Regeling van de Minister van Veiligheid en Justitie van 24 juni 2013, nr. 398136, tot vaststelling van formulieren voor het verstrekken van gegevens en bescheiden alsmede voor de bevindingen van het eigen onderzoek op grond van de Wet bevordering integriteitsbeoordelingen door het openbaar bestuur (Regeling Bibob-formulieren)

De Minister van Veiligheid en Justitie,

Gelet op artikel 30, vijfde lid, van de Wet bevordering integriteitsbeoordelingen door het openbaar bestuur;

Besluit:

Artikel 1

In deze regeling wordt verstaan onder:

a. Wet Bibob:

Wet bevordering integriteitsbeoordelingen door het openbaar bestuur;

b. bevoegde instantie:

een bestuursorgaan of een rechtspersoon met een overheidstaak die bevoegd is om de Wet Bibob toe te passen;

c. betrokkene:

een betrokkene als bedoeld in artikel 1, eerste lid, onderdeel e, van de Wet Bibob;

d. vragenformulier:

een formulier als bedoeld in artikel 2;

e. vragenlijst:

een vragenlijst als bedoeld in artikel 4;

f. Bibob-aangelegenheid:

een aangelegenheid als bedoeld in artikel 2, onder a tot en met e, waarbij de Wet Bibob wordt toegepast.

Artikel 2

De formulieren voor het verstrekken van gegevens en bescheiden, bedoeld in artikel 30, eerste en derde lid, van de Wet Bibob, worden voor de hierna te noemen aangelegenheden als volgt vastgesteld:

• a. voor beschikkingen inzake de verlening van subsidies, overeenkomstig bijlage 1 bij deze regeling;

• b. voor beschikkingen inzake de verlening van vergunningen op grond van artikel 2.1, eerste lid, onder a, van de Wet algemene bepalingen omgevingsrecht, overeenkomstig bijlage 2 bij deze regeling;

• c. voor overige beschikkingen, overeenkomstig bijlage 3 bij deze regeling.

• d. voor overheidsopdrachten als bedoeld in artikel 1, eerste lid, onder j, van de Wet Bibob, overeenkomstig bijlage 4 bij deze regeling;

• e. voor vastgoedtransacties als bedoeld in artikel 1, eerste lid, onder o, van de Wet Bibob, overeenkomstig bijlage 5 bij deze regeling.

Artikel 3

Het formulier voor de bevindingen van het eigen onderzoek, bedoeld in artikel 30, vierde lid, van de Wet Bibob, wordt vastgesteld overeenkomstig bijlage 6 bij deze regeling.

Artikel 4

Het is de bevoegde instantie toegestaan om op basis van het vragenformulier voor een Bibob-aangelegenheid een vragenlijst samen te stellen en in de plaats van het vragenformulier te gebruiken voor het verkrijgen van gegevens en bescheiden, bedoeld in artikel 30, eerste en derde lid, van de Wet Bibob.

Artikel 5

Bij het samenstellen van een vragenlijst voor een Bibob-aangelegenheid dient de bevoegde instantie uitsluitend een selectie te maken van vragen en deelvragen uit het vragenformulier voor die Bibob-aangelegenheid.

Artikel 6

Onverminderd artikel 5 is het de bevoegde instantie bij het samenstellen van een vragenlijst toegestaan vragen uit het vragenformulier te herformuleren voor zover:

• a. de bevoegde instantie dit noodzakelijk acht ter verbetering van de communicatie met de betrokkene;

• b. de bevoegde instantie daarmee van de betrokkene niet meer gegevens of bescheiden verlangt dan op grond van het vragenformulier van de betrokkene zouden worden verlangd;

• c. de strekking van de vragen in de vragenlijst niet inhoudelijk anders wordt ten opzichte van de vragen uit het vragenformulier.

Artikel 7

Tot 1 november 2013 is het de bevoegde instantie toegestaan vragenlijsten te gebruiken die afwijken van de bepalingen in deze regeling.

Artikel 8

Deze regeling treedt in werking op het tijdstip waarop de Evaluatie- en uitbreidingswet Bibob in werking treedt.

Artikel 9

Deze regeling wordt aangehaald als: Regeling Bibob-formulieren.

Deze regeling zal met de toelichting worden geplaatst in de Staatscourant.

De Minister van Veiligheid en Justitie, I.W. Opstelten.

BIJLAGE 1

Bibob-vragenformulier met betrekking tot subsidiebeschikkingen

Vastgesteld op grond van artikel 30 van de Wet Bibob

Inhoudsopgave

Instructie		3
1.	Identificatie	4
2.	Eenmanszaak –privé persoon	11
	Uiteindelijke zeggenschap	11
	Bestuursfuncties	12
	Financiën	12
	Leningen	14
	Strafrechtelijk en bestuursrechtelijk optreden	15
3.	Vennoot – natuurlijk persoon	16
	Identificatie vennoot	16
	Uiteindelijke zeggenschap	17
	Bestuursfuncties	17
	Financiën	18
	Leningen	20
	Strafrechtelijk en bestuursrechtelijk optreden	20
4.	Uiteindelijk zeggenschaphebbende	22
	Identificatie uiteindelijk zeggenschaphebbende	22
	Uiteindelijke zeggenschap	22
	Bestuursfuncties	23
	Financiën	24
	Leningen	25
	Strafrechtelijk en bestuursrechtelijk optreden	26
5.	Uiteindelijk leidinggevende	28
	Identificatie uiteindelijk leidinggevende	28
	Uiteindelijke zeggenschap	28
	Bestuursfuncties	28
	Strafrechtelijk en bestuursrechtelijk optreden	29
6.	Specifieke vragen subsidies	31
	Locatie van de activiteiten	31
	Financiering van de activiteiten	31
7.	Verklaring en ondertekening	33
Toelichting		33

Instructie

Dit vragenformulier is op grond van artikel 30 van de Wet Bibob vastgesteld door de Minister van Veiligheid en Justitie. Op basis van dit formulier kan een bestuursorganen een beoordeling op grond van de Wet Bibob uit (laten) voeren.

Dit Bibob-vragenformulier betreft (aanvragen van) subsidiebeschikkingen.

Consequenties gebrekkig invullen

Dit Bibob-vragenformulier moet u volledig, correct en waarheidsgetrouw invullen en met de juiste bijlagen inleveren. Als u dit niet doet of als u weigert gegevens te verstrekken, kan dat onder andere de volgende gevolgen hebben:

• Een subsidieaanvraag kan buiten behandeling worden gelaten.

• Een verleende subsidiebeschikking kan worden ingetrokken.

Bovendien is het opzettelijk verschaffen van onjuiste informatie (valsheid in geschrifte) strafbaar in de zin van artikel 225 van het Wetboek van Strafrecht. Dit kan ook tot weigering en/of intrekking van de subsidiebeschikking leiden.

Verwijzen

Het kan voorkomen dat in dit formulier wordt gevraagd naar informatie die u al eerder heeft gegeven. In die gevallen mag u bij de beantwoording verwijzen naar:

• de beantwoording van andere vragen uit dit formulier. Geef dan bijvoorbeeld het volgende aan: ‘Zie vraag 4.’

• de bewijsstukken die u bij de beantwoording van de vragen verstrekt. Geef dan bijvoorbeeld het volgende aan: ‘Zie de koopovereenkomst van 1 januari 2013.’

• documenten die u eerder in de onderhavige procedure heeft verstrekt. Geef dan bijvoorbeeld het volgende aan: ‘Zie de subsidieaanvraag van 1 januari 2013.’

Voor zover u de vragen uit dit formulier met deze verwijzingen volledig beantwoordt, hoeft u verder niets in te vullen. Houd er wel rekening mee dat de actuele situatie veranderd kan zijn ten opzichte van wat eerder aangegeven/vastgelegd is.

Informatie overgelegd in eerdere procedures

Het kan voorkomen dat u in een andere procedure bij het onderhavige bestuursorgaan al documenten of gegevens heeft gegeven, die nu weer worden opgevraagd. Als deze documenten en gegevens niet zijn veranderd en het bestuursorgaan daarover nog beschikt, is het niet nodig om die opnieuw te geven. Neem contact op met het bestuursorgaan om te bepalen welke informatie u wel en niet meer hoeft te geven.

Uw antwoord past niet op het formulier

Het kan voorkomen dat uw antwoord niet past in de antwoordruimte bij de desbetreffende vraag. In dat geval kunt u de gevraagde gegevens vermelden op een bijlage die u bij dit formulier voegt.

Toelichting gebruikte termen

In de vragen spreken wij herhaaldelijk over ‘de betrokkene’ of ‘de betrokkenen’. Dit zijn termen uit de Wet Bibob (zie artikel 1, eerste lid, onder e) die doelen op de subsidieontvanger(s) of -aanvrager(s). Dit kunnen ook rechtspersonen zijn. Verder gaat het herhaaldelijk over ‘u’ of ‘uw’. Hiermee bedoelen wij de hierboven beschreven betrokkene.

Achterin dit vragenformulier vindt u een ‘Toelichting’. Daarin leggen wij de betekenis van enkele andere termen uit. Lees dit hoofdstuk goed door.

1. Identificatie

1A: Waarvoor heeft u een subsidie aangevraagd of waarvoor ontvangt u een subsidie?

Activiteit:

Locatie:

1B: Is sprake van een subsidie(aanvraag) voor/door een natuurlijk persoon en/of eenmanszaak?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Achternaam:

Voornamen:

Geboortedatum en -plaats:

Burger Service Nummer (BSN):

Adres:

Telefoonnummer:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• een kopie van uw geldig(e) identiteitskaart, paspoort, rijbewijs of vreemdelingendocument.

• de winst- en verliesrekening met toelichting over de afgelopen drie (boek)jaren.

• de balans met toelichting per het eind van de afgelopen drie (boek)jaren.

U hoeft deze balansen en winst- en verliesrekeningen natuurlijk niet te geven voor de periode dat de eenmanszaak nog niet bestond.

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, dan bent u de betrokkene zoals bedoeld in de Wet Bibob.

U moet de volgende vragen beantwoorden:

• de vragen 2A tot en met 2L onder ‘2. Eenmanszaak – privé persoon’; en

• de vragen 6A tot en met 6F onder ‘6. Specifieke vragen subsidies’.

U kunt de volgende vragen overslaan:

• de vragen 1C tot en met 1G;

• de vragen 3A tot en met 3M onder ‘3. Vennoot – natuurlijk persoon’;

• de vragen 4A tot en met 4M onder ‘4. Uiteindelijk zeggenschaphebbende’; en

• de vragen 5A tot en met 5G onder ‘5. Uiteindelijk leidinggevende’.

1C: Is sprake van een subsidie(aanvraag) voor/door een vennootschap onder firma (vof), een commanditaire vennootschap (cv) of een maatschap?

• Nee. Ga door naar vraag 1F en 1G. Sla vragen 1D en 1E over.

• Ja, en alle vennoten zijn natuurlijke personen. Beantwoord vraag 1D. Sla vragen 1E, 1F en 1G over.

• Ja, en één of meer vennoten zijn rechtspersonen. Beantwoord vraag 1E en 1G. Sla vragen 1D en 1F over.

1D: Welke vof, cv of maatschap betreft de subsidie(aanvraag)?

Naam vennootschap/maatschap:

Alle handelsnamen:

Rechtsvorm:

Handelsregisternummer:

Adres:

Telefoonnummer:

Deze vennootschap/maatschap heeft de volgende natuurlijke personen als vennoten:

Achternaam:
Voornamen:
Geboortedatum en -plaats:
Burger Service Nummer (BSN):
Adres:
Telefoonnummer:

Achternaam:
Voornamen:
Geboortedatum en -plaats:
Burger Service Nummer (BSN):
Adres:
Telefoonnummer:

Achternaam:
Voornamen:
Geboortedatum en -plaats:
Burger Service Nummer (BSN):
Adres:
Telefoonnummer:

Lever met betrekking tot deze vof, cv of maatschap het volgende in:

• een kopie van een geldig(e) identiteitskaart, paspoort, rijbewijs of vreemdelingendocument van alle vennoten.

• (een kopie van) de vennootschapsovereenkomst of het maatschapscontract.

• de winst- en verliesrekening met toelichting over de afgelopen drie (boek)jaren.

• de balans met toelichting per het eind van de afgelopen drie (boek)jaren.

U hoeft deze balansen en winst- en verliesrekeningen natuurlijk niet te geven voor de periode dat deze vennootschap/maatschap nog niet bestond.

De vennoten zijn de betrokkenen zoals bedoeld in de Wet Bibob.

U moet de volgende vragen beantwoorden:

• per vennoot een exemplaar van de vragen 3A tot en met 3M onder ‘3. Vennoot – natuurlijk persoon’; en

• de vragen 6A tot en met 6F onder ‘6. Specifieke vragen subsidies’.

U kunt de volgende vragen overslaan:

• de vragen 1E, 1F en 1G;

• de vragen 2A tot en met 2L onder ‘2. Eenmanszaak – privé persoon’;

• de vragen 4A tot en met 4M onder ‘4. Uiteindelijk zeggenschaphebbende’; en

• de vragen 5A tot en met 5G onder ‘5. Uiteindelijk leidinggevende’.

1E: Welke vof, cv of maatschap betreft de subsidie(aanvraag)?

Naam:

Alle handelsnamen:

Rechtsvorm:

Handelsregisternummer:

Adres:

Telefoonnummer:

Deze vennootschap/maatschap heeft de volgende vennoten:

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Alle handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:
Telefoonnummer:		Telefoonnummer:

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Alle handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:
Telefoonnummer:		Telefoonnummer:

Deze vennootschap/maatschap heeft de volgende uiteindelijk leidinggevenden:

Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wanneer iemand als uiteindelijk leidinggevende wordt aangemerkt. Het gaat dan in ieder geval over de natuurlijke personen die hierboven als vennoot zijn genoemd. Hun gegevens hoeven niet opnieuw te worden vermeld.

Achternaam:
Voornamen:
Geboortedatum en -plaats:
Burger Service Nummer (BSN):
Adres:
Telefoonnummer:

Achternaam:
Voornamen:
Geboortedatum en -plaats:
Burger Service Nummer (BSN):
Adres:
Telefoonnummer:

Deze vennootschap/maatschap heeft de volgende uiteindelijk zeggenschaphebbenden:

Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wanneer iemand als uiteindelijk zeggenschaphebbende wordt aangemerkt. Het gaat dan in ieder geval om de natuurlijke personen die hierboven als vennoot zijn genoemd. Hun gegevens hoeven niet opnieuw te worden vermeld.

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Alle handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:
Telefoonnummer:		Telefoonnummer:

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Alle handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:
Telefoonnummer:		Telefoonnummer:

Lever met betrekking tot de eerst genoemde vennootschap/maatschap het volgende in:

• (een kopie van) de vennootschapsovereenkomst.

• de winst- en verliesrekening met toelichting over de afgelopen drie (boek)jaren.

• de balans met toelichting per het eind van de afgelopen drie (boek)jaren.

• een actueel uittreksel uit een buitenlands handelsregister van alle vennoten en uiteindelijk zeggenschaphebbenden, voor zover zij buitenlandse rechtspersonen zijn.

• een kopie van een geldig(e) identiteitskaart, paspoort, rijbewijs of vreemdelingendocument van alle vennoten, de uiteindelijk leidinggevenden en uiteindelijk zeggenschaphebbenden, voor zover zij natuurlijke personen zijn.

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat de door u opgegeven (rechts)personen uiteindelijk zeggenschaphebbende zijn (bijvoorbeeld aandeelhoudersregisters). Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister.

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat de door u opgegeven personen uiteindelijk leidinggevende zijn. Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister.

U hoeft deze balansen en winst- en verliesrekeningen natuurlijk niet te geven voor de periode dat deze vennootschap/maatschap nog niet bestond.

De vennoten zijn de betrokkenen zoals bedoeld in de Wet Bibob. Voor zover dit natuurlijke personen zijn, zijn zij ook uiteindelijke zeggenschaphebbenden en uiteindelijk leidinggevenden. De andere uiteindelijk zeggenschaphebbenden en uiteindelijk leidinggevenden heeft u aangegeven.

U moet de volgende vragen beantwoorden:

• vraag 1G;

• per vennoot die een natuurlijk persoon is, een exemplaar van de vragen 3A tot en met 3M onder ‘3. Vennoot – natuurlijk persoon’; en

• per andere uiteindelijk zeggenschaphebbende een exemplaar van de vragen 4A tot en met 4M onder ‘4. Uiteindelijk zeggenschaphebbende’;

• per andere uiteindelijk leidinggevende een exemplaar van de vragen 5A tot en met 5G onder ‘5. Uiteindelijk leidinggevende’; en

• de vragen 6A tot en met 6F onder ‘6. Specifieke vragen subsidies’.

U kunt de volgende vragen overslaan:

• vraag 1F; en

• de vragen 2A tot en met 2L onder ‘2. Eenmanszaak – privé persoon’.

1F: Is sprake van een subsidie(aanvraag) voor/door een andere rechtsvorm dan een privé persoon/eenmanszaak, vof, cv of maatschap?

Opmerking: Uit uw beantwoording van de voorgaande vragen volgt dat dit het geval moet zijn. Als toch sprake is van een privé persoon/eenmanszaak, vof, cv of maatschap, heeft u waarschijnlijk een fout gemaakt. Wijzig dan uw antwoord op (één van) de vorige vragen.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Naam:

Alle handelsnamen:

Rechtsvorm:

Handelsregisternummer:

Adres:

Telefoonnummer:

Deze subsidieontvanger/-aanvrager heeft de volgende bestuurders:

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Alle handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:
Telefoonnummer:		Telefoonnummer:

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Alle handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:
Telefoonnummer:		Telefoonnummer:

Deze subsidieontvanger/-aanvrager heeft de volgende andere uiteindelijk leidinggevenden:

Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wanneer iemand als uiteindelijk leidinggevende wordt aangemerkt. Dit betreft in ieder geval de natuurlijke personen die hierboven als bestuurder zijn genoemd. Hun gegevens hoeven niet opnieuw te worden vermeld.

Achternaam:
Voornamen:
Geboortedatum en -plaats:
Burger Service Nummer (BSN):
Adres:
Telefoonnummer:

Achternaam:
Voornamen:
Geboortedatum en -plaats:
Burger Service Nummer (BSN):
Adres:
Telefoonnummer:

Deze subsidieontvanger/-aanvrager heeft de volgende aandeelhouders:

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Alle handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:
Telefoonnummer:		Telefoonnummer:

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Alle handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:
Telefoonnummer:		Telefoonnummer:

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Alle handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:
Telefoonnummer:		Telefoonnummer:

Deze subsidieontvanger/-aanvrager heeft de volgende andere uiteindelijk zeggenschaphebbenden:

Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wanneer iemand als uiteindelijk zeggenschaphebbende wordt aangemerkt. Dit betreft in ieder geval de natuurlijke personen die hierboven als aandeelhouder zijn genoemd. Hun gegevens hoeven niet opnieuw te worden vermeld.

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Alle handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:
Telefoonnummer:		Telefoonnummer:

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Alle handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:
Telefoonnummer:		Telefoonnummer:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• de winst- en verliesrekening met toelichting over de afgelopen drie (boek)jaren van de eerst genoemde partij.

• de balans met toelichting per het eind van de afgelopen drie (boek)jaren van de eerst genoemde partij.

• een kopie van het aandeelhoudersregister.

• een actueel uittreksel uit een buitenlands handelsregister van alle bestuurders, aandeelhouders en uiteindelijk zeggenschaphebbenden, voor zover zij buitenlandse rechtspersonen zijn.

• een kopie van een geldig(e) identiteitskaart, paspoort, rijbewijs of vreemdelingendocument van alle bestuurders, indirect leidinggevenden, aandeelhouders en uiteindelijk zeggenschaphebbenden, voor zover zijnatuurlijke personen zijn.

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat de door u opgegeven (rechts)personen uiteindelijk zeggenschaphebbende zijn (bijvoorbeeld aandeelhoudersregisters). Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister.

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat de door u opgegeven personen uiteindelijk leidinggevende zijn. Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister.

U hoeft de balansen en winst- en verliesrekeningen natuurlijk niet te geven voor de periode dat de eerst genoemde partij nog niet bestond.

De eerst genoemde partij is de betrokkene zoals bedoeld in de Wet Bibob. De natuurlijke personen die aandeelhouder zijn, zijn uiteindelijke zeggenschaphebbenden. De natuurlijke personen die bestuurder zijn, zijn uiteindelijk leidinggevenden. Eventuele andere uiteindelijk zeggenschaphebbenden en uiteindelijk leidinggevenden heeft u aangegeven.

U moet de volgende vragen beantwoorden:

• vraag 1G;

• per uiteindelijk zeggenschaphebbende een exemplaar van de vragen 4A tot en met 4M onder ‘4. Uiteindelijk zeggenschaphebbende’;

• per andere uiteindelijk leidinggevende een exemplaar van de vragen 5A tot en met 5G onder ‘5. Uiteindelijk leidinggevende’; en

• de vragen 6A tot en met 6F onder ‘6. Specifieke vragen subsidies’.

U kunt de volgende vragen overslaan:

• de vragen 2A tot en met 2L onder ‘2. Eenmanszaak – privé persoon’; en

• de vragen 3A tot en met 3M onder ‘3. Vennoot – natuurlijk persoon’.

1G: Bij uw beantwoording van de voorgaande vragen heeft u mogelijk aangegeven dat er aandeelhouders en/of andere uiteindelijk zeggenschaphebbenden zijn. Zijn er andere natuurlijke personen die als uiteindelijk begunstigde van de betrokkene kunnen worden aangemerkt?

Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wanneer iemand als uiteindelijk begunstigde wordt aangemerkt.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Achternaam:

Voornamen:

Geboortedatum en -plaats:

Adres:

Achternaam:
Voornamen:
Geboortedatum en -plaats:
Adres:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit deze uiteindelijke begunstiging blijkt (bijvoorbeeld certificaten).

2. Eenmanszaak – privé persoon

Invulwijzer Vul de vragen 2A tot en met 2L alleen in als dat bij vraag 1B is aangegeven.

Uiteindelijke zeggenschap

2A: Bent u de afgelopen vijf jaar uiteindelijk zeggenschaphebbende (geweest) van (andere) rechtspersonen en ondernemingen (dan van de onderhavige onderneming)?

Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wanneer iemand als uiteindelijk zeggenschaphebbende wordt aangemerkt.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Rol:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Rol:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Rol:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan met betrekking tot de hierboven genoemde rechtspersonen en ondernemingen, het volgende in:

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit uw uiteindelijke zeggenschap blijkt (bijvoorbeeld aandeelhoudersregisters). Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister.

• een organogram waarin de verhoudingen tussen u, de onderhavige onderneming en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U moet daarbij ook de desbetreffende periodes aangeven.

• de winst- en verliesrekeningen met toelichting over de vorige drie jaar.

• de balansen met toelichting per het eind van de afgelopen drie jaar.

• de geconsolideerde winst- en verliesrekeningen met toelichting over de vorige drie jaar, voor zover die zijn opgesteld.

• de geconsolideerde balansen met toelichting per het eind van de afgelopen drie jaar, voor zover die zijn opgesteld.

De verstrekking van deze balansen en winst- en verliesrekeningen kan achterwege blijven:

• 1. als uw uiteindelijke zeggenschap niet meer actueel is; en

• 2. voor de periode dat de desbetreffende rechtspersonen en ondernemingen nog niet bestonden.

Bestuursfuncties

2B: Bent u de afgelopen vijf jaar (indirect) bestuurder (geweest) van rechtspersonen en ondernemingen?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit uw (indirecte) bestuur blijkt. Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister.

• een organogram waarin de verhoudingen tussen u en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U moet daarbij ook de desbetreffende periodes aangeven. U kunt deze weergave samenvoegen met het organogram dat u bij de beantwoording van vraag 2A overlegt.

Financiën

2C: Heeft u momenteel, aan het einde van afgelopen jaar en aan het einde van het jaar daarvoor bezittingen (gehad)?

Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wat onder bezittingen wordt begrepen.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Bezitting:

Waarde nu:

Waarde einde afgelopen jaar:

Waarde einde jaar daarvoor:

Bezitting:

Waarde nu:

Waarde einde afgelopen jaar:

Waarde einde jaar daarvoor:

Bezitting:

Waarde nu:

Waarde einde afgelopen jaar:

Waarde einde jaar daarvoor:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (rekeningafschriften, belastingaangiftes etc.) waaruit de omvang van deze bezittingen blijkt.

2D: Heeft u momenteel, aan het einde van afgelopen jaar en aan het einde van het jaar daarvoor schulden (gehad)?

Opmerking: U moet hierbij ook informatie geven over uw schulden aan de Belastingdienst.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Schuldeiser:

Bedrag nu:

Bedrag einde afgelopen jaar:

Bedrag einde jaar daarvoor:

Schuldeiser:

Bedrag nu:

Bedrag einde afgelopen jaar:

Bedrag einde jaar daarvoor:

Schuldeiser:

Bedrag nu:

Bedrag einde afgelopen jaar:

Bedrag einde jaar daarvoor:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (overeenkomsten, belastingaangiftes etc.) waaruit de bron en omvang van deze schulden blijkt.

2E: Heeft u dit jaar, het afgelopen jaar en het jaar daarvoor inkomsten genoten?

Opmerking: Met inkomsten worden onder andere loon, uitkeringen, winstuitkeringen en opbrengsten uit verhuur bedoeld.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Bron inkomsten:

Type inkomsten:

Bedrag dit jaar:

Bedrag afgelopen jaar:

Bedrag jaar daarvoor:

Bron inkomsten:

Type inkomsten:

Bedrag dit jaar:

Bedrag afgelopen jaar:

Bedrag jaar daarvoor:

Bron inkomsten:

Type inkomsten:

Bedrag dit jaar:

Bedrag afgelopen jaar:

Bedrag jaar daarvoor:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (overeenkomsten, jaaropgaven, loonstroken, belastingaangiftes etc.) waaruit de bron en omvang van deze inkomsten blijkt.

2F: Als u heeft aangegeven dit jaar, het afgelopen jaar en/of het jaar daarvoor geen inkomsten te hebben gehad, hoe heeft u in deze periode(s) dan in uw levensonderhoud voorzien?

Opmerking: Bij beantwoording van deze vraag, kunt u meerdere antwoorden geven.

• Ik heb mijn eigen vermogen (spaargeld etc.) gebruikt.

• Iemand anders heeft in mijn levensonderhoud voorzien, namelijk:

Achternaam:
Voornamen:
Geboortedatum en -plaats:
Burger Service Nummer (BSN):
Adres:

• Op een andere manier, namelijk:

Door:

2G: Heeft u een fiscaal partner?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Achternaam:

Voornamen:

Geboortedatum en -plaats:

Adres:

Leningen

2H: Bij de beantwoording van de voorgaande vragen worden mogelijk ontvangen leningen vermeld. Is dat het geval?

Opmerking: U moet hierbij in te gaan op alle ontvangen leningen die vermeld worden bij de beantwoording van alle voorgaande vragen, ook als deze (enkel) in daarbij gevoegde bijlagen worden genoemd. Het gaat dan ook om de leningen die rechtspersonen en ondernemingen uit de vragen 2A en 2B hebben ontvangen.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Bedrag aanvang:

Restschuld:

Rentepercentage:

Type zekerheid (pand, hypotheek, borg etc.):

Bedrag zekerheid:

Datum overeenkomst:

Datum verstrekking:

Volledige (statutaire) naam schuldeiser:

Handelsnamen schuldeiser:

Geboortedatum en -plaats schuldeiser:

Handelsregisternummer schuldeiser:

Adres(sen) schuldeiser:

Bedrag aanvang:

Restschuld:

Rentepercentage:

Type zekerheid (pand, hypotheek, borg etc.):

Bedrag zekerheid:

Datum overeenkomst:

Datum verstrekking:

Volledige (statutaire) naam schuldeiser:

Handelsnamen schuldeiser:

Geboortedatum en -plaats schuldeiser:

Handelsregisternummer schuldeiser:

Adres(sen) schuldeiser:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) de ondertekende overeenkomst(en) met betrekking tot deze leningen.

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat u het geleende bedrag daadwerkelijk heeft ontvangen (bijvoorbeeld rekeningafschriften).

• (kopieën van) bewijsstukken met betrekking tot de eventueel aangegeven zekerheden.

Strafrechtelijk en bestuursrechtelijk optreden

2I: Bent u en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 2A en 2B worden genoemd, de afgelopen vijf jaar veroordeeld, een schikking (transactie) aangegaan met het Openbaar Ministerie of anderszins als verdachte aangemerkt (geweest)?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

2J: Hebben u en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 2A en 2B worden genoemd, de afgelopen vijf jaar een bestuursrechtelijke en/of fiscaalrechtelijke boete opgelegd gekregen?

Opmerking: Onder bestuursrechtelijke en fiscaalrechtelijke boetes worden onder andere boetes van de Arbeidsinspectie en de Belastingdienst verstaan.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (een kopie van) het besluit waarbij deze boetes zijn opgelegd.

2K: Is in de afgelopen vijf jaar een vergunning van u en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 2A en 2B worden genoemd, geweigerd of ingetrokken?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Naam onderneming:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Naam onderneming:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) de desbetreffende besluiten.

2L: Is aan u en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 2A en 2B worden genoemd, de afgelopen vijf jaar een last onder bestuursdwang en/of dwangsom opgelegd?

Opmerking: Onder last onder bestuursdwang wordt ook de sluiting van een pand of erf op grond van artikel 13b van de Opiumwet begrepen.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Overtreding:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Overtreding:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) de desbetreffende besluiten.

3. Vennoot – natuurlijk persoon

Invulwijzer Vul de vragen 3A tot en met 3M alleen in als dat bij de vragen 1D of 1E is aangegeven. Vul per natuurlijke persoon die vennoot is, één exemplaar van deze vragen in.

Identificatie vennoot

3A: Op welke vennoot heeft de hierop volgende beantwoording van de vragen 3B tot en met 3M betrekking?

Volledige naam:

Geboortedatum:

Uiteindelijke zeggenschap

3B: Is deze vennoot de afgelopen vijf jaar uiteindelijk zeggenschaphebbende (geweest) van andere rechtspersonen en ondernemingen (dan van de onderhavige onderneming)?

Opmerking: In de toelichting achter dit formulier staat wanneer iemand als uiteindelijk zeggenschaphebbende wordt aangemerkt.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Rol:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Rol:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan met betrekking tot de hierboven genoemde rechtspersonen en ondernemingen, het volgende in:

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit de uiteindelijke zeggenschap blijkt (bijvoorbeeld aandeelhoudersregisters). Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u met een verwijzing naar het handelsregister volstaan.

• een organogram waarin de verhoudingen tussen deze vennoot, de onderhavige onderneming en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U dient daarbij ook de desbetreffende periodes aan te geven.

• de winst- en verliesrekeningen met toelichting over de vorige drie jaar.

• de balansen met toelichting per het eind van de afgelopen drie jaar.

• de geconsolideerde winst- en verliesrekeningen over de vorige drie jaar, voor zover die zijn opgesteld.

• de geconsolideerde balansen met toelichting per het eind van de afgelopen drie jaar, voor zover die zijn opgesteld.

De verstrekking van deze balansen en winst- en verliesrekeningen kan achterwege blijven:

• 1. als de uiteindelijke zeggenschap van deze vennoot niet meer actueel is; en

• 2. voor de periode dat de desbetreffende rechtspersonen en ondernemingen nog niet bestonden.

Bestuursfuncties

3C: Is deze vennoot de afgelopen vijf jaar (indirect) bestuurder (geweest) van rechtspersonen en ondernemingen?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit het (indirecte) bestuur blijkt. Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister.

• een organogram waarin de verhoudingen tussen deze vennoot en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U moet daarbij ook de desbetreffende periodes aan te geven. U kunt deze weergave samenvoegen met het organogram dat u bij de beantwoording van vraag 3B overlegt.

Financiën

3D: Heeft deze vennoot momenteel, aan het einde van afgelopen jaar en aan het einde van het jaar daarvoor bezittingen (gehad)?

Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wat onder bezittingen wordt verstaan.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Bezitting:

Waarde nu:

Waarde einde afgelopen jaar:

Waarde einde jaar daarvoor:

Bezitting:

Waarde nu:

Waarde einde afgelopen jaar:

Waarde einde jaar daarvoor:

Bezitting:

Waarde nu:

Waarde einde afgelopen jaar:

Waarde einde jaar daarvoor:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (rekeningafschriften, belastingaangiftes etc.) waaruit de omvang van deze bezittingen blijkt.

3E: Heeft deze vennoot momenteel, aan het einde van afgelopen jaar en aan het einde van het jaar daarvoor schulden (gehad)?

Opmerking: U moet hierbij ook informatie te verschaffen over schulden aan de Belastingdienst.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Schuldeiser:

Bedrag nu:

Bedrag einde afgelopen jaar:

Bedrag einde jaar daarvoor:

Schuldeiser:

Bedrag nu:

Bedrag einde afgelopen jaar:

Bedrag einde jaar daarvoor:

Schuldeiser:

Bedrag nu:

Bedrag einde afgelopen jaar:

Bedrag einde jaar daarvoor:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (overeenkomsten, belastingaangiftes etc.) waaruit de bron en omvang van deze schulden blijkt.

3F: Heeft deze vennoot dit jaar, het afgelopen jaar en het jaar daarvoor inkomsten genoten?

Opmerking: Met inkomsten worden onder andere loon, uitkeringen, winstuitkeringen en opbrengsten uit verhuur bedoeld.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Bron inkomsten:

Type inkomsten:

Bedrag dit jaar:

Bedrag afgelopen jaar:

Bedrag jaar daarvoor:

Bron inkomsten:

Type inkomsten:

Bedrag dit jaar:

Bedrag afgelopen jaar:

Bedrag jaar daarvoor:

Bron inkomsten:

Type inkomsten:

Bedrag dit jaar:

Bedrag afgelopen jaar:

Bedrag jaar daarvoor:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (overeenkomsten, jaaropgaven, loonstroken, belastingaangiftes etc.) waaruit de bron en omvang van deze inkomsten blijkt.

3G: Als u heeft aangegeven dat deze vennoot dit jaar, het afgelopen jaar en/of het jaar daarvoor geen inkomsten heeft gehad, hoe heeft deze vennoot in deze periode(s) dan in zijn levensonderhoud voorzien?

Opmerking: Bij beantwoording van deze vraag, kunt u meerdere antwoorden geven.

• Deze vennoot heeft zijn eigen vermogen (spaargeld etc.) gebruikt.

• Iemand anders heeft in zijn/haar levensonderhoud voorzien, namelijk:

Achternaam:
Voornamen:
Geboortedatum en -plaats:
Adres:

• Op een andere manier, namelijk:

Door:

3H: Heeft deze vennoot een fiscaal partner?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Achternaam:

Voornamen:

Geboortedatum en -plaats:

Adres:

Leningen

3I: Bij de beantwoording van de voorgaande vragen worden mogelijk ontvangen leningen vermeld. Is dat het geval?

Opmerking: U moet hierbij in te gaan op alle ontvangen leningen die vermeld worden bij de beantwoording van alle voorgaande vragen, ook als deze (enkel) in daarbij gevoegde bijlagen worden genoemd. Het gaat dan ook om de leningen die rechtspersonen en ondernemingen uit de vragen 3B en 3C hebben ontvangen.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Bedrag aanvang:

Restschuld:

Rentepercentage:

Type zekerheid (pand, hypotheek, borg etc.):

Bedrag zekerheid:

Datum overeenkomst:

Datum verstrekking:

Volledige (statutaire) naam schuldeiser:

Handelsnamen schuldeiser:

Geboortedatum en -plaats schuldeiser:

Handelsregisternummer schuldeiser:

Adres(sen) schuldeiser:

Bedrag aanvang:

Restschuld:

Rentepercentage:

Type zekerheid (pand, hypotheek, borg etc.):

Bedrag zekerheid:

Datum overeenkomst:

Datum verstrekking:

Volledige (statutaire) naam schuldeiser:

Handelsnamen schuldeiser:

Geboortedatum en -plaats schuldeiser:

Handelsregisternummer schuldeiser:

Adres(sen) schuldeiser:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) de ondertekende overeenkomst(en) met betrekking tot deze leningen.

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat u het geleende bedrag daadwerkelijk heeft ontvangen (bijvoorbeeld rekeningafschriften).

• (kopieën van) bewijsstukken met betrekking tot de eventueel aangegeven zekerheden.

Strafrechtelijk en bestuursrechtelijk optreden

3J: Zijn deze vennoot, de onderhavige vennootschap en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 3B en 3C worden genoemd, de afgelopen vijf jaar veroordeeld, een schikking (transactie) aangegaan met het Openbaar Ministerie of anderszins als verdachte aangemerkt (geweest)?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

3K: Hebben deze vennoot, de onderhavige vennootschap en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 3B en 3C worden genoemd, de afgelopen vijf jaar een bestuursrechtelijke en/of fiscaalrechtelijke boete opgelegd gekregen?

Opmerking: Onder bestuursrechtelijke en fiscaalrechtelijke boetes worden onder andere boetes van de Arbeidsinspectie en de Belastingdienst verstaan.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (een kopie van) het besluit waarbij deze boetes zijn opgelegd.

3L: Is in de afgelopen vijf jaar een vergunning van deze vennoot, de onderhavige vennootschap en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 3B en 3C worden genoemd, geweigerd of ingetrokken?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Naam onderneming:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Naam onderneming:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) de desbetreffende besluiten.

3M: Is aan deze vennoot, de onderhavige vennootschap en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 3B en 3C worden genoemd, de afgelopen vijf jaar een last onder bestuursdwang en/of dwangsom opgelegd?

Opmerking: Onder last onder bestuursdwang wordt ook de sluiting van een pand of erf op grond van artikel 13b van de Opiumwet begrepen.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Overtreding:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Overtreding:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) de desbetreffende besluiten.

4. Uiteindelijk zeggenschaphebbende

Invulwijzer Vul de vragen 4A tot en met 4M alleen in als dat bij de vragen 1E of 1F is aangegeven. Vul per uiteindelijk zeggenschaphebbende één exemplaar van deze vragen in.

Identificatie uiteindelijk zeggenschaphebbende

4A: Op welke uiteindelijk zeggenschaphebbende heeft de hierop volgende beantwoording van de vragen 4B t/m 4 M betrekking?

• Op een natuurlijk persoon, namelijk:

Achternaam:
Voornamen:
Geboortedatum:

• Op een rechtspersoon, namelijk:

Naam:
Handelsregisternummer:

Uiteindelijke zeggenschap

4B: Is deze uiteindelijk zeggenschaphebbende de afgelopen vijf jaar ook uiteindelijk zeggenschaphebbende (geweest) van andere rechtspersonen en ondernemingen dan van betrokkene?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Rol:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Rol:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Rol:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan met betrekking tot de hierboven genoemde rechtspersonen en ondernemingen, het volgende in:

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit de uiteindelijke zeggenschap blijkt (bijvoorbeeld aandeelhoudersregisters). Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister.

• een organogram waarin de verhoudingen tussen de uiteindelijk zeggenschaphebbende, de betrokkene en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U moet daarbij ook de desbetreffende periodes aan te geven.

• de winst- en verliesrekeningen met toelichting over de vorige drie jaar.

• de balansen met toelichting per het eind van de afgelopen drie jaar.

• de geconsolideerde winst- en verliesrekeningen met toelichting over de vorige drie jaar, voor zover die zijn opgesteld.

• de geconsolideerde balansen met toelichting per het eind van de afgelopen drie jaar, voor zover die zijn opgesteld.

De verstrekking van deze balansen en winst- en verliesrekeningen kan achterwege blijven:

• 1. als de uiteindelijke zeggenschap van deze uiteindelijk zeggenschaphebbende niet meer actueel is; en

• 2. voor de periode dat de desbetreffende rechtspersonen en ondernemingen nog niet bestonden.

Bestuursfuncties

4C: Is deze uiteindelijk zeggenschaphebbende de afgelopen vijf jaar (indirect) bestuurder (geweest) van rechtspersonen en ondernemingen?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit het (indirecte) bestuur blijkt. Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister.

• een organogram waarin de verhoudingen tussen de uiteindelijk zeggenschaphebbende en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U moet daarbij ook de desbetreffende periodes aangeven. U kunt deze weergave samenvoegen met het organogram dat u bij de beantwoording van vraag 4B overlegt.

Financiën

4D: Heeft deze uiteindelijk zeggenschaphebbende momenteel, aan het einde van afgelopen jaar en aan het einde van het jaar daarvoor bezittingen (gehad)?

Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wat onder bezittingen wordt verstaan.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Bezitting:

Waarde nu:

Waarde einde afgelopen jaar:

Waarde einde jaar daarvoor:

Bezitting:

Waarde nu:

Waarde einde afgelopen jaar:

Waarde einde jaar daarvoor:

Bezitting:

Waarde nu:

Waarde einde afgelopen jaar:

Waarde einde jaar daarvoor:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (rekeningafschriften, belastingaangiftes etc.) waaruit de omvang van deze bezittingen blijkt.

4E: Heeft deze uiteindelijk zeggenschaphebbende momenteel, aan het einde van afgelopen jaar en aan het einde van het jaar daarvoor schulden (gehad)?

Opmerking: U moet hierbij ook informatie geven over schulden aan de Belastingdienst.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Schuldeiser:

Bedrag nu:

Bedrag einde afgelopen jaar:

Bedrag einde jaar daarvoor:

Schuldeiser:

Bedrag nu:

Bedrag einde afgelopen jaar:

Bedrag einde jaar daarvoor:

Schuldeiser:

Bedrag nu:

Bedrag einde afgelopen jaar:

Bedrag einde jaar daarvoor:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (overeenkomsten, belastingaangiftes etc.) waaruit de bron en omvang van deze schulden blijkt.

4F: Heeft deze uiteindelijk zeggenschaphebbende dit jaar, het afgelopen jaar en het jaar daarvoor inkomsten genoten?

Opmerking: Met inkomsten worden onder andere loon, uitkeringen, winstuitkeringen en opbrengsten uit verhuur bedoeld.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Bron inkomsten:

Type inkomsten:

Bedrag dit jaar:

Bedrag afgelopen jaar:

Bedrag jaar daarvoor:

Bron inkomsten:

Type inkomsten:

Bedrag dit jaar:

Bedrag afgelopen jaar:

Bedrag jaar daarvoor:

Bron inkomsten:

Type inkomsten:

Bedrag dit jaar:

Bedrag afgelopen jaar:

Bedrag jaar daarvoor:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (overeenkomsten, jaaropgaven, loonstroken, belastingaangiftes etc.) waaruit de bron en omvang van deze inkomsten blijkt.

4G: Als u heeft aangegeven dat deze uiteindelijk zeggenschaphebbende dit jaar, het afgelopen jaar en/of het jaar daarvoor geen inkomsten heeft gehad, hoe heeft hij/zij in deze periode(s) dan in zijn levensonderhoud voorzien?

Opmerking: Bij beantwoording van deze vraag, kunt u meerdere antwoorden geven.

• Deze uiteindelijke zeggenschaphebbende heeft zijn eigen vermogen (spaargeld etc.) gebruikt.

• Iemand anders heeft in zijn/haar levensonderhoud voorzien, namelijk:

Achternaam:
Voornamen:
Geboortedatum en -plaats:
Adres:

• Op een andere manier, namelijk:

Door:

4H: Heeft deze uiteindelijk zeggenschaphebbende een fiscaal partner?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Achternaam:

Voornamen:

Geboortedatum en -plaats:

Adres:

Leningen

4I: Bij de beantwoording van de voorgaande vragen worden mogelijk ontvangen leningen vermeld. Is dat het geval?

Opmerking: U moet hierbij in te gaan op alle ontvangen leningen die vermeld worden bij de beantwoording van alle voorgaande vragen, ook als deze (enkel) in daarbij gevoegde bijlagen worden genoemd. Het gaat dan ook om de leningen die rechtspersonen en ondernemingen uit de vragen 4B en 4C hebben ontvangen.

• Nee.

• Ja. Geef het onderstaande aan.

Bedrag aanvang:

Restschuld:

Rentepercentage:

Type zekerheid (pand, hypotheek, borg etc.):

Bedrag zekerheid:

Datum overeenkomst:

Datum verstrekking:

Volledige (statutaire) naam schuldeiser:

Handelsnamen schuldeiser:

Geboortedatum en -plaats schuldeiser:

Handelsregisternummer schuldeiser:

Adres(sen) schuldeiser:

Bedrag aanvang:

Restschuld:

Rentepercentage:

Type zekerheid (pand, hypotheek, borg etc.):

Bedrag zekerheid:

Datum overeenkomst:

Datum verstrekking:

Volledige (statutaire) naam schuldeiser:

Handelsnamen schuldeiser:

Geboortedatum en -plaats schuldeiser:

Handelsregisternummer schuldeiser:

Adres(sen) schuldeiser:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) de ondertekende overeenkomst(en) met betrekking tot deze leningen.

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat u het geleende bedrag daadwerkelijk heeft ontvangen (bijvoorbeeld rekeningafschriften).

• (kopieën van) bewijsstukken met betrekking tot de eventueel aangegeven zekerheden.

Strafrechtelijk en bestuursrechtelijk optreden

4J: Zijn (a) deze uiteindelijk zeggenschaphebbende, (b) de betrokkene en/of (c) de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 4B en 4C worden genoemd, de afgelopen vijf jaar veroordeeld, een schikking (transactie) aangegaan met het Openbaar Ministerie of anderszins als verdachte aangemerkt (geweest)?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

4K: Hebben (a) deze uiteindelijk zeggenschaphebbende, (b) de betrokkene en/of (c) de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 4B en 4C worden genoemd, de afgelopen vijf jaar een bestuursrechtelijke en/of fiscaalrechtelijke boete opgelegd gekregen?

Opmerking: Onder bestuursrechtelijke en fiscaalrechtelijke boetes worden onder andere boetes van de Arbeidsinspectie en de Belastingdienst begrepen.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (een kopie van) het besluit waarbij deze boetes zijn opgelegd.

4L: Is in de afgelopen vijf jaar een vergunning van (a) deze uiteindelijk zeggenschaphebbende, (b) de betrokkene en/of (c) de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 4B en 4C worden genoemd, geweigerd of ingetrokken?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Naam onderneming:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Naam onderneming:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) de desbetreffende besluiten.

4M: Is aan (a) deze uiteindelijk zeggenschaphebbende, (b) de betrokkene en/of (c) de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 4B en 4C worden genoemd, de afgelopen vijf jaar een last onder bestuursdwang en/of dwangsom opgelegd?

Opmerking: Onder last onder bestuursdwang wordt ook de sluiting van een pand of erf op grond van artikel 13b van de Opiumwet begrepen.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Overtreding:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Overtreding:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) de desbetreffende besluiten.

5. Uiteindelijk leidinggevende

Invulwijzer Vul de vragen 5A tot en met 5G alleen in: • als dat bij de vragen 1E of 1F is aangegeven; en • voor zover u ten aanzien van deze uiteindelijk leidinggevende niet ook al de vragen 4A tot en met 4M onder ‘4. Uiteindelijk zeggenschaphebbende’ heeft beantwoord.

Vul per uiteindelijk leidinggevende, één exemplaar van deze vragen in.

Identificatie uiteindelijk leidinggevende

5A: Op welke uiteindelijk leidinggevende heeft de hierop volgende beantwoording van de vragen 5B t/m 5G betrekking?

Volledige naam:

Geboortedatum:

Uiteindelijke zeggenschap

5B: Is deze uiteindelijk leidinggevende de afgelopen vijf jaar uiteindelijk zeggenschaphebbende (geweest) van rechtspersonen en ondernemingen?

Opmerking: In de toelichting achter dit formulier staat wanneer iemand als uiteindelijk zeggenschaphebbende wordt aangemerkt.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Rol:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Rol:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Rol:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit de uiteindelijke zeggenschap blijkt (bijvoorbeeld aandeelhoudersregisters). Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister.

• een organogram waarin de verhoudingen tussen de uiteindelijk leidinggevende en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U moet daarbij ook de desbetreffende periodes aangeven.

Bestuursfuncties

5C: Is deze uiteindelijk leidinggevende de afgelopen vijf jaar (indirect) bestuurder (geweest) van andere rechtspersonen en ondernemingen dan van de onderhavige?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• een organogram waarin de verhoudingen tussen de uiteindelijk leidinggevende en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U moet daarbij ook de desbetreffende periodes aangeven. U kunt deze weergave samenvoegen met het organogram dat u bij de beantwoording van vraag 5B overlegt.

Strafrechtelijk en bestuursrechtelijk optreden

5D: Zijn deze uiteindelijk leidinggevende en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 5B en 5C worden genoemd, de afgelopen vijf jaar veroordeeld, een schikking (transactie) aangegaan met het Openbaar Ministerie of anderszins als verdachte aangemerkt (geweest)?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

5E: Hebben deze uiteindelijk leidinggevende en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 5B en 5C worden genoemd, de afgelopen vijf jaar een bestuursrechtelijke en/of fiscaalrechtelijke boete opgelegd gekregen?

Opmerking: Onder bestuursrechtelijke en fiscaalrechtelijke boetes worden onder andere boetes van de Arbeidsinspectie en de Belastingdienst verstaan.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (een kopie van) het besluit waarbij deze boetes zijn opgelegd.

5F: Is in de afgelopen vijf jaar een vergunning van deze uiteindelijk leidinggevende en/of van de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 5B en 5C worden genoemd, geweigerd of ingetrokken?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Naam onderneming:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Naam onderneming:

Als u ‘ja’ heeft aangegeven, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) de desbetreffende besluiten.

5G: Is aan deze uiteindelijk leidinggevende en/of van de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 5B en 5C worden genoemd, de afgelopen vijf jaar een last onder bestuursdwang en/of dwangsom opgelegd?

Opmerking: Onder last onder bestuursdwang wordt ook de sluiting van een pand of erf op grond van artikel 13b van de Opiumwet verstaan.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Overtreding:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Overtreding:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) de desbetreffende besluiten.

6. Specifieke vragen subsidies

Locatie van de activiteiten

6A: Zijn de activiteiten waarvoor de subsidie wordt aangevraagd/is verleend, gebonden aan een specifieke locatie?

• Nee. Ga door naar vraag 6E. Sla vragen 6B, 6C en 6D over.

• Ja.

6B: Wordt het pand of terrein waar de te subsidiëren/gesubsidieerde activiteiten (zullen) plaatsvinden, gehuurd/gepacht of is er een andere gebruiksovereenkomst?

• Nee. Ga door naar vraag 6D. Sla vraag 6C over.

• Ja, gehuurd/gepacht. Geef het onderstaande aan.

• Een andere gebruiksovereenkomst. Geef het onderstaande aan.

De verhuurder/verpachter/degene die het laat gebruiken is:

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:

Soort overeenkomst:

Huursom/vergoeding per maand: €

Als u ‘ja, gehuurd/gepacht’ of ‘een andere gebruiksovereenkomst’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (een kopie van) de pacht-/huurovereenkomst of de andere gebruiksovereenkomst.

6C: Is sprake van een achterstand bij of uitstel van de betaling van deze huur/pachtsom of gebruiksvergoeding?

• Nee.

• Ja. Geef het onderstaande aan.

Voor de periode:

Totaal bedrag uitstel of achterstand: €

6D: Is het pand of terrein waar de onderhavige onderneming is/wordt gevestigd, (deels) eigendom van de subsidieaanvrager/-ontvanger?

• Nee.

• Ja. Geef het onderstaande aan.

Jaar van aankoop:

Aankoopbedrag:

Wijze van financiering:

Percentage eigendom:

Namen mede-eigenaren:

Financiering van de activiteiten

6E: Worden/zijn de te subsidiëren/gesubsidieerde activiteiten mede-gefinancierd met eigen vermogen?

• Nee.

• Ja. Geef het onderstaande aan.

Bedrag: €

Dit eigen vermogen is verkregen door:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit de bron en omvang van dit eigen vermogen blijkt (bijvoorbeeld rekeningafschriften).

6F: Worden/zijn de te subsidiëren/gesubsidieerde activiteiten mede-gefinancierd met ander vreemd vermogen (dan de onderhavige subsidie)?

Opmerking: Onder vreemd vermogen worden ook andere subsidies en bijdragen in de kosten door andere partijen verstaan.

• Nee.

• Ja. Geef daarbij het onderstaande aan.

De financiers zijn/worden:

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:
Bedrag financiering:	€	Bedrag financiering:	€

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:
Bedrag financiering:	€	Bedrag financiering:	€

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• per financiering (een kopie van) de overeenkomst of subsidiebeschikking.

• per financiering (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat u het geleende bedrag daadwerkelijk heeft ontvangen (bijvoorbeeld rekeningafschriften).

6G: Is voor de te subsidiëren/gesubsidieerde activiteiten een subsidieaanvraag ingediend bij andere bestuursorganen, waarop nog niet is besloten?

• Nee.

• Ja. Geef het onderstaande aan.

Bestuursorgaan:

Subsidiebedrag:

Bestuursorgaan:

Subsidiebedrag:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) de subsidieaanvraag.

6H: Zal voor de te subsidiëren/gesubsidieerde activiteiten nog andere subsidie aangevraagd worden bij andere bestuursorganen?

• Nee.

• Ja. Geef het onderstaande aan.

Bestuursorgaan:

Subsidiebedrag:

Bestuursorgaan:

Subsidiebedrag:

7. Verklaring en ondertekening

De ondergetekenden verklaren dat:

• zij de vragen van dit formulier volledig en naar waarheid hebben beantwoord; en

• de documenten die als bijlagen bij de beantwoording van dit formulier overgelegd worden, met de werkelijkheid overeenstemmen en juist zijn.

Naam betrokkene:

Naam ondertekenaar:

Adres ondertekenaar:

Hoedanigheid:

Datum van ondertekening:

Plaats van ondertekening:

Handtekening:

Naam betrokkene:

Naam ondertekenaar:

Adres ondertekenaar:

Hoedanigheid:

Datum van ondertekening:

Plaats van ondertekening:

Handtekening:

Naam betrokkene:

Naam ondertekenaar:

Adres ondertekenaar:

Hoedanigheid:

Datum van ondertekening:

Plaats van ondertekening:

Handtekening:

Naam betrokkene:

Naam ondertekenaar:

Adres ondertekenaar:

Hoedanigheid:

Datum van ondertekening:

Plaats van ondertekening:

Handtekening:

Als u dit formulier als gemachtigde van de betrokkene(n) ondertekent, lever dan het volgende in:

• een schriftelijk bewijs van machtiging.

Toelichting

In de voorgaande vragen gebruiken wij enkele specifieke termen. Hieronder volgt een uitleg van hun betekenis.

Betrokkene

In artikel 1, eerste lid, onder e, van de wet Bibob wordt bepaald dat de volgende (rechts)personen ‘betrokkene’ in de zin van deze wet zijn:

• aanvragers van een beschikking, bijvoorbeeld van een vergunning of subsidie;

• vergunninghouders;

• subsidieontvangers;

• gegadigden voor overheidsopdrachten;

• de (rechts)personen aan wie een overheidsopdracht is of zal worden gegund;

• de onderaannemers van overheidsopdrachten; en

• de (rechts)personen met wie een vastgoedtransactie is of zal worden aangegaan.

De betrokkene is dus telkens de partij die formeel een relatie met de overheid aangaat. Omdat betrokkenen ook rechtspersonen kunnen zijn, gaat het niet noodzakelijk over de natuurlijke personen die daartoe handelingen verrichten (bijvoorbeeld dit formulier invullen) of daarbij belang hebben.

Voor de duidelijkheid: bij een subsidie(aanvraag) is de subsidieontvanger/-aanvrager de betrokkene.

Bezittingen

Onder ‘bezittingen’ worden verstaan:

• Contant geld.

• Bank- en spaartegoeden.

• Aandelen (in beleggingsfondsen), obligaties, winstbewijzen en opties.

• Kapitaalverzekeringen.

• Overige vorderingen, zoals uitgeleend geld.

• Onroerende zaken, waaronder de eigen woning.

• Personenauto’s, bedrijfswagens, vrachtwagens en motoren.

• Roerende zaken die verhuurd worden of als belegging worden gehouden.

• Rechten op roerende zaken.

• Concrete rechten ten laste van een afgezonderd particulier vermogen (APV), zoals een (family) trust, Antilliaanse Stichting Particulier Fonds, Stiftung, Private foundation, Anstalt of Genossenschaft.

Het volgende wordt niet aangemerkt als ‘bezittingen’ aangemerkt:

• Andere roerende zaken voor eigen gebruik of gebruik binnen het gezin, bijvoorbeeld een de inboedel van de eigen woning.

• Contant geld onder de € 500,–.

Opmerking: vruchtgebruik en genotsrechten

Ook genotsrechten en rechten van vruchtgebruik van de bovengenoemde bezittingen worden als een bezitting aangemerkt.

Natuurlijk persoon

Een natuurlijk persoon is een individu (mens). Dit is van belang omdat er bij de beantwoording van de voorgaande vragen ook sprake kan zijn van rechtspersonen (bijvoorbeeld besloten vennootschappen) of een samenwerkingsverband van meerdere natuurlijke personen (bijvoorbeeld een vennootschap onder firma).

Onderhavige onderneming

Als gesproken wordt van ‘de onderhavige onderneming’ gaat het over de onderneming waarop de vergunning(aanvraag) betrekking heeft. In principe is dit de onderneming die de betrokkene(n) drijft.

U en uw

Als van ‘u’ of ‘uw’ wordt gesproken, bedoelen wij de hierboven beschreven betrokkene.

Uiteindelijk begunstigde

Voor een beoordeling op grond van de Wet Bibob is het van belang om te weten bij wie de opbrengsten van een onderneming of andere uitkeringen uiteindelijk terecht komen. Doorgaans zijn de natuurlijke personen die uiteindelijk de zeggenschap hebben ook de begunstigden. Het gaat dan bijvoorbeeld over de eigenaren van een eenmanszaak, de vennoten van een vof of de (indirecte) aandeelhouders van een besloten vennootschap. Zij hebben uiteindelijk recht op de winst van de desbetreffende onderneming.

In sommige gevallen zijn andere natuurlijke personen dan degenen met (indirecte) zeggenschap uiteindelijk begunstigde. Het gaat dan onder andere over (afhankelijk van de van kracht zijnde bepalingen):

• natuurlijke personen die direct of indirect certificaathouder zijn.

• natuurlijke personen die direct of indirect een pandrecht hebben op de desbetreffende aandelen.

• natuurlijke personen die direct of indirect het recht van vruchtgebruik op de desbetreffende aandelen hebben.

• natuurlijke personen die direct of indirect begunstigde zijn van een stichting of trust. Opmerking: Het kan om een groot aantal natuurlijke personen gaan. Overleg met het bestuursorgaan over wie u informatie moet geven.

Uiteindelijk leidinggevende

De Wet Bibob spreekt van leiding geven en indirect leiding geven. Voor een beoordeling op grond van de Wet Bibob is het van belang om te weten wie uiteindelijk de leiding hebben (gehad). Indien er sprake is van een keten van leidinggevende (rechts)personen, betreft dit de natuurlijke persoon/personen die aan het einde van die keten staat/staan.

Gezien de variatie in eigendoms- en zeggenschapsstructuren is het niet mogelijk om hier een uitputtende opsomming te geven van alle mogelijke uiteindelijk leidinggevenden. Hieronder volgen voorbeelden met betrekking tot de meest voorkomende gevallen:

• Bij een eenmanszaak is de uiteindelijk leidinggevende de natuurlijke persoon die eigenaar is van deze eenmanszaak en voor wiens rekening deze wordt gedreven.

• Bij een vof, cv of maatschap zijn de uiteindelijk leidinggevenden doorgaans:

  • 1) de natuurlijke personen die vennoot zijn; en/of

  • 2) de natuurlijke personen die direct of indirect bestuurder zijn van rechtspersonen die als vennoot optreden

• Bij een besloten vennootschap zijn de uiteindelijk leidinggevenden doorgaans de natuurlijke personen die direct of indirect bestuurder zijn.

• Bij een naamloze vennootschap zijn de uiteindelijk leidinggevenden doorgaans de natuurlijke personen die direct of indirect bestuurder zijn.

• Bij een stichting zijn de uiteindelijk leidinggevenden doorgaans de natuurlijke personen die direct of indirect bestuurder zijn.

• Bij een vereniging, onderlinge waarborgmaatschappij of coöperatie zijn de uiteindelijk leidinggevenden doorgaans de natuurlijke personen die direct of indirect bestuurder zijn.

Opmerking: commissarissen

Bij meerdere van de bovenbeschreven rechtsvormen kunnen commissarissen een (indirecte) rol spelen. Als dat het geval is, zijn ook zij doorgaans uiteindelijk leidinggevenden.

Opmerking: buitenlandse rechtsvormen

Bij buitenlandse rechtsvormen zijn de uiteindelijk leidinggevenden doorgaans de natuurlijke personen die een functie vervullen die vergelijkbaar is met één van de hierboven beschreven functies. Het gaat dan bijvoorbeeld over natuurlijke personen die director zijn van een Engelse limited company of zaakvoerder van een Belgische besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid (bvba).

Uiteindelijk zeggenschaphebbende

De Wet Bibob spreekt van zeggenschap hebben en indirect zeggenschap hebben. Voor een beoordeling op grond van de Wet Bibob is het van belang om te weten wie uiteindelijk de zeggenschap hebben (gehad). Als sprake is van een keten van zeggenschap hebbende (rechts)personen, gaat het over de natuurlijke persoon/personen die aan het einde van die keten staat/staan.

Gezien de variatie in eigendoms- en zeggenschapsstructuren is het niet mogelijk om hier een uitputtende opsomming te geven van alle mogelijke uiteindelijk zeggenschaphebbenden. Hieronder volgen voorbeelden met betrekking tot de meest voorkomende gevallen:

• Bij een eenmanszaak is de uiteindelijk zeggenschaphebbende de natuurlijke persoon die eigenaar is van deze eenmanszaak en voor wiens rekening deze wordt gedreven.

• Bij een vof, cv of maatschap zijn de uiteindelijk zeggenschaphebbenden doorgaans:

  • 1) de natuurlijke personen die vennoot zijn; en/of

  • 2) de natuurlijke personen die direct of indirect aandeelhouder zijn van rechtspersonen die als vennoot optreden.

• Bij een besloten vennootschap zijn de uiteindelijk zeggenschaphebbenden doorgaans de natuurlijke personen die direct of indirect aandeelhouder zijn.

• Bij een naamloze vennootschap wordt in ieder geval deze nv zelf als de uiteindelijk zeggenschaphebbende aangemerkt in het kader van dit vragenformulier. Daarnaast zijn de natuurlijke personen die – voor zover bekend is of kan zijn – direct of indirect aandeelhouder zijn uiteindelijk zeggenschap hebbende. Opmerking: Het kan om een groot aantal natuurlijke personen gaan die niet allemaal bekend zijn. Overleg met het bestuursorgaan over wie u informatie moet geven.

• Bij een stichting wordt in het kader van dit vragenformulier de stichting zelf als de uiteindelijk zeggenschaphebbende aangemerkt.

• Bij een vereniging, onderlinge waarborgmaatschappij of coöperatie zijn de uiteindelijk zeggenschaphebbenden doorgaans de natuurlijke personen die stemgerechtigde leden zijn. Opmerking: Het kan om een groot aantal natuurlijke personen gaan die niet allemaal bekend zijn. Overleg met het bestuursorgaan over wie u informatie moet geven.

Opmerking: certificaten, pand en vruchtgebruik inzake aandelen

Hierboven worden herhaaldelijk (indirecte) aandeelhouders als uiteindelijk zeggenschaphebbenden aangewezen. Als sprake is van aandelen, kunnen in voorkomende gevallen – afhankelijk van de van kracht zijnde bepalingen – ook de volgende natuurlijke personen als uiteindelijk zeggenschaphebbende worden aangemerkt:

• Natuurlijke personen die direct of indirect certificaathouder zijn.

• Natuurlijke personen die direct of indirect een pandrecht hebben op de desbetreffende aandelen.

• Natuurlijke personen die direct of indirect het recht van vruchtgebruik op de desbetreffende aandelen hebben.

Opmerking: buitenlandse rechtsvormen

Bij buitenlandse rechtsvormen zijn de uiteindelijk zeggenschaphebbenden doorgaans de natuurlijke personen die een functie vervullen die vergelijkbaar is met één van de hierboven beschreven functies. Het gaat dan bijvoorbeeld over natuurlijke personen die aandeelhouder zijn van een Engelse limited company of een Belgische besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid (bvba).

BIJLAGE 2

Bibob-vragenformulier met betrekking tot vergunningen ex artikel 2.1, eerste lid, onder a, van de Wabo

Vastgesteld op grond van artikel 30 van de Wet Bibob

Inhoudsopgave

Instructie		37
1.	Identificatie	38
2.	Eenmanszaak – privé persoon	45
	Uiteindelijke zeggenschap	45
	Bestuursfuncties	46
	Financiën	46
	Leningen	48
	Strafrechtelijk en bestuursrechtelijk optreden	49
3.	Vennoot – natuurlijk persoon	50
	Identificatie vennoot	50
	Uiteindelijke zeggenschap	50
	Bestuursfuncties	51
	Financiën	52
	Leningen	53
	Strafrechtelijk en bestuursrechtelijk optreden	54
4.	Uiteindelijk zeggenschaphebbende	55
	Identificatie uiteindelijk zeggenschaphebbende	56
	Uiteindelijke zeggenschap	56
	Bestuursfuncties	57
	Financiën	57
	Leningen	59
	Strafrechtelijk en bestuursrechtelijk optreden	60
5.	Uiteindelijk leidinggevende	61
	Identificatie uiteindelijk leidinggevende	61
	Uiteindelijke zeggenschap	61
	Bestuursfuncties	62
	Strafrechtelijk en bestuursrechtelijk optreden	63
6.	Specifieke vragen bouwvergunningen	64
	Uitvoering bouw	64
	Bouwlocatie	65
	Financiering van de bouw	66
7.	Verklaring en ondertekening	66
Toelichting		67

Instructie

Dit vragenformulier is op grond van artikel 30 van de Wet Bibob vastgesteld door de Minister van Veiligheid en Justitie. Op basis van dit formulier kunnen bestuursorganen een beoordeling op grond van de Wet Bibob (laten) uitvoeren.

Dit Bibob-vragenformulier gaat over (aanvragen van) omgevingsvergunningen bouw ex artikel 2.1, eerste lid, onder a, van de Wabo.

Consequenties gebrekkig invullen

Dit Bibob-vragenformulier moet u volledig, correct en waarheidsgetrouw invullen en met de juiste bijlagen inleveren. Als u dit niet doet of als u weigert gegevens te verstrekken, kan dat onder andere de volgende gevolgen hebben:

• Een vergunningaanvraag kan buiten behandeling worden gelaten.

• Een verleende vergunning kan worden ingetrokken.

Bovendien is het opzettelijk verschaffen van onjuiste informatie (valsheid in geschrifte) strafbaar in de zin van artikel 225 van het Wetboek van Strafrecht. Dit kan ook tot weigering en/of intrekking van de vergunning leiden.

Verwijzen

Het kan voorkomen dat in dit formulier wordt gevraagd naar informatie die u al eerder heeft gegeven. In die gevallen mag u bij de beantwoording verwijzen naar:

• de beantwoording van andere vragen uit dit formulier. Geef dan bijvoorbeeld het volgende aan: ‘Zie vraag 4.’

• de bewijsstukken die u bij de beantwoording van de vragen verstrekt. Geef dan bijvoorbeeld het volgende aan: ‘Zie de koopovereenkomst van 1 januari 2013.’

• documenten die u eerder in de onderhavige procedure heeft verstrekt. Geef dan bijvoorbeeld het volgende aan: ‘Zie de vergunningaanvraag van 1 januari 2013.’

Voor zover u de vragen uit dit formulier met deze verwijzingen volledig kunt beantwoorden, hoeft u verder niets in te vullen. Houd er wel rekening mee dat de actuele situatie veranderd kan zijn ten opzichte van wat eerder is aangegeven of vastgelegd.

Informatie overgelegd in eerdere procedures

Het kan voorkomen dat u in een andere procedure bij het onderhavige bestuursorgaan ook al documenten of gegevens heeft verstrekt, die nu weer worden opgevraagd. Als deze documenten en gegevens niet gewijzigd zijn en het bestuursorgaan daarover nog beschikt, is het niet nodig om de gegevens opnieuw te geven die opnieuw te verstrekken. Neem contact op met het bestuursorgaan om te bepalen welke informatie u wel en niet meer hoeft te geven.

Uw antwoord past niet op het formulier

Het kan voorkomen dat uw antwoord niet past in de antwoordruimte bij de desbetreffende vraag. In dat geval kunt u de gevraagde gegevens vermelden op een bijlage die u bij dit formulier voegt.

Toelichting gebruikte termen

In de vragen staan vaak de woorden ‘de betrokkene’ of ‘de betrokkenen’. Dit zijn termen uit de Wet Bibob (zie artikel 1, eerste lid, onder e). Het gaat dan om de vergunninghouder(s) of -aanvrager(s). Dit kunnen ook rechtspersonen zijn. Verder wordt herhaaldelijk van ‘u’ of ‘uw’ gesproken. Daarmee bedoelen we de hierboven beschreven betrokkene.

Achter dit vragenformulier is een hoofdstuk ‘Toelichting’ opgenomen. Daarin leggen we de betekenis van enkele andere termen uit. Lees deze toelichting goed door.

1. Identificatie

1A: Waarvoor heeft u een vergunning (aangevraagd)?

Type vergunning:

Locatie:

1B: Is sprake van een vergunning(aanvraag) van/door een natuurlijk persoon en/of eenmanszaak?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Achternaam:

Voornamen:

Geboortedatum en -plaats:

Burger Service Nummer (BSN):

Adres:

Telefoonnummer:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• een kopie van uw geldig(e) identiteitskaart, paspoort, rijbewijs of vreemdelingendocument.

• de winst- en verliesrekening met toelichting over de afgelopen drie (boek)jaren.

• de balans met toelichting per het eind van de afgelopen drie (boek)jaren.

U hoeft deze balansen en winst- en verliesrekeningen natuurlijk niet te geven voor de periode dat de eenmanszaak nog niet bestond.

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, bent u de betrokkene zoals bedoeld in de Wet Bibob.

U moet de volgende vragen beantwoorden:

• de vragen 2A tot en met 2L onder ‘2. Eenmanszaak – privé persoon’; en

• de vragen 6A tot en met 6G onder ‘6. Specifieke vragen bouwvergunningen’.

U kunt de volgende vragen overslaan:

• de vragen 1C tot en met 1G;

• de vragen 3A tot en met 3M onder ‘3. Vennoot – natuurlijk persoon’;

• de vragen 4A tot en met 4M onder ‘4. Uiteindelijk zeggenschaphebbende’; en

• de vragen 5A tot en met 5G onder ‘5. Uiteindelijk leidinggevende’.

1C: Is sprake van een vergunning(aanvraag) van/door een vennootschap onder firma (vof), een commanditaire vennootschap (cv) of een maatschap?

• Nee. Ga door naar vraag 1F en 1G. Sla vragen 1D en 1E over.

• Ja, en alle vennoten zijn natuurlijke personen. Beantwoord vraag 1D. Sla vragen 1E, 1F en 1G over.

• Ja, en één of meer vennoten zijn rechtspersonen. Beantwoord vraag 1E en 1G. Sla vragen 1D en 1F over.

1D: Welke vof, cv of maatschap betreft de vergunning(aanvraag)?

Naam vennootschap/maatschap:

Alle handelsnamen:

Rechtsvorm:

Handelsregisternummer:

Adres:

Telefoonnummer:

Deze vennootschap/maatschap heeft de volgende natuurlijke personen als vennoten:

Achternaam:
Voornamen:
Geboortedatum en -plaats:
Burger Service Nummer (BSN):
Adres:
Telefoonnummer:

Achternaam:
Voornamen:
Geboortedatum en -plaats:
Burger Service Nummer (BSN):
Adres:
Telefoonnummer:

Achternaam:
Voornamen:
Geboortedatum en -plaats:
Burger Service Nummer (BSN):
Adres:
Telefoonnummer:

Lever met betrekking tot deze vof, cv of maatschap het volgende in:

• een kopie van een geldig(e) identiteitskaart, paspoort, rijbewijs of vreemdelingendocument van alle vennoten.

• (een kopie van) de vennootschapsovereenkomst of het maatschapscontract.

• de winst- en verliesrekening met toelichting over de afgelopen drie (boek)jaren.

• de balans met toelichting per het eind van de afgelopen drie (boek)jaren.

U hoeft deze balansen en winst- en verliesrekeningen natuurlijk niet te geven voor de periode dat deze vennootschap/maatschap nog niet bestond.

De vennoten zijn de betrokkenen zoals bedoeld in de Wet Bibob.

U moet de volgende vragen beantwoorden:

• per vennoot een exemplaar van de vragen 3A tot en met 3N onder ‘3. Vennoot – natuurlijk persoon’; en

• de vragen 6A tot en met 6G onder ‘6. Specifieke vragen bouwvergunningen’.

U kunt de volgende vragen overslaan:

• de vragen 1E, 1F en 1G;

• de vragen 2A tot en met 2L onder ‘2. Eenmanszaak – privé persoon’;

• de vragen 4A tot en met 4M onder ‘4. Uiteindelijk zeggenschaphebbende’; en

• de vragen 5A tot en met 5G onder ‘5. Uiteindelijk leidinggevende’.

1E: Welke vof, cv of maatschap betreft de vergunning(aanvraag)?

Naam:

Alle handelsnamen:

Rechtsvorm:

Handelsregisternummer:

Adres:

Telefoonnummer:

Deze vennootschap/maatschap heeft de volgende vennoten:

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Alle handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:
Telefoonnummer:		Telefoonnummer:

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Alle handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:
Telefoonnummer:		Telefoonnummer:

Deze vennootschap/maatschap heeft de volgende uiteindelijk leidinggevenden:

Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wanneer iemand als uiteindelijk leidinggevende wordt aangemerkt. Het gaat dan in ieder geval over de natuurlijke personen die hierboven als vennoot zijn genoemd. Hun gegevens hoeven niet opnieuw te worden vermeld.

Achternaam:
Voornamen:
Geboortedatum en -plaats:
Burger Service Nummer (BSN):
Adres:
Telefoonnummer:

Achternaam:
Voornamen:
Geboortedatum en -plaats:
Burger Service Nummer (BSN):
Adres:
Telefoonnummer:

Deze vennootschap/maatschap heeft de volgende uiteindelijk zeggenschaphebbenden:

Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wanneer iemand als uiteindelijk zeggenschaphebbende wordt aangemerkt. Het gaat dan in ieder geval om de natuurlijke personen die hierboven als vennoot zijn genoemd. Hun gegevens hoeven niet opnieuw te worden vermeld.

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Alle handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:
Telefoonnummer:		Telefoonnummer:

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Alle handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:
Telefoonnummer:		Telefoonnummer:

Lever met betrekking tot de eerst genoemde vennootschap/maatschap het volgende in:

• (een kopie van) de vennootschapsovereenkomst.

• de winst- en verliesrekening met toelichting over de afgelopen drie (boek)jaren.

• de balans met toelichting per het eind van de afgelopen drie (boek)jaren.

• een actueel uittreksel uit een buitenlands handelsregister van alle vennoten en uiteindelijk zeggenschaphebbenden, voor zover zij buitenlandse rechtspersonen zijn.

• een kopie van een geldig(e) identiteitskaart, paspoort, rijbewijs of vreemdelingendocument van alle vennoten, de uiteindelijk leidinggevenden en uiteindelijk zeggenschaphebbenden, voor zover zij natuurlijke personen zijn.

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat de door u opgegeven (rechts)personen uiteindelijk zeggenschaphebbende zijn (bijvoorbeeld aandeelhoudersregisters). Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister.

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat de door u opgegeven personen uiteindelijk leidinggevende zijn.Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister.

U hoeft deze balansen en winst- en verliesrekeningen natuurlijk niet te geven voor de periode dat deze vennootschap/maatschap nog niet bestond.

De vennoten zijn de betrokkenen zoals bedoeld in de Wet Bibob. Voor zover dit natuurlijke personen zijn, zijn zij ook uiteindelijke zeggenschaphebbenden en uiteindelijk leidinggevenden. De andere uiteindelijk zeggenschaphebbenden en uiteindelijk leidinggevenden heeft u aangegeven.

U moet de volgende vragen beantwoorden:

• vraag 1G;

• per vennoot die een natuurlijk persoon is, een exemplaar van de vragen 3A tot en met 3M onder ‘3. Vennoot – natuurlijk persoon’; en

• per andere uiteindelijk zeggenschaphebbende een exemplaar van de vragen 4A tot en met 4M onder ‘4. Uiteindelijk zeggenschaphebbende’;

• per andere uiteindelijk leidinggevende een exemplaar van de vragen 5A tot en met 5G onder ‘5. Uiteindelijk leidinggevende’; en

• de vragen 6A tot en met 6G onder ‘6. Specifieke vragen bouwvergunningen’.

U kunt de volgende vragen overslaan:

• vraag 1F; en

• de vragen 2A tot en met 2L onder ‘2. Eenmanszaak – privé persoon’.

1F: Is sprake van een vergunning(aanvraag) van/door een andere rechtsvorm dan een privé persoon/eenmanszaak, vof, cv of maatschap?

Opmerking: Uit uw beantwoording van de voorgaande vragen volgt dat dit het geval moet zijn. Als toch sprake is van een privé persoon/eenmanszaak, vof, cv of maatschap, heeft u waarschijnlijk een fout gemaakt. Wijzig dan uw antwoord op (één van) de vorige vragen.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Naam:

Alle handelsnamen:

Rechtsvorm:

Handelsregisternummer:

Adres:

Telefoonnummer:

Deze vergunninghouder/-aanvrager heeft de volgende bestuurders:

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Alle handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:
Telefoonnummer:		Telefoonnummer:

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Alle handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:
Telefoonnummer:		Telefoonnummer:

Deze vergunninghouder/-aanvrager heeft de volgende andere uiteindelijk leidinggevenden:

Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wanneer iemand als uiteindelijk leidinggevende wordt aangemerkt. Dit betreft in ieder geval de natuurlijke personen die hierboven als bestuurder zijn genoemd. Hun gegevens hoeven niet opnieuw te worden vermeld.

Achternaam:
Voornamen:
Geboortedatum en -plaats:
Burger Service Nummer (BSN):
Adres:
Telefoonnummer:

Achternaam:
Voornamen:
Geboortedatum en -plaats:
Burger Service Nummer (BSN):
Adres:
Telefoonnummer:

Deze vergunninghouder/-aanvrager heeft de volgende aandeelhouders:

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Alle handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:
Telefoonnummer:		Telefoonnummer:

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Alle handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:
Telefoonnummer:		Telefoonnummer:

Deze vergunninghouder/-aanvrager heeft de volgende andere uiteindelijk zeggenschaphebbenden:

Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wanneer iemand als uiteindelijk zeggenschaphebbende wordt aangemerkt. Dit betreft in ieder geval de natuurlijke personen die hierboven als aandeelhouder zijn genoemd. Hun gegevens hoeven niet opnieuw te worden vermeld.

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Alle handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:
Telefoonnummer:		Telefoonnummer:

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Alle handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:
Telefoonnummer:		Telefoonnummer:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• de winst- en verliesrekening met toelichting over de afgelopen drie (boek)jaren van de eerst genoemde partij.

• de balans met toelichting per het eind van de afgelopen drie (boek)jaren van de eerst genoemde partij.

• een kopie van het aandeelhoudersregister.

• een actueel uittreksel uit een buitenlands handelsregister van alle bestuurders, aandeelhouders en uiteindelijk zeggenschaphebbenden, voor zover zij buitenlandse rechtspersonen zijn.

• een kopie van een geldig(e) identiteitskaart, paspoort, rijbewijs of vreemdelingendocument van alle bestuurders, indirect leidinggevenden, aandeelhouders en uiteindelijk zeggenschaphebbenden, voor zover zij natuurlijke personen zijn.

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat de door u opgegeven (rechts)personen uiteindelijk zeggenschaphebbende zijn (bijvoorbeeld aandeelhoudersregisters). Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister.

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat de door u opgegeven personen uiteindelijk leidinggevende zijn. Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister.

U hoeft de balansen en winst- en verliesrekeningen natuurlijk niet te geven voor de periode dat de eerst genoemde partij nog niet bestond.

De eerst genoemde partij is de betrokkene zoals bedoeld in de Wet Bibob. De natuurlijke personen die aandeelhouder zijn, zijn uiteindelijke zeggenschaphebbenden. De natuurlijke personen die bestuurder zijn, zijn uiteindelijk leidinggevenden. Eventuele andere uiteindelijk zeggenschaphebbenden en uiteindelijk leidinggevenden heeft u aangegeven.

U moet de volgende vragen beantwoorden:

• vraag 1G;

• per uiteindelijk zeggenschaphebbende een exemplaar van de vragen 4A tot en met 4M onder ‘4. Uiteindelijk zeggenschaphebbende’;

• per andere uiteindelijk leidinggevende een exemplaar van de vragen 5A tot en met 5G onder ‘5. Uiteindelijk leidinggevende’; en

• de vragen 6A tot en met 6G onder ‘6. Specifieke vragen bouwvergunningen’.

U kunt de volgende vragen overslaan:

• de vragen 2A tot en met 2L onder ‘2. Eenmanszaak – privé persoon’; en

• de vragen 3A tot en met 3M onder ‘3. Vennoot – natuurlijk persoon’.

1G: Bij uw beantwoording van de voorgaande vragen heeft u mogelijk aangegeven dat er aandeelhouders en/of andere uiteindelijk zeggenschaphebbenden zijn. Zijn er andere natuurlijke personen die als uiteindelijk begunstigde van de betrokkene aangemerkt kunnen worden?

Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wanneer iemand als uiteindelijk begunstigde wordt aangemerkt.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Achternaam:
Voornamen:
Geboortedatum en -plaats:
Adres:

Achternaam:
Voornamen:
Geboortedatum en -plaats:
Adres:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit deze uiteindelijke begunstiging blijkt (bijvoorbeeld certificaten).

2. Eenmanszaak – privé persoon

Invulwijzer Vul de vragen 2A tot en met 2L alleen in als dat bij vraag 1B is aangegeven.

Uiteindelijke zeggenschap

2A: Bent u de afgelopen vijf jaar uiteindelijk zeggenschaphebbende (geweest) van (andere) rechtspersonen en ondernemingen (dan van de onderhavige onderneming)?

Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wanneer iemand als uiteindelijk zeggenschaphebbende wordt aangemerkt.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Rol:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Rol:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Rol:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan met betrekking tot de hierboven genoemde rechtspersonen en ondernemingen, het volgende in:

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit uw uiteindelijke zeggenschap blijkt (bijvoorbeeld aandeelhoudersregisters). Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister.

• een organogram waarin de verhoudingen tussen u, de onderhavige onderneming en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U moet daarbij ook de desbetreffende periodes aangeven.

• de winst- en verliesrekening met toelichting over de vorige drie jaar.

• de balansen met toelichting per het eind van de afgelopen drie jaar.

• de geconsolideerde winst- en verliesrekening met toelichting over de vorige drie jaar, voor zover die zijn opgesteld.

• de geconsolideerde balansen met toelichting per het eind van de afgelopen drie jaar, voor zover die zijn opgesteld.

De verstrekking van deze balansen en winst- en verliesrekeningen kan achterwege blijven:

• 1. als uw uiteindelijke zeggenschap niet meer actueel is; en

• 2. voor de periode dat de desbetreffende rechtspersonen en ondernemingen nog niet bestonden.

Bestuursfuncties

2B: Bent u de afgelopen vijf jaar (indirect) bestuurder (geweest) van rechtspersonen en ondernemingen?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit uw (indirecte) bestuur blijkt. Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister.

• een organogram waarin de verhoudingen tussen u en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U moet daarbij ook de desbetreffende periodes aangeven. U kunt deze weergave samenvoegen met het organogram dat u bij de beantwoording van vraag 2A overlegt.

Financiën

2C: Heeft u momenteel, aan het einde van afgelopen jaar en aan het einde van het jaar daarvoor bezittingen (gehad)?

Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wat onder bezittingen wordt begrepen.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Bezitting:

Waarde nu:

Waarde einde afgelopen jaar:

Waarde einde jaar daarvoor:

Bezitting:

Waarde nu:

Waarde einde afgelopen jaar:

Waarde einde jaar daarvoor:

Bezitting:

Waarde nu:

Waarde einde afgelopen jaar:

Waarde einde jaar daarvoor:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (rekeningafschriften, belastingaangiftes etc.) waaruit de omvang van deze bezittingen blijkt.

2D: Heeft u momenteel, aan het einde van afgelopen jaar en aan het einde van het jaar daarvoor schulden (gehad)?

Opmerking: U moet hierbij ook informatie geven over uw schulden aan de Belastingdienst.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Schuldeiser:

Bedrag nu:

Bedrag einde afgelopen jaar:

Bedrag einde jaar daarvoor:

Schuldeiser:

Bedrag nu:

Bedrag einde afgelopen jaar:

Bedrag einde jaar daarvoor:

Schuldeiser:

Bedrag nu:

Bedrag einde afgelopen jaar:

Bedrag einde jaar daarvoor:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (overeenkomsten, belastingaangiftes etc.) waaruit de bron en omvang van deze schulden blijkt.

2E: Heeft u dit jaar, het afgelopen jaar en het jaar daarvoor inkomsten genoten?

Opmerking: Met inkomsten worden onder andere loon, uitkeringen, winstuitkeringen en opbrengsten uit verhuur bedoeld.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Bron inkomsten:

Type inkomsten:

Bedrag dit jaar:

Bedrag afgelopen jaar:

Bedrag jaar daarvoor:

Bron inkomsten:

Type inkomsten:

Bedrag dit jaar:

Bedrag afgelopen jaar:

Bedrag jaar daarvoor:

Bron inkomsten:

Type inkomsten:

Bedrag dit jaar:

Bedrag afgelopen jaar:

Bedrag jaar daarvoor:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (overeenkomsten, jaaropgaven, loonstroken, belastingaangiftes etc.) waaruit de bron en omvang van deze inkomsten blijkt.

2F: Als u heeft aangegeven dit jaar, het afgelopen jaar en/of het jaar daarvoor geen inkomsten te hebben gehad, hoe heeft u in deze periode(s) dan in uw levensonderhoud voorzien?

Opmerking: Bij beantwoording van deze vraag, kunt u meerdere antwoorden geven.

• Ik heb mijn eigen vermogen (spaargeld etc.) gebruikt.

• Iemand anders heeft in mijn levensonderhoud voorzien, namelijk:

Achternaam:
Voornamen:
Geboortedatum en -plaats:
Burger Service Nummer (BSN):
Adres:

• Op een andere manier, namelijk:

Door:

2G: Heeft u een fiscaal partner?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Achternaam:

Voornamen:

Geboortedatum en -plaats:

Adres:

Leningen

2H: Bij de beantwoording van de voorgaande vragen worden mogelijk ontvangen leningen vermeld. Is dat het geval?

Opmerking: U moet hierbij in te gaan op alle ontvangen leningen die vermeld worden bij de beantwoording van alle voorgaande vragen, ook als deze (enkel) in daarbij gevoegde bijlagen worden genoemd. Het gaat dan ook om de leningen die rechtspersonen en ondernemingen uit de vragen 2A en 2B hebben ontvangen.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Bedrag aanvang:

Restschuld:

Rentepercentage:

Type zekerheid (pand, hypotheek, borg etc.):

Bedrag zekerheid:

Datum overeenkomst:

Datum verstrekking:

Volledige (statutaire) naam schuldeiser:

Handelsnamen schuldeiser:

Geboortedatum en -plaats schuldeiser:

Handelsregisternummer schuldeiser:

Adres(sen) schuldeiser:

Bedrag aanvang:

Restschuld:

Rentepercentage:

Type zekerheid (pand, hypotheek, borg etc.):

Bedrag zekerheid:

Datum overeenkomst:

Datum verstrekking:

Volledige (statutaire) naam schuldeiser:

Handelsnamen schuldeiser:

Geboortedatum en -plaats schuldeiser:

Handelsregisternummer schuldeiser:

Adres(sen) schuldeiser:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) de ondertekende overeenkomst(en) met betrekking tot deze leningen.

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat u het geleende bedrag daadwerkelijk heeft ontvangen (bijvoorbeeld rekeningafschriften).

• (kopieën van) bewijsstukken met betrekking tot de eventueel aangegeven zekerheden.

Strafrechtelijk en bestuursrechtelijk optreden

2I: Bent u en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 2A en 2B worden genoemd, de afgelopen vijf jaar veroordeeld, een schikking (transactie) aangegaan met het Openbaar Ministerie of anderszins als verdachte aangemerkt (geweest)?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

2J: Hebben u en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 2A en 2B worden genoemd, de afgelopen vijf jaar een bestuursrechtelijke en/of fiscaalrechtelijke boete opgelegd gekregen?

Opmerking: Onder bestuursrechtelijke en fiscaalrechtelijke boetes worden onder andere boetes van de Arbeidsinspectie en de Belastingdienst verstaan.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (een kopie van) het besluit waarbij deze boetes zijn opgelegd.

2K: Is in de afgelopen vijf jaar een vergunning van u en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 2A en 2B worden genoemd, geweigerd of ingetrokken?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Naam onderneming:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Naam onderneming:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) de desbetreffende besluiten.

2L: Is aan u en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 2A en 2B worden genoemd, de afgelopen vijf jaar een last onder bestuursdwang en/of dwangsom opgelegd?

Opmerking: Onder last onder bestuursdwang wordt ook de sluiting van een pand of erf op grond van artikel 13b van de Opiumwet begrepen.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Overtreding:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Overtreding:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) de desbetreffende besluiten.

3. Vennoot – natuurlijk persoon

Invulwijzer Vul de vragen 3A tot en met 3M alleen in als dat bij de vragen 1D of 1E is aangegeven. Vul per natuurlijke persoon die vennoot is, één exemplaar van deze vragen in.

Identificatie vennoot

3A: Op welke vennoot heeft de hierop volgende beantwoording van de vragen 3B tot en met 3M betrekking?

Volledige naam:

Geboortedatum:

Uiteindelijke zeggenschap

3B: Is deze vennoot de afgelopen vijf jaar uiteindelijk zeggenschaphebbende (geweest) van andere rechtspersonen en ondernemingen (dan van de onderhavige onderneming)?

Opmerking: In de toelichting achter dit formulier staat wanneer iemand als uiteindelijk zeggenschaphebbende wordt aangemerkt.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Rol:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Rol:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan met betrekking tot de hierboven genoemde rechtspersonen en ondernemingen, het volgende in:

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit de uiteindelijke zeggenschap blijkt (bijvoorbeeld aandeelhoudersregisters). Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u met een verwijzing naar het handelsregister volstaan.

• een organogram waarin de verhoudingen tussen deze vennoot, de onderhavige onderneming en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U dient daarbij ook de desbetreffende periodes aan te geven.

• de winst- en verliesrekening met toelichting over de vorige drie jaar.

• de balansen met toelichting per het eind van de afgelopen drie jaar.

• de geconsolideerde winst- en verliesrekening met toelichting over de vorige drie jaar, voor zover die zijn opgesteld.

• de geconsolideerde balansen met toelichting per het eind van de afgelopen drie jaar, voor zover die zijn opgesteld.

De verstrekking van deze balansen en winst- en verliesrekeningen kan achterwege blijven:

• 1. als de uiteindelijke zeggenschap van deze vennoot niet meer actueel is; en

• 2. voor de periode dat de desbetreffende rechtspersonen en ondernemingen nog niet bestonden.

Bestuursfuncties

3C: Is deze vennoot de afgelopen vijf jaar (indirect) bestuurder (geweest) van rechtspersonen en ondernemingen?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit het (indirecte) bestuur blijkt. Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister.

• een organogram waarin de verhoudingen tussen deze vennoot en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U moet daarbij ook de desbetreffende periodes aan te geven. U kunt deze weergave samenvoegen met het organogram dat u bij de beantwoording van vraag 3B overlegt.

Financiën

3D: Heeft deze vennoot momenteel, aan het einde van afgelopen jaar en aan het einde van het jaar daarvoor bezittingen (gehad)?

Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wat onder bezittingen wordt verstaan.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Bezitting:

Waarde nu:

Waarde einde afgelopen jaar:

Waarde einde jaar daarvoor:

Bezitting:

Waarde nu:

Waarde einde afgelopen jaar:

Waarde einde jaar daarvoor:

Bezitting:

Waarde nu:

Waarde einde afgelopen jaar:

Waarde einde jaar daarvoor:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (rekeningafschriften, belastingaangiftes etc.) waaruit de omvang van deze bezittingen blijkt.

3E: Heeft deze vennoot momenteel, aan het einde van afgelopen jaar en aan het einde van het jaar daarvoor schulden (gehad)?

Opmerking: U moet hierbij ook informatie te verschaffen over schulden aan de Belastingdienst.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Schuldeiser:

Bedrag nu:

Bedrag einde afgelopen jaar:

Bedrag einde jaar daarvoor:

Schuldeiser:

Bedrag nu:

Bedrag einde afgelopen jaar:

Bedrag einde jaar daarvoor:

Schuldeiser:

Bedrag nu:

Bedrag einde afgelopen jaar:

Bedrag einde jaar daarvoor:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (overeenkomsten, belastingaangiftes etc.) waaruit de bron en omvang van deze schulden blijkt.

3F: Heeft deze vennoot dit jaar, het afgelopen jaar en het jaar daarvoor inkomsten genoten?

Opmerking: Met inkomsten worden onder andere loon, uitkeringen, winstuitkeringen en opbrengsten uit verhuur bedoeld.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Bron inkomsten:

Type inkomsten:

Bedrag dit jaar:

Bedrag afgelopen jaar:

Bedrag jaar daarvoor:

Bron inkomsten:

Type inkomsten:

Bedrag dit jaar:

Bedrag afgelopen jaar:

Bedrag jaar daarvoor:

Bron inkomsten:

Type inkomsten:

Bedrag dit jaar:

Bedrag afgelopen jaar:

Bedrag jaar daarvoor:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (overeenkomsten, jaaropgaven, loonstroken, belastingaangiftes etc.) waaruit de bron en omvang van deze inkomsten blijkt.

3G: Als u heeft aangegeven dat deze vennoot dit jaar, het afgelopen jaar en/of het jaar daarvoor geen inkomsten heeft gehad, hoe heeft deze vennoot in deze periode(s) dan in zijn levensonderhoud voorzien?

Opmerking: Bij beantwoording van deze vraag, kunt u meerdere antwoorden geven.

• Deze vennoot heeft zijn eigen vermogen (spaargeld etc.) gebruikt.

• Iemand anders heeft in zijn/haar levensonderhoud voorzien, namelijk:

Achternaam:
Voornamen:
Geboortedatum en -plaats:
Adres:

• Op een andere manier, namelijk:

Door:

3H: Heeft deze vennoot een fiscaal partner?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Achternaam:

Voornamen:

Geboortedatum en -plaats:

Adres:

Leningen

3I: Bij de beantwoording van de voorgaande vragen worden mogelijk ontvangen leningen vermeld. Is dat het geval?

Opmerking: U moet hierbij in te gaan op alle ontvangen leningen die vermeld worden bij de beantwoording van alle voorgaande vragen, ook als deze (enkel) in daarbij gevoegde bijlagen worden genoemd. Het gaat dan ook om de leningen die rechtspersonen en ondernemingen uit de vragen 3B en 3C hebben ontvangen.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Bedrag aanvang:

Restschuld:

Rentepercentage:

Type zekerheid (pand, hypotheek, borg etc.):

Bedrag zekerheid:

Datum overeenkomst:

Datum verstrekking:

Volledige (statutaire) naam schuldeiser:

Handelsnamen schuldeiser:

Geboortedatum en -plaats schuldeiser:

Handelsregisternummer schuldeiser:

Adres(sen) schuldeiser:

Bedrag aanvang:

Restschuld:

Rentepercentage:

Type zekerheid (pand, hypotheek, borg etc.):

Bedrag zekerheid:

Datum overeenkomst

Datum verstrekking:

Volledige (statutaire) naam schuldeiser:

Handelsnamen schuldeiser:

Geboortedatum en -plaats schuldeiser:

Handelsregisternummer schuldeiser:

Adres(sen) schuldeiser:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) de ondertekende overeenkomst(en) met betrekking tot deze leningen.

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat u het geleende bedrag daadwerkelijk heeft ontvangen (bijvoorbeeld rekeningafschriften).

• (kopieën van) bewijsstukken met betrekking tot de eventueel aangegeven zekerheden.

Strafrechtelijk en bestuursrechtelijk optreden

3J: Zijn deze vennoot, de onderhavige vennootschap en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 3B en 3C worden genoemd, de afgelopen vijf jaar veroordeeld, een schikking (transactie) aangegaan met het Openbaar Ministerie of anderszins als verdachte aangemerkt (geweest)?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

3K: Hebben deze vennoot, de onderhavige vennootschap en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 3B en 3C worden genoemd, de afgelopen vijf jaar een bestuursrechtelijke en/of fiscaalrechtelijke boete opgelegd gekregen?

Opmerking: Onder bestuursrechtelijke en fiscaalrechtelijke boetes worden onder andere boetes van de Arbeidsinspectie en de Belastingdienst verstaan.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (een kopie van) het besluit waarbij deze boetes zijn opgelegd.

3L: Is in de afgelopen vijf jaar een vergunning van deze vennoot, de onderhavige vennootschap en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 3B en 3C worden genoemd, geweigerd of ingetrokken?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Naam onderneming:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Naam onderneming:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) de desbetreffende besluiten.

3M: Is aan deze vennoot, de onderhavige vennootschap en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 3B en 3C worden genoemd, de afgelopen vijf jaar een last onder bestuursdwang en/of dwangsom opgelegd?

Opmerking: Onder last onder bestuursdwang wordt ook de sluiting van een pand of erf op grond van artikel 13b van de Opiumwet begrepen.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Overtreding:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Overtreding:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) de desbetreffende besluiten.

4. Uiteindelijk zeggenschaphebbende

Invulwijzer Vul de vragen 4A tot en met 4M alleen in als dat bij de vragen 1E of 1F is aangegeven. Vul per uiteindelijk zeggenschaphebbende één exemplaar van deze vragen in.

Identificatie uiteindelijk zeggenschaphebbende

4A: Op welke uiteindelijk zeggenschaphebbende heeft de hierop volgende beantwoording van de vragen 4B t/m 4M betrekking?

• Op een natuurlijk persoon, namelijk:

Achternaam:
Voornamen:
Geboortedatum:

• Op een rechtspersoon, namelijk:

Naam:
Handelsregisternummer:

Uiteindelijke zeggenschap

4B: Is deze uiteindelijk zeggenschaphebbende de afgelopen vijf jaar ook uiteindelijk zeggenschaphebbende (geweest) van andere rechtspersonen en ondernemingen dan van betrokkene?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Rol:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Rol:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Rol:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan met betrekking tot de hierboven genoemde rechtspersonen en ondernemingen, het volgende in:

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit de uiteindelijke zeggenschap blijkt (bijvoorbeeld aandeelhoudersregisters). Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister.

• een organogram waarin de verhoudingen tussen de uiteindelijk zeggenschaphebbende, de betrokkene en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U moet daarbij ook de desbetreffende periodes aan te geven.

• de winst- en verliesrekeningen met toelichting over de vorige drie jaar.

• de balansen met toelichting per het eind van de afgelopen drie jaar.

• de geconsolideerde winst- en verliesrekeningen met toelichting over de vorige drie jaar, voor zover die zijn opgesteld.

• de geconsolideerde balansen met toelichting per het eind van de afgelopen drie jaar, voor zover die zijn opgesteld.

De verstrekking van deze balansen en winst- en verliesrekeningen kan achterwege blijven:

• 1. als de uiteindelijke zeggenschap van deze uiteindelijk zeggenschaphebbende niet meer actueel is; en

• 2. voor de periode dat de desbetreffende rechtspersonen en ondernemingen nog niet bestonden.

Bestuursfuncties

4C: Is deze uiteindelijk zeggenschaphebbende de afgelopen vijf jaar (indirect) bestuurder (geweest) van rechtspersonen en ondernemingen?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit het (indirecte) bestuur blijkt. Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister.

• een organogram waarin de verhoudingen tussen de uiteindelijk zeggenschaphebbende en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U moet daarbij ook de desbetreffende periodes aangeven. U kunt deze weergave samenvoegen met het organogram dat u bij de beantwoording van vraag 4B overlegt.

Financiën

4D: Heeft deze uiteindelijk zeggenschaphebbende momenteel, aan het einde van afgelopen jaar en aan het einde van het jaar daarvoor bezittingen (gehad)?

Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wat onder bezittingen wordt verstaan.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Bezitting:

Waarde nu:

Waarde einde afgelopen jaar:

Waarde einde jaar daarvoor:

Bezitting:

Waarde nu:

Waarde einde afgelopen jaar:

Waarde einde jaar daarvoor:

Bezitting:

Waarde nu:

Waarde einde afgelopen jaar:

Waarde einde jaar daarvoor:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (rekeningafschriften, belastingaangiftes etc.) waaruit de omvang van deze bezittingen blijkt.

4E: Heeft deze uiteindelijk zeggenschaphebbende momenteel, aan het einde van afgelopen jaar en aan het einde van het jaar daarvoor schulden (gehad)?

Opmerking: U moet hierbij ook informatie geven over schulden aan de Belastingdienst.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Schuldeiser:

Bedrag nu:

Bedrag einde afgelopen jaar:

Bedrag einde jaar daarvoor:

Schuldeiser:

Bedrag nu:

Bedrag einde afgelopen jaar:

Bedrag einde jaar daarvoor:

Schuldeiser:

Bedrag nu:

Bedrag einde afgelopen jaar:

Bedrag einde jaar daarvoor:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (overeenkomsten, belastingaangiftes etc.) waaruit de bron en omvang van deze schulden blijkt.

4F: Heeft deze uiteindelijk zeggenschaphebbende dit jaar, het afgelopen jaar en het jaar daarvoor inkomsten genoten?

Opmerking: Met inkomsten worden onder andere loon, uitkeringen, winstuitkeringen en opbrengsten uit verhuur bedoeld.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Bron inkomsten:

Type inkomsten:

Bedrag dit jaar:

Bedrag afgelopen jaar:

Bedrag jaar daarvoor:

Bron inkomsten:

Type inkomsten:

Bedrag dit jaar:

Bedrag afgelopen jaar:

Bedrag jaar daarvoor:

Bron inkomsten:

Type inkomsten:

Bedrag dit jaar:

Bedrag afgelopen jaar:

Bedrag jaar daarvoor:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (overeenkomsten, jaaropgaven, loonstroken, belastingaangiftes etc.) waaruit de bron en omvang van deze inkomsten blijkt.

4G: Als u heeft aangegeven dat deze uiteindelijk zeggenschaphebbende dit jaar, het afgelopen jaar en/of het jaar daarvoor geen inkomsten heeft gehad, hoe heeft hij/zij in deze periode(s) dan in zijn levensonderhoud voorzien?

Opmerking: Bij beantwoording van deze vraag, kunt u meerdere antwoorden geven.

• Deze uiteindelijke zeggenschaphebbende heeft zijn eigen vermogen (spaargeld etc.) gebruikt.

• Iemand anders heeft in zijn/haar levensonderhoud voorzien, namelijk:

Achternaam:
Voornamen:
Geboortedatum en -plaats:
Adres:

• Op een andere manier, namelijk:

Door:

4H: Heeft deze uiteindelijk zeggenschaphebbende een fiscaal partner?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Achternaam:

Voornamen:

Geboortedatum en -plaats:

Adres:

Leningen

4I: Bij de beantwoording van de voorgaande vragen worden mogelijk ontvangen leningen vermeld. Is dat het geval?

Opmerking: U moet hierbij in te gaan op alle ontvangen leningen die vermeld worden bij de beantwoording van alle voorgaande vragen, ook als deze (enkel) in daarbij gevoegde bijlagen worden genoemd. Het gaat dan ook om de leningen die rechtspersonen en ondernemingen uit de vragen 4B en 4C hebben ontvangen.

• Nee.

• Ja. Geef het onderstaande aan.

Bedrag aanvang:

Restschuld:

Rentepercentage:

Type zekerheid (pand, hypotheek, borg etc.):

Bedrag zekerheid:

Datum overeenkomst:

Datum verstrekking:

Volledige (statutaire) naam schuldeiser:

Handelsnamen schuldeiser:

Geboortedatum en -plaats schuldeiser:

Handelsregisternummer schuldeiser:

Adres(sen) schuldeiser:

Bedrag aanvang:

Restschuld:

Rentepercentage:

Type zekerheid (pand, hypotheek, borg etc.):

Bedrag zekerheid:

Datum overeenkomst:

Datum verstrekking:

Volledige (statutaire) naam schuldeiser:

Handelsnamen schuldeiser:

Geboortedatum en -plaats schuldeiser:

Handelsregisternummer schuldeiser:

Adres(sen) schuldeiser:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) de ondertekende overeenkomst(en) met betrekking tot deze leningen.

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat u het geleende bedrag daadwerkelijk heeft ontvangen (bijvoorbeeld rekeningafschriften).

• (kopieën van) bewijsstukken met betrekking tot de eventueel aangegeven zekerheden.

Strafrechtelijk en bestuursrechtelijk optreden

4J: Zijn (a) deze uiteindelijk zeggenschaphebbende, (b) de betrokkene en/of (c) de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 4B en 4C worden genoemd, de afgelopen vijf jaar veroordeeld, een schikking (transactie) aangegaan met het Openbaar Ministerie of anderszins als verdachte aangemerkt (geweest)?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

4K: Hebben (a) deze uiteindelijk zeggenschaphebbende, (b) de betrokkene en/of (c) de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 4B en 4C worden genoemd, de afgelopen vijf jaar een bestuursrechtelijke en/of fiscaalrechtelijke boete opgelegd gekregen?

Opmerking: Onder bestuursrechtelijke en fiscaalrechtelijke boetes worden onder andere boetes van de Arbeidsinspectie en de Belastingdienst begrepen.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (een kopie van) het besluit waarbij deze boetes zijn opgelegd.

4L: Is in de afgelopen vijf jaar een vergunning van (a) deze uiteindelijk zeggenschaphebbende, (b) de betrokkene en/of (c) de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 4B en 4C worden genoemd, geweigerd of ingetrokken?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Naam onderneming:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Naam onderneming:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) de desbetreffende besluiten.

4M: Is aan (a) deze uiteindelijk zeggenschaphebbende, (b) de betrokkene en/of (c) de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 4B en 4C worden genoemd, de afgelopen vijf jaar een last onder bestuursdwang en/of dwangsom opgelegd?

Opmerking: Onder last onder bestuursdwang wordt ook de sluiting van een pand of erf op grond van artikel 13b van de Opiumwet begrepen.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Overtreding:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Overtreding:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) de desbetreffende besluiten.

5. Uiteindelijk leidinggevende

Invulwijzer Vul de vragen 5A tot en met 5G alleen in: • als dat bij de vragen 1E of 1F is aangegeven; en • voor zover u ten aanzien van deze uiteindelijk leidinggevende niet ook al de vragen 4A tot en met 4M onder ‘4. Uiteindelijk zeggenschaphebbende’ heeft beantwoord.

Vul per uiteindelijk leidinggevende één exemplaar van deze vragen in.

Identificatie uiteindelijk leidinggevende

5A: Op welke uiteindelijk leidinggevende heeft de hierop volgende beantwoording van de vragen 5B t/m 5G betrekking?

Volledige naam:

Geboortedatum:

Uiteindelijke zeggenschap

5B: Is deze uiteindelijk leidinggevende de afgelopen vijf jaar uiteindelijk zeggenschaphebbende (geweest) van rechtspersonen en ondernemingen?

Opmerking: In de toelichting achter dit formulier staat wanneer iemand als uiteindelijk zeggenschaphebbende wordt aangemerkt.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Rol:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Rol:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Rol:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit de uiteindelijke zeggenschap blijkt (bijvoorbeeld aandeelhoudersregisters). Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister.

• een organogram waarin de verhoudingen tussen de uiteindelijk leidinggevende en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U moet daarbij ook de desbetreffende periodes aangeven.

Bestuursfuncties

5C: Is deze uiteindelijk leidinggevende de afgelopen vijf jaar (indirect) bestuurder (geweest) van andere rechtspersonen en ondernemingen dan van de onderhavige?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• een organogram waarin de verhoudingen tussen de uiteindelijk leidinggevende en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U moet daarbij ook de desbetreffende periodes aangeven. U kunt deze weergave samenvoegen met het organogram dat u bij de beantwoording van vraag 5B overlegt.

Strafrechtelijk en bestuursrechtelijk optreden

5D: Zijn deze uiteindelijk leidinggevende en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 5B en 5C worden genoemd, de afgelopen vijf jaar veroordeeld, een schikking (transactie) aangegaan met het Openbaar Ministerie of anderszins als verdachte aangemerkt (geweest)?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

5E: Hebben deze uiteindelijk leidinggevende en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 5B en 5C worden genoemd, de afgelopen vijf jaar een bestuursrechtelijke en/of fiscaalrechtelijke boete opgelegd gekregen?

Opmerking: Onder bestuursrechtelijke en fiscaalrechtelijke boetes worden onder andere boetes van de Arbeidsinspectie en de Belastingdienst verstaan.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (een kopie van) het besluit waarbij deze boetes zijn opgelegd.

5F: Is in de afgelopen vijf jaar een vergunning van deze uiteindelijk leidinggevende en/of van de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 5B en 5C worden genoemd, geweigerd of ingetrokken?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Naam onderneming:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Naam onderneming:

Als u ‘ja’ heeft aangegeven, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) de desbetreffende besluiten.

5G: Is aan deze uiteindelijk leidinggevende en/of van de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 5B en 5C worden genoemd, de afgelopen vijf jaar een last onder bestuursdwang en/of dwangsom opgelegd?

Opmerking: Onder last onder bestuursdwang wordt ook de sluiting van een pand of erf op grond van artikel 13b van de Opiumwet verstaan.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Overtreding:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Overtreding:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) de desbetreffende besluiten.

6. Specifieke vragen bouwvergunningen

Uitvoering bouw

6A: Is de vergunningaanvrager/-houder tevens de opdrachtgever van de bouw?

• Ja.

• Nee. De opdrachtgever(s) is/zijn:

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Alle handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:
Telefoonnummer:		Telefoonnummer:

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Alle handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:
Telefoonnummer:		Telefoonnummer:

Als u ‘nee‘ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (een kopie van) een bewijsstuk waaruit blijkt wie de opdrachtgever(s) is/zijn.

6B: Voert de vergunningaanvrager/-houder de bouw geheel zelf uit?

• Ja.

• Nee. Dit wordt namelijk (mede) gedaan door:

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:

Bouwlocatie

6C: Is het pand of terrein waarop de vergunning toeziet, (deels) eigendom van de vergunningaanvrager/-houder?

• Nee.

• Ja. Geef het onderstaande aan.

Jaar van aankoop:

Aankoopbedrag:

Wijze van financiering:

6D: Wordt het pand of het terrein waarop de vergunning toeziet, gehuurd/gepacht of is er een andere gebruiksovereenkomst?

• Nee.

• Ja, gehuurd/gepacht. Geef het onderstaande aan.

• Een andere gebruiksovereenkomst. Geef het onderstaande aan.

De verhuurder/verpachter/degene die het laat gebruiken is:

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:

Soort overeenkomst:

Huursom/vergoeding per maand: €

Als u ‘ja, gehuurd/gepacht’ of ‘een andere gebruiksovereenkomst’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (een kopie van) de huur-/pachtovereenkomst of de andere gebruiksovereenkomst.

Financiering van de bouw

6E: Wat zijn de (verwachte) bouwkosten?

De bouwkosten bedragen (naar verwachting): €

Lever het volgende in:

• een begroting van de bouwkosten.

• een investeringsplanning, waarin aangegeven wordt wanneer welke kosten gemaakt zullen worden.

6F: Wordt/is de bouw waarop de vergunning toeziet, door u (deels) gefinancierd met eigen vermogen?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Bedrag: €

Dit eigen vermogen is/wordt verkregen door:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit de bron en omvang van dit eigen vermogen blijkt (bijvoorbeeld rekeningafschriften).

6G: Wordt/is de bouw waarop de vergunning toeziet, door u (deels) gefinancierd met vreemd vermogen?

• Nee.

• Ja. Geef daarbij het onderstaande aan.

De financiers zijn/worden:

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:
Bedrag financiering:	€	Bedrag financiering:	€

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:
Bedrag financiering:	€	Bedrag financiering:	€

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• per financiering (een kopie van) de leenovereenkomst.

• per financiering (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat u het geleende bedrag daadwerkelijk heeft ontvangen (bijvoorbeeld rekeningafschriften).

7. Verklaring en ondertekening

De ondergetekenden verklaren dat:

• zij de vragen van dit formulier volledig en naar waarheid hebben beantwoord; en

• de documenten die als bijlagen bij de beantwoording van dit formulier overgelegd worden, met de werkelijkheid overeenstemmen en juist zijn.

Naam betrokkene:

Naam ondertekenaar:

Adres ondertekenaar:

Hoedanigheid:

Datum van ondertekening:

Plaats van ondertekening:

Handtekening:

Naam betrokkene:

Naam ondertekenaar:

Adres ondertekenaar:

Hoedanigheid:

Datum van ondertekening:

Plaats van ondertekening:

Handtekening:

Naam betrokkene:

Naam ondertekenaar:

Adres ondertekenaar:

Hoedanigheid:

Datum van ondertekening:

Plaats van ondertekening:

Handtekening:

Naam betrokkene:

Naam ondertekenaar:

Adres ondertekenaar:

Hoedanigheid:

Datum van ondertekening:

Plaats van ondertekening:

Handtekening:

Als u dit formulier als gemachtigde van de betrokkene(n) ondertekent, lever dan het volgende in:

• een schriftelijk bewijs van machtiging.

Toelichting

In de voorgaande vragen gebruiken wij enkele specifieke termen. Hieronder volgt een uitleg van hun betekenis.

Betrokkene

In artikel 1, eerste lid, onder e, van de wet Bibob wordt bepaald dat de volgende (rechts)personen ‘betrokkene’ in de zin van deze wet zijn:

• aanvragers van een beschikking, bijvoorbeeld van een vergunning of subsidie;

• vergunninghouders;

• subsidie-ontvangers;

• gegadigden voor overheidsopdrachten;

• de (rechts)personen aan wie een overheidsopdracht is of zal worden gegund;

• de onderaannemers van overheidsopdrachten; en

• de (rechts)personen met wie een vastgoedtransactie is of zal worden aangegaan.

De betrokkene is dus telkens de partij die formeel een relatie met de overheid aangaat. Omdat betrokkenen ook rechtspersonen kunnen zijn, gaat het niet noodzakelijk over de natuurlijke personen die daartoe handelingen verrichten (bijvoorbeeld dit formulier invullen) of daarbij belang hebben.

Voor de duidelijkheid: bij een bouwvergunning(aanvraag) is de vergunninghouder/-aanvrager de betrokkene.

Bezittingen

Onder ‘bezittingen’ worden verstaan:

• Contant geld.

• Bank- en spaartegoeden.

• Aandelen (in beleggingsfondsen), obligaties, winstbewijzen en opties.

• Kapitaalverzekeringen.

• Overige vorderingen, zoals uitgeleend geld.

• Onroerende zaken, waaronder de eigen woning.

• Personenauto’s, bedrijfswagens, vrachtwagens en motoren.

• Roerende zaken die verhuurd worden of als belegging worden gehouden.

• Rechten op roerende zaken.

• Concrete rechten ten laste van een afgezonderd particulier vermogen (APV), zoals een (family) trust, Antilliaanse Stichting Particulier Fonds, Stiftung, Private foundation, Anstalt of Genossenschaft.

Het volgende wordt niet aangemerkt als ‘bezittingen’ aangemerkt:

• Andere roerende zaken voor eigen gebruik of gebruik binnen het gezin, bijvoorbeeld een de inboedel van de eigen woning.

• Contant geld onder de € 500,–.

Opmerking: vruchtgebruik en genotsrechten

Ook genotsrechten en rechten van vruchtgebruik van de bovengenoemde bezittingen worden als een bezitting aangemerkt.

Natuurlijk persoon

Een natuurlijk persoon is een individu (mens). Dit is van belang omdat er bij de beantwoording van de voorgaande vragen ook sprake kan zijn van rechtspersonen (bijvoorbeeld besloten vennootschappen) of een samenwerkingsverband van meerdere natuurlijke personen (bijvoorbeeld een vennootschap onder firma).

Onderhavige onderneming

Als gesproken wordt van ‘de onderhavige onderneming’ gaat het over de onderneming waarop de vergunning(aanvraag) betrekking heeft. In principe is dit de onderneming die de betrokkene(n) drijft.

U en uw

Als van ‘u’ of ‘uw’ wordt gesproken, bedoelen wij de hierboven beschreven betrokkene.

Uiteindelijk begunstigde

Voor een beoordeling op grond van de Wet Bibob is het van belang om te weten bij wie de opbrengsten van een onderneming of andere uitkeringen uiteindelijk terecht komen. Doorgaans zijn de natuurlijke personen die uiteindelijk de zeggenschap hebben ook de begunstigden. Het gaat dan bijvoorbeeld over de eigenaren van een eenmanszaak, de vennoten van een vof of de (indirecte) aandeelhouders van een besloten vennootschap. Zij hebben uiteindelijk recht op de winst van de desbetreffende onderneming.

In sommige gevallen zijn andere natuurlijke personen dan degenen met (indirecte) zeggenschap de uiteindelijk begunstigde. Het gaat dan onder andere over (afhankelijk van de van kracht zijnde bepalingen):

• natuurlijke personen die direct of indirect certificaathouder zijn.

• natuurlijke personen die direct of indirect een pandrecht hebben op de desbetreffende aandelen.

• natuurlijke personen die direct of indirect het recht van vruchtgebruik op de desbetreffende aandelen hebben.

• natuurlijke personen die direct of indirect begunstigde zijn van een stichting of trust. Opmerking: Het kan om een groot aantal natuurlijke personen gaan. Overleg met het bestuursorgaan over wie u informatie moet geven.

Uiteindelijk leidinggevende

De Wet Bibob spreekt van leiding geven en indirect leiding geven. Voor een beoordeling op grond van de Wet Bibob is het van belang om te weten wie uiteindelijk de leiding hebben (gehad). Als sprake is van een keten van leidinggevende (rechts)personen, gaat het over de natuurlijke persoon/personen die aan het einde van die keten staat/staan.

Gezien de variatie in eigendoms- en zeggenschapsstructuren is het niet mogelijk om hier een uitputtende opsomming te geven van alle mogelijke uiteindelijk leidinggevenden. Hieronder volgen voorbeelden met betrekking tot de meest voorkomende gevallen:

• Bij een eenmanszaak is de uiteindelijk leidinggevende de natuurlijke persoon die eigenaar is van deze eenmanszaak en voor wiens rekening deze wordt gedreven.

• Bij een vof, cv of maatschap zijn de uiteindelijk leidinggevenden doorgaans:

  • 1) de natuurlijke personen die vennoot zijn; en/of

  • 2) de natuurlijke personen die direct of indirect bestuurder zijn van rechtspersonen die als vennoot optreden.

• Bij een besloten vennootschap zijn de uiteindelijk leidinggevenden doorgaans de natuurlijke personen die direct of indirect bestuurder zijn.

• Bij een naamloze vennootschap zijn de uiteindelijk leidinggevenden doorgaans de natuurlijke personen die direct of indirect bestuurder zijn.

• Bij een stichting zijn de uiteindelijk leidinggevenden doorgaans de natuurlijke personen die direct of indirect bestuurder zijn.

• Bij een vereniging, onderlinge waarborgmaatschappij of coöperatie zijn de uiteindelijk leidinggevenden doorgaans de natuurlijke personen die direct of indirect bestuurder zijn.

Opmerking: commissarissen

Bij meerdere van de bovenbeschreven rechtsvormen kunnen commissarissen een (indirecte) rol spelen. Als dat het geval is, zijn ook zij doorgaans uiteindelijk leidinggevenden.

Opmerking: buitenlandse rechtsvormen

Bij buitenlandse rechtsvormen zijn de uiteindelijk leidinggevenden doorgaans de natuurlijke personen die een functie vervullen die vergelijkbaar is met één van de hierboven beschreven functies. Het gaat dan bijvoorbeeld over natuurlijke personen die director zijn van een Engelse limited company of zaakvoerder van een Belgische besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid (bvba).

Uiteindelijk zeggenschaphebbende

De Wet Bibob spreekt van zeggenschap hebben en indirect zeggenschap hebben. Voor een beoordeling op grond van de Wet Bibob is het van belang om te weten wie uiteindelijk de zeggenschap hebben (gehad). Als sprake is van een keten van zeggenschap hebbende (rechts)personen, gaat het over de natuurlijke persoon/personen die aan het einde van die keten staat/staan.

Gezien de variatie in eigendoms- en zeggenschapsstructuren is het niet mogelijk om hier een uitputtende opsomming te geven van alle mogelijke uiteindelijk zeggenschaphebbenden. Hieronder volgen voorbeelden met betrekking tot de meest voorkomende gevallen:

• Bij een eenmanszaak is de uiteindelijk zeggenschaphebbende de natuurlijke persoon die eigenaar is van deze eenmanszaak en voor wiens rekening deze wordt gedreven.

• Bij een vof, cv of maatschap zijn de uiteindelijk zeggenschaphebbenden doorgaans:

  • 1) de natuurlijke personen die vennoot zijn; en/of

  • 2) de natuurlijke personen die direct of indirect aandeelhouder zijn van rechtspersonen die als vennoot optreden.

• Bij een besloten vennootschap zijn de uiteindelijk zeggenschaphebbenden doorgaans de natuurlijke personen die direct of indirect aandeelhouder zijn.

• Bij een naamloze vennootschap wordt in ieder geval deze nv zelf als de uiteindelijk zeggenschaphebbende aangemerkt in het kader van dit vragenformulier. Daarnaast zijn de natuurlijke personen die – voor zover bekend is of kan zijn – direct of indirect aandeelhouder zijn uiteindelijk zeggenschap hebbende. Opmerking: Het kan om een groot aantal natuurlijke personen gaan die niet allemaal bekend zijn. Overleg met het bestuursorgaan over wie u informatie moet geven.

• Bij een stichting wordt in het kader van dit vragenformulier de stichting zelf als de uiteindelijk zeggenschaphebbende aangemerkt.

• Bij een vereniging, onderlinge waarborgmaatschappij of coöperatie zijn de uiteindelijk zeggenschaphebbenden doorgaans de natuurlijke personen die stemgerechtigde leden zijn. Opmerking: Het kan om een groot aantal natuurlijke personen gaan. Overleg met het bestuursorgaan over wie u informatie moet geven.

Opmerking: certificaten, pand en vruchtgebruik inzake aandelen

Hierboven worden herhaaldelijk (indirecte) aandeelhouders als uiteindelijk zeggenschaphebbenden aangewezen. Als sprake is van aandelen, kunnen in voorkomende gevallen – afhankelijk van de van kracht zijnde bepalingen – ook de volgende natuurlijke personen als uiteindelijk zeggenschaphebbende worden aangemerkt:

• Natuurlijke personen die direct of indirect certificaathouder zijn.

• Natuurlijke personen die direct of indirect een pandrecht hebben op de desbetreffende aandelen.

• Natuurlijke personen die direct of indirect het recht van vruchtgebruik op de desbetreffende aandelen hebben.

Opmerking: buitenlandse rechtsvormen

Bij buitenlandse rechtsvormen zijn de uiteindelijk zeggenschaphebbenden doorgaans de natuurlijke personen die een functie vervullen die vergelijkbaar is met één van de hierboven beschreven functies. Het gaat dan bijvoorbeeld over natuurlijke personen die aandeelhouder zijn van een Engelse limited company of een Belgische besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid (bvba).

BIJLAGE 3

Bibob-vragenformulier met betrekking tot beschikkingen, niet-zijnde subsidiebeschikkingen of vergunningen ex artikel 2.1, eerste lid, onder a, van de Wabo

Vastgesteld op grond van artikel 30 van de Wet Bibob

Inhoudsopgave

Instructie		71
1.	Identificatie	72
2.	Eenmanszaak – privé persoon	79
	Uiteindelijke zeggenschap	79
	Bestuursfuncties	80
	Financiën	80
	Leningen	82
	Strafrechtelijk en bestuursrechtelijk optreden	83
	Arbeidshistorie	84
3.	Vennoot – natuurlijk persoon	85
	Identificatie vennoot	85
	Uiteindelijke zeggenschap	85
	Bestuursfuncties	85
	Financiën	86
	Leningen	88
	Strafrechtelijk en bestuursrechtelijk optreden	88
	Arbeidshistorie	90
4.	Uiteindelijk zeggenschaphebbende	90
	Identificatie uiteindelijk zeggenschaphebbende	90
	Uiteindelijke zeggenschap	91
	Bestuursfuncties	91
	Financiën	92
	Leningen	94
	Strafrechtelijk en bestuursrechtelijk optreden	94
	Arbeidshistorie	96
5.	Uiteindelijk leidinggevende	96
	Identificatie uiteindelijk leidinggevende	96
	Uiteindelijke zeggenschap	96
	Bestuursfuncties	97
	Strafrechtelijk en bestuursrechtelijk optreden	97
6.	Specifieke vragen overige vergunningen	99
	Financiering van de onderhavige onderneming	99
	Vestigingslocatie en inventaris	100
7.	Verklaring en ondertekening Verklaring en ondertekening	102
Toelichting		103

Instructie

Dit vragenformulier is op grond van artikel 30 van de Wet Bibob vastgesteld door de Minister van Veiligheid en Justitie. Op basis van dit formulier kunnen bestuursorganen een beoordeling op grond van de Wet Bibob uit (laten) voeren.

Vergunningen, ontheffingen, erkenningen en toekenningen

Dit Bibob-vragenformulier gaat over (aanvragen van) beschikkingen – vergunningen, ontheffingen, erkenningen en toekenningen – die onder de werking van de Wet Bibob vallen, met uitzondering van subsidiebeschikkingen en omgevingsvergunningen bouw ex artikel 2.1, eerste lid, onder a, van de Wabo. Hieronder gebruiken wij het woord ‘vergunning’, ook als sprake is van een andere beschikking.

Consequenties gebrekkig invullen

Dit Bibob-vragenformulier moet u volledig, correct en waarheidsgetrouw invullen en met de juiste bijlagen inleveren. Als u dit niet doet of als u weigert gegevens te verstrekken, kan dat onder andere de volgende gevolgen hebben:

• Een vergunningaanvraag kan buiten behandeling worden gelaten.

• Een verleende vergunning kan worden ingetrokken.

Bovendien is het opzettelijk verschaffen van onjuiste informatie (valsheid in geschrifte) strafbaar in de zin van artikel 225 van het Wetboek van Strafrecht. Dit kan ook tot weigering en/of intrekking van de vergunning leiden.

Verwijzen

Het kan voorkomen dat in dit formulier wordt gevraagd naar informatie die u al eerder heeft gegeven. In die gevallen mag u bij de beantwoording verwijzen naar:

• de beantwoording van andere vragen uit dit formulier. Geef dan bijvoorbeeld het volgende aan: ‘Zie vraag 4.’

• de bewijsstukken die u bij de beantwoording van de vragen verstrekt. Geef dan bijvoorbeeld het volgende aan: ‘Zie de koopovereenkomst van 1 januari 2013.’

• documenten die u eerder in de onderhavige procedure heeft verstrekt. Geef dan bijvoorbeeld het volgende aan: ‘Zie de vergunningaanvraag van 1 januari 2013.’

Als u de vragen uit dit formulier met deze verwijzingen volledig beantwoordt, hoeft u verder niets in te vullen. Houd er wel rekening mee dat de actuele situatie veranderd kan zijn ten opzichte van wat eerder is aangegeven of vastgelegd.

Informatie overgelegd in eerdere procedures

Het kan voorkomen dat u in een andere procedure bij het onderhavige bestuursorgaan al documenten of gegevens heeft verstrekt die nu weer worden opgevraagd. Als deze documenten en gegevens niet zijn veranderd en het bestuursorgaan die gegevens nog heeft, is het niet nodig om die gegevens opnieuw te verstrekken. U moet dat wel met het bestuursorgaan overleggen.

Uw antwoord past niet op het formulier

Het kan voorkomen dat uw antwoord niet past in de antwoordruimte bij de desbetreffende vraag. In dat geval moet u de gevraagde gegevens vermelden op een bijlage die u bij dit formulier voegt.

Toelichting gebruikte termen

In de vragen staan vaak de woorden ‘de betrokkene’ of ‘de betrokkenen’. Dit zijn termen uit de Wet Bibob (zie artikel 1, eerste lid, onder e). Het gaat dan om de vergunninghouder(s) of -aanvrager(s). Dit kunnen ook rechtspersonen zijn. Verder wordt herhaaldelijk van ‘u’ of ‘uw’ gesproken. Daarmee bedoelen we de hierboven beschreven betrokkene.

Achter dit vragenformulier is een hoofdstuk ‘Toelichting’ opgenomen. Daarin leggen we de betekenis van enkele andere termen uit. Lees deze toelichting goed door.

1. Identificatie

1A: Waarvoor heeft u een vergunning (aangevraagd)?

Type vergunning:

Locatie:

1B: Is sprake van een vergunning(aanvraag) van/door een natuurlijk persoon en/of eenmanszaak?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Achternaam:

Voornamen:

Geboortedatum en -plaats:

Burger Service Nummer (BSN):

Adres:

Telefoonnummer:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• een kopie van uw geldig(e) identiteitskaart, paspoort, rijbewijs of vreemdelingendocument.

• de winst- en verliesrekening met toelichting over de afgelopen drie (boek)jaren.

• de balans met toelichting per het eind van de afgelopen drie (boek)jaren.

U hoeft deze balansen en winst- en verliesrekeningen natuurlijk niet te geven voor de periode dat de eenmanszaak nog niet bestond.

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, bent u de betrokkene zoals bedoeld in de Wet Bibob.

U moet de volgende vragen beantwoorden: • de vragen 2A tot en met 2M onder ‘2. Eenmanszaak – privé persoon’; en • de vragen 6A tot en met 6K onder ‘6. Specifieke vragen overige vergunningen’.

U kunt de volgende vragen overslaan: • de vragen 1C tot en met 1G; • de vragen 3A tot en met 3N onder ‘3. Vennoot – natuurlijk persoon’; • de vragen 4A tot en met 4N onder ‘4. Uiteindelijk zeggenschaphebbende’; en • de vragen 5A tot en met 5G onder ‘5. Uiteindelijk leidinggevende’.

1C: Is sprake van een vergunning(aanvraag) van/door een vennootschap onder firma (vof), een commanditaire vennootschap (cv) of een maatschap?

• Nee. Ga door naar vraag 1F en 1G. Sla vragen 1D en 1E over.

• Ja, en alle vennoten zijn natuurlijke personen. Beantwoord vraag 1D. Sla vragen 1E, 1F en 1G over.

• Ja, en één of meer vennoten zijn rechtspersonen. Beantwoord vraag 1E en 1G. Sla vragen 1D en 1F over.

1D: Welke vof, cv of maatschap betreft de vergunning(aanvraag)?

Naam vennootschap/maatschap:

Alle handelsnamen:

Rechtsvorm:

Handelsregisternummer:

Adres:

Telefoonnummer:

Deze vennootschap/maatschap heeft de volgende natuurlijke personen als vennoten:

Achternaam:
Voornamen:
Geboortedatum en -plaats:
Burger Service Nummer (BSN):
Adres:
Telefoonnummer:

Achternaam:
Voornamen:
Geboortedatum en -plaats:
Burger Service Nummer (BSN):
Adres:
Telefoonnummer:

Achternaam:
Voornamen:
Geboortedatum en -plaats:
Burger Service Nummer (BSN):
Adres:
Telefoonnummer:

Lever met betrekking tot deze vof, cv of maatschap het volgende in:

• een kopie van een geldig(e) identiteitskaart, paspoort, rijbewijs of vreemdelingendocument van alle vennoten.

• (een kopie van) de vennootschapsovereenkomst of het maatschapscontract.

• de winst- en verliesrekening met toelichting over de afgelopen drie (boek)jaren.

• de balans met toelichting per het eind van de afgelopen drie (boek)jaren.

U hoeft deze balansen en winst- en verliesrekeningen natuurlijk niet te geven voor de periode dat deze vennootschap/maatschap nog niet bestond.

De vennoten zijn de betrokkenen zoals bedoeld in de Wet Bibob.

U moet de volgende vragen beantwoorden: • per vennoot een exemplaar van de vragen 3A tot en met 3N onder ‘3. Vennoot –natuurlijk persoon’; en • de vragen 6A tot en met 6K onder ‘6. Specifieke vragen overige vergunningen’.

U kunt de volgende vragen overslaan: • de vragen 1E, 1F en 1G; • de vragen 2A tot en met 2M onder ‘2. Eenmanszaak – privé persoon’; • de vragen 4A tot en met 4N onder ‘4. Uiteindelijk zeggenschaphebbende’; en • de vragen 5A tot en met 5G onder ‘5. Uiteindelijk leidinggevende’.

1E: Welke vof, cv of maatschap betreft de vergunning(aanvraag)?

Naam:

Alle handelsnamen:

Rechtsvorm:

Handelsregisternummer:

Adres:

Telefoonnummer:

Deze vennootschap/maatschap heeft de volgende vennoten:

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Alle handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:
Telefoonnummer:		Telefoonnummer:

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Alle handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:
Telefoonnummer:		Telefoonnummer:

Deze vennootschap/maatschap heeft de volgende uiteindelijk leidinggevenden:

Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wanneer iemand als uiteindelijk leidinggevende wordt aangemerkt. Het gaat dan in ieder geval over de natuurlijke personen die hierboven als vennoot zijn genoemd. Hun gegevens hoeven niet opnieuw te worden vermeld.

Achternaam:
Voornamen:
Geboortedatum en -plaats:
Burger Service Nummer (BSN):
Adres:
Telefoonnummer:

Achternaam:
Voornamen:
Geboortedatum en -plaats:
Burger Service Nummer (BSN):
Adres:
Telefoonnummer:

Deze vennootschap/maatschap heeft de volgende uiteindelijk zeggenschaphebbenden:

Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wanneer iemand als uiteindelijk zeggenschaphebbende wordt aangemerkt. Het gaat dan in ieder geval om de natuurlijke personen die hierboven als vennoot zijn genoemd. Hun gegevens hoeven niet opnieuw te worden vermeld.

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Alle handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:
Telefoonnummer:		Telefoonnummer:

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Alle handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:
Telefoonnummer:		Telefoonnummer:

Lever met betrekking tot de eerst genoemde vennootschap/maatschap het volgende in:

• (een kopie van) de vennootschapsovereenkomst.

• de winst- en verliesrekening met toelichting over de afgelopen drie (boek)jaren.

• de balans met toelichting per het eind van de afgelopen drie (boek)jaren.

• een actueel uittreksel uit een buitenlands handelsregister van alle vennoten en uiteindelijk zeggenschap hebbenden, voor zover zij buitenlandse rechtspersonen zijn.

• een kopie van een geldig(e) identiteitskaart, paspoort, rijbewijs of vreemdelingendocument van alle vennoten, de uiteindelijk leidinggevenden en uiteindelijk zeggenschaphebbenden, voor zover zij natuurlijke personen zijn.

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat de door u opgegeven (rechts)personen uiteindelijk zeggenschap hebbende zijn (bijvoorbeeld aandeelhoudersregisters). Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, hoeft u deze gegevens niet te verstrekken. Verwijs dan wel naar het handelsregister.

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat de door u opgegeven personen uiteindelijk leidinggevende zijn. Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, hoeft u deze gegevens niet te verstrekken. Verwijs dan wel naar het handelsregister.

U hoeft deze balansen en winst- en verliesrekeningen natuurlijk niet te geven voor de periode dat deze vennootschap/maatschap nog niet bestond.

De vennoten zijn de betrokkenen zoals bedoeld in de Wet Bibob. Voor zover dit natuurlijke personen zijn, zijn zij ook uiteindelijke zeggenschaphebbenden en uiteindelijk leidinggevenden. De andere uiteindelijk zeggenschaphebbenden en uiteindelijk leidinggevenden heeft u aangegeven.

U moet de volgende vragen beantwoorden: • vraag 1G; • per vennoot die een natuurlijk persoon is, een exemplaar van de vragen 3A tot en met 3N onder ‘3. Vennoot – natuurlijk persoon’; en • per andere uiteindelijk zeggenschaphebbende een exemplaar van de vragen 4A tot en met 4N onder ‘4. Uiteindelijk zeggenschaphebbende’; • per andere uiteindelijk leidinggevende een exemplaar van de vragen 5A tot en met 5G onder ‘5. Uiteindelijk leidinggevende’; en • de vragen 6A tot en met 6K onder ‘6. Specifieke vragen overige vergunningen’.

U kunt de volgende vragen overslaan: • vraag 1F; en • de vragen 2A tot en met 2M onder ‘2. Eenmanszaak – privé persoon’.

1F: Is sprake van een vergunning(aanvraag) van/door een andere rechtsvorm dan een privé persoon/eenmanszaak, vof, cv of maatschap?

Opmerking: Uit uw beantwoording van de voorgaande vragen volgt dat dit het geval moet zijn. Als toch sprake is van een privé persoon/eenmanszaak, vof, cv of maatschap, heeft u waarschijnlijk een fout gemaakt. Wijzig dan uw antwoord op (één van) de vorige vragen.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Naam:

Alle handelsnamen:

Rechtsvorm:

Handelsregisternummer:

Adres:

Telefoonnummer:

Deze vergunninghouder/-aanvrager heeft de volgende bestuurders:

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Alle handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:
Telefoonnummer:		Telefoonnummer:

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Alle handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:
Telefoonnummer:		Telefoonnummer:

Deze vergunninghouder/-aanvrager heeft de volgende andere uiteindelijk leidinggevenden:

Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wanneer iemand als uiteindelijk leidinggevende wordt aangemerkt. Dit betreft in ieder geval de natuurlijke personen die hierboven als bestuurder zijn genoemd. Hun gegevens hoeven niet opnieuw te worden vermeld.

Achternaam:
Voornamen:
Geboortedatum en -plaats:
Burger Service Nummer (BSN):
Adres:
Telefoonnummer:

Achternaam:
Voornamen:
Geboortedatum en -plaats:
Burger Service Nummer (BSN):
Adres:
Telefoonnummer:

Deze vergunninghouder/-aanvrager heeft de volgende aandeelhouders:

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Alle handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:
Telefoonnummer:		Telefoonnummer:

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Alle handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:
Telefoonnummer:		Telefoonnummer:

Deze vergunninghouder/-aanvrager heeft de volgende andere uiteindelijk zeggenschaphebbenden:

Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wanneer iemand als uiteindelijk zeggenschaphebbende wordt aangemerkt. Dit betreft in ieder geval de natuurlijke personen die hierboven als aandeelhouder zijn genoemd. Hun gegevens hoeven niet opnieuw te worden vermeld.

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Alle handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:
Telefoonnummer:		Telefoonnummer:

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Alle handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:
Telefoonnummer:		Telefoonnummer:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• de winst- en verliesrekening met toelichting over de afgelopen drie (boek)jaren van de eerst genoemde partij.

• de balans met toelichting per het eind van de afgelopen drie (boek)jaren van de eerst genoemde partij.

• een kopie van het aandeelhoudersregister.

• een actueel uittreksel uit een buitenlands handelsregister van alle bestuurders, aandeelhouders en uiteindelijk zeggenschaphebbenden, voor zover zij buitenlandse rechtspersonen zijn.

• een kopie van een geldig(e) identiteitskaart, paspoort, rijbewijs of vreemdelingendocument van alle bestuurders, indirect leidinggevenden, aandeelhouders en uiteindelijk zeggenschaphebbenden, voor zover zij natuurlijke personen zijn.

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat de door u opgegeven (rechts)personen uiteindelijk zeggenschaphebbende zijn (bijvoorbeeld aandeelhoudersregisters). Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister.

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat de door u opgegeven personen uiteindelijk leidinggevende zijn. Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister.

U hoeft de balansen en winst- en verliesrekeningen natuurlijk niet te geven voor de periode dat de eerst genoemde partij nog niet bestond.

De eerst genoemde partij is de betrokkene zoals bedoeld in de Wet Bibob. De natuurlijke personen die aandeelhouder zijn, zijn uiteindelijke zeggenschaphebbenden. De natuurlijke personen die bestuurder zijn, zijn uiteindelijk leidinggevenden. Eventuele andere uiteindelijk zeggenschaphebbenden en uiteindelijk leidinggevenden heeft u aangegeven.

U moet de volgende vragen beantwoorden: • vraag 1G; • per uiteindelijk zeggenschaphebbende een exemplaar van de vragen 4A tot en met 4N onder ‘4. Uiteindelijk zeggenschaphebbende’; • per andere uiteindelijk leidinggevende een exemplaar van de vragen 5A tot en met 5G onder ‘5. Uiteindelijk leidinggevende’; en • de vragen 6A tot en met 6K onder ‘6. Specifieke vragen overige vergunningen’.

U kunt de volgende vragen overslaan: • de vragen 2A tot en met 2M onder ‘2. Eenmanszaak – privé persoon’; en • de vragen 3A tot en met 3N onder ‘3. Vennoot – natuurlijk persoon’.

1G: Bij uw beantwoording van de voorgaande vragen heeft u mogelijk aangegeven dat er aandeelhouders en/of andere uiteindelijk zeggenschaphebbenden zijn. Zijn er andere natuurlijke personen die als uiteindelijk begunstigde van de betrokkene kunnen worden aangemerkt?

Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wanneer iemand als uiteindelijk begunstigde wordt aangemerkt.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Achternaam:
Voornamen:
Geboortedatum en -plaats:
Adres:

Achternaam:
Voornamen:
Geboortedatum en -plaats:
Adres:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit deze uiteindelijke begunstiging blijkt (bijvoorbeeld certificaten).

2. Eenmanszaak – privé persoon

Invulwijzer Vul de vragen 2A tot en met 2M alleen in als dat bij vraag 1B is aangegeven.

Uiteindelijke zeggenschap

2A: Bent u de afgelopen vijf jaar uiteindelijk zeggenschaphebbende (geweest) van (andere) rechtspersonen en ondernemingen (dan van de onderhavige onderneming)?

Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wanneer iemand als uiteindelijk zeggenschaphebbende wordt aangemerkt.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Rol:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Rol:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Rol:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan met betrekking tot de hierboven genoemde rechtspersonen en ondernemingen, het volgende in:

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit uw uiteindelijke zeggenschap blijkt (bijvoorbeeld aandeelhoudersregisters). Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister.

• een organogram waarin de verhoudingen tussen u, de onderhavige onderneming en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U moet daarbij ook de desbetreffende periodes aangeven.

• de winst- en verliesrekeningen met toelichting over de vorige drie jaar.

• de balansen met toelichting per het eind van de afgelopen drie jaar.

• de geconsolideerde winst- en verliesrekeningen met toelichting over de vorige drie jaar, voor zover die zijn opgesteld.

• de geconsolideerde balansen met toelichting per het eind van de afgelopen drie jaar, voor zover die zijn opgesteld.

De verstrekking van deze balansen en winst- en verliesrekeningen kan achterwege blijven:

• 1. als uw uiteindelijke zeggenschap niet meer actueel is; en

• 2. voor de periode dat de desbetreffende rechtspersonen en ondernemingen nog niet bestonden.

Bestuursfuncties

2B: Bent u de afgelopen vijf jaar (indirect) bestuurder (geweest) van rechtspersonen en ondernemingen?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit uw (indirecte) bestuur blijkt. Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister.

• een organogram waarin de verhoudingen tussen u en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U moet daarbij ook de desbetreffende periodes aangeven. U kunt deze weergave samenvoegen met het organogram dat u bij de beantwoording van vraag 2A overlegt.

Financiën

2C: Heeft u momenteel, aan het einde van afgelopen jaar en aan het einde van het jaar daarvoor bezittingen (gehad)?

Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wat onder bezittingen wordt begrepen.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Bezitting:

Waarde nu:

Waarde einde afgelopen jaar:

Waarde einde jaar daarvoor:

Bezitting:

Waarde nu:

Waarde einde afgelopen jaar:

Waarde einde jaar daarvoor:

Bezitting:

Waarde nu:

Waarde einde afgelopen jaar:

Waarde einde jaar daarvoor:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (rekeningafschriften, belastingaangiftes etc.) waaruit de omvang van deze bezittingen blijkt.

2D: Heeft u momenteel, aan het einde van afgelopen jaar en aan het einde van het jaar daarvoor schulden (gehad)?

Opmerking: U moet hierbij ook informatie geven over uw schulden aan de Belastingdienst.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Schuldeiser:

Bedrag nu:

Bedrag einde afgelopen jaar:

Bedrag einde jaar daarvoor:

Schuldeiser:

Bedrag nu:

Bedrag einde afgelopen jaar:

Bedrag einde jaar daarvoor:

Schuldeiser:

Bedrag nu:

Bedrag einde afgelopen jaar:

Bedrag einde jaar daarvoor:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (overeenkomsten, belastingaangiftes etc.) waaruit de bron en omvang van deze schulden blijkt.

2E: Heeft u dit jaar, het afgelopen jaar en het jaar daarvoor inkomsten genoten?

Opmerking: Met inkomsten worden onder andere loon, uitkeringen, winstuitkeringen en opbrengsten uit verhuur bedoeld.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Bron inkomsten:

Type inkomsten:

Bedrag dit jaar:

Bedrag afgelopen jaar:

Bedrag jaar daarvoor:

Bron inkomsten:

Type inkomsten:

Bedrag dit jaar:

Bedrag afgelopen jaar:

Bedrag jaar daarvoor:

Bron inkomsten:

Type inkomsten:

Bedrag dit jaar:

Bedrag afgelopen jaar:

Bedrag jaar daarvoor:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (overeenkomsten, jaaropgaven, loonstroken, belastingaangiftes etc.) waaruit de bron en omvang van deze inkomsten blijkt.

2F: Als u heeft aangegeven dit jaar, het afgelopen jaar en/of het jaar daarvoor geen inkomsten te hebben gehad, hoe heeft u in deze periode(s) dan in uw levensonderhoud voorzien?

Opmerking: Bij beantwoording van deze vraag, kunt u meerdere antwoorden geven.

• Ik heb mijn eigen vermogen (spaargeld etc.) gebruikt.

• Iemand anders heeft in mijn levensonderhoud voorzien, namelijk:

Achternaam:
Voornamen:
Geboortedatum en -plaats:
Burger Service Nummer (BSN):
Adres:

• Op een andere manier, namelijk:

Door:

2G: Heeft u een fiscaal partner?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Achternaam:

Voornamen:

Geboortedatum en -plaats:

Adres:

Leningen

2H: Bij de beantwoording van de voorgaande vragen worden mogelijk ontvangen leningen vermeld. Is dat het geval?

Opmerking: U moet hierbij in te gaan op alle ontvangen leningen die vermeld worden bij de beantwoording van alle voorgaande vragen, ook als deze (enkel) in daarbij gevoegde bijlagen worden genoemd. Het gaat dan ook om de leningen die rechtspersonen en ondernemingen uit de vragen 2A en 2B hebben ontvangen.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Bedrag aanvang:

Restschuld:

Rentepercentage:

Type zekerheid (pand, hypotheek, borg etc.):

Bedrag zekerheid:

Datum overeenkomst:

Datum verstrekking:

Volledige (statutaire) naam schuldeiser:

Handelsnamen schuldeiser:

Geboortedatum en -plaats schuldeiser:

Handelsregisternummer schuldeiser:

Adres(sen) schuldeiser:

Bedrag aanvang:

Restschuld:

Rentepercentage:

Type zekerheid (pand, hypotheek, borg etc.):

Bedrag zekerheid:

Datum overeenkomst:

Datum verstrekking:

Volledige (statutaire) naam schuldeiser:

Handelsnamen schuldeiser:

Geboortedatum en -plaats schuldeiser:

Handelsregisternummer schuldeiser:

Adres(sen) schuldeiser:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) de ondertekende overeenkomst(en) met betrekking tot deze leningen.

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat u het geleende bedrag daadwerkelijk heeft ontvangen (bijvoorbeeld rekeningafschriften).

• (kopieën van) bewijsstukken met betrekking tot de eventueel aangegeven zekerheden.

Strafrechtelijk en bestuursrechtelijk optreden

2I: Bent u en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 2A en 2B worden genoemd, de afgelopen vijf jaar veroordeeld, een schikking (transactie) aangegaan met het Openbaar Ministerie of anderszins als verdachte aangemerkt (geweest)?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

2J: Hebben u en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 2A en 2B worden genoemd, de afgelopen vijf jaar een bestuursrechtelijke en/of fiscaalrechtelijke boete opgelegd gekregen?

Opmerking: Onder bestuursrechtelijke en fiscaalrechtelijke boetes worden onder andere boetes van de Arbeidsinspectie en de Belastingdienst verstaan.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (een kopie van) het besluit waarbij deze boetes zijn opgelegd.

2K: Is in de afgelopen vijf jaar een vergunning van u en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 2A en 2B worden genoemd, geweigerd of ingetrokken?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Naam onderneming:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Naam onderneming:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) de desbetreffende besluiten.

2L: Is aan u en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 2A en 2B worden genoemd, de afgelopen vijf jaar een last onder bestuursdwang en/of dwangsom opgelegd?

Opmerking: Onder last onder bestuursdwang wordt ook de sluiting van een pand of erf op grond van artikel 13b van de Opiumwet begrepen.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Overtreding:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Overtreding:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) de desbetreffende besluiten.

Arbeidshistorie

2M: Bent u eerder als werknemer (niet als ondernemer) werkzaam geweest op de locatie waarop de vergunning(aanvraag) toeziet?

• Nee.

• Ja. Geef het onderstaande aan:

Naam werkgever:

Periode:

3. Vennoot – natuurlijk persoon

Invulwijzer Vul de vragen 3A tot en met 3N alleen in als dat bij de vragen 1D of 1E is aangegeven. Vul per natuurlijke persoon die vennoot is, één exemplaar van deze vragen in.

Identificatie vennoot

3A: Op welke vennoot heeft de hierop volgende beantwoording van de vragen 3B tot en met 3N betrekking?

Volledige naam:

Geboortedatum:

Uiteindelijke zeggenschap

3B: Is deze vennoot de afgelopen vijf jaar uiteindelijk zeggenschaphebbende (geweest) van andere rechtspersonen en ondernemingen (dan van de onderhavige onderneming)?

Opmerking: In de toelichting achter dit formulier staat wanneer iemand als uiteindelijk zeggenschaphebbende wordt aangemerkt.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Rol:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Rol:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan met betrekking tot de hierboven genoemde rechtspersonen en ondernemingen, het volgende in:

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit de uiteindelijke zeggenschap blijkt (bijvoorbeeld aandeelhoudersregisters). Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u met een verwijzing naar het handelsregister volstaan.

• een organogram waarin de verhoudingen tussen deze vennoot, de onderhavige onderneming en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U dient daarbij ook de desbetreffende periodes aan te geven.

• de winst- en verliesrekeningen met toelichting over de vorige drie jaar.

• de balansen met toelichting per het eind van de afgelopen drie jaar.

• de geconsolideerde winst- en verliesrekeningen met toelichting over de vorige drie jaar, voor zover die zijn opgesteld.

• de geconsolideerde balansen met toelichting per het eind van de afgelopen drie jaar, voor zover die zijn opgesteld.

De verstrekking van deze balansen en winst- en verliesrekeningen kan achterwege blijven:

• 1. als de uiteindelijke zeggenschap van deze vennoot niet meer actueel is; en

• 2. voor de periode dat de desbetreffende rechtspersonen en ondernemingen nog niet bestonden.

Bestuursfuncties

3C: Is deze vennoot de afgelopen vijf jaar (indirect) bestuurder (geweest) van rechtspersonen en ondernemingen?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit het (indirecte) bestuur blijkt. Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister.

• een organogram waarin de verhoudingen tussen deze vennoot en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U moet daarbij ook de desbetreffende periodes aan te geven. U kunt deze weergave samenvoegen met het organogram dat u bij de beantwoording van vraag 3B overlegt.

Financiën

3D: Heeft deze vennoot momenteel, aan het einde van afgelopen jaar en aan het einde van het jaar daarvoor bezittingen (gehad)?

Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wat onder bezittingen wordt verstaan.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Bezitting:

Waarde nu:

Waarde einde afgelopen jaar:

Waarde einde jaar daarvoor:

Bezitting:

Waarde nu:

Waarde einde afgelopen jaar:

Waarde einde jaar daarvoor:

Bezitting:

Waarde nu:

Waarde einde afgelopen jaar:

Waarde einde jaar daarvoor:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (rekeningafschriften, belastingaangiftes etc.) waaruit de omvang van deze bezittingen blijkt.

3E: Heeft deze vennoot momenteel, aan het einde van afgelopen jaar en aan het einde van het jaar daarvoor schulden (gehad)?

Opmerking: U moet hierbij ook informatie te verschaffen over schulden aan de Belastingdienst.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Schuldeiser:

Bedrag nu:

Bedrag einde afgelopen jaar:

Bedrag einde jaar daarvoor:

Schuldeiser:

Bedrag nu:

Bedrag einde afgelopen jaar:

Bedrag einde jaar daarvoor:

Schuldeiser:

Bedrag nu:

Bedrag einde afgelopen jaar:

Bedrag einde jaar daarvoor:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (overeenkomsten, belastingaangiftes etc.) waaruit de bron en omvang van deze schulden blijkt.

3F: Heeft deze vennoot dit jaar, het afgelopen jaar en het jaar daarvoor inkomsten genoten?

Opmerking: Met inkomsten worden onder andere loon, uitkeringen, winstuitkeringen en opbrengsten uit verhuur bedoeld.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Bron inkomsten:

Type inkomsten:

Bedrag dit jaar:

Bedrag afgelopen jaar:

Bedrag jaar daarvoor:

Bron inkomsten:

Type inkomsten:

Bedrag dit jaar:

Bedrag afgelopen jaar:

Bedrag jaar daarvoor:

Bron inkomsten:

Type inkomsten:

Bedrag dit jaar:

Bedrag afgelopen jaar:

Bedrag jaar daarvoor:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (overeenkomsten, jaaropgaven, loonstroken, belastingaangiftes etc.) waaruit de bron en omvang van deze inkomsten blijkt.

3G: Als u heeft aangegeven dat deze vennoot dit jaar, het afgelopen jaar en/of het jaar daarvoor geen inkomsten heeft gehad, hoe heeft deze vennoot in deze periode(s) dan in zijn levensonderhoud voorzien?

Opmerking: Bij beantwoording van deze vraag, kunt u meerdere antwoorden geven.

• Deze vennoot heeft zijn eigen vermogen (spaargeld etc.) gebruikt.

• Iemand anders heeft in zijn/haar levensonderhoud voorzien, namelijk:

Achternaam:
Voornamen:
Geboortedatum en -plaats:
Adres:

• Op een andere manier, namelijk:

Door:

3H: Heeft deze vennoot een fiscaal partner?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Achternaam:

Voornamen:

Geboortedatum en -plaats:

Adres:

Leningen

3I: Bij de beantwoording van de voorgaande vragen worden mogelijk ontvangen leningen vermeld. Is dat het geval?

Opmerking: U moet hierbij in te gaan op alle ontvangen leningen die vermeld worden bij de beantwoording van alle voorgaande vragen, ook als deze (enkel) in daarbij gevoegde bijlagen worden genoemd. Het gaat dan ook om de leningen die rechtspersonen en ondernemingen uit de vragen 3B en 3C hebben ontvangen.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Bedrag aanvang:

Restschuld:

Rentepercentage:

Type zekerheid (pand, hypotheek, borg etc.):

Bedrag zekerheid:

Datum overeenkomst:

Datum verstrekking:

Volledige (statutaire) naam schuldeiser:

Handelsnamen schuldeiser:

Geboortedatum en -plaats schuldeiser:

Handelsregisternummer schuldeiser:

Adres(sen) schuldeiser:

Bedrag aanvang:

Restschuld:

Rentepercentage:

Type zekerheid (pand, hypotheek, borg etc.):

Bedrag zekerheid:

Datum overeenkomst:

Datum verstrekking:

Volledige (statutaire) naam schuldeiser:

Handelsnamen schuldeiser:

Geboortedatum en -plaats schuldeiser:

Handelsregisternummer schuldeiser:

Adres(sen) schuldeiser:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) de ondertekende overeenkomst(en) met betrekking tot deze leningen.

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat u het geleende bedrag daadwerkelijk heeft ontvangen (bijvoorbeeld rekeningafschriften).

• (kopieën van) bewijsstukken met betrekking tot de eventueel aangegeven zekerheden.

Strafrechtelijk en bestuursrechtelijk optreden

3J: Zijn deze vennoot, de onderhavige vennootschap en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 3B en 3C worden genoemd, de afgelopen vijf jaar veroordeeld, een schikking (transactie) aangegaan met het Openbaar Ministerie of anderszins als verdachte aangemerkt (geweest)?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

3K: Hebben deze vennoot, de onderhavige vennootschap en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 3B en 3C worden genoemd, de afgelopen vijf jaar een bestuursrechtelijke en/of fiscaalrechtelijke boete opgelegd gekregen?

Opmerking: Onder bestuursrechtelijke en fiscaalrechtelijke boetes worden onder andere boetes van de Arbeidsinspectie en de Belastingdienst verstaan.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (een kopie van) het besluit waarbij deze boetes zijn opgelegd.

3L: Is in de afgelopen vijf jaar een vergunning van deze vennoot, de onderhavige vennootschap en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 3B en 3C worden genoemd, geweigerd of ingetrokken?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Naam onderneming:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Naam onderneming:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) de desbetreffende besluiten.

3M: Is aan deze vennoot, de onderhavige vennootschap en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 3B en 3C worden genoemd, de afgelopen vijf jaar een last onder bestuursdwang en/of dwangsom opgelegd?

Opmerking: Onder last onder bestuursdwang wordt ook de sluiting van een pand of erf op grond van artikel 13b van de Opiumwet begrepen.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Overtreding:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Overtreding:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) de desbetreffende besluiten.

Arbeidshistorie

3N: Is deze vennoot eerder als werknemer (niet als ondernemer) werkzaam geweest op de locatie waarop de vergunning(aanvraag) toeziet?

• Nee.

• Ja. Geef het onderstaande aan:

Naam werkgever:

Periode:

4. Uiteindelijk zeggenschaphebbende

Invulwijzer Vul de vragen 4A tot en met 4N alleen in als dat bij de vragen 1E of 1F is aangegeven. Vul per uiteindelijk zeggenschaphebbende één exemplaar van deze vragen in.

Identificatie uiteindelijk zeggenschaphebbende

4A: Op welke uiteindelijk zeggenschaphebbende heeft de hierop volgende beantwoording van de vragen 4B t/m 4N betrekking?

• Op een natuurlijk persoon, namelijk:

Achternaam:
Voornamen:
Geboortedatum:

• Op een rechtspersoon, namelijk:

Naam:
Handelsregisternummer:

Uiteindelijke zeggenschap

4B: Is deze uiteindelijk zeggenschaphebbende de afgelopen vijf jaar ook uiteindelijk zeggenschaphebbende (geweest) van andere rechtspersonen en ondernemingen dan van betrokkene?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Rol:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Rol:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Rol:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan met betrekking tot de hierboven genoemde rechtspersonen en ondernemingen, het volgende in:

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit de uiteindelijke zeggenschap blijkt (bijvoorbeeld aandeelhoudersregisters). Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister.

• een organogram waarin de verhoudingen tussen de uiteindelijk zeggenschaphebbende, de betrokkene en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U moet daarbij ook de desbetreffende periodes aan te geven.

• de winst- en verliesrekeningen met toelichting over de vorige drie jaar.

• de balansen met toelichting per het eind van de afgelopen drie jaar.

• de geconsolideerde winst- en verliesrekeningen met toelichting over de vorige drie jaar, voor zover die zijn opgesteld.

• de geconsolideerde balansen met toelichting per het eind van de afgelopen drie jaar, voor zover die zijn opgesteld.

De verstrekking van deze balansen en winst- en verliesrekeningen kan achterwege blijven:

• 1. als de uiteindelijke zeggenschap van deze uiteindelijk zeggenschaphebbende niet meer actueel is; en

• 2. voor de periode dat de desbetreffende rechtspersonen en ondernemingen nog niet bestonden.

Bestuursfuncties

4C: Is deze uiteindelijk zeggenschaphebbende de afgelopen vijf jaar (indirect) bestuurder (geweest) van rechtspersonen en ondernemingen?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit het (indirecte) bestuur blijkt. Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister.

• een organogram waarin de verhoudingen tussen de uiteindelijk zeggenschaphebbende en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U moet daarbij ook de desbetreffende periodes aangeven. U kunt deze weergave samenvoegen met het organogram dat u bij de beantwoording van vraag 4B overlegt.

Financiën

4D: Heeft deze uiteindelijk zeggenschaphebbende momenteel, aan het einde van afgelopen jaar en aan het einde van het jaar daarvoor bezittingen (gehad)?

Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wat onder bezittingen wordt verstaan.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Bezitting:

Waarde nu:

Waarde einde afgelopen jaar:

Waarde einde jaar daarvoor:

Bezitting:

Waarde nu:

Waarde einde afgelopen jaar:

Waarde einde jaar daarvoor:

Bezitting:

Waarde nu:

Waarde einde afgelopen jaar:

Waarde einde jaar daarvoor:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (rekeningafschriften, belastingaangiftes etc.) waaruit de omvang van deze bezittingen blijkt.

4E: Heeft deze uiteindelijk zeggenschaphebbende momenteel, aan het einde van afgelopen jaar en aan het einde van het jaar daarvoor schulden (gehad)?

Opmerking: U moet hierbij ook informatie geven over schulden aan de Belastingdienst.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Schuldeiser:

Bedrag nu:

Bedrag einde afgelopen jaar:

Bedrag einde jaar daarvoor:

Schuldeiser:

Bedrag nu:

Bedrag einde afgelopen jaar:

Bedrag einde jaar daarvoor:

Schuldeiser:

Bedrag nu:

Bedrag einde afgelopen jaar:

Bedrag einde jaar daarvoor:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (overeenkomsten, belastingaangiftes etc.) waaruit de bron en omvang van deze schulden blijkt.

4F: Heeft deze uiteindelijk zeggenschaphebbende dit jaar, het afgelopen jaar en het jaar daarvoor inkomsten genoten?

Opmerking: Met inkomsten worden onder andere loon, uitkeringen, winstuitkeringen en opbrengsten uit verhuur bedoeld.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Bron inkomsten:

Type inkomsten:

Bedrag dit jaar:

Bedrag afgelopen jaar:

Bedrag jaar daarvoor:

Bron inkomsten:

Type inkomsten:

Bedrag dit jaar:

Bedrag afgelopen jaar:

Bedrag jaar daarvoor:

Bron inkomsten:

Type inkomsten:

Bedrag dit jaar:

Bedrag afgelopen jaar:

Bedrag jaar daarvoor:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (overeenkomsten, jaaropgaven, loonstroken, belastingaangiftes etc.) waaruit de bron en omvang van deze inkomsten blijkt.

4G: Als u heeft aangegeven dat deze uiteindelijk zeggenschaphebbende dit jaar, het afgelopen jaar en/of het jaar daarvoor geen inkomsten heeft gehad, hoe heeft hij/zij in deze periode(s) dan in zijn levensonderhoud voorzien?

Opmerking: Bij beantwoording van deze vraag, kunt u meerdere antwoorden geven.

• Deze uiteindelijke zeggenschaphebbende heeft zijn eigen vermogen (spaargeld etc.) gebruikt.

• Iemand anders heeft in zijn/haar levensonderhoud voorzien, namelijk:

Achternaam:
Voornamen:
Geboortedatum en -plaats:
Adres:

• Op een andere manier, namelijk:

Door:

4H: Heeft deze uiteindelijk zeggenschaphebbende een fiscaal partner?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Achternaam:

Voornamen:

Geboortedatum en -plaats:

Adres:

Leningen

4I: Bij de beantwoording van de voorgaande vragen worden mogelijk ontvangen leningen vermeld. Is dat het geval?

Opmerking: U moet hierbij in te gaan op alle ontvangen leningen die vermeld worden bij de beantwoording van alle voorgaande vragen, ook als deze (enkel) in daarbij gevoegde bijlagen worden genoemd. Het gaat dan ook om de leningen die rechtspersonen en ondernemingen uit de vragen 4B en 4C hebben ontvangen.

• Nee.

• Ja. Geef het onderstaande aan.

Bedrag aanvang:

Restschuld:

Rentepercentage:

Type zekerheid (pand, hypotheek, borg etc.):

Bedrag zekerheid:

Datum overeenkomst:

Datum verstrekking:

Volledige (statutaire) naam schuldeiser:

Handelsnamen schuldeiser:

Geboortedatum en -plaats schuldeiser:

Handelsregisternummer schuldeiser:

Adres(sen) schuldeiser:

Bedrag aanvang:

Restschuld:

Rentepercentage:

Type zekerheid (pand, hypotheek, borg etc.):

Bedrag zekerheid:

Datum overeenkomst:

Datum verstrekking:

Volledige (statutaire) naam schuldeiser:

Handelsnamen schuldeiser:

Geboortedatum en -plaats schuldeiser:

Handelsregisternummer schuldeiser:

Adres(sen) schuldeiser:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) de ondertekende overeenkomst(en) met betrekking tot deze leningen.

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat u het geleende bedrag daadwerkelijk heeft ontvangen (bijvoorbeeld rekeningafschriften).

• (kopieën van) bewijsstukken met betrekking tot de eventueel aangegeven zekerheden.

Strafrechtelijk en bestuursrechtelijk optreden

4J: Zijn (a) deze uiteindelijk zeggenschaphebbende, (b) de betrokkene en/of (c) de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 4B en 4C worden genoemd, de afgelopen vijf jaar veroordeeld, een schikking (transactie) aangegaan met het Openbaar Ministerie of anderszins als verdachte aangemerkt (geweest)?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

4K: Hebben (a) deze uiteindelijk zeggenschaphebbende, (b) de betrokkene en/of (c) de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 4B en 4C worden genoemd, de afgelopen vijf jaar een bestuursrechtelijke en/of fiscaalrechtelijke boete opgelegd gekregen?

Opmerking: Onder bestuursrechtelijke en fiscaalrechtelijke boetes worden onder andere boetes van de Arbeidsinspectie en de Belastingdienst begrepen.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (een kopie van) het besluit waarbij deze boetes zijn opgelegd.

4L: Is in de afgelopen vijf jaar een vergunning van (a) deze uiteindelijk zeggenschaphebbende, (b) de betrokkene en/of (c) de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 4B en 4C worden genoemd, geweigerd of ingetrokken?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Naam onderneming:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Naam onderneming:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) de desbetreffende besluiten.

4M: Is aan (a) deze uiteindelijk zeggenschaphebbende, (b) de betrokkene en/of (c) de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 4B en 4C worden genoemd, de afgelopen vijf jaar een last onder bestuursdwang en/of dwangsom opgelegd?

Opmerking: Onder last onder bestuursdwang wordt ook de sluiting van een pand of erf op grond van artikel 13b van de Opiumwet begrepen.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Overtreding:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Overtreding:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) de desbetreffende besluiten.

Arbeidshistorie

4N: Is deze uiteindelijk zeggenschaphebbende eerder als werknemer (niet als ondernemer) werkzaam geweest op de locatie waarop de vergunning(aanvraag) toeziet?

Opmerking: Geef ook ‘nee’ aan als deze uiteindelijk zeggenschaphebbende een rechtspersoon is.

• Nee.

• Ja. Geef het onderstaande aan:

Naam werkgever:

Periode:

5. Uiteindelijk leidinggevende

Invulwijzer Vul de vragen 5A tot en met 5G alleen in: • als dat bij de vragen 1E of 1F is aangegeven; en • voor zover u ten aanzien van deze uiteindelijk leidinggevende niet ook al de vragen 4A tot en met 4N onder ‘4. Uiteindelijk zeggenschaphebbende’ heeft beantwoord.

Vul per uiteindelijk leidinggevende, één exemplaar van deze vragen in.

Identificatie uiteindelijk leidinggevende

5A: Op welke uiteindelijk leidinggevende heeft de hierop volgende beantwoording van de vragen 5B t/m 5G betrekking?

Volledige naam:

Geboortedatum:

Uiteindelijke zeggenschap

5B: Is deze uiteindelijk leidinggevende de afgelopen vijf jaar uiteindelijk zeggenschaphebbende (geweest) van rechtspersonen en ondernemingen?

Opmerking: In de toelichting achter dit formulier staat wanneer iemand als uiteindelijk zeggenschaphebbende wordt aangemerkt.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Rol:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Rol:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Rol:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit de uiteindelijke zeggenschap blijkt (bijvoorbeeld aandeelhoudersregisters). Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister.

• een organogram waarin de verhoudingen tussen de uiteindelijk leidinggevende en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U moet daarbij ook de desbetreffende periodes aangeven.

Bestuursfuncties

5C: Is deze uiteindelijk leidinggevende de afgelopen vijf jaar (indirect) bestuurder (geweest) van andere rechtspersonen en ondernemingen dan van de onderhavige?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• een organogram waarin de verhoudingen tussen de uiteindelijk leidinggevende en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U moet daarbij ook de desbetreffende periodes aangeven. U kunt deze weergave samenvoegen met het organogram dat u bij de beantwoording van vraag 5B overlegt.

Strafrechtelijk en bestuursrechtelijk optreden

5D: Zijn deze uiteindelijk leidinggevende en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 5B en 5C worden genoemd, de afgelopen vijf jaar veroordeeld, een schikking (transactie) aangegaan met het Openbaar Ministerie of anderszins als verdachte aangemerkt (geweest)?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

5E: Hebben deze uiteindelijk leidinggevende en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 5B en 5C worden genoemd, de afgelopen vijf jaar een bestuursrechtelijke en/of fiscaalrechtelijke boete opgelegd gekregen?

Opmerking: Onder bestuursrechtelijke en fiscaalrechtelijke boetes worden onder andere boetes van de Arbeidsinspectie en de Belastingdienst verstaan.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (een kopie van) het besluit waarbij deze boetes zijn opgelegd.

5F: Is in de afgelopen vijf jaar een vergunning van deze uiteindelijk leidinggevende en/of van de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 5B en 5C worden genoemd, geweigerd of ingetrokken?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Naam onderneming:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Naam onderneming:

Als u ‘ja’ heeft aangegeven, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) de desbetreffende besluiten.

5G: Is aan deze uiteindelijk leidinggevende en/of van de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 5B en 5C worden genoemd, de afgelopen vijf jaar een last onder bestuursdwang en/of dwangsom opgelegd?

Opmerking: Onder last onder bestuursdwang wordt ook de sluiting van een pand of erf op grond van artikel 13b van de Opiumwet verstaan.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Overtreding:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Overtreding:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) de desbetreffende besluiten.

6. Specifieke vragen overige vergunningen

Financiering van de onderhavige onderneming

6A: Betreft de vergunning(aanvraag) een nieuwe onderneming?

• Nee. De betrokkene drijft deze onderneming al langer.

• Nee. De betrokkene neemt deze onderneming over.

• Ja. Er is/wordt een nieuwe onderneming gestart.

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• een openingsbalans, investerings- en financieringsbegroting.

Als u heeft aangegeven dat sprake is van een overname, lever dan het volgende in:

• een openingsbalans, investerings- en financieringsbegroting.

• overeenkomsten en betalingsbewijzen inzake de overname.

Als u heeft aangegeven dat de betrokkene al langer deze onderneming drijft, lever dan het volgende in:

• de winst- en verliesrekening met toelichting over de afgelopen drie (boek)jaren.

• de balans met toelichting per het eind van de afgelopen drie (boek)jaren.

De balansen en winst- en verliesrekeningen hoeven natuurlijk niet te worden gegeven voor de periode dat deze onderneming nog niet bestond.

6B: Is/wordt de onderhavige onderneming gefinancierd met eigen vermogen?

• Nee.

• Ja. Geef het onderstaande aan.

Bedrag: €

Dit eigen vermogen is/wordt verkregen door:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit de bron en omvang van dit eigen vermogen blijkt (bijvoorbeeld rekeningafschriften).

6C: Is/wordt de onderhavige onderneming gefinancierd met vreemd vermogen?

Opmerking: Schulden aan de Belastingdienst en leningen binnen een concern worden hierbij ook aangemerkt als financieringen met vreemd vermogen.

• Nee.

• Ja. Geef daarbij het onderstaande aan.

De financiers zijn/worden:

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:
Bedrag financiering:	€	Bedrag financiering:	€

Achternaam:		Naam:
Voornamen:		Handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:
Bedrag financiering:	€	Bedrag financiering:	€

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• per financiering (een kopie van) de leenovereenkomst.

• per financiering (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat u het geleende bedrag daadwerkelijk heeft ontvangen (bijvoorbeeld rekeningafschriften).

6D: Zijn/worden er speelautomaten geplaatst in de onderhavige onderneming?

• Nee.

• Ja, deze worden geplaatst door:

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• de exploitatieovereenkomst.

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt hoeveel geld daadwerkelijk voor het (laten) plaatsen van deze speelautomaten is ontvangen.

Vestigingslocatie en inventaris

6E: Is de vergunning(aanvraag) gebonden aan (een) specifieke locatie(s)?

• Nee. Sla vragen 6F tot en met 6K over.

• Ja, namelijk:

Adres(sen):

6F: Wordt het pand of terrein waarop de vergunning(aanvraag) toeziet, gehuurd/gepacht of is er een andere gebruiksovereenkomst?

• Nee. Sla vraag 6G over.

• Ja, gehuurd/gepacht. Geef het onderstaande aan.

• Een andere gebruiksovereenkomst. Geef het onderstaande aan.

De verhuurder/verpachter/degene die het laat gebruiken is:

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:

Soort overeenkomst:

Huursom/vergoeding per maand: €

Als u ‘ja, gehuurd/gepacht’ of ‘een andere gebruiksovereenkomst’ heeft aangegeven, lever dan het volgende in:

• (een kopie van) de pacht-/huurovereenkomst of de andere gebruiksovereenkomst.

6G: Is sprake van een achterstand of uitstel bij de betaling van deze huur-/pachtsom of gebruiksvergoeding?

• Nee.

• Ja. Geef het onderstaande aan.

Voor de periode:

Totaal bedrag uitstel of achterstand: €

6H: Is/wordt het pand of terrein waar de vergunning(aanvraag) op toeziet, (deels) eigendom van de vergunningaanvrager/-houder?

• Nee.

• Ja. Geef het onderstaande aan.

Jaar van aankoop:

Aankoopbedrag:

Wijze van financiering:

Percentage eigendom:

Namen mede-eigenaren:

6I: Wordt de inventaris van de onderhavige onderneming (deels) gepacht of gehuurd?

• Nee. Sla vraag 6J over.

• Ja. Geef het onderstaande aan.

Bedrag vergoeding:

Betalingsperiode (per maand/per jaar/anders):

De verhuurder/verpachter is:

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (een kopie van) de pacht- of huurovereenkomst.

• een lijst waarop u aangeeft waaruit de gehuurde/gepachte inventaris bestaat.

6J: Is sprake van een achterstand of uitstel bij de betaling van deze huur-/pachtsom?

• Nee.

• Ja. Geef het onderstaande aan.

Voor de periode:

Totaal bedrag uitstel of achterstand: €

6K: Is/wordt de inventaris van de onderhavige onderneming (deels) eigendom van de vergunningaanvrager/-houder?

• Nee.

• Ja. Geef het onderstaande aan.

Aankoopbedrag:

Wijze van financiering:

7. Verklaring en ondertekening

De ondergetekenden verklaren dat:

• zij de vragen van dit formulier volledig en naar waarheid hebben beantwoord; en

• de documenten die als bijlagen bij de beantwoording van dit formulier overgelegd worden, met de werkelijkheid overeenstemmen en juist zijn.

Naam betrokkene:

Naam ondertekenaar:

Adres ondertekenaar:

Hoedanigheid:

Datum van ondertekening:

Plaats van ondertekening:

Handtekening:

Naam betrokkene:

Naam ondertekenaar:

Adres ondertekenaar:

Hoedanigheid:

Datum van ondertekening:

Plaats van ondertekening:

Handtekening:

Naam betrokkene:

Naam ondertekenaar:

Adres ondertekenaar:

Hoedanigheid:

Datum van ondertekening:

Plaats van ondertekening:

Handtekening:

Naam betrokkene:

Naam ondertekenaar:

Adres ondertekenaar:

Hoedanigheid:

Datum van ondertekening:

Plaats van ondertekening:

Handtekening:

Als u dit formulier als gemachtigde van de betrokkene(n) ondertekent, lever dan het volgende in:

• een schriftelijk bewijs van machtiging.

Toelichting

In de voorgaande vragen worden enkele specifieke termen gebruikt. Hieronder staat een uitleg van hun betekenis.

Betrokkene

In artikel 1, eerste lid, onder e, van de wet Bibob staat dat de volgende (rechts)personen ‘betrokkene’ in de zin van deze wet zijn:

• aanvragers van een beschikking, bijvoorbeeld van een vergunning of subsidie;

• vergunninghouders;

• subsidie-ontvangers;

• gegadigden voor overheidsopdrachten;

• de (rechts)personen aan wie een overheidsopdracht is of zal worden gegund;

• de onderaannemers van overheidsopdrachten; en

• de (rechts)personen met wie een vastgoedtransactie is of zal worden aangegaan.

De betrokkene is dus telkens de partij die formeel een relatie met de overheid aangaat. Omdat betrokkenen ook rechtspersonen kunnen zijn, gaat het niet altijd om de natuurlijke personen die daartoe handelingen verrichten (bijvoorbeeld dit formulier invullen) of daarbij belang hebben.

Voor de duidelijkheid: bij een vergunning(aanvraag) is de vergunninghouder/-aanvrager de betrokkene.

Bezittingen

Onder ‘bezittingen’ worden verstaan:

• Contant geld.

• Bank- en spaartegoeden.

• Aandelen (in beleggingsfondsen), obligaties, winstbewijzen en opties.

• Kapitaalverzekeringen.

• Overige vorderingen, zoals uitgeleend geld.

• Onroerende zaken, waaronder de eigen woning.

• Personenauto’s, bedrijfswagens, vrachtwagens en motoren.

• Roerende zaken die verhuurd worden of als belegging gehouden worden.

• Rechten op roerende zaken.

• Concrete rechten ten laste van een afgezonderd particulier vermogen (APV), zoals een (family) trust, Antilliaanse Stichting Particulier Fonds, Stiftung, Private foundation, Anstalt of Genossenschaft.

Het volgende wordt niet aangemerkt als ‘bezittingen’ aangemerkt:

• Andere roerende zaken voor eigen gebruik of gebruik binnen het gezin, bijvoorbeeld een de inboedel van de eigen woning.

• Contant geld onder de € 500,–.

Opmerking: vruchtgebruik en genotsrechten

Ook genotsrechten en rechten van vruchtgebruik van de bovengenoemde bezittingen worden als een bezitting aangemerkt.

Natuurlijk persoon

Een natuurlijk persoon is een individu (mens). Dit is van belang omdat er bij de beantwoording van de voorgaande vragen ook sprake kan zijn van rechtspersonen (bijvoorbeeld besloten vennootschappen) of een samenwerkingsverband van meerdere natuurlijke personen (bijvoorbeeld een vennootschap onder firma).

Onderhavige onderneming

‘De onderhavige onderneming’ is de onderneming waarop de vergunning(aanvraag) betrekking heeft. In principe is dit de onderneming die de betrokkene(n) drijft.

U en uw

Als er ‘u’ of ‘uw’ staat, bedoelen we de hierboven beschreven betrokkene.

Uiteindelijk begunstigde

Voor een beoordeling op grond van de Wet Bibob is het van belang om te weten bij wie de opbrengsten van een onderneming of andere uitkeringen uiteindelijk terecht komen. Doorgaans zijn de natuurlijke personen die uiteindelijk de zeggenschap hebben ook de begunstigden, zoals de eigenaren van een eenmanszaak, de vennoten van een vof of de (indirecte) aandeelhouders van een besloten vennootschap. Zij hebben uiteindelijk recht op de winst van de desbetreffende onderneming.

In sommige gevallen zijn andere natuurlijke personen dan degenen met (indirecte) zeggenschap uiteindelijk begunstigde. Afhankelijk van de van kracht zijnde bepalingen, gaat het dan bijvoorbeeld over:

• natuurlijke personen die direct of indirect certificaathouder zijn.

• natuurlijke personen die direct of indirect een pandrecht hebben op de desbetreffende aandelen.

• natuurlijke personen die direct of indirect het recht van vruchtgebruik op de desbetreffende aandelen hebben.

• natuurlijke personen die direct of indirect begunstigde zijn van een stichting of trust. Opmerking: Dit kan een groot aantal natuurlijke personen betreffen. Overleg met het bestuursorgaan over wie u informatie moet geven.

Uiteindelijk leidinggevende

De Wet Bibob spreekt van leiding geven en indirect leiding geven. Voor een beoordeling op grond van de Wet Bibob is het van belang om te weten wie uiteindelijk de leiding hebben (gehad). Als sprake is van een keten van leidinggevende (rechts)personen, gaat het om de natuurlijke persoon/personen die aan het einde van die keten staat/staan.

Gezien de variatie in eigendoms- en zeggenschapsstructuren is het niet mogelijk om hier een uitputtende opsomming te geven van alle mogelijke uiteindelijk leidinggevenden. Hieronder volgen voorbeelden met betrekking tot de meest voorkomende gevallen:

• Bij een eenmanszaak is de uiteindelijk leidinggevende de natuurlijke persoon die eigenaar is van deze eenmanszaak en voor wiens rekening deze wordt gedreven.

• Bij een vof, cv of maatschap zijn de uiteindelijk leidinggevenden doorgaans:

  • 1) de natuurlijke personen die vennoot zijn; en/of

  • 2) de natuurlijke personen die direct of indirect bestuurder zijn van rechtspersonen die als vennoot optreden.

• Bij een besloten vennootschap zijn de uiteindelijk leidinggevenden doorgaans de natuurlijke personen die direct of indirect bestuurder zijn.

• Bij een naamloze vennootschap zijn de uiteindelijk leidinggevenden doorgaans de natuurlijke personen die direct of indirect bestuurder zijn.

• Bij een stichting zijn de uiteindelijk leidinggevenden doorgaans de natuurlijke personen die direct of indirect bestuurder zijn.

• Bij een vereniging, onderlinge waarborgmaatschappij of coöperatie zijn de uiteindelijk leidinggevenden doorgaans de natuurlijke personen die direct of indirect bestuurder zijn.

Opmerking: commissarissen

Bij meerdere van de bovenbeschreven rechtsvormen kunnen commissarissen een (indirecte) rol spelen. Als dat het geval is, zijn ook zij doorgaans uiteindelijk leidinggevenden.

Opmerking: buitenlandse rechtsvormen

Bij buitenlandse rechtsvormen zijn de uiteindelijk leidinggevenden doorgaans de natuurlijke personen die een functie vervullen die vergelijkbaar is met één van de hierboven beschreven functies. Dit betreft bijvoorbeeld natuurlijke personen die director zijn van een Engelse limited company of zaakvoerder van een Belgische besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid (bvba).

Uiteindelijk zeggenschaphebbende

De Wet Bibob spreekt van zeggenschap hebben en indirect zeggenschap hebben. Voor een beoordeling op grond van de Wet Bibob is het van belang om te weten wie uiteindelijk de zeggenschap hebben (gehad). Als sprake is van een keten van zeggenschaphebbende (rechts)personen, gaat het om de natuurlijke persoon/personen die aan het einde van die keten staat/staan.

Gezien de variatie in eigendoms- en zeggenschapsstructuren is het niet mogelijk om hier een uitputtende opsomming te geven van alle mogelijke uiteindelijk zeggenschaphebbenden. Hieronder volgen voorbeelden met betrekking tot de meest voorkomende gevallen:

• Bij een eenmanszaak is de uiteindelijk zeggenschaphebbende de natuurlijke persoon die eigenaar is van deze eenmanszaak en voor wiens rekening deze wordt gedreven.

• Bij een vof, cv of maatschap zijn de uiteindelijk zeggenschaphebbenden doorgaans:

  • 1) de natuurlijke personen die vennoot zijn; en/of

  • 2) de natuurlijke personen die direct of indirect aandeelhouder zijn van rechtspersonen die als vennoot optreden.

• Bij een besloten vennootschap zijn de uiteindelijk zeggenschaphebbenden doorgaans de natuurlijke personen die direct of indirect aandeelhouder zijn.

• Bij een naamloze vennootschap wordt in dit vragenformulier in ieder geval deze nv zelf als de uiteindelijk zeggenschaphebbende aangemerkt. Daarnaast zijn de natuurlijke personen die – voor zover bekend is of kan zijn – direct of indirect aandeelhouder zijn uiteindelijk zeggenschaphebbende. Opmerking: Dit kan een groot aantal natuurlijke personen betreffen die niet allemaal bekend zijn. Overleg met het bestuursorgaan over wie u informatie moet geven.

• Bij een stichting wordt in het kader van dit vragenformulier de stichting zelf als de uiteindelijk zeggenschaphebbende aangemerkt.

• Bij een vereniging, onderlinge waarborgmaatschappij of coöperatie zijn de uiteindelijk zeggenschaphebbenden doorgaans de natuurlijke personen die stemgerechtigde leden zijn. Opmerking: Dit kan een groot aantal natuurlijke personen betreffen. Overleg met het bestuursorgaan over wie u informatie moet geven.

Opmerking: certificaten, pand en vruchtgebruik inzake aandelen

Hierboven worden herhaaldelijk (indirecte) aandeelhouders als uiteindelijk zeggenschaphebbenden aangewezen. Als sprake is van aandelen, kunnen in voorkomende gevallen ook de volgende natuurlijke personen als uiteindelijk zeggenschaphebbende worden aangemerkt (afhankelijk van de van kracht zijnde bepalingen):

• Natuurlijke personen die direct of indirect certificaathouder zijn.

• Natuurlijke personen die direct of indirect een pandrecht hebben op de desbetreffende aandelen.

• Natuurlijke personen die direct of indirect het recht van vruchtgebruik op de desbetreffende aandelen hebben.

Opmerking: buitenlandse rechtsvormen

Bij buitenlandse rechtsvormen zijn de uiteindelijk zeggenschaphebbenden doorgaans de natuurlijke personen die een functie vervullen die vergelijkbaar is met één van de hierboven beschreven functies. Het gaat dan bijvoorbeeld om natuurlijke personen die aandeelhouder zijn van een Engelse limited company of een Belgische besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid (bvba).

BIJLAGE 4

Bibob-vragenformulier met betrekking tot overheidsopdrachten, zoals bedoeld in artikel 1, eerste lid, onder i, van de Wet Bibob

Vastgesteld op grond van artikel 30 van de Wet Bibob

Inhoudsopgave

Instructie		106
1.	Identificatie	107
2.	Eenmanszaak – privé persoon	114
	Uiteindelijke zeggenschap	114
	Bestuursfuncties	115
	Financiën	116
	Leningen	117
	Strafrechtelijk en bestuursrechtelijk optreden	118
3.	Vennoot – natuurlijk persoon	119
	Identificatie vennoot	120
	Uiteindelijke zeggenschap	120
	Bestuursfuncties	120
	Financiën	121
	Leningen	123
	Strafrechtelijk en bestuursrechtelijk optreden	123
4.	Uiteindelijk zeggenschaphebbende	125
	Identificatie uiteindelijk zeggenschaphebbende	125
	Uiteindelijke zeggenschap	125
	Bestuursfuncties	126
	Financiën	127
	Leningen	128
	Strafrechtelijk en bestuursrechtelijk optreden	129
5.	Uiteindelijk leidinggevende	131
	Identificatie uiteindelijk leidinggevende	131
	Uiteindelijke zeggenschap	131
	Bestuursfuncties	131
	Strafrechtelijk en bestuursrechtelijk optreden	132
6.	Specifieke vragen overheidsopdrachten	134
	Uitsluitingsgronden Europese aanbestedingsrichtlijnen	134
	Financiële en economische draagkracht	135
7.	Verklaring en ondertekening	136
Toelichting		136

Instructie

Dit vragenformulier is op grond van artikel 30 van de Wet Bibob vastgesteld door de Minister van Veiligheid en Justitie. Op basis van dit formulier kunnen rechtspersonen met een overheidstaak een beoordeling op grond van de Wet Bibob (laten) uitvoeren. Dit Bibob-vragenformulier gaat over overheidsopdrachten zoals bedoeld in artikel 1, eerste lid, onder i, van de Wet Bibob.

Voor wie is dit formulier bedoeld?

Dit vragenformulier is bedoeld voor betrokkenen zoals die in artikel 1, eerste lid, onder e, van de Wet Bibob worden genoemd. Het gaat dan over:

• gegadigden voor overheidsopdrachten;

• (rechts)personen aan wie een overheidsopdracht is of zal worden gegund; en

• onderaannemers van overheidsopdrachten.

Invulwijzer Gegadigden, (rechts)personen aan wie een overheidsopdracht is of zal worden gegund, en onderaannemers moeten ieder een apart exemplaar van dit vragenformulier invullen.

Als de gegadigde, de (rechts)persoon aan wie een overheidsopdracht is of zal worden gegund of de onderaannemer een vennootschap onder firma (vof), een commanditaire vennootschap (cv) of maatschap is, zijn alle vennoten betrokkenen. Voor vof’s, cv’s en maatschappen hoeft slechts één formulier te worden ingevuld.

Relatie met eigen verklaring

Belangrijk: indien de betrokkene, aan wie de vragenlijst wordt uitgereikt, een gegadigde of onderaannemer voor overheidsopdrachten is, zijn een aantal vragen in dit formulier al reeds beantwoord in de eigen verklaring. Ingevolge artikel 2.85, tweede lid van de Aanbestedingswet 2012 is het dan niet toegestaan dat de aanbestedende dienst deze vragen nogmaals in het kader van de wet Bibob stelt. Vragen die ook (deels) kunnen worden gesteld in de eigen verklaring zijn 2I, 2J, 2L, 3J, 3K, 3M, 4J, 4K, 4M, 5D, 5E en de vragen in hoofdstuk 6. Deze vragen dienen derhalve uit de vragenlijst te worden verwijderd. Indien de vragenlijst, na gunning van de opdracht, dient voor een onderzoek met het oog op een beslissing ter zake van de ontbinding van een overeenkomst inzake een overheidsopdracht kunnen alle vragen uit het vragenformulier worden gesteld.

Verwijzen

Het kan voorkomen dat wij in dit formulier vragen naar informatie die u al heeft gegeven U kunt in die gevallen verwijzen naar:

• de beantwoording van andere vragen uit dit formulier. Geef dan bijvoorbeeld het volgende aan: ‘Zie vraag 4.’

• de bewijsstukken die u bij de beantwoording van de vragen geeft. Geef dan bijvoorbeeld het volgende aan: ‘Zie de balans van 1 januari 2013.’

• documenten die u eerder in de onderhavige procedure heeft gegeven. Geef dan bijvoorbeeld het volgende aan: ‘Zie de jaarrekening 2012.’

Voor zover u de vragen uit dit formulier met deze verwijzingen volledig kunt beantwoorden, hoeft u verder niets in te vullen. Houd er wel rekening mee dat de actuele situatie veranderd kan zijn ten opzichte van wat eerder aangegeven/vastgelegd is.

Informatie overgelegd in eerdere procedures

Het kan voorkomen dat u in een andere procedure bij de onderhavige rechtspersoon met een overheidstaak al documenten of gegevens heeft gegeven die nu weer worden opgevraagd. Als deze documenten en gegevens niet zijn veranderd en de rechtspersoon met een overheidstaak daarover nog beschikt, is het niet nodig om die informatie opnieuw te geven. Overleg met de rechtspersoon met een overheidstaak welke informatie u nog wel en niet meer hoeft te geven.

Uw antwoord past niet op het formulier

Het kan voorkomen dat uw antwoord niet past in de antwoordruimte bij de desbetreffende vraag. In dat geval kunt u de gevraagde gegevens vermelden op een bijlage die u bij dit formulier voegt.

Toelichting gebruikte termen

In de vragen spreken wij herhaaldelijk over ‘de betrokkene’ of ‘de betrokkenen’. Dat zijn termen uit de Wet Bibob. Hiermee doelen wij op gegadigden, (rechts)personen aan wie een overheidsopdracht is of zal worden gegund en onderaannemers. Als de gegadigde, de (rechts)persoon aan wie een overheidsopdracht is of zal worden gegund, of de onderaannemer een vof, cv of maatschap is, zijn alle vennoten betrokkenen.

Verder spreken wij herhaaldelijk van ‘u’ of ‘uw’. Hiermee bedoelen wij ook de betrokkenen.

Achterin dit vragenformulier leggen wij onder ‘Toelichting’ de betekenis van enkele andere termen uit. Lees dit hoofdstuk goed door.

1. Identificatie

1A: In verband met welke overheidsopdracht vult u dit formulier in?

Referentienummer:

Omschrijving:

1B: Is de betrokkene een natuurlijk persoon en/of eenmanszaak?

Opmerking: In de inleiding en in de toelichting achterin dit formulier staat wie in het kader van dit formulier betrokkene is.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Achternaam:

Voornamen:

Geboortedatum en -plaats:

Burger Service Nummer (BSN):

Adres:

Telefoonnummer:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• een kopie van uw geldig(e) identiteitskaart, paspoort, rijbewijs of vreemdelingendocument.

• de winst- en verliesrekening met toelichting over de afgelopen drie (boek)jaren.

• de balans met toelichting per het eind van de afgelopen drie (boek)jaren.

U hoeft deze balansen en winst- en verliesrekeningen natuurlijk niet te geven voor de periode dat de eenmanszaak nog niet bestond.

U moet de volgende vragen beantwoorden:

• de vragen 2A tot en met 2L onder ‘2. Eenmanszaak – privé persoon’; en

• de vragen 6A tot en met 6H onder ‘6. Specifieke vragen overheidsopdrachten’.

U kunt de volgende vragen overslaan:

• de vragen 1C tot en met 1G;

• de vragen 3A tot en met 3M onder ‘3. Vennoot – natuurlijk persoon’;

• de vragen 4A tot en met 4M onder ‘4. Uiteindelijk zeggenschaphebbende’; en

• de vragen 5A tot en met 5G onder ‘5. Uiteindelijk leidinggevende’.

1C: Handelen de betrokkenen met betrekking tot de onderhavige overheidsopdracht als vennoten van een vennootschap onder firma (vof), een commanditaire vennootschap (cv) of maatschap?

Opmerking: Als de gegadigde, de (rechts)persoon aan wie een overheidsopdracht is of zal worden gegund of de onderaannemer een vennootschap onder firma (vof), een commanditaire vennootschap (cv) of maatschap is, zijn alle vennoten betrokkenen.

• Nee. Ga door naar vraag 1F en 1G. Sla vragen 1D en 1E over.

• Ja, en alle vennoten zijn natuurlijke personen. Beantwoord vraag 1D. Sla vragen 1E, 1F en 1G over.

• Ja, en één of meer vennoten zijn rechtspersonen. Beantwoord vraag 1E en 1G. Sla vragen 1D en 1F over.

1D: Welke vof, cv of maatschap betreft deze overheidsopdracht?

Naam vennootschap/maatschap:

Alle handelsnamen:

Rechtsvorm:

Handelsregisternummer:

Adres:

Telefoonnummer:

Deze vennootschap/maatschap heeft de volgende natuurlijke personen als vennoten:

Achternaam:
Voornamen:
Geboortedatum en -plaats:
Burger Service Nummer (BSN):
Adres:
Telefoonnummer:

Achternaam:
Voornamen:
Geboortedatum en -plaats:
Burger Service Nummer (BSN):
Adres:
Telefoonnummer:

Achternaam:
Voornamen:
Geboortedatum en -plaats:
Burger Service Nummer (BSN):
Adres:
Telefoonnummer:

Lever met betrekking tot deze vof, cv of maatschap het volgende in:

• een kopie van een geldig(e) identiteitskaart, paspoort, rijbewijs of vreemdelingendocument van alle vennoten.

• (een kopie van) de vennootschapsovereenkomst of het maatschapscontract.

• de winst- en verliesrekening met toelichting over de afgelopen drie (boek)jaren.

• de balans met toelichting per het eind van de afgelopen drie (boek)jaren.

U hoeft deze balansen en winst- en verliesrekeningen natuurlijk niet te geven voor de periode dat deze vennootschap/maatschap nog niet bestond.

De vennoten zijn de betrokkenen zoals bedoeld in de Wet Bibob.

U moet de volgende vragen beantwoorden:

• per vennoot een exemplaar van de vragen 3A tot en met 3M onder ‘3. Vennoot – natuurlijk persoon’; en

• per vennoot een exemplaar van de vragen 6A tot en met 6H onder ‘6. Specifieke vragen overheidsopdrachten’.

U kunt de volgende vragen overslaan:

• de vragen 1E, 1F en 1G;

• de vragen 2A tot en met 2L onder ‘2. Eenmanszaak – privé persoon’;

• de vragen 4A tot en met 4M onder ‘4. Uiteindelijk zeggenschaphebbende’; en

• de vragen 5A tot en met 5G onder ‘5. Uiteindelijk leidinggevende’.

1E: Welke vof, cv of maatschap betreft deze overheidsopdracht?

Naam:

Alle handelsnamen:

Rechtsvorm:

Handelsregisternummer:

Adres:

Telefoonnummer:

Deze vennootschap/maatschap heeft de volgende vennoten:

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Alle handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:
Telefoonnummer:		Telefoonnummer:

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Alle handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:
Telefoonnummer:		Telefoonnummer:

Deze vennootschap/maatschap heeft de volgende uiteindelijk leidinggevenden:

Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wanneer iemand als uiteindelijk leidinggevende wordt aangemerkt. Het gaat dan in ieder geval over de natuurlijke personen die hierboven als vennoot zijn genoemd. Hun gegevens hoeven niet opnieuw te worden vermeld.

Achternaam:
Voornamen:
Geboortedatum en -plaats:
Burger Service Nummer (BSN):
Adres:
Telefoonnummer:

Achternaam:
Voornamen:
Geboortedatum en -plaats:
Burger Service Nummer (BSN):
Adres:
Telefoonnummer:

Deze vennootschap/maatschap heeft de volgende uiteindelijk zeggenschaphebbenden:

Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wanneer iemand als uiteindelijk zeggenschaphebbende wordt aangemerkt. Het gaat dan in ieder geval om de natuurlijke personen die hierboven als vennoot zijn genoemd. Hun gegevens hoeven niet opnieuw te worden vermeld.

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Alle handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:
Telefoonnummer:		Telefoonnummer:

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Alle handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:
Telefoonnummer:		Telefoonnummer:

Lever met betrekking tot de eerst genoemde vennootschap/maatschap het volgende in:

• (een kopie van) de vennootschapsovereenkomst.

• de winst- en verliesrekening met toelichting over de afgelopen drie (boek)jaren.

• de balans met toelichting per het eind van de afgelopen drie (boek)jaren.

• een actueel uittreksel uit een buitenlands handelsregister van alle vennoten en uiteindelijk zeggenschaphebbenden, voor zover zij buitenlandse rechtspersonen zijn.

• een kopie van een geldig(e) identiteitskaart, paspoort, rijbewijs of vreemdelingendocument van alle vennoten, de uiteindelijk leidinggevenden en uiteindelijk zeggenschaphebbenden, voor zover zij natuurlijke personen zijn.

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat de door u opgegeven (rechts)personen uiteindelijk zeggenschaphebbende zijn (bijvoorbeeld aandeelhoudersregisters). Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister.

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat de door u opgegeven personen uiteindelijk leidinggevende zijn. Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister.

U hoeft deze balansen en winst- en verliesrekeningen natuurlijk niet te geven voor de periode dat deze vennootschap/maatschap nog niet bestond.

De vennoten zijn de betrokkenen zoals bedoeld in de Wet Bibob. Voor zover dit natuurlijke personen zijn, zijn zij ook uiteindelijke zeggenschaphebbenden en uiteindelijk leidinggevenden. De andere uiteindelijk zeggenschaphebbenden en uiteindelijk leidinggevenden heeft u aangegeven.

U moet de volgende vragen beantwoorden:

• vraag 1G;

• per vennoot die een natuurlijk persoon is, een exemplaar van de vragen 3A tot en met 3M onder ‘3. Vennoot – natuurlijk persoon’; en

• per andere uiteindelijk zeggenschaphebbende een exemplaar van de vragen 4A tot en met 4M onder ‘4. Uiteindelijk zeggenschaphebbende’;

• per andere uiteindelijk leidinggevende een exemplaar van de vragen 5A tot en met 5G onder ‘5. Uiteindelijk leidinggevende’; en

• per vennoot een exemplaar van de vragen 6A tot en met 6H onder ‘6. Specifieke vragen overheidsopdrachten’.

U kunt de volgende vragen overslaan:

• vraag 1F; en

• de vragen 2A tot en met 2L onder ‘2. Eenmanszaak – privé persoon’.

1F: Is de betrokkene een andere rechtsvorm dan een privé persoon/eenmanszaak, vof, cv of maatschap?

Opmerking: Uit uw beantwoording van de voorgaande vragen volgt dat dit het geval moet zijn. Als toch sprake is van een privé persoon/eenmanszaak, vof, cv of maatschap, heeft u waarschijnlijk een fout gemaakt. Wijzig dan uw antwoord op (één van) de vorige vragen.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Naam:

Alle handelsnamen:

Rechtsvorm:

Handelsregisternummer:

Adres:

Telefoonnummer:

Deze betrokkene heeft de volgende bestuurders:

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Alle handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:
Telefoonnummer:		Telefoonnummer:

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Alle handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:
Telefoonnummer:		Telefoonnummer:

Deze betrokkene heeft de volgende uiteindelijk leidinggevenden:

Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wanneer iemand als uiteindelijk leidinggevende wordt aangemerkt. Dit betreft in ieder geval de natuurlijke personen die hierboven als bestuurder zijn genoemd. Hun gegevens hoeven niet opnieuw te worden vermeld.

Achternaam:
Voornamen:
Geboortedatum en -plaats:
Burger Service Nummer (BSN):
Adres:
Telefoonnummer:

Achternaam:
Voornamen:
Geboortedatum en -plaats:
Burger Service Nummer (BSN):
Adres:
Telefoonnummer:

Deze betrokkene heeft de volgende aandeelhouders:

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Alle handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:
Telefoonnummer:		Telefoonnummer:

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Alle handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:
Telefoonnummer:		Telefoonnummer:

Deze betrokkene heeft de volgende uiteindelijk zeggenschaphebbenden:

Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wanneer iemand als uiteindelijk zeggenschaphebbende wordt aangemerkt. Dit betreft in ieder geval de natuurlijke personen die hierboven als aandeelhouder zijn genoemd. Hun gegevens hoeven niet opnieuw te worden vermeld.

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Alle handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:
Telefoonnummer:		Telefoonnummer:

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Alle handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:
Telefoonnummer:		Telefoonnummer:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• de winst- en verliesrekening met toelichting over de afgelopen drie (boek)jaren van de betrokkene.

• de balans met toelichting per het eind van de afgelopen drie (boek)jaren van de betrokkene.

• een kopie van het aandeelhoudersregister van de betrokkene.

• een actueel uittreksel uit een buitenlands handelsregister van alle bestuurders, aandeelhouders en uiteindelijk zeggenschaphebbenden, voor zover zij buitenlandse rechtspersonen zijn.

• een kopie van een geldig(e) identiteitskaart, paspoort, rijbewijs of vreemdelingendocument van alle bestuurders, uiteindelijk leidinggevenden, aandeelhouders en uiteindelijk zeggenschaphebbenden, voor zover zij natuurlijke personen zijn.

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat de door u opgegeven (rechts)personen uiteindelijk zeggenschaphebbende zijn (bijvoorbeeld aandeelhoudersregisters). Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister.

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat de door u opgegeven personen uiteindelijk leidinggevende zijn. Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister.

U hoeft de balansen en winst- en verliesrekeningen natuurlijk niet te geven voor de periode dat de eerst genoemde partij nog niet bestond.

U heeft aangegeven wie de betrokkene is. De natuurlijke personen die aandeelhouder zijn, zijn uiteindelijke zeggenschaphebbenden. De natuurlijke personen die bestuurder zijn, zijn uiteindelijk leidinggevenden. Eventuele andere uiteindelijk zeggenschaphebbenden en uiteindelijk leidinggevenden heeft u aangegeven.

U moet de volgende vragen beantwoorden:

• vraag 1G;

• per uiteindelijk zeggenschaphebbende een exemplaar van de vragen 4A tot en met 4M onder ‘4. Uiteindelijk zeggenschaphebbende’;

• per andere uiteindelijk leidinggevende een exemplaar van de vragen 5A tot en met 5G onder ‘5. Uiteindelijk leidinggevende’; en

• de vragen 6A tot en met 6H onder ‘6. Specifieke vragen overheidsopdrachten’.

U kunt de volgende vragen overslaan:

• de vragen 2A tot en met 2L onder ‘2. Eenmanszaak – privé persoon’; en

• de vragen 3A tot en met 3M onder ‘3. Vennoot – natuurlijk persoon’.

1G: Bij uw beantwoording van de voorgaande vragen heeft u mogelijk aangegeven dat er aandeelhouders en/of andere uiteindelijk zeggenschaphebbenden zijn. Zijn er andere natuurlijke personen die als uiteindelijk begunstigde van de betrokkene aangemerkt kunnen worden?

Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wanneer iemand als uiteindelijk begunstigde wordt aangemerkt.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Achternaam:
Voornamen:
Geboortedatum en -plaats:
Adres:

Achternaam:
Voornamen:
Geboortedatum en -plaats:
Adres:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit deze uiteindelijke begunstiging blijkt (bijvoorbeeld certificaten).

2. Eenmanszaak – privé persoon

Invulwijzer Vul de vragen 2A tot en met 2L alleen in als dat bij vraag 1B is aangegeven.

Uiteindelijke zeggenschap

2A: Bent u de afgelopen vijf jaar uiteindelijk zeggenschaphebbende (geweest) van (andere) rechtspersonen en ondernemingen (dan van de onderhavige onderneming)?

Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wanneer iemand als uiteindelijk zeggenschaphebbende wordt aangemerkt.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Rol:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Rol:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Rol:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan met betrekking tot de hierboven genoemde rechtspersonen en ondernemingen, het volgende in:

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit uw uiteindelijke zeggenschap blijkt (bijvoorbeeld aandeelhoudersregisters). Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister.

• een organogram waarin de verhoudingen tussen u, de onderhavige onderneming en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U moet daarbij ook de desbetreffende periodes aangeven.

• de winst- en verliesrekeningen met toelichting over de vorige drie jaar.

• de balansen met toelichting per het eind van de afgelopen drie jaar.

• de geconsolideerde winst- en verliesrekeningen met toelichting over de vorige drie jaar, voor zover die zijn opgesteld.

• de geconsolideerde balansen met toelichting per het eind van de afgelopen drie jaar, voor zover die zijn opgesteld.

De verstrekking van deze balansen en winst- en verliesrekeningen kan achterwege blijven:

• 1. als uw uiteindelijke zeggenschap niet meer actueel is; en

• 2. voor de periode dat de desbetreffende rechtspersonen en ondernemingen nog niet bestonden.

Bestuursfuncties

2B: Bent u de afgelopen vijf jaar (indirect) bestuurder (geweest) van rechtspersonen en ondernemingen?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit uw (indirecte) bestuur blijkt. Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister.

• een organogram waarin de verhoudingen tussen u en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U moet daarbij ook de desbetreffende periodes aangeven. U kunt deze weergave samenvoegen met het organogram dat u bij de beantwoording van vraag 2A overlegt.

Financiën

2C: Heeft u momenteel, aan het einde van afgelopen jaar en aan het einde van het jaar daarvoor bezittingen (gehad)?

Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wat onder bezittingen wordt begrepen.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Bezitting:

Waarde nu:

Waarde einde afgelopen jaar:

Waarde einde jaar daarvoor:

Bezitting:

Waarde nu:

Waarde einde afgelopen jaar:

Waarde einde jaar daarvoor:

Bezitting:

Waarde nu:

Waarde einde afgelopen jaar:

Waarde einde jaar daarvoor:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (rekeningafschriften, belastingaangiftes etc.) waaruit de omvang van deze bezittingen blijkt.

2D: Heeft u momenteel, aan het einde van afgelopen jaar en aan het einde van het jaar daarvoor schulden (gehad)?

Opmerking: U moet hierbij ook informatie geven over uw schulden aan de Belastingdienst.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Schuldeiser:

Bedrag nu:

Bedrag einde afgelopen jaar:

Bedrag einde jaar daarvoor:

Schuldeiser:

Bedrag nu:

Bedrag einde afgelopen jaar:

Bedrag einde jaar daarvoor:

Schuldeiser:

Bedrag nu:

Bedrag einde afgelopen jaar:

Bedrag einde jaar daarvoor:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (overeenkomsten, belastingaangiftes etc.) waaruit de bron en omvang van deze schulden blijkt.

2E: Heeft u dit jaar, het afgelopen jaar en het jaar daarvoor inkomsten genoten?

Opmerking: Met inkomsten worden onder andere loon, uitkeringen, winstuitkeringen en opbrengsten uit verhuur bedoeld.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Bron inkomsten:

Type inkomsten:

Bedrag dit jaar:

Bedrag afgelopen jaar:

Bedrag jaar daarvoor:

Bron inkomsten:

Type inkomsten:

Bedrag dit jaar:

Bedrag afgelopen jaar:

Bedrag jaar daarvoor:

Bron inkomsten:

Type inkomsten:

Bedrag dit jaar:

Bedrag afgelopen jaar:

Bedrag jaar daarvoor:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (overeenkomsten, jaaropgaven, loonstroken, belastingaangiftes etc.) waaruit de bron en omvang van deze inkomsten blijkt.

2F: Als u heeft aangegeven dit jaar, het afgelopen jaar en/of het jaar daarvoor geen inkomsten te hebben gehad, hoe heeft u in deze periode(s) dan in uw levensonderhoud voorzien?

Opmerking: Bij beantwoording van deze vraag, kunt u meerdere antwoorden geven.

• Ik heb mijn eigen vermogen (spaargeld etc.) gebruikt.

• Iemand anders heeft in mijn levensonderhoud voorzien, namelijk:

Achternaam:
Voornamen:
Geboortedatum en -plaats:
Burger Service Nummer (BSN):
Adres:

• Op een andere manier, namelijk:

Door:

2G: Heeft u een fiscaal partner?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Achternaam:

Voornamen:

Geboortedatum en -plaats:

Adres:

Leningen

2H: Bij de beantwoording van de voorgaande vragen worden mogelijk ontvangen leningen vermeld. Is dat het geval?

Opmerking: U moet hierbij in te gaan op alle ontvangen leningen die vermeld worden bij de beantwoording van alle voorgaande vragen, ook als deze (enkel) in daarbij gevoegde bijlagen worden genoemd. Het gaat dan ook om de leningen die rechtspersonen en ondernemingen uit de vragen 2A en 2B hebben ontvangen.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Bedrag aanvang:

Restschuld:

Rentepercentage:

Type zekerheid (pand, hypotheek, borg etc.):

Bedrag zekerheid:

Datum overeenkomst:

Datum verstrekking:

Volledige (statutaire) naam schuldeiser:

Handelsnamen schuldeiser:

Geboortedatum en -plaats schuldeiser:

Handelsregisternummer schuldeiser:

Adres(sen) schuldeiser:

Bedrag aanvang:

Restschuld:

Rentepercentage:

Type zekerheid (pand, hypotheek, borg etc.):

Bedrag zekerheid:

Datum overeenkomst:

Datum verstrekking:

Volledige (statutaire) naam schuldeiser:

Handelsnamen schuldeiser:

Geboortedatum en -plaats schuldeiser:

Handelsregisternummer schuldeiser:

Adres(sen) schuldeiser:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) de ondertekende overeenkomst(en) met betrekking tot deze leningen.

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat u het geleende bedrag daadwerkelijk heeft ontvangen (bijvoorbeeld rekeningafschriften).

• (kopieën van) bewijsstukken met betrekking tot de eventueel aangegeven zekerheden.

Strafrechtelijk en bestuursrechtelijk optreden

2I: Bent u en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 2A en 2B worden genoemd, de afgelopen vijf jaar veroordeeld, een schikking (transactie) aangegaan met het Openbaar Ministerie of anderszins als verdachte aangemerkt (geweest)?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

2J: Hebben u en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 2A en 2B worden genoemd, de afgelopen vijf jaar een bestuursrechtelijke en/of fiscaalrechtelijke boete opgelegd gekregen?

Opmerking: Onder bestuursrechtelijke en fiscaalrechtelijke boetes worden onder andere boetes van de Arbeidsinspectie en de Belastingdienst verstaan.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (een kopie van) het besluit waarbij deze boetes zijn opgelegd.

2K: Is in de afgelopen vijf jaar een vergunning van u en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 2A en 2B worden genoemd, geweigerd of ingetrokken?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Naam onderneming:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Naam onderneming:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) de desbetreffende besluiten.

2L: Is aan u en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 2A en 2B worden genoemd, de afgelopen vijf jaar een last onder bestuursdwang en/of dwangsom opgelegd?

Opmerking: Onder last onder bestuursdwang wordt ook de sluiting van een pand of erf op grond van artikel 13b van de Opiumwet begrepen.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Overtreding:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Overtreding:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) de desbetreffende besluiten.

3. Vennoot – natuurlijk persoon

Invulwijzer Vul de vragen 3A tot en met 3M alleen in als dat bij de vragen 1D of 1E is aangegeven. Vul per natuurlijke persoon die vennoot is, één exemplaar van deze vragen in.

Identificatie vennoot

3A: Op welke vennoot heeft de hierop volgende beantwoording van de vragen 3B tot en met 3 M betrekking?

Volledige naam:

Geboortedatum:

Uiteindelijke zeggenschap

3B: Is deze vennoot de afgelopen vijf jaar uiteindelijk zeggenschaphebbende (geweest) van andere rechtspersonen en ondernemingen (dan van de onderhavige onderneming)?

Opmerking: In de toelichting achter dit formulier staat wanneer iemand als uiteindelijk zeggenschaphebbende wordt aangemerkt.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Rol:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Rol:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan met betrekking tot de hierboven genoemde rechtspersonen en ondernemingen, het volgende in:

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit de uiteindelijke zeggenschap blijkt (bijvoorbeeld aandeelhoudersregisters). Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u met een verwijzing naar het handelsregister volstaan.

• een organogram waarin de verhoudingen tussen deze vennoot, de onderhavige onderneming en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U dient daarbij ook de desbetreffende periodes aan te geven.

• de winst- en verliesrekeningen met toelichting over de vorige drie jaar.

• de balansen met toelichting per het eind van de afgelopen drie jaar.

• de geconsolideerde winst- en verliesrekeningen met toelichting over de vorige drie jaar, voor zover die zijn opgesteld.

• de geconsolideerde balansen met toelichting per het eind van de afgelopen drie jaar, voor zover die zijn opgesteld.

De verstrekking van deze balansen en winst- en verliesrekeningen kan achterwege blijven:

• 1. als de uiteindelijke zeggenschap van deze vennoot niet meer actueel is; en

• 2. voor de periode dat de desbetreffende rechtspersonen en ondernemingen nog niet bestonden.

Bestuursfuncties

3C: Is deze vennoot de afgelopen vijf jaar (indirect) bestuurder (geweest) van rechtspersonen en ondernemingen?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit het (indirecte) bestuur blijkt. Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister.

• een organogram waarin de verhoudingen tussen deze vennoot en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U moet daarbij ook de desbetreffende periodes aan te geven. U kunt deze weergave samenvoegen met het organogram dat u bij de beantwoording van vraag 3B overlegt.

Financiën

3D: Heeft deze vennoot momenteel, aan het einde van afgelopen jaar en aan het einde van het jaar daarvoor bezittingen (gehad)?

Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wat onder bezittingen wordt verstaan.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Bezitting:

Waarde nu:

Waarde einde afgelopen jaar:

Waarde einde jaar daarvoor:

Bezitting:

Waarde nu:

Waarde einde afgelopen jaar:

Waarde einde jaar daarvoor:

Bezitting:

Waarde nu:

Waarde einde afgelopen jaar:

Waarde einde jaar daarvoor:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (rekeningafschriften, belastingaangiftes etc.) waaruit de omvang van deze bezittingen blijkt.

3E: Heeft deze vennoot momenteel, aan het einde van afgelopen jaar en aan het einde van het jaar daarvoor schulden (gehad)?

Opmerking: U moet hierbij ook informatie te verschaffen over schulden aan de Belastingdienst.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Schuldeiser:

Bedrag nu:

Bedrag einde afgelopen jaar:

Bedrag einde jaar daarvoor:

Schuldeiser:

Bedrag nu:

Bedrag einde afgelopen jaar:

Bedrag einde jaar daarvoor:

Schuldeiser:

Bedrag nu:

Bedrag einde afgelopen jaar:

Bedrag einde jaar daarvoor:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (overeenkomsten, belastingaangiftes etc.) waaruit de bron en omvang van deze schulden blijkt.

3F: Heeft deze vennoot dit jaar, het afgelopen jaar en het jaar daarvoor inkomsten genoten?

Opmerking: Met inkomsten worden onder andere loon, uitkeringen, winstuitkeringen en opbrengsten uit verhuur bedoeld.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Bron inkomsten:

Type inkomsten:

Bedrag dit jaar:

Bedrag afgelopen jaar:

Bedrag jaar daarvoor:

Bron inkomsten:

Type inkomsten:

Bedrag dit jaar:

Bedrag afgelopen jaar:

Bedrag jaar daarvoor:

Bron inkomsten:

Type inkomsten:

Bedrag dit jaar:

Bedrag afgelopen jaar:

Bedrag jaar daarvoor:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (overeenkomsten, jaaropgaven, loonstroken, belastingaangiftes etc.) waaruit de bron en omvang van deze inkomsten blijkt.

3G: Als u heeft aangegeven dat deze vennoot dit jaar, het afgelopen jaar en/of het jaar daarvoor geen inkomsten heeft gehad, hoe heeft deze vennoot in deze periode(s) dan in zijn levensonderhoud voorzien?

Opmerking: Bij beantwoording van deze vraag, kunt u meerdere antwoorden geven.

• Deze vennoot heeft zijn eigen vermogen (spaargeld etc.) gebruikt.

• Iemand anders heeft in zijn/haar levensonderhoud voorzien, namelijk:

Achternaam:
Voornamen:
Geboortedatum en -plaats:
Adres:

• Op een andere manier, namelijk:

Door:

3H: Heeft deze vennoot een fiscaal partner?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Achternaam:

Voornamen:

Geboortedatum en -plaats:

Adres:

Leningen

3I: Bij de beantwoording van de voorgaande vragen worden mogelijk ontvangen leningen vermeld. Is dat het geval?

Opmerking: U moet hierbij in te gaan op alle ontvangen leningen die vermeld worden bij de beantwoording van alle voorgaande vragen, ook als deze (enkel) in daarbij gevoegde bijlagen worden genoemd. Het gaat dan ook om de leningen die rechtspersonen en ondernemingen uit de vragen 3B en 3C hebben ontvangen.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Bedrag aanvang:

Restschuld:

Rentepercentage:

Type zekerheid (pand, hypotheek, borg etc.):

Bedrag zekerheid:

Datum overeenkomst:

Datum verstrekking:

Volledige (statutaire) naam schuldeiser:

Handelsnamen schuldeiser:

Geboortedatum en -plaats schuldeiser:

Handelsregisternummer schuldeiser:

Adres(sen) schuldeiser:

Bedrag aanvang:

Restschuld:

Rentepercentage:

Type zekerheid (pand, hypotheek, borg etc.):

Bedrag zekerheid:

Datum overeenkomst:

Datum verstrekking:

Volledige (statutaire) naam schuldeiser:

Handelsnamen schuldeiser:

Geboortedatum en -plaats schuldeiser:

Handelsregisternummer schuldeiser:

Adres(sen) schuldeiser:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) de ondertekende overeenkomst(en) met betrekking tot deze leningen.

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat u het geleende bedrag daadwerkelijk heeft ontvangen (bijvoorbeeld rekeningafschriften).

• (kopieën van) bewijsstukken met betrekking tot de eventueel aangegeven zekerheden.

Strafrechtelijk en bestuursrechtelijk optreden

3J: Zijn deze vennoot, de onderhavige vennootschap en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 3B en 3C worden genoemd, de afgelopen vijf jaar veroordeeld, een schikking (transactie) aangegaan met het Openbaar Ministerie of anderszins als verdachte aangemerkt (geweest)?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

3K: Hebben deze vennoot, de onderhavige vennootschap en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 3B en 3C worden genoemd, de afgelopen vijf jaar een bestuursrechtelijke en/of fiscaalrechtelijke boete opgelegd gekregen?

Opmerking: Onder bestuursrechtelijke en fiscaalrechtelijke boetes worden onder andere boetes van de Arbeidsinspectie en de Belastingdienst verstaan.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (een kopie van) het besluit waarbij deze boetes zijn opgelegd.

3L: Is in de afgelopen vijf jaar een vergunning van deze vennoot, de onderhavige vennootschap en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 3B en 3C worden genoemd, geweigerd of ingetrokken?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Naam onderneming:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Naam onderneming:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) de desbetreffende besluiten.

3M: Is aan deze vennoot, de onderhavige vennootschap en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 3B en 3C worden genoemd, de afgelopen vijf jaar een last onder bestuursdwang en/of dwangsom opgelegd?

Opmerking: Onder last onder bestuursdwang wordt ook de sluiting van een pand of erf op grond van artikel 13b van de Opiumwet begrepen.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Overtreding:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Overtreding:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) de desbetreffende besluiten.

4. Uiteindelijk zeggenschaphebbende

Invulwijzer Vul de vragen 4A tot en met 4M alleen in als dat bij de vragen 1E of 1F is aangegeven. Vul per uiteindelijk zeggenschaphebbende één exemplaar van deze vragen in.

Identificatie uiteindelijk zeggenschaphebbende

4A: Op welke uiteindelijk zeggenschaphebbende heeft de hierop volgende beantwoording van de vragen 4B t/m 4 M betrekking?

• Op een natuurlijk persoon, namelijk:

Achternaam:
Voornamen:
Geboortedatum:

• Op een rechtspersoon, namelijk:

Naam:
Handelsregisternummer:

Uiteindelijke zeggenschap

4B: Is deze uiteindelijk zeggenschaphebbende de afgelopen vijf jaar ook uiteindelijk zeggenschaphebbende (geweest) van andere rechtspersonen en ondernemingen dan van betrokkene?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Rol:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Rol:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Rol:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan met betrekking tot de hierboven genoemde rechtspersonen en ondernemingen, het volgende in:

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit de uiteindelijke zeggenschap blijkt (bijvoorbeeld aandeelhoudersregisters). Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister.

• een organogram waarin de verhoudingen tussen de uiteindelijk zeggenschaphebbende, de betrokkene en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U moet daarbij ook de desbetreffende periodes aan te geven.

• de winst- en verliesrekeningen met toelichting over de vorige drie jaar.

• de balansen met toelichting per het eind van de afgelopen drie jaar.

• de geconsolideerde winst- en verliesrekeningen met toelichting over de vorige drie jaar, voor zover die zijn opgesteld.

• de geconsolideerde balansen met toelichting per het eind van de afgelopen drie jaar, voor zover die zijn opgesteld.

De verstrekking van deze balansen en winst- en verliesrekeningen kan achterwege blijven:

• 1. als de uiteindelijke zeggenschap van deze uiteindelijk zeggenschaphebbende niet meer actueel is; en

• 2. voor de periode dat de desbetreffende rechtspersonen en ondernemingen nog niet bestonden.

Bestuursfuncties

4C: Is deze uiteindelijk zeggenschaphebbende de afgelopen vijf jaar (indirect) bestuurder (geweest) van rechtspersonen en ondernemingen?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit het (indirecte) bestuur blijkt. Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister.

• een organogram waarin de verhoudingen tussen de uiteindelijk zeggenschaphebbende en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U moet daarbij ook de desbetreffende periodes aangeven. U kunt deze weergave samenvoegen met het organogram dat u bij de beantwoording van vraag 4B overlegt.

Financiën

4D: Heeft deze uiteindelijk zeggenschaphebbende momenteel, aan het einde van afgelopen jaar en aan het einde van het jaar daarvoor bezittingen (gehad)?

Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wat onder bezittingen wordt verstaan.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Bezitting:

Waarde nu:

Waarde einde afgelopen jaar:

Waarde einde jaar daarvoor:

Bezitting:

Waarde nu:

Waarde einde afgelopen jaar:

Waarde einde jaar daarvoor:

Bezitting:

Waarde nu:

Waarde einde afgelopen jaar:

Waarde einde jaar daarvoor:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (rekeningafschriften, belastingaangiftes etc.) waaruit de omvang van deze bezittingen blijkt.

4E: Heeft deze uiteindelijk zeggenschaphebbende momenteel, aan het einde van afgelopen jaar en aan het einde van het jaar daarvoor schulden (gehad)?

Opmerking: U moet hierbij ook informatie geven over schulden aan de Belastingdienst.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Schuldeiser:

Bedrag nu:

Bedrag einde afgelopen jaar:

Bedrag einde jaar daarvoor:

Schuldeiser:

Bedrag nu:

Bedrag einde afgelopen jaar:

Bedrag einde jaar daarvoor:

Schuldeiser:

Bedrag nu:

Bedrag einde afgelopen jaar:

Bedrag einde jaar daarvoor:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (overeenkomsten, belastingaangiftes etc.) waaruit de bron en omvang van deze schulden blijkt.

4F: Heeft deze uiteindelijk zeggenschaphebbende dit jaar, het afgelopen jaar en het jaar daarvoor inkomsten genoten?

Opmerking: Met inkomsten worden onder andere loon, uitkeringen, winstuitkeringen en opbrengsten uit verhuur bedoeld.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Bron inkomsten:

Type inkomsten:

Bedrag dit jaar:

Bedrag afgelopen jaar:

Bedrag jaar daarvoor:

Bron inkomsten:

Type inkomsten:

Bedrag dit jaar:

Bedrag afgelopen jaar:

Bedrag jaar daarvoor:

Bron inkomsten:

Type inkomsten:

Bedrag dit jaar:

Bedrag afgelopen jaar:

Bedrag jaar daarvoor:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (overeenkomsten, jaaropgaven, loonstroken, belastingaangiftes etc.) waaruit de bron en omvang van deze inkomsten blijkt.

4G: Als u heeft aangegeven dat deze uiteindelijk zeggenschaphebbende dit jaar, het afgelopen jaar en/of het jaar daarvoor geen inkomsten heeft gehad, hoe heeft hij/zij in deze periode(s) dan in zijn levensonderhoud voorzien?

Opmerking: Bij beantwoording van deze vraag, kunt u meerdere antwoorden geven.

• Deze uiteindelijke zeggenschaphebbende heeft zijn eigen vermogen (spaargeld etc.) gebruikt.

• Iemand anders heeft in zijn/haar levensonderhoud voorzien, namelijk:

Achternaam:
Voornamen:
Geboortedatum en -plaats:
Adres:

• Op een andere manier, namelijk:

Door:

4H: Heeft deze uiteindelijk zeggenschaphebbende een fiscaal partner?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Achternaam:

Voornamen:

Geboortedatum en -plaats:

Adres:

Leningen

4I: Bij de beantwoording van de voorgaande vragen worden mogelijk ontvangen leningen vermeld. Is dat het geval?

Opmerking: U moet hierbij in te gaan op alle ontvangen leningen die vermeld worden bij de beantwoording van alle voorgaande vragen, ook als deze (enkel) in daarbij gevoegde bijlagen worden genoemd. Het gaat dan ook om de leningen die rechtspersonen en ondernemingen uit de vragen 4B en 4C hebben ontvangen.

• Nee.

• Ja. Geef het onderstaande aan.

Bedrag aanvang:

Restschuld:

Rentepercentage:

Type zekerheid (pand, hypotheek, borg etc.):

Bedrag zekerheid:

Datum overeenkomst:

Datum verstrekking:

Volledige (statutaire) naam schuldeiser:

Handelsnamen schuldeiser:

Geboortedatum en -plaats schuldeiser:

Handelsregisternummer schuldeiser:

Adres(sen) schuldeiser:

Bedrag aanvang:

Restschuld:

Rentepercentage:

Type zekerheid (pand, hypotheek, borg etc.):

Bedrag zekerheid:

Datum overeenkomst:

Datum verstrekking:

Volledige (statutaire) naam schuldeiser:

Handelsnamen schuldeiser:

Geboortedatum en -plaats schuldeiser:

Handelsregisternummer schuldeiser:

Adres(sen) schuldeiser:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) de ondertekende overeenkomst(en) met betrekking tot deze leningen.

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat u het geleende bedrag daadwerkelijk heeft ontvangen (bijvoorbeeld rekeningafschriften).

• (kopieën van) bewijsstukken met betrekking tot de eventueel aangegeven zekerheden.

Strafrechtelijk en bestuursrechtelijk optreden

4J: Zijn (a) deze uiteindelijk zeggenschaphebbende, (b) de betrokkene en/of (c) de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 4B en 4C worden genoemd, de afgelopen vijf jaar veroordeeld, een schikking (transactie) aangegaan met het Openbaar Ministerie of anderszins als verdachte aangemerkt (geweest)?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

4K: Hebben (a) deze uiteindelijk zeggenschaphebbende, (b) de betrokkene en/of (c) de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 4B en 4C worden genoemd, de afgelopen vijf jaar een bestuursrechtelijke en/of fiscaalrechtelijke boete opgelegd gekregen?

Opmerking: Onder bestuursrechtelijke en fiscaalrechtelijke boetes worden onder andere boetes van de Arbeidsinspectie en de Belastingdienst begrepen.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (een kopie van) het besluit waarbij deze boetes zijn opgelegd.

4L: Is in de afgelopen vijf jaar een vergunning van (a) deze uiteindelijk zeggenschaphebbende, (b) de betrokkene en/of (c) de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 4B en 4C worden genoemd, geweigerd of ingetrokken?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Naam onderneming:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Naam onderneming:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) de desbetreffende besluiten.

4M: Is aan (a) deze uiteindelijk zeggenschaphebbende, (b) de betrokkene en/of (c) de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 4B en 4C worden genoemd, de afgelopen vijf jaar een last onder bestuursdwang en/of dwangsom opgelegd?

Opmerking: Onder last onder bestuursdwang wordt ook de sluiting van een pand of erf op grond van artikel 13b van de Opiumwet begrepen.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Overtreding:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Overtreding:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) de desbetreffende besluiten.

5. Uiteindelijk leidinggevende

Invulwijzer Vul de vragen 5A tot en met 5G alleen in: • als dat bij de vragen 1E of 1F is aangegeven; en • voor zover u ten aanzien van deze uiteindelijk leidinggevende niet ook al de vragen 4A tot en met 4M onder ‘4. Uiteindelijk zeggenschaphebbende’ heeft beantwoord.

Vul per uiteindelijk leidinggevende één exemplaar van deze vragen in.

Identificatie uiteindelijk leidinggevende

5A: Op welke uiteindelijk leidinggevende heeft de hierop volgende beantwoording van de vragen 5B t/m 5G betrekking?

Volledige naam:

Geboortedatum:

Uiteindelijke zeggenschap

5B: Is deze uiteindelijk leidinggevende de afgelopen vijf jaar uiteindelijk zeggenschaphebbende (geweest) van rechtspersonen en ondernemingen?

Opmerking: In de toelichting achter dit formulier staat wanneer iemand als uiteindelijk zeggenschaphebbende wordt aangemerkt.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Rol:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Rol:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Rol:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit de uiteindelijke zeggenschap blijkt (bijvoorbeeld aandeelhoudersregisters). Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister.

• een organogram waarin de verhoudingen tussen de uiteindelijk leidinggevende en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U moet daarbij ook de desbetreffende periodes aangeven.

Bestuursfuncties

5C: Is deze uiteindelijk leidinggevende de afgelopen vijf jaar (indirect) bestuurder (geweest) van andere rechtspersonen en ondernemingen dan van de onderhavige?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• een organogram waarin de verhoudingen tussen de uiteindelijk leidinggevende en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U moet daarbij ook de desbetreffende periodes aangeven. U kunt deze weergave samenvoegen met het organogram dat u bij de beantwoording van vraag 5B overlegt.

Strafrechtelijk en bestuursrechtelijk optreden

5D: Zijn deze uiteindelijk leidinggevende en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 5B en 5C worden genoemd, de afgelopen vijf jaar veroordeeld, een schikking (transactie) aangegaan met het Openbaar Ministerie of anderszins als verdachte aangemerkt (geweest)?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

5E: Hebben deze uiteindelijk leidinggevende en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 5B en 5C worden genoemd, de afgelopen vijf jaar een bestuursrechtelijke en/of fiscaalrechtelijke boete opgelegd gekregen?

Opmerking: Onder bestuursrechtelijke en fiscaalrechtelijke boetes worden onder andere boetes van de Arbeidsinspectie en de Belastingdienst verstaan.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (een kopie van) het besluit waarbij deze boetes zijn opgelegd.

5F: Is in de afgelopen vijf jaar een vergunning van deze uiteindelijk leidinggevende en/of van de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 5B en 5C worden genoemd, geweigerd of ingetrokken?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Naam onderneming:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Naam onderneming:

Als u ‘ja’ heeft aangegeven, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) de desbetreffende besluiten.

5G: Is aan deze uiteindelijk leidinggevende en/of van de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 5B en 5C worden genoemd, de afgelopen vijf jaar een last onder bestuursdwang en/of dwangsom opgelegd?

Opmerking: Onder last onder bestuursdwang wordt ook de sluiting van een pand of erf op grond van artikel 13b van de Opiumwet verstaan.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Overtreding:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Overtreding:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) de desbetreffende besluiten.

6. Specifieke vragen overheidsopdrachten

Invulwijzer Vul per betrokkene één exemplaar van de vragen 6A tot en met 6H in. (Uit uw eventuele antwoord op vragen 1D en 1E blijkt mogelijk dat er van meerdere betrokkenen sprake is.)

Uitsluitingsgronden Europese aanbestedingsrichtlijnen

6A: Verkeert deze betrokkene in staat van faillissement, vereffening, surséance van betaling of akkoord, heeft deze betrokkene zijn werkzaamheden gestaakt of verkeert hij in een andere soortgelijke toestand ingevolge een gelijkaardige procedure van de nationale wettelijke regeling?

□ Nee.
□ Ja, namelijk	□ faillissement
	□ vereffening
	□ surséance van betaling
	□ akkoord
	□ werkzaamheden gestaakt
	□ anders

Als u ‘anders’ heeft aangegeven, lever dan het volgende in:

• een omschrijving van de toestand waarin de betrokkene verkeert.

6B: Is het faillissement van deze betrokkene aangevraagd of is tegen deze betrokkene een procedure van vereffening, surséance van betaling of akkoord of een andere soortgelijke procedure die in de nationaal wettelijke regeling is voorzien, aanhangig gemaakt?

□ Nee.
□ Ja, namelijk:	□ faillissement
	□ vereffening
	□ surséance van betaling
	□ akkoord
	□ anders

Als u ‘anders‘ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• een omschrijving van de procedure die aanhangig is gemaakt.

6C: Is deze betrokkene bij een rechterlijke beslissing die kracht van gewijsde heeft, veroordeeld voor een delict dat de beroepsmoraliteit van de betrokkene in het gedrang brengt, zoals is bedoeld in artikel 45, eerste lid, onderdeel c, van het Besluit aanbestedingsregels voor overheidsopdrachten?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Jaar/jaren:

Land(en):

Overtreding:

Opgelegde straf/maatregel:

Eventuele toelichting:

Overtreder:

Jaar/jaren:

Land(en):

Overtreding:

Opgelegde straf/maatregel:

Eventuele toelichting:

6D: Heeft deze betrokkene in de uitoefening van zijn beroep een ernstige fout begaan, zoals is bedoeld in artikel 45, eerste lid, onderdeel d, van het Besluit aanbestedingsregels voor overheidsopdrachten?

Opmerking: Het uitoefenen van het beroep is meer dan alleen het afleveren van een deugdelijke werk/dienst/product. Het gaat eveneens over uitvoering van het werk, de dienst of het product binnen met de opdrachtgever overeengekomen randvoorwaarden betreffende kosten, duur en organisatie van het project. De randvoorwaarden en de verhouding met de opdrachtgever zijn een wezenlijk onderdeel van het werk, de dienst of het product.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Jaar/jaren:

Land(en):

Overtreding:

Opgelegde straf/maatregel:

Eventuele toelichting:

Jaar/jaren:

Land(en):

Overtreding:

Opgelegde straf/maatregel:

Eventuele toelichting:

6E: Heeft deze betrokkene aan zijn verplichtingen voldaan ten aanzien van de betaling van de sociale verzekeringsbijdragen overeenkomstig de wettelijke bepalingen van het land waar hij is gevestigd of van het land van de aanbestedende dienst?

• Nee.

• Ja.

Als u ‘nee’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• een bewijsstuk waaruit eventuele lopende betalingsregelingen blijken.

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• één of meer verklaringen van het feit dat de gegadigde/onderaannemer aan zijn verplichtingen terzake heeft voldaan. Deze verklaring mag niet ouder dan 3 maanden zijn.

6F: Heeft deze betrokkene aan zijn verplichtingen voldaan ten aanzien van de betaling van zijn belastingen overeenkomstig de wettelijke bepalingen van het land van de aanbestedende dienst?

• Nee.

• Ja.

Als u ‘nee’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• een bewijsstuk waaruit eventuele lopende betalingsregelingen blijken.

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• één of meer verklaringen van het feit dat de gegadigde/onderaannemer aan zijn verplichtingen terzake heeft voldaan. Deze verklaring mag niet ouder dan 3 maanden zijn.

6G: Heeft deze betrokkene zich in ernstige mate schuldig gemaakt aan valse verklaringen bij het verstrekken van de inlichtingen die overeenkomstig de criteria voor de kwalitatieve selectie kunnen worden verlangd of deze inlichtingen niet verstrekt?

• Nee.

• Ja.

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• een uitgebreide omschrijving van de valse verklaring.

Financiële en economische draagkracht

6H: Het is van belang een helder beeld te krijgen van de financiële en economische draagkracht van deze betrokkene. U wordt verzocht de gevraagde gegevens te vermelden per einde van het afgelopen boekjaar. Als zich belangrijke wijzigingen hebben voorgedaan na afloop van het boekjaar, moet de betrokkene dat ook vermelden?

Lever het volgende in:

• passende bankverklaringen.

• een bewijs van een verzekering tegen beroepsrisico’s.

• een verklaring betreffende de totale omzet van de laatste drie boekjaren.

• als de opdracht betrekking heeft op werken: de omzetcijfers van de werken.

• als de opdracht over diensten gaat: de omzetcijfers van de diensten.

• als de opdracht gaat over leveringen: de omzetcijfers van de leverancier ten aanzien van zijn producten.

7. Verklaring en ondertekening

De ondergetekenden verklaren dat:

• zij de vragen van dit formulier volledig en naar waarheid hebben beantwoord; en

• de documenten die als bijlagen bij de beantwoording van dit formulier overgelegd worden, met de werkelijkheid overeenstemmen en juist zijn.

Naam betrokkene:

Naam ondertekenaar:

Adres ondertekenaar:

Hoedanigheid:

Datum van ondertekening:

Plaats van ondertekening:

Handtekening:

Naam betrokkene:

Naam ondertekenaar:

Adres ondertekenaar:

Hoedanigheid:

Datum van ondertekening:

Plaats van ondertekening:

Handtekening:

Naam betrokkene:

Naam ondertekenaar:

Adres ondertekenaar:

Hoedanigheid:

Datum van ondertekening:

Plaats van ondertekening:

Handtekening:

Naam betrokkene:

Naam ondertekenaar:

Adres ondertekenaar:

Hoedanigheid:

Datum van ondertekening:

Plaats van ondertekening:

Handtekening:

Als u dit formulier als gemachtigde van de betrokkene(n) ondertekent, lever dan het volgende in:

• een schriftelijk bewijs van machtiging.

Toelichting

In de voorgaande vragen hebben wij enkele specifieke termen gebruikt. Hieronder volgt een uitleg van hun betekenis.

Betrokkene

In artikel 1, eerste lid, onder e, van de wet Bibob wordt bepaald dat de volgende (rechts)personen ‘betrokkene’ in de zin van deze wet zijn:

• aanvragers van een beschikking, bijvoorbeeld van een vergunning of subsidie;

• vergunninghouders;

• subsidie-ontvangers;

• gegadigden voor overheidsopdrachten;

• de (rechts)personen aan wie een overheidsopdracht is of zal worden gegund;

• de onderaannemers van overheidsopdrachten; en

• de (rechts)personen met wie een vastgoedtransactie is of zal worden aangegaan.

De betrokkene is dus telkens de partij die formeel een relatie met de overheid aangaat. Omdat betrokkenen ook rechtspersonen kunnen zijn, gaat het niet noodzakelijk over de natuurlijke personen die handelingen verrichten (bijvoorbeeld dit formulier invullen) of belang hebben bij de relatie.

Voor de duidelijkheid: bij een overheidsopdracht zijn de gegadigden, de (rechts)personen aan wie een overheidsopdracht is of zal worden gegund en de onderaannemers de betrokkenen. Als de gegadigde, de (rechts)persoon aan wie een overheidsopdracht is of zal worden gegund of onderaannemer een vennootschap onder firma (vof), een commanditaire vennootschap (cv) of maatschap is, zijn alle vennoten betrokkenen.

Bezittingen

Onder ‘bezittingen’ worden begrepen:

• Contant geld.

• Bank- en spaartegoeden.

• Aandelen (in beleggingsfondsen), obligaties, winstbewijzen en opties.

• Kapitaalverzekeringen.

• Overige vorderingen, zoals uitgeleend geld.

• Onroerende zaken, waaronder de eigen woning.

• Personenauto’s, bedrijfswagens, vrachtwagens en motoren.

• Roerende zaken die verhuurd worden of als belegging gehouden worden.

• Rechten op roerende zaken.

• Concrete rechten ten laste van een afgezonderd particulier vermogen (APV), zoals een (familiy) trust, Antilliaanse Stichting Particulier Fonds, Stiftung, Private foundation, Anstalt of Genossenschaft.

Het volgende wordt niet aangemerkt als ‘bezittingen’ aangemerkt:

• Andere roerende zaken voor eigen gebruik of gebruik binnen het gezin, bijvoorbeeld een de inboedel van de eigen woning.

• Contant geld onder de € 500,–.

Opmerking: vruchtgebruik en genotsrechten

Ook genotsrechten en rechten van vruchtgebruik van de bovengenoemde bezittingen worden als een bezitting aangemerkt.

Natuurlijk persoon

Een natuurlijk persoon is een individu (mens). Dit is van belang omdat er bij de beantwoording van de voorgaande vragen ook sprake kan zijn van rechtspersonen (bijvoorbeeld besloten vennootschappen) of een samenwerkingsverband van meerdere natuurlijke personen (bijvoorbeeld een vennootschap onder firma).

Onderhavige onderneming

Als gesproken wordt van ‘de onderhavige onderneming’ betreft dit in principe de onderneming die door de betrokkene(n) wordt gedreven.

Rechtspersoon met een overheidstaak

In artikel 1, eerste lid, onder a van de Wet Bibob worden de volgende ‘rechtspersonen met een overheidstaak’ genoemd:

• de Staat;

• provincies;

• gemeenten;

• waterschappen;

• openbare lichamen als bedoeld in artikel 8, eerste lid, van de Wet gemeenschappelijke regelingen;

• politieregio’s;

• openbare lichamen voor beroep en bedrijf;

• openbare lichamen als bedoeld in artikel 134 van de Grondwet; en

• zelfstandige bestuursorganen die bij algemene maatregel van bestuur aangewezen zijn.

In het kader van een overheidsopdracht treden deze rechtspersonen op als aanbestedende dienst of de contractpartij waarmee – na een aanbesteding – een overeenkomst is gesloten.

U en uw

Als wij van ‘u’ of ‘uw’ spreken, bedoelen wij de hierboven beschreven betrokkene.

Uiteindelijk begunstigde

Voor een beoordeling op grond van de Wet Bibob is het van belang om te weten bij wie de opbrengsten van een onderneming of andere uitkeringen uiteindelijk terecht komen. Doorgaans zijn de natuurlijke personen die uiteindelijk de zeggenschap hebben ook de begunstigden. Het gaat dan bijvoorbeeld over de eigenaren van een eenmanszaak, de vennoten van een vof of de (indirecte) aandeelhouders van een besloten vennootschap. Zij hebben uiteindelijk recht op de winst van de desbetreffende onderneming.

In sommige gevallen zijn andere natuurlijke personen dan degenen met (indirecte) zeggenschap uiteindelijk begunstigde. Het gaat dan onder andere over (afhankelijk van de van kracht zijnde bepalingen):

• natuurlijke personen die direct of indirect certificaathouder zijn.

• natuurlijke personen die direct of indirect een pandrecht hebben op de desbetreffende aandelen.

• natuurlijke personen die direct of indirect het recht van vruchtgebruik op de desbetreffende aandelen hebben.

• natuurlijke personen die direct of indirect begunstigde zijn van een stichting of trust. Opmerking: Het kan om een groot aantal natuurlijke personen gaan. Overleg met de rechtspersoon met een overheidstaak over wie u informatie moet geven.

Uiteindelijk leidinggevende

De Wet Bibob spreekt van leiding geven en indirect leiding geven. Voor een beoordeling op grond van de Wet Bibob is het van belang om te weten wie uiteindelijk de leiding hebben (gehad). Als sprake is van een keten van leidinggevende (rechts)personen, gaat het over de natuurlijke persoon/personen die aan het einde van die keten staat/staan.

Gezien de variatie in eigendoms- en zeggenschapsstructuren is het niet mogelijk om hier een uitputtende opsomming te geven van alle mogelijke uiteindelijk leidinggevenden. Hieronder volgen voorbeelden met betrekking tot de meest voorkomende gevallen:

• Bij een eenmanszaak is de uiteindelijk leidinggevende de natuurlijke persoon die eigenaar is van deze eenmanszaak en voor wiens rekening deze wordt gedreven.

• Bij een vof, cv of maatschap zijn de uiteindelijk leidinggevenden doorgaans:

  • 1) de natuurlijke personen die vennoot zijn; en/of

  • 2) de natuurlijke personen die direct of indirect bestuurder zijn van rechtspersonen die als vennoot optreden.

• Bij een besloten vennootschap zijn de uiteindelijk leidinggevenden doorgaans de natuurlijke personen die direct of indirect bestuurder zijn.

• Bij een naamloze vennootschap zijn de uiteindelijk leidinggevenden doorgaans de natuurlijke personen die direct of indirect bestuurder zijn.

• Bij een stichting zijn de uiteindelijk leidinggevenden doorgaans de natuurlijke personen die direct of indirect bestuurder zijn.

• Bij een vereniging, onderlinge waarborgmaatschappij of coöperatie zijn de uiteindelijk leidinggevenden doorgaans de natuurlijke personen die direct of indirect bestuurder zijn.

Opmerking: commissarissen

Bij meerdere van de bovenbeschreven rechtsvormen kunnen commissarissen een (indirecte) rol spelen. Als dat het geval is, zijn ook zij doorgaans uiteindelijk leidinggevenden.

Opmerking: buitenlandse rechtsvormen

Bij buitenlandse rechtsvormen zijn de uiteindelijk leidinggevenden doorgaans de natuurlijke personen die een functie vervullen die vergelijkbaar is met één van de hierboven beschreven functies. Het gaat dan bijvoorbeeld over natuurlijke personen die director zijn van een Engelse limited company of zaakvoerder van een Belgische besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid (bvba).

Uiteindelijk zeggenschaphebbende

De Wet Bibob spreekt van zeggenschap hebben en indirect zeggenschap hebben. Voor een beoordeling op grond van de Wet Bibob is het van belang om te weten wie uiteindelijk de zeggenschap hebben (gehad). Als sprake is van een keten van zeggenschap hebbende (rechts)personen, gaat het over de natuurlijke persoon/personen die aan het einde van die keten staat/staan.

Gezien de variatie in eigendoms- en zeggenschapsstructuren is het niet mogelijk om hier een uitputtende opsomming te geven van alle mogelijke uiteindelijk zeggenschaphebbenden. Hieronder volgen voorbeelden met betrekking tot de meest voorkomende gevallen:

• Bij een eenmanszaak is de uiteindelijk zeggenschaphebbende de natuurlijke persoon die eigenaar is van deze eenmanszaak en voor wiens rekening deze wordt gedreven.

• Bij een vof, cv of maatschap zijn de uiteindelijk leidinggevenden doorgaans:

  • 1) de natuurlijke personen die vennoot zijn; en/of

  • 2) de natuurlijke personen die direct of indirect bestuurder zijn van rechtspersonen die als vennoot optreden

• Bij een besloten vennootschap zijn de uiteindelijk zeggenschaphebbenden doorgaans de natuurlijke personen die direct of indirect aandeelhouder zijn.

• Bij een naamloze vennootschap wordt in ieder geval deze nv zelf als de uiteindelijk zeggenschaphebbende aangemerkt in het kader van dit vragenformulier. Daarnaast zijn de natuurlijke personen die – voor zover bekend is of kan zijn – direct of indirect aandeelhouder zijn uiteindelijk zeggenschap hebbende. Opmerking: Het kan om een groot aantal natuurlijke personen gaan die niet allemaal bekend zijn. Overleg met de rechtspersoon met een overheidstaak over wie u informatie moet geven.

• Bij een stichting wordt in het kader van dit vragenformulier de stichting zelf als de uiteindelijk zeggenschaphebbende aangemerkt.

• Bij een vereniging, onderlinge waarborgmaatschappij of coöperatie zijn de uiteindelijk zeggenschaphebbenden doorgaans de natuurlijke personen die stemgerechtigde leden zijn. Opmerking: Het kan om een groot aantal natuurlijke personen gaan. Overleg met de rechtspersoon met een overheidstaak over wie u informatie moet geven.

Opmerking: certificaten, pand en vruchtgebruik inzake aandelen

Hierboven worden herhaaldelijk (indirecte) aandeelhouders als uiteindelijk zeggenschaphebbenden aangewezen. Als sprake is van aandelen, kunnen in voorkomende gevallen – afhankelijk van de van kracht zijnde bepalingen – ook de volgende natuurlijke personen als uiteindelijk zeggenschaphebbende worden aangemerkt:

• Natuurlijke personen die direct of indirect certificaathouder zijn.

• Natuurlijke personen die direct of indirect een pandrecht hebben op de desbetreffende aandelen.

• Natuurlijke personen die direct of indirect het recht van vruchtgebruik op de desbetreffende aandelen hebben.

Opmerking: buitenlandse rechtsvormen

Bij buitenlandse rechtsvormen zijn de uiteindelijk zeggenschaphebbenden doorgaans de natuurlijke personen die een functie vervullen die vergelijkbaar is met één van de hierboven beschreven functies. Het gaat dan bijvoorbeeld over natuurlijke personen die aandeelhouder zijn van een Engelse limited company of een Belgische besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid (bvba).

BIJLAGE 5

Bibob-vragenformulier met betrekking tot vastgoedtransacties, zoals bedoeld in artikel 1, eerste lid, onder o, van de Wet Bibob

Vastgesteld op grond van artikel 30 van de Wet Bibob

Inhoudsopgave

Instructie		140
1.	Identificatie	141
2.	Eenmanszaak – privé persoon	148
	Uiteindelijke zeggenschap	148
	Bestuursfuncties	149
	Financiën	149
	Leningen	151
	Strafrechtelijk en bestuursrechtelijk optreden	152
3.	Vennoot – natuurlijk persoon	153
	Identificatie vennoot	153
	Uiteindelijke zeggenschap	154
	Bestuursfuncties	154
	Financiën	155
	Leningen	157
	Strafrechtelijk en bestuursrechtelijk optreden	157
4.	Uiteindelijk zeggenschaphebbende	159
	Identificatie uiteindelijk zeggenschaphebbende	159
	Uiteindelijke zeggenschap	159
	Bestuursfuncties	160
	Financiën	161
	Leningen	162
	Strafrechtelijk en bestuursrechtelijk optreden	163
5.	Uiteindelijk leidinggevende	165
	Identificatie uiteindelijk leidinggevende	165
	Uiteindelijke zeggenschap	165
	Bestuursfuncties	165
	Strafrechtelijk en bestuursrechtelijk optreden	166
6.	Specifieke vragen vastgoedtransacties	168
6.1.	Type transactie	168
6.2.	Particulier vastgoed – vervreemding/zakelijk recht	168
6.3.	Particulier vastgoed – huur/pacht/gebruik	169
6.4.	Publiek vastgoed – verwerving/zakelijk recht (voorgenomen transactie)	170
6.5.	Publiek vastgoed – verwerving/zakelijkrecht (afgesloten overeenkomst)	172
6.6.	Publiek vastgoed – huur/pacht/gebruik (voorgenomen transactie)	173
6.7.	Publiek vastgoed – huur/pacht/gebruik (afgesloten overeenkomst)	174
6.8.	Gezamenlijke deelname	175
7.	Verklaring en ondertekening	177
Toelichting		178

Instructie

Dit vragenformulier is op grond van artikel 30 van de Wet Bibob vastgesteld door de Minister van Veiligheid en Justitie. Op basis van dit formulier kunnen rechtspersonen met een overheidstaak een beoordeling op grond van de Wet Bibob (laten) uitvoeren. Dit Bibob-vragenformulier gaat over vastgoedtransacties zoals bedoeld in artikel 1, eerste lid, onder o, van de Wet Bibob.

Consequenties gebrekkig invullen

Dit Bibob-vragenformulier moet u volledig, correct en waarheidsgetrouw invullen en met de juiste bijlagen inleveren. Als u dit niet doet of als u weigert gegevens te geven, kan dat onder andere de volgende gevolgen hebben:

• van het aangaan van een vastgoedtransactie kan worden afgezien; en

• reeds gesloten vastgoedtransacties kunnen worden ontbonden of opgeschort.

Bovendien is het opzettelijk verschaffen van onjuiste informatie (valsheid in geschrifte) strafbaar in de zin van artikel 225 van het Wetboek van Strafrecht. Dit kan ook tot het afzien, ontbinden of opschorten van een vastgoedtransactie leiden.

Verwijzen

Het kan voorkomen dat in dit formulier wordt gevraagd naar informatie die u al heeft gegeven. In die gevallen kunt u bij de beantwoording verwijzen naar:

• de beantwoording van andere vragen uit dit formulier. Geef dan bijvoorbeeld het volgende aan: ‘Zie vraag 4.’

• de bewijsstukken die u bij de beantwoording van de vragen verstrekt. Geef dan bijvoorbeeld het volgende aan: ‘Zie de koopovereenkomst van 1 januari 2013.’

• documenten die u eerder in de onderhavige procedure heeft verstrekt. Geef dan bijvoorbeeld het volgende aan: ‘Zie de huurovereenkomst van 1 januari 2013.’

Voor zover u de vragen uit dit formulier met deze verwijzingen volledig kunt beantwoorden, hoeft u verder niets in te vullen. Houd er wel rekening mee dat de actuele situatie veranderd kan zijn ten opzichte van wat eerder aangegeven/vastgelegd is.

Informatie overgelegd in eerdere procedures

Het kan voorkomen dat u in een andere procedure bij de onderhavige rechtspersoon met een overheidstaak al documenten of gegevens heeft gegeven die nu weer worden opgevraagd. Als deze documenten en gegevens niet zijn veranderd en de rechtspersoon met een overheidstaak die informatie nog heeft, is het niet nodig om die opnieuw te geven. Overleg met de rechtspersoon met een overheidstaak welke informatie u nog wel en niet meer hoeft te geven.

Uw antwoord past niet op het formulier

Het kan voorkomen dat uw antwoord niet past in de antwoordruimte bij de desbetreffende vraag. U kunt de gevraagde gegevens dan vermelden op een bijlage die u bij dit formulier voegt.

Toelichting gebruikte termen

In de vragen spreken wij herhaaldelijk over ‘de betrokkene’ of ‘de betrokkenen’. Dit zijn termen uit de Wet Bibob (zie artikel 1, eerste lid, onder e). Hiermee wordt de (beoogde) contractpartij bedoeld, dus de (rechts)persoon met wie een vastgoedtransactie is of zal worden aangegaan. Dit kunnen ook rechtspersonen zijn. Verder wordt herhaaldelijk van ‘u’ of ‘uw’ gesproken. Hiermee bedoelen wij de hierboven beschreven betrokkene.

Achterin dit vragenformulier leggen wij onder ‘Toelichting’ de betekenis van enkele andere termen uit. Lees dit hoofdstuk goed door.

1. Identificatie

1A: Op welke onroerende zaak heeft de vastgoedtransactie betrekking?

Kadastrale aanduiding:

Locatie:

1B: Is sprake van een vastgoedtransactie met een natuurlijk persoon en/of eenmanszaak?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Achternaam:
Voornamen:
Geboortedatum en -plaats:
Burger Service Nummer (BSN):
Adres:
Telefoonnummer:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• een kopie van uw geldig(e) identiteitskaart, paspoort, rijbewijs of vreemdelingendocument.

• de winst- en verliesrekening met toelichting over de afgelopen drie (boek)jaren.

• de balans met toelichting per het eind van de afgelopen drie (boek)jaren.

U hoeft deze balansen en winst- en verliesrekeningen natuurlijk niet te geven voor de periode dat de eenmanszaak nog niet bestond.

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, bent u de betrokkene zoals bedoeld in de Wet Bibob.

U moet de volgende vragen beantwoorden:

• de vragen 2A tot en met 2L onder ‘2. Eenmanszaak – privé persoon’; en

• de vragen onder ‘6. Specifieke vragen vastgoedtransacties’, voor zover dat uit uw antwoord op vraag 6.1A volgt.

U kunt de volgende vragen overslaan:

• de vragen 1C tot en met 1G;

• de vragen 3A tot en met 3M onder ‘3. Vennoot – natuurlijk persoon’;

• de vragen 4A tot en met 4M onder ‘4. Uiteindelijk zeggenschaphebbende’; en

• de vragen 5A tot en met 5G onder ‘5. Uiteindelijk leidinggevende’.

1C: Is sprake van een vastgoedtransactie met een vennootschap onder firma (vof), een commanditaire vennootschap (cv) of een maatschap?

• Nee. Ga door naar vraag 1F en 1G. Sla vragen 1D en 1E over.

• Ja, en alle vennoten zijn natuurlijke personen. Beantwoord vraag 1D. Sla vragen 1E, 1F en 1G over.

• Ja, en één of meer vennoten zijn rechtspersonen. Beantwoord vraag 1E en 1G. Sla vragen 1D en 1F over.

1D: Welke vof, cv of maatschap betreft de vastgoedtransactie?

Naam vennootschap/maatschap:

Alle handelsnamen:

Rechtsvorm:

Handelsregisternummer:

Adres:

Telefoonnummer:

Deze vennootschap/maatschap heeft de volgende natuurlijke personen als vennoten:

Achternaam:
Voornamen:
Geboortedatum en -plaats:
Burger Service Nummer (BSN):
Adres:
Telefoonnummer:

Achternaam:
Voornamen:
Geboortedatum en -plaats:
Burger Service Nummer (BSN):
Adres:
Telefoonnummer:

Achternaam:
Voornamen:
Geboortedatum en -plaats:
Burger Service Nummer (BSN):
Adres:
Telefoonnummer:

Lever met betrekking tot deze vof, cv of maatschap het volgende in:

• een kopie van een geldig(e) identiteitskaart, paspoort, rijbewijs of vreemdelingendocument van alle vennoten.

• (een kopie van) de vennootschapsovereenkomst of het maatschapscontract.

• de winst- en verliesrekening met toelichting over de afgelopen drie (boek)jaren.

• de balans met toelichting per het eind van de afgelopen drie (boek)jaren.

U hoeft deze balansen en winst- en verliesrekeningen natuurlijk niet te geven voor de periode dat deze vennootschap/maatschap nog niet bestond.

De vennoten zijn de betrokkenen zoals bedoeld in de Wet Bibob.

U moet de volgende vragen beantwoorden:

• per vennoot een exemplaar van de vragen 3A tot en met 3M onder ‘3. Vennoot –

natuurlijk persoon’; en

• de vragen onder ‘6. Specifieke vragen vastgoedtransacties’, voor zover dat uit uw antwoord op vraag 6.1A volgt.

U kunt de volgende vragen overslaan:

• de vragen 1E, 1F en 1G;

• de vragen 2A tot en met 2L onder ‘2. Eenmanszaak – privé persoon’;

• de vragen 4A tot en met 4M onder ‘4. Uiteindelijk zeggenschaphebbende’; en

• de vragen 5 A tot en met 5G onder ‘5. Uiteindelijk leidinggevende’.

1E: Welke vof, cv of maatschap betreft de vastgoedtransactie?

Naam:

Alle handelsnamen:

Rechtsvorm:

Handelsregisternummer:

Adres:

Telefoonnummer:

Deze vennootschap/maatschap heeft de volgende vennoten:

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Alle handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:
Telefoonnummer:		Telefoonnummer:

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Alle handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:
Telefoonnummer:		Telefoonnummer:

Deze vennootschap/maatschap heeft de volgende uiteindelijk leidinggevenden:

Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wanneer iemand als uiteindelijk leidinggevende wordt aangemerkt. Het gaat dan in ieder geval over de natuurlijke personen die hierboven als vennoot zijn genoemd. Hun gegevens hoeven niet opnieuw te worden vermeld.

Achternaam:
Voornamen:
Geboortedatum en -plaats:
Burger Service Nummer (BSN):
Adres:
Telefoonnummer:

Achternaam:
Voornamen:
Geboortedatum en -plaats:
Burger Service Nummer (BSN):
Adres:
Telefoonnummer:

Deze vennootschap/maatschap heeft de volgende uiteindelijk zeggenschaphebbenden:

Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wanneer iemand als uiteindelijk zeggenschaphebbende wordt aangemerkt. Het gaat dan in ieder geval om de natuurlijke personen die hierboven als vennoot zijn genoemd. Hun gegevens hoeven niet opnieuw te worden vermeld.

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Alle handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:
Telefoonnummer:		Telefoonnummer:

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Alle handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:
Telefoonnummer:		Telefoonnummer:

Lever met betrekking tot de eerst genoemde vennootschap/maatschap het volgende in:

• (een kopie van) de vennootschapsovereenkomst.

• de winst- en verliesrekening met toelichting over de afgelopen drie (boek)jaren.

• de balans met toelichting per het eind van de afgelopen drie (boek)jaren.

• een actueel uittreksel uit een buitenlands handelsregister van alle vennoten en uiteindelijk zeggenschaphebbenden, voor zover zij buitenlandse rechtspersonen zijn.

• een kopie van een geldig(e) identiteitskaart, paspoort, rijbewijs of vreemdelingendocument van alle vennoten, de uiteindelijk leidinggevenden en uiteindelijk zeggenschaphebbenden, voor zover zij natuurlijke personen zijn.

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat de door u opgegeven (rechts)personen uiteindelijk zeggenschaphebbende zijn (bijvoorbeeld aandeelhoudersregisters). Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister.

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat de door u opgegeven personen uiteindelijk leidinggevende zijn. Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister.

U hoeft deze balansen en winst- en verliesrekeningen natuurlijk niet te geven voor de periode dat deze vennootschap/maatschap nog niet bestond.

De vennoten zijn de betrokkenen zoals bedoeld in de Wet Bibob. Voor zover dit natuurlijke personen zijn, zijn zij ook uiteindelijke zeggenschaphebbenden en uiteindelijk leidinggevenden. De andere uiteindelijk zeggenschaphebbenden en uiteindelijk leidinggevenden heeft u aangegeven.

U moet de volgende vragen beantwoorden:

• vraag 1G;

• per vennoot die een natuurlijk persoon is, een exemplaar van de vragen 3A tot en met 3M onder ‘3. Vennoot – natuurlijk persoon’; en

• per andere uiteindelijk zeggenschaphebbende een exemplaar van de vragen 4A tot en met 4M onder ‘4. Uiteindelijk zeggenschaphebbende’;

• per andere uiteindelijk leidinggevende een exemplaar van de vragen 5A tot en met 5G onder ‘5. Uiteindelijk leidinggevende’; en

• de vragen onder ‘6. Specifieke vragen vastgoedtransacties’, voor zover dat uit uw antwoord op vraag 6.1A volgt.

U kunt de volgende vragen overslaan:

• vraag 1F; en

• de vragen 2A tot en met 2L onder ‘2. Eenmanszaak – privé persoon’.

1F: Is sprake van een vastgoedtransactie met een andere rechtsvorm dan een privé persoon/eenmanszaak, vof, cv of maatschap?

Opmerking: Uit uw beantwoording van de voorgaande vragen volgt dat dit het geval moet zijn. Als toch sprake is van een privé persoon/eenmanszaak, vof, cv of maatschap, heeft u waarschijnlijk een fout gemaakt. Wijzig dan uw antwoord op (één van) de vorige vragen.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Naam:

Alle handelsnamen:

Rechtsvorm:

Handelsregisternummer:

Adres:

Telefoonnummer:

Deze (beoogde) contractpartij heeft de volgende bestuurders:

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Alle handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:
Telefoonnummer:		Telefoonnummer:

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Alle handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:
Telefoonnummer:		Telefoonnummer:

Deze (beoogde) contractpartij heeft de volgende andere uiteindelijk leidinggevenden:

Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wanneer iemand als uiteindelijk leidinggevende wordt aangemerkt. Dit betreft in ieder geval de natuurlijke personen die hierboven als bestuurder zijn genoemd. Hun gegevens hoeven niet opnieuw te worden vermeld.

Achternaam:
Voornamen:
Geboortedatum en -plaats:
Burger Service Nummer (BSN):
Adres:
Telefoonnummer:

Achternaam:
Voornamen:
Geboortedatum en -plaats:
Burger Service Nummer (BSN):
Adres:
Telefoonnummer:

Deze (beoogde) contractpartij heeft de volgende aandeelhouders:

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Alle handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:
Telefoonnummer:		Telefoonnummer:

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Alle handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:
Telefoonnummer:		Telefoonnummer:

Deze (beoogde) contractpartij heeft de volgende andere uiteindelijk zeggenschaphebbenden:

Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wanneer iemand als uiteindelijk zeggenschaphebbende wordt aangemerkt. Dit betreft in ieder geval de natuurlijke personen die hierboven als aandeelhouder zijn genoemd. Hun gegevens hoeven niet opnieuw te worden vermeld.

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Alle handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:
Telefoonnummer:		Telefoonnummer:

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Alle handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:
Telefoonnummer:		Telefoonnummer:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• de winst- en verliesrekening met toelichting over de afgelopen drie (boek)jaren van de eerst genoemde partij.

• de balans met toelichting per het eind van de afgelopen drie (boek)jaren van de eerst genoemde partij.

• een kopie van het aandeelhoudersregister.

• een actueel uittreksel uit een buitenlands handelsregister van alle bestuurders, aandeelhouders en uiteindelijk zeggenschaphebbenden, voor zover zij buitenlandse rechtspersonen zijn.

• een kopie van een geldig(e) identiteitskaart, paspoort, rijbewijs of vreemdelingendocument van alle bestuurders, indirect leidinggevenden, aandeelhouders en uiteindelijk zeggenschaphebbenden, voor zover zijnatuurlijke personen zijn.

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat de door u opgegeven (rechts)personen uiteindelijk zeggenschaphebbende zijn (bijvoorbeeld aandeelhoudersregisters). Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister.

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat de door u opgegeven personen uiteindelijk leidinggevende zijn. Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister.

U hoeft de balansen en winst- en verliesrekeningen natuurlijk niet te geven voor de periode dat de eerst genoemde partij nog niet bestond.

De (beoogde) contractpartij (de eerst genoemde partij) is de betrokkene zoals bedoeld in de Wet Bibob. De natuurlijke personen die aandeelhouder zijn, zijn uiteindelijke zeggenschaphebbenden. De natuurlijke personen die bestuurder zijn, zijn uiteindelijk leidinggevenden. Eventuele andere uiteindelijk zeggenschaphebbenden en uiteindelijk leidinggevenden heeft u aangegeven.

U moet de volgende vragen beantwoorden:

• vraag 1G;

• per uiteindelijk zeggenschaphebbende een exemplaar van de vragen 4A tot en met 4M onder ‘4. Uiteindelijk zeggenschaphebbende’;

• per andere uiteindelijk leidinggevende een exemplaar van de vragen 5A tot en met 5G onder ‘5. Uiteindelijk leidinggevende’; en

• de vragen onder ‘6. Specifieke vragen vastgoedtransacties’, voor zover dat uit uw antwoord op vraag 6.1A volgt.

U kunt de volgende vragen overslaan:

• de vragen 2A tot en met 2L onder ‘2. Eenmanszaak – privé persoon’; en

• de vragen 3A tot en met 3M onder ‘3. Vennoot – natuurlijk persoon’.

1G: Bij uw beantwoording van de voorgaande vragen heeft u mogelijk aangegeven dat er aandeelhouders en/of andere uiteindelijk zeggenschaphebbenden zijn. Zijn er andere natuurlijke personen die als uiteindelijk begunstigde van de betrokkene aangemerkt kunnen worden?

Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wanneer iemand als uiteindelijk begunstigde aangemerkt wordt.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Achternaam:
Voornamen:
Geboortedatum en -plaats:
Adres:

Achternaam:
Voornamen:
Geboortedatum en -plaats:
Adres:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit deze uiteindelijke begunstiging blijkt (bijvoorbeeld certificaten).

2. Eenmanszaak – privé persoon

Invulwijzer Vul de vragen 2A tot en met 2L alleen in als dat bij vraag 1B is aangegeven.

Uiteindelijke zeggenschap

2A: Bent u de afgelopen vijf jaar uiteindelijk zeggenschaphebbende (geweest) van (andere) rechtspersonen en ondernemingen (dan van de onderhavige onderneming)?

Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wanneer iemand als uiteindelijk zeggenschaphebbende wordt aangemerkt.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Rol:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Rol:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Rol:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan met betrekking tot de hierboven genoemde rechtspersonen en ondernemingen, het volgende in:

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit uw uiteindelijke zeggenschap blijkt (bijvoorbeeld aandeelhoudersregisters). Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister.

• een organogram waarin de verhoudingen tussen u, de onderhavige onderneming en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U moet daarbij ook de desbetreffende periodes aangeven.

• de winst- en verliesrekeningen met toelichting over de vorige drie jaar.

• de balansen met toelichting per het eind van de afgelopen drie jaar.

• de geconsolideerde winst- en verliesrekeningen met toelichting over de vorige drie jaar, voor zover die zijn opgesteld.

• de geconsolideerde balansen met toelichting per het eind van de afgelopen drie jaar, voor zover die zijn opgesteld.

De verstrekking van deze balansen en winst- en verliesrekeningen kan achterwege blijven:

• 1. als uw uiteindelijke zeggenschap niet meer actueel is; en

• 2. voor de periode dat de desbetreffende rechtspersonen en ondernemingen nog niet bestonden.

Bestuursfuncties

2B: Bent u de afgelopen vijf jaar (indirect) bestuurder (geweest) van rechtspersonen en ondernemingen?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit uw (indirecte) bestuur blijkt. Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister.

• een organogram waarin de verhoudingen tussen u en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U moet daarbij ook de desbetreffende periodes aangeven. U kunt deze weergave samenvoegen met het organogram dat u bij de beantwoording van vraag 2A overlegt.

Financiën

2C: Heeft u momenteel, aan het einde van afgelopen jaar en aan het einde van het jaar daarvoor bezittingen (gehad)?

Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wat onder bezittingen wordt begrepen.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Bezitting:

Waarde nu:

Waarde einde afgelopen jaar:

Waarde einde jaar daarvoor:

Bezitting:

Waarde nu:

Waarde einde afgelopen jaar:

Waarde einde jaar daarvoor:

Bezitting:

Waarde nu:

Waarde einde afgelopen jaar:

Waarde einde jaar daarvoor:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (rekeningafschriften, belastingaangiftes etc.) waaruit de omvang van deze bezittingen blijkt.

2D: Heeft u momenteel, aan het einde van afgelopen jaar en aan het einde van het jaar daarvoor schulden (gehad)?

Opmerking: U moet hierbij ook informatie geven over uw schulden aan de Belastingdienst.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Schuldeiser:

Bedrag nu:

Bedrag einde afgelopen jaar:

Bedrag einde jaar daarvoor:

Schuldeiser:

Bedrag nu:

Bedrag einde afgelopen jaar:

Bedrag einde jaar daarvoor:

Schuldeiser:

Bedrag nu:

Bedrag einde afgelopen jaar:

Bedrag einde jaar daarvoor:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (overeenkomsten, belastingaangiftes etc.) waaruit de bron en omvang van deze schulden blijkt.

2E: Heeft u dit jaar, het afgelopen jaar en het jaar daarvoor inkomsten genoten?

Opmerking: Met inkomsten worden onder andere loon, uitkeringen, winstuitkeringen en opbrengsten uit verhuur bedoeld.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Bron inkomsten:

Type inkomsten:

Bedrag dit jaar:

Bedrag afgelopen jaar:

Bedrag jaar daarvoor:

Bron inkomsten:

Type inkomsten:

Bedrag dit jaar:

Bedrag afgelopen jaar:

Bedrag jaar daarvoor:

Bron inkomsten:

Type inkomsten:

Bedrag dit jaar:

Bedrag afgelopen jaar:

Bedrag jaar daarvoor:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (overeenkomsten, jaaropgaven, loonstroken, belastingaangiftes etc.) waaruit de bron en omvang van deze inkomsten blijkt.

2F: Als u heeft aangegeven dit jaar, het afgelopen jaar en/of het jaar daarvoor geen inkomsten te hebben gehad, hoe heeft u in deze periode(s) dan in uw levensonderhoud voorzien?

Opmerking: Bij beantwoording van deze vraag, kunt u meerdere antwoorden geven.

• Ik heb mijn eigen vermogen (spaargeld etc.) gebruikt.

• Iemand anders heeft in mijn levensonderhoud voorzien, namelijk:

Achternaam:
Voornamen:
Geboortedatum en -plaats:
Burger Service Nummer (BSN):
Adres:

• Op een andere manier, namelijk:

Door:

2G: Heeft u een fiscaal partner?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Achternaam:

Voornamen:

Geboortedatum en -plaats:

Adres:

Leningen

2H: Bij de beantwoording van de voorgaande vragen worden mogelijk ontvangen leningen vermeld. Is dat het geval?

Opmerking: U moet hierbij in te gaan op alle ontvangen leningen die vermeld worden bij de beantwoording van alle voorgaande vragen, ook als deze (enkel) in daarbij gevoegde bijlagen worden genoemd. Het gaat dan ook om de leningen die rechtspersonen en ondernemingen uit de vragen 2A en 2B hebben ontvangen.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Bedrag aanvang:

Restschuld:

Rentepercentage:

Type zekerheid (pand, hypotheek, borg etc.):

Bedrag zekerheid:

Datum overeenkomst:

Datum verstrekking:

Volledige (statutaire) naam schuldeiser:

Handelsnamen schuldeiser:

Geboortedatum en -plaats schuldeiser:

Handelsregisternummer schuldeiser:

Adres(sen) schuldeiser:

Bedrag aanvang:

Restschuld:

Rentepercentage:

Type zekerheid (pand, hypotheek, borg etc.):

Bedrag zekerheid:

Datum overeenkomst:

Datum verstrekking:

Volledige (statutaire) naam schuldeiser:

Handelsnamen schuldeiser:

Geboortedatum en -plaats schuldeiser:

Handelsregisternummer schuldeiser:

Adres(sen) schuldeiser:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) de ondertekende overeenkomst(en) met betrekking tot deze leningen.

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat u het geleende bedrag daadwerkelijk heeft ontvangen (bijvoorbeeld rekeningafschriften).

• (kopieën van) bewijsstukken met betrekking tot de eventueel aangegeven zekerheden.

Strafrechtelijk en bestuursrechtelijk optreden

2I: Bent u en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 2A en 2B worden genoemd, de afgelopen vijf jaar veroordeeld, een schikking (transactie) aangegaan met het Openbaar Ministerie of anderszins als verdachte aangemerkt (geweest)?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

2J: Hebben u en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 2A en 2B worden genoemd, de afgelopen vijf jaar een bestuursrechtelijke en/of fiscaalrechtelijke boete opgelegd gekregen?

Opmerking: Onder bestuursrechtelijke en fiscaalrechtelijke boetes worden onder andere boetes van de Arbeidsinspectie en de Belastingdienst verstaan.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (een kopie van) het besluit waarbij deze boetes zijn opgelegd.

2K: Is in de afgelopen vijf jaar een vergunning van u en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 2A en 2B worden genoemd, geweigerd of ingetrokken?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Naam onderneming:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Naam onderneming:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) de desbetreffende besluiten.

2L: Is aan u en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 2A en 2B worden genoemd, de afgelopen vijf jaar een last onder bestuursdwang en/of dwangsom opgelegd?

Opmerking: Onder last onder bestuursdwang wordt ook de sluiting van een pand of erf op grond van artikel 13b van de Opiumwet begrepen.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Overtreding:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Overtreding:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) de desbetreffende besluiten.

3. Vennoot – natuurlijk persoon

Invulwijzer Vul de vragen 3A tot en met 3M alleen in als dat bij de vragen 1D of 1E is aangegeven. Vul per natuurlijke persoon die vennoot is, één exemplaar van deze vragen in.

Identificatie vennoot

3A: Op welke vennoot heeft de hierop volgende beantwoording van de vragen 3B tot en met 3M betrekking?

Volledige naam:

Geboortedatum:

Uiteindelijke zeggenschap

3B: Is deze vennoot de afgelopen vijf jaar uiteindelijk zeggenschaphebbende (geweest) van andere rechtspersonen en ondernemingen (dan van de onderhavige onderneming)?

Opmerking: In de toelichting achter dit formulier staat wanneer iemand als uiteindelijk zeggenschaphebbende wordt aangemerkt.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Rol:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Rol:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan met betrekking tot de hierboven genoemde rechtspersonen en ondernemingen, het volgende in:

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit de uiteindelijke zeggenschap blijkt (bijvoorbeeld aandeelhoudersregisters). Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u met een verwijzing naar het handelsregister volstaan.

• een organogram waarin de verhoudingen tussen deze vennoot, de onderhavige onderneming en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U dient daarbij ook de desbetreffende periodes aan te geven.

• de winst- en verliesrekeningen met toelichting over de vorige drie jaar.

• de balansen met toelichting per het eind van de afgelopen drie jaar.

• de geconsolideerde winst- en verliesrekeningen met toelichting over de vorige drie jaar, voor zover die zijn opgesteld.

• de geconsolideerde balansen met toelichting per het eind van de afgelopen drie jaar, voor zover die zijn opgesteld.

De verstrekking van deze balansen en winst- en verliesrekeningen kan achterwege blijven:

• 1. als de uiteindelijke zeggenschap van deze vennoot niet meer actueel is; en

• 2. voor de periode dat de desbetreffende rechtspersonen en ondernemingen nog niet bestonden.

Bestuursfuncties

3C: Is deze vennoot de afgelopen vijf jaar (indirect) bestuurder (geweest) van rechtspersonen en ondernemingen?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit het (indirecte) bestuur blijkt. Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister.

• een organogram waarin de verhoudingen tussen deze vennoot en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U moet daarbij ook de desbetreffende periodes aan te geven. U kunt deze weergave samenvoegen met het organogram dat u bij de beantwoording van vraag 3B overlegt.

Financiën

3D: Heeft deze vennoot momenteel, aan het einde van afgelopen jaar en aan het einde van het jaar daarvoor bezittingen (gehad)?

Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wat onder bezittingen wordt verstaan.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Bezitting:

Waarde nu:

Waarde einde afgelopen jaar:

Waarde einde jaar daarvoor:

Bezitting:

Waarde nu:

Waarde einde afgelopen jaar:

Waarde einde jaar daarvoor:

Bezitting:

Waarde nu:

Waarde einde afgelopen jaar:

Waarde einde jaar daarvoor:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (rekeningafschriften, belastingaangiftes etc.) waaruit de omvang van deze bezittingen blijkt.

3E: Heeft deze vennoot momenteel, aan het einde van afgelopen jaar en aan het einde van het jaar daarvoor schulden (gehad)?

Opmerking: U moet hierbij ook informatie te verschaffen over schulden aan de Belastingdienst.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Schuldeiser:

Bedrag nu:

Bedrag einde afgelopen jaar:

Bedrag einde jaar daarvoor:

Schuldeiser:

Bedrag nu:

Bedrag einde afgelopen jaar:

Bedrag einde jaar daarvoor:

Schuldeiser:

Bedrag nu:

Bedrag einde afgelopen jaar:

Bedrag einde jaar daarvoor:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (overeenkomsten, belastingaangiftes etc.) waaruit de bron en omvang van deze schulden blijkt.

3F: Heeft deze vennoot dit jaar, het afgelopen jaar en het jaar daarvoor inkomsten genoten?

Opmerking: Met inkomsten worden onder andere loon, uitkeringen, winstuitkeringen en opbrengsten uit verhuur bedoeld.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Bron inkomsten:

Type inkomsten:

Bedrag dit jaar:

Bedrag afgelopen jaar:

Bedrag jaar daarvoor:

Bron inkomsten:

Type inkomsten:

Bedrag dit jaar:

Bedrag afgelopen jaar:

Bedrag jaar daarvoor:

Bron inkomsten:

Type inkomsten:

Bedrag dit jaar:

Bedrag afgelopen jaar:

Bedrag jaar daarvoor:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (overeenkomsten, jaaropgaven, loonstroken, belastingaangiftes etc.) waaruit de bron en omvang van deze inkomsten blijkt.

3G: Als u heeft aangegeven dat deze vennoot dit jaar, het afgelopen jaar en/of het jaar daarvoor geen inkomsten heeft gehad, hoe heeft deze vennoot in deze periode(s) dan in zijn levensonderhoud voorzien?

Opmerking: Bij beantwoording van deze vraag, kunt u meerdere antwoorden geven.

• Deze vennoot heeft zijn eigen vermogen (spaargeld etc.) gebruikt.

• Iemand anders heeft in zijn/haar levensonderhoud voorzien, namelijk:

Achternaam:
Voornamen:
Geboortedatum en -plaats:
Adres:

• Op een andere manier, namelijk:

Door:

3H: Heeft deze vennoot een fiscaal partner?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Achternaam:

Voornamen:

Geboortedatum en -plaats:

Adres:

Leningen

3I: Bij de beantwoording van de voorgaande vragen worden mogelijk ontvangen leningen vermeld. Is dat het geval?

Opmerking: U moet hierbij in te gaan op alle ontvangen leningen die vermeld worden bij de beantwoording van alle voorgaande vragen, ook als deze (enkel) in daarbij gevoegde bijlagen worden genoemd. Het gaat dan ook om de leningen die rechtspersonen en ondernemingen uit de vragen 3B en 3C hebben ontvangen.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Bedrag aanvang:

Restschuld:

Rentepercentage:

Type zekerheid (pand, hypotheek, borg etc.):

Bedrag zekerheid:

Datum overeenkomst:

Datum verstrekking:

Volledige (statutaire) naam schuldeiser:

Handelsnamen schuldeiser:

Geboortedatum en -plaats schuldeiser:

Handelsregisternummer schuldeiser:

Adres(sen) schuldeiser:

Bedrag aanvang:

Restschuld:

Rentepercentage:

Type zekerheid (pand, hypotheek, borg etc.):

Bedrag zekerheid:

Datum overeenkomst:

Datum verstrekking:

Volledige (statutaire) naam schuldeiser:

Handelsnamen schuldeiser:

Geboortedatum en -plaats schuldeiser:

Handelsregisternummer schuldeiser:

Adres(sen) schuldeiser:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) de ondertekende overeenkomst(en) met betrekking tot deze leningen.

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat u het geleende bedrag daadwerkelijk heeft ontvangen (bijvoorbeeld rekeningafschriften).

• (kopieën van) bewijsstukken met betrekking tot de eventueel aangegeven zekerheden.

Strafrechtelijk en bestuursrechtelijk optreden

3J: Zijn deze vennoot, de onderhavige vennootschap en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 3B en 3C worden genoemd, de afgelopen vijf jaar veroordeeld, een schikking (transactie) aangegaan met het Openbaar Ministerie of anderszins als verdachte aangemerkt (geweest)?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

3K: Hebben deze vennoot, de onderhavige vennootschap en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 3B en 3C worden genoemd, de afgelopen vijf jaar een bestuursrechtelijke en/of fiscaalrechtelijke boete opgelegd gekregen?

Opmerking: Onder bestuursrechtelijke en fiscaalrechtelijke boetes worden onder andere boetes van de Arbeidsinspectie en de Belastingdienst verstaan.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (een kopie van) het besluit waarbij deze boetes zijn opgelegd.

3L: Is in de afgelopen vijf jaar een vergunning van deze vennoot, de onderhavige vennootschap en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 3B en 3C worden genoemd, geweigerd of ingetrokken?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Naam onderneming:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Naam onderneming:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) de desbetreffende besluiten.

3M: Is aan deze vennoot, de onderhavige vennootschap en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 3B en 3C worden genoemd, de afgelopen vijf jaar een last onder bestuursdwang en/of dwangsom opgelegd?

Opmerking: Onder last onder bestuursdwang wordt ook de sluiting van een pand of erf op grond van artikel 13b van de Opiumwet begrepen.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Overtreding:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Overtreding:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) de desbetreffende besluiten.

4. Uiteindelijk zeggenschaphebbende

Invulwijzer Vul de vragen 4A tot en met 4M alleen in als dat bij de vragen 1E of 1F is aangegeven. Vul per uiteindelijk zeggenschaphebbende één exemplaar van deze vragen in.

Identificatie uiteindelijk zeggenschaphebbende

4A: Op welke uiteindelijk zeggenschaphebbende heeft de hierop volgende beantwoording van de vragen 4B t/m 4 M betrekking?

• Op een natuurlijk persoon, namelijk:

Achternaam:
Voornamen:
Geboortedatum:

• Op een rechtspersoon, namelijk:

Naam:
Handelsregisternummer:

Uiteindelijke zeggenschap

4B: Is deze uiteindelijk zeggenschaphebbende de afgelopen vijf jaar ook uiteindelijk zeggenschaphebbende (geweest) van andere rechtspersonen en ondernemingen dan van betrokkene?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Rol:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Rol:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Rol:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan met betrekking tot de hierboven genoemde rechtspersonen en ondernemingen, het volgende in:

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit de uiteindelijke zeggenschap blijkt (bijvoorbeeld aandeelhoudersregisters). Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister.

• een organogram waarin de verhoudingen tussen de uiteindelijk zeggenschaphebbende, de betrokkene en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U moet daarbij ook de desbetreffende periodes aan te geven.

• de winst- en verliesrekeningen met toelichting over de vorige drie jaar.

• de balansen met toelichting per het eind van de afgelopen drie jaar.

• de geconsolideerde winst- en verliesrekeningen met toelichting over de vorige drie jaar, voor zover die zijn opgesteld.

• de geconsolideerde balansen met toelichting per het eind van de afgelopen drie jaar, voor zover die zijn opgesteld.

De verstrekking van deze balansen en winst- en verliesrekeningen kan achterwege blijven:

• 1. als de uiteindelijke zeggenschap van deze uiteindelijk zeggenschaphebbende niet meer actueel is; en

• 2. voor de periode dat de desbetreffende rechtspersonen en ondernemingen nog niet bestonden.

Bestuursfuncties

4C: Is deze uiteindelijk zeggenschaphebbende de afgelopen vijf jaar (indirect) bestuurder (geweest) van rechtspersonen en ondernemingen?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit het (indirecte) bestuur blijkt. Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister.

• een organogram waarin de verhoudingen tussen de uiteindelijk zeggenschaphebbende en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U moet daarbij ook de desbetreffende periodes aangeven. U kunt deze weergave samenvoegen met het organogram dat u bij de beantwoording van vraag 4B overlegt.

Financiën

4D: Heeft deze uiteindelijk zeggenschaphebbende momenteel, aan het einde van afgelopen jaar en aan het einde van het jaar daarvoor bezittingen (gehad)?

Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wat onder bezittingen wordt verstaan.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Bezitting:

Waarde nu:

Waarde einde afgelopen jaar:

Waarde einde jaar daarvoor:

Bezitting:

Waarde nu:

Waarde einde afgelopen jaar:

Waarde einde jaar daarvoor:

Bezitting:

Waarde nu:

Waarde einde afgelopen jaar:

Waarde einde jaar daarvoor:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (rekeningafschriften, belastingaangiftes etc.) waaruit de omvang van deze bezittingen blijkt.

4E: Heeft deze uiteindelijk zeggenschaphebbende momenteel, aan het einde van afgelopen jaar en aan het einde van het jaar daarvoor schulden (gehad)?

Opmerking: U moet hierbij ook informatie geven over schulden aan de Belastingdienst.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Schuldeiser:

Bedrag nu:

Bedrag einde afgelopen jaar:

Bedrag einde jaar daarvoor:

Schuldeiser:

Bedrag nu:

Bedrag einde afgelopen jaar:

Bedrag einde jaar daarvoor:

Schuldeiser:

Bedrag nu:

Bedrag einde afgelopen jaar:

Bedrag einde jaar daarvoor:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (overeenkomsten, belastingaangiftes etc.) waaruit de bron en omvang van deze schulden blijkt.

4F: Heeft deze uiteindelijk zeggenschaphebbende dit jaar, het afgelopen jaar en het jaar daarvoor inkomsten genoten?

Opmerking: Met inkomsten worden onder andere loon, uitkeringen, winstuitkeringen en opbrengsten uit verhuur bedoeld.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Bron inkomsten:

Type inkomsten:

Bedrag dit jaar:

Bedrag afgelopen jaar:

Bedrag jaar daarvoor:

Bron inkomsten:

Type inkomsten:

Bedrag dit jaar:

Bedrag afgelopen jaar:

Bedrag jaar daarvoor:

Bron inkomsten:

Type inkomsten:

Bedrag dit jaar:

Bedrag afgelopen jaar:

Bedrag jaar daarvoor:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (overeenkomsten, jaaropgaven, loonstroken, belastingaangiftes etc.) waaruit de bron en omvang van deze inkomsten blijkt.

4G: Als u heeft aangegeven dat deze uiteindelijk zeggenschaphebbende dit jaar, het afgelopen jaar en/of het jaar daarvoor geen inkomsten heeft gehad, hoe heeft hij/zij in deze periode(s) dan in zijn levensonderhoud voorzien?

Opmerking: Bij beantwoording van deze vraag, kunt u meerdere antwoorden geven.

• Deze uiteindelijke zeggenschaphebbende heeft zijn eigen vermogen (spaargeld etc.) gebruikt.

• Iemand anders heeft in zijn/haar levensonderhoud voorzien, namelijk:

Achternaam:
Voornamen:
Geboortedatum en -plaats:
Adres:

• Op een andere manier, namelijk:

Door:

4H: Heeft deze uiteindelijk zeggenschaphebbende een fiscaal partner?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Achternaam:

Voornamen:

Geboortedatum en -plaats:

Adres:

Leningen

4I: Bij de beantwoording van de voorgaande vragen worden mogelijk ontvangen leningen vermeld. Is dat het geval?

Opmerking: U moet hierbij in te gaan op alle ontvangen leningen die vermeld worden bij de beantwoording van alle voorgaande vragen, ook als deze (enkel) in daarbij gevoegde bijlagen worden genoemd. Het gaat dan ook om de leningen die rechtspersonen en ondernemingen uit de vragen 4B en 4C hebben ontvangen.

• Nee.

• Ja. Geef het onderstaande aan.

Bedrag aanvang:

Restschuld:

Rentepercentage:

Type zekerheid (pand, hypotheek, borg etc.):

Bedrag zekerheid:

Datum overeenkomst:

Datum verstrekking:

Volledige (statutaire) naam schuldeiser:

Handelsnamen schuldeiser:

Geboortedatum en -plaats schuldeiser:

Handelsregisternummer schuldeiser:

Adres(sen) schuldeiser:

Bedrag aanvang:

Restschuld:

Rentepercentage:

Type zekerheid (pand, hypotheek, borg etc.):

Bedrag zekerheid:

Datum overeenkomst:

Datum verstrekking:

Volledige (statutaire) naam schuldeiser:

Handelsnamen schuldeiser:

Geboortedatum en -plaats schuldeiser:

Handelsregisternummer schuldeiser:

Adres(sen) schuldeiser:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) de ondertekende overeenkomst(en) met betrekking tot deze leningen.

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat u het geleende bedrag daadwerkelijk heeft ontvangen (bijvoorbeeld rekeningafschriften).

• (kopieën van) bewijsstukken met betrekking tot de eventueel aangegeven zekerheden.

Strafrechtelijk en bestuursrechtelijk optreden

4J: Zijn (a) deze uiteindelijk zeggenschaphebbende, (b) de betrokkene en/of (c) de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 4B en 4C worden genoemd, de afgelopen vijf jaar veroordeeld, een schikking (transactie) aangegaan met het Openbaar Ministerie of anderszins als verdachte aangemerkt (geweest)?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

4K: Hebben (a) deze uiteindelijk zeggenschaphebbende, (b) de betrokkene en/of (c) de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 4B en 4C worden genoemd, de afgelopen vijf jaar een bestuursrechtelijke en/of fiscaalrechtelijke boete opgelegd gekregen?

Opmerking: Onder bestuursrechtelijke en fiscaalrechtelijke boetes worden onder andere boetes van de Arbeidsinspectie en de Belastingdienst begrepen.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (een kopie van) het besluit waarbij deze boetes zijn opgelegd.

4L: Is in de afgelopen vijf jaar een vergunning van (a) deze uiteindelijk zeggenschaphebbende, (b) de betrokkene en/of (c) de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 4B en 4C worden genoemd, geweigerd of ingetrokken?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Naam onderneming:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Naam onderneming:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) de desbetreffende besluiten.

4M: Is aan (a) deze uiteindelijk zeggenschaphebbende, (b) de betrokkene en/of (c) de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 4B en 4C worden genoemd, de afgelopen vijf jaar een last onder bestuursdwang en/of dwangsom opgelegd?

Opmerking: Onder last onder bestuursdwang wordt ook de sluiting van een pand of erf op grond van artikel 13b van de Opiumwet begrepen.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Overtreding:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Overtreding:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) de desbetreffende besluiten.

5. Uiteindelijk leidinggevende

Invulwijzer Vul de vragen 5A tot en met 5G alleen in: • als dat bij de vragen 1E of 1F is aangegeven; en • voor zover u ten aanzien van deze uiteindelijk leidinggevende niet ook al de vragen 4A tot en met 4M onder ‘4. Uiteindelijk zeggenschaphebbende’ heeft beantwoord.

Vul per uiteindelijk leidinggevende één exemplaar van deze vragen in.

Identificatie uiteindelijk leidinggevende

5A: Op welke uiteindelijk leidinggevende heeft de hierop volgende beantwoording van de vragen 5B t/m 5G betrekking?

Volledige naam:

Geboortedatum:

Uiteindelijke zeggenschap

5B: Is deze uiteindelijk leidinggevende de afgelopen vijf jaar uiteindelijk zeggenschaphebbende (geweest) van rechtspersonen en ondernemingen?

Opmerking: In de toelichting achter dit formulier staat wanneer iemand als uiteindelijk zeggenschaphebbende wordt aangemerkt.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Rol:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Rol:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Rol:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit de uiteindelijke zeggenschap blijkt (bijvoorbeeld aandeelhoudersregisters). Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister.

• een organogram waarin de verhoudingen tussen de uiteindelijk leidinggevende en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U moet daarbij ook de desbetreffende periodes aangeven.

Bestuursfuncties

5C: Is deze uiteindelijk leidinggevende de afgelopen vijf jaar (indirect) bestuurder (geweest) van andere rechtspersonen en ondernemingen dan van de onderhavige?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• een organogram waarin de verhoudingen tussen de uiteindelijk leidinggevende en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U moet daarbij ook de desbetreffende periodes aangeven. U kunt deze weergave samenvoegen met het organogram dat u bij de beantwoording van vraag 5B overlegt.

Strafrechtelijk en bestuursrechtelijk optreden

5D: Zijn deze uiteindelijk leidinggevende en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 5B en 5C worden genoemd, de afgelopen vijf jaar veroordeeld, een schikking (transactie) aangegaan met het Openbaar Ministerie of anderszins als verdachte aangemerkt (geweest)?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

5E: Hebben deze uiteindelijk leidinggevende en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 5B en 5C worden genoemd, de afgelopen vijf jaar een bestuursrechtelijke en/of fiscaalrechtelijke boete opgelegd gekregen?

Opmerking: Onder bestuursrechtelijke en fiscaalrechtelijke boetes worden onder andere boetes van de Arbeidsinspectie en de Belastingdienst verstaan.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (een kopie van) het besluit waarbij deze boetes zijn opgelegd.

5F: Is in de afgelopen vijf jaar een vergunning van deze uiteindelijk leidinggevende en/of van de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 5B en 5C worden genoemd, geweigerd of ingetrokken?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Naam onderneming:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Naam onderneming:

Als u ‘ja’ heeft aangegeven, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) de desbetreffende besluiten.

5G: Is aan deze uiteindelijk leidinggevende en/of van de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 5B en 5C worden genoemd, de afgelopen vijf jaar een last onder bestuursdwang en/of dwangsom opgelegd?

Opmerking: Onder last onder bestuursdwang wordt ook de sluiting van een pand of erf op grond van artikel 13b van de Opiumwet verstaan.

• Nee.

• Ja, namelijk:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Overtreding:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Overtreding:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) de desbetreffende besluiten.

6. Specifieke vragen vastgoedtransacties

6.1. Type transactie

A: Waarop ziet de transactie toe?

• Een rechtspersoon met overheidstaak gaat een onroerende zaak van mij verwerven.

  → Beantwoord de vragen onder 6.2. Sla de vragen onder 6.3 tot en met 6.8 over.

• Een rechtspersoon met overheidstaak heeft een onroerende zaak van mij verworven.

  → Beantwoord de vragen onder 6.2. Sla de vragen onder 6.3 tot en met 6.8 over.

• Een rechtspersoon met overheidstaak gaat een (gewijzigd) zakelijk recht van mij verkrijgen.

  → Beantwoord de vragen onder 6.2. Sla de vragen onder 6.3 tot en met 6.8 over.

• Een rechtspersoon met overheidstaak heeft een (gewijzigd) zakelijk recht van mij verkregen.

  → Beantwoord de vragen onder 6.2. Sla de vragen onder 6.3 tot en met 6.8 over.

• Een rechtspersoon met overheidstaak huurt/pacht/gebruikt een onroerende zaak van mij.

  → Beantwoord de vragen onder 6.3. Sla de vragen onder 6.2 en 6.4 tot en met 6.8 over.

• Een rechtspersoon met overheidstaak gaat een onroerende zaak van mij huren/pachten/gebruiken.

  → Beantwoord de vragen onder 6.3. Sla de vragen onder 6.2 en 6.4 tot en met 6.8 over.

• Ik ga een onroerende zaak van een rechtspersoon met overheidstaak verwerven.

  → Beantwoord de vragen onder 6.4. Sla de vragen onder 6.2, 6.3 en 6.5 tot en met 6.8 over.

• Ik heb een onroerende zaak van een rechtspersoon met overheidstaak verworven.

  → Beantwoord de vragen onder 6.5. Sla de vragen onder 6.2 tot en met 6.4 en 6.6 tot en met 6.8 over.

• Ik ga een (gewijzigd) zakelijk recht van een rechtspersoon met overheidstaak verkrijgen.

  → Beantwoord de vragen onder 6.4. Sla de vragen onder 6.2, 6.3 en 6.5 tot en met 6.8 over.

• Ik heb een (gewijzigd) zakelijk recht van een rechtspersoon met overheidstaak verkregen.

  → Beantwoord de vragen onder 6.5. Sla de vragen onder 6.2 tot en met 6.4 en 6.6 tot en met 6.8 over.

• Ik ga een onroerende zaak van een rechtspersoon met overheidstaak huren, pachten of krachtens een (andere) overeenkomst gebruiken.

  → Beantwoord de vragen onder 6.6. Sla de vragen onder 6.2 tot en met 6.5, 6.7 en 6.8 over.

• Ik huur/pacht/gebruik een onroerende zaak van een rechtspersoon met overheidstaak.

  → Beantwoord de vragen onder 6.6. Sla de vragen onder 6.2 tot en met 6.6 en 6.8 over.

• Ik ga samen met een rechtspersoon met overheidstaak deelnemen aan een rechtspersoon, een commanditaire vennootschap of een vennootschap onder firma die het eigendomsrecht of een zakelijk recht met betrekking tot een onroerende zaak heeft of die een onroerende zaak huurt of verhuurt.

  → Beantwoord de vragen onder 6.8. Sla de vragen onder 6.2 tot en met 6.7 over.

• Ik neem samen met een rechtspersoon met overheidstaak deel aan een rechtspersoon, een commanditaire vennootschap of een vennootschap onder firma die het eigendomsrecht of een zakelijk recht met betrekking tot een onroerende zaak heeft of die een onroerende zaak huurt of verhuurt.

  → Beantwoord de vragen onder 6.8. Sla de vragen onder 6.2 tot en met 6.7 over.

6.2. Particulier vastgoed – vervreemding/zakelijk recht

6.2A: Is/was/wordt de onroerende zaak waarop de transactie toeziet, (deels) uw eigendom?

• Nee. Sla de vragen 6.2B en 6.2C over.

• Ja. Geef het onderstaande aan.

Jaar van aankoop:

Aankoopbedrag:

6.2B: Is/was/wordt de onroerende zaak waarop de transactie toeziet, door u (deels) gefinancierd met eigen vermogen?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Bedrag: €

Dit eigen vermogen is/was/wordt verkregen door:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit de bron en omvang van dit eigen vermogen blijkt (bijvoorbeeld rekeningafschriften).

6.2C: Is/was/wordt de onroerende zaak waarop de transactie toeziet, door u (deels) gefinancierd met vreemd vermogen?

• Nee.

• Ja. Geef daarbij het onderstaande aan.

De financiers (zullen) zijn/waren:

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:
Bedrag financiering:	€	Bedrag financiering:	€

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:
Bedrag financiering:	€	Bedrag financiering:	€

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• per financiering (een kopie van) de leenovereenkomst.

• per financiering (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat u het geleende bedrag daadwerkelijk heeft ontvangen (bijvoorbeeld rekeningafschriften).

6.3. Particulier vastgoed – huur/pacht/gebruik

6.3A: Is/wordt de onroerende zaak waarop de transactie toeziet, (deels) uw eigendom?

• Nee. Sla de vragen 6.3B en 6.3C over.

• Ja. Geef het onderstaande aan.

Jaar van aankoop:

Aankoopbedrag:

6.3B: Is/wordt de onroerende zaak waarop de transactie toeziet, (deels) gefinancierd met eigen vermogen?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Bedrag: €

Dit eigen vermogen is/zal zijn verkregen door:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit de bron en omvang van dit eigen vermogen blijkt (bijvoorbeeld rekeningafschriften).

6.3C: Is/wordt de onroerende zaak waarop de transactie toeziet, (deels) gefinancierd met vreemd vermogen?

• Nee.

• Ja. Geef daarbij het onderstaande aan.

De financiers zijn/zullen zijn:

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:
Bedrag financiering:	€	Bedrag financiering:	€

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:
Bedrag financiering:	€	Bedrag financiering:	€

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• per financiering (een kopie van) de leenovereenkomst.

• per financiering (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat u het geleende bedrag daadwerkelijk heeft ontvangen (bijvoorbeeld rekeningafschriften).

6.3D: Is/wordt de onroerende zaak waarop de transactie toeziet, door u weer van een ander gehuurd/gepacht of is sprake van een andere gebruiksovereenkomst?

• Nee.

• Ja, gehuurd/gepacht. Geef het onderstaande aan.

• Een andere gebruiksovereenkomst. Geef het onderstaande aan.

De verhuurder/verpachter/degene die het laat gebruiken is/wordt:

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:

Soort overeenkomst:

Huursom/vergoeding per maand: €

Als u ‘ja, gehuurd/gepacht’ of ‘een andere gebruiksovereenkomst’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (een kopie van) de huur-/pachtovereenkomst of de andere gebruiksovereenkomst.

6.4. Publiek vastgoed – verwerving/zakelijk recht (voorgenomen transactie)

6.4A: Voor welke activiteiten zult u de onroerende zaak waarop de transactie toeziet, gebruiken?

• Ik gebruik de onroerende zaak niet.

• De onroerende zaak zal verhuurd/verpacht/ter gebruik beschikbaar gesteld worden aan een andere partij, namelijk:

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:

• Ik zal de onroerende zaak gebruiken voor (andere) bedrijfsmatige activiteiten, namelijk:

Type bedrijfsmatige activiteiten:

• Ik zal de onroerende zaak gebruiken voor andere activiteiten, namelijk:

Type activiteiten:

Als u heeft aangegeven dat sprake is van verhuur/pacht aan dan wel gebruik door een andere partij, lever dan het volgende in:

• (een kopie van) de huur-/pachtovereenkomst of de andere gebruiksovereenkomst.

6.4B: Moet u voor het verwerven of verkrijgen van deze onroerende zaak/dit zakelijk recht een vergoeding betalen?

• Nee. Sla de vragen 6.4C en 6.4D over.

• Ja, namelijk: €

6.4C: Als u een vergoeding moet betalen, financiert u deze betalingen dan (deels) met eigen vermogen?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Bedrag: €

Dit eigen vermogen is/wordt verkregen door:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit de bron en omvang van dit eigen vermogen blijkt (bijvoorbeeld rekeningafschriften).

6.4D: Als u een vergoeding moet betalen, financiert u deze betalingen dan (deels) met vreemd vermogen?

• Nee.

• Ja. Geef daarbij het onderstaande aan.

De financiers (zullen) zijn:

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:
Bedrag financiering:	€	Bedrag financiering:	€

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:
Bedrag financiering:	€	Bedrag financiering:	€

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• per financiering (een kopie van) de leenovereenkomst.

• per financiering (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat u het geleende bedrag daadwerkelijk heeft ontvangen (bijvoorbeeld rekeningafschriften).

6.5. Publiek vastgoed – verwerving/zakelijkrecht (afgesloten overeenkomst)

6.5A: Voor welke activiteiten gebruikt u de onroerende zaak waarop de transactie toeziet?

• Ik gebruik de onroerende zaak niet.

• De onroerende zaak wordt verhuurd/verpacht/ter gebruik beschikbaar gesteld aan een andere partij, namelijk:

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:

• Ik gebruik de onroerende zaak voor (andere) bedrijfsmatige activiteiten, namelijk:

Type bedrijfsmatige activiteiten:

• Ik gebruik de onroerende zaak voor andere activiteiten, namelijk:

Type activiteiten:

Als u heeft aangegeven dat sprake is van verhuur/pacht aan dan wel gebruik door een andere partij, lever dan het volgende in:

• (een kopie van) de huur-/pachtovereenkomst of de andere gebruiksovereenkomst.

6.5B: Heeft u voor het verwerven of verkrijgen van deze onroerende zaak respectievelijk dit zakelijk recht een vergoeding moeten betalen?

• Nee. Sla de vragen 6.5C en 6.5D over.

• Ja, namelijk:

Totale vergoeding: €

Reeds betaald: €

Nog te betalen: €

6.5C: Voor zover u al een vergoeding heeft betaald heeft, financierde u deze betalingen dan (deels) met eigen vermogen?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Bedrag: €

Dit eigen vermogen is verkregen door:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit de bron en omvang van dit eigen vermogen blijkt (bijvoorbeeld rekeningafschriften).

6.5D: Voor zover u al een vergoeding heeft betaald heeft, financierde u deze betalingen dan (deels) met vreemd vermogen?

• Nee.

• Ja. Geef daarbij het onderstaande aan.

De financier(s) waren/zijn:

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:
Bedrag financiering:	€	Bedrag financiering:	€

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:
Bedrag financiering:	€	Bedrag financiering:	€

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• per financiering (een kopie) van de leenovereenkomst.

• per financiering (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat u het geleende bedrag daadwerkelijk heeft ontvangen (bijvoorbeeld rekeningafschriften).

6.6. Publiek vastgoed – huur/pacht/gebruik (voorgenomen transactie)

6.6A: Voor welke activiteiten gaat u de onroerende zaak waarop de transactie toeziet gebruiken?

• Ik ga de onroerende zaak niet gebruiken.

• De onroerende zaak zal verhuurd/verpacht/ter gebruik beschikbaar worden gesteld aan een andere partij, namelijk:

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:

• Ik zal de onroerende zaak gebruiken voor (andere) bedrijfsmatige activiteiten, namelijk:

Type bedrijfsmatige activiteiten:

• Ik zal de onroerende zaak gebruiken voor andere activiteiten, namelijk:

Type activiteiten:

Als u heeft aangegeven dat sprake is van verhuur/pacht aan dan wel gebruik door een andere partij, lever dan het volgende in:

• (een kopie van) de huur-/pachtovereenkomst of de andere gebruiksovereenkomst.

6.6B: Moet u voor het huren/pachten/gebruiken van deze onroerende zaak een vergoeding betalen?

• Nee. Sla vragen 6.6C en 6.6D over.

• Ja, namelijk: € per gedurende vanaf

6.6C: Als u een vergoeding moet betalen, zult u deze betalingen dan (deels) met eigen vermogen financieren?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Dit eigen vermogen is/zal zijn verkregen door:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit de bron en omvang van dit eigen vermogen blijkt (bijvoorbeeld rekeningafschriften).

6.6D: Als u een vergoeding moet betalen, zult u deze betalingen dan (deels) met vreemd vermogen financieren?

• Nee.

• Ja. Geef daarbij het onderstaande aan.

De financiers (zullen) zijn:

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:
Bedrag financiering:	€	Bedrag financiering:	€

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:
Bedrag financiering:	€	Bedrag financiering:	€

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• per financiering (een kopie van) de leenovereenkomst.

• per financiering (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat u het geleende bedrag daadwerkelijk heeft ontvangen (bijvoorbeeld rekeningafschriften).

6.7. Publiek vastgoed – huur/pacht/gebruik (afgesloten overeenkomst)

6.7A: Voor welke activiteiten gebruikt u de onroerende zaak waarop de transactie toeziet?

• Ik gebruik de onroerende zaak niet.

• De onroerende zaak wordt verhuurd/verpacht/ter gebruik beschikbaar gesteld aan een andere partij, namelijk:

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:

• Ik gebruik de onroerende zaak voor (andere) bedrijfsmatige activiteiten, namelijk:

Type bedrijfsmatige activiteiten:

• Ik gebruik de onroerende zaak voor andere activiteiten, namelijk:

Type activiteiten:

Als u heeft aangegeven dat sprake is van verhuur/pacht aan dan wel gebruik door een andere partij, lever dan het volgende in:

• (een kopie van) de huur-/pachtovereenkomst of de andere gebruiksovereenkomst.

6.7B: Heeft u voor het huren/pachten/gebruiken van deze onroerende zaak een vergoeding moeten betalen?

• Nee. Sla de vragen 6.7C en 6.7D over.

• Ja, namelijk:

Totale vergoeding: €

Reeds betaald: €

Nog te betalen: €

6.7C: Voor zover u al een vergoeding heeft betaald, financierde u deze betalingen dan (deels) met eigen vermogen?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Dit eigen vermogen is verkregen door:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit de bron en omvang van dit eigen vermogen blijkt (bijvoorbeeld rekeningafschriften).

6.7D: Voor zover u al een vergoeding heeft betaald, financierde u deze betalingen dan (deels) met vreemd vermogen?

• Nee.

• Ja. Geef daarbij het onderstaande aan.

De financier(s) waren/zijn:

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:
Bedrag financiering:	€	Bedrag financiering:	€

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:
Bedrag financiering:	€	Bedrag financiering:	€

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• per financiering (een kopie van) de leenovereenkomst.

• per financiering (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat u het geleende bedrag daadwerkelijk heeft ontvangen (bijvoorbeeld rekeningafschriften).

6.8. Gezamenlijke deelname

6.8A: Heeft u eigen vermogen (kapitaal) en/of vreemd vermogen (leningen) ingebracht in de rechtspersoon of vennootschap?

• Nee. Sla de vragen 6.8B en 6.8C over.

• Ja.

6.8B: Heeft u deze inbreng (deels) met eigen vermogen gefinancierd?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Eigen vermogen: €

Dit eigen vermogen is verkregen door:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit de bron en omvang van dit eigen vermogen blijkt (bijvoorbeeld rekeningafschriften).

6.8C: Heeft u deze inbreng (deels) met vreemd vermogen gefinancierd?

• Nee.

• Ja. Geef daarbij het onderstaande aan.

Totaal vreemd vermogen: €

De financiers zijn:

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:
Bedrag financiering:	€	Bedrag financiering:	€

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:
Bedrag financiering:	€	Bedrag financiering:	€

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• per financiering (een kopie van) de leenovereenkomst.

• per financiering (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat u het geleende bedrag daadwerkelijk heeft ontvangen (bijvoorbeeld rekeningafschriften).

6.8D: Zult u (extra) eigen vermogen (kapitaal) en/of vreemd vermogen (leningen) in brengen in de rechtspersoon of vennootschap?

• Nee. Sla de vragen 8E en 8F over.

• Ja.

6.8E: Zult u deze inbreng (deels) met eigen vermogen financieren?

• Nee.

• Ja, namelijk:

Eigen vermogen: €

Dit eigen vermogen is/zal zijn verkregen door:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• (kopieën van) bewijsstukken waaruit de bron en omvang van dit eigen vermogen blijkt (bijvoorbeeld rekeningafschriften).

6.8F: Zult u deze inbreng (deels) met vreemd vermogen financieren?

• Nee.

• Ja. Geef daarbij het onderstaande aan.

Totaal vreemd vermogen: €

De financiers (zullen) zijn:

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:
Bedrag financiering:	€	Bedrag financiering:	€

Achternaam:		Naam rechtspersoon:
Voornamen:		Handelsnamen:
Geboortedatum en -plaats:		Rechtsvorm:
Burger Service Nummer (BSN):		Handelsregisternummer:
Adres:		Adres:
Bedrag financiering:	€	Bedrag financiering:	€

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

• per financiering (een kopie van) de leenovereenkomst.

• per financiering (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat u het geleende bedrag daadwerkelijk heeft ontvangen (bijvoorbeeld rekeningafschriften).

7. Verklaring en ondertekening

De ondergetekenden verklaren dat:

• zij de vragen van dit formulier volledig en naar waarheid hebben beantwoord; en

• de documenten die als bijlagen bij de beantwoording van dit formulier overgelegd worden, met de werkelijkheid overeenstemmen en juist zijn.

Naam betrokkene:

Naam ondertekenaar:

Adres ondertekenaar:

Hoedanigheid:

Datum van ondertekening:

Plaats van ondertekening:

Handtekening:

Naam betrokkene:

Naam ondertekenaar:

Adres ondertekenaar:

Hoedanigheid:

Datum van ondertekening:

Plaats van ondertekening:

Handtekening:

Naam betrokkene:

Naam ondertekenaar:

Adres ondertekenaar:

Hoedanigheid:

Datum van ondertekening:

Plaats van ondertekening:

Handtekening:

Naam betrokkene:

Naam ondertekenaar:

Adres ondertekenaar:

Hoedanigheid:

Datum van ondertekening:

Plaats van ondertekening:

Handtekening:

Als u dit formulier als gemachtigde van de betrokkene(n) ondertekent, lever dan het volgende in:

• een schriftelijk bewijs van machtiging.

Toelichting

In de voorgaande vragen gebruiken wij enkele specifieke termen. Hieronder volgt een uitleg van hun betekenis.

(Beoogde) contractpartij

De (beoogde) contractpartij is de hieronder beschreven betrokkene.

Betrokkene

In artikel 1, eerste lid, onder e, van de wet Bibob wordt bepaald dat de volgende (rechts)personen ‘betrokkene’ in de zin van deze wet zijn:

• aanvragers van een beschikking, bijvoorbeeld van een vergunning of subsidie;

• vergunninghouders;

• subsidie-ontvangers;

• gegadigden voor overheidsopdrachten;

• de (rechts)personen aan wie een overheidsopdracht is of zal worden gegund;

• de onderaannemers van overheidsopdrachten; en

• de (rechts)personen met wie een vastgoedtransactie is of zal worden aangegaan.

De betrokkene is dus telkens de partij die formeel een relatie met de overheid aangaat. Omdat betrokkenen ook rechtspersonen kunnen zijn, gaat het niet noodzakelijk over de natuurlijke personen die handelingen verrichten (bijvoorbeeld dit formulier invullen) of belang hebben bij de relatie.

Voor de duidelijkheid: bij een vastgoedtransactie is de betrokkene de (rechts)persoon met wie een vastgoedtransactie is of zal worden aangegaan.

Bezittingen

Onder ‘bezittingen’ worden verstaan:

• Contant geld.

• Bank- en spaartegoeden.

• Aandelen (in beleggingsfondsen), obligaties, winstbewijzen en opties.

• Kapitaalverzekeringen.

• Overige vorderingen, zoals uitgeleend geld.

• Onroerende zaken, waaronder de eigen woning.

• Personenauto’s, bedrijfswagens, vrachtwagens en motoren.

• Roerende zaken die verhuurd worden of als belegging gehouden worden.

• Rechten op roerende zaken.

• Concrete rechten ten laste van een afgezonderd particulier vermogen (APV), zoals een (familiy) trust, Antilliaanse Stichting Particulier Fonds, Stiftung, Private foundation, Anstalt of Genossenschaft.

Het volgende wordt niet aangemerkt als ‘bezittingen’ aangemerkt:

• Andere roerende zaken voor eigen gebruik of gebruik binnen het gezin, bijvoorbeeld een de inboedel van de eigen woning.

• Contant geld onder de € 500,–.

Opmerking: vruchtgebruik en genotsrechten

Ook genotsrechten en rechten van vruchtgebruik van de bovengenoemde bezittingen worden als een bezitting aangemerkt.

Natuurlijk persoon

Een natuurlijk persoon is een individu (mens). Dit is van belang omdat er bij de beantwoording van de voorgaande vragen ook sprake kan zijn van rechtspersonen (bijvoorbeeld besloten vennootschappen) of een samenwerkingsverband van meerdere natuurlijke personen (bijvoorbeeld een vennootschap onder firma).

Onderhavige onderneming

Als gesproken wordt van ‘de onderhavige onderneming’ gaat het over de onderneming waarmee een vastgoedtransactie is of zal worden aangegaan. In principe is dit de onderneming die de betrokkene(n) drijft.

Rechtspersoon met een overheidstaak

De term ‘rechtspersoon met een overheidstaak’ is afkomstig uit de Wet Bibob (zie artikel 1, eerste lid, onder a). Het gaat over:

• de Staat;

• provincies;

• gemeenten;

• waterschappen;

• openbare lichamen als bedoeld in artikel 8, eerste lid, van de Wet gemeenschappelijke regelingen;

• politieregio’s;

• openbare lichamen voor beroep en bedrijf;

• openbare lichamen als bedoeld in artikel 134 van de Grondwet; en

• zelfstandige bestuursorganen die bij algemene maatregel van bestuur aangewezen zijn.

U en uw

Als van ‘u’ of ‘uw’ wordt gesproken, bedoelen wij de hierboven beschreven betrokkene.

Uiteindelijk begunstigde

Voor een beoordeling op grond van de Wet Bibob is het van belang om te weten bij wie de opbrengsten van een onderneming of andere uitkeringen uiteindelijk terecht komen. Doorgaans zijn de natuurlijke personen die uiteindelijk de zeggenschap hebben ook de begunstigden. Het gaat dan bijvoorbeeld over de eigenaren van een eenmanszaak, de vennoten van een vof of de (indirecte) aandeelhouders van een besloten vennootschap. Zij hebben uiteindelijk recht op de winst van de desbetreffende onderneming.

In sommige gevallen zijn andere natuurlijke personen dan degenen met (indirecte) zeggenschap uiteindelijk begunstigde. Het gaat dan onder andere over (afhankelijk van de van kracht zijnde bepalingen):

• natuurlijke personen die direct of indirect certificaathouder zijn.

• natuurlijke personen die direct of indirect een pandrecht hebben op de desbetreffende aandelen.

• natuurlijke personen die direct of indirect het recht van vruchtgebruik op de desbetreffende aandelen hebben.

• natuurlijke personen die direct of indirect begunstigde zijn van een stichting of trust. Opmerking: Het kan om een groot aantal natuurlijke personen gaan. Overleg met de rechtspersoon met een overheidstaak over wie u informatie moet geven.

Uiteindelijk leidinggevende

De Wet Bibob spreekt van leiding geven en indirect leiding geven. Voor een beoordeling op grond van de Wet Bibob is het van belang om te weten wie uiteindelijk de leiding hebben (gehad). Indien er sprake is van een keten van leidinggevende (rechts)personen, gaat het over de natuurlijke persoon/personen die aan het einde van die keten staat/staan.

Gezien de variatie in eigendoms- en zeggenschapsstructuren is het niet mogelijk om hier een uitputtende opsomming te geven van alle mogelijke uiteindelijk leidinggevenden. Hieronder volgen voorbeelden met betrekking tot de meest voorkomende gevallen:

• Bij een eenmanszaak is de uiteindelijk leidinggevende de natuurlijke persoon die eigenaar is van deze eenmanszaak en voor wiens rekening deze wordt gedreven.

• Bij een vof, cv of maatschap zijn de uiteindelijk leidinggevenden doorgaans:

  • 1) de natuurlijke personen die vennoot zijn; en/of

  • 2) de natuurlijke personen die direct of indirect bestuurder zijn van rechtspersonen die als vennoot optreden

• Bij een besloten vennootschap zijn de uiteindelijk leidinggevenden doorgaans de natuurlijke personen die direct of indirect bestuurder zijn.

• Bij een naamloze vennootschap zijn de uiteindelijk leidinggevenden doorgaans de natuurlijke personen die direct of indirect bestuurder zijn.

• Bij een stichting zijn de uiteindelijk leidinggevenden doorgaans de natuurlijke personen die direct of indirect bestuurder zijn.

• Bij een vereniging, onderlinge waarborgmaatschappij of coöperatie zijn de uiteindelijk leidinggevenden doorgaans de natuurlijke personen die direct of indirect bestuurder zijn.

Opmerking: commissarissen

Bij meerdere van de bovenbeschreven rechtsvormen kunnen commissarissen een (indirecte) rol spelen. Als dat het geval is, zijn ook zij doorgaans uiteindelijk leidinggevenden.

Opmerking: buitenlandse rechtsvormen

Bij buitenlandse rechtsvormen zijn de uiteindelijk leidinggevenden doorgaans de natuurlijke personen die een functie vervullen die vergelijkbaar is met één van de hierboven beschreven functies. Het gaat dan bijvoorbeeld over natuurlijke personen die director zijn van een Engelse limited company of zaakvoerder van een Belgische besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid (bvba).

Uiteindelijk zeggenschaphebbende

De Wet Bibob spreekt van zeggenschap hebben en indirect zeggenschap hebben. Voor een beoordeling op grond van de Wet Bibob is het van belang om te weten wie uiteindelijk de zeggenschap hebben (gehad). Als sprake is van een keten van zeggenschap hebbende (rechts)personen, gaat het over de natuurlijke persoon/personen die aan het einde van die keten staat/staan.

Gezien de variatie in eigendoms- en zeggenschapsstructuren is het niet mogelijk om hier een uitputtende opsomming te geven van alle mogelijke uiteindelijk zeggenschaphebbenden. Hieronder volgen voorbeelden met betrekking tot de meest voorkomende gevallen:

• Bij een eenmanszaak is de uiteindelijk zeggenschaphebbende de natuurlijke persoon die eigenaar is van deze eenmanszaak en voor wiens rekening deze wordt gedreven.

• Bij een vof, cv of maatschap zijn de uiteindelijk zeggenschaphebbenden doorgaans:

  • 1) de natuurlijke personen die vennoot zijn; en/of

  • 2) de natuurlijke personen die direct of indirect aandeelhouder zijn van rechtspersonen die als vennoot optreden.

• Bij een besloten vennootschap zijn de uiteindelijk zeggenschaphebbenden doorgaans de natuurlijke personen die direct of indirect aandeelhouder zijn.

• Bij een naamloze vennootschap wordt in ieder geval deze nv zelf als de uiteindelijk zeggenschaphebbende aangemerkt in het kader van dit vragenformulier. Daarnaast zijn de natuurlijke personen die – voor zover bekend is of kan zijn – direct of indirect aandeelhouder zijn uiteindelijk zeggenschap hebbende. Opmerking: Het kan om een groot aantal natuurlijke personen gaan die niet allemaal bekend zijn. Overleg met de rechtspersoon met een overheidstaak over wie u informatie moet geven.

• Bij een stichting wordt in het kader van dit vragenformulier de stichting zelf als de uiteindelijk zeggenschaphebbende aangemerkt.

• Bij een vereniging, onderlinge waarborgmaatschappij of coöperatie zijn de uiteindelijk zeggenschaphebbenden doorgaans de natuurlijke personen die stemgerechtigde leden zijn. Opmerking: Het kan om een groot aantal natuurlijke personen gaan. Overleg met de rechtspersoon met een overheidstaak over wie u informatie moet geven.

Opmerking: certificaten, pand en vruchtgebruik inzake aandelen

Hierboven worden herhaaldelijk (indirecte) aandeelhouders als uiteindelijk zeggenschaphebbenden aangewezen. Als sprake is van aandelen, kunnen in voorkomende gevallen – afhankelijk van de van kracht zijnde bepalingen – ook de volgende natuurlijke personen als uiteindelijk zeggenschaphebbende worden aangemerkt:

• Natuurlijke personen die direct of indirect certificaathouder zijn.

• Natuurlijke personen die direct of indirect een pandrecht hebben op de desbetreffende aandelen.

• Natuurlijke personen die direct of indirect het recht van vruchtgebruik op de desbetreffende aandelen hebben.

Opmerking: buitenlandse rechtsvormen

Bij buitenlandse rechtsvormen zijn de uiteindelijk zeggenschaphebbenden doorgaans de natuurlijke personen die een functie vervullen die vergelijkbaar is met één van de hierboven beschreven functies. Het gaat dan bijvoorbeeld over natuurlijke personen die aandeelhouder zijn van een Engelse limited company of een Belgische besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid (bvba).

BIJLAGE 6

Formulier bevindingen eigen onderzoek

Vastgesteld op grond van artikel 30, vijfde lid, van de Wet Bibob

Inleiding

Dit formulier is op grond van artikel 30, vijfde lid, van de Wet Bibob vastgesteld door de Minister van Veiligheid en Justitie. Dit formulier is bedoeld om de bevindingen van eigen onderzoek van bestuursorganen en rechtspersonen met een overheidstaak in het kader van de Wet Bibob vast te leggen en vervolgens aan het Bureau Bibob kenbaar te maken.

Invulwijzer

Dit formulier is exclusief bedoeld voor bestuursorganen en rechtspersonen met een overheidstaak. Het hoeft alleen ingevuld te worden als er sprake is van een adviesaanvraag op grond van de Wet Bibob.

Het kan voorkomen dat een antwoord niet past in de gegeven antwoordruimte. In dat geval dient u de gevraagde gegevens te vermelden op een bijlage die u bij dit formulier voegt en naar die bijlage te verwijzen.

Het kan voorkomen dat de gevraagde informatie in bijgevoegde documenten eenduidig wordt beschreven. Als dat het geval is, volstaat het om naar die documenten te verwijzen.

Geef bij onderdelen 4 en 5 ook telkens aan uit welke bron de vermelde gegevens komen.

Heeft u nog vragen?

Als u vragen heeft over dit formulier, dan kunt u tijdens kantooruren bellen met Bureau Bibob op 070 370 4600. Voor meer informatie kunt u ook kijken op www.justis.nl .

1. Betrokkene

Dit formulier betreft de volgende betrokkene:

(Statutaire) naam: .....

Eventuele handelsnamen: .....

2. Besluit

Dit formulier betreft een:

• Vergunning zoals bedoeld in:

  • Artikel 2.1, eerste lid, van de Wet algemene bepalingen omgevingsrecht, namelijk:

    .....

  • Artikel 3 Drank- en Horecawet

  • Artikel 3, eerste lid, van de marktverordening voor het wegvervoer, bedoeld in artikel 1.1 van de Wet wegvervoer goederen en artikel 7.1, eerste lid, van de Wet wegvervoer goederen

  • Artikel 4 van de Wet personenvervoer 2000

  • Artikel 6 Opiumwet (opiumverloven)

  • Anders, namelijk: .....

• Gemeentelijke vergunning die op grond van een verordening verplicht is gesteld voor een inrichting of bedrijf, namelijk voor een:

  • Horeca-gelegenheid

  • Coffeeshop

  • Seksinrichting, prostitutiebedrijf en/of escortbedrijf

  • Smart-/grow-/headshop

  • Anders, namelijk:

• Subsidie inzake: .....

• Andere beschikking, namelijk: .....

• Overheidsopdracht inzake:

  • Informatie en Communicatie Technologie (ICT)

  • Bouw

  • Milieu

  CPV-code: .....

• Vastgoedtransactie inzake: .....

Deze vergunning, subsidie, andere beschikking, opdracht of transactie is:

• reeds verleend, genomen, gegund of aangegaan.

• nog niet verleend, genomen, gegund of aangegaan.

De betrokken onderneming is:

• open en/of in bedrijf.

• (nog) niet open en/of in bedrijf.

3. Aanleiding adviesaanvraag

Heeft u van de officier van justitie een bericht gehad zoals bedoeld in artikel 26 van de Wet Bibob?

• Nee.

• Ja. → Overleg een kopie van dit bericht.

Heeft u van een RIEC een advies gehad?

• Nee.

• Ja. → Overleg een kopie van dit RIEC-advies.

Geef hieronder aan wat (verder) de aanleiding voor deze adviesaanvraag is.

4. Andere opmerkelijkheden en relevante zaken

Komen de (mogelijk) betrokken (rechts)personen en ondernemingen bij u voor in andere dossiers?

• Nee.

• Ja. → Geef hieronder dan aan welke partijen in welke dossiers voorkomen, zodat het Bureau deze dossier in een later stadium eventueel op kan vragen.

Geef hieronder aan welke feiten en omstandigheden u verder opmerkelijk en relevant acht in het onderhavige dossier. In andere woorden, wat zijn de bevindingen van uw eigen onderzoek?

5. Onderzoeksvragen

Het kan voorkomen dat uw eigen onderzoek onvoldoende duidelijkheid heeft gebracht op specifieke voor toepassing van de Wet Bibob relevante punten. Hieronder kunt u de onderzoeksvragen aangeven die u voor het advies van belang acht.

6. Nadere identificatie betrokken (rechts)personen en ondernemingen

Geef hieronder de genoemde gegevens aan van de (rechts)personen en ondernemingen die (mogelijk) een rol spelen in het onderhavige dossier.

Natuurlijke personen
Achternaam:
Voornamen:
Geboren:
Geslacht:
Nationaliteit(en):
Adres:
BSN:
Rol:
Achternaam:
Voornamen:
Geboren:
Geslacht:
Nationaliteit(en):
Adres:
BSN:
Rol:
Achternaam:
Voornamen:
Geboren:
Geslacht:
Nationaliteit(en):
Adres:
BSN:
Rol:
Achternaam:
Voornamen:
Geboren:
Geslacht:
Nationaliteit(en):
Adres:
BSN:
Rol:
Achternaam:
Voornamen:
Geboren:
Geslacht:
Nationaliteit(en):
Adres:
BSN:
Rol:
Achternaam:
Voornamen:
Geboren:
Geslacht:
Nationaliteit(en):
Adres:
BSN:
Rol:
Achternaam:
Voornamen:
Geboren:
Geslacht:
Nationaliteit(en):
Adres:
BSN:
Rol:
Achternaam:
Voornamen:
Geboren:
Geslacht:
Nationaliteit(en):
Adres:
BSN:
Rol:
Achternaam:
Voornamen:
Geboren:
Geslacht:
Nationaliteit(en):
Adres:
BSN:
Rol:
Achternaam:
Voornamen:
Geboren:
Geslacht:
Nationaliteit(en):
Adres:
BSN:
Rol:
Achternaam:
Voornamen:
Geboren:
Geslacht:
Nationaliteit(en):
Adres:
BSN:
Rol:

Rechtspersonen en ondernemingen
Naam:
KvK nummer:
Vestigingsadres:
Rechtsvorm:
Rol:
Naam:
KvK nummer:
Vestigingsadres:
Rechtsvorm:
Rol:
Naam:
KvK nummer:
Vestigingsadres:
Rechtsvorm:
Rol:
Naam:
KvK nummer:
Vestigingsadres:
Rechtsvorm:
Rol:
Naam:
KvK nummer:
Vestigingsadres:
Rechtsvorm:
Rol:
Naam:
KvK nummer:
Vestigingsadres:
Rechtsvorm:
Rol:
Naam:
KvK nummer:
Vestigingsadres:
Rechtsvorm:
Rol:
Naam:
KvK nummer:
Vestigingsadres:
Rechtsvorm:
Rol:
Naam:
KvK nummer:
Vestigingsadres:
Rechtsvorm:
Rol:
Naam:
KvK nummer:
Vestigingsadres:
Rechtsvorm:
Rol:
Naam:
KvK nummer:
Vestigingsadres:
Rechtsvorm:
Rol:
Naam:
KvK nummer:
Vestigingsadres:
Rechtsvorm:
Rol:
Naam:
KvK nummer:
Vestigingsadres:
Rechtsvorm:
Rol:
Naam:
KvK nummer:
Vestigingsadres:
Rechtsvorm:
Rol:
Naam:
KvK nummer:
Vestigingsadres:
Rechtsvorm:
Rol:
Naam:
KvK nummer:
Vestigingsadres:
Rechtsvorm:
Rol:
Naam:
KvK nummer:
Vestigingsadres:
Rechtsvorm:
Rol:
Naam:
KvK nummer:
Vestigingsadres:
Rechtsvorm:
Rol:

7. Inhoudsopgave van de bijlagen

Overleg een overzicht van de bijgevoegde bijlagen, waaronder:

• eventuele berichten van de officier van justitie en/of adviezen van een RIEC (zie ook vraag 3).

• een ingevuld Bibob-vragenformulier met de daarbij ontvangen bijlagen.

• een kopie van het dossier. Hieronder vallen de stukken met betrekking tot:

  • de historie van de onderneming, inrichting, transactie etc.;

  • de reguliere procedure;

  • het eigen onderzoek in het kader van de Wet Bibob.

TOELICHTING

Artikel 30 van de Wet bevordering integriteitsbeoordelingen door het openbaar bestuur (Wet Bibob) schept een wettelijke grondslag voor het opvragen en verstrekken van de gegevens en bescheiden bij de betrokkene die noodzakelijk zijn voor een Bibob-onderzoek op alle terreinen waarin de overheid tot toepassing van de Wet Bibob bevoegd is. Dit betreft zowel de terreinen die door het bestuursrecht worden bestreken, zoals vergunningen en subsidies, als de terreinen die door het privaatrecht worden bestreken, zoals aanbestedingen en vastgoed. De Wet Bibob geeft aan wie de betrokkene is (artikel 1, eerste lid, onderdeel e, Wet Bibob).

Op 1 juli 2013 is de Wet Bibob gewijzigd vanwege de Evaluatie- en uitbreidingswet Bibob (Stb. 2013, nr. 125). Artikel 30, vijfde lid, van de Wet Bibob bepaalt dat bij ministeriële regeling een of meer formulieren worden vastgesteld voor de gegevensuitvraag bij de betrokkene. Met de onderhavige regeling wordt deze bepaling nader ingevuld. Deze regeling zal op 1 juli 2013, tegelijk met de Evaluatie- en uitbreidingswet Bibob, in werking treden.

Vragenformulieren

Bij het toepassen van de Wet Bibob stelden bestuursorganen en rechtspersonen met een overheidstaak, voorheen aangeduid als aanbestedende diensten, vaak zelf vragenformulieren vast als hulpmiddel om gegevens uit te vragen, die voor een beoordeling benodigd zijn. Ook was een model voor een vragenformulier op de website van de Dienst Justis beschikbaar. In de praktijk heeft dit geleid tot uiteenlopende vragenlijsten. De onderhavige regeling voorziet in een set vragenformulieren aan de hand waarvan aparte vragenlijsten kunnen worden samengesteld naargelang er behoefte aan is om hieraan invulling te geven (Kamerstukken II 2010/11, 32 676, nr. 7).

Van de vragenformulieren die met deze regeling worden vastgesteld, wordt verwacht dat zij een uniformerende werking zullen hebben op de wijze waarop bestuursorganen gegevens uitvragen en dat zij tevens meer lijn zullen brengen in de toepassing van de Wet Bibob. Het is de bedoeling dat dit resulteert in meer uniforme werkwijzen met zo laag mogelijk administratieve lasten.

Vragengenerator

Met behulp van de bij deze regeling vastgestelde vragenformulieren kunnen de tot toepassing van de Wet Bibob bevoegde bestuursorganen en rechtspersonen met een overheidstaak, uniforme vragenlijsten opstellen. Ter ondersteuning van deze taak is een vragengenerator ontwikkeld, namelijk een ICT-hulpmiddel waarmee op efficiënte en eenduidige wijze vragenlijsten kunnen worden samengesteld. Dit ICT-hulpmiddel zal via de website van de Dienst Justis beschikbaar worden gesteld.

Binnen de vragengenerator zijn daarnaast adviesselecties opgenomen die als startpunt kunnen dienen voor het samenstellen van specifieke vragenlijsten, eventueel toegesneden op de lokale of regionale omstandigheden, aansluitend op bestaande werkwijzen en gericht op verschillende categorieën betrokkenen, bijvoorbeeld grote of kleine ondernemingen). Deze adviesselecties zijn tot stand gekomen in samenwerking met vertegenwoordigers van gemeente, provincie en regionale informatie- expertisecentra (RIEC). Bestuursorganen en rechtspersonen met een overheidstaak kunnen ervoor kiezen om lokaal of regionaal afspraken te maken over de vragenlijsten. Op deze wijze kan plaatselijk Bibob-beleid ook door middel van eenduidige vragenlijsten concreet vorm krijgen.

Eigen onderzoek bestuursorganen

Het eigen onderzoek dat het bestuursorgaan in het kader van de Wet Bibob verricht, start zodra het bestuursorgaan de gevraagde gegevens en bescheiden heeft ontvangen van de betrokkene, al dan niet na een verzoek tot aanvulling van de aanvraag (artikel 4:5 van de Algemene wet bestuursrecht). In het kader van het eigen onderzoek kan het bestuursorgaan het noodzakelijk achten om – naar aanleiding van de ontvangen informatie en bijbehorende stukken – nadere vragen aan de betrokkene te stellen om zich een oordeel te vormen in hoeverre er ernstige risico’s bestaan dat criminaliteit wordt gefaciliteerd met het verlenen van de gevraagde beschikking (artikel 3, eerste lid, onder a en b, Wet Bibob).

De bevindingen van het bestuursorgaan kunnen voor het bestuursorgaan aanleiding zijn het Landelijk Bureau Bibob om advies te vragen als bedoeld in artikel 9 van de Wet Bibob. Ten behoeve van een ordentelijke overdracht van de bevindingen uit het eigen onderzoek dient het bestuursorgaan het formulier te gebruiken dat op grond van artikel 3 van deze regeling vastgesteld. In dat formulier kan het bestuursorgaan ook – gerichte – vragen stellen aan het Landelijk Bureau Bibob om de advisering door het Bureau zo efficiënt mogelijk te laten aansluiten bij de aanleiding voor de betreffende adviesaanvraag.

Artikelsgewijs

Artikel 4

Dit artikel geeft uitdrukking aan de behoefte van bestuursorganen en rechtspersonen met een overheidstaak om eventueel lokale of regionale invulling te geven aan het opvragen van gegevens en of bescheiden, zoals vermeld in de nota van toelichting bij het wetsvoorstel tot wijziging van de Wet Bibob (Kamerstukken II 2010/11, 32 676, nr. 7). Door het gebruik van verschillende vragenlijsten onder beperkte voorwaarden toe te staan kan – met het oog op de beperking van administratieve lasten – bij een aantal bestuursorganen de gevestigde praktijk worden gecontinueerd om ten behoeve van de gegevensuitvraag eventueel eerst een korte Bibob-vragenlijst voor te leggen aan de betrokkene en – als daar aanleiding voor is – later een uitgebreidere vragenlijst binnen de tijdspanne van het eigen onderzoek.

Artikelen 5 en 6

De vragenformulieren die zijn opgenomen in de bijlagen bij deze regeling, zijn uitputtend van aard en bevatten alle mogelijke vragen ten behoeve van de gegevensuitvraag door een bestuursorgaan of een rechtspersoon met een overheidstaak. Zij kunnen een selectie maken van de vragen die voorkomen in een vragenformulier, bijvoorbeeld met behulp van de vragengenerator, en deze vragen in een vragenlijst aan de betrokkene voorleggen. De bevoegde bestuursorganen en rechtspersonen met een overheidstaak mogen zodoende minder vragen stellen dan in de vragenformulieren zijn opgenomen. In veel gevallen is dit zelfs wenselijk.

Aangezien het vragenformulier uitputtend van aard is, is het stellen van vragen die niet in het betreffende vragenformulier voorkomen in de fase van de gegevensuitvraag niet toegestaan. In het kader van de bestuurlijke beoordeling kan het bestuursorgaan evenwel naar aanleiding van de aangeleverde informatie en bescheiden nadere vragen stellen.

De vragen uit de formulieren die met deze regeling worden vastgesteld, mogen bij het opstellen van vragenlijsten slechts worden geherformuleerd om de vraagstelling specifieker en daarmee ook duidelijker te maken richting (groepen) betrokkenen. Afwijkend geformuleerde vragen dienen evenwel altijd dezelfde strekking te hebben als de vragen uit het betreffende formulier.

Het Bureau bevordering integriteitsbeoordelingen door het openbaar bestuur zal eventueel aan het betrokken bestuursorgaan of rechtspersoon met een overheidstaak verzoeken om de geherformuleerde vragen aan hem te verstrekken. Het Bureau zal dit veelal nodig hebben voor een zorgvuldige uitoefening van zijn adviestaak.

Artikel 7

Dit artikel voorziet in een redelijke overgangstermijn, aangezien bestuursorganen en rechtspersonen met een overheidstaak de gelegenheid moeten krijgen om ervaring op te doen met de nieuwe formulieren en met het ondersteunende hulpmiddel in de vorm van de vragengenerator. Tot die tijd kunnen zij terugvallen op formats die zij zelf hebben ontwikkeld.

De Minister van Veiligheid en Justitie, I.W. Opstelten.