Regeling van de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 7 december 2010, nr. Z/VU-3037764, houdende wijziging van de Regeling zorgaanspraken AWBZ in verband met het nader regelen van de aanspraak op verblijf en de neonatale hielprik en enkele technische aanpassingen

7 december 2010

Gelet op de artikelen 2, derde lid, en 17, eerste lid, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ en artikel 15, tweede lid, van het Zorgindicatiebesluit;

Besluit:

ARTIKEL I

De Regeling zorgaanspraken AWBZ wordt gewijzigd als volgt:

A

Aan artikel 1 worden, onder vervanging van de punt aan het slot van onderdeel d, door een puntkomma twee onderdelen toegevoegd, luidende:

e. cliëntprofiel:

een profiel als omschreven in bijlage 2 van deze regeling, van zorgvragers met een vergelijkbare behoefte aan met verblijf samenhangende zorg en met vergelijkbare beperkingen op dezelfde terreinen, bij wie de verzorgings-, verplegings-, begeleidings- of behandelingsdoelen naar aard en inhoud overeenkomen;

f. zorgzwaartepakket:

naar aard, inhoud en omvang bij een cliëntprofiel passende samenhangende zorg als omschreven in bijlage 2 van deze regeling.

B

In hoofdstuk II wordt vóór artikel 2 een artikel ingevoegd, luidende:

Artikel 1a

De verzekerde die is aangewezen op verblijf als bedoeld in artikel 9, eerste en tweede lid, van het Besluit of op voortgezet verblijf als bedoeld in artikel 13, tweede lid, van het Besluit heeft aanspraak op zorg die is opgenomen in het zorgzwaartepakket, behorend bij het cliëntprofiel waarin hij het best past.

C

Artikel 2, derde en vierde lid, vervallen.

D

Artikel 5, eerste lid, komt te luiden:

• 1. Het onderzoek, bedoeld in artikel 17, eerste lid, van het Besluit, omvat onderzoek naar het voorkomen van Adrenogenitaal syndroom, Biotinidase deficiëntie, Congenitale hypothyreoïdie, Galactosemie, Glutaar acidurie type I, G-CoA-lyase deficiëntie, Holocarboxylase synthase deficiëntie, Homocystinurie, Isovaleriaan acidemie, Long-chain hydroxyacyl-CoA dehydrogenase deficiëntie, Maple syrup urine disease, Medium-chain acylCoA dehydrogenase deficiëntie, 3-methylcrotonyl-CoAcarboxylase deficiëntie, Phenylketonurie, Sikkelcelziekte, Thalassemie, Tyrosinemie type I en Very long-chain acylCoA dehydrogenase deficiëntie en wordt uitgevoerd door een laboratorium dat daartoe door het Rijksinstituut voor volksgezondheid en milieu is aangewezen.

E

Artikel 7 wordt gewijzigd als volgt:

• 1. In het eerste lid wordt ‘3 tot en met 9, 12 en 13, eerste lid’ vervangen door: 4, 5, 6, 8, 9, 9a en 13, eerste en tweede lid.

• 2, Het tweede en het derde lid vervallen en het vierde en vijfde lid worden vernummerd tot tweede en derde lid.

F

De artikelen 8 en 11 vervallen.

G

Na bijlage 1 wordt de bij deze regeling gevoegde bijlage 2 toegevoegd.

ARTIKEL II

In artikel 1, eerste lid, aanhef, wordt ‘vijf jaar’ vervangen door: vijftien jaar.

ARTIKEL III

Deze regeling treedt in werking met ingang 1 januari 2011.

Deze regeling zal met de toelichting in de Staatscourant worden geplaatst.

De Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,

M.L.L.E. Veldhuijzen van Zanten-Hyllner.

BIJLAGE 2 VAN DE REGELING ZORGAANSPRAKEN AWBZ

Bijlage behorende bij artikel 1, onderdelen e en f, van de Regeling zorgaanspraken AWBZ

TOELICHTING

1. Algemeen

Met deze regeling is de Regeling zorgaanspraken AWBZ (Rza) gewijzigd in verband met:

• a. het nader regelen van de aanspraak op verblijf met samenhangende zorg als bedoeld in artikel 9, eerste en tweede lid, en artikel 13, tweede lid, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (Bza);

• b. het nader regelen van de aanspraak op een neonatale hielprik als bedoeld in artikel 13, tweede lid, van het Bza;

• c. het laten vervallen van bepalingen in verband met het verwijderen van de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg uit de aanspraken op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) met ingang van 1 januari 2008;

• d. het laten vervallen van artikel 11 van de Rza omdat deze zorg met ingang van 1 januari 2011 niet meer valt onder de in het Bza geregelde zorgaanspraken.

2. Artikelsgewijs

Artikel I

Onderdelen A, B en G

Met het Besluit van 2 november 2010, houdende wijziging van het Besluit zorgverzekering, het Besluit uitbreiding en beperking werkingssfeer WMG, het Besluit zorgaanspraken AWBZ, het Zorgindicatiebesluit, het Bijdragebesluit zorg, het Besluit tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten en het Besluit tegemoetkoming specifieke zorgkosten in verband met diverse maatregelen 2011 (Stb. 764) zijn het Bza en het Zorgindicatiebesluit (Zib) aangepast onder meer vanwege de uitspraak van de Centrale Raad van Beroep (CRvB) van 28 oktober 2009 (09/4232 AWBZ-VV; LJN BK4423). In onder meer die uitspraak en in de uitspraak van 29 september 2010 (09/1799 AWBZ; LJN BO1797) voerde de aanvrager aan dat de behoefte aan zorg groter was dan de zorg waarin het zorgzwaartepakket (zzp) voorzag. In deze gevallen heeft de Centrale Raad geoordeeld dat het indiceren in zzp’s – omdat daarbij wordt geabstraheerd van de concrete individuele zorgbehoefte – zich niet verdraagt met het Bza en het Zib, zoals deze besluiten op het tijdstip van de uitspraken luidden.

In verband met het oordeel van de Centrale Raad zijn met ingang van 1 januari 2011 de in artikelen 9, eerste en tweede lid, en 13, tweede lid van het Bza omschreven zorgvormen ‘verblijf’ en ‘voortgezet verblijf’ dusdanig anders omschreven dat duidelijk is dat de aanspraak samen gaat met een pakket aan zorg en niet meer uitgaat van de losse zorgfuncties persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding of behandeling. Daarmee is de aanspraak op zorg duidelijker gekoppeld aan de zzp’s. In de nota van toelichting op het wijzigingsbesluit is aangegeven dat de zzp’s, ter invulling van de aanspraak op verblijf/voortgezet verblijf met samenhangende zorg en op grond van artikel 2, derde lid, van het Bza bij ministeriële regeling zullen worden omschreven. Daartoe strekt artikel I, onderdelen A en B, van de onderhavige regeling. Met onderdeel B is in de Rza een artikel 1a opgenomen. In dat artikel is geregeld dat de verzekerde die is aangewezen op verblijf of voortgezet verblijf aanspraak heeft op zorg die is opgenomen in het zzp, behorend bij het cliëntprofiel waarin hij het best past. Hieruit volgt dat met een eventuele grotere individuele zorgbehoefte bij de indicatie geen rekening gehouden wordt. Wel kunnen onder omstandigheden (zie hierna) toeslagen worden verleend op basis van de door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) vastgestelde beleidsregels. Met deze wijzigingen van de wettelijke regels die ten grondslag lagen aan de beschreven jurisprudentie van de CRvB, wordt het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) wederom in staat gesteld te indiceren in zzp’s.

De definitie van cliëntprofiel is met de onderhavige regeling opgenomen in het nieuwe onderdeel e van artikel 1 van de Rza. Deze definitie komt overeen met de met ingang van 1 januari 2011 in artikel 1 van het Zib opgenomen definitie. In een nieuw onderdeel f is een definitie van een zzp opgenomen. Een zzp is naar aard, inhoud en omvang bij een cliëntprofiel passende samenhangende zorg als omschreven in bijlage 2 van de Rza. Deze bijlage is met de onderhavige regeling aan de Rza toegevoegd.

De zzp’s zijn afgestemd op in een AWBZ-instelling verblijvende cliënten. Door schaalvoordelen wordt aan in de instelling verblijvende cliënten efficiënter zorg verleend dan aan niet in de instelling verblijvende cliënten met dezelfde zorgzwaarte. Bij dezelfde zorgzwaartebehoefte van deze cliënten is de levering van zorg in een geclusterde setting, hetgeen in een AWBZ-instelling het geval is, doelmatiger dan in een één op één situatie. Het pakket aan zorg en het tarief daarvoor houden rekening met bepaalde bandbreedtes tussen cliënten in de hoeveelheid benodigde zorg. De cliënt maakt over de precieze invulling van zijn zzp in het zorgplan afspraken met de instelling. Dat kan bijvoorbeeld betekenen dat de ene cliënt binnen de mogelijkheden van het zzp wat meer verzorging afspreekt en de ander wat meer begeleiding of dat er de ene periode wat minder zorg wordt gegeven en de andere periode wat meer.

In uitzonderlijke situaties kan het voorkomen dat met de huidige zzp-systematiek niet aan de objectieve zorgbehoefte kan worden voldaan.

Op dit moment is de financiering van zorg voor AWBZ-cliënten waarbij er sprake is van een uitzonderlijke situatie geregeld in beleidsregels van de NZa. Er is een toeslag extreme zorgbehoefte (beleidsregel CA-425). Of daar sprake van is wordt niet getoetst door het CIZ maar door het Centrum voor Consultatie en Expertise (CCE). De procedure is dat een aanvraag gezamenlijk door de zorgaanbieder en het zorgkantoor wordt ingediend bij de NZa voor verwerking in het budget van een toeslag voor klanten met een extreme zorgbehoefte. Dit verzoek wordt gehonoreerd als er een positief advies is van het CCE.

Daarnaast heeft de NZa toeslagen vastgesteld die aanvullend zijn op basisprestatiebeschrijvingen van de zzp (beleidsregels CA-452). Het gaat hier om toeslagen voor bepaalde aspecten van zorg, bijvoorbeeld een toeslag Huntington voor deskundig personeel, specifieke geneesmiddelen, meubilair, speciale voeding en dergelijke. Een ander voorbeeld is een toeslag voor gespecialiseerde epilepsiezorg. De toeslagen worden alleen gegeven aan toegelaten instellingen. Of er van bijzondere zorg waarvoor een toeslag geldt, sprake is, wordt niet beoordeeld door het CIZ. Betrokken cliënten hebben een indicatiebesluit waarin alleen staat voor welk zzp de cliënt in aanmerking komt. Ook de subsidie voor het persoonsgebonden budget (pgb) kent een uitzondering indien er sprake is van een uitzonderlijke situatie. Het zorgkantoor en de cliënt kunnen dan het College voor zorgverzekeringen (CVZ) vragen een hoger pgb vast te stellen.

Samen met het CIZ, de NZa en het CVZ is bezien of het mogelijk is per 1 januari 2011 in de Rza voor de hiervoor bedoelde uitzonderlijke situaties een extra aanspraak bovenop het zzp te regelen. Dat bleek niet mogelijk te zijn. Er is geconcludeerd dat het hier gaat om complexe materie waaruit niet op zeer korte termijn een eenduidige formulering van de uitzonderingen is te destilleren. Relevant is verder dat de huidige oplossing voor de extreme zorgzwaarte op dit moment wordt geëvalueerd en dat het beter is die evaluatie eerst af te wachten. Daarnaast is relevant dat het voor het CIZ niet mogelijk is om per 1 januari 2011 nieuwe taken met betrekking tot de indicatiestelling op te pakken. Dat geldt des te meer voor de onderhavige complexe materie.

Daarom is afgesproken vooralsnog de aansprakenregeling in de Rza beperkt te houden tot zzp’s en de huidige oplossing van uitzonderlijke situaties, via uitsluitend de bekostiging, te handhaven. In 2011 zal het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport samen met het CIZ, de NZa en het CVZ aan een passende oplossing in de Rza gaan werken.

Het vorenstaande betekent dat, anders dan in de nota van toelichting op het hiervoor genoemde besluit van 2 november 2010 is aangegeven, vooralsnog in de Rza niet de aanspraak op extra zorg ingeval van een uitzonderlijke situatie wordt geregeld. Dat betekent ook dat het CIZ vooralsnog niet voor deze extra zorg zal indiceren, maar dat het CIZ in het indicatiebesluit uitsluitend aangeeft voor welk zzp de cliënt in aanmerking komt.

Onderdeel C

Sinds 1 januari 2007 is de neonatale hielprikscreening op advies van de Gezondheidsraad uitgebreid van drie naar achttien aandoeningen. Deze aandoeningen betreffen niet alleen aangeboren stofwisselingsziekten, maar ook andere ernstige aandoeningen. Op dit moment gaat het om onderzoek naar het voorkomen van Adrenogenitaal syndroom, Biotinidase deficiëntie, Congenitale hypothyreoïdie, Galactosemie, Glutaar acidurie type I, G-CoA-lyase deficiëntie, Holocarboxylase synthase deficiëntie, Homocystinurie, Isovaleriaan acidemie, Long-chain hydroxyacyl-CoA dehydrogenase deficiëntie, Maple syrup urine disease, Medium-chain acylCoA dehydrogenase deficiëntie, 3-methylcrotonyl-CoAcarboxylase deficiëntie, Phenylketonurie, Sikkelcelziekte, Thalassemie, Tyrosinemie type I en Very long-chain acylCoA dehydrogenase deficiëntie.

De tekst van artikel 17 van het Bza, die beperkt was tot onderzoek naar aangeboren stofwisselingsziekten, bood niet meer de juiste bevoegdheid om de neonatale hielprikscreening nader bij ministeriële regeling te regelen. Deze bevoegdheid is in het hiervoor genoemde Besluit van 2 november 2010 aangepast. Dat het onderzoek betrekking heeft op de hiervoor genoemde aandoeningen is met het wijzigen van artikel 5 van de Rza geregeld.

Onderdelen E en F

Artikel 7, tweede en derde lid en artikel 8 van de Rza hadden betrekking op de aanspraak op geneeskundige geestelijke gezondheidszorg die met ingang van 1 januari2008 uit de aanspraken op grond van de AWBZ is verwijderd en onder de te verzekerden prestaties op grond van de Zorgverzekeringswet is overgebracht. Nagelaten is deze bepalingen met ingang van 1 januari 2008 uit de Rza te verwijderen. Dat is thans gecorrigeerd.

Artikel 11 van de Rza had betrekking op de forensische zorg die met ingang van 1 januari 2011 niet meer valt onder de in het Bza geregelde zorgaanspraken. Nadere regels met betrekking tot deze zorg is in de Rza dus niet meer aan de orde.

Artikel II

Teneinde de bureaucratie en administratieve lasten te beperken is artikel 1 van de Zorgindicatieregeling gewijzigd. Met deze wijziging kan het CIZ de geldigheidsduur van een indicatiebesluit in plaats van maximaal vijf jaar maximaal vijftien jaar vaststellen. Met name voor cliënten met een stabiele gezondheidsituatie, zoals bijvoorbeeld bij gehandicapten het geval kan zijn, is het elke vijf jaar aanvragen van een hernieuwd indicatiebesluit overbodig en derhalve onnodig belastend.

Artikel III

Deze regeling treedt in werking met ingang van 1 januari 2011.

De Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,

M.L.L.E. Veldhuijzen van Zanten-Hyllner.