Uitspraak Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle

no. 316/2012

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 31 januari 2014 naar aanleiding van de op 5 december 2012 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A en B, senior-inspecteurs bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg,

bijgestaan door mr. R.P. de Roode, senior-adviseur juridische zaken bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg,

klaagsters

-tegen-

C, internist, werkzaam te D,

bijgestaan door mr. V.C.A.A.V. Daniels, verbonden aan de Stichting VvAA te Utrecht,

verweerder

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van:

• het klaagschrift met de bijlagen;

• het verweerschrift met de bijlagen;

• de repliek met de bijlagen;

• de dupliek met de bijlagen;

• het medisch dossier;

• het proces-verbaal van het op 24 september 2013 gehouden gehoor in het kader van het vooronderzoek;

• het schrijven van 3 oktober 2013 van klaagsters;

• verweerders reactie daarop van 6 november 2013 met de bijlagen.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 10 december 2013, alwaar is verschenen

A, klaagster, bijgestaan door mr. R.P. de Roode en drs. J. Haeck. Verweerder is verschenen, bijgestaan door zijn gemachtigde. Ter zitting is eveneens prof dr. Y.M. Smulders, hoogleraar interne geneeskunde, op uitnodiging van klaagsters als deskundige verschenen.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken waaronder het medisch dossier en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

2.1.

De Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de IGZ) ontving op 16 november 2009 van de huisartsenpost F te D een calamiteitenmelding van de acute opname van een toen 21-jarige vrouw (hierna: patiënte), in het G te H. Patiënte is overleden op 17 november 2009.

2.2.

De IGZ heeft eerst onderzoek ingesteld naar het handelen van de huisarts en de huisartsenpost. Dit onderzoek werd op 14 september 2010 afgesloten.

De IGZ heeft naar aanleiding van het verzoek van de ouders van patiënte, op 25 mei 2011, ook de handelwijze en geleverde zorg door I te D (hierna: het ziekenhuis) onderzocht.

2.3.

Op 26 oktober 2009 vond het eerste contact tussen de moeder van patiënte en de eigen huisarts plaats. Op 27 oktober 2009 bezocht patiënte de huisarts en deze liet een X-thorax maken ter uitsluiting van pneumonie. Op de X-thorax werden door de radioloog geen aanwijzingen voor pneumonie (longontsteking) gezien. Wegens aanhoudende thoracale pijn bezocht patiënte diezelfde dag de huisarts nogmaals. De huisarts schreef vervolgens pijnstillers voor. Op 28 oktober 2009 vond opnieuw telefonisch contact met de huisarts plaats wegens aanhoudende pijn. De huisarts schreef aanvullend Tramadol 50 milligram voor. Op 29 oktober 2009 is er contact geweest met de waarnemend huisarts. Deze tekende op dat patiënte sinds twee weken kortademig was en sinds 25 oktober 2009 pijn links onderin de borstkas en linkerschouder had. De waarnemend huisarts, bij wie blijkens diens verslaglegging in het huisartsenjournaal een verdenking van een longembolie was gerezen, heeft telefonisch contact opgenomen met de dienstdoende internist, verweerder, en stuurde patiënte in naar het ziekenhuis.

2.4.

Op 29 oktober 2009 werd patiënte gezien op de spoedeisende hulp (hierna: SEH) van het ziekenhuis. De dienstdoende arts-assistent, J, heeft de anamnese afgenomen en deed lichamelijk onderzoek bij patiënte. Ze heeft de temperatuur, die aanvankelijk 37,2 °C was nogmaals laten meten, omdat zij het vermoeden had dat patiënte verhoging had. De temperatuur bleek toen 38,2 °C te zijn. Zij liet verder een X-thorax maken en bloedonderzoek verrichten. Hierop overlegde zij met de radioloog over de gemaakte X-thorax. De radioloog heeft in zijn verslag genoteerd,:

“infiltraatje rechts en pleuravocht links.”. Vaststaat evenwel dat dit onjuist is omdat “links” en “rechts” abusievelijk zijn verwisseld.

De arts-assistent overlegde vervolgens telefonisch met verweerder, waarbij verweerder de foto eveneens heeft bekeken. Verweerder heeft patiënte niet zelf gezien.

2.5.

Van het bezoek van patiënte bij de SEH op 29 oktober 2009 is verslag opgemaakt inhoudende, voor zover thans van belang:

“Anamnese:

RvK: thoracale pijn

A: Sinds zondagavond (25-10) pijn in linker schouder en links-onder thoracaal, stekend/zeurend van karakter. Kan niet liggen van de pijn. Pijn is erger bij diep ademhalen en hoesten. Hoest een beetje, slijm –, bloed –. Dyspnoe +. Heeft geen temp gemeten, is ’s nachts wel warm/koud en zweterig.

Hoofdpijn –, duizelig –. Buikpijn –, misselijk +, braken – Mictie: geen pijn, iets donkerder geel. Def: vandaag laatste keer, gelig, geen bloed.

Wells: klinisch DVT –, HF>100+, immobiel –, eerder DVT/PE –, hemoptysis –, maligniteit –, longemb wrsch +. 4,5

Rookt –. Fam

Thuismedicatie

OAC

Onderzoek:

Oogt niet ziek, niet dypsnoeisch, kan zich wel moeilijk bewegen ivm pijn. Temp 38.2C

Cor: S1S2, geen souffle

Pulm: VAG alle longvelden

Abd: nl peristaltiek, soepel, wat drukgevoelig in linker bovenbuik (maar voelt het dan m.n. in linker schouder).

Kuiten: soepel

Metingen:

12:10 bloeddrukmeting 122/78 mm/hg links

12:10 pols 114 sl/min

12:10 saturatie 99% geen zuurstof

12:10 temperatuur 37,2 celcius tympano

13:37 temperatuur 38,2 celcius tympano

Aanvullend onderzoek:

X-thorax: infiltraat links onder (K)

Lab: Hb 8.1, L. 9,6, d-dim 3.3, CRP 126

Diagnose:

Pneumonie

Beleid:

I.o.m. C

• augmentin oraal 3dd 625mg 1 week

• bij zieker worden/ oplopende koorts: eerder retour voor revisie

• paracetamol 4 dd 500mg, ochtend temp voor pcm

• ibuprofen 3dd 400mg

Consulten:

C (int), Interne geneeskunde

Vervolgbehandeling:

geen vervolgbeh.”

2.6.

In de twee weken aansluitend aan 29 oktober 2009 vond diverse keren (al dan niet telefonisch) contact plaats met de eigen huisarts of een waarnemer en de huisartsenpost. Dit vanwege aanhoudende hevige thoracale pijn, kortademigheid en koorts. Er vond driemaal een bezoek aan de huisartsenpost plaats (31 oktober, 7 november en 9 november 2009). Naar aanleiding van het laatste bezoek vond op 10 november 2009 een consult bij de huisarts plaats. Deze liet nogmaals een X-thorax in het ziekenhuis maken. De X-thorax van die datum liet een genormaliseerd beeld zien.

2.7.

Op 14 november 2009 werd patiënte na een hartstilstand opgenomen in het G te H alwaar zij op 17 november 2009 is overleden.

Bij de obductie is gebleken dat sprake was van massale longembolieën.

2.8.

Op 11 januari 2011 heeft patholoog L, verbonden aan het G te H, op verzoek van de klachtencommissie van het ziekenhuis, het navolgende – voor zover thans van belang – opgeschreven:

“Bij de obductie werden in de grote longvaten uitgebreide embolieën gevonden. Bij microscopisch onderzoek blijken deze van verschillende ouderdom te zijn. Afgaande op pathologie studies die verricht zijn ter datering van stolsels bij diepe veneuze thrombose (veelal de bron van longembolieën) zoals vermeld in het artikel van Fineschi et al. (...) heb ik getracht de longembolieën te dateren. Daarbij moet vastgesteld worden dat een dergelijke datering een aanzienlijke marge kent. In deze recente studie worden 3 fasen onderscheiden, fase I van dag 1 tot dag 7, fase II van week 2 tot week 8 en fase III vanaf 8 weken en ouder.

(...)

Bij herbeoordeling van de betreffende obductie samen met mijn collega zijn er enerzijds (delen van) embolieën met een histologisch beeld dat past bij een ouderdom van slechts enkele dagen. Anderzijds waren er (delen van) embolieën die een organisatie toonden behoren bij fase II (...), dan wel fase III.

(...)

Concluderend meen ik samen met mijn collega, dat de embolieën al op 29 oktober aanwezig zijn geweest, maar mogelijk slechts in een kleine hoeveelheid, en dat het grootste deel is ontstaan binnen 1 week voor overlijden. In hoeverre de uitslag van de D-dimeer test op het moment van het bezoek aan de SEH al aanwijzingen voor longembolieën had kunnen geven, kan ik niet beoordelen. Daarnaast weet ik niet of nog andere risicofactoren als het gebruik van orale anticonceptie, het bestaan van pre-existente afwijking van stollingsfactoren e.d. een rol kunnen hebben gespeeld. (...)”

2.9.

Professor H.R. Büller heeft op 27 maart 2013 een beoordeling gegeven van de gang van zaken naar aanleiding van een verzoek daartoe van de Raad van Bestuur van het ziekenhuis van 12 maart 2013. De door de Raad van Bestuur aan professor Büller gestelde vragen heeft het college ter zitting aan professor Smulders gesteld en zijn door de hem beantwoord.

2.10.

Uit het bij de brief van klaagsters van 3 oktober 2013 gevoegde e-mailbericht blijkt dat patiënte vanaf 24 augustus 2009 het anticonceptiemiddel Yasmin gebruikte.

3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTERS EN DE KLACHT

Klaagsters verwijten verweerder -zakelijk weergegeven- dat hij als eindverantwoordelijke voor de behandeling van patiënte, gegeven de omstandigheden waaronder patiënte op de SEH verkeerde, ernstig tekortgeschoten is in de zorg jegens patiënte.

De klachtonderdelen zijn als volgt weergegeven:

• 1. Verweerder heeft ten onrechte verzuimd een longembolie uit te sluiten;

• 2. Verweerder heeft verzuimd om deze jonge, ernstig zieke patiënte zelf te komen zien;

• 3. Verweerder heeft geen of onvoldoende vervolgbeleid aan patiënte laten meedelen;

• 4. Verweerder heeft onjuistheden in het dossier ongecorrigeerd gelaten en daarmee gehandeld in strijd met de in artikel 7:454 Burgerlijk Wetboek (BW) opgenomen dossierplicht.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder voert -zakelijk weergegeven- aan ten aanzien van de klachten:

• 1. Op 29 oktober 2009 is geen aanvullend onderzoek gedaan in de vorm van een CT-angiografie of een ventilatie/perfusiescan. Verweerder heeft op dat moment de diagnose pneumonie gesteld op basis van een verhoogd CRP, temperatuursverhoging en de afwijkende X-thorax aan de zijde waar patiënte klachten aangaf. Longembolieën achtte verweerder op dat moment niet waarschijnlijk op basis van het klinisch beeld met pijn die niet alleen vastzat aan de ademhaling, maar ook gekoppeld was aan beweging. Verweerder voert aan dat hij niet op de hoogte was van het feit dat de richtlijn ‘Diagnostiek, preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie en secundaire preventie van arteriële trombose’ al definitief was geworden en dat de richtlijn door de stollingscommissie nog niet in het ziekenhuis was geïmplementeerd. Op de SEH is, zoals blijkt uit het SEH-verslag, wel gedacht aan longembolieën. Ten aanzien van het gebruik van orale anticonceptiemiddel Yasmin sinds 24 augustus 2009 door patiënte voert verweerder aan dat het gebruik van orale anticonceptiva in de anamnese door J is beschreven. Dat deze vierde generatiepil een verhoogd risico op veneuze trombo-embolie met zich brengt is voor het eerst openbaar gemaakt in februari 2010. Verweerder heeft een andere werkdiagnose gesteld en ervoor gekozen patiënte hiervoor te behandelen en een veiligheidsklep in te bouwen door patiënte en de huisarts te laten instrueren contact te zoeken bij klinische verslechtering.

• 2. Ten aanzien van het verwijt dat verweerder patiënte niet zelf is komen zien voert verweerder aan dat het geen eis en geen gebruik is dat alle patiënten die zich op de SEH presenteren worden gezien door de supervisor. De afspraak is dat over alle patiënten die voor de internist op de SEH worden gezien, overleg plaatsvindt met de internist, zoals in de onderhavige casus ook is geschied. Naar aanleiding van de beoordeling door J, ANIOS op de SEH, was er voor verweerder geen aanleiding om patiënte zelf te zien. Verweerder heeft de X-thorax die gemaakt was wel zelf bekeken.

• 3. Ten aanzien van het vervolgbeleid voert verweerder aan dat het in de dagelijkse internistische praktijk zeker niet ongebruikelijk is om dit over te laten aan de ANIOS op de SEH zoals in dit geval is gebeurd. In het verslag is de instructie naar de huisarts opgenomen: “bij zieker worden/oplopende koorts eerder retour voor revisie”.

• 4. Verweerder geeft ten aanzien van de rechts-links-verwisseling in het radiologieverslag aan dat hij deze niet op heeft gemerkt omdat hij de X-thorax zelf heeft bekeken en het verslag niet heeft gezien. Toen de rechts-links-verwisseling verweerder bekend werd heeft hij de radioloog verzocht dit te corrigeren.

  Verweerder erkent dat hij nadat hem bekend was geworden dat een verkeerde Wells-score – 4,5 in plaats van volgens hem 1,5 – was genoteerd deze niet heeft aangepast. Verweerder betoogt dat dit hem pas na het overlijden van patiënte bekend is geworden en dat er toen geen noodzaak meer was voor het aanpassen van de score in het dossier van patiënte. Verweerder heeft niet de indruk willen wekken na het overlijden van patiënte zaken te willen veranderen. Correctie van het elektronisch aangemaakte SEH-verslag is niet mogelijk nadat het is opgeslagen in het ZIS. In het ziekenhuis is de werkafspraak dat geen papieren dossier wordt gemaakt zolang een patiënt niet wordt opgenomen of wordt teruggezien op de polikliniek. Aanpassing na afloop van het onderzoek door de Inspectie leek verweerder niet opportuun, omdat al een kopie van het papieren dossier was verzonden door het secretariaat van de Raad van Bestuur.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1.

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. Wat dit laatste betreft gold in het onderhavige geval de in januari 2009 definitief geworden richtlijn “Diagnostiek, preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie en secundaire preventie van arteriële trombose” met verwijzing naar het algoritme voor diagnostiek bij verdenking op longembolie in paragraaf 2.10 op pagina 93 (hierna: de richtlijn).

5.2.

Ten aanzien van het eerste en het daarmee samenhangende derde klachtonderdeel overweegt het college als volgt.

5.2.1.

Patiënte werd op 29 oktober 2009 door de huisarts ingestuurd naar de SEH nadat op 27 oktober 2009 een X-thorax niet of nauwelijks afwijkingen liet zien. Deze omstandigheid in combinatie met de aanhoudende kortademigheid en de thoracale pijn, waarvoor de huisarts zowel paracetamol als tramadol had voorgeschreven, vormde voor hem de reden voor het insturen. Of de huisarts daarbij expliciet heeft verzocht aan verweerder om eventuele longembolieën uit te sluiten, zoals de huisarts in zijn huisartsenjournaal heeft genoteerd (“cave longembolien”), kan niet vastgesteld worden omdat er geen verwijsbrief van de huisarts bij de stukken aanwezig is. Patiënte is na telefonisch overleg tussen huisarts en verweerder ingestuurd naar de spoedeisende hulp. Echter, gelet op de discrepantie tussen de hevige pijn van patiënte en het beeld van de op 27 oktober 2009 gemaakte X-thorax en de notitie in het huisartsenjournaal kan het niet anders zijn dan dat de huisarts dacht aan longembolieën.

Uit het SEH-verslag en hetgeen verweerder ter zitting heeft aangevoerd kan worden afgeleid dat op de SEH wel gedacht is aan de mogelijkheid dat bij patiënte sprake was van longembolieën. Zo heeft J onder meer de Wells-score berekend en heeft ze de kuiten van patiënte onderzocht en er is een d-dimeer bepaling verricht.

Gelet op het voorgaande had verweerder de richtlijn moeten volgen. Verweerder heeft ter zitting aangegeven dat hij, hoewel hij lid is van de beroepsvereniging van internisten, niet op de hoogte was van de definitieve versie van de richtlijn, maar ook dat hij dit wel had moeten zijn. Dat laatste onderschrijft het college.

5.2.2.

De sterfte als gevolg van klinisch evidente longembolieën zonder behandeling is hoog (26%) hetgeen het belang van (de toepassing van) de richtlijn onderstreept. Verder is het in de richtlijn beschreven algoritme bedoeld om op basis van de Wells score en de d-dimeer de diagnose longembolieën veilig te kunnen verwerpen bij twijfel over de diagnose. Op pagina 19 van de richtlijn is het navolgende vermeld:

“Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op evidence gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners kunnen voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde patiënt’, kunnen zorgverleners zo nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van de richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, wordt geadviseerd dit beargumenteerd en gedocumenteerd te doen.”

5.2.3.

Bij een klinisch duidelijke pneumonie is sprake van koorts, een ziek ogende patiënt al dan niet met productief hoesten. Bij patiënte was geen sprake van een direct klassiek beeld voor een pneumonie. De klachten van patiënte begonnen vier dagen voor presentatie met pijn in linker- schouder en links-onder thoracaal, stekend/zeurend van karakter, met kortademigheid waarbij geen sprake was van koorts en hooguit iets hoesten zonder sputumproductie. De arts-assistent heeft genoteerd: “Oogt niet ziek, niet dypsnoeisch, kan zich wel moeilijk bewegen ivm pijn.” Patiente had bij aankomst op de SEH een temperatuur van 37.2, bij een tweede meting 38.2. De X-thorax die de huisarts op 27 oktober 2009 heeft laten maken, liet geen of nauwelijks afwijkingen zien.

Het voorgaande leidt ertoe dat naar het oordeel van het college in de differentiaaldiagnose longembolieën bovenaan had moeten staan.

Verweerder had de richtlijn moeten volgen nu, gelet op het bovenstaande, aan longembolieën werd gedacht en het in de richtlijn opgenomen algoritme moeten volgen. Daaruit volgt dat indien sprake is van een lage Wells-score gecombineerd met een verhoogde d-dimeer aanvullend onderzoek dient plaats te vinden, bestaande uit het (laten) maken van een CT-scan of ventilatie/perfusie scan. Nu bij patiënte sprake was van een sterk verhoogde d-dimeer (3,3 bij een afkapwaarde van 0,5, in de meeste ziekenhuizen wordt deze berekening maal duizend gehanteerd: uitslag 3300 bij een afkapwaarde van 500) had verweerder een CT-scan of ventilatie/perfusie scan moeten laten maken. Het is in dezen niet relevant of de d-dimeer bepaling standaard werd aangevraagd bij een patiënt die met thoracale pijn werd ingestuurd naar de SEH. Het is in feite ook niet relevant of sprake is geweest van een Wells-score van 4,5 zoals in het SEH-verslag is vermeld, of van een score van 1,5 zoals door verweerder in deze procedure naar voren is gebracht en door een verklaring van J wordt bevestigd. Bij een Wells-score van 4,5 had sowieso aanvullend onderzoek moeten plaatsvinden en bij een Wells-score van 1,5 had op basis van de verhoogde d-dimeer ook aanvullend onderzoek verricht moeten worden.

Indien verweerder zoals hij zelf in deze procedure heeft aangegeven het niet aannemelijk achtte dat sprake was van onderliggende longembolieën ondanks de aanzienlijke verhoogde d-dimeer van 3300 had verweerder dit moeten beargumenteren, ook bij een Wells-score van 1,5. Een dermate verhoogde d-dimeer-uitslag had verweerder niet zonder nadere motivering ter zijde mogen schuiven maar had moeten leiden tot nader onderzoek. Een al dan niet bestaand risico als gevolg van recent gestart gebruik van anticonceptiva maakt dit niet anders.

5.2.4.

Verweerder heeft zich teveel laten leiden door de X-thorax’s die op 27 en 29 oktober 2009 zijn gemaakt. Echter, zoals ook uit de richtlijn blijkt, zijn X-thorax’s niet sensitief om een longembolie vast te stellen dan wel uit te sluiten.

Het is aangetoond, blijkens de richtlijn, dat de sensitiviteit van CT voor de diagnostiek van longembolie is verbeterd. Wanneer gebruik wordt gemaakt van een multidetector-CT kan bij een negatieve CT-uitslag antistollingsbehandeling veilig worden onthouden.

Het college is van oordeel dat gelet op bovenstaande er voldoende aanwijzingen waren om op 29 oktober 2009 een CT-scan te maken om een longembolie uit te sluiten dan wel vast te stellen. Dat verweerder dat heeft nagelaten valt hem dus te verwijten.

5.2.5.

Verweerder heeft patiënte een standaardinstructie laten meegeven om bij zieker worden wederom contact op te nemen met de huisarts of de spoedeisende hulp. Deze standaardinstructie is naar het oordeel van het college voor de diagnose pneumonie voldoende. Verweerder had echter de aanwezigheid van longembolieën uit moeten sluiten. Longembolieën zijn een potentieel letale aandoening die vaak zeer acuut kan verlopen waarbij het instellen van een veiligheidsklep niet voldoet. Bij een vermoeden op longembolieën (zeker bij een verhoogde d-dimeer en thoracale pijn), moet in dat geval een CT-scan of ventilatie/perfusiescan worden verricht, ook al is er sprake van een alternatieve diagnose zoals een pneumonie.

5.2.6.

Daarom is zowel het eerste als het derde onderdeel van de klacht gegrond.

5.3.

Het verwijt en daarmee het tweede klachtonderdeel dat verweerder patiënte zelf had moeten zien op 29 oktober 2009 is ongegrond.

Daarbij speelt de bekwaamheid van de arts-assistent een rol. J was op dat moment 8 maanden werkzaam in het ziekenhuis en daarvoor als arts-assistent in een ander ziekenhuis werkzaam geweest op de afdeling kindergeneeskunde gedurende één jaar. Verweerder heeft ter zitting aangegeven dat hij frequent heeft samengewerkt met J en haar klinisch beeld van patiënten goed was.

Gegeven de subjectieve en objectieve parameters bij patiënte was evenmin reden om patiënte zelf te komen zien. Er was sprake van een jonge patiënte met een beperkt aantal verschijnselen en klachten. De temperatuur van patiënte was aanvankelijk 37,2 °C en later 38,2 °C de hartfrequentie was 114 slagen per minuut, de bloeddrukmeting 122/78 mm/Hg. Ook de overige in de anamnese door J opgenomen informatie kan niet leiden tot het oordeel dat verweerder patiënte zelf had moeten zien.

5.4.

Omtrent het vierde klachtonderdeel overweegt het college als volgt.

5.4.1.

Verweerder heeft nadat hem bekend werd dat in het radiologieverslag sprake was van een rechts-links-verwisseling dit aan de radioloog kenbaar gemaakt. Dat de radioloog deze verwisseling in het dossier van patiënte niet eerder dan hangende deze procedure gerectificeerd heeft kan verweerder niet worden aangerekend.

Omtrent de in het dossier vermelde Wells-score van 4,5 in plaats van 1,5 heeft verweerder aangevoerd dat deze vermelding hem pas bekend werd na het overlijden van patiënte. Verweerder heeft aangegeven dat een correctie van het digitale dossier niet mogelijk is en heeft een wijziging van de Wells-score mede achterwege gelaten om niet de verdenking op zich te willen laden dat hij na het overlijden van patiënte zaken anders wilde voorstellen.

5.4.2.

Vooropgesteld dient te worden dat de arts is verplicht tot het bijhouden van de gegevens omtrent de gezondheid van de patiënt en de te diens aanzien uitgevoerde verrichtingen, voor zover dit voor een goede hulpverlening aan de patiënt noodzakelijk is. Deze dossierplicht ligt verankerd in de wet (artikel 7:454 BW). De bewaartermijn van deze medische gegevens is vijftien jaren. Daarmee gaat verweerders stelling dat na het overlijden van patiënte geen reden meer was om correcties in de medische gegevens aan te brengen omdat geen sprake meer was van zorgverlening aan patiënte, niet op. De medische gegevens dienen correct te zijn en er is geen reden om na het overlijden bekend geworden gegevens niet in het dossier van patiënte op te nemen dan wel te corrigeren.

5.4.3.

Het college acht het standpunt dat verweerder correctie van de Wells-score heeft nagelaten om niet de verdenking op zich te laden dat hij een andere voorstelling van zaken naar voren wenste te brengen begrijpelijk. Dit laat echter onverlet de mogelijkheid die verweerder had om middels een brief een correctie op het digitale dossier te laten plaatsvinden door op zichtbare wijze kenbaar te maken dat achteraf sprake blijkt te zijn geweest van een lagere Wells-score.

Het college wijst verweerder erop dat hij eventuele gegevens en/of correcties ook na het overlijden van een patiënt, mede gelet op de bewaartermijn van medische gegevens, in de toekomst nauwkeuriger moet gaan aanpakken, maar het voert in de omstandigheden van dit geval te ver verweerder voor die op zich betrekkelijk geringe nalatigheid tuchtrechtelijk aansprakelijk te houden.

5.5.

Nu het eerste en derde klachtonderdeel gegrond zijn, dient een maatregel opgelegd te worden. Het college overweegt dienaangaande het navolgende.

Dat verweerder de richtlijn niet kende en niet heeft gevolgd dient hem zwaar te worden aangerekend. Verweerder dient (nieuwe) richtlijnen en kennis die op zijn vakgebied ligt bij te houden en daarvan op de hoogte te zijn. Daar komt nog bij dat de richtlijn van groot belang is gelet op de grote kans (26%) op overlijden van een patiënt bij onbehandelde longembolieën. Verweerder heeft zichzelf de kans ontnomen om conform de richtlijn een diagnose van een ziekte die potentieel letaal is, uit te sluiten dan wel te stellen. Verweerder dient voorts een afwijking van een richtlijn deugdelijk te motiveren.

Verweerder heeft echter, hetgeen het college in zijn voordeel uitlegt, naar aanleiding van deze casus, zich ingezet voor een spoedige implementatie van bedoelde richtlijn in het ziekenhuis. Daarmee worden andere in het ziekenhuis werkzame internisten en longartsen behoed voor een soortgelijke situatie. Verweerder is bovendien niet eerder geconfronteerd met een tuchtprocedure.

Alles overziend acht het college een berisping passend en geboden.

6. DE BESLISSING

Het college:

• berispt verweerder.

• bepaalt dat deze beslissing in de Staatscourant bekend zal worden gemaakt en in geanonimiseerde vorm aan de tijdschriften ‘Medisch Contact’, ‘Tijdschrift voor gezondheidsrecht’ en ‘Jurisprudentie Gezondheidszorg’ zal worden aangeboden ter bekendmaking.

Aldus gedaan in raadkamer door mr. W.J.B. Cornelissen, voorzitter, mr. J.W. Ilsink, lid-jurist, dr. J.W.B. de Groot, J.J.C.M. Rooijmans-Rietjens en dr. P.C.M. Verbeek,

leden-geneeskundigen, in tegenwoordigheid van mr. J.W. Sijnstra – Meijer, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 31 januari 2014 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

• a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

• b. degene over wie is geklaagd;

• c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.