Controle en Administratie Wlz-uitvoerders

Vastgesteld op 21 juli 2015

REGELING CA-NR-1554

Gelet op artikel 31, sub a, artikel 31, sub c, en artikel 36, derde lid, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg),

heeft de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) in overeenstemming met Zorginstituut Nederland, voor zover het administratievoorschriften betreft, de volgende regeling vastgesteld:

Artikel 1. Algemeen

Deze regeling is van toepassing op Wlz-uitvoerders als bedoeld in artikel 1, sub e, van de Wmg.

Artikel 2. Doel

Deze regeling stelt voorwaarden en voorschriften voor de uitvoering van administratie en controle door Wlz-uitvoerders, teneinde de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de Wet langdurige zorg (Wlz) te bevorderen.

Artikel 3. Begripsbepalingen

1. Wlz

De Wet langdurige zorg.

2. Regeling langdurige zorg

De Regeling van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van houdende regels inzake de langdurige zorg.

3. Wlz-uitvoerder

Een rechtspersoon zoals omschreven in artikel 1.1.1 van de Wlz, die geen zorgverzekeraar is, die zich overeenkomstig artikel 4.1.1 van de Wlz heeft aangemeld voor de uitvoering van de Wlz, het zorgkantoor daaronder begrepen.

4. Zorgaanbieder

Zorgaanbieder zoals omschreven in artikel 1, sub c, onderdeel 1 van de Wmg.

5. PGB

Een persoonsgebonden budget zoals omschreven in artikel 1.1.1 van de Wlz.

6. Materiële controle

Een onderzoek waarbij de Wlz-uitvoerder nagaat of de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte prestatie is geleverd en die geleverde prestatie het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde zoals omschreven in artikel 7.2 van de Regeling langdurige zorg.

7. Formele controle

Een onderzoek, zoals omschreven in artikel 7.2 van de Regeling langdurige zorg, waarbij de Wlz-uitvoerder nagaat of het tarief dat door een zorgaanbieder voor een prestatie in rekening is gebracht:

• een prestatie betreft, welke is geleverd aan een bij die Wlz-uitvoerder verzekerde persoon;

• een prestatie betreft, welke behoort tot het verzekerde pakket van die persoon;

• een prestatie betreft, tot levering waarvan de zorgaanbieder bevoegd is, en

• het tarief betreft, dat voor die prestatie krachtens de Wmg is vastgesteld of een tarief is dat, met inachtneming van het bepaalde bij of krachtens die wet, voor die prestatie met de zorgaanbieder is overeengekomen.

8. Detailcontrole

Een onderzoek, zoals omschreven in artikel 7.2 van de Regeling langdurige zorg, door de Wlz-uitvoerder naar bij de zorgaanbieder berustende persoonsgegevens met betrekking tot eigen verzekerden ten behoeve van materiële controle als bedoeld in artikel 7.3 van de Regeling langdurige zorg of fraudeonderzoek als bedoeld in artikel 7.10 van de Regeling langdurige zorg.

9. Protocol Accountantsonderzoek Wlz-uitvoerders

Het Protocol Accountantsonderzoek Wlz-uitvoerders geeft richtlijnen voor het door de accountant uit te voeren onderzoek naar de getrouwheid van de financiële verantwoording en de rechtmatige uitvoering van de Wlz. Het protocol wordt jaarlijks opgesteld. Na vaststelling wordt het protocol openbaar gemaakt en is het protocol te raadplegen via de website: www.nza.nl.

Artikel 4. Algemene bepalingen

• 1. De Wlz-uitvoerder heeft een zorgplicht die inhoudt dat personen die aanspraak maken op Wlz-zorg en daarop volgens de wettelijke bepalingen recht hebben, deze zorg daadwerkelijk kunnen ontvangen. Bij de uitvoering van deze zorgplicht ziet de Wlz-uitvoerder er op toe dat bij hem geen aanspraken aan de Wlz worden ontleend door personen die daartoe niet gerechtigd zijn, dat verzekerden hun verplichtingen jegens de Wlz-uitvoerder nakomen en dat aan de voorwaarden voor aanspraak op zorg die bij of krachtens de Wlz zijn gesteld, wordt voldaan.

• 2. De Wlz-uitvoerder is verplicht ter uitvoering van zijn zorgplicht schriftelijke overeenkomsten te sluiten met zorgaanbieders die zorg kunnen verlenen. De Wlz-uitvoerder is verplicht te controleren dat er een overeenkomst ten grondslag ligt aan zijn betalingen aan zorgaanbieders die zorg verlenen en dat aan de voorwaarden van deze overeenkomst wordt voldaan.

• 3. Het zorgkantoor heeft een zorgplicht die inhoudt dat personen die aanspraak maken op Wlz-zorg en daarop volgens de wettelijke bepalingen recht hebben, deze zorg daadwerkelijk kunnen ontvangen. Bij de uitvoering van deze zorgplicht ziet het zorgkantoor er op toe dat bij hem geen aanspraken aan de Wlz worden ontleend door personen die daartoe niet gerechtigd zijn, dat verzekerden hun verplichtingen jegens het zorgkantoor nakomen en dat aan de voorwaarden voor aanspraak op zorg die bij of krachtens de Wlz zijn gesteld, wordt voldaan.

• 4. Het zorgkantoor is verplicht ter uitvoering van zijn zorgplicht om te controleren dat voldaan is aan artikel 3.3.3 van de Wlz.

• 5. De Wlz-uitvoerder voert ten behoeve van de uitvoering van de Wlz een administratie die gescheiden is van de overige activiteiten die plaatsvinden in de groep. De Wlz-uitvoerder draagt er zorg voor dat de gegevens in zijn administratie juist, actueel en volledig zijn. De Wlz-uitvoerder zorgt voor een transparante vastlegging en audit trail.

Artikel 5 Algemene bepalingen over controles

• 1. De Wlz-uitvoerder is bij de uitvoering van de controles gehouden aan de voorschriften uit deze regeling.

• 2. De Wlz-uitvoerder is verplicht controles uit te voeren zoals bedoeld in hoofdstuk 7 van de Regeling langdurige zorg, waaronder begrepen formele controles, materiële controles en detailcontroles. Daarbij neemt de Wlz-uitvoerder de voorschriften uit die regeling in acht.

• 3. De Wlz-uitvoerder draagt zorg voor voldoende deskundigheid ter uitvoering van zijn controletaken.

• 4. Voor zover de beoordeling van de voor de controle verzamelde gegevens mede kennis vereist van gegevens bij andere Wlz-uitvoerders, oefenen de Wlz-uitvoerders die controle uit met gebruikmaking van de bij hen gezamenlijk voorhanden zijnde gegevens.

• 5. Indien de uitkomsten van de controle daartoe aanleiding geven onderneemt de Wlz-uitvoerder adequate vervolgacties. Hieronder wordt onder meer verstaan het stopzetten van betalingen, het terugvorderen van onterecht betaalde declaraties en het doen van een melding van fraude bij de daartoe aangewezen autoriteiten.

Artikel 6 Controle-aanpak

• 1. De Wlz-uitvoerder stelt voorafgaand aan ieder jaar waarin de Wlz wordt uitgevoerd een controleplan op, waarin hij vastlegt op welke wijze hij met inachtneming van de geldende wet- en regelgeving uitvoering geeft aan zijn controletaken.

• 2. De Wlz-uitvoerder voert gedurende het jaar de controles uit overeenkomstig het controleplan.

• 3. Indien omstandigheden gedurende het jaar waarop het controleplan van toepassing is daartoe aanleiding geven, breidt de Wlz-uitvoerder de controles uit. Een uitbreiding van controleactiviteiten gaat niet ten koste van reeds in het controleplan voorziene controles.

• 4. De Wlz-uitvoerder legt over de controles in zijn administratie in ieder geval de opzet, de voortgang, de resultaten en de vervolgacties vast. De Wlz-uitvoerder zorgt voor een transparante vastlegging en audit trail.

Artikel 7 Controle op aanspraken

• 1. De Wlz-uitvoerder controleert bij de aanvang van de zorg, of wanneer de omstandigheden zich wijzigen, na aanvang van de zorg, of betrokkene terecht aanspraken aan de verzekering ontleent. Iemand die niet verzekerd is ingevolge de Wlz wordt niettemin als zodanig aangemerkt indien hij met toepassing van een verordening van de Raad van de Europese Gemeenschappen of van een door Nederland met een of meer andere staten gesloten verdrag inzake sociale zekerheid recht kan doen gelden op verstrekkingen en uitkeringen ingevolge de Wlz.

• 2. Bij de uitvoering van de in het eerste lid bedoelde controle neemt de Wlz-uitvoerder de norm van 95% betrouwbaarheid en 99% nauwkeurigheid in acht.

Artikel 8 Controle op opbrengsten

• 1. De Wlz-uitvoerder voert controles uit om vast te stellen of de in de financiële administratie en financiële verantwoordingen verantwoorde opbrengsten voor Wlz-zorg juist en volledig zijn en of bij het vaststellen van deze opbrengsten de bij of krachtens de Wlz gestelde regels in aanmerking zijn genomen.

• 2. Bij de uitvoering van de in het eerste lid bedoelde controles neemt de Wlz-uitvoerder de norm van 95% betrouwbaarheid en 99% nauwkeurigheid voor het totaal van de in de financiële administratie en financiële verantwoordingen verwerkte opbrengsten over een boekjaar in acht, met uitzondering van het schattingsgedeelte (voor de balansposten). Voor het schattingsgedeelte neemt de Wlz-uitvoerder de norm van 95% betrouwbaarheid en 95% nauwkeurigheid in acht.

Artikel 9 Controle op uitgaven

• 1. De Wlz-uitvoerder voert controles uit teneinde vast te stellen of de in de financiële administratie en financiële verantwoordingen verantwoorde uitgaven voor Wlz-zorg juist zijn en of bij het verlenen van de verstrekkingen de bij of krachtens de Wlz gestelde regels in aanmerking zijn genomen.

• 2. Bij de uitvoering van de in het eerste lid bedoelde controles neemt de Wlz-uitvoerder de norm van 95% betrouwbaarheid en 99% nauwkeurigheid voor het totaal van de in de financiële administratie verwerkte uitgaven over een boekjaar in acht, met uitzondering van het schattingsgedeelte (voor de balansposten). Voor het schattingsgedeelte neemt de Wlz-uitvoerder de norm van 95% betrouwbaarheid en 95% nauwkeurigheid in acht.

• 3. Bij de uitvoering van de controle om te bepalen wanneer voldoende zekerheid is verkregen dat de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte prestatie is geleverd en of die geleverde prestatie het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde, kan de Wlz-uitvoerder volstaan met de norm van 95% betrouwbaarheid en 95% nauwkeurigheid.

Artikel 10 Monitoring zorgaanbieders

• 1. De Wlz-uitvoerder volgt de ontwikkelingen binnen de zorgaanbieders waarmee hij een overeenkomst als bedoeld in artikel 4.2.2 van de Wlz is aangegaan. Daarbij beoordeelt hij tenminste:

  • a. maandelijks de door de zorgaanbieders gerealiseerde productie en vergelijkt deze met de afgesproken productie;

  • b. jaarlijks de door de zorgaanbieders gedane investeringen;

  • c. jaarlijks de kosten van management en beheer van de zorgaanbieders.

• 2. De Wlz-uitvoerder neemt maatregelen om tijdig situaties te signaleren die risicovol kunnen zijn voor de continuïteit van de zorgaanbieders, waaronder begrepen de financiële continuïteit, en voor de kwaliteit van de zorgverlening.

• 3. De Wlz-uitvoerder verkrijgt, via de te sluiten overeenkomsten, inzicht in welke mate gecontracteerde zorgaanbieders zorg uitbesteden aan andere zorgaanbieders of zelfstandigen zonder personeel (zzp’ers), die uiteindelijk de zorg daadwerkelijk verlenen. De Wlz-uitvoerder gebruikt deze informatie om te toetsen of de kwaliteit van de afgesproken zorgverlening (en zorgcontinuïteit) gewaarborgd blijft en of Wlz-middelen niet oneigenlijk of ondoelmatig worden aangewend. Zo nodig onderneemt de Wlz-uitvoerder actie in de vorm van nader onderzoek.

Artikel 11 Specifieke bepalingen

De Wlz-uitvoerder zorgt ervoor dat een daartoe bevoegde accountant controles uitvoert over de controlewerkzaamheden van de Wlz-uitvoerder. De accountant voert controles uit met inachtneming van het Protocol Accountantsonderzoek Wlz-uitvoerders.

Artikel 12 Toezicht en handhaving

De NZa houdt toezicht op de rechtmatige en doelmatige uitvoering door de Wlz-uitvoerders van wat bij of krachtens de Wlz en de artikelen 91, tweede lid, tweede volzin, 123 en 124 van de Wet financiering sociale verzekeringen is geregeld. De NZa houdt toezicht op de naleving van deze regeling. Op basis van deze regeling kan de NZa handhavend optreden jegens de Wlz-uitvoerder. Zo nodig kan de NZa verschillende instrumenten inzetten om naleving af te dwingen, zoals een aanwijzing of een last onder dwangsom.

Artikel 13 Intrekking oude regel

Gelijktijdig met de inwerkingtreding van deze regeling wordt de Regeling Controle en Administratie AWBZ-uitvoerders, met kenmerk VA/NR-100.048, ingetrokken.

Artikel 14 Overgangsbepaling

De Regeling Controle en Administratie AWBZ-uitvoerders, met kenmerk VA/NR-100.048, blijft van toepassing op gedragingen (handelen en nalaten) van zorgaanbieders die onder de werkingssfeer van die regeling vielen en die zijn aangevangen – en al dan niet beëindigd – in de periode dat die regeling gold, voor zover deze handelingen zijn aangevangen voor 1 januari 2015.

Artikel 15 Inwerkingtreding

Ingevolge artikel 20, tweede lid, onderdeel a, van de Wmg zal deze regeling in de Staatscourant worden geplaatst. Deze regeling treedt in werking met ingang van de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant waarin de regeling wordt geplaatst, en werkt terug tot en met 1 januari 2015.

Deze regeling kan worden aangehaald als: ‘Regeling Controle en Administratie Wlz-uitvoerders’.

De Raad van Bestuur van de Nederlandse Zorgautoriteit, M.J. Kaljouw voorzitter Raad van Bestuur

TOELICHTING

Algemeen

Op grond van artikel 16, sub d van de Wmg, is de NZa belast met het toezicht op de rechtmatige en doelmatige uitvoering door de Wlz-uitvoerders, als bedoeld in artikel 4.1.1 van de Wlz van wat bij of krachtens die wet en de artikelen 91, 123 en 124 van de Wet financiering sociale verzekeringen is geregeld.

Daartoe heeft de NZa op grond van de artikelen 31 en 36 van de Wmg de mogelijkheid om regels te stellen aan de Wlz-uitvoerders. Artikel 31, sub a, van de Wmg ziet op de mogelijkheid tot het stellen van regels voor de controle. Op grond van Artikel 31, sub c, van de Wmg kan de NZa regels stellen voor het accountantsonderzoek en voor de inhoud en inrichting van het accountantsverslag. Artikel 36, derde lid van de Wmg ziet op de mogelijkheid tot het stellen van nadere regels voor de administratie.

Van deze mogelijkheid tot regelgeving maakt de NZa gebruik door de vaststelling van bijgaande Regeling Controle en Administratie Wlz-uitvoerders. Voor zover het administratievoorschriften betreft zijn deze vastgesteld in overeenstemming met Zorginstituut Nederland.

De NZa houdt vanaf 1 januari 2015, op grond van artikel 16, sub d van de Wmg, toezicht op de rechtmatige en doelmatige uitvoering van het PGB door de Wlz-uitvoerders. Voor 1 januari 2015 was Zorginstituut Nederland belast met het toezicht op de rechtmatige uitvoering van het PGB. Deze regeling die geldt vanaf 1 januari 2015 is van overeenkomstige toepassing op de rechtmatige en doelmatige uitvoering van het PGB door de Wlz-uitvoerders.

Artikel 1

Deze regeling is van overeenkomstige toepassing op het zorgkantoor, voor die taken waarvoor de Wlz-uitvoerder als zodanig is aangewezen. Het betreft de taken genoemd in artikel 4.2.4 van de Wlz en de administratieve werkzaamheden genoemd in artikel 4.2.2 van het Besluit langdurige zorg.

Onder een zorgaanbieder wordt eveneens verstaan een instelling dan wel een solistisch werkende zorgverlener die zorg levert aan een verzekerde zoals omschreven in artikel 3.3.3 van de Wlz.

Artikel 15

De regeling werkt terug tot en met 1 januari 2015. Voor de terugwerkende kracht is gekozen om deze regeling van toepassing te verklaren op de gehele loopduur van de Wlz. De voorganger van deze regeling, te weten Regeling VA/NR-100.048 Controle en Administratie AWBZ-uitvoerders, hanteert de begrippen en aansprakelijke instanties van de AWBZ. Dit dient te worden aangepast naar de begrippen van de Wlz. Concreet toegevoegd zijn de verplichtingen ten aanzien van het PGB. Dit aangezien de financiële rechtmatigheid voor het PGB nu onder de taken en verantwoordelijkheden vallen van de NZa. Deze eisen zijn echter wel in overeenstemming met de eisen zoals deze gesteld werden door Zorginstituut Nederland. De terugwerkende kracht is ook van belang in verband met het van toepassing zijn van de nauwkeurigheids- en betrouwbaarheidseisen gedurende het gehele jaar 2015.