Beleidsregels van de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 7 december 2009, nr.  Z/VU-2974697, houdende beleidsregels die het indicatieorgaan hanteert bij het vaststellen of en in hoeverre de verzekerde is aangewezen op zorg op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (Beleidsregels indicatiestelling AWBZ 2010)

De Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,

Gelet op artikel 11 van het Zorgindicatiebesluit;

Besluit:

Artikel 1

De beleidsregels volgens welke het indicatieorgaan vaststelt of en in hoeverre de verzekerde is aangewezen op een of meer van de in artikel 2 van het Zorgindicatiebesluit aangewezen vormen van zorg, zijn opgenomen in de bijlagen 1 tot en met 8 van deze beleidsregels.

Artikel 2

De Beleidsregels indicatiestelling AWBZ worden ingetrokken.

Artikel 3

Deze beleidsregels treden in werking met ingang van 1 januari 2010.

Artikel 4

Deze beleidsregels worden aangehaald als: Beleidsregels indicatiestelling AWBZ 2010.

Deze beleidsregels zullen met de toelichting, maar zonder de bijlagen, in de Staatscourant worden geplaatst. De bijlagen liggen met ingang van de dag na bekendmaking van de beleidsregels in de Staatscourant ter inzage in de bibliotheek van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.

De Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,

M. Bussemaker.

TOELICHTING

Artikel 11 van het Zorgindicatiebesluit maakt het mogelijk om beleidsregels vast te stellen over de werkwijze van het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ). Van die bevoegdheid is met ingang van 2007 gebruik gemaakt. Met ingang van 1 april 2007 zijn de Beleidsregels indicatiestelling AWBZ namelijk ingevoerd. De Beleidsregels indicatiestelling AWBZ worden per 1 januari 2010 vervangen door de Beleidsregels indicatiestelling AWBZ 2010.

De beleidsregels strekken ertoe de nodige uniformiteit te bereiken bij de indicatiestelling door het CIZ. Het gaat om richtlijnen gebaseerd op een omvang die in de meeste gevallen past bij een bepaalde situatie. De normeringen in de beleidsregels betreffen geen absolute beperkingen van de aanspraak op zorg. Beleidsregels houden in dat een bestuursorgaan, in casu het CIZ, handelt overeenkomstig die beleidsregels. Ingevolge artikel 4:84 van de Algemene wet bestuursrecht moet het CIZ van de beleidsregels afwijken indien handelen volgens de beleidsregels voor een of meer belanghebbenden gevolgen zou hebben die wegens bijzondere omstandigheden onevenredig zijn in verhouding tot de met de beleidsregels te dienen doelen.

Net als bij de voorgaande beleidsregels zijn de Beleidsregels indicatiestelling AWBZ 2010 vastgelegd in 8 ijlagen. Bijlage bestaat uit een algemeen hoofdstuk dat van toepassing is op alle zorgvormen. Bijlage  regelt de zogenoemde grondslagen; de aandoeningen en beperkingen op grond waarvan AWBZ-zorg aangewezen kan zijn. Bijlage 3 geeft beleidsregels voor gebruikelijke zorg. Gebruikelijke zorg betreft de normale, dagelijkse zorg die partners, ouders, inwonende kinderen of andere huisgenoten geacht worden elkaar onderling te bieden. Gebruikelijke zorg heeft betrekking op persoonlijke verzorging, verpleging en begeleiding. Bijlage 4 bevat beleidsregels voor persoonlijke verzorging, bijlage 5 bevat beleidsregels voor verpleging, bijlage 6 bevat beleidsregels voor begeleiding, bijlage 7 bevat beleidsregels voor behandeling en bijlage 8 bevat beleidsregels voor verblijf.

Ten opzichte van de in 2009 geldende bijlagen zijn de bijlagen van de Beleidsregels AWBZ 2010 op de volgende punten afwijkend:

• 1. Bijlage 1 is aangepast omdat de geldigheidsduur van indicatiebesluiten inmiddels in de Zorgindicatieregeling is geregeld.

• 2. In bijlage 1 is de 18-dagdelen-richtlijn aangepast. De 18-dagdelen-richtlijn geeft een norm van drie dagen voor het overnemen van het toezicht van gebruikelijke zorger/mantelzorger. Deze kan daarmee maximaal drie etmalen (= 18 dagdelen) vrij zijn van het bieden van toezicht. In de nieuwe formulering van de norm wordt de begeleiding individueel niet meer meegewogen bij het bepalen van de 18 dagdelen omdat de zorgfunctie begeleiding niet alleen het overnemen van toezicht als doel heeft.

• 3. In bijlage 1 is de mogelijkheid opgenomen om in bijzondere omstandigheden ook enige ondoelmatigheid toe te staan bij jong volwassenen, zijnde verzekerden in de leeftijd van 18 tot 23 jaar.

• 4. De datum van ingang van de geïndiceerde zorgfunctie kan wel na, maar niet vóór de datum van het indicatiebesluit liggen. Daar bestaan de in bijlage 1 beschreven uitzonderingen op. In verband met uitspraken van de Centrale Raad van Beroep van 17 december 008, LJN:BG8947 en 14 ktober 2009, LJN:BK 1592 is bijlage 1 op dit punt aangepast. Op de eis van niet-verwijtbaarheid moet ingevolge die uitspraken een uitzondering worden gemaakt als:

  • a. een verzekerde heeft verzocht om voortzetting van de eerder geïndiceerde zorg, en

  • b. vaststaat dat verzekerde op dezelfde zorg als voorheen was aangewezen, en

  • c. vaststaat dat verzekerde die zorg in de betreffende periode heeft ingekocht en ook daadwerkelijk heeft ontvangen.

• 5. In bijlage 5 is een nadere uitwerking opgenomen van de leveringsvoorwaarden C en D die bepalend zijn voor de omvang van het verpleegkundig toezicht bij thuisbeademing bij kinderen.

• 6. In bijlage 6 is opgenomen dat kinderen in de leeftijd van 0 tot 12 maanden bij een somatische aandoening of beperking onder voorwaarden toegang hebben tot de functie begeleiding. Voor kinderen jonger dan 12 maanden met een somatische aandoening zijn de beperkingen vaak nog onvoldoende duidelijk, waardoor het scoren van matige of zware beperkingen op de vijf terreinen, genoemd in artikel 6 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ, niet of nog niet mogelijk is. Bij de ouders van kinderen met een somatische aandoening of beperking, bijvoorbeeld epilepsie, in de leeftijd van 0 tot 12 maanden kan begeleiding bij overbelasting of dreigende overbelasting een doelmatige oplossing zijn, bijvoorbeeld door het overnemen van toezicht.

• 7. In bijlage 7 is een aanpassing opgenomen waardoor behandeling gericht op het voorkomen of beperken van de ernst van stoornissen of beperkingen, zoals Early Intervention bij het syndroom van Down, weer herkenbaar is als AWBZ-zorg. Early Intervention viel voor 1 januari 2009 onder de zorgfunctie activerende begeleiding en is per die datum onderdeel geworden van de zorgfunctie behandeling.

• 8. De wijzigingen in de overige bijlagen betreffen louter tekstuele aanpassingen.

De bijlagen zijn, gezien de omvang daarvan, niet in de Staatscourant gepubliceerd, maar liggen met ingang van de dag na bekendmaking van de beleidsregels in de bibliotheek van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Ze zijn ook in te zien op de sites www.minvws.nl en www.ciz.nl.

De Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,

M. Bussemaker.