TOELICHTING
Algemeen
1. Aanleiding en doel
Aanleiding voor deze regeling is het feit dat jaarlijks nog te veel Wlz-verzekerden
de eerste factuur voor hun eigen bijdrage ontvangen over zorg die bijvoorbeeld meer
dan zes maanden geleden is aangevangen. In deze gevallen kan de eerste factuur een
‘stapeling’ bevatten van een flink aantal maanden zorggebruik. Een dergelijke stapelfactuur
kan een onaangename verrassing opleveren. Daarom worden in het Besluit langdurige
zorg en in de Regeling langdurige zorg de volgende maatregelen getroffen die de kans
op stapelfacturen tot een minimum beperken:
Per 1 januari 2019 wordt het Besluit langdurige zorg (artikel 3.3.1.5, tweede lid)
gewijzigd zodat de eigen bijdrage nog maar is verschuldigd over ten hoogste één jaar
voorafgaand aan de initiële beschikking door het CAK aan de verzekerde. De eerste
kennisgeving van de eigen bijdrage mag dus betrekking hebben op Wlz-zorg die maximaal
één jaar terug werd afgenomen. Voorheen was dit drie jaar.
De maatregelen in deze regeling gaan tevens in per 1 januari 2019, en regelen het
volgende:
De Wlz-uitvoerder is verantwoordelijk om binnen één maand (bij leveringsvorm persoonsgebonden
budget (pgb): vier maanden) na aanvang van de zorg de noodzakelijke persoonsgegevens
aan het CAK aan te leveren, zodat het CAK de eigen bijdrage tijdig kan vaststellen
en innen. Eventuele correcties dienen binnen twintig werkdagen met wederzijdse inspanning
te worden doorgevoerd.
Daarnaast worden Wlz-uitvoerders en het CAK in de regeling verplicht om elke twee
maanden hun administraties naast elkaar te leggen om zeker te stellen dat men beide
van de juiste gegevens uitgaat. Daardoor wordt bijvoorbeeld duidelijk of er verzekerden
zijn die wel zorg afnemen maar nog geen factuur hebben ontvangen, of vice versa. Deze
controle vormt het sluitstuk om onzorgvuldigheden in het proces van het vaststellen
en innen van eigen bijdragen te traceren en op te lossen.
Hiermee ontstaan extra juridische waarborgen die verzekerden beschermen voor stapelfacturen.
Eigen bijdragen dienen tijdig en juist te worden vastgesteld. Feitelijk liggen de
maatregelen in deze regeling in lijn met de inmiddels aangescherpte uitvoeringspraktijk.
De toegevoegde waarde is dat hiermee een juridische grond ontstaat op basis waarvan
partijen kunnen worden aangesproken en gehandhaafd kan worden.
De keten van aanvang zorg tot de betaling van een eigen bijdrage ziet er als gevolg
van de getroffen maatregelen als volgt uit:
2. Toezicht
De Nederlandse Zorgautoriteit (Nza) ziet toe op de maatregelen. De NZa ziet toe op
de maatregelen. De invulling van het toezicht op deze maatregelen maakt onderdeel
uit van haar reguliere toezicht op de zorgkantoren en het CAK.
3. Regeldruk
De artikelen 7.12, 7.13 en 7.14 van de Regeling langdurige zorg betreffen een codificatie
van bestaande praktijk en hebben derhalve geen materiële gevolgen voor de regeldruk.
Deze conclusie wordt gedeeld door het Adviescollege toetsing regeldruk.
4. Financiële gevolgen
Er zijn geen financiële gevolgen verbonden aan deze maatregelen. Het is bestendiging
van de uitvoeringspraktijk.
5. Fraude
De wijzigingen brengen geen fraudegevoeligheden met zich mee.
6. Consultatie
De beoogde maatregelen zijn besproken met NZa, CAK, Zorgverzekeraars Nederland (ZN),
Zorginstituut Nederland en enkele zorgkantoren. Daarna zijn NZa, CAK, ZN en Per Saldo
uitgenodigd om mee te lezen op de artikelen van deze regeling. Naar aanleiding van
de reactie van ZN, is de hersteltermijn van onjuiste berichten verruimd, als ook de
aanlevertermijn voor het pgb. Voor het aanvraagproces van een pgb geldt voor de Wlz-uitvoerders
reeds een maximumtermijn van zes weken. Als een aanvraag onvolledig is, wordt de termijn
echter tussentijds opgeschort (gepauzeerd) tot de dag waarop de aanvraag is aangevuld
door de verzekerde. Dit proces kan al met al maanden in beslag nemen. De ingangsdatum
van de verlening van het budget wordt bovendien – in het belang van de cliënt – regelmatig
door de Wlz-uitvoerder met terugwerkende kracht vastgesteld, zodat de cliënt de voorgeschoten
zorg alsnog kan declareren. Hoewel hierdoor de eerste factuur vaak meerdere maanden
zorg betreft, is er daarom voor gekozen om de aanlevertermijn, in het belang van de
cliënt, op vier maanden te stellen.
Artikelsgewijs
Artikel I
Artikel 7.12
Dit artikel regelt dat de noodzakelijke persoonsgegevens voor de vaststelling en de
inning van eigen bijdragen door de Wlz-uitvoerder zo spoedig mogelijk aan het CAK
worden verzonden. De Wlz-uitvoerder geeft de gegevens aan het CAK door die noodzakelijk
zijn voor de juiste vaststelling van de eigen bijdrage, zoals de aanvangsdatum van
de geleverde zorg(vorm). Met een volledige, juiste, set gegevens kan het CAK vervolgens
het proces starten om de eigen bijdrage voor de verzekerde vast te stellen. De gegevens
mogen niet later dan een maand na de dag waarin de zorg is aangevangen door de Wlz-uitvoerder
worden aangeleverd. Dit geldt ook voor de situatie waarin de initieel aangeleverde
aanvangsdatum of leveringsvorm met terugwerkende kracht wordt gecorrigeerd. Bij een
pgb geldt er een alternatieve aanlevertermijn, namelijk van vier maanden na de ingangsdatum
van de verlening van het pgb door de Wlz-uitvoerder. Met andere woorden, de ingangsdatum
van de toekenningsbeschikking. In de gevallen waarin het voldoen aan de norm (feitelijk)
onmogelijk is, kan dit worden gemotiveerd in de jaarlijkse verantwoording.
Artikel 7.13
Indien de persoonsgegevens door de Wlz-uitvoerder onjuist of onvolledig zijn ingediend,
onderzoekt het CAK waarom het bericht niet goed verwerkt kan worden. Het CAK heeft
maximaal tien werkdagen om een volledig en eenduidig retourbericht te verzenden waarin
wordt uitgenodigd tot herstel door middel van een nieuwe aanlevering. Vervolgens heeft
de Wlz-uitvoerder ook maximaal tien werkdagen voor het aanleveren van het herstelde
bericht met de juiste of volledige gegevens.
Artikel 7.14
Dit artikel regelt dat de Wlz-uitvoerder en het CAK ten minste elk twee maanden hun
administratie vergelijken. Gebleken onvolledige of onjuiste persoonsgegevens in hun
administraties worden door het CAK of de Wlz-uitvoerder binnen een maand na de vergelijking
gecorrigeerd. Dit is een gezamenlijke verantwoordelijkheid van het CAK en de Wlz-uitvoerder.
Door dit proces wordt geborgd dat elke ketenpartij over gelijke informatie beschikt
en om, in het geval van het CAK, te voorkomen dat de Wlz-verzekerde onterecht geen
eigen bijdrage betaalt of onnodig lang een (onjuiste) eigen bijdrage betaalt. Op deze
wijze blijven de administraties actueel en worden onjuistheden of onvolledigheden
in de ketenadministratie altijd tijdig getraceerd. Deze gegevensuitwisseling is het
sluitstuk in de controle en zorgvuldige uitvoering van de vaststelling en inning van
de eigen bijdrage.
Artikel II (Inwerkingtreding)
Deze regeling treedt in werking met ingang van 1 januari 2019.
De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
H.M. de Jonge