De staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
Gelet op de artikelen 5 en 6, tweede
lid, van de Wet op bijzondere medische verrichtingen;
Besluit:
Artikel 1
1. Er is voor het uitvoeren van preïmplantatie genetische
diagnostiek als bedoeld in artikel 1, onder h, vijfde streepje, van het Besluit
aanwijzing bijzondere medische verrichtingen behoefte aan één centrum.
2. In bijlage 1 is neergelegd hoe in de behoefte kan worden
voorzien.
Artikel 2
Voor het uitvoeren of gaan uitvoeren van preïmplantatie genetische
diagnostiek gelden de voorschriften, opgenomen in bijlage 2.
Artikel 3
Het Planningsbesluit klinisch genetisch onderzoek en
erfelijkheidsadvisering wordt als volgt gewijzigd:
B
Artikel 2 komt te luiden:
Artikel 2
Er is behoefte aan ten hoogste acht centra voor het uitvoeren
van klinisch genetisch onderzoek en erfelijkheidsadvisering als bedoeld in
artikel 1, onderdeel h, van het Besluit aanwijzing bijzondere medische
verrichtingen 2007.
C
In artikel 3 wordt ‘artikel 1’ vervangen door:
artikel 1, onderdeel h, van het Besluit aanwijzing bijzondere medische
verrichtingen 2007.
D
De bijlage bij artikel 3 van het besluit wordt
als volgt gewijzigd:
1. In onderdeel 1 vervallen de laatste twee
alinea’s.
2. Onderdeel 2.3 vervalt.
3. Onderdeel 3.4 vervalt.
Artikel 4
Deze regeling treedt in werking met ingang van de tweede dag na de
dagtekening van de Staatscourant waarin zij wordt geplaatst.
Artikel 5
Deze regeling wordt aangehaald als: Regeling preïmplantatie
genetische diagnostiek.
De staatssecretaris van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
M. Bussemaker.
BIJLAGE 1
In deze bijlage is aangegeven waar preïmplantatie genetische
diagnostiek (PGD) mag plaatsvinden.
• Het uitvoeren van PGD in volle omvang is slechts toegestaan aan
de instelling die daartoe een vergunning heeft verkregen. Bij deze regeling
wordt het klinisch genetisch centrum van het Academisch Ziekenhuis Maastricht
aangewezen als de instelling die PGD in volle omvang mag uitvoeren.
• Daarnaast kunnen andere klinisch-genetische centra een
overeenkomst sluiten met het Academisch Ziekenhuis Maastricht voor zogeheten
transport-PGD (zie hieronder). Transport-PGD mag alleen worden uitgevoerd in
klinieken die een dergelijke overeenkomst hebben gesloten. Deze overeenkomst
wordt gemeld aan de staatssecretaris van VWS.
Aangewezen PGD-kliniek
Preïmplantatie genetische diagnostiek vindt plaats in een
klinisch-genetisch centrum. In punt 2.3 van de bijlage bij artikel 3 van het
Planningsbesluit klinisch genetisch onderzoek en erfelijkheidsadvisering uit
2003 was PGD voorbehouden aan het Academisch Ziekenhuis Maastricht. Volgens een
advies van de Gezondheidsraad uit 2006 en volgens een peiling door het
Ministerie van VWS bij de beroepsgroepen (NVOG en VKGN) in 2008, is één centrum
voorlopig voldoende om aan de vraag te voldoen (op dit moment circa 150 paren
per jaar). Het Academisch Ziekenhuis Maastricht, dat de afgelopen vijftien jaar
een grote expertise heeft opgebouwd op dit gebied, mede dankzij een ruime
internationale samenwerking, heeft, wat betreft het laboratorium dat de
genetische testen uitvoert, en door de hieronder te bespreken ontwikkeling van
transport-PGD, de mogelijkheid de capaciteit uit te bouwen tot ca. 300
paren.
Transport-PGD
Vrij recent heeft een ontwikkeling plaatsgevonden waardoor eveneens
aan een wat ruimere vraag naar PGD kan worden voldaan. De volledige behandeling
PGD bestaat namelijk uit counseling, vervolgens, als het paar beslist tot PGD
over te gaan, in vitro fertilisatie (IVF), daarna de eigenlijke PGD (in het
laboratorium van het Academisch Ziekenhuis Maastricht), en vervolgens de
implantatie van (een) pre-embryo(’s) dat/die niet het ziekmakende gen
bevat(ten). (De term ‘pre-embryo’ wordt gebruikt voor een in vitro ontstaan
embryo van hooguit veertien dagen oud, voordat het in de baarmoeder wordt
geplaatst). De IVF, waarbij een aantal pre-embryo’s ontstaan, en de implantatie
van het pre-embryo (respectievelijk de pre-embryo’s) kan ook in een klinisch
genetisch centrum elders plaatsvinden. Daarmee is inmiddels, sinds begin 2007,
ervaring opgedaan door de samenwerking tussen het Universitair Medisch Centrum
Utrecht en het Academisch Ziekenhuis Maastricht. Het gaat dan om zogeheten
transport-PGD. Ook het Universitair Medisch Centrum Groningen heeft een
overeenkomst voor transport-PGD met het Academisch Ziekenhuis Maastricht, en is
onlangs aan deze behandeling begonnen. Dit heeft het voordeel dat een paar
eventueel dichter bij huis het meest intensieve deel van de behandeling kan
doormaken, terwijl de genetische diagnostiek in het Academisch Ziekenhuis
Maastricht wordt uitgevoerd. De term ‘transport’ houdt het volgende in. Uit elk
pre-embryo – dat dan acht à tien cellen groot is – wordt één cel, soms twee
cellen, gehaald voor onderzoek. Wat overblijft (het pre-embryo bestaat op dat
moment nog uit een aantal identieke stamcellen) blijft achter in de kliniek die
de IVF heeft uitgevoerd, in afwachting van de diagnostiek. De te diagnosticeren
afzonderlijke cellen worden getransporteerd naar het Academisch Ziekenhuis
Maastricht, waar het genetisch onderzoek (de eigenlijke PGD) plaatsvindt.
Transport-PGD en evaluatie
De kwaliteit van deze behandeling dient extra aandacht te krijgen.
De resultaten tot nu toe met transport-PGD in Utrecht laten zien dat de
kwaliteit van transport-PGD niet onderdoet voor de PGD die volledig in het
Academisch Ziekenhuis Maastricht wordt uitgevoerd. Over twee jaar wil ik de
ontwikkeling van transport-PGD evalueren, en ook de behoefteraming opnieuw
bezien.
PGD heeft het afgelopen jaar een grotere bekendheid gekregen onder
meer door aandacht in de media. Mogelijk kan dat leiden tot een toename van de
vraag, die overigens de afgelopen jaren zeer geleidelijk en met vrij geringe
aantallen is toegenomen. Of deze trend doorzet, of dat de toename inderdaad
relatief groter wordt, wordt eveneens meegenomen in de evaluatie. Ook wordt dan
bezien of eventueel nog een tweede, volwaardig PGD-centrum noodzakelijk
is.
Bij de evaluatie moet ook aandacht zijn voor alternatieven voor
PGD. Te denken valt daarbij aan embryosparende methodes, of nieuwe
behandelmogelijkheden voor aandoeningen die in aanmerking komen voor PGD.
BIJLAGE 2
Voorschriften waaraan bij het uitvoeren van PGD moet worden
voldaan
PGD wordt uitgevoerd met in achtneming van het onderstaande
beslissingskader. Dit beslissingskader is gebaseerd op het kabinetsstandpunt
preïmplantatie genetische diagnostiek van 2008 (Kamerstukken II 2007/08,
29 323 nr. 46).
Het is tot stand gekomen onder meer dankzij adviezen van ter zake deskundigen.
Naast dit beslissingskader moet de richtlijn PGD, die op dit moment door
beroepsgroepen (VKGN en NVOG) wordt voorbereid, worden toegepast. Hetzelfde
geldt voor een richtlijn voor transport-PGD.
Beslissingskader
Criteria
Bij het beoordelen of een paar in aanmerking komt voor PGD,
dient de volgende set van criteria gehanteerd te worden:
1. Ernst en aard van de ziekte;
2. behandelmogelijkheden;
3. aanvullende medische criteria;
4. psychische en morele factoren.
Het gaat hierbij altijd om een individuele beoordeling per
casus (c.q. paren die in principe in aanmerking komen voor een
PGD-behandeling). Beoordeling vindt plaats binnen de instelling door een
multidisciplinair team waarin tenminste één ethicus zitting heeft, en waaraan,
voor zover van toepassing, ook een oncoloog deelneemt.
ad 1. Ernst en aard van de ziekte
• allereerst moet er sprake zijn van ‘een hoog individueel
risico op een ernstige genetische aandoening of ziekte’. Dit sluit aan bij de
nu in Nederland bestaande praktijk, waar ook alleen hoogrisico genetische
aandoeningen in aanmerking komen voor PGD, en is ook in overeenstemming met de
jongste wetenschappelijke inzichten. Daarbij vervaagt in sommige gevallen het
onderscheid tussen aandoeningen met volledige en met onvolledige penetrantie,
en wordt gesproken over hoge penetrantie of hoogrisico aandoeningen (bij
aandoeningen met onvolledige penetrantie gaat het om vormen van kanker met een
erfelijke component);
• de leeftijd waarop de betreffende ziekte of aandoening
zich gewoonlijk voordoet bepaalt eveneens of deze in aanmerking komt voor PGD;
naarmate een ziekte of aandoening op latere leeftijd optreedt, zullen de
inbreuk op het leven van betrokkene en de behandelperspectieven anders worden
meegewogen;
• met betrekking tot erfelijke kankers moet daarenboven
worden meegewogen:
• het risico op tumoren in meerdere organen, waardoor
de totale kans de ziekte te krijgen alsmede de ernst waarmee de ziekte zich
openbaart, worden beïnvloed;
• de leeftijd waarop en de ernst waarmee de ziekte zich
openbaart in de desbetreffende familie;
• het wel of niet voorkomen van ‘anticipatie’ bij de
desbetreffende ziekte, dat wil zeggen het per generatie op steeds jongere
leeftijd voorkomen van de ziekte.
ad 2. Behandelmogelijkheden
De criteria onder 1. selecteren op de aard en ernst van de
ziekte. Daarmee wordt een belangrijke inkadering gegeven van de situaties
waarin PGD toegepast mag worden. Dat is echter pas de eerste stap in het
selectieproces.
De vraag of PGD gerechtvaardigd is hangt namelijk tevens af
van de vraag welke mogelijkheden er zijn om een erfelijke ziekte of aandoening
preventief te behandelen, dan wel deze te behandelen als deze ziekte eenmaal is
ontstaan. Naarmate deze mogelijkheden meer aanwezig zijn, ligt PGD minder in de
rede. Daarbij moeten overigens ook de fysieke en mentale gevolgen van de
desbetreffende behandeling worden meegewogen.
Niet iedere behandeling die mogelijk is, vormt in het
individuele geval een reëel alternatief, mede gezien de ernst van de
ingreep.
Hierbij spelen de volgende afwegingselementen:
• sensitiviteit en de specificiteit van de
detectiemogelijkheden (is de ziekte tijdig, d.w.z. in een behandelbaar stadium,
op te sporen?);
• de lichamelijke belasting van het periodiek onderzoek:
preventief voor degenen die het risico lopen de ziekte te krijgen, of als
nacontrole voor hen bij wie de ziekte zich geopenbaard heeft;
• schade veroorzaakt door het preventief verwijderen van
organen bij sommige vormen van kanker of door toepassing van radio- of
chemotherapie;
• het wegnemen van het vermogen nog kinderen te krijgen
door het verwijderen van organen of door radio- of chemotherapie;
• de beschikbare of reëel voorzienbare nieuwe
behandelmogelijkheden, het te verwachten succes van de behandeling, en de
belasting van de behandelmethode als de ziekte zich heeft gemanifesteerd.
ad 3. Aanvullende medische criteria
• er vindt onderzoek plaats naar methoden om de expressie
van genetische ziekten en aandoeningen te voorkomen zonder tot embryoselectie
over te gaan. Op dit moment is er nog geen sprake van reële, embryobesparende
alternatieven voor PGD, maar er vindt wel onderzoek naar plaats. Zodra deze
daadwerkelijk beschikbaar en betrouwbaar zijn, moeten deze onderdeel worden van
het afwegingskader voor PGD. Dit ligt in het verlengde van het uitgangspunt in
de Embryowet dat onderzoek met IVF-embryo’s weliswaar is toegestaan, maar
alleen indien redelijkerwijs aannemelijk is dat het onderzoek niet door andere
vormen of methoden van wetenschappelijk onderzoek kan plaatsvinden dan door
onderzoek met embryo’s;
• bij het beoordelen of een aanvraag voor PGD door
wensouders inderdaad in aanmerking komt, wordt tevens gekeken naar de
aanvullende medische criteria. Zo kan bijvoorbeeld juist de genetische
aandoening waarnaar gezocht wordt, maar ook de leeftijd van de vrouw, het
tekortschieten van de ovariële reserve (waardoor te weinig eicellen beschikbaar
komen) of ernstig overgewicht een contra-indicatie voor IVF, en dus ook voor
PGD zijn.
ad 4. Psychische en morele factoren
In de beoordeling van de vraag of PGD daadwerkelijk kan
worden toegepast in die gevallen waarin PGD op basis van bovengenoemde medische
criteria geïndiceerd is, worden door behandelaars ook de volgende psychische en
morele factoren meegewogen:
• de door de gendrager ervaren psychische belasting,
waaronder ook de belasting van het periodiek onderzoek;
• mate van acceptatie van de diverse reproductieve opties
voor de patiënt in kwestie (waarbij is inbegrepen de zeer moeilijke afweging
tussen eventueel PGD en PND);
• eerdere ervaringen van de patiënt, zoals het al dan niet
herhaald afbreken van de zwangerschap, ofwel veroorzaakt door een miskraam
wegens de genetische mutatie die de foetus heeft, ofwel na prenatale
diagnostiek.
De criteria van psychische en morele aard kunnen worden
gehanteerd bij de afweging van behandelaars om in die gevallen waarbij PGD
geïndiceerd is, nog tot een verdere afbakening te komen. Het omgekeerde is
echter niet het geval. Psychische en morele criteria op zich kunnen nooit een
rechtvaardiging voor PGD zijn in die gevallen waarbij betrokkene op basis van
de medische criteria voor de behandeling zou moeten afvallen.
Resumerend
Toepassing van bovenstaande criteria moet er toe leiden dat
alleen voor PGD in aanmerking komen:
• paren met een individueel hoog risico op een kind met een
ernstige erfelijke ziekte of aandoening met een (nagenoeg) volledige
penetrantie;
• danwel paren met een individueel hoog risico op een kind
met een ernstige erfelijke ziekte of aandoening waarbij PGD niet categorisch
wordt toegestaan, maar waarbij dient te worden vastgesteld of door een
cumulatie van factoren in het individuele geval qua risico en ernst sprake is
van vergelijkbaarheid met de ziekten en aandoeningen met (nagenoeg) volledige
penetrantie. Een voorbeeld van erfelijke kankersyndromen waarbij dit aan de
orde kan zijn is borst- en eierstokkanker (BRCA1 en 2).
• in beide gevallen moet het gaan om een genetische
aandoening die met behulp van PGD is op te sporen, bij patiënten bij wie IVF
voldoende eicellen oplevert, en bij wie mogelijkheden tot preventie of een
curatieve behandeling geen reëel c.q. aanvaardbaar alternatief vormen.
Aanvullende kaders
PGD voor dragerschap
PGD voor dragerschap is alleen toelaatbaar als er geen
aanvullende handelingen nodig zijn. Dragerschap als diagnostisch criterium is
alleen aan de orde als PGD uitgevoerd wordt met als doel een ernstige
genetische aandoening zoals hierboven geschetst bij het kind te voorkomen.
Exclusie test en non disclosure test bij ziekte van
Huntington
In bovengenoemde gevallen dienen ouders bereid te zijn over hun
eigen situatie geïnformeerd te worden.
Additionele selectie op geslacht
Additionele selectie op geslacht is niet toelaatbaar. Hiervoor
geldt overigens de verbodsbepaling uit de Embryowet.
HLA-typering ten behoeve van donorschap voor een broer of
zus
HLA-typering uitsluitend ten behoeve van een ander is niet
geoorloofd, aangezien het ‘nieuwe’ kind dan alleen ter wereld komt ten behoeve
van het andere kind. Aanvullende HLA-typering is toelaatbaar als het gaat om
een volgend kind dat zelf ook risico loopt op een ernstige genetische
aandoening, wat voorkomen kan worden door toepassing van PGD. In dat geval kan
eventueel toepassing plaatsvinden van transplantatie met stamcellen uit
navelstrengbloed van het nieuwe kind bij het zieke broertje of zusje. Overigens
zijn voor het testen op twee condities (dus testen op de ziekte, èn testen op
HLA) steeds ook twee cellen van het (acht- à tiencellige) embryo nodig. De kans
is zeer klein dat na deze procedure nog een embryo over is dat a) geschikt is
om terug te plaatsen, b) vrij is van de ziekte en c) het correcte HLA type
heeft. Vandaar ook dat de kans op slagen van deze procedure (zeer) klein
is.
Met deze nadere juridische inkadering van PGD moge duidelijk
zijn dat voor de toekomst toepassing van PGD uitgesloten blijft voor
niet-medische redenen, zoals bijvoorbeeld uiterlijke kenmerken of
handicaps.
Beoordeling per casus
De beoordeling of PGD, indien toegestaan, de aangewezen
behandeling is in een concrete casus kan alleen in de relatie tussen patiënt en
behandelaars plaats vinden. Deze afweging kan zo complex (ethisch en technisch)
zijn dat een multidisciplinaire benadering door klinische genetici,
gynaecologen, analisten, cytogenetici, moleculair biologen en ethici in
individuele gevallen (c.q. paren die in aanmerking komen voor een PGD
behandeling) een vereiste is. Deze moeten vooraf worden beoordeeld door een
multidisciplinair team van de instelling waarin tenminste één ethicus zitting
heeft.
De instelling met een vergunning voor PGD dient de onderhavige
voorschriften uit de regelgeving voor PGD in een behandelprotocol uit te
werken.
Richtlijncommissie PGD
Opstellen richtlijn PGD
De richtlijn PGD, die thans door de beroepsgroepen wordt
voorbereid, heeft als kader het hierboven beschreven beslissingskader. Zodra
nieuwe inzichten over aard, ernst en behandelmogelijkheden van ziekten daartoe
aanleiding geven kan deze richtlijn door de richtlijnencommissie worden
bijgesteld, zie ook hieronder, ‘Toetsing door richtlijncommissie’. De
instelling die PGD uitvoert dient zijn protocollen in lijn te brengen met deze
richtlijn. Conform de Embryowet artikel 2 lid 1 dienen deze klinische en
algemene protocollen van advies te worden voorzien door de medische ethische
toetsingscommissie (METC) van de instelling in kwestie (in casu het Academisch
Ziekenhuis Maastricht). Daarna moeten de protocollen door het bestuur van de
instelling worden vastgesteld en worden voorgelegd aan de CCMO (Centrale
Commissie Mensgebonden Onderzoek).
Toetsing door richtlijncommissie
Het is van belang dat verdere ontwikkelingen op het terrein van
PGD met grote zorgvuldigheid plaatsvinden, zodat de uitvoeringspraktijk blijft
binnen de grenzen van wat ethisch en maatschappelijk aanvaardbaar wordt geacht.
Dit speelt in het bijzonder indien overwogen wordt het toepassingsbereik van
PGD uit te breiden naar een ziekte of aandoening die niet eerder voor PGD in
aanmerking is gekomen.
Indien het klinisch genetisch centrum dat PGD uitvoert aan de
hand van een concrete casus een dergelijke stap overweegt, dient het centrum
dit voornemen ter toetsing voor te leggen aan de eerder genoemde
richtlijncommissie PGD. (N.B. Erfelijke vormen van borst- en darmkanker, die
binnen het beoordelingskader vallen, worden geacht toegelaten te zijn tot PGD.
Vanzelfsprekend moet ook hier steeds, binnen de instelling, een individuele
beslissing genomen worden, specifiek voor betreffende casus). De
richtlijncommissie moet bij zijn oordeelsvorming over de betreffende casus
uitgaan van de hierboven geschetste kaders.
Op mijn verzoek, gericht aan de wetenschappelijke verenigingen
van betrokken beroepsgroepen, VKGN en NVOG, zal de thans in te stellen
richtlijncommissie PGD ook na het voltooien van haar taak – namelijk het
opstellen van een richtlijn PGD en een richtlijn Transport PGD – als virtuele
organisatie blijven bestaan ten behoeve van deze adviesrol. Haar adviezen
worden vastgelegd in het jaarverslag van de instelling(en) die een vergunning
heeft (hebben) voor het uitvoeren van PGD. Op termijn kan bekeken worden of
deze werkwijze ook in de verdere toekomst wenselijk is.
Andere voorschriften verbonden aan de vergunning
Aan de vergunning worden voorts de volgende voorschriften
worden verbonden:
1) De instelling verstrekt aan de staatssecretaris van VWS
periodiek en ten minste jaarlijks gegevens over de behandelingen die
plaatsvinden. Dit verslag bestaat uit de gegevens van de PGD-kliniek, en die
van de transportklinieken. Daarin wordt verslag gedaan van de aard en aantallen
van de genetische ziekten en aandoeningen waarvoor PGD wordt toegepast.
Daarnaast moet de instelling verslag doen over de casussen die het ter toetsing
heeft voorgelegd aan de richtlijnencommissie, waarbij zowel het oordeel van de
richtlijncommissie als de uiteindelijke beslissing van de instelling met
betrekking tot het al dan niet uitvoeren van PGD moet worden weergegeven en
toegelicht. Dit verslag wordt vervolgens, indien nodig voorzien van een
beleidsmatige beschouwing, aan de Tweede Kamer toegezonden. Op deze wijze zijn
Kabinet en Kamer in de gelegenheid om nauw betrokken te blijven bij de
uitvoeringspraktijk van PGD. Als de uitvoeringspraktijk daartoe aanleiding
geeft kan in de toekomst besloten worden tot aanpassing van de regeling
PGD.
2) Zodra zich genetische aandoeningen aandienen die wel binnen
het bovengenoemde beoordelingskader passen, maar die niet eerder voor PGD in
aanmerking zijn gekomen en die naar het oordeel van de behandelaars wel in
aanmerking zouden moeten komen voor PGD, moet advies worden gevraagd aan de
richtlijncommissie PGD. Dit advies kan eventueel leiden tot bijstelling van de
richtlijnen.
Rapportage
Gelet op de zwaarwegende medisch-ethische aspecten die aan PGD
verbonden zijn enerzijds en anderzijds het feit dat de beoordeling over
daadwerkelijke toepassing in individuele gevallen alleen in de praktijk kan
plaatsvinden, is het gewenst dat er een goed zicht is op de wijze waarop de
regeling PGD wordt uitgevoerd. Daarom is de instelling die PGD uitvoert
verplicht jaarlijks een rapportage aan het ministerie van VWS te sturen, waarin
verslag wordt gedaan van de aard en aantallen van de genetische ziekten en
aandoeningen waarvoor PGD wordt toegepast. Daarnaast moet de instelling verslag
doen over de casussen die het ter toetsing heeft voorgelegd aan de
richtlijnencommissie, waarbij zowel het oordeel van de richtlijnencommissie als
de uiteindelijke beslissing van de instelling met betrekking tot het al dan
niet uitvoeren van PGD moet worden weergegeven en toegelicht. Dit verslag wordt
vervolgens, indien nodig voorzien van een beleidsmatige beschouwing, aan de
Tweede Kamer toegezonden. Op deze wijze zijn Kabinet en Kamer in de gelegenheid
om nauw betrokken te blijven bij de uitvoeringspraktijk van PGD. Als de
uitvoeringspraktijk daartoe aanleiding geeft kan in de toekomst besloten worden
tot aanpassing van de regeling PGD.
TOELICHTING
De noodzaak van een Regeling PGD
Uit de politieke en maatschappelijke discussie in de tweede helft
van 2007 en de eerste helft van 2008 blijkt hoezeer het onderwerp
preïmplantatie genetische diagnostiek (PGD) leeft. Het verbod op PGD was
aanvankelijk neergelegd in het Planningsbesluit klinisch genetisch onderzoek en
erfelijkheidsadvisering van 2003, en kreeg zijn definitieve regeling in het
Besluit aanwijzing bijzondere medische verrichtingen 2007.
De ontwikkelingen in de laatste jaren op het brede terrein van de
klinische genetica (zoals prenatale screening/diagnostiek) zijn van dien aard
dat het grotendeels om toepassingen gaat die niet meer onder de ‘bijzondere
medische verrichtingen’ vallen waarvoor de Wet op bijzondere medische
verrichtingen (WBMV) bedoeld is. Passend in de systematiek van de WBMV wordt
deze regelgeving over deze toepassingen daarom in een volgende versie van het
Planningsbesluit minder gedetailleerd, om vervolgens geleidelijk aan buiten
deze wetgeving, en onder de bredere wetgeving (zoals de Kwaliteitswet
zorginstellingen) te vallen. Uit de discussie rond PGD daarentegen kwam juist
een andere trend naar voren. Door de vragen die leven bij mensen met erfelijke
ziekten en bij de betrokken beroepsgroepen, en door de voortschrijdende
wetenschappelijke ontwikkelingen, bleek het wenselijk dat in politieke
besluitvorming een transparant normerend kader voor PGD werd vastgesteld:
inhoudelijke criteria en procedurele zorgvuldigheidseisen, voorts werkbaar voor
de beroepsgroep. Enerzijds biedt een dergelijk kader mensen onder voorwaarden
de mogelijkheid om een verwoestende erfelijke ziekte in de familie tot stoppen
te brengen. Anderzijds wordt daarmee voorkomen dat de uitvoeringspraktijk zich
in de toekomst ongemerkt ontwikkelt tot over de grenzen van wat als ethisch en
maatschappelijk aanvaardbaar en wenselijk wordt gezien en op grond van
wetenschappelijke inzichten verantwoord is. Ook in het Kabinetsstandpunt van
eind juni (Kamerstukken II 2007/08,
29 323 nr. 46).
is de behoefte aan een afzonderlijk beslissingskader vastgesteld. Het standpunt
bevat dat kader, opgesteld in samenwerking met wetenschappers met veel, ook
praktische, kennis van het onderwerp. Het is in bijlage 2 van deze regeling
verwerkt.
Een en ander heeft ertoe geleid dat ik de PGD uit het
Planningsbesluit klinisch genetisch onderzoek en erfelijkheidsadvisering heb
gelicht en daarvoor in de onderhavige regeling een apart planningsregime heb
vastgesteld.
Achtergrond
Preïmplantatie genetische diagnostiek (PGD) wordt in Nederland
sinds 1995 uitgevoerd. In die tijd hebben in totaal ruim dertienhonderd paren
zich hiervoor aangemeld. Ongeveer de helft van de paren valt na uitvoerige
voorlichting en counseling af, omdat ze het behandeltraject te zwaar vinden,
vooral door de in vitro fertilisatie (IVF) die voor PGD nodig is. Verder vielen
vooral in de begintijd vervolgens veel paren af, omdat PGD voor hen technisch
niet mogelijk bleek. Tweehonderdvijftig paren in totaal gingen uiteindelijk
door met PGD, na uitvoerig vooronderzoek en counseling. Vorig jaar werd via
deze methode de honderdste baby geboren, zonder de ernstige genetische
aandoening die in de familie voorkomt. Ook in diverse andere Europese landen en
in de VS wordt PGD toegepast, en is het toepassingsbereik op uiteenlopende
wijzen ingekaderd.
In 2003 trad het Planningsbesluit klinisch genetisch onderzoek en
erfelijkheidsadvisering in werking. Daarin wordt onder meer vastgesteld hoeveel
centra voor klinische genetica er mogen zijn in Nederland (acht), en welke
verrichtingen zij mogen uitvoeren, zoals prenatale diagnostiek (PND). PGD neemt
een bijzondere plaats in, gezien de benodigde hoog-technologische vaardigheden
en apparatuur voor het uitvoeren van de behandeling, en ook gezien het
betrekkelijk geringe aanbod van patiënten. Vandaar ook de uitgebreidere
regulering van PGD in het Planningsbesluit van 2003. Daarbij werd onder andere
bepaald dat slechts één klinisch genetisch centrum, het Academisch Ziekenhuis
Maastricht, is aangewezen voor het uitvoeren van deze behandeling.
Diagnostisch criterium
Volgens het Planningsbesluit klinisch genetisch onderzoek en
erfelijkheidsadvisering uit 2003 kon PGD overwogen worden als er sprake van is
‘dat de wensouders een individueel verhoogd risico hebben op een kind met een
ernstige genetische aandoening of ziekte’ (onderdeel 3.4 van de bijlage).
In de praktijk bleken vragen te leven over de nadere invulling van
dit wel heel algemeen gestelde diagnostische criterium uit het
Planningsbesluit. Naar aanleiding daarvan heeft de toenmalige staatssecretaris
van VWS Ross-van Dorp per brief van 7 november 2003 advies gevraagd aan de
Gezondheidsraad. Begin 2006 bracht de Gezondheidsraad een advies uit over
preïmplantatie genetische diagnostiek. In het advies van de Gezondheidsraad is
een overzicht opgenomen van de aandoeningen die tot 2003 in het Academisch
Ziekenhuis Maastricht voor PGD in aanmerking kwamen. De dagelijkse praktijk in
de PGD-kliniek te Maastricht was tot dan toe dat alleen paren werden behandeld
waarvan het vrijwel zeker was dat hun toekomstige kind de ziekte zou krijgen,
mocht het de genetische dispositie daartoe erven. In totaal ging het om tien
met name genoemde erfelijke ziekten, en voorts nog om twee groepen van ziekten,
zoals geslachtsgebonden genetische aandoeningen. In het Gezondheidsraad-advies
werd onder meer aanbevolen om PGD met als oogmerk het kind te laten dienen als
donor voor een ziek broertje of zusje toe te laten, en om eventueel, als er
toch PGD werd uitgevoerd wegens een erfelijke aandoening, de ouders de
mogelijkheid te geven te kiezen voor een jongen of meisje. Tevens werd gepleit
om erfelijke aandoeningen met ‘onvolledige penetrantie’ (zoals borst- of
darmkanker) toe te laten tot PGD. Het opstellen van een lijst van toe te laten
aandoeningen werd overigens door de Gezondheidsraad beargumenteerd
afgeraden.
In mei 2006 bracht de toenmalige staatssecretaris een standpunt uit
op dit advies (Kamerstuk 30 300 XVI, nr. 136). Uitgangspunt bij dit standpunt
was steeds weer, bij alle aanbevelingen die de Gezondheidsraad in zijn advies
deed, te overwegen of dit inderdaad in het belang zou zijn van het eventuele
toekomstige kind. Zo werd PGD voor een kind ten behoeve van een ziek broertje
of zusje afgewezen als dit kind alleen instrumenteel zou zijn ten behoeve van
dit broertje of zusje. Alleen als PGD ook ten goede zou komen aan het
toekomstige kind zelf kon het overwogen worden. Additionele geslachtsselectie
werd eveneens afgewezen vanuit het oogpunt van gelijke behandeling
respectievelijk non-discriminatie (Embryowet), en tevens omdat het kind niet
gereduceerd mag worden tot de wensen of verlangens van de ouders.
Ten aanzien van erfelijke kankers stelde de toenmalige
staatssecretaris in haar standpunt van mei 2006: ‘Op dit moment lijkt het in
deze situaties met PGD selecteren van een embryo met het oog op de toekomstige
gezondheid toch in zekere mate een toevalstreffer te zijn. Ook bij wel
aangedane embryo’s kan het zijn dat zij in hun verdere leven geen ziekte
ontwikkelen of – in geval van variabele expressie – slechts in lichte mate de
aandoening krijgen. Een PGD behandeling lijkt dan een bepaalde zekerheid te
geven, maar gezien in het licht van de kennis die er op dit moment over dit
soort aandoeningen bestaat, is dat slechts een schijnzekerheid. Ook dat is voor
mij reden hier terughoudend te zijn. Alles overwegend concludeer ik, dat voor
het toestaan van PGD als reguliere behandeling in geval van aandoeningen met
variabele expressie of met onvolledige penetrantie niet voldoende grond
bestaat. Toepassing van PGD in deze situatie kan pas overwogen worden zodra er
voldoende wetenschappelijke gronden voor zijn’.
In het standpunt van 2006 werd tevens gewezen op een belangrijk
nadeel van de PGD behandeling, namelijk dat daarvoor in vitro fertilisatie
(IVF) nodig is. Via IVF wordt een aantal embryo’s tot stand gebracht. Als deze
acht tot tien cellen groot zijn wordt één cel eruit gehaald, en deze cel wordt
onderzocht op de erfelijke eigenschappen. Inmiddels is van een (toenemend)
aantal aandoeningen bekend dat een beschadigd (‘gemuteerd’) gen de
belangrijkste oorzaak is voor de ziekte. Als bij toepassing van PGD dat
gemuteerde gen gevonden wordt, worden de embryo’s met dat gen niet
teruggeplaatst. IVF is voor de vrouw een zeer ingrijpende, zware behandeling,
en ook niet zonder risico’s. Het is een behandeling die veel tijd kost en
waarvan het resultaat lang niet zeker is (ca. 20–25 procent kans op een kind
per behandelingscyclus).
IVF, oorspronkelijk een behandeling voor paren met
vruchtbaarheidsproblemen, moet bij PGD ook worden uitgevoerd bij paren die via
de natuurlijke weg kinderen kunnen krijgen. In de brief van mei 2006 werd tegen
deze achtergrond al gewezen op het belang van goede voorlichting.
Parlementaire behandeling
Het standpunt uit 2006 is in de vorige kabinetsperiode geen
onderwerp van behandeling geweest in de Tweede Kamer, en is ook niet omgezet in
regelgeving. Juridisch had dit standpunt dus geen bindende werking. Het
klinisch-genetisch centrum van het Academisch Ziekenhuis Maastricht – in het
Planningsbesluit aangewezen als enige centrum waar PGD mocht worden uitgevoerd
– heeft zich overigens, hangende de politieke besluitvorming, na het uitkomen
van het standpunt vrijwillig gehouden aan de kaders die daarin beschreven
werden. De door het Academisch Ziekenhuis Maastricht reeds gestarte
voorbereidingen om ook enkele paren met een verhoogd risico op een kind met
erfelijke borstkanker te gaan behandelen met PGD, werden op eigen initiatief
gestaakt. Erfelijke borstkanker was overigens in principe toegestaan. Het viel
immers onder het diagnostisch criterium van het Planningsbesluit 2003: ‘een
verhoogd individueel risico op een kind met een ernstige erfelijke aandoening
of ziekte’.
Naar aanleiding van het kabinetsstandpunt van 2006 heeft onder meer
de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenverenigingen (NFK) contact gezocht
met het ministerie van VWS. Men pleitte ervoor om ook vrouwen met een verhoogd
risico op een kind met erfelijke borstkanker toe te laten tot PGD. Datzelfde
zou moeten gelden voor een klein aantal vergelijkbare vormen van erfelijke
kanker. Ook in de media kwam aandacht voor dit onderwerp. Dit alles was
aanleiding om het kabinetsstandpunt uit 2006 opnieuw te bezien. Dit is de
Tweede Kamer meegedeeld per brief d.d. 16 oktober 2007 (Kamerstuk 31 200, XVI,
nr. 10). In een AO over PGD op 20 november 2007 is onder andere met Kamer
besproken dat ik mij bij het bepalen van een standpunt zou laten bijstaan door
een consultatiegroep1. De bijdrage van deze groep zijn van grote
waarde geweest voor de standpuntbepaling van het kabinet.
Afwegingen
Bij PGD komen zeer moeilijke afwegingen aan de orde.
Maatschappelijke afwegingen tussen ongelijksoortige aspecten als
beschermwaardigheid van het leven, de vraag hoever de mens mag gaan in het
determineren welke menselijke vrucht geboren mag worden, tegenover het
voorkómen van het lijden dat het kind dat mogelijk straks wordt geboren te
wachten staat.
Daarnaast zijn er moeilijke afwegingen voor de toekomstige ouders
zelf. Afwegingen tussen òf PGD, nog vóór het innestelen van het embryo in de
baarmoeder, òf prenatale diagnostiek (PND), via een vlokkentest of
vruchtwaterpunctie tijdens een gevorderd stadium van de zwangerschap, hetgeen
kan leiden tot een besluit om abortus te laten plegen. Beide zijn zeer
belastende ingrepen. Een aantal toekomstige ouders heeft bovendien al meermalen
een abortus na PND meegemaakt, danwel meegemaakt dat een natuurlijke
zwangerschap steeds weer eindigt in een miskraam doordat de foetus de
aandoening heeft. Bij sommige erfelijke aandoeningen is de kans op een miskraam
namelijk sterk verhoogd. Daarbij moet worden aangetekend dat veel ouders die
afzien van PGD uiteindelijk, als de vrouw eenmaal zwanger is, ook niet kiezen
voor PND. Ten eerste omdat deze methode altijd een klein risico heeft van een
miskraam als gevolg van de benodigde test, en ten tweede omdat als er eenmaal
een kind wordt verwacht, het te moeilijk blijkt om een eventuele abortus van
dit (gewenste) kind te overwegen.
Een element van andere orde is de mogelijke schade door de methode.
Het staat nog niet vast of de IVF, noodzakelijk voor PGD, inderdaad geen nadeel
heeft voor het toekomstige kind. Evenmin is al met zekerheid te zeggen wat de
gevolgen zijn van de diagnostische methode. Voor de genetische diagnostiek moet
één cel uit het dan uit 8–10 cellen bestaande embryo worden gehaald (biopsie).
Beide methodes zijn nog niet lang genoeg in gebruik om over de vraag van
mogelijke schadelijkheid met zekerheid uitspraken te kunnen doen.
De afweging voor de paren die PGD wensen is dus altijd zwaar, te
meer omdat men de gevolgen van de betreffende ziekte uit de eerste hand kent.
Na voorgelicht te zijn over de belasting van de IVF behandeling, en ook over de
onzekerheid of dit inderdaad zal leiden tot de gewenste zwangerschap, blijken
vele toekomstige ouders niet door te willen gaan op de weg van PGD. Ongeveer de
helft van de paren die door de eerste selectie voor PGD komt (zijnde de
voorselectie door klinische genetici en gynaecologen van buiten het
PGD-centrum, die het paar aanmelden) haakt om deze reden zelf af. Voorts komt
een aantal paren na beoordeling door het multidisciplinaire team van het PGD
centrum in Maastricht toch niet in aanmerking om andere redenen. En als dan ten
slotte de PGD-behandeling van start kan gaan, is het nog zeer onzeker of het zo
gewenste kind ook daadwerkelijk geboren gaat worden. Bij IVF is de kans van
slagen zo’n 20 tot 25 procent. Het beeld dat in de media hier en daar naar
voren komt dat PGD een gemakkelijke weg is om de wens om een gezond kind te
krijgen te vervullen, moet van deze kanttekeningen worden voorzien.
Er staan natuurlijk ook nog andere opties open voor paren met een
erfelijke aandoening, zoals het aanvaarden van het risico een kind te krijgen
met deze erfelijke aandoening en indien mogelijk kiezen voor de weg van
behandeling, het afzien van kinderen, of gebruik maken van eicel- of
spermadonatie. Het moge duidelijk zijn dat ook deze mogelijkheden zeer
belastend zijn. Er is dus geen enkele eenvoudige oplossing voor deze
problematiek. Bij de voorlichting aan het begin van een (mogelijke) PGD
behandeling worden in de huidige praktijk al deze aspecten uitvoerig met de
betrokkenen besproken.
Benadrukt moet worden dat de mogelijkheid van het toepassen van PGD
nooit mag leiden tot discriminatie van erfelijk belaste personen. PGD is in
bepaalde gevallen een optie, maar ook niet meer dan dat. Zoals aangegeven zijn
er vele redenen voor toekomstige ouders denkbaar om niet voor PGD te kiezen,
zoals er ook goede redenen kunnen zijn om dat wel te doen. Het mag nooit zo
zijn dat de beschikbaarheid van de PGD-techniek er toe leidt dat mensen zich
gedwongen voelen daarvan ook gebruik te maken. Ook wie besluit een kind te
krijgen met het risico dat die de erfelijke ziekte of aandoening heeft maakt
een keuze die respect en steun verdient.
Algemene ethische uitgangspunten
In de brief over medische ethiek van 7 september 2007 (Kamerstukken
II 2007/08, 30 800
XVI, nr. 183) heeft het kabinet de algemene uitgangspunten uiteen
gezet die een rol spelen in de beleidsontwikkeling rond medisch-ethische
vraagstukken. Deze uitgangspunten (autonomie, de beschermwaardigheid van het
leven en goede zorg) vormen ook achtergrond voor het denken over een nadere
inkadering van PGD.
Autonomie leidt tot het uitgangspunt dat het de patiënt is die
vrij en geïnformeerd toestemt in een wettelijk toegestane behandeling of deze
weigert. Er volgt ook uit dat de mens zeggenschap heeft over zijn
lichaamsmateriaal. Aan autonomie kan alleen zinvol invulling gegeven worden als
mensen goed geïnformeerd zijn. Om alternatieven te kunnen wegen moeten zij
kunnen rekenen op adequate hulp van professionals.
Daarnaast is in medisch-ethische vraagstukken de
beschermwaardigheid van het leven een kernwaarde. Zoals ik in de beleidsbrief
ethiek uiteen gezet heb wordt de opvatting dat het leven beschermwaardig is
breed gedeeld. Het uitgangspunt van de beschermwaardigheid van het leven is
altijd aan de orde als het gaat om ongeboren leven.
De derde centrale waarde is die van goede zorg. Goede zorg betekent
dat hulpverleners de noden en belangen van de patiënt centraal stellen door
deze met professionele zorg te omringen, begrijpelijke informatie te
verschaffen en te wijzen op mogelijke gevolgen of risico’s van een behandeling.
Daarbij kunnen zich complexe medisch-ethische dilemma’s voordoen, bijvoorbeeld
bij behandelingen die mogelijk worden dankzij nieuwe medisch-technologische
vindingen. Bij dit soort behandelingen moet extra intercollegiaal overleg
worden gevoerd, om tot zo objectief mogelijke en goed onderbouwde beslissingen
te komen.
Bovenstaande kernwaarden voor het medisch-ethische beleid hebben
elk hun eigen waarde, en moeten bij elke medische afweging alle drie in
beschouwing worden genomen, toegepast op de speciale situatie of speciale
behandeling. Meestal vullen deze waarden elkaar aan en versterken ze elkaar.
Maar niet altijd is de afweging even eenvoudig. Bij PGD bijvoorbeeld moeten
zowel autonomie als beschermwaardigheid van leven worden afgewogen, oftewel het
voorkomen van een (grote) kans op (zeer) ernstig lijden voor het eventuele
toekomstige kind moet worden afgewogen tegen het uitselecteren van embryo’s, en
tegen eventueel beschikbare behandelperspectieven.
Indicatiebereik voor PGD: het beslissingskader
Naast bovenstaande, meer algemene overwegingen is in het
standpunt een ‘beslissingskader’ opgenomen. Hieraan hebben een aantal leden van
bovengenoemde consultatiegroep een onmisbare bijdrage geleverd. Dit
beslissingskader is in zijn geheel overgenomen in bijlage 2 van deze Regeling.
Onderstaand een nadere toelichting
Voor beantwoording van de vraag welke ernstige genetische ziekten
en aandoeningen voor PGD in aanmerking komen is in de brief van 2006 sterk de
nadruk gelegd op de statistische kans om de ziekte of aandoening te krijgen.
Met betrekking tot PGD voor erfelijke vormen van kanker (gesproken werd van
aandoeningen met onvolledige penetrantie) wordt zoals eerder gezegd in het
standpunt van 2006 gesteld: ‘toepassing van PGD in deze situatie kan pas
overwogen worden zodra er voldoende wetenschappelijke gronden voor zijn.’
Inmiddels zijn we twee jaar verder. De ontwikkelingen op het
gebied van de genetica gaan snel. Het blijkt dat, gelet op de nieuwste
wetenschappelijke inzichten en de wijze waarop de selectie voor PGD op dit
moment door de beroepsgroep plaatsvindt, de statistische kans als zodanig
onvoldoende afbakening biedt. Dat doet ook geen recht aan de complexiteit in
individuele gevallen. Enerzijds zijn er namelijk ziekten met volledige
penetrantie die ook nu meestal niet door de beroepsgroep voor PGD worden
geaccepteerd, omdat bijvoorbeeld de ziekte in voldoende mate behandelbaar dan
wel dragelijk is. Anderzijds zijn er ziekten met onvolledige penetrantie die
zich door een optelsom van factoren in individuele gevallen qua risico en ernst
laten vergelijken met de ziekten met volledige penetrantie. Daarbij moet
bovendien worden aangetekend dat bij wat tot voor kort volledige penetrantie
werd genoemd, beter gesproken kan worden van ‘hoge penetrantie’. Weliswaar is
een beschadigd (ofwel gemuteerd) gen de belangrijkste oorzaak van de ernstige
genetische aandoening, maar volgens de nieuwste inzichten spelen veel meer
factoren, genetisch of anderszins, mee bij het daadwerkelijk manifest worden
van de ziekte en de mate van ernst waarin deze zich manifesteert. Dit geldt
zowel voor de (zeer) ernstige genetische aandoeningen die altijd al voor PGD in
aanmerking kwamen, als voor de eveneens zeer ernstige vormen van erfelijke
kanker- en of kankersyndromen, die in individuele gevallen ook tot een
vergelijkbaar hoogrisico ziektebeeld kunnen leiden.
Wetenschappelijke inzichten die een categorale uitbreiding van
toepassing van PGD tot aandoeningen met onvolledige penetrantie kunnen
rechtvaardigen zijn er niet. Eerder is het zo dat de mate van penetrantie (het
statistisch risico op het optreden van de ziekte) minder houvast biedt dan
voorheen. Het kabinet acht het daarom van belang de mate van penetrantie niet
het enige c.q. doorslaggevende criterium te laten zijn, maar een set van
criteria te formuleren. De afweging van al deze criteria samen moet er toe
leiden dat er een helder en objectief kader komt voor de toepassing van PGD.
Een kader dat de huidige toepassingspraktijk normeert, aangeeft waar grenzen
liggen en ook toekomstbestendig is door verschuiving naar niet-hoogrisico
ziektebeelden te voorkomen. Een kader dat bovendien steun vindt in de huidige
wetenschappelijke inzichten, en werkbaar is voor de beroepsbeoefenaren. Deze
set van criteria, opgenomen in het Kabinetsstandpunt PGD van juni 2008, zijn
opgenomen in Bijlage 2 van de onderhavige Regeling.
Door zorgvuldige toepassing van bedoelde criteria kunnen enerzijds
paren die PGD als mogelijkheid zien om een kind te krijgen zonder de (zeer)
ernstige genetische ziekte of aandoening die henzelf en hun familie bedreigt
onder voorwaarden hiervoor in aanmerking komen, terwijl anderzijds ook wordt
voorkomen dat het toepassingsgebied ongewild en ongewenst kan verschuiven naar
patiënten bij wie geen hoog individueel risico aan de orde is om de erfelijke
ziekte of aandoening ook daadwerkelijk te krijgen.
Het kabinet heeft er dus niet voor gekozen een lijst op te stellen
met erfelijke ziekten en aandoeningen die in aanmerking zouden komen voor PGD.
Een dergelijke lijst is niet gewenst wegens de mogelijk stigmatiserende werking
die daar van uitgaat, en vanwege het feit dat daarmee een rigide kader ontstaat
dat niet in staat is in te spelen op nieuwe wetenschappelijke inzichten.
Dergelijke inzichten kunnen er toe leiden dat dragers van erfelijke ziekten en
aandoeningen waarbij een hoog individueel risico eerder nog niet kon worden
vastgesteld, door voortschrijdende kennis in de toekomst alsnog in aanmerking
kunnen komen voor PGD, maar evengoed kunnen nieuwe inzichten, methoden en
alternatieven ertoe leiden dat in de toekomst bepaalde ziekten niet meer voor
PGD in aanmerking komen waar dat nu wel het geval is. Daarnaast weegt voor het
kabinet mee dat door een lijst van aandoeningen vast te stellen ten onrechte de
suggestie kan worden gewekt dat, los van de individuele afweging op basis van
bovengeschetste criteria, er een automatisch recht ontstaat op PGD voor dragers
van de betreffende genetische aandoening.
Beoordeling per casus
In het Academisch Ziekenhuis Maastricht is het gebruikelijk dat
individuele casussen beoordeeld worden door een multidisciplinair team. Vooral
in de meer uitzonderlijke gevallen worden meerdere besprekingen aan één geval
besteed, waarbij bijvoorbeeld de ethici gevraagd kan worden zo’n casus helder
in kaart te brengen. Beoordeling op individueel niveau gebeurt dus nu al in de
praktijk door een multidisciplinair team, waaronder ethici en/of oncologen, dat
een grondige afweging maakt volgens vastgelegd protocol.
De staatssecretaris van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
M. Bussemaker.