TOELICHTING
Algemeen
Met deze regeling worden de Regeling aanspraken zorgverzekering BES en de Regeling
vaststelling premiepercentages werknemer en werkgever BES per 1 januari 2017 gewijzigd.
De wijzigingen in de Regeling aanspraken zorgverzekering BES komen voor zover deze
ook relevant zijn voor de verzekeringsaanspraken voor de verzekerden in Caribisch
Nederland, overeen met de wijzigingen die in het Besluit, houdende wijziging van het
Besluit zorgverzekering in verband met het zorgpakket Zvw 2017 en de Regeling, houdende
wijziging van de Regeling zorgverzekering in verband met het zorgpakket Zvw 2017 ten
behoeve van de verzekerden in Europees Nederland (hierna: Nederland) zijn voorzien.
Daarnaast wordt de uitvoering van een aantal bepalingen aan verdere voorwaarden (toestemming)
gebonden en wordt een aantal aanspraken ten behoeve van de uitvoering door het Zorgverzekeringskantoor
BES verduidelijkt.
Het gaat om de volgende wijzigingen:
-
1. Het aanpassen van de voorwaarden waaronder een aanspraak bestaat op plastische chirurgie,
voor zover het gaat om het operatief plaatsen van een borstprothese bij agenesie of
aplasie van de borst bij vrouwen en bij vastgestelde transsexualiteit, het uitvoeren
van een bovenooglidcorrectie in geval van een ernstige gezichtsveldbeperking door
verlamde of verslapte bovenoogleden, alsmede een medisch noodzakelijke circumcisie.
-
2. Het inroepen van een second opinion wordt aangescherpt.
-
3. Bij perifeer arterieel vaatlijden in stadium 2 Fontaine (etalagebenen) bestaat aanspraak
op gesuperviseerde oefentherapie.
-
4. De bepaling met betrekking tot de aanspraak op vergoeding van een volledige gebitsprothese
is in lijn gebracht met dezelfde bepaling in het voor Nederland geldende Besluit zorgverzekering.
Verder bestaat voor verzekerden jonger dan 23 jaar, bij wie voor het bereiken van
de leeftijd van 18 jaar is vastgesteld dat een of meer blijvende snij- of hoektanden
niet zijn aangelegd dan wel ontbreken als direct gevolg van een ongeval, een aanspraak
op tandvervangende hulp met niet-plastische materialen en op het aanbrengen van een
tandheelkundig implantaat waarop de vervangende elementen geplaatst kunnen worden.
-
5. De mogelijkheid van verblijf in een hospice wordt geïntroduceerd.
-
6. Een omissie in de vergoedingen in verband met medische uitzendingen wordt gerepareerd.
Bij medische uitzendingen was de vergoeding van de vlucht niet geregeld. Daarnaast
wordt de begeleiding van personen van 70 jaar en ouder mogelijk.
-
7. De aanspraak op de hielprik voor pasgeborenen voor de vaststelling van een tweetal
zeldzame ziekten die met een hielprik worden getest, wordt uitgebreid met alfa- en
beta-thalassemie.
-
8. De bepalingen omtrent vergoeding van zorgkosten buiten het grondgebied van de BES
worden aangescherpt en in overeenstemming gebracht met soortgelijke aanspraken in
het Nederlandse verstrekkingenpakket.
Bij de Regeling vaststelling premiepercentages werknemer en werkgever BES gaat het
om de vaststelling van de premiepercentages voor werknemers en werkgevers voor het
jaar 2017.
Het Zorgkantoor BES heeft desgevraagd conform artikel 7 van het Besluit zorgverzekering
BES geadviseerd over wijzigingen voor 2017. Naar aanleiding daarvan zijn de hierboven
vermelde punten 2, 5, 6 en 8 in de regeling opgenomen. Een verzoek om ook partiële
gebitsprothesen te mogen vergoeden met het oog op het wegnemen van de prikkel om ter
verkrijgen van een volledige gebitsprothese het gehele gebit te laten trekken, is
niet gevolgd, omdat het Nederlandse pakket ook niet voorziet in een vergoeding van
partiële protheses.
In de artikelsgewijze toelichting worden de wijzigingen nader toegelicht.
Artikelsgewijs
Artikel I
Onderdeel A (plastische chirurgie)
De aanspraak op plastische chirurgie in het uit hoofde van de Zorgverzekeringswet
te verzekeren pakket (hierna: basispakket) is beperkt tot medisch noodzakelijke, niet
cosmetische ingrepen. Ingrepen die soms wel maar vaak niet medisch noodzakelijk zijn,
zoals circumcisie, zijn niet in het basispakket opgenomen om te voorkomen dat ze onterecht
toch als medisch noodzakelijk gedeclareerd zouden worden.
Niettemin bleek er in de praktijk behoefte te zijn om medisch noodzakelijke plastische
chirurgie toch in het basispakket op te nemen. Met het oog op gepast gebruik heeft
de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) de plastisch chirurgen binnen
Nederland opgeroepen om met voorstellen te komen voor medisch noodzakelijke plastisch-chirurgische
ingrepen die in het basispakket zouden kunnen worden opgenomen. Het gaat daarbij om
ingrepen die zowel inhoudelijk goed zijn af te bakenen, als verzekeringstechnisch
zodanig uitvoerbaar zijn dat opname in het basispakket mogelijk is. Advisering door
de beroepsgroep en door het Zorginstituut Nederland (ZIN) leidde ertoe dat de volgende
ingrepen per 1 januari 2017 in het basispakket worden opgenomen:
-
– borstvergroting bij agenesie of aplasie van de borst, met inbegrip van de daarmee
vergelijkbare situatie bij transvrouwen,
-
– ooglidcorrectie bij ernstige en objectiveerbare gezichtsveldbeperking,
-
– circumcisie om medische redenen.
De aanspraken die in Nederland op plastische chirurgie zijn toegekend aan de verzekerden
in Nederland, worden ook beschikbaar gesteld voor de verzekerden in Caribisch Nederland.
Het ontbreken van de borstgroei moet het gevolg zijn van ziekte, hetgeen inhoudt dat
het een gevolg moet zijn van, of geassocieerd wordt met, een zeldzaam genetische aandoening
als het Poland syndroom respectievelijk het Turner syndroom.
Het inbrengen van borstprothesen bij transvrouwen zal pas aan de orde zijn indien
ook na hormoontherapie sprake is van het volledig ontbreken van borstvorming. Omdat
in de meeste gevallen na hormoontherapie enige vorm van borstvorming zal optreden,
zal het inbrengen van borstprothesen echter veelal niet noodzakelijk zijn.
Over de indicatie ernstige gezichtsveldbeperking als gevolg van verworven verslapping
of verlamming van het bovenooglid bestaat consensus binnen het Nederlands Oogheelkundig
Gezelschap (NOG) en men is van oordeel dat deze indicatie een objectieve afgrenzingsmogelijkheid
vormt.
Het gaat bij de uitbreidingen bij plastische chirurgie en medisch noodzakelijke circumcisie
om afgebakende, nauw omschreven indicaties. Deze zijn controleerbaar door het Zorgverzekeringskantoor
BES. Zorgaanbieders moeten echter ook hun verantwoordelijkheid nemen en eraan meewerken
dat uitsluitend de medisch noodzakelijke behandelingen ten laste van de zorgverzekering
worden gedeclareerd.
De Regeling aanspraken zorgverzekering BES hanteert voor het operatief plaatsen van
een borstprothese en voor bovenooglidcorrecties een machtigingensysteem. Dit systeem
biedt waarborgen voor adequate controle vooraf. Voor circumcisies ligt een systeem
van toestemming vooraf niet voor de hand, omdat deze behandeling soms ook in spoedeisende
situaties moet worden uitgevoerd. Controle door het Zorgverzekeringskantoor BES kan
in plaats daarvan plaatsvinden met behulp van afspraken vooraf bij de zorginkoop en
controle achteraf.
Onderdeel B (aanscherpen voorwaarden second opinion buiten de BES-eilanden)
Het Zorgverzekeringskantoor BES heeft aangegeven dat second opinions in het buitenland
nu niet worden vergoed, omdat de huidige regeling daar geen mogelijkheden voor biedt.
Een second opinion is het vragen om een beoordeling van een door een arts gestelde
diagnose of voorgestelde behandeling aan een tweede, onafhankelijke arts die werkzaam
is binnen hetzelfde medisch specialisme of vakgebied als de eerste geconsulteerde
arts. De patiënt heeft het verzoek in gang gezet en gaat uiteindelijk met de second
opinion terug naar de eerste arts voor de verdere behandeling. Een dergelijk consult
– het raadplegen van een arts met betrekking tot een bij de verzekerde gerezen zorgvraag
– is zorg die tot de te verzekeren aanspraken van de zorgverzekering BES behoort.
Het consult moet dan wel te scharen zijn onder één van de in het besluit en de regeling
opgenomen omschrijvingen.
Om oneigenlijk gebruik van de aanspraak te voorkomen (men gaat naar het buitenland
voor zorg en claimt later dat het gaat om een second opinion) is besloten de second
opinion aan voorafgaande toestemming van het Zorgverzekeringskantoor BES te verbinden.
Het Zorgverzekeringskantoor toetst of sprake is van een van de omstandigheden genoemd
in de regeling. Reiskosten worden in dat geval vergoed volgens de normale regels voor
het inroepen van zorg in het buitenland.
Onderdeel C (fysiotherapie bij etalagebenen)
In geval van fysiotherapie bij claudicatio intermittens (etalagebenen), waren de eerste
twintig behandelingen voor verzekerden van achttien jaar en ouder niet in het basispakket
opgenomen. Gebleken is, dat dit ongewenst tot medisch-specialistische zorg -in dit
geval vaatchirurgie- kan leiden. Het ZIN is in het kader van de vaststelling van het
basispakket voor de zorgverzekering in Nederland verzocht om een advies over de eerste
behandelingen fysiotherapie bij claudicatio intermittens op te stellen. Het ZIN heeft
geconcludeerd dat gesuperviseerde oefentherapie bij perifeer arterieel vaatlijden
in fase 2 Fontaine (claudicatio intermittens) effectief is en voor die indicatie in
de meeste gevallen de voorkeur verdient boven invasieve behandeling in de vorm van
vaatchirurgie. Een effectieve therapie bestaat uit negenentwintig tot zesenveertig
behandelingen (gemiddeld zevenendertig) verspreid over een periode van een jaar.
Gezien deze uitkomsten is de aanspraak oefentherapie bij claudicatio intermittens
bij perifeer arterieel vaatlijden stadium 2 Fontaine (claudicatio intermittens) voor
Nederland gewijzigd zodat voor verzekerden van achttien jaar en ouder met ingang van
1 januari 2017 bij deze indicatie aanspraak bestaat op zevenendertig behandelingen
gesuperviseerde oefentherapie verspreid over een jaar. Hierbij worden ook de eerste
twintig behandelingen met deze gesuperviseerde oefentherapie ten laste van de zorgverzekering
vergoed. De aanspraak op fysio- of oefentherapie bij perifeer arterieel vaatlijden
stadium 3 Fontaine (ischemische rustpijn) blijft per 1 januari 2017 ongewijzigd.
De aanspraken die in Nederland op plastische chirurgie zijn toegekend aan de verzekerden
in Nederland, worden ook beschikbaar gesteld voor de verzekerden in Caribisch Nederland.
De Regeling aanspraken zorgverzekering BES is daartoe dienovereenkomstig aangepast.
Onderdeel D (volledige prothesen/fronttandvervanging)
De wijzigingen in onderdeel D, leden 1 en 4, houden verband met het volgende. Verzekerden
tot achttien jaar hebben in het kader van mondzorg recht op fronttandvervanging met
implantaten onder in de Regeling aanspraken zorgverzekering BES geformuleerde voorwaarden.
Dit recht bestaat wanneer blijvende snij- en/of hoektanden niet zijn aangelegd of
ontbreken als gevolg van een ongeval. Dit recht is omschreven in artikel 1.5.1, eerste
lid, onderdeel l. Bij toepassing van de gelijkluidende bepalingen voor verzekerden
van Nederland is in de praktijk gebleken dat verzekerden eigenlijk geen gebruik kunnen
maken van dit recht vanwege het feit dat de kaak voor het achttiende levensjaar nog
niet volgroeid is en daarmee ongeschikt is voor het plaatsen van implantaten ter vervanging
van gebitselementen. Wanneer de behandeling na het bereiken van het achttiende levensjaar
wordt uitgevoerd heeft de verzekerde geen recht meer op fronttandvervanging met implantaten
ten laste van de basisverzekering en komt een eventuele behandeling voor eigen rekening.
Het ZIN heeft dan ook geadviseerd om de regelgeving aan te passen. Om de huidige aanspraak
een effectieve aanspraak te laten zijn, wordt ervoor gekozen om verzekerden, indien
een snij- of hoektand niet is aangelegd of voor het achttiende levensjaar verloren
is gegaan als gevolg van een ongeval, tot en met hun tweeëntwintigste levensjaar recht
te laten hebben op deze (uitgestelde) behandeling.
De aanspraken die in Nederland op fronttandvervanging zijn toegekend aan de verzekerden
in Nederland, worden ook beschikbaar gesteld aan de verzekerden in Caribisch Nederland.
De Regeling aanspraken zorgverzekering BES is daarom dienovereenkomstig aangepast.
De wijzigingen in onderdeel D, leden 2 en 3, zijn technisch van aard. De tekst van
de bepaling met betrekking tot de aanspraak op vergoeding van een volledige gebitsprothese
is in lijn gebracht met de tekst van artikel 2.7, vijfde lid, onderdeel b, van het
voor Nederland geldende Besluit zorgverzekering (Bzv), zoals dat met ingang van 1 januari
2017 komt te luiden, en waar ook het recht op een conventionele prothese is geregeld.
Blijkens de toelichting op die bepaling is het met de wijziging van het vijfde lid,
onderdeel b, van artikel 2.7 van het Bzv duidelijk dat het recht op het aanbrengen
van het vaste gedeelte van de suprastructuur deel uitmaakt van de gebitsprothese te
plaatsen op implantaten en daarmee dus van de prothetische voorziening.
Onderdeel E (hospice)
Blijkens advies van het Zorgverzekeringskantoor BES is aldaar behoefte aan het opzetten
van een hospice. Dit is een voorziening speciaal voor palliatieve terminale zorg.
In een hospice wordt de zorg verleend door vrijwilligers en verpleegkundigen. De huidige
regeling biedt geen mogelijkheden voor een vergoeding van deze zorg in een hospice,
terwijl in Nederland de financiering van die zorg op verschillende manieren is geregeld
op grond van de Zorgverzekeringswet en de Wet langdurige zorg. Onderdeel E vestigt
de aanspraak op hospicezorg ook op de BES-eilanden. De kosten daarvan bedragen jaarlijks
circa $ 350.000. Deze kunnen worden gefinancierd uit de toegestane groei van de zorguitgaven
van Caribisch Nederland, opgenomen in de begroting van VWS.
Onderdeel F (uitbreiding met hielprik te testen aandoeningen)
Per 1 januari 2015 is de neonatale hielprik als aanspraak opgenomen in het Besluit
zorgverzekering BES (Stb. 2014, 417). De Regeling aanspraken zorgverzekering BES regelt de nadere omschrijving van de
aanspraak. Hierin zijn de aandoeningen bepaald waarop met dit onderzoek bij pasgeborenen
wordt getest. Omdat er geen epidemiologische informatie beschikbaar is over het voorkomen
van dergelijke ziekten op de BES-eilanden, zijn het dezelfde zeldzame aandoeningen
als in Nederland. Daarnaast is er vanuit kosteneffectiviteit voor gekozen Caribisch
Nederland mee te laten doen met het uniforme pakket en maakt men gebruik van dezelfde
infrastructuur als Nederland.
Met de onderhavige regeling is de aanspraak uitgebreid met twee aandoeningen, te weten
alfa- en beta-thalassemie. Daarbij is aangesloten bij het vaccinatieprogramma zoals
dat in Nederland bestaat.
Het is de bedoeling dat in de nabije toekomst deze aanspraak voor de BES-eilanden,
evenals dat het geval is voor Nederland, zal worden geregeld in de Wet publieke gezondheid.
Daartoe is onlangs een wetsvoorstel ingediend. Zolang dat wetsvoorstel niet in werking
is getreden, blijft de aanspraak voor de BES-eilanden geregeld in de Regeling aanspraken
zorgverzekering BES.
Onderdeel G (medische uitzendingen: begeleiding ouderen)
Blijkens advisering door het Zorgverzekeringskantoor BES is in de praktijk gebleken
dat verzekerden, ook wanneer ze niet ernstig ziek zijn, vanaf een bepaalde leeftijd
niet meer zelfredzaam genoeg zijn om op medische uitzending naar het buitenland te
gaan. In de regelingen van Aruba en Curaçao is opgenomen dat verzekerden van 70 jaar
en ouder recht hebben op een begeleider, mits de behandelend arts hiertoe heeft geadviseerd.
Verzocht is de aanspraak op begeleiding bij medische uitzendingen in deze zin uit
te breiden. Onderdeel G strekt daartoe.
Onderdeel H (medische uitzendingen: vergoeding vlucht)
Met onderdeel H wordt naar aanleiding van het daartoe strekkende advies van het Zorgverzekeringskantoor
BES een omissie in de aanspraak op medische uitzending gerepareerd, namelijk de vergoeding
van de vlucht.
Onderdeel I en J (aanscherpen vergoedingen zorg buiten de BES)
De bepalingen omtrent vergoeding van zorgkosten buiten het grondgebied van de BES
worden aangescherpt en in overeenstemming gebracht met soortgelijke aanspraken in
het Nederlandse verstrekkingenpakket, in die zin dat de vergoedingen anders dan in
geval van medische uitzendingen, nooit meer bedragen dan de tarieven die gelden op
het eiland waar betrokkene woont en indien dat er niet is, het tarief dat door het
Zorgverzekeringskantoor BES is vastgesteld, en indien dat er ook niet is, de tarieven
die in de Nederlandse marktomstandigheden gelden.
Artikel II
De Regeling vaststelling premiepercentages werknemer en werkgever BES is gewijzigd
om de premiepercentages voor 2017 vast te stellen. Ingevolge artikel 11, vierde lid,
van het Besluit zorgverzekering BES dient het percentage van de inkomensafhankelijke
premie die de verzekerde verschuldigd is, met ingang van elk kalenderjaar voor de
periode van één jaar te worden vastgesteld.
Ingevolge artikel 12, derde lid, van het Besluit zorgverzekering BES wordt het premiepercentage
van de door de werkgever verschuldigde premie met ingang van elk kalenderjaar voor
de periode van één jaar vastgesteld door Onze Minister in overeenstemming met Onze
Minister van Financiën.
Deze percentages zijn in 2017 gelijk aan die in 2016 en voorgaande jaren. Daarom kan
worden volstaan met een wijziging van het jaartal waarvoor de desbetreffende premiepercentages
gelden.
De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
E.I. Schippers