Staatscourant van het Koninkrijk der Nederlanden

Datum publicatieOrganisatieJaargang en nummerRubriek
Nederlandse ZorgautoriteitStaatscourant 2019, 53534Besluiten van algemene strekking

Accountantsprotocol Verantwoordingen Zorg- en beheerskosten gemaakt t.b.v. verdragsgerechtigden

Zorg- en beheerskosten gemaakt in Nederland t.b.v. gerechtigden t.l.v. het buitenland.

Geldig voor oplevering vanaf 2019 door het orgaan van de verblijfsplaats en het bevoegd orgaan voor de gezondheidszorg van verdragsgerechtigden wonend in het buitenland

Inhoud

Inhoud

 
     

1.

Uitgangspunten

1

1.1

Inleiding

1

1.2

Kader

1

1.3

Procedures review werkzaamheden accountant

2

1.4

Inzet interne accountant

2

1.5

Soort accountantsopdracht

3

1.6

Helpdesk

3

     

2.

Onderzoeksaanpak assurance opdrachten

3

2.1

Wettelijk kader en voorschriften

3

2.2

Betrouwbaarheid en nauwkeurigheid (materialiteit)

3

2.3

Fouten (afwijkingen) en onzekerheden

4

2.4

Werkzaamheden formele controle

4

2.5

Werkzaamheden gepast gebruik en fraudeonderzoek

5

2.6

Accountantsproduct

5

1. Uitgangspunten

1.1 Inleiding

De Minister van VWS heeft het Zilveren Kruis aangewezen als “orgaan van de verblijfsplaats” voor de toepassing van Verordening (EG) Nr. 883/2004 en de bilaterale verdragen inzake de sociale zekerheid. Ook is het Zilveren Kruis aangewezen als het bevoegd orgaan voor de gezondheidszorg van verdragsgerechtigden wonend in het buitenland.

Dit protocol heeft betrekking op de jaarlijkse verantwoording die beide organen moeten opstellen en die met een accountantsproduct wordt uitgevraagd:

• Verantwoording “Zorg- en beheerskosten gemaakt t.b.v.

verdragsgerechtigden”

Bevoegd orgaan voor de gezondheidszorg van verdragsgerechtigden wonend in het buitenland

• Verantwoording “Zorg- en beheerskosten gemaakt in Nederland t.b.v. gerechtigden t.l.v. het buitenland”

Orgaan van de verblijfsplaats

Dit protocol is voor onbepaalde tijd opgesteld.

De raad van bestuur van de NZa heeft op 16 juli 2019 dit protocol vastgesteld. Dit protocol treedt in werking met ingang van de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant waarin dit protocol wordt geplaatst en werkt terug tot en met 1 januari 2019. U kunt dit protocol en alle andere in dit protocol genoemde documenten raadplegen op www.nza.nl.

1.2 Kader

Op grond van artikel 16 k. van de Wmg houdt de NZa toezicht op de rechtmatige uitvoering door de organen van de verblijfsplaats, het bevoegd orgaan en het orgaan van de woonplaats van hetgeen is geregeld bij of krachtens artikel 123 van de Zorgverzekeringswet alsmede, voor zover het zorg betreft, de socialezekerheidsverordening, de toepassingsverordening en de verdragen inzake sociale zekerheid waarbij Nederland partij is.

Het onderzoek naar de juistheid van de door de orgaan van de verblijfplaats en het bevoegd orgaan voor de gezondheidszorg van verdragsgerechtigden wonend in het buitenland, aangeleverde verantwoording is daar onderdeel van. De NZa kan op grond van artikel 31 c Wmg regels stellen voor de controles die het orgaan van de verblijfplaats en het bevoegd orgaan voor de gezondheidszorg van verdragsgerechtigden wonend in het buitenland, moeten uitvoeren.

Dit accountantsprotocol geeft richtlijnen voor het door de accountant uit te voeren onderzoek naar de juistheid van de gegevens in de verantwoordingen.

De accountant hanteert het protocol als kader voor zijn werkzaamheden. Daarnaast laat hij zich leiden door de geldende beroepsvoorschriften, in het bijzonder de Verordening gedrags- en beroepsregels accountants (VGBA), de Verordening inzake onafhankelijkheid van de accountant bij Assurance opdrachten (VIO) en de Nadere Voorschriften Controle- en Overige Standaarden (NV COS).

1.3 Procedures review werkzaamheden accountant

Review

De NZa kan een review verrichten op de door de accountant uitgevoerde werkzaamheden. De review is uitsluitend bedoeld om vast te stellen of en in hoeverre de NZa gebruik kan maken van de door de accountant verrichte werkzaamheden voor haar eigen oordeelsvorming. De review heeft niet tot doel een oordeel te geven over de kwaliteit van de door de accountant verrichte werkzaamheden of het daarmee verbonden dossier.

Voor de review en het onderzoek van de NZa dienen accountants op grond van artikel 61 Wmg desgevraagd gegevens en inlichtingen aan de NZa te verstrekken die nodig zijn voor het toezicht van de NZa. Naar keuze van de NZa kan dit mondeling of schriftelijk of op andere wijze (bijvoorbeeld inzage in de boeken, bescheiden en andere gegevensdragers van het orgaan van de verblijfsplaats en het bevoegd orgaan voor de gezondheidszorg van verdragsgerechtigden wonend in het buitenland zelf of van de externe accountant).

Het kopiëren van stukken uit het accountantsdossier

De NZa richt een dossier in waarin de onderbouwing van haar oordeel is opgenomen. Hiervoor kan het nodig zijn om bepaalde stukken uit het accountantsdossier digitaal op te vragen c.q. te kopiëren. Op grond van artikel 61 Wmg is de NZa hiertoe bevoegd. De NZa beschouwt de gegevens die in het dossier van de accountant zijn opgenomen als bedrijfsgevoelige gegevens in het kader van de Wet openbaarheid van bestuur (Wob). Dit betekent dat de NZa deze gegevens als niet-openbare informatie aanmerkt.

Reviewmemorandum

De NZa kan over de uitkomsten van de review aan de accountant rapporteren via een reviewmemorandum. De NZa stelt de accountant in de gelegenheid om op het concept van het reviewmemorandum te reageren en de NZa verwerkt deze reactie in het definitieve memorandum. Op basis van het Samenwerkingsconvenant tussen de AFM en de NZa van januari 2014 kan de NZa de bevindingen over de accountantscontroles met de AFM delen. De AFM kan deze informatie vervolgens betrekken bij het bepalen van de prioriteiten van haar toezicht op accountantsorganisaties en de financiële verslaggeving.

1.4 Inzet interne accountant

Het is onder voorwaarden toegestaan dat de interne accountant van een zorgverzekeraar in plaats van de externe accountant het accountantsproduct afgeeft bij de opgaven zoals bedoeld in paragraaf 1.1.

Hiervoor gelden de volgende voorwaarden:

  • De onafhankelijke positie van de interne accountant binnen de organisatie moet zijn geborgd.

  • De werkzaamheden moeten plaats vinden onder de verantwoordelijkheid van een intern accountant als bedoeld in artikel 1 van de Verordening op de ledengroepen.

  • De afgifte van het accountantsproduct moet plaatsvinden door een accountant als bedoeld in artikel 393 van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek.

  • Als een orgaan gebruik wil maken van deze mogelijkheid, dient dit 4 maanden vóór de uiterste aanleverdatum van de betreffende opgaven te worden gemeld bij de NZa (via vragenverantwoordingzvw@nza.nl). Een orgaan dat voor de eerste maal gebruikmaakt van de mogelijkheid, moet bij de melding een document opstellen en aanleveren aan de NZa waaruit blijkt dat voldaan wordt aan de gestelde randvoorwaarden.

  • Het orgaan van de verblijfsplaats en het bevoegd orgaan voor de gezondheidszorg van verdragsgerechtigden wonend in het buitenland stellen jaarlijks uiterlijk 4 maanden voor de uiterste aanleverdatum van de betreffende opgaven het controleplan ter beschikking aan de NZa, zodat deze zich een oordeel kan vellen over de controleaanpak. Het controleplan dient digitaal te worden aangeleverd aan de NZa

1.5 Soort accountantsopdracht

Het gaat om een Standaard 805 opdracht.

Tabel 1. Soorten accountantsopdrachten
   

Soort opdracht

Doel

Product

1.

• Verantwoording “Zorg- en beheerskosten gemaakt t.b.v. verdragsgerechtigden”

Assurance opdracht

NV COS 805

Juistheid

Controleverklaring

2.

• Zorg- en beheerskosten gemaakt in Nederland t.b.v. gerechtigden t.l.v. het buitenland.

Assurance opdracht

NV COS 805

Juistheid

Controleverklaring

Bron: NZa

1.6 Helpdesk

Voor vragen op het gebied van controle kunt u terecht bij de helpdesk van de NZa via vragenverantwoordingzvw@nza.nl.

2. Onderzoeksaanpak assurance opdrachten

2.1 Wettelijk kaderen voorschriften

De accountant dient de volgende wet- en regelgeving in acht te nemen: echter uitsluitend indien en voor zover deze tot uitdrukking komt in de toetsingspunten van hoofdstuk 2.4 en 2.5:

Algemene regelgeving

  • Zorgverzekeringswet;

  • Besluit zorgverzekering;

  • Regeling zorgverzekering;

  • Wet marktordening gezondheidszorg.

Specifieke wetgeving

  • Verordening (EG) nr. 883/2004 en bilaterale verdragen inzake sociale zekerheid

  • NZa beleidsregels, circulaires, nadere regels, tarieven en prestaties;

Overeenkomst tussen Zilveren Kruis en het CAK

  • De opdracht en verantwoording door het Zilveren Kruis m.b.t. het orgaan van de verblijfsplaats en het bevoegd orgaan voor de gezondheidszorg van verdragsgerechtigden wonend in het buitenland, is overeengekomen in een overeenkomst. In de overeenkomsten zijn specifieke bepalingen opgenomen omtrent de verantwoording die de accountant betrekt in zijn controle.

Beheerskosten

De aan orgaan van de verblijfplaats en het bevoegd orgaan voor de gezondheidszorg van verdragsgerechtigden wonend in het buitenland toegerekende beheerskosten zijn juist als:

  • als deze volgens een bestendige gedragslijn en op basis van consistente verdeelsleutels zijn toegerekend;

  • de beheerskosten moeten zijn gemaakt voor de uitvoering van de taken van het orgaan.

2.2 Betrouwbaarheid en nauwkeurigheid (materialiteit)

In onderstaande tabel is voor de accountantsopdrachten de vereiste betrouwbaarheid en nauwkeurigheid (materialiteit) voorgeschreven. Hierbij is een onderscheid gemaakt in:

  • Nauwkeurigheid voor controle op declaraties (niet zijnde materiële controles, materiele controles vallen buiten de scope van de accountant)

  • Nauwkeurigheid beheerskosten.

Tabel 2. Betrouwbaarheid en nauwkeurigheid
   

Betrouwbaarheid

Nauwkeurigheid

1.

Kostenopgave van de verleende verstrekkingen t.b.v. gerechtigden t.l.v. het buitenland

95%

97%

2.

• Beheerskosten t.b.v. gerechtigden t.l.v. het buitenland

95%

97%

3.

• Kostenopgave van de verleende verstrekkingen t.b.v. verdragsgerechtigden

95%

97%

4.

• Beheerskosten t.b.v. verdragsgerechtigden

95%

97%

Bron: NZa

Het is niet voorgeschreven om een statistische steekproef te trekken om het accountantsoordeel te onderbouwen. Een meer systeemgerichte controle-aanpak en/of kwalitatieve procesbeoordeling (zoals bij Horizontaal toezicht), is ook toegestaan. Het belangrijkste is dat voor een goedkeurend accountantsoordeel het totaal van de afwijkingen (onjuistheden) in de verantwoording en van de gekwantificeerde onzekerheden in de controle tezamen de nauwkeurigheideisen (materialiteitsgrens) niet overschrijdt.

2.3 Fouten (afwijkingen) en onzekerheden

In zijn algemeenheid dienen het orgaan van de verblijfsplaats en het bevoegd orgaan voor de gezondheidszorg van verdragsgerechtigden wonend in het buitenland alle geconstateerde fouten (afwijkingen) te corrigeren in de verantwoording. Dit geldt dus ook voor fouten die onder de materialiteit blijven. Niet gecorrigeerde fouten en onzekerheden moeten worden opgenomen in de foutentabel.

Voor een adequate onderbouwing van het oordeel is het noodzakelijk dat fouten en onzekerheden zoveel mogelijk worden gekwantificeerd.

Fouten (afwijkingen)

Van een fout in de verantwoording is sprake wanneer gebleken is dat (een gedeelte van) een post niet in overeenstemming is met de relevante bepalingen van in paragraaf 2.2 van dit protocol opgesomde wet- en regelgeving.

Fouten worden in absolute zin opgevat, saldering van fouten is daarom niet toegestaan.

Onzekerheden

Een onzekerheid in de controle doet zich voor als de accountant gebleken is dat onvoldoende (controle-) c.q. ongeschikte informatie beschikbaar is om een (gedeelte van een) post als juist of fout aan te merken.

Deze onzekerheden moeten zo goed mogelijk worden gekwantificeerd naar de impact op de verantwoording. Aannames die gebruikt worden bij deze berekening moeten onderbouwd worden opgenomen in het dossier.

Foutentabel

Geconstateerde fouten worden in eerste instantie opgenomen in de foutentabel en gecorrigeerd in de verantwoording als de foutieve declaraties teruggevorderd zijn.

M.b.t. onzekerheden is het uitgangspunt dat de onzekerheden moet onderzocht, opgelost en zonodig worden gecorrigeerd.

De accountant dient na te gaan of het orgaan van de verblijfsplaats en het bevoegd orgaan voor de gezondheidszorg van verdragsgerechtigden wonend in het buitenland, met fouten en onzekerheden zijn omgegaan zoals hiervoor is vermeld. De accountant rapporteert de uit zijn onderzoek geconstateerde bevindingen aan het orgaan van de verblijfsplaats en het bevoegd orgaan voor de gezondheidszorg van verdragsgerechtigden wonend in het buitenland.

2.4 Werkzaamheden formele controle

De accountant stelt vast dat de uitkomsten van de onderzoeken van de twee organen zijn opgenomen in de foutentabel bij de verantwoordingen. De accountant weegt de uitkomsten van de foutentabel mee in zijn eindoordeel.

Van de accountant wordt geen medisch-inhoudelijke toetsing op dossiers verwacht. De door de organen opgestelde toetsingspunten vormen het uitgangspunt voor de beoordeling van de formele controles.

Bij zijn onderzoek op de formele controles betrekt de accountant de volgende toetsingspunten:

  • Opzet van de inventarisatie van de toetsingspunten uit relevante wet- en regelgeving door de twee organen

    De accountant beoordeelt het proces van de totstandkoming en actueel houden van de toetsingspunten formele controles. De doelstelling is dat de formele controle aspecten per soort prestatie voor alle declaraties volledig zijn onderkend. De uitgangspunten en bronnen zoals genoemd in hoofdstuk 2.2, zijn van toepassing op de toetsingspunten formele controle. De accountant moet beoordelen of de organen kunnen aantonen dat de genoemde bronnen bij de toetsingspunten zijn betrokken. De accountant weegt hierbij af, of hij zelf een reperformance verricht (bijvoorbeeld het volgen van de vertaling van een beleidsregel NZa naar de toetsingspunten toe).

  • Opzet van het controleplan en controle-activiteiten door de twee organen

    De accountant stelt vast dat het controleplan van de organen is opgesteld op basis van de geïnventariseerde toetsingspunten. De accountant beoordeelt of de in te zetten controlemiddelen aansluiten op de door de organen onderkende toetsingspunten. De accountant stelt vast of en op welke geprogrammeerde controles er gesteund wordt door de organen.

  • Uitvoering van het controleplan door de organen

    De accountant beoordeelt de uitvoering van het controleplan door de organen op tijdige en volledige uitvoering. Hij maakt hierbij gebruik van analyses en vastleggingen van de organen. De accountant stelt vast dat de organen voor de ingezette geprogrammeerde controles een voldoende en betrouwbare werking hebben aangetoond.

  • Juistheid en volledigheid van de foutentabel ten aanzien van de formele controle

    De accountant stelt vast dat de bevindingen die uit de uitvoering van het controleplan komen juist en volledig zijn opgenomen in de foutentabel. Ook de impact van nog niet uitgevoerde formele controles moeten door de organen gekwantificeerd worden en opgenomen worden in de foutentabel.

  • Evaluatie bevindingen

    De accountant evalueert en weegt de bevindingen van de formele controle samen met de overige bevindingen per verantwoording. De accountant betrekt het totaal van bevindingen bij de strekking van de af te geven controleverklaring.

2.5 Werkzaamheden gepast gebruik en fraudeonderzoek

De werkzaamheden die de twee organen op gepast gebruik en fraudeonderzoek uitvoeren kunnen leiden tot fouten en onzekerheden in de verantwoordingen. De accountant stelt enkel vast dat de gevonden fouten uit hoofde van gepast gebruik en fraudeonderzoek in de financiële verantwoording zijn gecorrigeerd.

2.6 Accountantsproduct

Het accountantsproduct betreft controleverklaring. De accountant dient te rapporteren conform de meest actuele van toepassing zijnde modellen zoals deze zijn opgenomen in de Handleiding Regelgeving Accountancy (HRA), deel 3. Omdat deze modellen periodiek geactualiseerd worden, zijn deze niet als voorbeeldtekst in dit protocol opgenomen.

Er zijn wel minimale specifieke punten die in de rapportage opgenomen dienen te worden:

  • In het oordeel moet zijn opgenomen dat de opgave in alle van materieel belang zijnde aspecten juist en in overeenstemming met de relevante bepalingen van de Zorgverzekeringswet, het Besluit zorgverzekering, de Regeling zorgverzekering, de Wet Marktordening gezondheidszorg, NZa beleidsregels, Nadere Regels van de NZa, NZa circulaires, tarieven en prestaties van de NZa, de Verordening (EG) nr. 883/2004, de overeenkomst tussen Zilveren Kruis en het CAK en bilaterale verdragen inzake sociale zekerheid.

  • In de basis voor het oordeel dient te worden opgenomen dat de controle is uitgevoerd volgens het Nederlands recht, waaronder ook de Nederlandse controlestandaarden en dit protocol.

  • In de beperking van de verspreidingskring dient te worden opgenomen de Nederlandse Zorgautoriteit en het CAK.