Regeling structurele aanlevering gegevens Zorgverzekeringswet 2016

De Raad van Bestuur van Zorginstituut Nederland,

gelet op de artikelen 89 en 90 van de Zorgverzekeringswet;

na overleg met de Nederlandse Zorgautoriteit;

heeft in zijn vergadering van 12 april 2016 besloten:

Artikel 1 Begripsbepalingen

In deze regeling wordt verstaan onder:

a. Zorgverzekeraar:

zorgverzekeraar als bedoeld in artikel 1, onderdeel b, van de Zvw;

b. Zvw:

Zorgverzekeringswet;

c. Zorginstituut:

Zorginstituut Nederland genoemd in artikel 58, eerste lid, van de Zvw;

d. NZa:

de Nederlandse Zorgautoriteit genoemd in artikel 3, eerste lid van de Wet marktordening gezondheidszorg;

e. DBC:

diagnose behandeling combinatie als bedoeld in artikel 1, eerste lid, onderdeel m, van de Regeling zorgverzekering;

f. add-on:

een door de NZa beschreven overig zorgproduct op het terrein van de intensive care, dure geneesmiddelen of weesgeneesmiddelen, bestaande uit zorgactiviteiten behorende bij een dbc-zorgproduct;

g. HKC:

het verrekenen met het Zorgverzekeringsfonds van een bij ministeriële regeling te bepalen percentage van de kosten van verzekerden met betrekking tot in dit besluit aangewezen deelbedragen, voor zover zij uitgaan boven een bij ministeriële regeling te omschrijven drempel;

h. formats:

schematische voorstelling van de verdeling van kosten over de verschillende prestaties Zvw en de verschillende jaren;

i. record lay-out:

schematische voorstelling van de kosten per verzekerde;

j. declaratiegegevens:

alle declaraties die de zorgverzekeraar van verzekerden of zorgaanbieders heeft ontvangen uitgesplitst naar jaar en specialisme;

k. deelbedrag:

een deelbedrag als bedoeld in artikel 1, onderdeel n, van het Besluit zorgverzekering;

Artikel 2 Aanlevering gegevens

De zorgverzekeraar levert de in het onderstaande schema bedoelde gegevens uiterlijk op de genoemde datum in 2016 aan. Voor de gegevens 4e kwartaalstaat is de aanleverdatum overeenkomstig onderstaand schema in 2017. De zorgverzekeraar dient de gegevens juist en volledig in bij het Zorginstituut onderscheidenlijk de NZa, met inachtneming van de formats en record lay-outs, bedoeld in bijlagen 1 tot en met 8 van deze Regeling.

Wat?	Wanneer?	Aan wie?
Het elektronische bestand jaarstaat Zvw 2015, onderdeel A en C, met inachtneming van het format jaarstaat 2015, onderdelen A en C bedoeld in respectievelijk bijlage 2 en bijlage 4 van deze Regeling	1 mei 2016	Zorginstituut
Papieren jaarstaat Zvw 2015, onderdeel A, inclusief papieren bestuursverklaring en papieren accountantsverklaring	1 mei 2016	NZa
Het elektronische bestand HKC 2012 met inachtneming van het format HKC 2012 bedoeld in bijlage 7 van deze Regeling	1 mei 2016	Zorginstituut
Papieren bestuursverklaring en papieren assurance-rapport HKC 2012	1 mei 2016	NZa
Het elektronische bestand HKC 2013 met inachtneming van het format HKC 2013 bedoeld in bijlage 7 van deze Regeling	1 mei 2016	Zorginstituut
Papieren bestuursverklaring en papieren assurance-rapport HKC 2013	1 mei 2016	NZa
Het elektronische bestand kosten per verzekerde 2012 met inachtneming van de record lay-outs uitvraag 2016, risicoverevening, kosten per verzekerde 2012 bedoeld in bijlage 5 van deze Regeling	1 mei 2016	Zorginstituut
Papieren bestuursverklaring en papieren assurance-rapport kosten per verzekerde 2012	1 mei 2016	NZa
Het elektronische bestand kosten per verzekerde 2013 met inachtneming van de record lay-outs uitvraag 2016, risicoverevening, kosten per verzekerde 2013 bedoeld in bijlage 5 van deze Regeling	1 mei 2016	Zorginstituut
Papieren bestuursverklaring en papieren assurance-rapport kosten per verzekerde 2013	1 mei 2016	NZa
Het elektronische bestand kosten per verzekerde 2014 met inachtneming van de record lay-outs uitvraag 2016, risicoverevening, kosten per verzekerde 2014 bedoeld in bijlage 5 van deze Regeling en papieren bestuursverklaring	1 mei 2016	Zorginstituut
Het elektronische bestand farmaciegegevens 2015 met inachtneming van de record lay-outs uitvraag 2016, risicoverevening, farmaciegegevens 2015 bedoeld in bijlage 5 van deze Regeling	1 juni 2016	Zorginstituut
Papieren bestuursverklaring en papieren assurance-rapport farmaciegegevens 2015	1 juni 2016	NZa
Het elektronische bestand hulpmiddelengegevens 2015 met inachtneming van de record lay-outs uitvraag 2016, risicoverevening, hulpmiddelen 2015 bedoeld in bijlage 5 van deze Regeling	1 juni 2016	Zorginstituut
Papieren bestuursverklaring en papieren assurance-rapport hulpmiddelengegevens 2015	1 juni 2016	NZa
Het elektronische bestand DBC-gegevens 2014 met inachtneming van de record lay-outs uitvraag 2016, risicoverevening, DBC’s somatisch 2014 bedoeld in bijlage 5 van deze Regeling	1 juni 2016	Zorginstituut
Papieren bestuursverklaring en papieren assurance-rapport DBC-gegevens 2014	1 juni 2016	NZa
Het elektronische bestand gegevens 2013 en gegevens 2014 t.b.v. opbrengstverrekening met inachtneming van het format uitvraag 2016, Opbrengstverrekening bedoeld in bijlage 8 van deze Regeling	1 juni 2016	Zorginstituut
Papieren opgave gegevens 2013 en gegevens 2014 t.b.v. opbrengstverrekening, inclusief papieren bestuursverklaring en papieren assurance-rapport	1 juni 2016	NZa
Wat?	Wanneer?	Aan wie?
De elektronische bestanden verzekerde periode en persoonskenmerken 2015 met inachtneming van de record lay-outs uitvraag 2016, risicoverevening, Verzekerde periode en persoonskenmerken 2015 bedoeld in bijlage 5 en het format in bijlage 6 van deze Regeling	1 juni 2016	Zorginstituut
Papieren bestuursverklaring en papieren assurance-rapport verzekerde periode en persoonskenmerken 2015	1 juni 2016	NZa
Het elektronische bestand persoonskenmerken 1 mei 2016 met inachtneming van de record lay-outs uitvraag 2016, risicoverevening, Persoonskenmerken 2016 bedoeld in bijlage 5 van deze Regeling	1 juni 2016	Zorginstituut
Papieren bestuursverklaring en papieren assurance-rapport persoonskenmerken 1 mei 2016	1 juni 2016	NZa
Het elektronische bestand DBC-gegevens GGZ 2013 met inachtneming van de record lay-outs uitvraag 2016, risicoverevening, DBC-gegevens GGZ 2013 bedoeld in bijlage 5 van deze Regeling	1 juni 2016	Zorginstituut
Papieren bestuursverklaring en papieren assurance-rapport DBC-gegevens GGZ 2013	1 juni 2016	NZa
Het elektronische bestand DBC-gegevens GGZ 2014 met inachtneming van de record lay-outs uitvraag 2016, risicoverevening, DBC-gegevens GGZ 2014 bedoeld in bijlage 5 van deze Regeling en papieren bestuursverklaring	1 juni 2016	Zorginstituut
Het elektronische bestand add-ons geneesmiddelen 2014 met inachtneming van de record lay-outs uitvraag 2016, risicoverevening, add-ons geneesmiddelen 2014 bedoeld in bijlage 5 van deze Regeling	1 juni 2016	Zorginstituut
Papieren bestuursverklaring en papieren assurance-rapport add-ons geneesmiddelen 2014	1 juni 2016	NZa
Het elektronische bestand kwartaalstaat Zvw, onderdeel A en C, 1e, 2e, 3e en 4e kwartaal 2016 met inachtneming van het format kwartaalstaat 2016, onderdelen A en C, en de record lay-out contractinformatie, bedoeld in respectievelijk bijlage 1 en bijlage 3 van deze Regeling	Resp. 28 april, 28 juli, 28 oktober 2016 en 28 januari 2017	Zorginstituut
Het elektronische bestand kwartaalstaat Zvw 1e kwartaal verzekerdenstanden 2016 met inachtneming van het format kwartaalstaat 2016, onderdeel A ‘Verzekerdenstanden naar leeftijd en geslacht’ bedoeld in bijlage 1 van deze Regeling en papieren bestuursverklaring bij de maartstand	7 maart 2016	Zorginstituut

Artikel 3 Pseudonimisering

• 1. De zorgverzekeraars leveren persoonsidentificerende gegevens uitsluitend gepseudonimiseerd aan.

• 2. De zorgverzekeraars treffen technische en organisatorische voorzieningen op een passend niveau ter waarborging van de veiligheid en betrouwbaarheid van het informatieverkeer en ter bescherming van de persoonsgegevens die zij onder zich hebben.

Artikel 4 Slotbepalingen

• 1. De Regeling structurele aanlevering Zorgverzekeringswet wordt ingetrokken.

• 2. Deze regeling wordt aangehaald als: Regeling structurele aanlevering gegevens Zorgverzekeringswet 2016.

Deze regeling zal met toelichting in de Staatscourant worden geplaatst en treedt in werking met ingang van de tweede dag na de dagtekening van de Staatscourant waarin zij wordt geplaatst en werkt terug tot en met 1 januari 2016.

Voorzitter Raad van Bestuur A. Moerkamp

BIJLAGE 1

Format kwartaalstaat 2016, specifieke informatie A

Kostenverzamelstaat

vervolg

Kosten naar deelbedragen

Verzekerdenstand naar leeftijd en geslacht

Verzekerdenstand naar nominale premie

Instructie verantwoording kosten kwartaalstaat

Kolom 1: Lasten 2016 inclusief balanspost

In de eerste kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:

• het totaal van de in de verslagperiode ontvangen declaraties voor in de verslagperiode aan verzekerden verleende zorg/in de verslagperiode geopende DBC-zorgproducten/DBC’s.

• de balanspost over het hele jaar: de declaraties die na de verslagperiode zijn ontvangen en betrekking hebben op in de verslagperiode verleende zorg/geopende DBC-zorgproducten/DBC’s en de meest actuele raming van de over het hele jaar nog te ontvangen declaraties voor in de verslagperiode verleende zorg/geopende DBC-zorgproducten/DBC’s. Indien de zorgverzekeraar lumpsum- of plafondafspraken heeft gemaakt worden deze bedragen en de verwachte bijstelling hiervan verantwoord.

Aandachtspunten

• De zorgverzekeraar neemt de prudentiemarges niet op in de bedragen per prestatie in de kostenverzamelstaat en in de specificaties, maar vermeldt deze uitsluitend op de afzonderlijke regel die is opgenomen in de kostenverzamelstaat (specifieke informatie A, code 930).

• In rubriek 15, code 720, verantwoordt de zorgverzekeraar niet de kosten buitenland die via het Zorginstituut lopen.

Kolom 2: Ontvangen en geaccepteerde declaraties t/m Xe kwartaal 2016

In de tweede kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:

• het totaal van de in de verslagperiode ontvangen declaraties voor in de verslagperiode aan verzekerden verleende zorg/in de verslagperiode geopende DBC-zorgproducten/DBC’s.

Het verschil tussen kolom 1 en kolom 2 betreft dus de balanspost over het hele jaar.

Aandachtspunten

• Prudentiemarges: zie onder kolom 1.

• Rubriek 15, code 720: zie onder kolom 1.

Kolom 3: Lasten 2015 inclusief balanspost

In de derde kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:

• het totaal van de tot en met de verslagperiode (dus inclusief de in 2015) ontvangen declaraties met betrekking tot in 2015 aan verzekerden verleende zorg/in 2015 geopende DBC’s.

• de balanspost: de declaraties die na de verslagperiode zijn ontvangen en betrekking hebben op de in 2015 verleende zorg/geopende DBC’s en de meest actuele schatting van de na de verslagperiode nog te ontvangen declaraties voor de in 2015 verleende zorg/in 2015 geopende DBC’s. Indien de zorgverzekeraar lumpsum- of plafondafspraken heeft gemaakt worden deze bedragen en de verwachte bijstelling hiervan verantwoord.

Uitzondering

• De zorgverzekeraar verantwoordt bij rubriek 15, code 720, de kosten buitenland die via het Zorginstituut lopen over 2015 op kasbasis, op basis van de opgave die de zorgverzekeraar begin 2016 van het Zorginstituut heeft ontvangen. Het bedrag in kolom 3 en in kolom 4 is hetzelfde. Vanaf de verantwoording over 2014 worden uitsluitend de daadwerkelijk door de zorgverzekeraar goedgekeurde declaraties verantwoord. De bedragen die de zorgverzekeraar verantwoordt zijn niet meer vanzelfsprekend gelijk aan de bedragen in de brief van het Zorginstituut, maar gelijk of kleiner.

Kolom 4: Ontvangen en geaccepteerde declaraties m.b.t. 2015

In de vierde kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:

• het totaal van de tot en met de verslagperiode ontvangen declaraties met betrekking tot 2015 aan verzekerden verleende zorg/in 2015 geopende DBC’s.

Het verschil tussen kolom 3 en kolom 4 betreft dus de balanspost jaar 2015.

Uitzondering

• Rubriek 15, code 720,: zie onder kolom 3.

Kolom 5: Lasten 2014 en ouder inclusief balanspost

In de vijfde kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:

• het totaal van de tot en met de verslagperiode (dus inclusief de in 2015 en 2014) ontvangen declaraties met betrekking tot in 2014 aan verzekerden verleende zorg /in 2014 geopende DBC’s en tevens de in de verslagperiode ontvangen declaraties met betrekking tot de jaren ouder dan 2014 (maar niet ouder dan 2006).

• de balanspost: de declaraties die na de verslagperiode zijn ontvangen en betrekking hebben op de in 2014 en ouder verleende zorg/geopende DBC’s en de meest actuele schatting van de na de verslagperiode nog te ontvangen declaraties voor de in 2014 en ouder verleende zorg/geopende DBC’s. Indien de zorgverzekeraar lumpsum- of plafondafspraken heeft gemaakt worden deze bedragen en de verwachte bijstelling hiervan verantwoord.

Uitzondering

• De zorgverzekeraar verantwoordt bij rubriek 15, code 720, de kosten buitenland die via het Zorginstituut lopen over jaar 2014 op kasbasis op basis van de opgave die de zorgverzekeraar begin 2015 van het Zorginstituut heeft ontvangen. Het bedrag in kolom 5 en in kolom 6 is hetzelfde. Vanaf de verantwoording over 2014 worden uitsluitend de daadwerkelijk door de zorgverzekeraar goedgekeurde declaraties verantwoord. De bedragen die de zorgverzekeraar verantwoordt zijn niet meer vanzelfsprekend gelijk aan de bedragen in de brief van het Zorginstituut, maar gelijk of kleiner.

Kolom 6: Ontvangen en geaccepteerde declaraties m.b.t. 2014 en ouder

In de zesde kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:

• het totaal van de tot en met de verslagperiode (dus inclusief de in 2015 en 2014) ontvangen declaraties met betrekking tot in 2014 aan verzekerden verleende zorg/in 2014 geopende DBC’s en de in de verslagperiode ontvangen declaraties met betrekking tot de jaren ouder dan 2014 (maar niet ouder dan 2006).

Het verschil tussen kolom 5 en kolom 6 betreft dus de balanspost 2014 en ouder.

Uitzondering

• Rubriek 15, code 720: zie onder kolom 5.

Instructie verantwoording opbrengstverrekeningen via de NZa

Voor de verrekeningen met regionale ambulancevoorzieningen, huisartsenlaboratoria en trombosediensten geldt dat de zorgverzekeraar de informatie over deze verrekeningen van de NZa zelf verwerkt in de kwartaal- en jaarstaten bij de betreffende codenummers. De verantwoording vindt plaats bij de kosten over het jaar waarin de zorgverzekeraar de bedragen voorlopig dan wel definitief verrekent met de zorgaanbieder, en niet bij de kosten van het jaar waar de verrekening betrekking op heeft. Voor zover mogelijk houdt de zorgverzekeraar in de kwartaalstaten in de balanspost rekening met de meest actuele inschatting van de verrekeningen die in het betreffende jaar zullen plaatsvinden.

BIJLAGE 2

Format jaarstaat 2015, specifieke informatie A

Kostenverzamelstaat

vervolg

Kosten naar deelbedragen

Specificatie rubriek 06 medische specialistische zorg

overig

Specificatie rubriek 10 Geneeskundige geestelijke gezondheidszorg

Specificatie rubriek 13 Overige kosten

Specificaties rubriek 15 Grensoverschrijdende zorg

Specificatie rubriek 16 Kwaliteitsgelden

Specificatie berekende nominale rekenpremie gedetineerden

Specificaties afrekeningen met het buitenland

vervolg

Instructie verantwoording kosten jaarstaat

Het is niet toegestaan dat de zorgverzekeraar bij de lasten inclusief balanspost in de jaarstaat aansluit op de jaarrekening, als de afsluitdatum van de jaarrekening eerder is dan die van de jaarstaat waardoor de ramingen in de jaarstaat niet meer actueel zijn.

Kolom 1: Lasten 2015 inclusief Balanspost

In de eerste kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:

• het totaal van de tot en met 31 december 2015 ontvangen declaraties voor de in 2015 aan verzekerden verleende zorg /in 2015 geopende DBC’s.

• de balanspost: de declaraties die na 31 december 2015 zijn ontvangen en betrekking hebben op de in 2015 verleende zorg/geopende DBC’s en de meest actuele raming van de na 31 december 2015 nog te ontvangen declaraties voor de in 2015 verleende zorg/in 2015 geopende DBC’s. Indien de zorgverzekeraar lumpsum- of plafondafspraken heeft gemaakt worden deze bedragen en de verwachte bijstelling hiervan verantwoord.

Aandachtspunten

• De zorgverzekeraar neemt de prudentiemarges niet op in de bedragen per prestatie in de kostenverzamelstaat en in de specificaties, maar vermeldt deze uitsluitend op de afzonderlijke regel die is opgenomen in de kostenverzamelstaat (specifieke informatie A, code 930).

• De zorgverzekeraar verantwoordt bij rubriek 15, code 720, de kosten buitenland die via het Zorginstituut lopen over 2015 op kasbasis, op basis van de opgave die de zorgverzekeraar begin 2016 van het Zorginstituut heeft ontvangen. Het bedrag in kolom 1 en in kolom 2 is hetzelfde. Vanaf de verantwoording over 2014 verantwoordt de zorgverzekeraar uitsluitend de daadwerkelijk door de zorgverzekeraar goedgekeurde declaraties. De bedragen die de zorgverzekeraar verantwoordt zijn niet meer vanzelfsprekend gelijk aan de bedragen in de brief van het Zorginstituut, maar gelijk of kleiner.

Kolom 2: Ontvangen en geaccepteerde declaraties m.b.t. 2015

In de tweede kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:

• het totaal van de tot en met 31 december 2015 ontvangen declaraties voor de in 2015 aan verzekerden verleende zorg/in 2015 geopende DBC’s.

Het verschil tussen kolom 1 en kolom 2 betreft dus de balanspost.

Aandachtspunten

• Prudentiemarges: zie onder kolom 1.

• Rubriek 15, code 720: zie onder kolom 1.

Kolom 3: Lasten 2014 inclusief balanspost

In de derde kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:

• het totaal van de tot en met 31 december 2015 (dus inclusief de in 2014) ontvangen declaraties voor de in 2014 aan verzekerden verleende zorg /in 2014 geopende DBC’s.

• de balanspost: de declaraties die na 31 december 2015 zijn ontvangen en betrekking hebben op de in 2014 verleende zorg/geopende DBC’s en de meest actuele schatting van de na 31 december 2015 nog te ontvangen declaraties voor de in 2014 verleende zorg/in 2014 geopende DBC’s. Indien de zorgverzekeraar lumpsum- of plafondafspraken heeft gemaakt worden deze bedragen en de verwachte bijstelling hiervan verantwoord.

Uitzondering

• De zorgverzekeraar verantwoordt bij rubriek 15, code 720, de kosten buitenland die via het Zorginstituut lopen over 2014 op kasbasis op basis van de opgave die de zorgverzekeraar begin 2015 over 2014 van het Zorginstituut heeft ontvangen. Het bedrag in kolom 3 en in kolom 4 is hetzelfde. Vanaf de verantwoording over 2014 verantwoordt de zorgverzekeraar uitsluitend de daadwerkelijk door de zorgverzekeraar goedgekeurde declaraties. De bedragen die de zorgverzekeraar verantwoordt zijn niet meer vanzelfsprekend gelijk aan de bedragen in de brief van het Zorginstituut, maar gelijk of kleiner.

Kolom 4: Ontvangen en geaccepteerde declaraties m.b.t. jaar 2014

In de vierde kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:

• het totaal van de tot en met 31 december 2015 (dus inclusief de in 2014) ontvangen declaraties voor de in 2014 aan verzekerden verleende zorg /in 2014 geopende DBC’s.

Het verschil tussen kolom 3 en kolom 4 betreft dus de balanspost.

Uitzondering

• Rubriek 15, code 720: die onder kolom 3.

Kolom 5: Ontvangen en geaccepteerde declaraties m.b.t 2013 en ouder

In de vijfde kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:

• het totaal van de tot en met 31 december 2015 (dus inclusief de in 2014 en de in 2013) ontvangen declaraties voor de in 2013 aan verzekerden verleende zorg /in 2013 geopende DBC’s. Indien de zorgverzekeraar lumpsum- of plafondafspraken heeft gemaakt dan wordt de (administratieve) verrekening met de zorgaanbieders verwerkt in de ‘ontvangen en geaccepteerde declaraties’.

• en tevens de in 2015 ontvangen declaraties met betrekking tot jaren ouder dan 2013 (maar niet ouder dan 2006; inclusief creditnota’s).

Kolom 5 bevat geen balanspost.

Uitzondering

• De zorgverzekeraar verantwoordt bij rubriek 15, code 720, de kosten buitenland die via het Zorginstituut lopen over 2013 op kasbasis op basis van de opgave die de zorgverzekeraar begin 2014 over 2013 van het Zorginstituut heeft ontvangen.

Instructie verantwoording opbrengstverrekeningen via de NZa

In de verantwoording van kosten in de kwartaal- en jaarstaten houdt de zorgverzekeraar geen rekening met (inschattingen van) de nog resterende opbrengstverrekeningen via de NZa op basis van vaste bedragen tussen de volgende instellingen en zorgverzekeraars:

• geneeskundige GGZ-instellingen 2013;

• geriatrische revalidatie-instellingen 2013.

Het Zorginstituut voert namelijk op basis van informatie van de NZa correcties uit op de schadelastbedragen in de jaarstaat bij de vaststelling van de vereveningsbijdrage. Dit gebeurt bij het jaar waar de opbrengstverrekening betrekking op heeft.

Voor nieuwe verrekeningen met regionale ambulancevoorzieningen, huisartsenlaboratoria en trombosediensten geldt dat de zorgverzekeraar de informatie over deze verrekeningen van de NZa zelf verwerkt in de kwartaal- en jaarstaten bij de betreffende codenummers. De verantwoording vindt plaats bij de kosten over het jaar waarin de zorgverzekeraar de bedragen voorlopig dan wel definitief verrekent met de zorgaanbieder, en niet bij de kosten van het jaar waar de verrekening betrekking op heeft.

BIJLAGE 3

Format kwartaalstaat 2016, specifieke informatie C

Specificaties rubriek 01 Huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg

Specificaties rubriek 03 Verpleging en verzorging

Specificaties rubriek 04 Mondzorg

vervolg

Specificaties rubriek 06 Medisch specialistische zorg

vervolg

Specificaties rubriek 10 Geneeskundige geestelijke gezondheidszorg

vervolg

Specificaties rubriek 13 Overige kosten

Specificaties rubriek 15 Grensoverschrijdende zorg

Specificaties Wanbetalers

Contractinformatie

vervolg

vervolg

contracteninformatie medisch specialistische zorg per instelling

Instructie opgave contractinformatie

Bij de opgave contractinformatie per rubriek en bij de opgave contractinformatie medisch specialistische zorg per instelling, hanteert het Zorginstituut de volgende definities van de verschillende contractvormen:

• Aanneemsommen: contracten waarbij de aanbieder tegen een vast bedrag voor het jaar de zorg levert;

• Plafondcontracten: contracten die wel een maximumomzet maar geen minimumomzet kennen. Hieronder vallen contracten waarbij zowel de P als de Q is afgesproken. De som van de P*Q wordt dan hierbij opgenomen;

• Nacalculatie bij aanneemsommen en plafondcontracten: dit betreft de 'open einden' die in de aanneemsomcontracten en plafondcontracten zijn opgenomen. Het afgegrensde deel is bij de contractvorm opgenomen en onder deze categorie alleen de inschatting van de uit de nacalculatie verwachte voortvloeiende kosten;

• Open einde contracten: contracten die geen enkele beperking of garantie van de omzet kennen. Ook andere contractvormen neemt de zorgverzekeraar hier op.

Bij de betreffende contractvorm geeft de zorgverzekeraar de schade op zoals hij die verwacht voor het betreffende jaar, op basis van de gemaakte afspraken en aanvullende inzichten.

• Totaal afgesproken maximumomzet plafondcontracten: de zorgverzekeraar geeft hier de som van alle plafonds op die zijn afgesproken.

  Bij de verwachte schadelast ‘gecontracteerde zorg: plafond’ geeft de zorgverzekeraar aan welke schadelast Zvw hij daadwerkelijk verwacht bij de zorgaanbieders waarmee hij een plafondcontract heeft afgesproken. De verwachte schadelast is dus kleiner dan of gelijk aan de ‘totaal afgesproken maximumomzet plafondcontracten’ (de maximumomzet van het afgesproken plafond, dus exclusief de nacalculatieafspraken bij plafondcontracten).

  Als het aandeel van de zorgverzekeraar in de afgesproken maximumomzet plafondcontracten niet bekend is, dan geeft de zorgverzekeraar hier nogmaals de verwachte schadelast ‘gecontracteerde zorg: plafond’ op. De verwachte schadelast ‘plafond’ is dan dus gelijk aan de maximumomzet ‘plafond’.

Bij de opgave contractinformatie medisch specialistische zorg per instelling geeft de zorgverzekeraar een specificatie per instelling van de opgave contractinformatie medisch specialistische zorg in de kwartaalstaat. Beide opgaven betreffen dezelfde zorgaanbieders. De zorgverzekeraar geeft de AGBcode op van de zorgaanbieder waarmee het contract is gesloten. Als een contract betrekking heeft op meerdere AGBcodes, dan neemt de zorgverzekeraar een apart detailrecord op met dezelfde gegevens per contract en tevens hetzelfde contractnummer.

BIJLAGE 4

Format jaarstaat 2015, specifieke informatie C

Specificaties rubriek 01 Huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg

vervolg

Specificatie rubriek 02 Farmaceutische zorg

vervolg

Specificaties rubriek 03 Verpleging en Verzorging

Specificaties rubriek 04 Mondzorg

vervolg

Specificatie rubriek 05 Verloskundige zorg

Specificaties rubriek 06 Medisch specialistische zorg

vervolg

vervolg

vervolg

Specificaties rubriek 07 Paramedische zorg

vervolg

Specificatie rubriek 08 Hulpmiddelen

Specificaties rubriek 09 Ziekenvervoer

Specificaties rubriek 10 Geneeskundige geestelijke gezondheidszorg

vervolg

Specificatie rubriek 11 Geriatrische revalidatiezorg

Specificatie rubriek 12 Kraamzorg

Specificaties rubriek 13 Overige kosten

Vervolg

Specificaties rubriek 15 Grensoverschrijdende zorg

BIJLAGE 5 RECORD LAY-OUTS UITVRAAG 2016 RISICOVEREVENING

Verzekerde periode en persoonskenmerken 2015

Vervolg Verzekerde periode en persoonskenmerken 2015

Persoonskenmerken 2016

Vervolg Persoonskenmerken 2016

Farmaciegegevens 2015

Vervolg Farmacie gegevens 2015

DBC’s somatisch 2014

Vervolg DBC’s somatisch 2014

DBC’s GGZ 2013

Vervolg DBC’s GGZ 2013

DBC’s GGZ 2014

Vervolg DBC’s GGZ 2014

Kosten per verzekerde 2012

Vervolg Kosten per verzekerde 2012

Kosten per verzekerde 2013

Vervolg Kosten per verzekerde 2013

Kosten per verzekerde 2014

Vervolg Kosten per verzekerde 2014

Hulpmiddelengegevens 2015

Vervolg Hulpmiddelengegevens 2015

Add-on geneesmiddelen 2014

Vervolg Add-ons geneesmiddelen 2014

Instructie Afsluitdatum bestanden

In de bestanden Farmaciegegevens 2015, DBC-gegevens somatisch geopend in 2014, DBC-gegevens GGZ geopend in 2013 en 2014, Hulpmiddelengegevens 2015, Add-ons geneesmiddelen 2014 en Kosten per verzekerde 2014 betrekt de zorgverzekeraar alle op verzekerdenniveau ontvangen declaraties, die hij gegeven de aanleverdatum van het bestand kan meenemen. De zorgverzekeraar neemt geen raming op van nog te ontvangen declaraties.

In het bestand Kosten per verzekerde 2012 betrekt de zorgverzekeraar de tot en met 31 december 2014 ontvangen declaraties op verzekerdenniveau en in het bestand Kosten per verzekerde 2013 de tot en met 31 december 2015 ontvangen declaraties.

Instructie Kosten per verzekerde

In het definitieve bestand Kosten per verzekerde heeft de zorgverzekeraar de verrekeningen verwerkt tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder als gevolg van overeengekomen lumpsumfinanciering dan wel het overeengekomen plafondbedrag.

In het definitieve bestand Kosten per verzekerde verwerkt de zorgverzekeraar de verrekeningen met long-/astma-instellingen, epilepsiecentra, het Beatrixoord, geneeskundige GGZ-instellingen, regionale ambulancevoorzieningen, huisartsenlaboratoria en trombosediensten bij de kosten van het jaar waar de verrekening betrekking op heeft. Voor de volgende instellingen stelt de NZa verrekentarieven beschikbaar:

• long-/astma-instellingen, epilepsiecentra en het Beatrixoord 2012;

• geneeskundige GGZ-instellingen 2012;

• regionale ambulancevoorzieningen 2012 en 2013.

Voor de verrekeningen met huisartsenlaboratoria en trombosediensten over 2012 en 2013, geneeskundige GGZ-instellingen over 2013 en regionale ambulancevoorzieningen over 2014 en verder, geldt dat de zorgverzekeraar zelf de kosten per verzekerde per zorgaanbieder corrigeert op basis van de informatie van de NZa over de verrekenbedragen per zorgaanbieder per zorgverzekeraar.

In het bestand Kosten per verzekerde 2012 neemt de zorgverzekeraar de volgende kosten niet mee: vaste kosten ziekenhuisverpleging en kosten van ondersteuning eerstelijnszorg zoals verantwoord bij rubriek 16 in de jaarstaat.

De zorgverzekeraar neemt in het bestand Kosten per verzekerde 2012 voor het eerst kosten buitenland via Zorginstituut Nederland op. Het betreft de door de zorgverzekeraar goedgekeurde declaraties van kosten met transactiejaar 2012 die de zorgverzekeraar vanaf 1 januari 2013 van het Zorginstituut ter goedkeuring heeft ontvangen. Declaraties 2012 ontvangen voor 1 januari 2013 neemt de zorgverzekeraar niet mee.

In het bestand Kosten per verzekerde 2013 neemt de zorgverzekeraar de volgende kosten niet mee: vaste zorgkosten en kosten van kwaliteitsgelden zoals verantwoord bij rubriek 16 in de jaarstaat.

Als kosten buitenland via Zorginstituut Nederland neemt de zorgverzekeraar mee de door hem goedgekeurde declaraties van kosten met transactiejaar 2013.

BIJLAGE 6

Format Opgave verzekerden zonder BSN en verzekerden zonder geverifieerd BSN 2015

Instructie verzekerden zonder (geverifieerd) BSN

De zorgverzekeraar ontvangt in beginsel uitsluitend een vereveningsbijdrage voor verzekerden met een geverifieerd BSN, die zijn opgenomen in het bestand Verzekerde periode en persoonskenmerken mét BSN over het vereveningsjaar T, aanleverdatum 1 juni T+1. De zorgverzekeraar moet zich inspannen om het BSN van een verzekerde tijdig te verkrijgen en te verifiëren zodat verzekerden volledig in de risicoverevening kunnen worden betrokken.

In theorie kunnen zich twee ‘problemen’ voordoen waardoor de zorgverzekeraar geen bijdrage ontvangt voor een verzekerde, namelijk als er bij aanlevering van het bestand Verzekerd periode en persoonskenmerken voor de betreffende verzekerde, die in jaar T verzekerd was

• geen geverifieerd BSN is, of

• geen BSN is.

Nadat de zorgverzekeraar de verzekeringsplicht heeft vastgesteld, is de zorgverzekeraar verplicht om een verzekerde zonder (geverifieerd) BSN wél te accepteren. Als er sprake is van een uitzonderingssituatie en is voldaan aan de voorwaarden, dan neemt de zorgverzekeraar de betreffende verzekerde op in het deelbestand ‘Verzekerde periode en persoonskenmerken, verzekerden zonder BSN en verzekerden zonder geverifieerd BSN’ over het vereveningsjaar T, aanleverdatum 1 juni T+1. Die verzekerden betrekt het Zorginstituut alsnog bij de risicoverevening, zij het met een bijdrage die uitsluitend gebaseerd is op de kenmerken leeftijd, geslacht en regio (indien woonachtig in Nederland).

Voorwaarden voor opname in het deelbestand

Opname in het bestand is uitsluitend mogelijk nadat de verzekeringsplicht voor de betreffende verzekerde is vastgesteld. Aangezien er geen (geverifieerd) BSN is, vraagt dit extra inspanning van de zorgverzekeraar. Ook de actualiteit van de verzekeringsplicht is van belang. Bijvoorbeeld: een verzekerde die in Nederland werkt en/of woont en gedurende een jaar ingeschreven staat, maar nog steeds geen (geverifieerd) BSN heeft; is er nog wel recht op inschrijving en zo ja, waarom is er nog steeds geen geverifieerd BSN?

Daarnaast moeten de zorgverzekeraars zich extra inspannen om ervoor te zorgen dat de juiste en bij die persoon horende gegevens worden verzameld en geregistreerd en actueel zijn. Dit is ook van belang bij de verificatie, als er wel een BSN is. Uit informatie van de Belastingdienst is gebleken dat de verificatie veelvuldig mislukt, omdat de door de zorgverzekeraar aangeleverde gegevens niet volledig en/of niet juist zijn. Als de verificatie mislukt, dient de zorgverzekeraar tijdig na te gaan of de aangeleverde gegevens juist en volledig waren.

Van de verzekerden die de zorgverzekeraar in het bestand opneemt moeten alle gevraagde gegevens zijn vermeld en moet de motivatie voldoende zijn.

De zorgverzekeraars doen er goed aan om

• ingezetenen te wijzen op hun plicht om zich bij een gemeente in te schrijven (wat leidt tot opname in de Basisregistratie Personen en daarmee tot het toekennen van een BSN)

• niet-ingezetenen die hier arbeid verrichten te wijzen op hun plicht om een sofinummer aan te vragen.

Het is niet toegestaan om in dit bestand pasgeborenen in Nederland op te nemen. De periode na afloop van het verzekeringsjaar tot de aanleverdatum van het bestand over dat jaar is ruim genoeg.

Verzekerden zonder BSN

Bij verzekerden zonder BSN zal er in vrijwel alle gevallen sprake zijn van ‘buitenlandsituaties’ of van een bijzondere omstandigheid bij Nederlands ingezetenen. Grofweg (niet limitatief) zijn er de volgende categorieën te onderscheiden waarin er sprake is van verzekeringsplicht en mogelijk geen BSN:

• In het buitenland geboren, verzekeringsplichtige gezinsleden (kinderen) van naar het buitenland uitgezonden verzekeringsplichtige ambtenaren of van in het buitenland gedetacheerde, verzekeringsplichtige werknemers. Bij detachering geldt het volgende voor de verzekeringsplicht van gezinsleden:

  • detachering in een EU land waarmee Nederland een ziektekostenregeling heeft: alleen bij verblijf korter dan één jaar zijn gezinsleden verzekeringsplichtig,

  • detachering in een land waarmee Nederland een verdrag heeft zonder ziektekostenregeling: gezinsleden zijn verzekeringsplichtig afhankelijk van de afspraken in het verdrag met het betreffende land. Verzekeringsplicht is alleen geregeld in de verdragen met de landen Australië, Canada, inclusief Quebec, Israël, Verenigde Staten, Zuid Korea en India,

  • bij detachering in Noorwegen zijn gezinsleden verzekeringsplichtig;

• Verzekeringsplichtige gezinsleden van in Nederland gedetacheerde werknemers. Echter, indien langdurig woonachtig in Nederland, ligt inschrijving in de Basisregistratie Personen en dus een BSN in de rede;

• Baby’s die kort geleefd hebben;

• Beschermd getuige: een verzekeringsplichtige die wel een BSN heeft maar dat niet kenbaar mag maken; in de praktijk is er dan geen BSN.

Verzekerden zonder (geverifieerd) BSN

Tijdelijk werknemer in Nederland, woonachtig in het buitenland, is verzekeringsplichtig en verplicht om een BSN aan te vragen. Bij kortdurende dienstverbanden kan het zijn dat een BSN niet tijdig is verkregen of geverifieerd en dat de zorgverzekeraar wel de verzekeringsplicht heeft vastgesteld. Bij een langere inschrijfduur moet de zorgverzekeraar nagaan of de verzekerde nog wel verzekeringsplichtig is: of hij nog in Nederland werkt en/of inmiddels in Nederland woont en zo ja waarom er dan nog steeds geen (geverifieerd) BSN is. Gezinsleden zijn niet verzekeringsplichtig.

BIJLAGE 7

Format Hogekostencompensatie 2012

Format Hogekostencompensatie 2013

Instructie opgave Hogekostencompensatie

In de opgave Hogekostencompensatie neemt de zorgverzekeraar alle kosten geneeskundige GGZ op van verzekerden van 18 jaar en ouder van wie de som van de GGZ-kosten de HKC drempel overschrijdt. De peildatum voor de leeftijd is 30 juni. De zorgverzekeraar neemt geen kosten buitenland via Zorginstituut Nederland mee in de opgave.

De verrekeningen tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder als gevolg van overeengekomen lumpsumfinanciering dan wel het overeengekomen plafondbedrag zijn door de zorgverzekeraar verwerkt in de opgave.

Voor de instructie over de verantwoording van de opbrengstverrekeningen met geneeskundige GGZ-instellingen 2012 en 2013, wordt verwezen naar de instructie hierover in bijlage 5, Kosten per verzekerde.

In de opgave Hogekostencompensatie 2012 betrekt de zorgverzekeraar de tot en met 31 december 2014 ontvangen declaraties op verzekerdenniveau.

In de opgave Hogekostencompensatie 2013 betrekt de zorgverzekeraar de tot en met 31 december 2015 ontvangen declaraties op verzekerdenniveau.

BIJLAGE 8

Format Opbrengstverrekening 2013 GGZ

Format Opbrengstverrekening 2014 Regionale ambulancevoorzieningen

Instructie opgave opbrengstverrekening

In de opgave opbrengstverrekening betrekt de zorgverzekeraar alle op verzekerdenniveau ontvangen declaraties over het betreffende jaar, op basis van de feitelijk gedeclareerde tarieven, die hij gegeven de aanleverdatum van het bestand kan meenemen. De zorgverzekeraar neemt geen raming op van nog te ontvangen declaraties. De kosten GGZ 2013 betreffen alle kosten Zvw per genoemde GGZ-instelling, zoals ook verantwoord bij rubriek 10 in de kwartaal- en jaarstaten. De kosten Ambulancevervoer 2014 betreffen alle kosten Zvw per genoemde regionale ambulancevoorziening, zoals ook verantwoord bij rubriek 09, code 650 in de kwartaal- en jaarstaten.

ALGEMENE TOELICHTING

1. Inleiding en wettelijke taken Zorginstituut

Deze regeling beschrijft de structureel door de zorgverzekeraars aan Zorginstituut Nederland (het Zorginstituut) te leveren gegevens ten behoeve van de uitvoering van de Zorgverzekeringswet (Zvw). Het doel van de regeling is om op systematische wijze aan te geven welke gegevens de zorgverzekeraars dienen te verstrekken, wanneer en op welke wijze zij dat dienen te doen. De regeling bepaalt ook wanneer de juistheid van de aan te leveren gegevens van een oordeel van een accountant en/of het bestuur van de zorgverzekeraar voorzien moet zijn.

Het Zorginstituut voert ter uitvoering van de Zvw verschillende taken uit waarvoor de zorgverzekeraars op regelmatige basis gegevens moeten verstrekken. Het gaat met name om de uitvoering van de risicoverevening, het fondsbeheer, de advisering over het pakket en de bevordering en het transparant maken van kwaliteit. Het Zorginstituut dient ter uitvoering van zijn taken de kwaliteit, toegankelijkheid en de kosten van de zorg te bewaken. De wettelijke taken van het Zorginstituut met betrekking tot de vereveningsbijdrage zijn neergelegd in de artikelen 32 t/m 34 van de Zvw. Op grond daarvan heeft het Zorginstituut tot taak het toekennen en vaststellen van de vereveningsbijdrage en het vaststellen van beleidsregels waarin wordt aangegeven op welke wijze toepassing wordt gegeven aan de bij ministeriele regeling vastgestelde regels (art. 32, vijfde lid Zvw). Daarnaast verzorgt het Zorginstituut de gegevensuitvraag met betrekking tot de regeling wanbetalers.

Op grond van artikel 40 van de Zvw is het Zorginstituut fondsbeheerder van het Zorgverzekeringsfonds. In die hoedanigheid dient het Zorginstituut te beschikken over een betrouwbaar overzicht van de kosten van de zorg die in het kader van de Zvw zijn gemaakt. In de rapportages die het Zorginstituut als fondsbeheerder ieder kwartaal aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) verstrekt, dient het Zorginstituut verklarende informatie te geven bij opvallende ontwikkelingen in de zorguitgaven.

Op grond van de artikelen 64 tot en met 66 Zvw adviseert het Zorginstituut over de inhoud van het basispakket en op grond van de artikelen 66a tot en met 66e Zvw voert het Zorginstituut taken uit ter bevordering van de kwaliteit van zorg. Het Zorginstituut heeft als doel de toegang tot goede en zinnige zorg, niet meer dan nodig en niet minder dan noodzakelijk te bevorderen. Een van de manieren om dit te doen is de systematische analyse van zorg die uit het verzekerde pakket wordt vergoed en het bevorderen van het gepast gebruik van zorg. Hiervoor is het van belang om gegevens over de geleverde zorgprestaties vanuit het uitgavenperspectief te kunnen beoordelen in relatie tot gegevens over de geleverde kwaliteit en de uitkomsten van de zorgprestaties.

2. De NZa is toezichthouder

Deze regeling legt ook een aantal gegevensaanleveringen door zorgverzekeraars aan de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) vast. De wettelijke taken van de NZa zijn neergelegd in de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). Op grond van artikel 16, onderdeel b, van de Wmg is de NZa belast met het toezicht op de rechtmatige uitvoering door de zorgverzekeraars van hetgeen bij of krachtens de Zvw is geregeld. In het algemeen deel van de Memorie van Toelichting op de Wmg (hoofdstuk 8.2) is over de risicoverevening opgemerkt dat de NZa toezicht houdt op aantallen en kenmerken van verzekerden met het oog op een adequate uitvoering van de vereveningsbijdrage uit het zorgverzekeringsfonds.

Het Zorginstituut ontleent zijn bevoegdheid tot het vaststellen van deze regeling aan artikel 90, eerste lid, van de Zvw. Hierin staat dat de NZa, onderscheidenlijk het Zorginstituut na onderling overleg bij regeling kunnen bepalen welke gegevens en inlichtingen regelmatig door de zorgverzekeraars moeten worden verstrekt. De regels kunnen omvatten het tijdstip en de wijze waarop de gegevens en inlichtingen moeten worden verstrekt, alsmede dat een accountant de juistheid van de verstrekte gegevens en inlichtingen bevestigt (artikel 90, tweede lid, van de Zvw). Deze regeling is tot stand gekomen na onderling overleg tussen de NZa en het Zorginstituut en door de Raad van Bestuur van het Zorginstituut vastgesteld.

Wanneer de zorgverzekeraars de gegevens onjuist of onvolledig aanleveren dan wel die gegevens niet tijdig aanleveren, kan de NZa op grond van de Wmg de haar ter beschikking staande handhavingsinstrumenten inzetten. Op grond van artikel 87 van de Wmg kan de NZa aan de zorgverzekeraar voor een afzonderlijke overtreding een bestuurlijke boete van € 10.000.000 opleggen wanneer deze onjuiste of onvolledige informatie verschaft met betrekking tot het aantal verzekerden, hun verzekerdenkenmerken of zijn zorgkosten, noodzakelijk voor de vaststelling van de risicovereveningsbijdrage. Wanneer een zorgverzekeraar niet voldoet aan de voorschriften uit de onderhavige regeling kan de NZa per overtreding een bestuurlijke boete van € 100.000 opleggen.

Uit de tabel in artikel 2 blijkt dat de zorgverzekeraar sommige gegevens zowel aan de NZa als aan het Zorginstituut moet aanleveren terwijl andere gegevens alleen bij het Zorginstituut worden ingediend. De eerste genoemde gegevensaanleveringen levert de zorgverzekeraar met accountantsproduct aan en toetst de NZa op tijdigheid, juistheid en volledigheid. De laatst genoemde gegevensaanleveringen worden zonder accountantsproduct aangeleverd en door de NZa niet getoetst. Het Zorginstituut kan in deze gevallen op grond van artikel 26 Wmg aan de NZa, als toezichthouder, vragen om nader onderzoek naar deze opgaven te doen. In overleg met de NZa is deze werkwijze vastgesteld als de minst belastende voor de zorgverzekeraar.

3. Handboek

In het ‘Handboek zorgverzekeraars informatie Zorgverzekeringswet’ heeft het Zorginstituut gedetailleerd opgenomen welke gegevens de zorgverzekeraars moeten aanleveren. In het Handboek staan geen aanvullende regels met betrekking tot de aanlevering van gegevens en de verantwoording van kosten. Het Handboek is te zien als een uitgebreide en gedetailleerde toelichting op de onderhavige regeling. Het Zorginstituut stelt het Handboek jaarlijks aan iedere zorgverzekeraar beschikbaar. Het Handboek is tevens op de website van het Zorginstituut te raadplegen.

De NZa brengt jaarlijks het ‘Protocol onderzoek Zvw met oplevering in jaar x’ uit (hierna te noemen: het protocol van de NZa). Hierin geeft de NZa voorschriften voor de zorgverzekeraars en de werkzaamheden van de externe accountants van de zorgverzekeraars voor de verantwoordingsdocumenten Zvw.

4. Verwerking persoonsgegevens

Wanneer er sprake is van persoonsgegevens in de zin van de Wet bescherming persoonsgegevens moeten deze worden gepseudonimiseerd. Dit geschiedt in twee stappen. De eerste stap in de pseudonimisering vindt plaats aan de bron, bij de zorgverzekeraar. De tweede stap in de pseudonimisering vindt plaats bij de Stichting ZorgTTP, die daartoe is aangewezen door de minister van VWS. Het Zorginstituut ontvangt de gepseudonimiseerde bestanden van ZorgTTP. Op de in artikel 2 genoemde data moet het gepseudonimiseerde bestand zijn ontvangen door ZorgTTP. Als een zorgverzekeraar ervoor kiest om een bewerkersovereenkomst te sluiten met een derde partij met behulp van wie de aanlevering van de gegevens plaatsvindt, dan blijft de zorgverzekeraar zelf verantwoordelijk voor de tijdige, juiste en volledige aanlevering aan ZorgTTP, het Zorginstituut en de NZa. Het Zorginstituut en de NZa treden altijd direct in contact met de zorgverzekeraar (en niet met de door de zorgverzekeraar ingeschakelde bewerker) over de aangeleverde gegevens. Dit betekent onder meer dat de zorgverzekeraar verantwoordelijk is voor de directe relatie tussen de elektronische gegevensbestanden die aan het Zorginstituut worden aangeleverd en de bronbestanden van de zorgverzekeraar. Ook moet de zorgverzekeraar zelf volledig geïnformeerd zijn over alle activiteiten die de bewerker heeft uitgevoerd op de gegevensbestanden die (via ZorgTTP) aan het Zorginstituut zijn gestuurd. Tevens behoort het tot de verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraar dat de accountant de werkzaamheden in het kader van het protocol van de NZa kan uitvoeren.

5. Wettelijk kader

In deze regeling zijn voorschriften opgenomen die de zorgverzekeraar in acht moet nemen bij de aanlevering van gegevens. Daarnaast dient de zorgverzekeraar de specifieke wet- en regelgeving in acht te nemen. Hierbij dient de volgende wet- en regelgeving te worden betrokken:

• Zorgverzekeringswet;

• Besluit zorgverzekering;

• Regeling zorgverzekering;

• Regeling risicoverevening;

• Wet marktordening gezondheidszorg;

• NZa beleidsregels, circulaires, nadere regels etc., waaronder de nadere regel ‘Regeling administratie en controle zorgverzekeraars’;

• Protocol Onderzoek Zvw met oplevering in 2016.

En verder het Handboek zorgverzekeraars informatie Zorgverzekeringswet en de instructies Zorginstituut Nederland ‘Aanlevering gegevens Zvw met accountantsproduct in 2016’.

6. Wijzigingen 2016

De Regeling structurele aanlevering gegevens Zorgverzekeringswet die vanaf 1 januari 2011 van kracht was vervalt met de inwerkingtreding van de onderhavige regeling. De belangrijkste wijziging in deze nieuwe regeling betreft het als bijlagen bij de regeling voegen van de formats en record lay-outs, waarmee deze onderdeel van de regeling worden. Bij de formats en record lay-outs hoort ook een instructie voor de wijze van opnemen van de zorgkosten. Deze instructie is eveneens als bijlage aan deze regeling toegevoegd. Een meer gedetailleerde toelichting staat in het Handboek. Het Zorginstituut zal met ingang van 2016 jaarlijks een nieuwe regeling structurele aanlevering gegevens Zorgverzekeringswet vaststellen.

Daarnaast brengt het Besluit zorgverzekering 2016 en de vaststelling van de Regeling risicoverevening 2016 door de minister van VWS een aantal inhoudelijke wijzigingen met zich mee. Deze wijzigingen en wijzigingen op basis van input van afnemers van informatie alsmede van gebruikers van het Handboek, zijn alle verwerkt in de formats 2016 en record lay-outs 2016, die in de bijlagen zijn opgenomen. Meer informatie over alle wijzigingen is te vinden in het Handboek.

De inhoudelijke wijzigingen in de aanleveringen in 2016 zijn niet nieuw voor de zorgverzekeraars. Zorginstituut Nederland heeft de zorgverzekeraars hierover eerder al op verschillende manieren schriftelijk geïnformeerd.

Toelichting bijlagen

7. Kosten

Ten behoeve van de uitvoering van de taken van het Zorginstituut dient de zorgverzekeraar de zorgkosten op te geven die vallen onder de verzekerde zorg. De opgave van de kosten is immers een opgave op grond van de Zorgverzekeringswet. De zorgverzekeraar verantwoordt dan ook uitsluitend kosten van prestaties die ten laste van de Zorgverzekeringswet vergoed kunnen worden. Dit brengt als vanzelf met zich mee dat coulance betalingen, extra verstrekkingen die niet onder de verzekerde zorg vallen via collectiviteiten en kosten na uitschrijving in verband met einde verzekeringsplicht niet verantwoord mogen worden.

Uit de Regeling risicoverevening vloeit voort dat betalingen uit hoofde van een verplicht of vrijwillig eigen risico wel als zorgkosten verantwoord worden. Dit geldt niet voor de overige zorgkosten die verzekerden zelf moeten betalen, bijvoorbeeld bij overschrijding van een maximum aantal behandelingen of bij overschrijding van een maximum vergoeding in de aanspraak Zvw. Het spreekt voor zich dat een en ander ook met zich meebrengt dat zorgverzekeraars bijbetalingen van verzekerden voor niet gecontracteerde zorg en bijbetalingen in geval de tarieven boven een marktconform bedrag liggen niet verantwoorden.

(Inkoop) bonussen en kortingen en andere crediteringen op kosten Zvw moeten ten gunste van de betreffende kosten Zvw worden gebracht (dus in mindering op de kosten van prestaties).

Zorgverzekeraars maken in toenemende mate inkoopafspraken met zorgaanbieders, waarin gewerkt wordt met lumpsum- of plafondafspraken. Dit houdt in dat zorgaanbieders, ongeacht de gedeclareerde prestaties, uiteindelijk alleen het afgesproken totaalbedrag (de lumpsum) of plafondbedrag van de zorgverzekeraar ontvangen. De verschillen tussen de gedeclareerde prestaties en de overeengekomen lumpsumfinanciering dan wel het overeengekomen plafondbedrag leiden na sluiting van het boekjaar tot verrekeningen tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders. De zorgverzekeraars dienen deze verrekeningen op een zodanige wijze te registreren dat alleen die kosten worden verantwoord die daadwerkelijk door de zorgverzekeraars zijn gemaakt. De verrekeningen over jaar T moeten uiterlijk in de jaarstaat T+2 verwerkt zijn, ook in de verdeling naar codenummers en in de gevraagde specificaties. De kosten, na verrekening, moeten op een juiste wijze aan de individuele verzekerden worden toegerekend. In verband met de verantwoordingen op verzekerdenniveau voor de risicoverevening registreert de zorgverzekeraar de kosten van geleverde prestaties op verzekerdenniveau, ongeacht de vorm en inhoud van de gemaakte inkoopafspraken. De verrekening tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders dient in het definitieve bestand ‘Kosten per verzekerde’ op een zodanige wijze plaats te vinden dat alle verzekerden bij een zorgverzekeraar met een gelijk DBC-zorgproduct of overige zorgproduct ook een gelijke schadelast per zorgaanbieder hebben. Wanneer de verschillen niet op het gevraagde niveau -codenummers, specificaties, verzekerden- bekend zijn, rekent de zorgverzekeraar deze via een logische verdeelsleutel en op kenbare wijze toe aan codes, individuele verzekerden en de deelbedragen. De onderbouwing van de verdeelsleutel wordt adequaat vastgelegd. In het protocol van de NZa wordt uiteengezet op welke wijze de lumpsumfinanciering onderwerp van controle is.

Ook als zorgverzekeraars de prestaties verpleging en verzorging, de experimenten ketenzorg dementie en de prestaties voor zintuiglijk gehandicapten volgens het representatiemodel inkopen dan moeten de kostentoerekeningen aan de verzekerden volgens een logische verdeling plaatsvinden en worden verantwoord in de kwartaal- en jaarstaten bij de betreffende codenummers en in de specificaties. Hetzelfde geldt voor het bestand Kosten per verzekerde.

8. Formats kwartaal- en jaarstaten, bijlagen 1, 2, 3 en 4

De formats voor de kwartaal- en jaarstaten zijn onderverdeeld in specifieke informatie A en specifieke informatie C. Hierbij staat specifieke informatie A voor de gegevens die het Zorginstituut nodig heeft ten behoeve van haar taken voor de uitvoering van de Zorgverzekeringswet. De uitvraag in de specifieke informatie C dient als beleidsinformatie ten behoeve van het Zorginstituut en het Ministerie van VWS.

De gegevens van de specifieke informatie A in de jaarstaat moeten door de zorgverzekeraar met een accountantsproduct worden aangeleverd.

Vanaf 2006 geldt voor diverse gebudgetteerde instellingen dat het Zorginstituut op basis van informatie van de NZa correcties uitvoert op de schadelastbedragen in de jaarstaat bij de vaststelling van de vereveningsbijdrage. Daarom verantwoordt de zorgverzekeraar geen opbrengstverrekeningen in de kwartaal- en jaarstaten. Na de invoering van prestatiebekostiging voor deze instellingen is opbrengstverrekening via de NZa niet meer van toepassing. Voor de te verrekenen transitiebedragen over 2013 met geriatrische revalidatie-instellingen en met instellingen voor geneeskundige geestelijke gezondheidszorg is echter afgesproken dat het Zorginstituut die correcties ook nog uitvoert. Daarom verantwoordt de zorgverzekeraar ook deze verrekeningen niet in de kwartaal- en jaarstaten.

Voor de nieuwe verrekeningen met regionale ambulancevoorzieningen vanaf 2012, en de eenmalige verrekeningen met huisartsenlaboratoria en trombosediensten over 2012 en 2013, geldt dat het Zorginstituut geen correcties uitvoert. De zorgverzekeraar verwerkt de verrekeningen zelf in de kwartaal- en jaarstaten op de in de bijlagen beschreven wijze.

Als een zorgverzekeraar met zorgaanbieders afspraken heeft gemaakt over een lumpsum of plafond dan verwerkt hij die afspraken, voor zover het prestaties Zvw betreft, in de balanspost. De kolom ‘ontvangen en geaccepteerde declaraties’ geeft de feitelijk ontvangen declaraties weer voor de in de verslagperiode aan verzekerden verleende zorg/ in de verslagperiode geopende DBC zorgproducten. De balanspost in de kolom ‘Lasten inclusief balanspost’ kan dus negatief zijn. Nadat de (administratieve) verrekening met de zorgaanbieders heeft plaatsgevonden verwerkt de zorgverzekeraar deze in de ‘ontvangen en geaccepteerde declaraties’, uiterlijk in de jaarstaat over T+2. Na deze verrekening is er geen balanspost meer.

Uit het convenant ‘interstatelijke afrekening kosten medische zorg’, dat is overeengekomen tussen Zorginstituut Nederland en elke zorgverzekeraar, vloeit voort dat de zorgverzekeraar vanaf de verantwoording over 2014 uitsluitend de daadwerkelijk door de zorgverzekeraar goedgekeurde declaraties verantwoordt. De bedragen die de zorgverzekeraar verantwoordt zijn niet meer automatisch gelijk aan de bedragen in de brief van het Zorginstituut, maar gelijk of kleiner.

9. Rubrieken en codes kwartaal- en jaarstaten

Het Zorginstituut clustert alle kosten van prestaties Zvw op een logische en samenhangende wijze en deelt de kosten toe naar verschillende rubrieken en codes op basis van het Besluit zorgverzekering en de beleidsregels en prestatiebeschrijving- en tariefbeschikkingen van de NZa, voor zover het prestaties Zvw betreft (de beschikkingen van de NZa kunnen ook niet Zvw prestaties bevatten). Het doel van de rubrieken en codes is dat iedere zorgverzekeraar de kosten op dezelfde, eenduidige wijze verantwoordt. De rubrieken 01 tot en met 12 zijn aparte rubrieken per prestatie Zvw (zoals farmaceutische zorg en geneeskundige geestelijke gezondheidszorg) met een nadere onderverdeling naar codes. De geneeskundige zorg valt uiteen in een rubriek met kosten huisartsenzorg en een rubriek met medisch specialistische zorg. Rubriek 13, overige kosten, betreft onder meer enkele Zvw-prestaties die op grond van de Wmg zijn uitgesloten van prestatiebeschrijving- en tariefbeschikkingen van de NZa. Rubriek 15 betreft enerzijds kosten van prestaties Zvw die zijn gemaakt in het buitenland en worden vergoed op grond van de zorgverzekeringspolis. Anderzijds betreft deze rubriek kosten die zijn gemaakt in het buitenland op basis van de Europese verordening betreffende de coördinatie van de sociale zekerheidsstelsels (zoals bijvoorbeeld kosten in het buitenland bij tijdelijk verblijf als de verzekerde gebruik maakt van de Europese verzekeringskaart/EHIC) of een verdrag inzake sociale zekerheid tussen Nederland en het betreffende land. Bij rubriek 16 verantwoorden zorgverzekeraars de kwaliteitsgelden. Dit zijn gelden die op grond van verschillende regels en afspraken beschikbaar worden gesteld voor kwaliteitsbeleid in de eerstelijnszorg, medisch specialistische zorg en geneeskundige geestelijke gezondheidszorg.

De nadere specificatie van de kosten per code vindt onder meer plaats op basis van de Regeling risicoverevening, de informatiebehoefte vanuit de wettelijke taken fondsbeheer en pakketbeheer van het Zorginstituut en de informatiebehoefte van het ministerie van VWS in het kader van de begrotingscyclus.

Een nadere omschrijving van de codes en de specificaties is opgenomen in het Handboek zorgverzekeraars informatie Zorgverzekeringswet.

10. Gegevens ten behoeve van de risicoverevening

De NZa handhaaft de gegevensaanlevering ten behoeve van de risicoverevening op basis van de artikelen 87 en 88 Wmg. Op grond van artikel 87 Wmg kan de NZa een bestuurlijke boete opleggen als de door de zorgverzekeraar aangeleverde informatie onjuist of onvolledig is. Op grond van artikel 88 Wmg kan de NZa een bestuurlijke boete opleggen voor het overschrijden van de voorschriften van onderhavige regeling. Van de gegevens die de zorgverzekeraar aan het Zorginstituut en de NZa zendt gebruikt het Zorginstituut de volgende gegevens ten behoeve van de risicoverevening:

Jaarstaat, specifieke informatie A, 2015 en 2013

• a. Van de kostenverzamelstaat:

  • Totale kosten Zvw;

  • Totale kosten Medisch specialistische zorg (rubriek 06), alleen 2013;

  • Totale kosten GGZ (rubriek 10);

  • Totale kosten langdurige GGZ (code 661.1, deel rubriek 10), alleen 2015;

  • Totale kosten verpleging en verzorging (rubriek 03), alleen 2015.

• b. Specificaties rubriek 06 Medisch specialistische zorg

• c. Specificatie rubriek 10 GGZ

• d. Specificatie rubriek 13 Overige kosten

• e. Specificaties rubriek 15 Grensoverschrijdende zorg

• f. Specificatie rubriek 16 Kwaliteitsgelden

• g. Specificatie nominale rekenpremie gedetineerden

Kwartaalstaat, specifieke informatie A

De maart-stand van de verzekerdenstanden.

De aanvullende informatie risicoverevening

• a. Bestanden per verzekerde (record lay-outs bijlage 5);

• b. Opgave verzekerden zonder BSN en verzekerden zonder geverifieerd BSN (format bijlage 6);

• c. Opgave Hogekostencompensatie (format bijlage 7).

Met de gegevens per verzekerde bepaalt het Zorginstituut het aantal verzekerden per vereveningscriterium ten behoeve van de toekenning (ex-ante) en de vaststelling (ex-post) van de vereveningsbijdrage per zorgverzekeraar. Zo worden de farmaciedeclaraties per verzekerde gebruikt om het aantal verzekerden te verdelen naar Farmacie Kostengroepen (FKG’s). In de bestanden met declaraties per verzekerde zijn gegevenselementen van de declaratie van een zorgprestatie opgenomen. Niet alle gegevenselementen in het record worden daadwerkelijk gebruikt voor de uitvoering risicoverevening maar deze zijn wel nodig om het totaal te kunnen beoordelen op juistheid. In het protocol van de NZa zijn deze gegevenselementen uitgesloten van de foutdefinitie, met uitzondering van ‘het schadebedrag’ van de declaratie. Dit is de basis van de declaratie en wel ‘juist’ moet zijn gevuld.

11. Record lay-outs uitvraag 2016 risicoverevening, bijlage 5

In de bestanden ‘Kosten per verzekerde’ neemt de zorgverzekeraar de kosten per verzekerde per deelbedrag op met uitzondering van de kosten van het deelbedrag vaste kosten omdat die voor 100% worden nagecalculeerd. Uit de Regeling risicoverevening is af te leiden welke kosten, en voor welk gedeelte, aan welk deelbedrag toegerekend worden. In het Handboek zorgverzekeraars informatie Zorgverzekeringswet is gedetailleerd beschreven welke kosten het per deelbedrag betreft.

Ook is opgenomen op welke wijze de zorgverzekeraar de opbrengstverrekeningen via de NZa verwerkt in het bestand Kosten per verzekerde. De kosten van geriatrische revalidatie-instellingen 2013, en dus ook de verrekeningen, neemt de zorgverzekeraar niet op in het bestand Kosten per verzekerde, omdat deze in 2013 onder de vaste zorgkosten vallen.

12. Format Opgave verzekerden zonder (geverifieerd) BSN, bijlage 6

De gegevensuitvraag betreffende verzekerden zonder BSN is zowel in het Handboek als in bijlage 6 bij deze Regeling beschreven. De zorgverzekeraar wordt geacht zich in te spannen om zo spoedig mogelijk het BSN nummer van de verzekerde vast te leggen, behoudens de in de toelichting opgenomen uitzonderingen waarvoor dit niet mogelijk is. Van deze verzekerden moeten de zorgverzekeraars enige gegevens aanleveren.

13. Format Hogekostencompensatie, bijlage 7

In de opgave Hogekostencompensatie GGZ 18+ neemt de zorgverzekeraar de kosten GGZ op zoals gedefinieerd in de Regeling risicoverevening bij het deelbedrag kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg voor verzekerden van achttien jaar en ouder. De zorgverzekeraar neemt geen kosten buitenland via Zorginstituut Nederland mee in de opgave, omdat het Zorginstituut per zorgverzekeraar een bedrag bij de kosten betrekt. Uit de Regeling risicoverevening vloeit voort dat de HKC-inbreng 90% is van de totale GGZ-kosten van de HKC-verzekerden.

14. Format opbrengstverrekening, bijlage 8

De gegevens in het format opbrengstverrekening gebruikt de NZa om het marktaandeel van elke zorgverzekeraar per instelling te berekenen. De NZa vermenigvuldigt het marktaandeel met het opbrengstverschil per instelling en geeft uiteindelijk een beschikking af met de verreken- of vereffeningsbedragen.

Aan deze regeling wordt terugwerkende kracht verleend tot en met 1 januari 2016.

Voorzitter Raad van Bestuur A. Moerkamp