Administratieve Organisatie en Interne Controle AWBZ-zorgaanbieders 2012

Regeling NR/CA-300-014

Vastgesteld op 13 november 2012

Ingevolge de artikelen 36, derde lid, 61 en 68, eerste lid, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), is de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) bevoegd tot het stellen van regels op het gebied van de administratieve organisatie en interne controle voor AWBZ-zorgaanbieders.

1. Reikwijdte

Deze regeling is van toepassing op zorgaanbieders die op grond van de Wet toelating zorginstellingen (WTZi) zijn toegelaten voor één of meer van de functies persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding, behandeling of verblijf als genoemd in het Besluit zorgaanspraken AWBZ en die een zorg of een dienst leveren als omschreven bij of krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ).

Deze regeling is tevens van toepassing op de functies persoonlijke verzorging, verpleging en begeleiding als bedoeld in de artikelen 4, 5 en 6 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ, indien en voor zover deze vormen van zorg worden geleverd door een zelfstandige zorgverlener.

2. Doel van de regeling

Deze regeling borgt de juistheid, betrouwbaarheid, inzichtelijkheid en toegankelijkheid van de administratie en interne controle van de zorgaanbieder en van de door de zorgaanbieder aan het zorgkantoor te verstrekken (productie)gegevens over het jaar 2012, mede voor de formele en materiële controles van zorgkantoren.

3. Begripsbepalingen

Voor de begripsbepalingen van de zorggerelateerde terminologie in deze regeling wordt verwezen naar de Beleidsregel definities AWBZ.

4. Vastlegging van de zorgprestaties

  • 4.1 De vastlegging van de zorgprestaties in de administratie van de leverende zorgaanbieder is volledig, juist en actueel.

  • 4.2 De registratie van de productie vindt plaats door de zorgadministratie op basis van de van de zorgafdelingen ontvangen productieregistratie.

  • 4.3 De zorgaanbieder legt voor het zorgkantoor de noodzakelijke AWBZ-registratiegegevens vast, conform de landelijk geldende standaarden voor het elektronisch berichtenverkeer in de AWBZ-brede zorgregistratie (AZR).

5. Gegevens in het cliëntdossier

De zorgaanbieder neemt de volgende gegevens van de individuele cliënt op in het cliëntdossier:

  • – NAW-gegevens;

  • – burgerservicenummer;

  • – indicatiebesluit;

  • – verwijzing zorgkantoor;

  • – verzekeringsgegevens;

  • – datum geplande aanvang zorgverlening;

  • – datum aanvang zorgverlening;

  • – afdeling/behandelaar;

  • – zorgplan/zorgzwaarte;

  • – omvang en aard geleverde zorgprestaties;

  • – mutaties in de zorgverlening.

6. Vastlegging van onderaanneming c.q. uitbesteding

De zorgaanbieder legt vast of, en zo ja, in welke mate er sprake is van onderaanneming c.q. uitbesteding van AWBZ-zorg. De zorgaanbieder verstrekt deze informatie aan het zorgkantoor.

7. Interne controle

  • 7.1 De zorgaanbieder voert een interne controle uit op de gevoerde administratie. De controle richt zich op de vereisten zoals die in deze regeling met betrekking tot de verplichte administratie zijn gesteld.

  • 7.2 De interne controlefunctie omvat de controle op:

    • a. de juistheid van de gedeclareerde productie, waarbij wordt vastgesteld dat:

      • i. de gedeclareerde zorg feitelijk is geleverd aan de cliënt.

      • ii. de gedeclareerde zorg binnen de bandbreedte van het indicatiebesluit is geleverd.

    • b. het gedeclareerde tarief overeenkomt met het door partijen contractueel overeengekomen en door de NZa vastgestelde tarief.

  • 7.3 De interne controle moet zijn gebaseerd op een risicoanalyse waarbij wordt getoetst in hoeverre de risico's door de interne beheersing zijn afgedekt. Aanvullende controles moeten worden verricht op posten waar nog een resterend risico aanwezig is.

  • 7.4 De zorgaanbieder mag bij de interne controlefunctie gebruikmaken van statistische technieken, waarbij een betrouwbaarheid van 95% en een nauwkeurigheid van 99% de uitgangspunten vormen. Bij de uitvoering van de controle of de gedeclareerde zorg daadwerkelijk aan de cliënt is geleverd en of deze zorg, gelet op het indicatiebesluit, voor de cliënt passend is, kan worden volstaan met een nauwkeurigheid van 95%.

  • 7.5 De controlebevindingen worden door de interne controle afdeling/functionaris vastgelegd en periodiek gerapporteerd aan de bestuurder.

  • 7.6 Dit artikel is niet van toepassing op zelfstandige zorgverleners.

8. Controleverklaring

De zorgaanbieder stelt in de nacalculatie-opgave 2012 een verantwoording op over het totaalbedrag van de gerealiseerde productie met behulp van het door de NZa voorgeschreven nacalculatieformulier 2012.

De zorgaanbieder geeft een accountant als bedoeld in artikel 393 van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek opdracht tot het uitvoeren van een accountantsonderzoek naar de juistheid van deze verantwoording. De accountant voert zijn onderzoek uit op basis van de voorschriften van het bij deze regeling behorende Controleprotocol nacalculatie 2012. De accountant geeft een controleverklaring af bij de nacalculatie-opgave 2012. De zorgaanbieder stuurt de nacalculatie-opgave 2012 met de bijbehorende controleverklaring aan het zorgkantoor.

Voor de precieze procesgang rondom de verantwoording via het nacalculatieformulier 2012 wordt verwezen naar het Controleprotocol nacalculatie 2012, de Regeling informatieverstrekking definitieve vaststelling aanvaardbare kosten AWBZ 2012 en de Beleidsregel nacalculatie 2012.

De in dit artikel genoemde controleverklaring bij de nacalculatie-opgave 2012 is niet van toepassing op zelfstandige zorgverleners.

9. Beëindiging oude regeling

De Regeling Administratieve Organisatie en Interne Controle AWBZ-zorgaanbieders met kenmerk NR/CA-300-009 die een geldigheidsduur heeft tot 1 januari 2013 zal op laatstgenoemde datum van rechtswege komen te vervallen.

10. Overgangsbepaling

De Regeling Administratieve Organisatie en Interne Controle AWBZ-zorgaanbieders 2011 met kenmerk NR/CA-300-009, blijft van toepassing op gedragingen (handelen en nalaten) van zorgaanbieders die onder de werkingssfeer van die regeling vielen en die zijn aangevangen - en al dan niet beëindigd - in de periode dat die regeling gold.

11. Inwerkingtreding en citeertitel

Deze Regeling treedt in werking met ingang van de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant waarin de regeling ingevolge artikel 20, tweede lid, onderdeel a, van de Wet marktordening gezondheidszorg, wordt geplaatst, werkt terug tot 1 januari 2012 en vervalt met ingang van 1 januari 2014.

Deze regeling wordt aangehaald als ‘Regeling Administratieve Organisatie en Interne Controle AWBZ-zorgaanbieders 2012’.

De Raad van Bestuur van de Nederlandse Zorgautoriteit, W.G. M.E. Homan, lid Raad van Bestuur.

TOELICHTING

Inleiding

Ter waarborging van de betrouwbaarheid, inzichtelijkheid en toegankelijkheid van de productieregistratie en facturering dienen minimale eisen te worden gesteld aan de Administratieve Organisatie en Interne Controle (AO/IC) bij AWBZ-zorgaanbieders.

De voorschriften van de Regeling Administratieve Organisatie en Interne Controle (AO/IC) AWBZ-zorgaanbieders zijn opgesteld ter facilitering van de administratie en controlewerkzaamheden van de zorgkantoren en sluiten aan bij de eigen behoeften van de zorgaanbieders. Indien het interne toezicht op orde is, past afstand van de NZa als toezichthouder.

Wettelijke grondslagen

De Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) bevat een aantal basisvereisten omtrent de interne administratie van onder andere zorgaanbieders (zie onder andere artikel 36, eerste en tweede lid Wmg) en geeft daarnaast in artikel 36, derde lid, Wmg de NZa de bevoegdheid om nadere regels vast te stellen om een verdere uitwerking van het in de wet bepaalde inzake die administratie gestalte te geven.

Daarnaast heeft de NZa op grond van artikel 68, eerste lid, Wmg de mogelijkheid om regels te stellen met betrekking tot het aanleveren van inlichtingen welke redelijkerwijs voor de uitvoering van deze wet van belang kunnen zijn, al dan niet voorzien van een controleverklaring.

De NZa kan op grond van artikel 61 Wmg personen aanwijzen die net als de NZa toegang hebben tot persoonsgegevens die voor de uitvoering van de wet noodzakelijk zijn.

Handhaving

De NZa is op grond van artikel 76, 82 en 85 van de Wmg ter handhaving van deze regeling bevoegd tot het geven van een aanwijzing, het toepassen van bestuursdwang en tot het opleggen van een boete.

Artikel 4 Vastlegging van de zorgprestaties

De vastlegging van de zorgprestaties dient voortdurend volledig, juist en actueel te zijn. Registratie van de productie op het niveau van de individuele cliënt is inherent aan de vereisten in de Regeling declaratie AWBZ-zorg.

Dit vereist goede instructies aan, en, waar nodig opleiding van medewerkers op een zodanige wijze

  • – dat de administratieve procedures en interne controlemaatregelen goed verlopen

  • – dat de juiste, volledige en tijdige vastlegging van de productie-eenheden wordt gegarandeerd.

Er moet worden vastgesteld of de cliënt die een AWBZ-zorgaanspraak tot gelding brengt, tot de kring der verzekerden behoort en ingeschreven is bij een toegelaten zorgverzekeraar. Tevens moet de gerealiseerde zorg plaatsvinden conform het indicatiebesluit van het CIZ en moet de gerealiseerde zorg in rekening zijn gebracht conform het overeengekomen NZa-tarief.

De AZR is een landelijke systematiek voor het registreren en uitwisselen van berichten tussen het indicatieorgaan, het zorgkantoor en de zorgaanbieder. Met de AZR zijn de ketenpartners in staat het proces van zorgtoewijzing en zorglevering te ondersteunen, om zo de cliënten zo goed en efficiënt mogelijk van de geïndiceerde zorg te voorzien. Het zorgkantoor vervult een centrale rol in de regionale informatieketen.

Sinds de uitrol en de ultieme vulling van de AZR kan de zorgaanbieder de voor het zorgkantoor noodzakelijke gegevens aanleveren conform de landelijk geldende standaarden voor het elektronisch berichtenverkeer van de AZR.

De zorgaanbieder levert Meldingen aanvang zorg (MAZ) en Mutaties (MUT) in de zorgverlening juist, volledig en tijdig aan het zorgkantoor aan, conform het Handboek Zorgregistratie AWBZ (gepubliceerd door het ministerie van VWS). De zorgaanbieder past de bij de AZR behorende bedrijfsregels toe.

Artikel 6 Vastlegging van onderaanneming c.q. uitbesteding

Voor zover er sprake is van onderaanneming c.q. uitbesteding bijvoorbeeld door gebruikmaking van een collega zorgaanbieder, uitzendbureau of bemiddelingsbureau legt de zorgaanbieder dit in zijn administratie vast in welke mate hiervan sprake is. De zorgaanbieder informeert vervolgens ook het zorgkantoor.

Artikel 7 Interne controle

In deze regeling wordt voorgeschreven dat de interne controle afdeling/functionaris zorgdraagt voor een rapportage aan het management over de opzet, het bestaan en de werking van de AO/IC.

De interne controlefunctie moet bestaan uit een goede monitoring en periodieke optimalisatie van de productieregistratie en is derhalve onlosmakelijk verbonden met de AO van de zorgaanbieder.

De omvang van de deelwaarnemingen is afhankelijk van de productieomvang en de soorten productie. Hierbij worden voor de interne controlefunctie de betrouwbaarheids- en nauwkeurigheidseisen gebruikt zoals vermeld in het Controleprotocol nacalculatie 2012.

Afhankelijk van de omvang van de zorgaanbieder en de soorten productie wordt de interne controlefunctie al dan niet in een aparte afdeling interne controle ondergebracht. Bij grotere zorgaanbieders vindt de controle veelal plaats door een aparte afdeling interne controle, die valt onder de verantwoordelijkheid van de financiële administratie en die onafhankelijk is van de primaire productieregistratie. Bij kleine zorgaanbieders kan de interne controlefunctie uitgevoerd worden door een medewerker van de financiële administratie. Gezien de betrokkenheid van de financiële administratie bij de productie(waarde) moet dit laatste indien mogelijk worden losgekoppeld.

Artikel 8 Controleverklaring

Om administratieve lasten en kosten te minimaliseren zijn zelfstandige zorgverleners niet verplicht een controleverklaring bij de nacalculatie-opgave 2012 aan te leveren.

Artikel 10 Overgangsbepaling

De Regeling Administratieve Organisatie en Interne Controle AWBZ-zorgaanbieders 2011 met kenmerk NR/CA-300-009 heeft betrekking op de nacalculatie 2011 en is ook in 2012 van kracht omdat in dat jaar de afhandeling plaatsvindt.

Onderhavige regeling is uitsluitend van toepassing voor de nacalculatie 2012.

Naar boven