Nr. 14

UITSPRAAK van de Raad voor de Scheepvaart inzake de scheepsramp op 28 januari 2009 waarbij aan boord van het Nederlandse vrachtschip ‘Dagna’, een matroos zeer ernstig gewond raakte aan zijn rechterhand tijdens het verplaatsen van de pontonluiken met de luikenwagen.

Op 28 januari 2009 raakte aan boord van de ‘Dagna’ een matroos zeer ernstig gewond aan zijn rechterhand tijdens het verplaatsen van de pontonluiken met de luikenwagen.

Een commissie uit de Raad voor de Scheepvaart, als bedoeld in artikel 29, derde lid, van de Schepenwet, besliste op 15 mei 2009 dat de Raad een onderzoek zou instellen naar de oorzaak van deze scheepsramp.

1. Gang van het gehouden onderzoek

De Raad nam kennis van de stukken van het voorlopig onderzoek, onder meer omvattende:

• 1. een staat van inlichtingen betreffende het Nederlandse vrachtschip ‘Dagna’;

• 2. een verklaring d.d. 29 januari 2009, opgemaakt door de kapitein van de ‘Dagna’, T. Abbenhuës;

• 3. een rapport d.d. 12 februari 2009, opgemaakt door H. Bokhorst, inspecteur afdeling T/E Zeevaart van de IVW;

• 4. een rapport d.d. 11 februari 2009, opgemaakt door H. Bokhorst, inspecteur afdeling T/E Zeevaart van de IVW, houdende onder meer een verklaring van tweede stuurman P. Ichau;

• 5. een rapport d.d. 11 februari 2009, opgemaakt door H. Bokhorst, inspecteur afdeling T/E Zeevaart van de IVW, houdende onder meer een verklaring van matroos P. Talam;

• 6. een schriftelijke weergave van een telefoongesprek d.d. 25 februari 2009 tussen E.J. van Leeuwen van de IVW en het slachtoffer matroos Puin;

• 7. een set zwart-witfoto’s;

• 8. scheepsgegevens van de ‘Dagna’;

• 9. een bemanningslijst d.d. 12 februari 2009;

• 10. relevante kopieën uit het management systeem;

• 11. gebruiksaanwijzingen voor de luikenwagen;

• 12. diverse rusturenlijsten;

• 13. een overzicht van het wachtschema;

• 14. relevante kopieën uit het scheepsdagboek;

• 15. een safety and improvement report d.d. 29 januari 2009;

• 16. een e-mail d.d. 9 maart 2009 van S. den Breejen van de IVW aan C. van der Velden van de IVW.

• 17. de verklaring van kapitein T. Abbenhuës zoals deze is afgelegd tijdens een hoorzitting van de Raad op maandag 31 augustus 2009.

Op maandag 31 augustus 2009 heeft een commissie uit de Raad voor de Scheepvaart, als bedoeld in artikel 12 van het Koninklijk Besluit van 17 december 1932, Stb. 621 (laatstelijk gewijzigd bij besluit van 18 december 1972, Stb. 755), kapitein T. Abbenhuës gehoord als getuige. Bij deze hoorzitting was de Inspecteur voor de Scheepvaart E.J. van Leeuwen aanwezig.

Het onderzoek heeft plaatsgevonden ter zitting van de Raad van 30 september 2009.

Voor het Hoofd van de Scheepvaartinspectie was niemand ter zitting aanwezig.

De Raad hoorde tweede stuurman P. Ichau als getuige.

2. Uit het voorlopig onderzoek blijkt het volgende:

A. Het schip

De ‘Dagna’ is een onder Nederlandse vlag varend vrachtschip, toebehorend aan rederij H.H. van Dijk te Delfzijl.

Het schip is in 2005 gebouwd, is 110,78 meter lang, meet bruto 3990 registerton en wordt voortbewogen door een motor met een vermogen van 2640 kW.

Ten tijde van het ongeval bestond de bemanning in totaal uit 7 personen. De lading bestond uit hout.

B. Het ongeval

Per schriftelijke verklaring op 29 januari 2009 heeft – zakelijk weergegeven – verklaard:

kapitein T. Abbenhuës:

Aan de scheepvaartinspectie hebben – zakelijk weergegeven – verklaard:

Ik liep rond 13.30 naar de messroom om wat te gaan eten. Na passeren van het main deck hoorde ik tegen de deur aangeschopt worden. Ik opende de deur om te kijken wie dat was en zag matroos Puin daar staan met rechterhand omhoog en onder het bloed. Hij schreeuwde dat de luikenwagen over zijn hand was gereden en sprak verder onsamenhangende zinnen. Aangezien de hut van de eerste stuurman (Paul van der Weijden) achter mij was, schopte ik daar tegen en begeleidde de matroos daar naar de bank. Ik instrueerde de stuurman om hand omhoog te houden en belde zelf gelijk de agent om onmiddellijk een ambulance te laten komen. Ikzelf haalde de eerstehulpdoos terwijl de stuurman de matroos aan de praat hield en kalmeerde en diens hoofd wegdraaide zodat hij de wond zelf niet kon zien om een eventuele shock te verkomen.

De matroos had zelf in paniek onderweg naar binnen zijn handschoen uitgetrokken en de wond was geheel open. Eerste indruk: twee vingers ernstig maar oppervlakkig beschadigd. De andere drie vingers aan de rechterhand waren totaal verwoest en geheel (flarden vel en stukken bot) verspreid over zijn handen hangend. Er was veel bloedverlies, maar de matroos was bij kennis. De stuurman probeerde hem af te leiden en we knelden de bloedtoevoer naar de hand een beetje af om het hevige bloeden te stoppen. Wij verbonden de hand zo goed en kwaad als het ging met gewoon verband. Geen drukverband om verdere beschadigen te verkomen en omdat de ambulance in vijf minuten zou arriveren. Deze zouden zelf een eerste indruk willen krijgen. Ook om die reden hebben wij geen medicatie toegediend zoals morfine of andere pijnstillers, om het gevaar van dubbele toediening te voorkomen en de matroos in labiele toestand bij kennis te houden.

Na aankomst van de ambulance hebben ikzelf en de stuurman de matroos met ondersteuning begeleid naar de ambulance. Wij hadden wel een brancard klaar liggen, maar dit was sneller en de matroos kon zichzelf (met hulp) verplaatsen. Ik ben met de matroos meegereden naar het ziekenhuis om hem bij te staan. Daar aangekomen werden er röntgenfoto’s gemaakt en is een diagnose gesteld door het personeel. Ik heb toen de agent en het schip gebeld om de spullen van de matroos te pakken en naar het ziekenhuis te laten brengen. Matroos Puin moest naar een groter ziekenhuis in Vaasa verplaatst worden en er werd voor de lange rit meer morfine toegediend. Aangezien ikzelf niets meer kon betekenen en de matroos onder zeil was, ben ik naar het schip teruggegaan om de bemanning te ondersteunen bij het verwerken van het ongeluk.

Ik heb met de agent en de politie gesproken na het verhaal van de tweede stuurman te hebben vernomen over wat er gebeurd was. Matroos Puin was bezig met de speedlocks op de luiken te bevestigen vanuit het gangboord terwijl hij mee liep met dichtgooien van de luiken. Hij heeft in een reflex zijn hand op de reling gelegd bij het bevestigen van deze speedlocks terwijl de luikenwagen langs kwam rijden, waardoor zijn hand eronder kwam en alles heeft verbrijzeld, ondanks de snelle reactie van de tweede stuurman P. Ichau. Hij heeft zijn geplette hand van de rails getrokken en in paniek zijn handschoen eraf getrokken om vervolgens door mij behandeld te worden.

Matroos Puin heeft meerdere malen op dit schip gevaren en is bekend met de procedures in verband met de luikenkraan. Er wordt hier ook regelmatig door officieren op geattendeerd en men is zich normaal gesproken hier ook van bewust. Ook vanaf de kraan wordt erop gelet dat iedereen zijn veiligheid in acht neemt. Een reflexbeweging om steun te zoeken is volgens mij dan ook de reden dat dit gebeuren kon. Een geval van de verkeerde plek op het verkeerde moment.

Ik heb verdere handelingen aan Wagenborg en de rederij overgelaten en mij bekommerd over de bemanning die het er ook erg moeilijk mee had.

Tegenover een ambtenaar van de IVW hebben verklaard:

Tweede stuurman P. Ichau:

U vraagt mij wat er zich volgens mij precies heeft afgespeeld dan wel wat er is fout gegaan. Ik kan u verklaren dat wij met de ‘Dagna’ op 28 januari 2009 in de haven Kaskinen in Finland, stuurboord lagen afgemeerd. We gingen hout laden. Ten tijde van het ongeval waren we aan het laden in ruim 2. Luik 1, 3 en 4 lagen op dat moment dicht. Luik 5 lag op nr. 4 en luik 6 lag op nr. 1. We hebben totaal 12 luiken. Luik nr. 6 lag op luik nr. 1 en dit heb ik hierna op luik nr. 3 gelegd. De volgorde van het behandelen van de luiken verschilt altijd, hier is geen vaste volgorde in. Tijdens deze handelingen stond matroos Talam te kijken aan stuurboordzijde, om mij aanwijzingen te geven. Er staat altijd tijdens deze werkzaamheden met de luikenwagen iemand aan stuurboord om aanwijzingen te geven, want aan bakboord kan ik het zelf in de gaten houden.

Matroos Puin was ook aan dek om speedlocks op de luiken te bevestigen.

Op het moment dat ik luik nr. 6 op nr. 3 heb gelegd keek ik nog naar beneden om te kijken of het luik goed lag. Dit was zo en ik zag dat dit werd bevestigd door matroos Talam aan stuurboord. Hierop reed ik met de luikenwagen ongeveer 30 cm naar achteren (zonder luik), om de haken uit te pikken. Dit uitpikken gaat vanzelf als je ongeveer 30 cm naar achteren rijdt nadat je een luik hebt neergelegd. Zo werkt dit systeem. Hierna heb ik de spreader omhoog gehaald tot Talam aangaf dat de spreader hoog genoeg was. Hierna ben ik met de luikenwagen 1 meter naar voren gereden om luik 2 te gaan oppakken.

Toen ik naar voren reed hoorde ik iemand ‘waaahhh’ onder mij roepen. Ik heb hierop gelijk de noodstop ingedrukt en toen ik naar beneden keek zag ik matroos Puin aan bakboordzijde in het gangboord half ineengekropen zitten. Hierop ben ik naar beneden, van de luikenwagen geklommen om naar Puin toe te gaan, en zag ik dat hij gewond aan zijn hand was. Later bleek dat hij zijn rechterhand tussen de rail en het wiel van de luikenwagen had gekregen. Puin is met een ambulance naar het ziekenhuis gebracht.

U vraagt mij waardoor volgens mij het ongeluk heeft kunnen gebeuren? Ik vind dat de matroos daar op dat moment niet had moeten zijn. Tijdens het rijden met een luikenwagen had hij zeker niet zijn hand op de rails waarover de luikenwagen rijdt mogen leggen. Ook vind ik dat ik zelf beter had moeten kijken, want ik moet 100% zeker zijn dat er geen ongelukken kunnen gebeuren als ik de luikenwagen bedien. Ik ben tweede stuurman, en daarmee verantwoordelijk voor wat er aan dek gebeurt.

Verder wens ik niks te verklaren.

Matroos P. Talam:

Toen het ongeluk gebeurde bevond ik mij aan stuurboordzijde in het gangboord, om aanwijzingen te geven aan de tweede stuurman op de luikenwagen.

Ik heb niet kunnen zien wat er fout is gegaan of waardoor het ongeluk is gebeurd, omdat mijn collega, matroos Puin, aan bakboordzijde gewond is geraakt. Ik heb Puin ook aan stuurboordzijde zien lopen vlak voor het ongeluk. Tot het ongeluk met Puin gebeurde, heb ik niks vreemds opgemerkt.

De luikenwagen stopte ter hoogte van luik 3. Volgens mij lag op dat moment luik 6 boven op luik nr. 3 maar ik weet niet precies meer welk luik waar lag. Na het stoppen van de luikenwagen ik heb Puin niet horen schreeuwen. Ik zag wel dat de tweede stuurman van de luikenwagen naar beneden klom aan bakboordzijde. Hierop ben ik via het voorschip ook naar bakboordzijde gelopen. Ik zag niemand meer aan bakboord, maar zag wel een handschoen met wat bloed erop aan dek liggen. Toen ik doorliep naar het achterschip zag ik nog een handschoen liggen met bloed erop. Vlak hierna kwam ik de kapitein tegen die mij vertelde wat er precies gebeurd was, en hij verzocht mij om rustig binnen in de accommodatie te gaan zitten, omdat ik erg geschrokken was.

Matroos Puin (tijdens een telefoongesprek met inspecteur E.J. van Leeuwen van de IVW):

Ik liep aan bakboord om te helpen bij het verplaatsen van luiken. De tweede stuurman bediende de luikenwagen.

Ik riep naar hem (‘I shouted’) dat het ponton opnieuw opgetild moest worden want het lag niet goed. Mijn hand was op de rails ongeveer 1 à 2 meter van het wiel van de luikenwagen. Hij luisterde niet naar mij en ging toch rijden.

Mijn hand kwam onder het wiel. Ik mis nu drie vingers.

Tijdens een hoorzitting van een commissie uit de Raad heeft op 31 augustus 2009 aanvullend verklaard:

kapitein T. Abbenhuës

De tweede stuurman was ongeveer twee maanden aan boord. Hij heeft vele malen met de luikenwagen gewerkt.

Ik was onderweg naar de messroom toen ineens matroos Puin met een zwaar gewonde hand voor mij stond. Ik heb onmiddellijk de eerste stuurman gewaarschuwd en hem opdracht gegeven om de matroos bij te staan. Ik heb niet met Puin inhoudelijk gesproken over wat er gebeurd was. Het enige wat hij zei was dat de luikenwagen over zijn hand was gereden.

Ik heb later met de tweede stuurman over het gebeurde gesproken. Hij was degene geweest die de luikenwagen had bediend.

Ruim 1 was nog gedeeltelijk open; de tweede stuurman was bezig dit ruim verder te sluiten. De kraan reed over een open stuk van het ruim. Het is niet duidelijk wat matroos Puin daar precies aan het doen was. Er wordt per ruim dicht gelegd. Pas als een ruim volledig is gesloten worden de cleats bevestigd. Er was geen haast om de ruimen te sluiten; ruim twee moest nog worden geladen.

Ik heb in de negen jaar dat ik dergelijke kranen bedien, altijd goed zicht aan bakboordzijde gehad. Wat mij betreft is er geen sprake van een vaste dode hoek. Er is een noodstop bij de bedieningspositie.

Eigenlijk had Puin op de plaats waar het ongeval is gebeurd niets te zoeken. Ik weet niet wie hem opdracht heeft gegeven om daar aan dek te werken.

Matroos Talam stond aan stuurboord om de tweede stuurman aanwijzingen te geven. De matroos aan stuurboord moet altijd in het zicht van de bediener van de kraan staan, zodat hij via spraak of armbewegingen met de bediener kan communiceren. Er moet behoorlijk hard gesproken worden om mondelinge aanwijzingen te geven want er is altijd veel lawaai. Er is geen derde man aan dek nodig om de luikenwagen veilig te bedienen.

Vanaf de bedieningspositie op de luikenwagen had de tweede stuurman kunnen zien dat matroos Puin aan bakboord bij de kraan aanwezig was. Aan de andere kant had Puin zijn hand niet op de rail moeten leggen.

Het gangboord is ter plaatse vrij hoog, ik schat dat de rail op ongeveer 2,20 meter zit. Matroos Puin was ongeveer 1,65 meter lang. Om speed locks aan te brengen zijn er een aantal voorzieningen zodat je wat hoger kunt gaan staan. Je kunt op de railing gaan staan of op een bankje of op een uitklapstoeltje aan de coaming. Het zou kunnen dat iemand in een dergelijk geval met zijn hand op de rail komt om steun te zoeken. Dat is op zich niet erg raar.

De veiligheidscommissie is na dit ongeval bij elkaar geweest. Naar aanleiding van deze bijeenkomst is het Safety and Improvement Report opgemaakt, zoals dit wordt weergegeven op bladzijde 039 van het dossier. Volgens de stuurlieden hebben zij geen opdracht gegeven om de speed locks aan te brengen. Ook hebben zij geen andere specifieke opdracht gegeven.

Ik weet niet of er een stalen pijp aan dek is gevonden op de plek waar het ongeluk is gebeurd. Wij hadden hout geladen.

3. Het onderzoek ter zitting

Ter zitting van de Raad heeft aanvullend verklaard:

Tweede stuurman P. Ichau:

Ik blijf bij mijn verklaring zoals afgelegd en zoals opgenomen in het dossier.

Aan bakboordzijde van het schip had ik goed zicht vanaf de luikenwagen, en ik kon ook in het gangboord aan bakboordzijde kijken. Ik merk hierbij op, dat ik ook door de politie Scheveningen gehoord ben, en dat ik aan de politie heb verklaard dat ik aan bakboordzijde niet geheel onbelemmerd zicht had, als ik mij niet zou verplaatsen om te kijken. Ik hoor u opmerken dat de verklaring die ik bij de politie Scheveningen aflegde zich niet in het dossier bevindt.

Ten aanzien van de stuurboordzijde communiceerde ik met matroos Talam, die daar stond. Als ik luiken verplaatste, keek ik naar matroos Talam en naar de luiken. Ik heb matroos Puin niet gezien voordat het ongeval gebeurde. Wel had ik Puin eerder gezien, toen hij buiten aan dek kwam kijken. Vanaf de plaats waar ik stond op de luikenwagen, als ik écht naar beneden keek, had ik Puin kunnen zien. Ik wist niet dat Puin op het moment van het ongeval aan bakboordzijde in het gangboord was.

Voordat ik de luikenwagen ga rijden, kijk ik normaal gesproken eerst of de rail vrij is. Ik wilde naar luik 1 gaan rijden, omdat luik 2 daar nog op lag. Ik wilde dus helemaal naar het voorschip gaan rijden. Na één meter afgelegd te hebben, hoorde ik de schreeuw van Puin. Dit was twee of drie seconden nadat ik was gaan rijden. De bel en het zwaailicht fungeerden als de luikenwagen reed; dat kon je dan dus horen door het geluid van de bel. Het geluid van de bel is luid. Als iemand aan dek heel luid zou roepen, dan zou ik hem tijdens het rijden kunnen verstaan. Het kan in dit geval dus zo geweest zijn dat Puin wel heeft geroepen voorafgaand aan het ongeval, maar dat ik hem toen niet gehoord heb.

In antwoord op uw vraag deel ik u mee dat ik niet weet of zich op de plaats waar Puin aangereden werd een opstapje bevond. Er was een stalen pijp aan boord om de speedlocks op de luiken te sluiten. Dit moet dus ook de stalen pijp geweest zijn waar de kapitein in zijn verklaring aan refereert.

Met mijn opmerking dat Puin niet op de plaats van het ongeval had moeten zijn, bedoelde ik dat zijn aanwezigheid ter plekke een volkomen verrassing voor mij was. Als ik iedere keer rondom mij zou moeten kijken alvorens ik de luikenwagen zou gaan rijden, dan zou het luikenwagen rijden veel meer tijd kosten. Dit is niet erg werkbaar. Sinds het ongeval zorg ik ervoor dat geen enkel ander werk aan de luiken wordt verricht als ik met de luikenwagen aan het rijden ben.

De stuwadoors aan boord van het schip waren bezig in ruim 2. Ik weet niet meer of zij zich aan bakboordzijde of aan stuurboordzijde bevonden. Ik had geen contact met deze stuwadoors tijdens het rijden. In antwoord op uw vraag deel ik u mee dat ruim 1 vier luiken heeft en ruim 2 acht luiken.

Ik kan me niet meer herinneren dat ik verklaard heb dat de heer Puin speedlocks aan het vastzetten was op het moment dat ik de luiken reed. Het zou kunnen, deel ik u mee, dat Puin aan het wachten was om de luiken met speedlocks af te gaan sluiten. Puin kan niet met de speedlocks bezig zijn geweest toen ik nog reed, behalve bij luik 3 en luik 4. Het was echter logisch geweest als Puin pas speedlocks was gaan zetten als álle luiken van ruim 1 op hun plaats waren gelegd.

Puin bevond zich aan dek tijdens mijn wacht op het moment van het ongeval. Ik denk niet dat het nodig zou zijn dat er voortaan iemand aan de bakboordzijde staat om aan te geven of ik de luikenwagen kan gaan rijden of niet.

In antwoord op uw vraag deel ik u mee dat ik natuurlijk niet was gaan rijden met de luikenwagen als ik Puin gezien had ter plekke.

Ik deel u mee dat luik 2 op luik 1 lag. Luik 6 kwam van luik 1 en lag op luik 3. Van stuurboordzijde kreeg ik te horen van matroos Talam dat de luiken daar goed lagen. Aan bakboordzijde had ik zelf gezien dat de luiken goed lagen. Ik verwachtte wat werkzaamheden betreft niet dat er iemand stond in het gangboord aan bakboordzijde. De tijd tussen het neerleggen van luik 6 op luik 3 en het terug naar voren rijden bedroeg ongeveer 40 seconden.

Ik heb de verklaring die de kapitein heeft afgelegd aan de politie Scheveningen gelezen. Ik hoor u opmerken dat die verklaring zich niet in het dossier bevindt.

4. Het standpunt van de Inspecteur

De Inspecteur voor de scheepvaart heeft niet het woord gevoerd en hij heeft ook niet schriftelijk zijn standpunt over deze zaak bij de Raad bekend gemaakt.

5. Het oordeel van de Raad

Toedracht

Het Nederlandse vrachtschip ‘Dagna’ meerde in de vroege ochtend van 28 januari 2009 af in de haven van Kaskinen in Finland om een lading hout aan boord te nemen. Om 07.00 werd aangevangen met het openen van de luiken. Dit gebeurde met de luikenwagen van de ‘Dagna’. De tweede stuurman bediende de luikenwagen. De bedieningspositie bevond zich aan bakboordzijde van de luikenwagen en conform de instructies bevond zich aan stuurboord een matroos die met de luikenwagen meeliep om door te geven of alles veilig was om te rijden en om aan te geven of aan zijn kant de luiken goed werden ingepikt en uitgepikt. De tweede stuurman beoordeelde vanuit zijn positie hetzelfde aan bakboord. Het hout werd aan boord geladen en gestuwd door een lokale stuwadoorsploeg. Behalve de stuwadoorsbaas bevond zich aan dek nog een tweede matroos. Deze had geen specifieke taak tijdens het laden of het verplaatsen van de luiken. Wel moest hij na het sluiten van ruimen speedlocks op de luiken aanbrengen.

Omstreeks 13.30 uur was het laden van ruim 1 voltooid en waren de stuwadoors aangevangen met het laden van ruim 2. De tweede stuurman was bezig met het sluiten van de vier luiken van ruim 1. Luik 1, 3 en 4 lagen al dicht. Luik 2 lag onder luik 6 bovenop luik 1. Om luik 2 te kunnen bereiken reed de stuurman met de luikenwagen naar luik 1, pikte luik 6 in en verplaatste dat luik met de luikenwagen naar luik 3 en legde het daar op. De matroos aan stuurboord gaf aan dat alles aan zijn kant in orde was en de tweede stuurman zag beneden zich dat het luik aan zijn kant ook goed lag. Hierop reed hij 30 cm naar achteren om de haken uit te pikken. Vervolgens haalde hij de spreader omhoog om vrij van de luiken naar voren te kunnen rijden. Toen de matroos aan stuurboord aangaf dat er voldoende was gehesen, reed hij terug naar voren om luik 2 op te pakken. Hij hoorde toen beneden zich een kreet van pijn en stopte onmiddellijk de luikenwagen met de noodstop. Hij zag de andere matroos krimpend van de pijn aan bakboord in het gangboord zitten en klom naar beneden om naar hem toe te gaan. Het slachtoffer rende in paniek naar achteren naar de accommodatie waar hij als eerste de kapitein aantrof. Deze riep de eerste stuurman en gaf hem opdracht bij het slachtoffer te blijven. De kapitein waarschuwde onmiddellijk de agent aan de wal met het verzoek om een ambulance te sturen. De kapitein en de eerste stuurman hebben aan boord eerste hulp verleend tot het slachtoffer door de ambulance werd opgehaald en naar het ziekenhuis gebracht. De kapitein ging met de ambulance mee om het slachtoffer bij te staan. In het ziekenhuis bleek dat bij het slachtoffer drie vingers van de rechterhand waren verpletterd en dat de andere twee weliswaar beschadigd waren, maar behouden konden worden.

Beschouwing

Het ongeval aan boord van de ‘Dagna’ is er een uit een lange reeks van ongevallen met luikenwagens.

De werkwijze aan boord

Het managementsysteem van de rederij geeft enkele expliciete aanwijzingen voor het behandelen van hoofddekluiken met de luikenwagen. Onder andere wordt gesteld dat een tweede man aan de andere zijde van de luikenwagen moet meelopen om te controleren of luiken goed zijn ingepikt. De luikenbaan moet vrij zijn van obstakels en de voedingkabels moeten vrij in het gangboord liggen. Impliciet betekent dit dat aan beide zijden toezicht op de verplaatsing van de luikenwagen is. Daarnaast wordt het personeel aan dek tijdens het verplaatsen van de luikenwagen gewaarschuwd met een goed hoorbare bel en goed zichtbaar zwaailicht op de luikenwagen.

Verder staat er nog een algemene aanwijzing in het managementsysteem, inhoudende dat er tijdens laden en lossen voortdurend toezicht moet zijn. In het onderhavige geval hield een stuwadoorsbaas toezicht op het laden en lossen en hield de tweede stuurman toezicht op de verplaatsing van de luiken, waarbij hij zelf de luikenwagen bediende.

Het ongeval

Er waren twee matrozen aan dek. Een van hen assisteerde de tweede stuurman bij het werk met de luikenwagen. De andere matroos had geen specifieke taak opgedragen gekregen maar rekende het zoals gebruikelijk tot zijn taak om zogenaamde speedlocks aan te brengen op luiken die na het laden weer waren gesloten. Met speedlocks worden de luiken voor vertrek zeevast gesjord.

Nadat ruim 1 was geladen, ging de tweede stuurman aan de slag om dit ruim te sluiten. Drie van de vier luiken waren al gesloten en om het vierde luik te kunnen oppakken, moest hij nog een daar bovenop liggend luik van ruim 2 verplaatsen. Nadat dit was gebeurd, reed hij weer terug om het laatste luik van ruim 1 op te pakken. Voorafgaand aan deze verplaatsing had hij wel naar beneden gekeken om te zien of de haken waren uitgepikt en vrij van de luiken liepen, maar hij had zich niet opzij gebogen om te kijken of het gangboord vrij was. Hij hoorde een schreeuw, stopte de luikenwagen en zag tot zijn ontsteltenis de andere matroos in het gangboord liggen. Hij had hem daar niet eerder gezien. De positie waar de matroos lag was hij ongeveer 40 seconden daarvoor voorbijgereden met het luik dat hij net had weggelegd. Het slachtoffer was in de tussenliggende tijd om onduidelijke reden tegen het luikhoofd omhoog geklommen, waarbij hij zich vasthield aan de loopbaan van de luikenwagen. De terugrijdende luikenwagen reed vervolgens over zijn rechterhand. Door zich snel te laten vallen heeft het slachtoffer vermoedelijk voorkomen dat alle vingers van zijn rechterhand werden verpletterd.

Het slachtoffer

De matrozen aan boord van de ‘Dagna’ verrichten in de haven werkzaamheden aan dek. Bij laden en lossen is een van hen, zoals voorgeschreven, ingedeeld bij het werk met de luikenwagen. Beide matrozen hebben routinematig tot taak om speedlocks te verwijderen na binnenkomst en weer aan te brengen voor vertrek. Het slachtoffer was niet ingedeeld bij de luikenwagen en kon zich vrij bewegen over dek om gesloten luiken weer van speedlocks voorzien. Er werd geen toezicht gehouden op zijn bewegingen.

Het slachtoffer was een bevaren Indonesische matroos en vertrouwd met het werk aan boord van de ‘Dagna’. De regelmatige verplaatsingen van de luikenwagen waren geen verrassing. Het laden was al vroeg in de morgen begonnen.

Het slachtoffer was klein van stuk en het luikhoofd was ongeveer 2,20 meter hoog. Om een speedlock aan een luik te bevestigen moest hij een van de vele vaste opstappen aan het luikhoofd gebruiken of in plaats daarvan een losse trap. Het was ook mogelijk om op de reling aan de buitenkant van het smalle gangboord te gaan staan en voorovergebogen te steunen op de buitenrand van een luik of op de loopbaan van de luikenwagen. Het slachtoffer is na het ongeval niet gehoord en is voor revalidatie teruggekeerd naar Indonesië. Tijdens een telefonisch contact heeft hij verklaard dat hem was opgedragen om aan bakboord te assisteren bij het werk met de luikenwagen en dat hij in die hoedanigheid de stuurman luidkeels waarschuwde dat het luik dat hij net had verplaatst, niet goed lag. De stuurman keek en luisterde naar zijn zeggen niet en reed toen over zijn hand.

Deze geschetste gang van zaken valt echter op geen enkele manier te rijmen met de gebruikelijke gang van zaken en de verklaringen van de andere getuigen.

Conclusie

Het ongeval met de luikenwagen van de ‘Dagna’ is te wijten aan onverantwoord gedrag van het slachtoffer. Op geen enkele wijze is te rechtvaardigen dat hij zich heeft vastgegrepen aan de loopbaan nabij de luikenwagen, terwijl die zichtbaar en hoorbaar druk werd gebruikt.

Het ongeval had echter voorkomen kunnen worden als de bedienaar van de luikenwagen, zoals voorgeschreven, had gecontroleerd of de kraanrail van de luikenwagen aan zijn kant geheel vrij was. Hij had dan de aanwezigheid van het slachtoffer moeten opmerken.

Leringen

• 1. Bij werkzaamheden aan dek moet bij alle aanwezigen duidelijkheid bestaan over de opgedragen taken. Zonder die duidelijkheid kunnen wederzijdse risico’s niet voldoende worden onderkend. Het aanbrengen van speedlocks vlak bij een rijdende kraan mag niet worden toegestaan.

• 2. Er dient strikt de hand gehouden te worden aan veiligheidsprocedures. Ongemak en tijdrovendheid zijn onaanvaardbaar als excuus.

Aanbeveling

In werkinstructies voor het bedienen van luikenwagens expliciet vermelden dat pas gereden mag worden als zeker is gesteld dat zich geen personen nabij de baan van de luikenwagen aan dek bevinden.

Aldus gedaan door mr. P. Neleman, (plv.) voorzitter, J.L.A. van Aalst, ing. J.C.H. de Neef, leden, in tegenwoordigheid van ’s Raads (plv.) secretaris mr. D.P.M. Bos, en uitgesproken door de plaatsvervangend voorzitter P. Neleman, ter openbare zitting van de Raad van 16 november 2009.

P. Neleman,

plaatsvervangend voorzitter.

D.J. Pimentel,

secretaris.

De uitspraken van de Raad voor de Scheepvaart zijn te vinden op het Internet: www.overheid.nl > officiële publicaties > uitspraken Raad voor de Scheepvaart