Regeling Controle en administratie Wlz-uitvoerder

Nadere Regel TH/NR-013

Vastgesteld op 16 oktober 2018

Gelet op artikel 31, sub a, en artikel 36, derde lid, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), heeft de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) in overeenstemming met Zorginstituut Nederland, voor zover het administratievoorschriften betreft, de volgende regeling vastgesteld.

Artikel 1. Begripsbepalingen

1.1 Administratie

Het systematisch verzamelen, vastleggen, bewerken en verwerken van gegevens gericht op het verstrekken van informatie ten behoeve van het realiseren van de doelen en het besturen van de organisatie, waaronder het beheersen van de organisatie. Met administratie wordt tenminste de cliëntvolgende bedrijfsadministratie bedoeld, zoals omschreven in artikel 4.2.2. van het Besluit langdurige zorg.

1.2 Administratieve organisatie / interne beheersing

Het stelsel van organisatorische procedures, regels en maatregelen binnen een organisatie, dat direct of indirect betrekking heeft op het tot stand brengen en goed laten functioneren van de organisatie, waaronder de financieel-administratieve systemen, zodat:

• de juiste en volledige informatie tijdig beschikbaar is voor het besturen van de organisatie in elke laag,

• de financieel-administratieve systemen ondersteunen in het vaststellen van de rechtmatigheid en de doelmatigheid van het (financiële) beheer en de verantwoording.

1.3 Application controls

De handmatige of geautomatiseerde procedures die ingezet worden om te zorgen voor de integriteit van de administratieve vastleggingen in de bedrijfsprocessen van de organisatie. Application controls hebben betrekking op procedures die worden gehanteerd om financiële gegevens of andere gegevens tot stand te brengen, vast te leggen, te verwerken, te valideren en erover te rapporteren. Deze controles kunnen preventief of detecterend werken.

1.4 Controleactiviteiten

Het geheel van onderzoek door de Wlz-uitvoerder op het gebied van formele controles, materiële controles, detailcontrole, fraudeonderzoek en specifieke controles.

1.5 Detailcontrole

Een onderzoek, zoals omschreven in artikel 7.2 van de Rlz.

1.6 Formele controle

Een onderzoek, zoals omschreven in artikel 7.2 van de Rlz.

1.7 Fraudeonderzoek

Een onderzoek als bedoeld in artikel 9.1.2, eerste lid, onder i, van de Wlz en artikel 7.10 van de Rlz.

1.8 Interne Fraude

Fraude, waarbij de pleger of medepleger van valsheid in geschrifte, bedrog of verduistering een medewerker is van de Wlz-uitvoerder, dan wel een natuurlijke persoon die op een andere wijze werkzaamheden verricht voor of namens de Wlz-uitvoerder en daar een tegenprestatie voor ontvangt.

1.9 IT-general controls

De algemene beheersmaatregelen om de betrouwbaarheid van de geautomatiseerde gegevensverwerking en de integriteit van de informatie te kunnen waarborgen. IT-general controls die de integriteit van de informatie en de beveiliging van gegevens handhaven, omvatten onder andere:

• de werking van het computercentrum en het netwerk;

• aanschaf, wijziging en onderhoud van alle aanwezige systeemsoftware;

• programmawijzigingen;

• toegangsbeveiliging;

• backup en recovery procedure;

• aanschaf, ontwikkeling en onderhoud van toepassingssystemen.

1.10 Materiële controle

Een onderzoek, zoals omschreven in artikel 7.2 van de Rlz.

1.11 Pgb

Een persoonsgebonden budget, zoals omschreven in artikel 1.1.1 van de Wlz.

1.12 Rlz

De Regeling langdurige zorg.

1.13 Signaal

In het kader van deze regeling wordt onder signaal verstaan een uiting, in welke vorm dan ook, van (een vermoeden van) een ongewenste situatie met mogelijk nadelige gevolgen voor de uitvoering van de Wlz.

1.14 Specifiek controleplan

Een plan van aanpak voor de uitvoering van detailcontroles gebaseerd op de specifieke risicoanalyse.

1.15 Specifieke risicoanalyse

Een analyse zoals bedoeld in artikel 1.1 van de Rlz.

1.16 Wlz

De Wet langdurige zorg.

1.17 Wlz-uitvoerder

Een rechtspersoon zoals omschreven in artikel 1.1.1 van de Wlz, die geen zorgverzekeraar is, die zich overeenkomstig artikel 4.1.1 van de Wlz heeft aangemeld voor de uitvoering van de Wlz, het zorgkantoor daaronder begrepen.

1.18 Wmg

Wet marktordening gezondheidszorg.

1.19 Zorgaanbieder

Zorgaanbieder zoals omschreven in artikel 1, sub c, onderdeel 1 van de Wmg.

Artikel 2. Doel

Deze regeling stelt voorwaarden en voorschriften voor de uitvoering van administratie en controle door Wlz-uitvoerders, teneinde de goede uitvoering van de Wet langdurige zorg (Wlz) te bevorderen.

Artikel 3. Reikwijdte

Deze regeling is van toepassing op de Wlz-uitvoerder.

Artikel 4 Bepalingen over de administratie

• 4.1 De administratie en de administratieve organisatie/interne beheersing moeten zodanig zijn ingericht en werken dat de Wlz-uitvoerder in continuïteit beschikt over juiste informatie van alle zorgverlening aan elke geïndiceerde rechthebbende op Wlz-zorg en de daarmee gemoeide uitgaven, zodat hij in staat is de verzekering voor alle verzekerden en in alle aspecten, volledig, juist en tijdig uit te voeren in het belang van elke verzekerde en in het belang van de verzekering. Het bestuur van de Wlz-uitvoerder moet de geautomatiseerde gegevensverwerking aansturen met als doel een betrouwbare en actuele informatievoorziening te creëren, zodat hij betrouwbare informatie kan verstrekken over de rechtmatigheid van de aanspraken van verzekerden en de rechtmatigheid van de inkomsten en uitgaven.

• 4.2 De Wlz-uitvoerder heeft inzicht in de opzet en het bestaan van de van belang zijnde IT-general controls. De Wlz-uitvoerder laat de opzet, het bestaan en de werking van deze general controls over elk verantwoordingsjaar onafhankelijk vaststellen.

• 4.3 De Wlz-uitvoerder implementeert wijzigingen in wet- en regelgeving juist, volledig en tijdig in de applicaties.

• 4.4 De Wlz-uitvoerder heeft inzicht in de opzet, het bestaan en de werking van de voor de cliëntvolgende bedrijfsadministratie relevante in de applicaties ingebouwde application controls. De Wlz-uitvoerder stelt de blijvend juiste werking van deze application controls over elk verantwoordingsjaar onafhankelijk vast.

• 4.5 De Wlz-uitvoerder voert jaarlijks een IT-audit uit op zijn informatiesystemen. Hij doet elk jaar verslag van bevindingen en aanbevelingen die voortvloeien uit intern toezicht en controle.

Artikel 5 Algemene bepalingen over de controles

• 5.1 De Wlz-uitvoerder is verplicht controleactiviteiten uit te voeren.

• 5.2 De Wlz-uitvoerder voert controle- en onderzoeksactiviteiten uit om de juistheid, actualiteit en volledigheid van de gegevens die in de administratie worden opgenomen, te borgen.

• 5.3 Voor zover de beoordeling van de voor de controle verzamelde gegevens mede kennis vereist van gegevens van andere Wlz-uitvoerders, oefenen de Wlz-uitvoerders die controle uit met gebruikmaking van de bij hen gezamenlijk voorhanden zijnde gegevens.

• 5.4 De bepalingen in deze regeling zijn van toepassing op alle controleactiviteiten. Voor zover een voorschrift uit deze regeling alleen van toepassing is op één specifieke controleactiviteit, is dat bij het betreffende artikel aangegeven.

Artikel 6 Bepalingen over de organisatie van controleactiviteiten

• 6.1 De Wlz-uitvoerder heeft een toereikende organisatie voor de opzet, uitvoering en evaluatie van de controleactiviteiten. De organisatie van de Wlz-uitvoerder is zodanig ingericht, dat de Wlz-uitvoerder kan voldoen aan de bepalingen in deze regeling en, indien nodig, tijdig kan bijsturen zodat de controledoelen worden bereikt.

• 6.2 De Wlz-uitvoerder neemt op een voor de toezichthouder inzichtelijke wijze in zijn administratie op:

  • a. het onderwerp en object van de controleactiviteiten;

  • b. hoe hij zijn controleactiviteiten heeft uitgevoerd;

  • c. wat de resultaten zijn van de controleactiviteiten ten opzichte van de controledoelen en het controleplan;

  • d. wat hij heeft gedaan met de uitkomsten van de controles;

  • e. welke verbeteringen, indien nodig, hij heeft doorgevoerd.

• 6.3 De Wlz-uitvoerder draagt zorg voor voldoende deskundigheid ten behoeve van een goede uitoefening van zijn controleactiviteiten.

Artikel 7 Bepalingen over controle-aanpak

Risicoanalyse

• 7.1 De Wlz-uitvoerder stelt een risicoanalyse met voldoende reikwijdte en diepgang op als basis voor het controleplan. In de risicoanalyse worden alle doelen van de Wlz, zoals opgenomen in de Beleidsregel Normenkader Wlz-uitvoerder, betrokken. De Wlz-uitvoerder waarborgt daarbij dat informatie beschikbaar is voor een dergelijke op doelbereiking gerichte risicoanalyse.

• 7.2. De Wlz-uitvoerder legt de totstandkoming van de risicoanalyse en de keuzes in betrokken onderwerpen op inzichtelijke wijze vast in zijn administratie.

• 7.3 De Wlz-uitvoerder waarborgt dat de risicoanalyse actueel is en beoordeelt daartoe tenminste eenmaal per jaar of de risicoanalyse moet worden aangepast.

Controleplan

• 7.4 De Wlz-uitvoerder beschikt over een controleplan voor de uitvoering van de controleactiviteiten, gebaseerd op zijn actuele risicoanalyse, waarbij de Wlz-uitvoerder rekening houdt met de bepaling in artikel 7.4 van de Rlz. De Wlz-uitvoerder beschrijft in het controleplan op welke wijze en met toepassing van welke instrumenten hij de controledoelen zal realiseren. De controledoelen vloeien voort uit de eisen van betrouwbaarheid en nauwkeurigheid zoals weergegeven in het Protocol accountantsonderzoek Wlz-uitvoerders ten aanzien van het door de accountant uit te voeren onderzoek.

Specifieke bepalingen formele controle

• 7.5 De Wlz-uitvoerder betrekt de geautomatiseerde declaratieverwerking bij de nadere uitwerking van de formele controle, zodanig dat er inzicht is of en op welke geprogrammeerde controles er gesteund wordt, dan wel hoe dit voldoende is ondervangen door de inzet van andere instrumenten.

Specifieke bepaling voor materiële controle en fraudeonderzoek

• 7.6 De Wlz-uitvoerder baseert haar algemene en specifieke controleplan voor de materiële controle en het fraudeonderzoek op de Rlz. Om de daadwerkelijke levering van gedeclareerde zorg te beoordelen, maakt de Wlz-uitvoerder gebruik van de instrumenten detailcontrole en/of enquête (gericht op risicogebieden) voor zover nodig om de gestelde controledoelen te behalen.

Specifieke bepalingen voor onderzoek in verband met verstrekte pgb’s

• 7.7 Het controleplan bedoeld in 7.4 bevat in verband met de verstrekte pgb’s:

  • de uit te voeren bestandsanalyse (waarbij is aangegeven op basis van welke aannames en criteria deze wordt uitgevoerd);

  • de risicoanalyse voor de uitvoering van huisbezoeken die tenminste gericht is op het selecteren van pgb-betalingen met een hoger dan gemiddeld risico op onjuiste en onrechtmatige uitgaven;

  • de onderbouwing waaruit blijkt dat de controle qua aard, omvang en diepgang toereikend is;

  • de reikwijdte en diepgang van de controles in het betreffende jaar

• 7.8 De Wlz-uitvoerder legt betreffende de verstrekte pgb’s huisbezoeken af bij die steekproeven van verzekerden die voortvloeien uit het controleplan. Uitgangspunt daarbij moet zijn dat tenminste 33% van de totale populatie (op 1 juli van jaar t) verzekerden aan wie een pgb is toegekend, wordt onderzocht op basis van de in 7.7 genoemde risicoanalyse.

Specifieke bepalingen voor fraudeonderzoek

• 7.9 De Wlz-uitvoerder legt op inzichtelijke wijze in zijn administratie vast of en in hoeverre het controleplan voldoet aan de (inrichtings)eisen van het Protocol Verzekeraars & Criminaliteit en andere geldende gedragscodes en protocollen.

• 7.10 In het fraudeonderzoek besteedt de Wlz-uitvoerder in voldoende mate aandacht aan signalering, opsporing van en het instellen van vervolgacties bij vermoeden van interne fraude.

• 7.11 De Wlz-uitvoerder legt op inzichtelijke wijze in zijn administratie vast op welke wijze hij de controle op fraudesignalen heeft uitgevoerd als bedoeld in artikel 7.10, eerste lid, van de Rlz.

  De Wlz-uitvoerder registreert signalen en onderzoek naar fraude en daarbij legt de Wlz-uitvoerder ten minste vast:

  • welke signalen van vermoeden naar fraude hij heeft ontvangen;

  • welke signalen van vermoeden naar fraude betrekking hebben op de Wlz;

  • welke signalen van vermoeden naar fraude betrekking hebben op verzekerden, welke op zorgaanbieders, welke op het verstrekken van pgb en welke op interne fraude;

  • in welke mate (aard, aantallen en bedragen) sprake is van daadwerkelijk geconstateerde fraude;

  • vervolgacties, inclusief de hieraan ten grondslag liggende afwegingen.

Artikel 8 Bepalingen over uitvoering van controles

Algemeen

• 8.1 De Wlz-uitvoerder voert de controleplannen tijdig uit, waarbij de Wlz-uitvoerder rekening houdt met de verschillende verantwoordingsjaren van de zorguitgaven.

• 8.2 Indien de Wlz-uitvoerder afwijkt van het controleplan neemt hij op inzichtelijke wijze in zijn administratie de reden van de afwijking op. De Wlz-uitvoerder kwantificeert de afwijking.

Specifieke bepaling voor materiële controle

• 8.3 De Wlz-uitvoerder neemt een reactie van de zorgaanbieder, als bedoeld in artikel 7.8, lid 4, van de Rlz, op inzichtelijke wijze op in zijn administratie en vermeldt daarbij de wijze waarop hij de reactie van de zorgaanbieder bij de vaststelling van de definitieve uitkomsten van de detailcontrole heeft betrokken.

Specifieke bepaling voor fraudeonderzoek

• 8.4 Bij de uitvoering van fraudeonderzoek voert de Wlz-uitvoerder verdiepend vervolgonderzoek uit op signalen of vermoedens van fraude om vast te stellen of fraude is gepleegd.

Artikel 9 Bepalingen over vervolgacties en evaluatie

• 9.1 De Wlz-uitvoerder stelt voor alle uitgevoerde controles een foutenevaluatie op en neemt deze op inzichtelijke wijze in zijn administratie op. Fouten worden in absolute zin opgevat, saldering van fouten is niet toegestaan.

• 9.2 Als de Wlz-uitvoerder controles niet of nog niet heeft uitgevoerd, dan maakt hij een zo nauwkeurig mogelijke kwantificering van de correcties die naar verwachting uit de nog uit te voeren controles zullen voortkomen. Dit neemt de Wlz-uitvoerder mee als onzekerheid in zijn foutenevaluatie.

• 9.3 De Wlz-uitvoerder neemt, na constatering van fouten en onzekerheden, op inzichtelijke wijze in zijn administratie op wat zijn vervolgacties zijn en wat zijn afwegingen voor het instellen van vervolgacties zijn geweest.

• 9.4 De Wlz-uitvoerder borgt maatregelen, als onderdeel van de in 9.3 genoemde vervolgacties om, indien de controles daartoe aanleiding geven, een noodzakelijk aanpassing van bevoorschotting op te volgen en onterecht verstrekte financiële middelen terug te vorderen, dan wel te verrekenen. De Wlz-uitvoerder neemt in zijn administratie de gronden op voor de vaststelling dat de verstrekte financiële middelen onrechtmatig waren.

• 9.5 De Wlz-uitvoerder onderneemt toereikende maatregelen om te voorkomen dat een dergelijke fout nogmaals plaatsvindt.

• 9.6 De Wlz-uitvoerder corrigeert tijdig alle door hem of door de accountant geconstateerde fouten in zijn administratie en zijn verantwoording van de uitgaven Wlz voor zover het om fouten gaat die hij kan corrigeren. De Wlz-uitvoerder onderzoekt en kwantificeert tijdig de gevolgen van alle onzekerheden over de rechtmatigheid van de uitgaven van de Wlz.

• 9.7 De Wlz-uitvoerder treft, op basis van de evaluatie en afhankelijk van de ernst van de bevindingen, zo nodig maatregelen richting externe partijen.

Specifieke bepaling voor fraudeonderzoek

• 9.8 De Wlz-uitvoerder neemt op inzichtelijke wijze in zijn administratie per geval van vastgestelde fraude op welke maatregelen hij heeft getroffen. Indien de Wlz-uitvoerder een maatregel achterwege laat neemt de Wlz-uitvoerder dit feit op in zijn administratie onder vermelding van de reden waarom geen maatregel is getroffen.

• 9.9 Bij vermoeden van fraude maakt de Wlz-uitvoerder melding daarvan bij het Kenniscentrum Fraudebeheersing.

Artikel 10 Specifieke controles

• 10.1 De Wlz-uitvoerder borgt de controle op de inzet van bijzondere aan zorgaanbieders toegekende middelen voor het bevorderen van de kwaliteit van zorg. Die toekenning is gebaseerd op door de zorgaanbieder opgestelde plannen met bijbehorende begrotingen en wordt vastgelegd in overeenkomsten als bedoeld in artikel 4.2.2 van de Wlz. Voor die controle beoordeelt de Wlz-uitvoerder tenminste:

  • a. per kwartaal de door de zorgaanbieders gerealiseerde voortgang van de plannen en vergelijkt deze met de daarbij behorende begroting;

  • b. per kwartaal de noodzaak van voortzetting of wijziging van een eventueel aan de zorgaanbieder toegekend voorschot op de bijzondere middelen.

• 10.2 De Wlz-uitvoerder borgt maatregelen om tijdig situaties te signaleren die risicovol kunnen zijn voor de kwaliteit van de zorgverlening en voor de continuïteit van de zorgaanbieders, waaronder begrepen de financiële continuïteit.

• 10.3 De Wlz-uitvoerder verkrijgt, op basis van de te sluiten overeenkomsten, inzicht in welke mate gecontracteerde zorgaanbieders zorg uitbesteden aan andere zorgaanbieders of zelfstandigen zonder personeel (zzp’ers), die uiteindelijk de zorg daadwerkelijk verlenen. De Wlz-uitvoerder gebruikt deze informatie om te toetsen of de kwaliteit van de afgesproken zorgverlening (en zorgcontinuïteit) gewaarborgd blijft en of Wlz-middelen niet oneigenlijk of ondoelmatig worden aangewend. Zo nodig onderneemt de Wlz-uitvoerder actie in de vorm van nader onderzoek.

Artikel 11 Bepalingen over sturing en managementinformatie

• 11.1 Het bestuur van de Wlz-uitvoerder is verantwoordelijk voor de goede uitvoering van controleactiviteiten en geeft actief sturing aan de uitvoering van de controles.

• 11.2 De Wlz-uitvoerder genereert periodiek managementinformatie waarin informatie wordt opgenomen over de voortgang, resultaten en vervolgacties van de controles.

• 11.3 De Wlz-uitvoerder betrekt de managementinformatie, bedoeld in artikel 11.2, bij de uitvoering van zijn controle-activiteiten. De Wlz-uitvoerder breidt zijn controleactiviteiten uit of scherpt deze aan, als uit de managementinformatie blijkt dat dat nodig is.

Artikel 12 Intrekking oude regeling

Gelijktijdig met de inwerkingtreding van deze regeling wordt de regeling ‘Controle en administratie Wlz-uitvoerders’, met kenmerk CA/NR-1554, ingetrokken.

Artikel 13 Toepasselijkheid voorafgaande regeling, inwerkingtreding en citeertitel

Toepasselijkheid voorafgaande regeling

De regeling ‘Controle en administratie Wlz-uitvoerders’, met kenmerk CA/NR-1554, blijft van toepassing op gedragingen (handelen en nalaten) van Wlz-uitvoerders die onder de werkingssfeer van die regeling vielen en die zijn aangevangen – en al dan niet beëindigd – in de periode dat die regeling gold.

Inwerkingtreding

Deze regeling treedt in werking met ingang van de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant waarin de regeling ingevolge artikel 20, tweede lid, onderdeel a, van de Wet marktordening gezondheidszorg wordt geplaatst.

Deze regeling wordt ter inzage gelegd ten kantore van de Nederlandse Zorgautoriteit, te Utrecht.

Citeertitel

Deze regeling kan worden aangehaald als: ‘Regeling Controle en administratie Wlz-uitvoerder’.

TOELICHTING

Algemeen

De NZa heeft enkele redenen de Regeling Controle en administratie Wlz-uitvoerders aan te passen.

Samenhang met Normenkader Wlz-uitvoerder

Bij de introductie van de Beleidsregel Normenkader Wlz-uitvoerder is geconstateerd dat er sinds het van kracht worden van de regeling met het kenmerk CA/NR-1554 geen voorschriften van kracht zijn op het terrein van fraudebestrijding. De NZa heeft er daarom voor gekozen in het genoemde Normenkader Wlz-uitvoerder aan te geven welke verwachtingen zij met betrekking tot dit onderwerp en de materiële controle heeft van de Wlz-uitvoerder. De NZa vindt het echter passender de verplichtingen te expliciteren. De NZa is van mening dat als een Wlz-uitvoerder zich op het punt van fraudebestrijding onvoldoende inspant, zij als toezichthouder over instrumenten moet beschikken om de Wlz-uitvoerder te corrigeren. Met deze nieuwe regeling creëert de NZa die mogelijkheid. Ook op het onderwerp van de automatisering past de NZa de verplichtingen aan. In deze regeling neemt de NZa verplichtingen op inzake de administratie en de automatisering die voorheen in de Beleidsregel Normenkader Wlz-uitvoerder als verwachting stonden uitgedrukt.

Tegelijk met wijziging van deze regeling herziet de NZa de beleidsregel Normenkader Wlz-uitvoerder op deze onderwerpen.

Afstemming op gelijksoortige regeling voor de zorgverzekeraars

Een andere reden voor de NZa om de regeling aan te passen was dat de manier van regelen verschilt met die van de regeling op het terrein van de Zorgverzekeringswet. De Nadere regel controle en Administratie zorgverzekeraars (TH/NR-006) gaat uitgebreider in op wat een zorgverzekeraar aan controlemaatregelen moet treffen, in vergelijking met wat de regeling voor de Wlz voorschrijft. De nieuwe regeling verkleint die verschillen, zeker voor de diverse vormen van controles.

Zorg voor een goede administratie

De nieuwe regeling op het terrein van de Wlz gaat daarentegen uitgebreider in op de administratie en de administratieve organisatie. Gegevens over de uitvoering en gegevens over de uitgaven liggen vast in de administratie van de Wlz-uitvoerder of, nauwkeuriger gezegd, de geautomatiseerde administratieve systemen van de Wlz-uitvoerder. De regeling beoogt te bewerkstelligen dat de Wlz-uitvoerder waarborgt dat zijn administratie op orde is en dat de geautomatiseerde systemen van deze administratie werken zoals bedoeld. De diverse vormen van controles moeten eraan bijdragen dat de gegevens die opgenomen worden in de administratieve systemen, correct zijn en er te allen tijde op kan worden vertrouwd.

Principle based regeling

De NZa heeft bij het opstellen van de regeling ernaar gestreefd de regels zo veel mogelijk principle based te maken. In deze regeling heeft de NZa de werkwijze van de vergelijkbare regeling voor de zorgverzekeraars gevolgd. Er is voor een benadering gekozen het gewenste gedrag te bevorderen door de nadruk te liggen op de (achterliggende) principes en niet door middel van gedetailleerde regelgeving. De NZa wil minder tot in detail voorschrijven hoe controles moeten worden uitgevoerd, maar daar waar mogelijk meer vanuit het doelbereik, waarbij de normen wel duidelijk en transparant zijn. De voorschriften van deze regel zijn daarom deels open geformuleerd. Open normen geven de Wlz-uitvoerder de vrijheid om zijn eigen afwegingen te maken en zijn administratie in te richten en controles uit te voeren op een manier die voor hem het meest efficiënt en effectief is. Het uitgangspunt voor de NZa is dat de Wlz-uitvoerder zelf de juistheid, volledigheid en actualiteit van de informatie in zijn administratie en de opgaven borgt. Aan de andere kant moet een regeling de verplichtingen bevatten op grond waarvan handhaving mogelijk wordt, indien de Wlz-uitvoerder in gebreke blijft.

Daarbij zal de verantwoording en het toezicht principle based blijven. In de regeling voor het uitvoeringsverslag blijft de hoofdregel dat de Wlz-uitvoerder zich verantwoordt over de doelbereiking. Op de doelen met betrekking tot de administratieve organisatie en de informatieverstrekking moet een Wlz-uitvoerder zich verantwoorden met de resultaten van de uitgevoerde controles en niet door middel van verslaglegging over het volgen van de bepalingen uit deze regeling.

Bijzondere controles

Tenslotte merkt de NZa op dat de regeling verplichtingen tot specifieke controles bevat op enkele onderwerpen. De NZa acht het noodzakelijk op die bijzondere onderwerpen controles voor te schrijven vanwege de verantwoordelijkheden voor de ingezette, financiële middelen van de verzekering. De Wlz is een publiekrechtelijke verzekering, waar alleen het belang van de burger als cliënt en de burger als premiebetaler telt. Bescherming van dat belang vergt dat we risico’s dat middelen niet goed worden gebruikt, zo klein mogelijk maken.

Artikelsgewijs

Hierna wordt voor zover nodig per artikel(lid) een toelichting gegeven.

Artikel 3

Deze regeling is van toepassing op de Wlz-uitvoerder. Deze is gedefinieerd in artikel 1. De regeling richt zich dus op de rechtspersoon Wlz-uitvoerder, die zowel de functie van Wlz-uitvoerder vertolkt als de functie van zorgkantoor. De verplichtingen uit de regeling hebben voor Wlz-uitvoerders die ook de functie van zorgkantoor vervullen, zodoende betrekking op zowel de taken van de Wlz-uitvoerder als de taken van het zorgkantoor. Met de taken van de Wlz-uitvoerder wordt gedoeld op de taken die op basis van het eerste lid van artikel 4.2.1 van de Wlz aan de rechtspersoon Wlz-uitvoerder zijn opgedragen (zorgplicht betreffende zorg in natura). Deze taken worden in overeenstemming met de afspraken in het Convenant Wlz-uitvoerings- en verantwoordingsstructuur uitgevoerd voor de regio of regio’s waarvoor de Wlz-uitvoerder is aangewezen als zorgkantoor. Met de taken van het zorgkantoor wordt gedoeld op de taken die op basis van het tweede lid van artikel 4.2.1. van de Wlz zijn opgedragen, het verstrekken van een pgb, en taken met betrekking tot de administratie en controle van de verleende zorg respectievelijk pgb’s. In de Beleidsregel Normenkader Wlz-uitvoerder (BR/TH-022) en de Regeling Uitvoeringsverslag en financieel verslag Wlz-uitvoerder (TH/NR-009) zijn deze twee functies en daarmee samenhangende taken van de Wlz-uitvoerder onderscheiden om maximale duidelijkheid te verschaffen. De taakvervulling van het zorgkantoor kan hier echter niet los worden gezien van die van de Wlz-uitvoerder. Het gaat bij de gegevensverwerking met betrekking tot verzekerden en de bekostiging van de aan hen verleende zorg zowel om de werkzaamheden aan de administratie als zodanig als ook om het feitelijk doen verlenen van zorg, wat de verantwoordelijkheid van de Wlz-uitvoerder is. Door de regeling op de rechtspersoon te richten, hoewel het merendeel van alle Wlz-activiteiten wordt gedaan in zijn functie als zorgkantoor, worden misverstanden wie verantwoordelijk is, voorkomen. De NZa zal handelen in lijn met de afspraken uit het Convenant Wlz-uitvoerings- en verantwoordingsstructuur 2018–2020.

De regeling heeft betrekking op de uitvoering van zowel het doen leveren van zorg in natura als het verstrekken van pgb. De verplichtingen hebben betrekking op alle vormen van zorg. Daar waar de verplichtingen alleen slaan op pgb, is dit in de tekst aangegeven.

Artikel 4

Van de NZa wordt vanwege de haar toebedeelde toezichttaak (artikel 16 Wmg) verwacht dat zij een bestuurlijk oordeel geeft over de rechtmatigheid van de uitvoering van de Wlz en van de inkomsten en uitgaven van de Wlz-uitvoerders. De NZa moet daartoe met vooraf bepaalde zekerheid uitspraken kunnen doen over de rechtmatigheid van de uitgaven. De NZa stelt eisen op waaraan de administratie van de Wlz-uitvoerder moet voldoen en eisen waaraan de uit te voeren controles moeten beantwoorden.

Gegevens over de uitvoering van de verzekering – het doen leveren van zorg aan rechthebbenden en het verstrekken van pgb – en gegevens over de uitgaven die met die uitvoering gemoeid zijn, liggen vast in de administratie resp. de administratieve systemen van de Wlz-uitvoerder. Deze regeling beoogt te waarborgen dat het zorgkantoor over een goede administratie beschikt, zodanig dat binnen vastgestelde marges met zekerheid op de gegevens en informatie op basis van die gegevens kan worden vertrouwd. Het vormgeven daarvan in een regeling creëert tegelijk mogelijkheden dat de NZa, indien een Wlz-uitvoerder zijn administratie en gegevens niet op orde heeft, corrigerende maatregelen kan opleggen.

De NZa stelt in artikel 4 regels over de administratie en de administratieve systemen; in de artikelen 5–11 geeft de NZa regels over de uit te voeren controles die ertoe moeten bijdragen dat de gegevens in de administratie volledig en juist zijn. De regels inzake de administratie regelen ook de automatisering van de administratie voor zover daarvan sprake is, en de werking van de IT-systemen, de toegang en het gebruik van de geautomatiseerde systemen. De NZa is hiertoe, indien zij dit afstemt met het Zorginstituut Nederland, bevoegd op basis van artikel 36, derde lid, Wmg. De opzet van de regeling is zo dat de Wlz-uitvoerder de plicht heeft om te zorgen dat zijn administratie altijd wordt gevormd door volledige, juiste en actuele gegevens, waarbij aanvullende verplichtingen over uit te voeren controles ervoor moeten zorgen dat toevoegingen aan die administratie alleen kan met gecontroleerde en juist bevonden gegevens.

In artikel 4.1 geeft de NZa aan dat de zorg van de Wlz-uitvoerder ertoe moeten leiden, dat Wlz-uitvoerders goede en onderbouwde conclusies kunnen trekken over de juistheid, volledigheid en actualiteit van de gegevens. De NZa geeft eisen over de gewenste mate van zekerheid en de betrouwbaarheid van die gegevens weer in de Regeling accountantsprotocol Wlz. Die eisen zien op de werkzaamheden van de accountant die een Wlz-uitvoerder moet inschakelen. De eisen hebben tegelijk een rechtstreekse vertaling naar de kwaliteit van de informatie bij de Wlz-uitvoerder; ze zijn daarom genoemd in artikel 7.4 bij de controledoelen van het op te stellen controleplan. Het gaat om de zekerheid en betrouwbaarheid die de Wlz-uitvoerder moet garanderen en daarom is de verplichting hier gericht op de Wlz-uitvoerder.

In de artikelen 4.2 en 4.4 verplicht de NZa de Wlz-uitvoerder ertoe dat hijzelf ervoor zorgt dat hij steeds inzicht heeft in de opzet, het bestaan en de werking van de IT-general controls en de application controls. In 4.5 schrijft de NZa voor dat de Wlz-uitvoerder ieder jaar een algemene IT-audit doet op zijn informatiesystemen en in zijn uitvoeringsverslag aangeeft hoe hij de bevindingen en aanbevelingen opvolgt die voortvloeien uit het interne toezicht op zijn informatievoorziening. Deze artikelen komen nagenoeg overeen met wat tot op heden is opgenomen in het Normenkader Wlz-uitvoerder.

Deze regeling gaat over de administratie van en de uit te voeren controles door de Wlz-uitvoerder. Vanzelfsprekend is er een rechtstreekse relatie tussen deze regeling en de regels voor de verantwoording alsook het onderzoek van de door de Wlz-uitvoerder in te schakelen accountant. De Wlz-uitvoerder moet de verschillende regelingen, waaronder de regeling Uitvoeringsverslag en financieel verslag Wlz-uitvoerder en de regeling Protocol accountantsonderzoek Wlz-uitvoerders, in onderling verband zien.

Artikel 6

De Wlz-uitvoerder moet beschikken over een gedegen organisatie en administratie, om de goede uitvoering van controleactiviteiten te kunnen borgen. Niet alleen betekent dit dat de Wlz-uitvoerder moet beschikken over voldoende capaciteit, ook moet hij zorgdragen voor kennis en kunde op het gebied van controles. In artikel 6 zijn hierover voorschriften gesteld. Omdat in zijn algemeenheid niet kan worden voorgeschreven wat toereikend is, wat tijdig is, of wat voldoende is, zal naar gelang de specifieke feiten en omstandigheden van de situatie de Wlz-uitvoerder een inschatting moeten maken en daar naar handelen. Daar geldt als uitgangspunt dat de Wlz-uitvoerder moet kunnen voldoen aan de bepalingen in deze regeling waaronder artikel 4.1 en, indien nodig, tijdig kan bijsturen zodat de controledoelen worden bereikt. Zijn overwegingen en afwegingen moet de Wlz-uitvoerder inzichtelijk maken. Dit is geregeld in artikel 6.2.

Onder een toereikende organisatie verstaat de NZa de wijze waarop de Wlz-uitvoerder zijn controlefunctie vormgeeft. Bijvoorbeeld dat de Wlz-uitvoerder beschikt over een separate controleafdeling en een administratiesysteem dat de uitvoering van controleactiviteiten ondersteunt. Ook dat de controleafdeling wordt voorzien van adequate informatie om controles te kunnen uitvoeren, zoals bijvoorbeeld informatie van de afdeling zorginkoop. De Wlz-uitvoerder borgt dat er bij de uitvoering van de controleactiviteiten voldoende functiescheiding aanwezig is tussen de controleafdeling en zorginkoop.

Om tijdig te kunnen bijsturen is het nodig dat de Wlz-uitvoerder actief de uitvoering van de controles monitort. Als de Wlz-uitvoerder constateert dat hij zijn controledoel niet kan bereiken scherpt hij zijn controles aan of breidt hij deze uit. Ook als lopende het jaar signalen binnenkomen over mogelijke onrechtmatigheden neemt hij dit mee in zijn controleactiviteiten.

Onder voldoende deskundigheid verstaat de NZa bijvoorbeeld dat de Wlz-uitvoerder beschikt over een coördinator fraudebestrijding, die beschikt over de benodigde bevoegdheden, kennis, competenties en middelen om onrechtmatigheden op te sporen en zelfstandig fraudeonderzoeken in te stellen.

In artikel 6.3 is opgenomen dat de Wlz-uitvoerder zorg draagt voor voldoende deskundigheid ten behoeve van een goede uitoefening van zijn controleactiviteiten. Onder ‘goede’ uitoefening van controleactiviteiten verstaat de NZa dat de gegevens die de Wlz-uitvoerder opneemt in zijn administratie en de opgaven die hij doet juist en volledig moeten zijn. Daarbij voldoet de Wlz-uitvoerder in ieder geval aan de voorwaarden opgenomen in deze regeling.

Artikel 7

In artikel 7.1 zijn voorschriften gesteld over de risicoanalyse. Om te zorgen dat de analyse gericht is op alle doelen van de Wlz, moet de Wlz-uitvoerder waarborgen dat voor het opstellen van een risicoanalyse informatie beschikbaar is die alle doelen uit de Beleidsregel Normenkader Wlz-uitvoerder omvat.

In artikel 7.5 is aangegeven dat de Wlz-uitvoerder inzicht dient te geven of en op welke wijze er op geprogrammeerde controles gesteund wordt. De NZa vindt het belangrijk dat er op de geautomatiseerde omgeving gesteund wordt, zoals in artikel 4 is aangegeven. Kan niet op geprogrammeerde controles worden gesteund, moet de Wlz-uitvoerder andere instrumenten inzetten om zeker te stellen dat de gegevens juist zijn.

In artikel 7.7 wordt één criterium aangegeven voor het uitvoeren van een risicoanalyse voor het doen van huisbezoeken. Het genoemde criterium wordt voorgeschreven. Wlz-uitvoerders selecteren zelf andere de criteria voor deze analyse.

Artikel 9

In artikel 9.1 is de bepaling opgenomen dat fouten in absolute zin moeten worden opgevat. Het is niet toegestaan dat de Wlz-uitvoerder positieve en negatieve bevindingen tegen elkaar wegstreept.

In artikel 9.7 is bepaald dat de Wlz-uitvoerder zo nodig maatregelen neemt richting externe partijen. Dit betekent bijvoorbeeld dat de Wlz-uitvoerder actie onderneemt richting een zorgaanbieder, of een verzekerde. Bijvoorbeeld door de overeenkomst aan te passen of op te zeggen, of een terugvorderingsactie in te stellen. Ook het doen van een melding bij de NZa valt onder artikel 9.7. De NZa schrijft niet voor welke maatregel in welke omstandigheden jegens welke partij moet worden ondernomen. Dit is afhankelijk van de omstandigheden van het geval en het is aan de Wlz-uitvoerder om te beoordelen welke maatregel het meest geëigend is.

Artikel 10

De aan artikel 10.1 voorafgaande controlebepalingen zijn gericht op de reguliere prestaties en tarieven voor zorg. Er kunnen echter andere gelden beschikbaar komen voor langdurige zorg, zoals voor verpleeghuizen naar aanleiding van het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg of het Programma Waardigheid en Trots. Deze middelen zijn, behalve voor de kwaliteit van zorg, ook bedoeld voor andere zaken zoals het werven van meer zorgverleners of het inzetten van ondersteunende (technische) maatregelen. Toekenning en aanwending van deze bijzondere middelen is gebaseerd op specifiek daarvoor door zorgaanbieders opgestelde plannen en met Wlz-uitvoerders gesloten overeenkomsten. Daardoor kan de controle op besteding van deze middelen specifieke maatregelen verlangen. Op situaties waarin is gebleken dat bevoorschotting moet worden aangepast of onterecht verstrekte middelen moeten worden teruggevorderd, is artikel 9.4 van toepassing: de Wlz-uitvoerder is daartoe verplicht.

Het inrichten van een effectieve vroegsignalering waarvan sprake is in artikel 10.2 is een logisch uitvloeisel van de zorgplicht van artikel 4.2.1 en 4.2.2 van de Wlz. Een Wlz-uitvoerder is primair verantwoordelijk voor de beschikbaarheid van deze zorg voor zijn verzekerden. Continuïteit van zorg is daarmee een element van de zorgplicht, zodat Wlz-uitvoerders de continuïteit van zorg dienen te bewaken en daarmee samenhangende risico’s ten aanzien van hun zorgplicht dienen te beheersen.

In geval van uitbesteding, waarover 10.4 handelt, blijft de uitbestedende partij verantwoordelijk voor de correcte uitvoering van de werkzaamheden die zijn uitbesteed. Dat veronderstelt het inrichten van de juiste controles en toetsing daarop.

Artikel 11

In artikel 11 is bepaald dat het bestuur van de Wlz-uitvoerder voor de NZa het aangrijpingspunt is voor de naleving van de voorschriften uit deze regeling. Het bestuur van de Wlz-uitvoerder is verantwoordelijk voor de goede uitvoering van controles en de inrichting van de administratie. In artikel 11.1 is verder bepaald dat het bestuur van de Wlz-uitvoerder actief sturing geeft aan de uitvoering van controles. Om ervoor te zorgen dat het bestuur op de hoogte is van, en actief sturing kan geven aan, de uitvoering van de controleactiviteiten (de organisatie, de controleaanpak, de uitvoering, het resultaat en vervolgacties) is in artikel 11.2 opgenomen dat de Wlz-uitvoerder moet voorzien in het genereren van managementinformatie. Dit laat onverlet dat daarnaast ook andere manieren van informatiedeling mogelijk is. Artikel 11.3 stelt buiten twijfel dat de Wlz-uitvoerder de periodiek gegenereerde managementinformatie bij de uitvoering van zijn controle-activiteiten betrekt. Op basis van de managementinformatie kan de Wlz-uitvoerder bijvoorbeeld besluiten zijn controles uit te breiden, of zijn risicoanalyse aan te scherpen. Wlz-uitvoerders zullen informatie over de uitvoering van de controleactiviteiten onderling moeten uitwisselen met het oog op de verantwoording aan elkaar.

De NZa schrijft niet voor wat er precies in de managementinformatie moet worden opgenomen. Van belang is dat de Wlz-uitvoerder in control is en indien nodig zijn controleactiviteiten kan uitbreiden of aanscherpen. Managementinformatie is daarbij een nuttig instrument.