TOELICHTING
Algemeen
Oogmerk
Per 1 januari 2018 verloopt de geldigheidsduur van de Wlz-indicaties van cliënten
die op grond van artikel 11.1.3 van de Wet langdurige zorg (Wlz) een GGZ-B indicatie
voor voortgezet verblijf hebben gekregen. Het CIZ voert voor deze cliënten een herindicatietraject
uit. Binnen deze groep zijn er cliënten die zorg krijgen op basis van een ander zorgzwaartepakket
(zzp) dan de GGZ-B indicatie waarover zij formeel beschikken. Een aantal van die cliënten
zal na herindicatie niet meer in aanmerking komen voor zorg vanuit de Wlz. Om te voorkomen
dat deze cliënten gedwongen worden te verhuizen en kunnen blijven wonen waar zij nu
wonen wordt in deze wijziging van de Regeling langdurige zorg (Rlz) op grond van artikel
11.1.8 van de wet voorzien in een overgangsregeling waarbij deze cliënten toegang
wordt verleend tot de Wlz.
Inhoud
De Wlz kent zo’n 7.200 cliënten met een indicatie voor GGZ-B, die op grond van het
overgangsrecht van artikel 11.1.3 Wlz een Wlz-indicatie hebben gekregen voor drie
jaar te rekenen vanaf het moment van intrekking van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten.
Dit betekent dat de geldigheidsduur van deze indicatiebesluiten afloopt op 1 januari
2018. Dit heeft tot gevolg dat voor deze groep cliënten opnieuw moet worden bezien
of zij wederom voor drie jaar zijn aangewezen op voortgezet verblijf vanwege een psychische
stoornis. Binnen de groep van 7.200 cliënten zijn er om en nabij 300 cliënten die
weliswaar een GGZ-B indicatie hebben maar feitelijk zorg krijgen op basis van een
ander zorgzwaartepakket. Deze mensen verblijven niet in een GGZ-instelling maar in
een V&V- of GHZ-instelling. Met het inwerkingtreden van de Wlz, geeft een psychische
stoornis slechts toegang tot de Wlz indien deze stoornis gepaard gaat met medisch
noodzakelijke geneeskundige zorg in combinatie met verblijf indien de maximum duur
van deze zorg via de Zorgverzekeringswet (Zvw) is bereikt. De Wlz-aanspraak geldt
dan ook alleen voor dit medisch noodzakelijk voortgezet verblijf in een GGZ-instelling.
Voor 2015 gaf de grondslag psychiatrische aandoening/beperking toegang tot de Algemene
Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) en was niet beperkt tot behandeling en verblijf
in een GGZ-instelling. Hiermee was het mogelijk dat een zorgaanbieder/ behandelaar
met toestemming van de cliënt in overleg kon treden met het zorgkantoor indien de
bij de cliënt passende zorg beter vanuit een instelling uit een andere sector dan
de GGZ kon worden geboden. We spreken hier dan over ‘sectorvreemde zzp’s. Dit is bij
deze 300 cliënten het geval. Dat kan in het uiterste geval betekenen dat de cliënt
niet meer kan blijven wonen waar hij al jaren woont. Dit is een onwenselijke situatie
en daarom heb ik besloten om mensen die op reguliere wijze geen toegang hebben tot
de Wlz – als zij dit willen – via deze ministeriele regeling voor onbepaalde duur
toegang te geven tot de Wlz op grond van artikel 11.1.8 van de Wlz. In deze regeling
wordt aangesloten bij de uitgangspunten van het overgangsrecht voor lage ZZP’s bij
de invoering van de Wlz. Deze groep cliënten hoefde ook niet te verhuizen door de
overgang van AWBZ naar Wlz en heeft bovendien altijd het recht om te kiezen voor verblijf
in de Wlz. Cliënten die geen gebruik willen maken van het overgangsrecht welke via
deze ministeriele regeling wordt geregeld, krijgen hun zorg en ondersteuning en eventueel
verblijf, vanuit de Zvw en/of de Wmo 2015. Cliënten waarvan bij de herindicatie is
gebleken dat zij opnieuw zijn aangewezen op GGZ-behandeling in een GGZ-instelling,
krijgen deze behandeling en dit verblijf vanuit hun zorgverzekering (op grond van
de Zvw). Na afloop van de behandeling kan de cliënt – als hij dit wil – weer in een
verzorgingshuis, verpleeghuis of gehandicapteninstelling gaan wonen. Het CIZ past
bij de aanvraag voor verblijf in de instelling dan bij de indicatiestelling deze ministeriele
regeling toe wanneer de cliënt op basis van de reguliere toegangscriteria geen toegang
heeft tot de Wlz.
Cliënten die op basis van een GGZ-B zzp zorg ontvangen in- en passend bij de zorg
zoals instellingen voor (SG) LVG plegen te bieden, hebben toegang tot het overgangsrecht
dat deze regeling biedt voor de voor hen nog resterende behandelduur. Zij krijgen
geen indicatie voor onbepaalde duur omdat dit vanuit zorginhoudelijk perspectief geen
beoogd beleid is.
Financiële consequenties
Zowel in de huidige situatie als onder de ministeriële regeling worden de zorgkosten
van deze cliënten gedeclareerd op basis van V&V en GHZ prestaties. Hierdoor heeft
deze ministeriële regeling geen financiële implicaties voor de Wlz.
Consequenties administratieve lasten
Vanwege de continuïteit van de zorg aan deze kwetsbare groep cliënten per 1 januari
2018, is er sprake van een actieve benadering van het CIZ richting cliënten en zorgaanbieders.
Daarnaast spreekt het CIZ alle clienten/ wettelijk vertegenwoordigers als ook alle
zorgaanbieders aan die bij deze herindicaties betrokken zijn. Dit vergt voor zowel
het CIZ als ook voor de zorgaanbieders meer tijd dan bij reguliere herindicaties binnen
de Wlz.
Artikelsgewijs
ARTIKEL I
A
Artikel 9.14
eerste lid
Cliënten die op 31 december 2014 op grond van artikel 11.1.3 van de Wlz een indicatiebesluit
voor een GGZ-B zzp hebben, echter die zorg ontvangen in- en passend bij de zorg zoals
instellingen voor verpleging en verzorging of instellingen voor gehandicaptenzorg
(VV, VG, LG, ZGaud en ZGvis) plegen te bieden, worden evenals andere cliënten met
een indicatiebesluit GGZ-B zzp door het CIZ vóór 1 januari 2018 geherindiceerd. Als
dan blijkt dat ze niet voldoen aan de toegangscriteria van de Wlz kunnen deze cliënten
kiezen tussen toegang tot de Wlz en daarmee de zekerheid dat ze kunnen blijven wonen
in de instelling waar ze dan verblijven, dan wel voor de zorg een beroep doen op de
gemeente en/of zorgverzekeraar en uitstromen naar de Wmo 2015 of de Zvw. De betrokken
gemeenten en zorgverzekeraars moeten zich dan maximaal inspannen om in het geval cliënten
niet langer meer op instellingszorg zijn aangewezen de benodigde zorg en ondersteuning
bieden. Hierbij is ook de beschikbaarheid van betaalbare zelfstandige woningen relevant.
tweede lid
Bij de herindicatie op grond van artikel 3.2.2. van de wet beoordeelt de behandelaar
of voortgezet verblijf onder de Wlz voor de betreffende cliënt aan de orde is. Aangezien
er bij deze cliënten geen sprake is van voortgezet verblijf in een GGZ-instelling
maar van verblijf in een V&V-instelling of van verblijf in een instelling binnen de
gehandicaptenzorg, is er geen GGZ-hoofdbehandelaar. De hoofdbehandelaar van deze mensen
is veelal een specialist ouderengeneeskunde, een arts verstandelijk gehandicapten
of een GZ-psycholoog. In voorkomende gevallen kan dit ook een gedragswetenschapper
of een huisarts zijn. In overleg met het CIZ, ActiZ, VGN en ZN is besproken dat al
dan niet op de achtergrond een deskundig behandelaar betrokken is bij de herindicatie
waardoor geborgd is dat de cliënt de juiste zorg en behandeling aangeboden krijgt
en geïndiceerd wordt in een hem best passend zorgprofiel. Het is immers aan de professionaliteit
van de behandelaar en de aanbieder om te zorgen dat een cliënt verblijft op een plek
die bij zijn zorgvraag past. Als het CIZ bij het onderzoek gerede twijfel heeft dat
de situatie van de cliënt niet past bij de aanvraag voor zorg, kan dit voor het CIZ
aanleiding zijn om specifiek medische informatie op te vragen bij een deskundig behandelaar.
Op deze wijze worden gewaarborgd dat een deskundig behandelaar betrokken is bij het
verblijf in een VV of GZ-instelling. In die situaties waar de cliënt (opnieuw) is
aangewezen op intramurale GGZ-behandeling, dan verkrijgt hij dit uit de Zvw.
Het kenmerk dat deze groep mensen bindt, is dat zij primair een AWBZ-indicatie voor
een GGZ-B zorgzwaartepakket hebben gekregen vanwege een (dominante) psychische stoornis.
De zwaarte van de zorgbehoefte van de cliënten kan verschillen tussen ‘hoog en ‘laag’.
Het CIZ indiceert de mensen die kiezen voor toegang tot de Wlz op basis van deze ministeriële
regeling in het best passend zorgprofiel. Dit zal dan het zorgprofiel zijn dat het
beste past bij de actuele zorgbehoefte van de cliënt. Dit kan zowel een hoog (bijlage
A) of laag (bijlage F) zorgprofiel zijn uit de sectoren Verpleging en Verzorging of
de Gehandicaptenzorg.
derde lid
Het overgangsrecht op basis van deze ministeriele regeling is alleen van toepassing
op verblijf in een Wlz-instelling. Indien deze mensen er op enig moment voor kiezen
hun zorg te krijgen buiten een instelling, zijn zij aangewezen op zorg vanuit de Wmo
2015 en/of de Zvw. Daarmee worden ze op gelijke wijze behandeld als de verzekerden
met een laag zzp die in een instelling verbleven en bij de inwerkingtreding van de
Wlz toegang tot de Wlz kregen voor zover en zolang ze in een instelling zouden verblijven
(artikel 11.1.1, tweede lid, van de wet).
Artikel 9.15
eerste en tweede lid
Cliënten die op basis van een GGZ-B zzp zorg ontvangen in- en passend bij zorg zoals
instellingen voor (SG) LVG plegen te bieden, worden voor zolang de behandelingsduur
overeenkomstig artikel 3.2, eerste lid, van de regeling nog niet verstreken is, op
grond van deze regeling onder het overgangsrecht gebracht (eerste lid). Zij worden
geïndiceerd in een best passend profiel (een van de pakketten uit bijlage A ‘sector
licht verstandelijk gehandicapt’). Mensen die zorg en behandeling krijgen op basis
van een dergelijk tijdelijk zzp krijgen geen toegang voor onbepaalde duur tot de Wlz
omdat dit vanuit zorginhoudelijk perspectief geen beoogd beleid is. De geldigheidsduur
van de indicatiebesluiten voor deze mensen wordt afgestemd aan de nog resterende indicatie-
behandelduur, namelijk met een maximum van drie jaar (tweede lid).
Artikel 9.16
eerste en tweede lid
Dit artikel beoogt te voorkomen dat verzekerden die verblijven in een Wlz-instelling
en die als gevolg van een gewijzigde zorgbehoefte moeten worden geherindiceerd, omdat
ze niet aan het Wlz-toegangscriterium voldoen onbedoeld gedwongen zouden moeten verhuizen.
Het voorschrift regelt dat deze verzekerden met behoud van hun recht op verblijf kunnen
worden geïndiceerd in een lager zorgprofiel overeenkomstig bijlage F dan wel een zorgprofiel
in bijlage A zonder dat ze voldoen aan de toegangscriteria van artikel 3.2.1 van de
wet.
Artikel 9.17
eerste en tweede lid
De verzekerde die er voor kiest voor hun zorg een beroep te doen op hun gemeente of
zorgverzekeraar en dus geen gebruik maakt van deze overgangsregeling, behoudt het
recht op verblijf in een instelling. Dit houdt in dat als hij later toch toegelaten
wil worden tot een Wlz-instelling, dit mogelijk is ook als hij niet voldoet aan de
toegangscriteria van de Wlz als geformuleerd in artikel 3.2.1 van de wet. Daarmee
wordt deze verzekerde op gelijke wijze behandeld als de verzekerden met een laag zzp
die bij de inwerkingtreding van de Wlz na 1 januari 2016 recht op verblijf behielden
(artikel 11.1.2, eerste lid, van de wet).
B
De verzekerde die gebruik wil maken van deze overgangsregeling wordt geïndiceerd in
een best passend zorgprofiel uit bijlage A dan wel F. De aanduiding van bijlage F
wordt aangepast om duidelijk te maken dat het bereik van deze zorgprofielen ook bedoeld
is voor cliënten als bedoeld in de artikelen 9.14 en 9.16.
ARTIKEL II
Deze regeling treedt in werking op 1 januari 2018. Het vigerend indicatiebesluit van
de cliënten met een indicatiebesluit voor een GGZ-B is geldig tot 31 december 2017.
Het indicatiebesluit dat op basis van de ministeriële regeling wordt afgegeven gaat
in op 1 januari 2018.
De Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
M.J. van Rijn