Beheersmodel honoraria vrijgevestigd medisch specialisten

13 december 2011

REGELING NR/CU-214

Gelet op de artikelen 36, derde lid, 37, 38, derde lid, 39, tweede lid en 62 jo. 68 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg),

heeft de Nederlandse Zorgautoriteit de volgende regeling vastgesteld:

Artikel 1. Reikwijdte

Deze regeling is van toepassing op:

• zorgaanbieders die geneeskundige zorg leveren zoals medisch specialisten die bieden, voor zover daarop aanspraak bestaat ingevolge de Zorgverzekeringswet (Zvw) en voor zover deze wordt geleverd door of onder verantwoordelijkheid van vrijgevestigd medisch specialisten;

• instellingen voor medisch specialistische zorg voor zover daar vrijgevestigd medisch specialisten werkzaam zijn.

Deze regel is niet van toepassing op:

• psychiaters werkzaam voor Psychiatrische Afdelingen van Algemene Ziekenhuizen (PAAZ-en);

• zorgaanbieders die geneeskundige geestelijke gezondheidszorg leveren zoals bedoeld in de wet van 2 november 2006 tot wijziging van het tijdstip waarop de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg deel uitmaakt van de aanspraken ingevolge een zorgverzekering als bedoeld in de Zorgverzekeringswet.

Artikel 2. Doel

Deze regeling heeft tot doel het stellen van de navolgende voorschriften met betrekking tot het beheersmodel inzake de honoraria van vrijgevestigd medisch specialisten:

• Declaratievoorschriften;

• Administratievoorschriften;

• Regelmatige gegevensverstrekking aan de NZa.

Artikel 3. Begripsbepalingen

Vrijgevestigd medisch specialist

De medisch specialist welke anders dan in loondienst van de instelling voor medisch specialistische zorg voor eigen rekening en risico werkzaam is in of ten behoeve van een instelling voor medisch specialistische zorg.

Instelling

De instelling als bedoeld in artikel 1 van deze regeling.

Collectief

Een samenwerkingsverband van vrijgevestigd medisch specialisten dat optreedt als vertegenwoordiger van deze medisch specialisten ten opzichte van de instelling en dat is belast met de uitvoering van de verdeelafspraken als bedoeld in deze regeling.

Honorariumbedrag

Het honorariumtarief dat onderdeel uitmaakt van een tarief van een zorgprestatie.

Honorariumomzet

De honorariumomzet voor het jaar t is gelijk aan de som van de (het):

• (1) honorariumtariefopbrengst van DBC’s en DBC-zorgproducten in jaar t;

• (2) honorariumtariefopbrengst van overige zorgproducten, ondersteunende en overige producten in jaar t;

• (3) mutatie onderhanden werk; en omvat niet

• (4) in het kader van onderlinge dienstverlening gedeclareerde honorariumbedragen.

Honorariumomzetplafond

De bovengrens als bedoeld in artikel 50 lid 2 onder c Wmg die geldt voor de door of via een instelling gedeclareerde honorariumbedragen voor zorgprestaties van ten behoeve van haar werkzame vrijgevestigd medisch specialisten.

De beleidsregel

De Beleidsregel beheersmodel honoraria vrijgevestigd medisch specialisten.

Aan-declaratie

Het in rekening brengen van een honorariumbedrag conform artikel 4.1 van deze regeling.

Via-declaratie

Het in rekening brengen van een honorariumbedrag conform artikel 4.2 van deze regeling.

Artikel 4. Declaratievoorschriften

• 4.1. Aan-declaratie

  • a. De medisch specialist brengt het honorariumbedragin rekening aan de instelling.

  • b. De instelling brengt de DBC, het DBC-zorgproduct danwel het overige zorgproduct, inclusief het door de medisch specialist bij hem in rekening gebrachte honorariumbedrag in rekening aan de consument of diens zorgverzekeraar.

• 4.2 Via-declaratie

  Indien en voor zover (1) de vrijgevestigd medisch specialist tot een collectief behoort én (2) door de NZa op grond van de beleidsregel een honorariumomzetplafond ten behoeve van dit collectief is vastgesteld, kan de medisch specialist het honorariumbedrag in rekening brengen aan de consument of diens zorgverzekeraar, via de instelling.

Artikel 5. Administratievoorschriften

• 5.1 De instelling richt haar administratie op een zodanige wijze in dat daaruit kunnen worden afgeleid:

  • a. het Onderhanden werk met betrekking tot de conform artikel 4.1 van deze regeling in rekening te brengen honorariumbedragen en de wijze waarop het Onderhanden werk is berekend;

  • b. de honorariumbedragen die zij conform artikel 4.1 van deze regeling in rekening heeft gebracht;

  • c. welke vrijgevestigd medisch specialisten deelnemen aan een bij haar ingesteld collectief.

  • d. honorariumbedragen die conform artikel 4.2 van deze regeling door de vrijgevestigd medisch specialist die deel uitmaakt van een collectief via de instelling in rekening zijn gebracht;

  • e. de honorariumbedragen die conform de artikelen 4.1 en 4.2 van deze regeling door haar of via haar in rekening zijn gebracht in het kader van de uitoefening van zorgfuncties waarvoor een beschikbaarheidsbijdrage is toegekend op grond van de Beleidsregel beschikbaarheidsbijdrage 2012.

• 5.2 De medisch specialist die deel uitmaakt van een collectief richt zijn administratie op een zodanige wijze in dat daaruit kunnen worden afgeleid:

  • a. het Onderhanden werk met betrekking tot de conform artikel 4.2 van deze regeling in rekening te brengen honorariumbedragen alsook de wijze waarop het Onderhanden werk is berekend.

  • b. de honorariumomzet die voortvloeit uit de honorariumbedragen die hij conform artikel 4.2 van deze regeling in rekening heeft gebracht.

Artikel 6. Overdracht en inhouding honorariumbedragen

• 6.1 De instelling draagt ontvangsten voor een door een vrijgevestigd medisch specialist op grond van artikel 4.2 via haar gedeclareerd honorariumbedrag over aan het collectief waaraan deze vrijgevestigd medisch specialist deelneemt.

• 6.2 De overdracht van honorariumbedragen als bedoeld in artikel 6.1 vindt slechts plaats voor zover het totaal van de afgedragen honoraria het voor het betreffende collectief vastgestelde honorariumomzetplafond niet overstijgt.

• 6.3 Voor zover het totaal van de afdracht als bedoeld in artikel 6.1 het voornoemde honorariumomzetplafond te boven gaat, houdt de instelling de ontvangsten als bedoeld in artikel 6.1 in.

Artikel 7. Regelmatige gegevensverstrekking

• 7.1 De instelling informeert de NZa uiterlijk 1 juni van jaar t +1 over het totaal van de door haar in rekening gebrachte honorariumbedragen over het jaar t. Daarbij maakt de instelling onderscheid tussen honoraria die op grond van artikel 4.1 in rekening zijn gebracht en honoraria die door een collectief op grond van artikel 4.2 via haar in rekening zijn gebracht

• 7.2 De opgave geschiedt middels een door de NZa beschikbaar te stellen formulier waarin de gegevens en inlichtingen worden opgevraagd.

• 7.3 De opgave als bedoeld in artikel 7.1 bestaat ten minste uit de volgende onderdelen:

  • een ondertekend voorblad van het formulier;

  • een Excelversie van het ingediende formulier, waarbij geldt dat het controlegetal op het Excel-voorblad dient overeen te komen met het ondertekende voorblad;

  • de bijbehorende accountantsverklaring (zie artikel 8 van deze regeling).

Artikel 8. Accountantcontrole gegevensverstrekking

• 8.1 De instelling draagt er zorg voor dat een accountant als bedoeld in artikel 393 van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek de juistheid van de op grond van artikel 7 verstrekte gegevens en inlichtingen bevestigt overeenkomstig de wijze die in de genoemde formulieren en het daarbij beschikbaar te stellen controleprotocol is aangegeven.

• 8.2 De in artikel 8.1 beschreven verplichting geldt niet voor instellingen met een honorariumjaaromzet van minder dan € 100.000.

Artikel 9. Wijze van gegevensverstrekking

De instelling verzendt haar opgave als bedoeld in artikel 7 naar formulierencure@nza.nl.

Het in dit artikel bedoelde formulier en controleprotocol worden beschikbaar gesteld op de website van de NZa (www.nza.nl).

Artikel 10. Afdracht overschrijding honorariumomzetplafond

• 10.1 10.1 In geval de som van de op grond van de artikel 4.1 gegenereerde honorariumomzet het voor de instelling vastgestelde honorariumomzetplafond overschrijdt, draagt de instelling het verschil tussen de in rekening gebrachte honorariumbedragen en het vastgestelde honorariumomzetplafond af aan het Zorgverzekeringsfonds.

• 10.2 In geval de som van de op grond van de artikel 4.2 gegenereerde honorariumomzet het voor een collectief vastgestelde honorariumomzetplafond overschrijdt, draagt de instelling het verschil tussen de in rekening gebrachte honorariumbedragen en het voor het betreffende collectief vastgestelde honorariumomzetplafond namens het collectief af aan het Zorgverzekeringsfonds.

Artikel 11. Inwerkingtreding en citeertitel

De uit deze regel voortvloeiende verplichtingen treden in werking op 1 januari 2012.

Indien de Staatscourant waarin de mededeling als bedoeld in artikel 20, tweede lid sub b van de Wmg wordt geplaatst, wordt uitgegeven na 1 januari 2012, treedt de regel in werking met ingang van de tweede dag na de dagtekening van de Staatscourant waarin de mededeling wordt geplaatst en werkt hij terug tot en met 1 januari 2012.

Deze regel kan worden aangehaald als: ‘Regeling beheersmodel honoraria vrijgevestigd medisch specialisten’.

De Raad van Bestuur van de Nederlandse Zorgautoriteit,

T.W. Langejan.

TOELICHTING

Algemeen

Met ingang van 1 januari 2012 geldt voor de honoraria van vrijgevestigd medisch specialisten het beheersmodel honoraria vrijgevestigd medisch specialisten.

De werking van dit beheersmodel is beschreven in de Beleidsregel beheersmodel honoraria vrijgevestigd medisch specialisten (verder: de beleidsregel). Deze beleidsregel is te vinden op www.nza.nl.

De onderhavige regeling stelt voorschriften om een goede werking van het beheersmodel te borgen. Onderstaand volgt een artikelsgewijze toelichting.

Artikelsgewijs

Artikel 1

Dit artikel beschrijft de reikwijdte van de regeling, en daarmee ook reikwijdte van het beheersmodel. De in de regeling opgenomen voorschriften gelden voor alle vrijgevestigd medisch specialisten en de instellingen waarbinnen zij werkzaam zijn. Het zal dan ook voornamelijk gaan om algemene ziekenhuizen, zelfstandige behandelcentra (ZBC’s), zelfstandige radiotherapeutische centra en zelfstandige dialysecentra. Het beheersmodel ziet bovendien uitsluitend op zorg die is verzekerd bij of krachtens de Zorgverzekeringswet.

Voor alle duidelijkheid zij opgemerkt dat de regeling derhalve niet geldt voor medisch specialisten voor zover deze werkzaam zijn in een loondienstverband. Voor zover een medisch specialist deels werkzaam is als vrijgevestigde en deels werkzaam is binnen een loondienstverband valt alleen het honorarium dat de medisch specialist als vrijgevestigde declareert binnen het beheersmodel.

De regeling geldt in ieder geval niet voor privéklinieken die uitsluitend niet bij of krachtens de Zorgverzekeringswet verzekerde zorg leveren (de zogenoemde derdecompartiment zorg) en ook niet voor solopraktijken.

Daarnaast geldt de regeling niet voor aanbieders van Geestelijke GezondheidsZorg (GGZ) en psychiaters die werkzaam zijn in PAAZ-en.

Artikel 2

Dit artikel beschrijft het doel van de regeling: het stellen van administratie- en declaratievoorschriften en het stellen van voorschriften inzake regelmatige gegevensverstrekking aan de NZa.

Artikel 3

Dit artikel bevat de definities van de in de regeling gebruikt begrippen.

Artikel 4

In dit artikel worden de uit het beheersmodel voortvloeiende declaratievoorschriften beschreven.

De hoofdregel van het beheersmodel is dat vrijgevestigd medisch specialisten honorariumbedragen voor door hen geleverde zorg in rekening brengen aan de instelling. De instelling brengt het honorariumtarief vervolgens in rekening aan de consument of diens verzekeraar als onderdeel van een DBC (voor zover de behandeling al was gestart in 2010) of DBC-zorgproduct. Deze wijze van declareren wordt aangeduide met Aan-declaratie. Aan de instelling wordt op grond van de beleidsregel een honorariumplafond toegekend dat de bovengrens vormt voor de door de instelling in rekening te brengen honorariumbedragen.

Artikel 4.2 biedt vrijgevestigd medisch specialisten de mogelijkheid om onder voorwaarden zelf, via het ziekenhuis, honorarium te declareren aan de consument of diens verzekeraar. Dit betreft de zogenaamde via-declaratie.

Daartoe dient de medisch specialist zich aan te sluiten bij een collectief. Onder collectief wordt verstaan een samenwerkingsverband dat (in het kader van het beheersmodel) optreedt als vertegenwoordiger van de daaraan verbonden medisch specialisten ten opzichte van de instelling. Behoudens deze kenmerken is het collectief vormvrij. Zo stelt de NZa bijvoorbeeld geen voorschriften of beperkingen ten aanzien van de rechtspersoonlijkheid van een collectief.

De tweede voorwaarde voor via-declaratie bestaat eruit dat deze wijze van declareren uitsluitend mogelijk indien en voor zover er aan het betreffende collectief op grond van de beleidsregel een honorariumomzetplafond is toegekend. Voor de procedure en inhoudelijke voorwaarden voor het aanvragen van een honoariumomzetplafond voor een collectief wordt verwezen naar de beleidsregel.

Van declaratie via een instelling kan derhalve alleen sprake zijn wanneer een vrijgevestigd medisch specialist zich verbindt aan het collectief bij de desbetreffende instelling én aan dit collectief een honorariumplafond is toegekend.

Artikel 5

Om voortdurend een actueel inzicht te hebben in de aan en via haar gedeclareerde honorariumbedragen dient de instelling een administratie te voeren waarin de aan- en via-declaraties separaat worden bijgehouden.

Daarbij dient de instelling ook vast te leggen welke vrijgevestigd medisch specialisten er aan een collectief zijn verbonden zodat alleen de door die specialisten in rekening te brengen honorariumbedragen kunnen worden toegerekend aan de via-declaraties.

Voorts dient het onderhanden werk (de nog in rekening te brengen honorariumbedragen) separaat te worden geadministreerd.

Om de instelling in staat te stellen om de via-declaraties op een juiste en volledige wijze te administreren, dient de aan een collectief verbonden vrijgevestigd medisch specialist ook een zodanige administratie te voeren dat daaruit de door hem of haar in rekening gebrachte en te brengen (onderhanden werk) honorariumtarieven zijn af te leiden.

Artikel 6

Dit artikel borgt in 6.1 dat de instelling de door haar ontvangen vergoedingen voor de via haar, namens een aan een collectief verbonden vrijgevestigd medisch specialist, in rekening gebrachte vergoedingen wordt afgedragen aan het collectief.

Aan deze afdracht is wel een belangrijke beperking gesteld. De instelling kan namelijk slechts ontvangen honorariumbedragen afdragen aan het collectief indien en voor zover het totaal van deze ontvangsten het voor een collectief vastgesteld honorariumplafond niet overschrijdt. Anders gesteld: wanneer de via-declaraties het aan een collectief toegekend omzetplafond hebben bereikt, mag de instelling geen honorariumbedragen meer doorbetalen aan het betreffende collectief. In geval er via de instelling honorariumbedragen worden gedeclareerd boven het omzetplafond houdt de instelling de ontvangsten daaruit vast.

Artikel 7

In dit artikel wordt bepaald dat de instelling jaarlijks uiterlijk 1 juni een opgave doet van de in voorafgaande jaar gedeclareerde honorariumomzet, onderscheiden naar de omzet uit de aan-declaraties en de omzet uit de via-declaraties. Voor zover er binnen een instelling meerdere collectieven actief zijn, doet de instelling een opgave van de via-declaraties per collectief.

De opgave geschiedt middels een door de NZa beschikbaar te stellen digitaal formulier en bevat in ieder geval de in artikel 7.3 omschreven onderdelen.

Artikel 8

Om zekerheid te verkrijgen over juistheid van de jaarlijks door de instelling in te dienen opgave dient bij deze opgave een accountantsverklaring te worden opgeleverd die is opgesteld met inachtneming van het door de NZa beschikbaar te stellen controleprotocol.

Voor kleine instellingen geldt een vrijstelling voor het aanleveren van een accountantscontrole.

Artikel 9

In dit artikel wordt de aanleverprocedure voor de opgave beschreven.

Artikel 10

Voor zover de door de instelling gedeclareerde honorariumbedragen het vastgestelde honorariumomzetplafond hebben overschreden, zal het verschil (het teveel gedeclareerde) door de instelling moeten worden afgedragen aan het Zorgverzekeringfonds.

Voor zover de via een instelling, namens de aan een collectief verbonden vrijgevestigd medisch specialist, gedeclareerde honorariumomzetten het eerder voor het betreffende collectief vastgestelde honorariumomzetplafond hebben overschreven, zal het verschil door de instelling, namens het collectief, moeten worden afgedragen aan het zorgverzekeringsfonds.

De bepaling van de omvang van een eventuele overschrijding geschiedt met inachtneming van de artikelen 11 en 12 van de beleidsregel.

Artikel 11

De regeling treedt in werking met ingang van 1 januari 2012.