Regeling structurele aanlevering gegevens Zorgverzekeringswet

1 augustus 2011

Het College voor zorgverzekeringen,

Gelet op artikel 90 van de Zorgverzekeringswet;

Heeft in zijn vergadering van 1 augustus 2011 besloten:

Artikel 1. Begripsbepaling

In deze regeling wordt verstaan onder:

a. Zorgverzekeraar:

zorgverzekeraar als bedoeld in artikel 1 sub b van de Zvw;

b. Zvw;

Zorgverzekeringswet;

c. CVZ:

het College zorgverzekeringen zoals genoemd in artikel 58, lid 1 van de Zvw;

d. NZa:

de Nederlandse Zorgautoriteit zoals genoemd in artikel 3, eerste lid van de Wet marktordening gezondheidszorg;

e. DBC:

diagnose behandeling combinatie als bedoeld in artikel 1, eerste lid, sub m van de Regeling zorgverzekering;

f. HKC:

hoge kosten compensatie als bedoeld in artikel 1, sub x van het Besluit zorgverzekering;

g. Accountantsproduct:

een product, afgegeven door een accountant als bedoeld in artikel 2:393, eerste lid, Burgerlijk Wetboek dat voldoet aan de voorschriften gegeven in het Protocol Vereveningsonderzoek Zvw en onderzoek uitvoeringsverslag Zvw;

h. Handboek CVZ:

het door het CVZ uitgebrachte jaarlijks te actualiseren ‘Handboek zorgverzekeraars informatie Zorgverzekeringswet’. Hierin geeft het CVZ een specificatie van de door de zorgverzekeraars aan te leveren gegevens, de indieningstermijnen en de eisen waaraan de aangeleverde gegevens moeten voldoen;

i. Protocol NZa:

door de NZa jaarlijks uit te brengen Protocol Vereveningsonderzoek Zvw en onderzoek uitvoeringsverslag Zvw, een document met voorschriften voor de zorgverzekeraars en de werkzaamheden van de externe accountants van de zorgverzekeraars over de verantwoording Zvw;

j. Samenvattend rapport :

het door de NZa op grond van artikel 24 Wmg aan de Minister en aan het CVZ uitgebrachte rapport over de rechtmatigheid van de uitvoering van de Zvw en de daarop gebaseerde regelgeving door de zorgverzekeraars in het voorafgaande kalenderjaar;

k. Jaar t, t+1, t-1, t-2, t-3, t-4:

het kalenderjaar waarop de gegevens betrekking hebben;

l. Jaar t+1:

het kalenderjaar waarin de zorgverzekeraar de gegevens indient.

Artikel 2. Aanlevering gegevens aan het CVZ onderscheidenlijk de NZa

• 1. De zorgverzekeraar dient ieder jaar de in het tweede lid genoemde gegevens uiterlijk op de genoemde indieningsdatum in het jaar t+1 juist en volledig in bij het CVZ onderscheidenlijk de NZa.

• 2. De zorgverzekeraar levert de in onderstaand schema genoemde gegevens met accountantsproduct aan. De NZa toetst deze opgaven.

  Wat?	Wanneer?	Aan wie?
  Het elektronische bestand HKC jaar t-2	1 maart t + 1	CVZ
  Papieren opgave HKC jaar t-2 inclusief papieren bestuursverklaring en papieren assurance-rapport	1 maart t + 1	NZa
  Het elektronische bestand jaarstaat Zvw jaar t, onderdeel A en C	1 juni t + 1	CVZ
  Papieren jaarstaat Zvw jaar t, onderdeel A, inclusief papieren bestuurs-verklaring en papieren accountantsverklaring	1 juni t + 1	NZa
  Het elektronische bestand farmaciegegevens jaar t	1 juni t + 1	CVZ
  Papieren bestuursverklaring en papieren assurance-rapport farmaciegegevens jaar t	1 juni t + 1	NZa
  Het elektronische bestand DBC-gegevens jaar t-1	1 juni t + 1	CVZ
  Papieren bestuursverklaring en papieren assurance-rapport DBC-gegevens jaar t-1	1 juni t + 1	NZa
  Het elektronische bestand gegevens jaar t-1 t.b.v. opbrengstverrekening	1 juni t + 1	CVZ
  Papieren opgave gegevens jaar t-1 t.b.v. opbrengstverrekening, inclusief papieren bestuursverklaring en papieren assurance-rapport	1 juni t + 1	NZa
  Het elektronisch bestand GGZ-gegevens jaar t-1	1 juni t + 1	CVZ
  Papieren bestuursverklaring en papieren assurance-rapport GGZ-gegevens jaar t-1	1 juni t + 1	NZa
  De elektronische bestanden verzekerde periode en persoonskenmerken jaar t	1 juli t + 1	CVZ
  Papieren bestuursverklaring en papieren assurance-rapport verzekerde periode en persoonskenmerken jaar t	1 juli t + 1	NZa

Artikel 3. Aanlevering gegevens aan het CVZ

• 1. De zorgverzekeraar dient ieder jaar de in het tweede lid genoemde gegevens uiterlijk op de genoemde indieningsdatum in jaar t+1 juist en volledig in bij het CVZ.

• 2. De zorgverzekeraar levert de hieronder genoemde gegevens zonder accountantsproduct aan. De NZa toetst deze opgaven niet. Het CVZ kan op grond van artikel 26 Wmg aan de NZa vragen om nader onderzoek naar deze opgaven te doen.

  Wat?	Wanneer?	Aan wie?
  Het elektronische bestand kwartaalstaat, onderdeel A en C, 4^e kwartaal jaar t en 1^e, 2^e en 3^e kwartaal jaar t+1	Resp. 11 februari, 12 mei, 11 augustus, 11 november t + 1	CVZ
  Het elektronische bestand kwartaalstaat 1^e kwartaal verzekerdenstanden jaar t+1 en papieren bestuursverklaring bij de maartstand	7 maart t + 1	CVZ
  Het elektronische bestand kosten per verzekerde jaar t-4 en papieren bestuursverklaring	1 juni t+1	CVZ
  Het elektronische bestand kosten per verzekerde jaar t-3 en papieren bestuursverklaring	1 juni t+1	CVZ
  Het elektronische bestand kosten per verzekerde jaar t-2 en papieren bestuursverklaring	1 juni t+1	CVZ
  Het elektronische bestand kosten per verzekerde jaar t-1 en papieren bestuursverklaring	1 juni t+1	CVZ
  Het elektronische bestand persoonskenmerken premie prolongatiedatum maand juni jaar t +1 en papieren bestuursverklaring	15 juni t + 1	CVZ

Artikel 4. Handboek en protocol

• 1. De zorgverzekeraars leveren de gegevens zoals bedoeld in de artikelen 2 en 3 aan het CVZ aan overeenkomstig de beschrijving en met in achtneming van de bepalingen uit het ‘Handboek zorgverzekeraars informatie Zorgverzekeringswet’ welke door het CVZ is gepubliceerd op www.cvz.nl.

• 2. De zorgverzekeraars leveren de gegevens zoals bedoeld in artikel 2 aan de NZa aan overeenkomstig de voorschriften in het Protocol Vereveningsonderzoek Zvw en onderzoek uitvoeringsverslag Zvw over jaar t,welke door de NZa zijn gepubliceerd op www.nza.nl.

• 3. Het CVZ en de NZa attenderen de zorgverzekeraars per e-mail op de publicaties genoemd in het eerste en tweede lid.

Artikel 5. Pseudonimisering

• 1. De zorgverzekeraars leveren persoonsidentificerende gegevens gepseudonimiseerd aan.

• 2. De zorgverzekeraars nemen maatregelen ter waarborging van de veiligheid en betrouwbaarheid van het informatieverkeer en van de privacy.

Artikel 6. Slotbepaling

De regeling wordt aangehaald als ‘Regeling structurele aanlevering gegevens Zvw’.

Deze regeling zal met de toelichting in de Staatscourant worden geplaatst en treedt in werking met ingang van de tweede dag na de dagtekening van de Staatscourant waarin zij wordt geplaatst en werkt terug tot en met 1 januari 2011.

Wnd. Voorzitter Raad van Bestuur,

A. Boer.

TOELICHTING

Deze regeling beschrijft de structureel te leveren gegevens die de zorgverzekeraars schriftelijk aan de NZa, en elektronisch en in een vast formaat en incidenteel schriftelijk, verstrekken aan het CVZ ten behoeve van de uitvoering van de Zorgverzekeringswet (Zvw). Het doel van de regeling is een globaal overzicht te geven van de periodiek te verstrekken gegevens en de aanleverdata voor het verstrekken van deze gegevens alsmede aan te geven in welke mate de juistheid van de aan te leveren gegevens van een oordeel van een accountant en/of het bestuur van de zorgverzekeraar voorzien moeten zijn.

De gegevensaanlevering zoals neergelegd in deze regeling is niet nieuw voor de zorgverzekeraars. Er is hier sprake van het in een regeling neerleggen van voorschriften waaraan de zorgverzekeraars sinds de invoering van de Zvw moeten voldoen.

De wettelijke taken van het CVZ met betrekking tot de vereveningsbijdrage zijn neergelegd in de artikelen 32 t/m 34 van de Zvw. Op grond daarvan heeft het CVZ tot taak het toekennen en vaststellen van de vereveningsbijdrage en het vaststellen van beleidsregels waarin wordt aangegeven op welke wijze toepassing wordt gegeven aan de bij ministeriele regeling vastgestelde regels (art. 32, vijfde lid Zvw). Daarnaast heeft het CVZ een aantal taken met betrekking tot specifieke regelingen (onverzekerden, wanbetalers, verdragsgerechtigden) waarvoor de zorgverzekeraars gegevens moeten aanleveren.

De wettelijke taken van de NZa zijn neergelegd in de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). Op grond van artikel 16, sub b Wmg is de NZa belast met toezicht op de rechtmatige uitvoering door de zorgverzekeraars van hetgeen bij of krachtens de Zvw is geregeld. In het algemeen deel van de Memorie van toelichting van de Wmg (hoofdstuk 8.2) is ten aanzien van de verevening opgemerkt dat de NZa toezicht houdt op aantallen en kenmerken van verzekerden met het oog op een adequate uitvoering van de vereveningsbijdrage uit het zorgverzekeringsfonds.

Het CVZ ontleent zijn bevoegdheid tot het vaststellen van deze regeling aan artikel 90, eerste lid van de Zvw. Hierin staat dat de NZa, onderscheidenlijk het CVZ na onderling overleg bij regeling kunnen bepalen welke gegevens en inlichtingen regelmatig door de zorgverzekeraars moeten worden verstrekt. De regels kunnen omvatten het tijdstip en de wijze waarop de gegevens en inlichtingen moeten worden verstrekt, alsmede dat een accountant de juistheid van de verstrekte gegevens en inlichtingen bevestigt.

Deze regeling is tot stand gekomen na onderling overleg tussen NZa en CVZ en door de Raad van bestuur van het CVZ vastgesteld.

Wanneer de zorgverzekeraars de gegevens onjuist of onvolledig aanleveren dan wel die gegevens niet tijdig aanleveren, kan de NZa op grond van de Wmg de haar ter beschikking staande handhavingsinstrumenten inzetten.

In de regeling is een onderscheid gemaakt tussen gegevens die de zorgverzekeraars zowel aan de NZa als aan het CVZ moeten aanleveren (artikel 2) en gegevens die bij het CVZ ingediend dienen te worden (artikel 3). De onder artikel 2 genoemde opgaven worden met accountantsproduct aangeleverd en door de NZa getoetst. De onder artikel 3 genoemde opgaven worden zonder accountantsproduct aangeleverd en door de NZa niet getoetst. Het CVZ kan in deze gevallen op grond van artikel 26 Wmg aan de NZa, als toezichthouder, vragen om nader onderzoek naar deze opgaven te doen.

In het ‘Handboek zorgverzekeraars informatie Zorgverzekeringswet’ heeft het CVZ gedetailleerd opgenomen welke gegevens de zorgverzekeraars moeten aanleveren. Ook heeft het CVZ hierin definities van de gegevens opgenomen en vermeldt het CVZ de uiterste datum van aanlevering en de wijze waarop de gegevens moeten worden aangeleverd. In het handboek neemt het CVZ per jaar de wijzigingen en aandachtspunten op.

De NZa brengt jaarlijks het Protocol Vereveningsonderzoek Zvw uit. Hierin geeft de NZa voorschriften voor de zorgverzekeraars en de werkzaamheden van de externe accountants van de zorgverzekeraars voor de verantwoordingsdocumenten Zvw.

De zorgverzekeraars leveren de bestanden met daarin de gegevens aan het CVZ aan in elektronische formats of op basis van bestandsspecificaties die zijn opgesteld door het CVZ. Wanneer er sprake is van persoonsgegevens in de zin van de Wet bescherming persoonsgegevens moeten deze worden gepseudonimiseerd. Dit geschiedt in twee stappen. De eerste stap in de pseudonimisering vindt plaats aan de bron, bij de zorgverzekeraar. De tweede stap in de pseudonimisering vindt plaats bij de Stichting ZorgTTP, die daartoe is aangewezen door de minister van VWS. Het CVZ ontvangt de gepseudonimiseerde bestanden van ZorgTTP. Op de in de artikelen 2 en 3 genoemde data moet het gepseudonimiseerde bestand zijn ontvangen door ZorgTTP. Als een zorgverzekeraar ervoor kiest om een bewerkersovereenkomst te sluiten met een derde partij, dan blijft de zorgverzekeraar zelf verantwoordelijk voor de tijdige, juiste en volledige aanlevering aan ZorgTTP, het CVZ en de NZa. Het CVZ en de NZa treden altijd direct in contact met de zorgverzekeraar (en niet met de bewerker) over de aangeleverde gegevens. Dit betekent onder meer dat de zorgverzekeraar verantwoordelijk is voor de directe relatie tussen de elektronische gegevensbestanden die aan het CVZ worden aangeleverd en de bronbestanden van de zorgverzekeraar. Ook moet de zorgverzekeraar zelf volledig geïnformeerd zijn over alle activiteiten die de bewerker heeft uitgevoerd op de gegevensbestanden die (via ZorgTTP) aan het CVZ zijn gestuurd. Tevens behoort het tot de verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraar dat de accountant de werkzaamheden in het kader van het protocol van de NZa kan uitvoeren.

Aan de regeling wordt terugwerkende kracht verleend tot en met 1 januari 2011.

Wnd. Voorzitter Raad van Bestuur,

A. Boer