1. | Wanneer was de persoon ingesloten? |
| | Datum : . . - . . - . . . . |
| | Tijdstip : . . . . uur |
| | | |
2. | De reden voor insluiting was: |
| | [ ] | verhoor |
| | [ ] | inverzekeringstelling |
| | [ ] | voorlopige hechtenis (inbewaringstelling) |
| | [ ] | vreemdelingenbewaring |
| | [ ] | vervangende hechtenis |
| | [ ] | hulpverlening |
| | | |
3. | Indien de persoon voor een strafbaar feit was ingesloten, was dit voor het volgende feit: |
| | ..... | |
| | | |
4. | De houding van de betreffende persoon bij zijn insluiting was: |
| | [ ] | actieve medewerking |
| | [ ] | passieve medewerking (niet aanspreekbaar) |
| | [ ] | geen medewerking |
| | [ ] | tegenwerking met gebruik van geweld |
| | | |
5. | Was de persoon aanspreekbaar? |
| | [ ] | ja |
| | [ ] | nee |
| | | |
6. | Was de persoon voor de onderhavige insluiting geïnformeerd over de gang van zaken in het politiecellencomplex of op het politiebureau? |
| | [ ] | ja (door naar vraag 7) |
| | [ ] | nee (door naar vraag 8) |
| | | |
7. | De persoon was op de volgende wijze geïnformeerd over de gang van zaken in het cellen-complex of op het politiebureau: |
| | ..... | |
| | ..... | |
| | ..... | |
| | | |
8. | Waarom was de persoon niet geïnformeerd over de gang van zaken in het cellen-complex of op het politiebureau? |
| | ..... | |
| | ..... | |
| | | |
9. | Was de persoon al eerder ingesloten geweest? |
| | [ ] | ja (door naar vraag 10) |
| | [ ] | nee (door naar vraag 11) |
| | | |
10. | Indien de persoon eerder ingesloten was geweest, was dit in verband met: |
| | [ ] | verhoor |
| | [ ] | inverzekeringstelling |
| | [ ] | voorlopige hechtenis (inbewaringstelling) |
| | [ ] | vreemdelingenbewaring |
| | [ ] | vervangende hechtenis |
| | [ ] | hulpverlening |
| | | |
11. | De persoon is vlak voordat hij de laatste keer werd ingesloten in de ruimte waarin het voorval zich heeft voorgedaan: |
| | [ ] | gefouilleerd/ onderzocht aan de kleding |
| | [ ] | gevisiteerd/ onderzocht aan het lichaam |
| | [ ] | anderszins onderzocht, namelijk |
| | ..... | |
| | [ ] | niet onderzocht |