geen enkele FKG psychische aandoeningen zijn ingedeeld. Een verzekerde wordt, op grond van artikel 9, tweede lid, in alle toepasselijke FKG’s psychische aandoeningen ingedeeld. Dat artikellid bevat vervolgens een aantal uitzonderingen op die hoofdregel met uitsluiting van bepaalde combinaties.

  • • Vanaf vereveningsjaar 2021 worden geselecteerde diagnose-behandelcombinaties (betreffende behandelingen van chronische aandoeningen) ingedeeld in 26 DKG’s op basis van meerkosten. Een verzekerde kan meerdere malen worden ingedeeld bij een DKG. Daarnaast kan een verzekerde ook in meerdere DKG’s worden ingedeeld. Dit is geregeld in artikel 9, tweede lid. Naast de 26 DKG’s is er een klasse (genaamd ‘Geen DKG’) voor verzekerden die in geen van de 26 DKG’s zijn ingedeeld.

  • • Bij het vereveningscriterium AVI worden bij de verzekerden van 0 tot en met 69 jaar zeven klassen onderscheiden, waarvoor uit statistisch onderzoek is gebleken dat er sprake is van een verschillend kostenniveau. Het gaat om: ‘Duurzaam en volledig arbeidsongeschikten (IVA)’, ‘Arbeidsongeschikten excl. IVA’, ‘Bijstandsgerechtigden’, ‘Studenten’, ‘Zelfstandigen’, ‘Hoogopgeleiden’ en een referentiegroep, die alle verzekerden omvat die niet zijn ingedeeld bij de zes hiervoor genoemde groepen. Bij verzekerden van 0–17 jaar vindt de indeling in AVI-klassen plaats op basis van de laagste AVI van de volwassenen op hetzelfde adres. Bij verzekerden van 65–69 jaar wordt gekeken naar hun laatst bekende AVI van voordat zij 65 jaar werden (doorgaans hun AVI toen zij 64 jaar waren). De verzekerden van 70 jaar en ouder zijn ondergebracht in een aparte klasse. Binnen de klassen ‘IVA’, ‘Arbeidsongeschikten excl. IVA’, ‘Bijstandsgerechtigden’, ‘Zelfstandigen’ en ‘Referentiegroep’ voor 0–69 jarigen wordt een nader onderscheid gemaakt op basis van de leeftijd van de verzekerde. Dat gebeurt ook bij de klasse ‘Hoogopgeleiden’, alleen worden daar drie leeftijdsgroepen onderscheiden in plaats van zes. De klasse ‘Studenten’ kent twee leeftijdsgroepen: 0–17 jaar en 18–34 jaar. In artikel 9, vierde lid, wordt aangegeven hoe om te gaan met samenloop van verschillende klassen AVI.

  • • Door het vereveningscriterium MHK kunnen structurele (voorspelbare) hoge kosten in het ex ante model voor de somatische zorg substantieel beter verevend worden. Tabel 1.9 van bijlage1 bevat de klassen voor het vereveningscriterium MHK. Een verzekerde van wie de variabele zorgkosten de afgelopen drie jaar steeds tot de hoogste 15 procent behoren, wordt, afhankelijk van het percentiel waartoe de som van deze kosten in de verschillende jaren behoort, ingedeeld in één van de zes hoogste klassen. Hierin is de top 0,5 procent de hoogste kostenklasse met het hoogste normbedrag en de top 15 procent de laagste kostenklasse met het laagste normbedrag. Een verzekerde wordt met inachtneming van het bovenstaande op grond van artikel 9, eerste lid, ingedeeld in de hoogste voor deze verzekerde van toepassing zijnde klasse. Een verzekerde van wie de variabele zorgkosten de afgelopen twee jaar tot de hoogste 10 procent hebben behoord, en die niet is ingedeeld in een van de zes eerdergenoemde klassen, wordt ingedeeld in de klasse, ‘2 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 10 procent’. De overige verzekerden van wie de variabele zorgkosten in ten minste één van de drie voorafgaande jaren tot de hoogste 30 procent hebben behoord, en die niet zijn ingedeeld in een van de hiervoor genoemde klassen, worden ingedeeld in de klasse ‘Ten minste 1 van de 3 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 30 procent’. De verzekerden die in geen van de drie voorafgaande jaren variabele zorgkosten in de top 30 procent hebben, worden ingedeeld in de klasse ‘Geen MHK’. Op grond van artikel 9, vijfde lid, onderdeel c, worden verzekerden van 18 jaar of ouder, die blijvend in een Wlz-instelling wonen, ingedeeld in de klasse ‘Geen MHK’. Het vereveningscriterium MHK maakt ook deel uit van het model voor het verplicht eigen risico. Dit criterium onderscheidt (analoog aan de overeenkomstige klasse binnen het vereveningscriterium MHK in het model voor de variabele zorgkosten) verzekerden die in geen van de drie voorafgaande jaren variabele zorgkosten in de top 30 procent hebben van de overige verzekerden. Zie voor de klassen van het vereveningscriterium MHK voor het verplicht eigen risico tabel 5.4 van bijlage 5.

  • • Het vereveningscriterium PPA wordt gebruikt in de modellen voor de variabele zorgkosten en voor de kosten van geneeskundige GGZ. Dit criterium komt tegemoet aan de constatering dat alleenstaanden relatief meer gebruik maken van de zorg dan personen die deel uit maken van een huishouden bestaande uit twee of meer personen. Daarnaast worden verzekerden woonachtig in een Wlz-instelling onderscheiden. Binnen deze klasse wordt onderscheid gemaakt naar verzekerden die in het vorig jaar ook al in een Wlz-instelling woonden (‘blijvend’) en verzekerden waar dat niet het geval is (‘instromend’). Bij PPA wordt onderscheid gemaakt naar leeftijd.

  • • Het vereveningscriterium SES deelt verzekerden in klassen in op basis van inkomen en leeftijd. Het criterium gaat uit van het totaal huishoudinkomen. Verzekerden die in een Wlz-instelling wonen, worden op basis van artikel 9, vijfde lid, onderdeel a, binnen SES ingedeeld in de klasse ‘1 (zeer laag)’. Datzelfde geldt op basis van artikel 9, vijfde lid, onderdeel b, voor verzekerden die zijn ingedeeld in de DKG’s psychische aandoeningen ‘14’ t/m ‘16’.

  • • Het vereveningscriterium regio, dat wordt gebruikt in het vereveningsmodel voor de variabele zorgkosten, beoogt verschillen met betrekking tot sociaaleconomische omstandigheden en resterende gezondheidsverschillen te meten. Hierbij worden de kenmerken percentage niet-westerse immigranten, percentage westers immigranten en percentage met een laag inkomen gebruikt. De postcodes worden vervolgens in tien gelijke regioclusters ingedeeld.

  • • In het vereveningsmodel voor de kosten van geneeskundige GGZ wordt een apart regiocriterium toegepast: GGZ-regio. Sinds het vereveningsjaar 2022 sluit de methodiek voor dit regiocriterium aan bij die van het model voor de variabele zorgkosten. Hierbij worden de volgende kenmerken meegenomen: percentage verzekerden jonger dan 18 jaar, locaties van intramurale GGZ-instellingen, locaties van forensische zorginstellingen, gemiddelde WOZ-waarde van woningen, aantal geregistreerde misdrijven per 1.000 inwoners en afstand tot het dichtstbijzijnde ziekenhuis (exclusief polikliniek).

  • • In het onderzoeksjaar 2022–2023 heeft onderhoud aan de HKG’s plaatsgevonden. Dit heeft geleid tot het vervallen van vier klassen, samenvoeging van twee klassen en toevoeging van twee nieuwe klassen. Met ingang van het vereveningsjaar 2024 kent het vereveningscriterium HKG’s daarmee elf HKG’s en daarnaast een klasse voor verzekerden die in geen enkele HKG zijn ingedeeld. Dit is de klasse ‘Geen HKG’. Op grond van artikel 9, tweede lid, kan een verzekerde in meerdere HKG’s worden ingedeeld. Nadat het onderhoud is afgerond, is gebleken dat er registratieproblemen zijn bij vijf HKG’s. Deze registratieproblemen bleken bij meerdere zorgverzekeraars te spelen, die samen een groot deel van de verzekerden verzekeren. Zonder deze gegevens kan het Zorginstituut deze verzekerden niet indelen in de betreffende HKG’s. Binnen de mogelijkheden die er, gelet op het late moment waarop dit bekend werd, nog waren, is gezocht naar de best mogelijke manier om hiermee om te gaan. Dit heeft ertoe geleid dat, om te voorkomen dat de betreffende zorgverzekeraars hier grote financiële nadelen van ondervinden en het gelijke speelveld tussen zorgverzekeraars ernstig wordt verstoord, het gewicht voor de betreffende HKG’s op nul wordt gesteld. Hiermee is bij het schatten van de gewichten rekening gehouden, zodat de risico’s zo goed mogelijk via de andere klassen van de vereveningscriteria worden verevend en ook het totale macro-prestatiebedrag over zorgverzekeraars wordt verdeeld. Enkele zorgverzekeraars, die geen registratieproblemen hebben, ondervinden (buiten hun schuld) nadeel van deze aanpassing. Over het totaal is de verstoring van het gelijke speelveld met deze aanpak naar inschatting echter het kleinst.

  • • Door het vereveningscriterium DKG’s psychische aandoeningen worden zorgverzekeraars gecompenseerd voor verzekerden die vanwege hun chronische psychiatrische problematiek hoge voorspelbare kosten hebben in de geneeskundige GGZ. Er worden naast de klasse ‘Geen DKG psychische aandoeningen’ 16 klassen onderscheiden. Op basis van artikel 9, eerste lid, wordt uitgegaan van enkelvoudige DKG’s. Dat betekent dat een verzekerde die meer dan één relevante behandeling heeft, uiteindelijk in één DKG (de zwaarste) wordt ingedeeld.

  • • Door het vereveningscriterium ‘GGZ-MHK’ worden structurele (voorspelbare) hoge kosten in het ex ante model voor de geneeskundige GGZ substantieel beter verevend. Een verzekerde die in de laatste vijf jaren elk jaar (zeer) hoge GGZ-kosten heeft, wordt ingedeeld in één van de klassen, ‘5 voorafgaande jaren kosten GGZ in top 2,5 promille’ of ‘5 voorafgaande jaren kosten GGZ in top 5 promille’. Een verzekerde die niet in elk van de afgelopen vijf jaren kosten in de top 5 promille heeft, maar die wel ten minste twee keer (zeer) hoge GGZ-kosten heeft, wordt ingedeeld in één van de vier klassen waarbij in de laatste vijf jaar ten minste in twee jaar sprake van (zeer) hoge GGZ-kosten is geweest. Voor verzekerden jonger dan 24 jaar geldt, gezien hun korte geschiedenis, dat slechts ten minste één keer in die vijf voorafgaande jaren sprake moet zijn van (zeer) hoge GGZ-kosten om in een van deze klassen te worden ingedeeld. Voldoet een verzekerde ook hier niet aan, dan kan die verzekerde nog ingedeeld worden in de klasse ‘Ten minste 1 van de 3 voorafgaande jaren kosten GGZ in top 98,5 procent met kosten > 10 euro’, indien hij/zij in de drie voorgaande jaren ten minste één keer GGZ-kosten boven de genoemde drempel heeft. Een verzekerde die in de drie voorafgaande jaren geen GGZ-kosten heeft of niet boven de genoemde drempel uitkomt, komt in de klasse ‘Geen GGZ-MHK’ terecht. De klassen voor het vereveningscriterium GGZ-MHK zijn opgenomen in tabel 3.8 van bijlage 3.

  • • Binnen het vereveningscriterium FDG kan een verzekerde op basis van diagnose-informatie in vier klassen worden ingedeeld. De vier groepen vormen een clustering van diagnoses die duiden op een chronische aandoening. De clustering is gebaseerd op meerkosten. Een verzekerde die niet in een van deze vier klassen wordt ingedeeld, komt in de klasse ‘Geen FDG’.

  • • Het vereveningscriterium ‘meerjarig hoge kosten van verpleging en verzorging’ (MVV) onderscheidt, naast de klasse ‘Geen MVV’ voor verzekerden die niet in een van de overige klassen worden ingedeeld, negen klassen. Acht klassen zijn gebaseerd op de som van de kosten van een verzekerde in de afgelopen drie jaar. Afhankelijk van het percentiel waartoe de som van de kosten behoort, wordt een verzekerde in een van deze acht klassen ingedeeld. Voor verzekerden jonger dan 18 jaar is er een aparte klasse voor hoge kosten van verpleging en verzorging in het afgelopen jaar (intensieve kindzorg). Verzekerden van 18 jaar en ouder die blijvend in een Wlz-instelling wonen, worden ingevolge artikel 9, vijfde lid, onderdeel c, binnen MVV ingedeeld in de klasse ‘Geen MVV’.

  • • Met ingang van vereveningsjaar 2022 is het vereveningscriterium HSM toegevoegd aan het model voor de variabele zorgkosten. Dit leidt tot meer passende compensatie voor gezonde verzekerden en heeft een positief effect op de compensatie voor chronisch zieken. Bij HSM worden de verzekerden die in het vereveningsjaar drie jaar eerder ten minste een keer in een positieve somatische morbiditeitsklasse11 vallen onderscheiden van de overige verzekerden.

  • • In vereveningsjaar 2022 is het vereveningscriterium SEI toegevoegd aan het model voor de variabele zorgkosten, aan het model voor de kosten van geneeskundige GGZ en aan het model voor de opbrengsten van het verplicht eigen risico. Op basis van onderzoek worden seizoenarbeiders binnen dit vereveningscriterium onderscheiden van de overige verzekerden die in het buitenland wonen. Verzekerden worden hierbij als seizoenarbeider aangemerkt als zij in het buitenland wonen, 18 tot en met 64 jaar zijn, in het vereveningsjaar niet het gehele jaar verzekerd zijn, en in het kalenderjaar daarvoor niet of niet het gehele jaar verzekerd zijn. De verzekerden die in Nederland wonen, worden op grond van artikel 6, derde lid, niet ingedeeld bij het vereveningscriterium SEI.

  • • Onderzoek in het onderzoeksjaar 2022–2023 heeft geleid tot aanpassing van het vereveningscriterium ‘indicatie bevallingen en zwangerschap’ (IBZ). Dit criterium bestaat met ingang van vereveningsjaar 2024, naast de klasse ‘Geen IBZ’, uit drie klassen voor verzekerden die zwanger zijn en/of bevallen in het vereveningsjaar. Er is een klasse voor verzekerden die zwanger zijn in het vereveningsjaar, maar die niet in dat jaar bevallen. Ook zijn er twee klassen voor verzekerden die bevallen in het vereveningsjaar. Deze worden van elkaar onderscheiden op basis van het jaar waarin de zwangerschap is begonnen (in het voorafgaande jaar of in het vereveningsjaar zelf). Dit wordt bepaald aan de hand van het bestaan van kosten (boven een drempel) van verloskunde en van kraamzorg in beide jaren.

De gewichten (normbedragen) die gehanteerd worden bij de berekening van het normatieve bedrag ten behoeve van een zorgverzekeraar zijn gebaseerd op statistische analyses van het verband tussen kosten per verzekerde en relevante verzekerdenkenmerken. Hierbij wordt de samenhang tussen de verschillende criteria meegenomen. Bijvoorbeeld in het gewicht van leeftijdsklassen, FKG’s en DKG’s is verdisconteerd dat verzekerden met een of meer FKG’s en/of DKG’s in het algemeen ouder zijn dan verzekerden zonder FKG en DKG.

In het tweede en derde lid is vastgelegd dat het Zorginstituut bij de indeling van verzekerden bij de klassen van de vereveningscriteria MHK en GGZ-MHK de kosten van wijkverpleging respectievelijk de kosten van het tweede en derde jaar intramurale geestelijke gezondheidszorg niet betrekt. Hierbij is in het derde lid een uitzondering gemaakt voor de kosten van het tweede en derde jaar intramurale geestelijke gezondheidszorg in de twee aan het vereveningsjaar voorafgaande kalenderjaren voor GGZ-MHK, die juist wel meegenomen worden bij indeling in dit criterium.

Artikel 6

De gewichten die gehanteerd worden bij de berekening van het normatieve bedrag ten behoeve van een zorgverzekeraar zijn gebaseerd op statistische analyses van het verband tussen kosten per verzekerde en relevante verzekerdenkenmerken. Voor verzekerden woonachtig in het buitenland zijn echter minder verzekerdenkenmerken bekend dan voor verzekerden die in Nederland wonen. Het is voor deze verzekerden niet mogelijk om uit de buitenlandse nota’s af te leiden of er sprake is van een FKG, een DKG, een HKG, een FDG, een FKG psychische aandoeningen of een DKG psychische aandoeningen. Als hier niet voor wordt gecorrigeerd, komen alle verzekerden woonachtig in het buitenland en met zorgkosten gemaakt in het buitenland in de afslagklassen van deze vereveningscriteria (zoals ‘Geen FKG’, ‘Geen DKG’ en ‘Geen HKG’) terecht. Dit is voor de betreffende verzekerden met een chronische aandoening onterecht in die zin, dat de bijbehorende gewichten voor hen ten onrechte negatief zijn.

In het eerste lid van dit artikel wordt geregeld dat voor alle in het buitenland wonende verzekerden andere gewichten gelden dan voor in Nederland wonende verzekerden die in deze afslagklassen zijn ingedeeld. Het gewicht dat voor de buitenlandse verzekerden geldt, wordt door het Zorginstituut vastgesteld op een percentage van laatstbedoelde gewichten zoals vastgelegd in zijn beleidsregels. Het Zorginstituut bepaalt de toe te passen percentages door voor de totale groep verzekerden woonachtig in het buitenland een inschatting te maken op basis van de overige, wel bekende vereveningscriteria. Het resulterende gewicht houdt op die manier rekening met de gemiddelde gezondheid van de totale groep verzekerden woonachtig in het buitenland.

In het tweede lid wordt geregeld dat verzekerden die in het buitenland wonen ook bij het vereveningscriterium HSM worden ingedeeld in de afslagklassen (‘Geen HSM’). Voor deze verzekerden gelden bij dat vereveningscriterium dezelfde gewichten als voor in Nederland wonende verzekerden die in de afslagklassen worden ingedeeld. Hierop wordt in tegenstelling tot bij de criteria uit het eerste lid geen percentage van de gewichten toegepast.

In onderzoek, uitgevoerd in de onderzoeksjaren 2021–2022 en 2022–2023, is gebleken dat de inschatting van de kosten voor in het buitenland woonachtige verzekerden die volgt uit de hierboven beschreven methodiek niet aansluit bij de verwachtingen over deze kosten. Hiervoor wordt gecorrigeerd via het vereveningscriterium SEI, dat hierdoor niet alleen een herverdeling tussen seizoenarbeiders en overige niet-ingezetenen oplevert, maar ook zorgt voor een herverdeling tussen niet-ingezetenen en ingezetenen. In het derde lid wordt geregeld dat verzekerden die in Nederland wonen niet worden ingedeeld bij het vereveningscriterium SEI.

Artikel 7

In dit artikel wordt aangegeven hoe het Zorginstituut de opbrengst raamt van de nominale rekenpremie ten behoeve van de toekenning van de vereveningsbijdrage. Het bedrag wordt in mindering gebracht op het normatieve bedrag per zorgverzekeraar. De nominale rekenpremie per zorgverzekering waarvoor premie moet worden betaald, wordt jaarlijks bepaald en in het eerste lid genoemd. Zorgverzekeringen van verzekerden jonger dan achttien jaar, die niet premieplichtig zijn, worden om die reden in de berekening buiten beschouwing gelaten. Dit geldt ook voor de zorgverzekeringen van verzekerden waarvoor de Minister van Rechtsbescherming in het kader van de uitvoering van een rechterlijke uitspraak verantwoordelijk is voor de verstrekking van geneeskundige zorg (artikel 24 Zvw). Daarbij valt te denken aan gedetineerden en TBS’ers. Het Zorginstituut houdt bij de raming rekening met het feit dat gedetineerden vaak maar een gedeelte van het jaar en dus niet het hele jaar gedetineerd zijn.

Artikel 8

In dit artikel wordt aangegeven hoe het Zorginstituut de opbrengst van het verplicht eigen risico ten behoeve van de toekenning van de vereveningsbijdrage berekent. Het bedrag van de opbrengst uit het verplicht eigen risico wordt in mindering gebracht op het normatieve bedrag van de zorgverzekeraar. Bij de bepaling van de opbrengst van het verplicht eigen risico wordt alleen rekening gehouden met de zorgverzekeringen van verzekerden voor wie dit risico geldt. Dit zijn alleen de verzekerden van achttien jaar en ouder. Evenals in artikel 7 worden de zorgverzekeringen van de verzekerden waarop artikel 24 Zvw van toepassing is (gedetineerden en TBS’ers) buiten beschouwing gelaten. De te verwachten opbrengst van het verplicht eigen risico voor een zorgverzekeraar is afhankelijk van de samenstelling van zijn verzekerdenportefeuille. Zo zullen naar verwachting zorgverzekeraars met een jonge, gezonde populatie een relatief lagere opbrengst aan eigen betalingen onder het verplicht eigen risico innen, dan zorgverzekeraars met een oude, ongezondere populatie. Op het moment dat hiermee in de risicoverevening geen rekening zou worden gehouden, treedt verstoring van het gelijke speelveld op. Bij zorgverzekeraars met een jonge, gezonde populatie wordt in dat geval een gemiddeld te hoge opbrengst aan verplicht eigen risico in mindering gebracht op het normatieve bedrag van de zorgverzekeraar. Bij zorgverzekeraars met een oude, ongezondere populatie geldt het omgekeerde; er wordt een te lage opbrengst in mindering gebracht op het normatieve bedrag van de zorgverzekeraar. Deze overweging heeft geleid tot differentiatie in de normering van de bedragen die zorgverzekeraars van hun verzekerden naar verwachting ontvangen in het kader van het verplicht eigen risico. De normering is samengesteld uit een tweetal bedragen: opbrengsten verplicht eigen risico voor verzekerden van achttien jaar of ouder met en zonder (met de vereveningscriteria van het model voor de variabele zorgkosten geïdentificeerde) chronische aandoeningen.

Voor de bepaling van de omvang van deze opbrengst verplicht eigen risico voor verzekerden die vallen in de klasse ‘Geen FKG’ èn vallen in de klasse ‘Geen DKG’ èn vallen in de klasse ‘Geen HKG’ èn vallen in de klasse ‘Geen MVV’ èn vallen in de klasse ‘Geen FDG’ èn vallen in de klasse ‘Geen MHK’ of de klasse ‘Ten minste 1 van de 3 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 30 procent’ is een normatief model van toepassing. Het Zorginstituut gaat hierbij uit van verzekerdenaantallen onderverdeeld in klassen naar leeftijd en geslacht, AVI, regio, MHK en SEI. De klassen met bijbehorende gewichten zijn opgenomen in bijlage 5. Verzekerden die in het buitenland wonen worden, op grond van het derde lid, niet ingedeeld bij het vereveningscriterium regio en verzekerden die in Nederland wonen niet bij het vereveningscriterium SEI.

Voor de verzekerden, ingedeeld in een van de 48 FKG’s (niet ingedeeld in de FKG-klasse ‘Geen FKG’), 26 DKG’s (niet ingedeeld in de DKG-klasse ‘Geen DKG’), 7 MHK-klassen (niet ingedeeld in MHK-klassen ‘Geen MHK’ of ‘Ten minste 1 van de 3 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 30 procent’), 11 HKG’s12 (niet ingedeeld in de HKG-klasse ‘Geen HKG’), 9 MVV-klassen (niet ingedeeld in MVV-klasse ‘Geen MVV’) of 4 FDG’s (niet ingedeeld in de FDG-klasse ‘Geen FDG’), wordt in de eerste plaats uitgegaan van een forfaitaire eigen betaling van € 357,81. Dit is het gemiddelde verwachte bedrag aan eigen betalingen voor deze totale groep verzekerden. Op dit bedrag wordt voor seizoenarbeiders en overige niet-ingezetenen nog een correctie doorgevoerd, net zoals dat voor de verzekerden zonder een chronische aandoening gebeurt via het vereveningscriterium SEI. Het bedrag voor seizoenarbeiders wordt daarmee € 250,41 en het bedrag voor de overige niet-ingezetenen € 276,95. Dit is vastgelegd in het vierde lid.

Artikel 9

Indien een verzekerde in meerdere klassen van een vereveningscriterium ingedeeld kan worden, dan is het uitgangspunt dat het Zorginstituut deze verzekerde in slechts één klasse van dat criterium indeelt, en wel de hoogste. Hiermee wordt de hoogste klasse bedoeld in de rangordening van de klassen van het betreffende criterium. Dit is geregeld in het eerste lid.

In het tweede lid is geregeld dat het Zorginstituut een verzekerde, in afwijking van het eerste lid, bij de vereveningscriteria FKG’s, DKG’s, HKG’s en FKG’s psychische aandoeningen wel in alle van toepassing zijnde klassen indeelt, waarbij bij de DKG’s een klasse meerdere malen kan worden toegewezen. Voor de FKG’s en de FKG’s psychische aandoeningen gelden er uitzonderingen. Deze zijn in bijlage 6 opgenomen.

Zoals geregeld in artikel 15, tweede lid, worden de kosten van een verstrekking van een geneesmiddel die in 2020, 2021, 2022, 2023 of 2024 is opgehouden een verstrekking van een duur intramuraal geneesmiddel te zijn (het pakket is ingestroomd) door het Zorginstituut in 2024 aangemerkt als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’. Een zorgverzekeraar krijgt de kosten van die verstrekkingen over het vereveningsjaar 2024 dus (exact) vergoed via de vaste zorgkosten. Het Zorginstituut calculeert namelijk op grond van artikel 15, vierde lid, de vaste zorgkosten 100 procent na. Om te voorkomen dat deze kosten nogmaals (deels) worden vergoed, wordt in het derde lid geregeld dat de verstrekkingen (in 2023) van geneesmiddelen die in 2020, 2021, 2022 of 2023 zijn opgehouden een verstrekking van een duur intramuraal geneesmiddel te zijn (het pakket zijn ingestroomd), niet betrokken worden bij het bepalen of een verzekerde ingedeeld moet worden in een FKG (in 2024).

Bij het vereveningscriterium AVI wordt een verzekerde, conform het algemene principe, slechts in één klasse ingedeeld, maar hierbij geldt wel een specifieke volgorde. Deze is opgenomen in het vierde lid. Die specifieke volgorde wijkt af van de in het eerste lid opgenomen volgorde, op grond waarvan een verzekerde bij samenloop van klassen alleen in de hoogste (in de rangordening) toepasselijke klasse van het vereveningscriterium wordt ingedeeld. In het vierde lid is daarnaast geregeld dat het Zorginstituut een verzekerde van 0–17 jaar indeelt op basis van de AVI-indeling van de volwassenen op hetzelfde adres en een verzekerde van 65–69 jaar op de laatst bekende AVI-indeling van voordat die verzekerde de leeftijd van 65 jaar had bereikt. Bij de indeling van verzekerden van 0–17 jaar worden alleen volwassenen betrokken die jonger dan 65 jaar zijn en ten minste 15 jaar ouder dan de betreffende verzekerde van 0–17 jaar. Indien er geen volwassene op hetzelfde adres aanwezig is die aan deze voorwaarden voldoet, wordt de verzekerde van 0–17 jaar ingedeeld in de referentiegroep.

Op grond van het vijfde lid worden verzekerden, instromend of blijvend in een Wlz-instelling, (ongeacht hun inkomen) ingedeeld in de SES-klasse ‘1 (zeer laag)’. Ook worden verzekerden, blijvend in een Wlz instelling, die 18 jaar of ouder zijn bij het vereveningscriterium MVV in de klasse ‘Geen MVV’ en bij het vereveningscriterium MHK in de klasse ‘Geen MHK’ ingedeeld. Verzekerden in de DKG’s psychische aandoeningen ‘14’ t/m ‘16’ worden, op grond van het vijfde lid, bij het vereveningscriterium SES ingedeeld in de klasse ‘1 (zeer laag)’.

Op grond van het zesde lid deelt het Zorginstituut bij het vereveningscriterium GGZ-MHK verzekerden met kosten gelijk aan de percentielgrens ’98,5 procent met kosten > 10 euro’ naar rato in bij de klassen waar deze percentielgrens relevant is. Het Zorginstituut deelt bij het vereveningscriterium MVV verzekerden met kosten gelijk aan de percentielgrens naar rato in bij de klassen waar deze percentielgrens relevant is. De regelingen in dit lid zorgen ervoor dat, ook als veel verzekerden kosten gelijk aan de percentielgrens hebben, een aantal verzekerden in elk van de klassen ingedeeld wordt dat aansluit bij de vastgestelde percentielen. Mocht een percentielgrens bij het vereveningscriterium MVV gelijk zijn aan nul euro, dan regelt het zevende lid dat verzekerden met kosten op de percentielgrens (in dit geval dus verzekerden zonder kosten) altijd in de afslagklasse ꞌGeen MVVꞌ worden ingedeeld.

In het achtste lid is een grondslag gecreëerd voor het Zorginstituut om als onderdeel van zijn beleidsregels de benodigde referentiebestanden op te stellen. In deze referentiebestanden is op detailniveau vastgelegd wanneer een verzekerde in een klasse van een vereveningscriterium wordt ingedeeld. Voor de FKG’s is bijvoorbeeld vastgelegd welke geneesmiddelen, en in welke mate, moeten zijn gebruikt om tot indeling in een FKG over te gaan. Het Zorginstituut maakt geen referentiebestand voor het vereveningscriterium SEI.

Artikel 10

Door bijvoorbeeld geboorte, overlijden, emigratie of immigratie kan het voorkomen dat een verzekerde slechts een gedeelte van het jaar een zorgverzekering had. Om te voorkomen dat de zorgverzekeraar ook een vereveningsbijdrage ontvangt over het gedeelte van het jaar dat de betreffende persoon geen verzekerde was, wordt deze bijdrage gerelateerd aan de verzekerde periode (eerste lid).

Hoewel het aantal dubbel verzekerden sinds de inwerkingtreding van de wet van 26 februari 2011 tot wijziging van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten en de Zorgverzekeringswet, houdende maatregelen tot opsporing en verzekering van personen die ondanks hun verzekeringsplicht geen zorgverzekering hebben en beperking van het aantal zorgverzekeringen tot één per verzekeringsplichtige (opsporing en verzekering onverzekerden zorgverzekering; Stb. 2011, 111) gering is13, bevat het tweede lid de regel dat een zorgverzekeraar voor een verzekerde die in een periode bij meerdere zorgverzekeraars was ingeschreven, over die periode een vereveningsbijdrage krijgt die gedeeld wordt door het aantal zorgverzekeraars waarbij de verzekerde in die periode was ingeschreven. Dit geschiedt om te voorkomen dat zorgverzekeraars onbedoeld voordeel ontlenen aan dubbele inschrijvingen. Deze regel sluit aan bij de in artikel 961 van boek 7 van het Burgerlijk Wetboek opgenomen regel, dat ingeval een verzekerde voor eenzelfde schade bij meerdere zorgverzekeraars is ingeschreven, de door de verzekerde aangesproken zorgverzekeraar de andere zorgverzekeraars kan aanspreken om de schade naar evenredigheid te dragen. Het eerste en tweede lid kunnen ook tegelijkertijd van toepassing zijn (één van de zorgverzekeringen van een dubbel verzekerde eindigt gedurende een vereveningsjaar).

Artikel 11

In de artikelen 12 tot en met 15 van deze regeling wordt bepaald aan welke clusters van prestaties bepaalde kostensoorten dienen te worden toegerekend. Pas nadat dat gebeurd is, kan het Zorginstituut de gerealiseerde kosten per cluster van prestaties bepalen. Het eerste lid expliciteert dit nog eens voor die clusters van prestaties, waarvoor vereveningscriteria gelden en derhalve de bijdragen dienen te worden herberekend. Dat wil zeggen voor alle clusters met uitzondering van het cluster ’vaste zorgkosten’. In artikel 3.11, tweede lid, Bzv is geregeld dat het Zorginstituut na het vereveningsjaar de gerealiseerde kosten per cluster van prestaties herberekent en in het vierde lid van dit artikel staat dat het Zorginstituut de ex ante geraamde kosten per cluster van prestaties corrigeert voor het werkelijke aantal verzekerden en hun werkelijke verzekerdenkenmerken in het vereveningsjaar. Vervolgens berekent het Zorginstituut, uitgaande van deze kosten en het gerealiseerde aantal verzekerden per klasse van ieder vereveningscriterium, voor iedere zorgverzekeraar en voor ieder cluster van prestaties een ‘tussendeelbedrag’ (art. 3.12, eerste lid, Bzv).

In het eerste lid is daarnaast geregeld dat het Zorginstituut de referentiebestanden (artikel 9, achtste lid) ook gebruikt bij de vaststelling van de vereveningsbijdrage.

Het tweede en derde lid bepalen aan de hand van welke gegevens het Zorginstituut de bijdragen herberekent. Ten eerste zijn dit de over het vereveningsjaar gerealiseerde kosten per cluster van prestaties. Daarnaast zijn dit de gerealiseerde aantallen verzekerden per klasse van ieder relevant vereveningscriterium. In het derde lid is wat dit betreft per criterium aangegeven uit welk jaar de gegevens betrokken dienen te worden. Het vereveningscriterium HSM is hierbij een bijzonder geval. Dit is gebaseerd op realisatiecijfers over de morbiditeitscriteria van vereveningsjaar 2021 (die op hun beurt weer zijn gebaseerd op de jaren daarvoor). In het tweede lid is tevens geregeld welke gewichten bij de herberekening worden toegepast. Bij het model voor de variabele zorgkosten zijn dit de gewichten uit bijlage 2, waarbij rekening is gehouden met de toepassing van hogekostencompensatie. De toe te passen gewichten voor de herberekening van de bijdragen voor de variabele zorgkosten wijken dus af van de bij de ex ante toekenning gehanteerde gewichten (uit bijlage 1). Bij het model voor de kosten van geneeskundige GGZ worden de gewichten uit bijlage 4 gebruikt, waarbij rekening is gehouden met de toepassing van hogekostencompensatie. Ook hier wijken de toe te passen gewichten dus af van de bij de ex ante toekenning gehanteerde gewichten (uit bijlage 3).

Bij de (ex ante) toekenning zijn deze realisaties nog niet bekend, en gaat het Zorginstituut uit van ramingen met betrekking tot aantallen verzekerden per zorgverzekeraar, onderverdeeld naar de verschillende criteria. Dit sluit aan bij het concept dat voorspelbare vervolgkosten dienen te worden gecompenseerd. Bij grote onzekerheid rondom de raming van de aantallen verzekerden in de klassen van een vereveningscriterium kan ‘criteriumneutraliteit’ worden ingezet. Bij toepassing van criteriumneutraliteit worden een of meer gewichten van het betreffende vereveningscriterium bij de vaststelling aangepast zodat het effect (het verschil in aantallen vermenigvuldigd met het voor de betreffende klasse geldende gewicht) van een (landelijk) verschil tussen raming en realisatie van de verzekerdenaantallen voor het vereveningscriterium of een aantal klassen van dat vereveningscriterium teniet wordt gedaan. Het vierde lid regelt in combinatie met de tabellen 7.1 en 7.2 in bijlage 7 de criteriumneutraliteit voor de variabele zorgkosten en de kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg. In de tabellen zijn de klassen (aanpassingsklassen) weergegeven, waarvan de gewichten worden aangepast. In de tabellen 7.1 en 7.2 wordt per aanpassingsklasse aangegeven voor welke daarbij vermelde betrokken klasse(n) het effect van het verschil tussen raming en realisatie door het Zorginstituut teniet moet worden gedaan.

Omdat bij toepassing van criteriumneutraliteit rekening wordt gehouden met de werkelijke verzekerdenaantallen en de risicoverevening in beginsel een ex ante systeem is, wordt dit instrument zo beperkt mogelijk en alleen in uitzonderlijke gevallen ingezet. Dit uitgangspunt kan ook betekenen dat de ‘neutraliteit’ niet voor het volledige criterium wordt toegepast, maar alleen voor de klassen waarvoor onzekerheid bestaat.

In het vijfde lid is geregeld dat het Zorginstituut alle herberekende gewichten afrondt op twee decimalen.

Artikel 12

In dit artikel is aangegeven hoe kosten van prestaties van grensoverschrijdende zorg in het risicovereveningssysteem moeten worden verwerkt. Deze kosten worden of vergoed via de zorgverzekeraars (lid 1) of via het CAK (lid 2). Het CAK brengt de voor een verzekerde vergoede kosten in rekening bij diens zorgverzekeraar. Declaraties die rechtstreeks bij de zorgverzekeraars worden ingediend zijn meestal zodanig gespecificeerd dat daaruit blijkt dat het gaat om kosten voor medisch-specialistische zorg of voor geneeskundige GGZ, beide al dan niet inclusief verblijf. Het Zorginstituut deelt deze kosten toe aan kosten van de betreffende clusters van prestaties. Is er wel een specificatie maar blijkt daaruit niet dat de kosten gemaakt zijn voor de eerder genoemde medisch-specialistische zorg of geneeskundige GGZ, dan worden die op grond van het eerste lid volledig aangemerkt als ‘variabele zorgkosten’.

Het tweede lid heeft betrekking op de kosten voor prestaties van grensoverschrijdende zorg die door verzekerden zijn gemaakt met toepassing van internationale regelingen inzake sociale zekerheid, zoals een bepaling van de Europese verordening voor sociale zekerheid dan wel bilaterale verdragen of multilaterale verdragen, zoals het Verdrag betreffende de sociale zekerheid van Rijnvarenden. Hieronder vallen de kosten van zorg die slechts vergoed wordt na toestemming van de zorgverzekeraar (de zogenaamde toestemmingsgevallen), kosten van verzekerden die tijdelijk in het buitenland verblijven (bijvoorbeeld voor vakantie) en kosten van verzekerden die in het buitenland wonen. De kosten buitenland die via het CAK worden afgehandeld worden per 2022 niet meer op kasbasis, maar op transactiebasis verwerkt door het Zorginstituut in de risicoverevening.

Op basis van eerdere schadecijfers blijkt dat de zogenaamde kosten buitenland als bedoeld in het tweede lid, voor het overgrote deel onder de kosten van ziekenhuisverpleging en specialistische hulp vallen en slechts zeer beperkt onder de kosten van geneeskundige GGZ. De kosten worden daarom op grond van het tweede lid volledig toegewezen aan het cluster ‘variabele zorgkosten’.

Artikel 13

Binnen het Zvw-stelsel komt in een aantal situaties een deel van de zorgkosten voor eigen rekening van de verzekerden. De kosten die via eigen betalingen voor rekening van de verzekerde komen, worden niet betrokken bij de risicoverevening. Een uitzondering wordt in het eerste lid echter gemaakt voor de eigen betalingen van verzekerden in geval van een verplicht of vrijwillig eigen risico. In de risicoverevening moeten deze kosten wel betrokken worden in de vaststelling van de gewichten voor de clusters ‘variabele zorgkosten’ en ‘kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’. Op deze wijze wordt initieel bij de herberekening van de normatieve bedragen ten behoeve van de zorgverzekeraar rekening gehouden met de zorgkosten, exclusief de eigen betalingen die niet het gevolg zijn van het verplicht of vrijwillig eigen risico.

Omdat niet exact te bepalen is voor welke kostensoorten een verzekerde nu daadwerkelijk eigen betalingen heeft gedaan onder het verplicht eigen risico wordt de genormeerde opbrengst van het verplicht eigen risico ingevolge artikel 3.19, eerste lid, Bzv, in mindering gebracht op het totaal van de normatieve bedragen van de hierboven genoemde clusters. Dit resulteert – na aftrek van de berekende opbrengst van de nominale rekenpremie ingevolge artikel 3.19, eerste lid, Bzv – in de vastgestelde vereveningsbijdrage.

Bij de bepaling van de uiteindelijke vereveningsbijdrage wordt op die wijze normatief rekening gehouden met een financieringsverschuiving van zorgverzekeraar naar verzekerde voor kosten die onder het verplicht eigen risico vallen. Bij een vrijwillig eigen risico krijgt de verzekerde een premiereductie. Deze inkomstenderving voor de zorgverzekeraar wordt gecompenseerd doordat de betalingen uit hoofde van het vrijwillig eigen risico bij de zorgkosten worden meegerekend; voor de bepaling van de vereveningsbijdrage hoeft er dan ook geen normatief bedrag in mindering te worden gebracht.

De renteheffingstarieven, dit zijn de tarieven die zorginstellingen in rekening mogen brengen bij zorgverzekeraars bovenop de reguliere tarieven in het geval de zorgverzekeraar niet overgaat tot bevoorschotting van zorg gefinancierd op basis van dbc-zorgproducten, worden, om de prikkel tot bevoorschotting te maximeren, buiten de risicoverevening gehouden. Dit is in het tweede lid geregeld.

Artikel 14

De basis voor de toedeling van de kosten van instellingen naar de diverse deelbedragen, zoals deze wordt weergegeven in dit artikel en in artikel 15, is gelegen in de artikelen 3.14 en 3.15, Bzv. In dit artikel vindt de toedeling plaats van deze kosten naar het cluster ’variabele zorgkosten’ of ‘kosten van geneeskundige GGZ’. Declaraties die rechtstreeks bij de zorgverzekeraars worden ingediend zijn meestal zodanig gespecificeerd dat daaruit blijkt dat het gaat om kosten voor medisch-specialistische zorg of voor geneeskundige GGZ, beide al dan niet inclusief verblijf. Het Zorginstituut deelt deze kosten toe aan kosten van de betreffende clusters van prestaties. Is er wel een specificatie maar blijkt daaruit niet dat de kosten gemaakt zijn voor de eerder genoemde medisch-specialistische zorg of geneeskundige GGZ, dan worden de kosten volledig aangemerkt als ‘variabele zorgkosten’. De Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) biedt ingevolge artikel 58 van die wet, mogelijkheden voor experimenten waarbij ook voor dbc-zorgproducten die niet behoren tot het zogenoemde vrije segment toch sprake kan zijn van vrije prijsvorming. Dit artikel en artikel 15 geven aan dat de vast/variabel-verhouding, die voor de kosten van deze experimenten geldt, door het Zorginstituut wordt vastgesteld.

Artikel 15

Het eerste lid gaat in op de toedeling van kosten van prestaties, geleverd door instellingen die meedoen aan experimenten in de zin van de Wmg. Het percentage van de kosten hiervan dat aan het cluster ‘vaste zorgkosten’ wordt toegedeeld, is gelijk aan 100 procent minus het percentage van deze kosten dat het Zorginstituut aan het cluster ‘variabele zorgkosten’ of ‘kosten van geneeskundige GGZ’ heeft toegedeeld op grond van artikel 14.

Zorgverzekeraars zijn risicodragend voor vrijwel alle geneesmiddelen binnen de Zvw. Er geldt op grond van het tweede lid een uitzondering op de risicodragendheid voor de verstrekking van een geneesmiddel die voorheen als de verstrekking van een duur intramuraal geneesmiddel gold (ex-sluismiddel). De uitzondering op de risicodragendheid is beperkt tot de risicoloze periode voor die verstrekking. Op het moment dat er waarborgen zijn voor gepast gebruik en sprake is van een succesvolle prijsonderhandeling, kan de Minister van VWS besluiten de uitzondering voor de verstrekking te laten vervallen. Het vervallen van de uitzondering betekent dat de verstrekking deel gaat uitmaken van het te verzekeren basispakket van de Zvw. De verstrekking is daarmee opgehouden een verstrekking van een duur intramuraal geneesmiddel als bedoeld in artikel 1 van deze regeling te zijn.

De verstrekking van een geneesmiddel is vanaf het moment van het vervallen van de uitzondering van de prestatie geneeskundige zorg, tot en met 31 december van het vierde kalenderjaar daaropvolgend risicoloos. Het Zorginstituut merkt op grond van het tweede lid voor het vereveningsjaar 2024 de kosten van de verstrekkingen van geneesmiddelen, waarvoor geldt dat de uitzondering van de prestatie geneeskundige zorg in 2020, 2021, 2022, 2023 of 2024 is vervallen, aan als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’.

De kosten voor impactvolle transformaties die aan bepaalde voorwaarden voldoen, worden op grond van het derde lid als kosten van het cluster ꞌvaste zorgkostenꞌ aangemerkt. In de eerste plaats moeten de kosten prestaties voor impactvolle transformaties betreffen die de NZa op grond van de Wmg heeft beschreven. De NZa beschrijft die prestaties in het kader van de uitvoering van het Integraal Zorgakkoord (IZA)14. Zie voor een nadere toelichting op de beschrijving van die prestaties Kamerstukken II 2022/23, 31 765, nr. 792, p.4.

In de tweede plaats moet de plausibiliteit van de kosten voor impactvolle transformaties zijn gebleken. De NZa kan op grond van artikel 27 Wmg regels stellen omtrent de controle door de zorgverzekeraars op de plausibiliteit van hun kosten voor impactvolle transformaties. De NZa toetst die plausibiliteit als onderdeel van haar rechtmatigheidstoezicht op de zorgverzekeraars. De NZa verwerkt haar conclusies over de plausibiliteit in haar bestuurlijk oordeel over de jaarstaat van de zorgverzekeraar. Het Zorginstituut gebruikt dat bestuurlijk oordeel voor de beslissingen omtrent de vereveningsbijdrage voor de zorgverzekeraar.

Het Zorginstituut past op grond van het vierde lid op de kosten van het cluster ꞌvaste zorgkostenꞌ volledige nacalculatie toe. Hiermee lopen zorgverzekeraars in het geheel geen risico over kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’. De basis voor deze nacalculatie is te vinden in artikel 3.15, derde lid, Bzv. De combinatie van het tweede respectievelijk derde lid en het vierde lid leidt tot de uitzondering op de risicodragendheid. De verstrekking van een geneesmiddel na haar risicoloze periode wordt daarbij automatisch volledig risicodragend voor de zorgverzekeraars omdat de kosten daarvan niet langer behoren tot de kosten van het cluster ꞌvaste zorgkostenꞌ.

Artikel 16

Dit artikel regelt de hogekostencompensatie voor de variabele zorgkosten voor het vereveningsjaar 2024. De grondslag voor die compensatie is neergelegd in artikel 3.12a, Bzv. In dit artikel is vastgelegd hoe het Zorginstituut hogekostencompensatie toepast. De drempelwaarde is vastgesteld op 400.000 euro en de variabele zorgkosten van een verzekerde boven deze drempelwaarde worden voor 75% gecompenseerd. Gesommeerd over alle verzekerden bij een zorgverzekeraar leidt dit tot een vergoeding voor de betreffende zorgverzekeraar. Het totaal benodigde bedrag voor de hogekostencompensatie is de optelsom van deze bedragen over alle zorgverzekeraars.

Bij de toepassing van hogekostencompensatie wordt geen bedrag toegevoegd aan het aan zorgverzekeraars uit te keren bedrag. Dat betekent dat het benodigde bedrag door zorgverzekeraars moet worden ingebracht. Dit gebeurt naar rato van de herberekende deelbedragen.

Ten slotte wordt het herberekende deelbedrag voor een zorgverzekeraar nogmaals herberekend door het bedrag aan vergoeding vanuit de hogekostencompensatie hierbij op te tellen en de inbreng ervan af te trekken.

In het tweede lid is vastgelegd dat het Zorginstituut bij een voorlopige vaststelling, als bedoeld in artikel 3.20, eerste lid, Bzv, de toepassing van hogekostencompensatie achterwege kan laten. In dat geval past het Zorginstituut op grond van het tweede lid en in afwijking van artikel 11, tweede lid, niet de gewichten uit bijlage 2, maar de gewichten uit bijlage 1 toe.

Artikel 17

In 2024 wordt hogekostencompensatie voor de geneeskundige GGZ toegepast. De grondslag voor die compensatie is neergelegd in artikel 3.12a, Bzv. Dat artikel is ingevoegd in het Bzv bij besluit van 10 oktober 2019 houdende wijziging van het Besluit zorgverzekering in verband met de vereveningsbijdrage over het jaar 2020 (Stb. 2019, 371).In dit artikel is vastgelegd hoe het Zorginstituut hogekostencompensatie toepast. Allereerst wordt een drempelwaarde bepaald, zodanig dat 0,5% van de GGZ-patiënten kosten gelijk aan of boven deze drempelwaarde heeft. Voor de betreffende verzekerden wordt 90% van de kosten boven de drempelwaarde gecompenseerd. Gesommeerd over alle verzekerden bij een zorgverzekeraar leidt dit tot een vergoeding voor de betreffende zorgverzekeraar. Het totaal benodigde bedrag voor de hogekostencompensatie is de optelsom van deze bedragen over alle zorgverzekeraars.

Bij de toepassing van hogekostencompensatie wordt geen bedrag toegevoegd aan het aan zorgverzekeraars uit te keren bedrag. Dat betekent dat het benodigde bedrag door zorgverzekeraars moet worden ingebracht. Dit gebeurt naar rato van de herberekende deelbedragen.

Ten slotte wordt het herberekende deelbedrag voor een zorgverzekeraar nogmaals herberekend door het bedrag aan vergoeding vanuit de hogekostencompensatie hierbij op te tellen en de inbreng ervan af te trekken.

In het tweede lid is vastgelegd dat het Zorginstituut bij een voorlopige vaststelling, als bedoeld in artikel 3.20, eerste lid, Bzv, de toepassing van hogekostencompensatie achterwege kan laten. In dat geval past het Zorginstituut op grond van het tweede lid en in afwijking van artikel 11, tweede lid, niet de gewichten uit bijlage 4, maar de gewichten uit bijlage 3 toe.

Artikel 18

In dit artikel gaat het om de herberekening van het normatieve bedrag ten behoeve van de vaststelling van de vereveningsbijdrage. De berekeningswijze die hiervoor wordt gehanteerd, komt overeen met die genoemd in artikel 7 (opbrengst van de nominale rekenpremie) respectievelijk artikel 8 (opbrengst van het verplicht eigen risico). Alleen wordt nu gerekend met het gerealiseerde aantal zorgverzekeringen waarvoor premie moest worden betaald bij de zorgverzekeraar, respectievelijk waarvoor het verplicht eigen risico geldt. De berekende opbrengst van de nominale rekenpremie en het verplicht eigen risico wordt op basis van artikel 3.19, eerste lid, Bzv, in mindering gebracht op het in artikel 3.18, Bzv bedoelde normatieve bedrag per zorgverzekeraar.

Artikel 19

In dit artikel is vastgelegd dat de regels omtrent de buiten beschouwing te laten kosten bij de vereveningscriteria MHK en GGZ-MHK en indeling in klassen van de in het buitenland respectievelijk in Nederland wonende verzekerden en de aan die klassen verbonden gewichten, zoals neergelegd in artikel 5, tweede en derde lid, respectievelijk artikel 6, tevens van toepassing zijn bij de vaststelling van de vereveningsbijdragen.

In dit artikel is verder vastgelegd dat de regels omtrent de indeling in de klassen van de vereveningscriteria bij de toekenning van de vereveningsbijdragen aan zorgverzekeraars, zoals neergelegd in artikel 9, tevens van toepassing zijn bij de vaststelling van de vereveningsbijdragen.

Artikel 20

Verzekerden jonger dan achttien jaar zijn op grond van artikel 16, tweede lid, onderdeel a, Zvw, geen nominale premie verschuldigd. Zorgverzekeraars hebben voor verzekerden jonger dan achttien jaar naast zorgkosten, ook beheerskosten (administratie en zorginkoop), waarvoor ze uit het Zvf compensatie ontvangen. De vergoeding uit het Zvf is voor het vereveningsjaar 2024, net als voor de afgelopen jaren, op € 41 per verzekerde jonger dan achttien jaar vastgesteld.

Artikel 21

In de beleidsregels van het Zorginstituut is opgenomen op grond van welke data de uitbetaling van de vereveningsbijdrage aan de zorgverzekeraars plaatsvindt. Er wordt rekening gehouden met het declaratiepatroon van zorgaanbieders, waarbij verschillen in de snelheid waarmee bijvoorbeeld farmaciekosten of dbc-zorgproducten gedeclareerd worden, meegenomen worden. Als gevolg van de risicoverevening kan de betaling op enig moment ook negatief zijn. Dat wil zeggen dat in dat geval een zorgverzekeraar op genoemde datum in het betaalschema een betaling aan het Zorginstituut dient te doen.

Artikel 22

Deze regeling treedt in werking met ingang van de dag na de datum van de uitgifte van de Staatscourant waarin zij wordt geplaatst. Deze regeling werkt gezien artikel 32, vierde lid, onderdeel a, Zvw terug tot en met 30 september 2023. Deze regeling richt zich op de zorgverzekeraars en het Zorginstituut. Er wordt afgezien van de minimale invoeringstermijn van twee maanden en van de vaste verandermomenten omdat daarmee aanmerkelijk ongewenste private en publieke nadelen worden voorkomen. Aanwijzing 4.17 van de Aanwijzingen voor de regelgeving voorziet in die afwijkingsmogelijkheid.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,

X Noot
1

Een verzekerde die zowel in het vereveningsjaar als in het daaraan voorafgaande kalenderjaar bevalt, wordt hierbij ingedeeld in de klasse voor verzekerden waarvan de zwangerschap in het vereveningsjaar is gestart.

X Noot
2

Kamerstukken II 2022/2023, 29 689, nr. 1204 en nr. 1225.

X Noot
3

Op basis van (aanvullend) onderzoek is geconstateerd dat de somatische kosten (variabele zorgkosten), ondanks de coronapandemie, bruikbaar zijn voor de berekening van de normbedragen (gewichten). Ook zijn voor de kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg geen grote effecten van de coronapandemie gevonden.

X Noot
4

WOR 1158 Constrained regression als schattingsmethode voor de risicoverevening: mogelijkheden, effecten en afwegingen; 31 mei 2023.

X Noot
5

Richtlijn 2009/138/EG van het Europees parlement en de Raad van 25 november 2009 betreffende de toegang tot en de uitoefening van het verzekerings- en het herverzekeringsbedrijf (Solvabiliteit II) (PbEU 2009, L 335).

X Noot
6

Zie AG 28 januari 2022. ECLI:NL:PHR:2022:75 en HR 9 december 2022, ECLI:NL:HR:2022:1789.

X Noot
7

Zie Stb. 2019, 371, p. 4 en p.5.

X Noot
8

Zie Stb. 2018, 131, p.3.

X Noot
9

Kamerstukken II 2022/2023, 36 410 XVI, nr. 2, p. 162 t/m 228.

X Noot
10

Met het vereveningscriterium SEI wordt de bijdrage voor in het buitenland woonachtige verzekerden gecorrigeerd. Dit betreft niet alleen een herverdeling tussen deze verzekerden en is daarmee een uitzondering op de genoemde werkwijze. Bij de vaststelling van de overige normbedragen (gewichten) wordt hiermee rekening gehouden.

X Noot
11

Voor vereveningsjaar 2024 is HSM gebaseerd op de morbiditeitscriteria in 2021. Dit betekent dat verzekerden die in 2021 niet in alle afslagklassen vielen van de toen geldende criteria FKG’s, DKG’s, HKG’s, MHK, FDG en MVV, worden onderscheiden van de overige verzekerden.

X Noot
12

Ook een verzekerde die is ingedeeld in een van de HKG’s waarvan het gewicht op nul is gesteld, valt hieronder.

X Noot
13

Deze wet geeft in de Zvw de zorgverzekeraar de bevoegdheid iemand die reeds elders een zorgverzekering heeft voor inschrijving voor een nieuwe zorgverzekering te weigeren, en zorgt er daarnaast voor dat zorgverzekeringen van mensen die op de datum van inwerkingtreding van de relevante bepalingen van die wet meer dan één zorgverzekering hadden, eindigen, op één na.

X Noot
14

‘Integraal Zorgakkoord Samen Werken aan gezonde zorg’, bijlage bij Kamerstuk 2021/22, 31 765, nr. 655.

Naar boven