UITSPRAAK van de Raad voor de Scheepvaart inzake het voorval overkomen aan het Nederlandse passagiersschip ’’Statendam’’ op 6 december 2006 waarbij het schip schade opliep aan een stabilisatorvin tijdens het aanlopen van Port Phillip Heads, Australië.

Betrokkenen: kapitein W. van der Z. tweede stuurman M. van der G.

Op 6 december 2006 heeft het Nederlandse passagiersschip ’’Statendam’’ schade opgelopen aan een stabilisatorvin tijdens het aanlopen van Port Philip Heads, Australië.

Een commissie uit de Raad voor de Scheepvaart, als bedoeld in artikel 29, derde lid, van de Schepenwet, besliste op 27 april 2007 dat de Raad een onderzoek zou instellen naar de oorzaak van deze scheepsramp en dat het onderzoek tevens zou lopen over de vraag of deze scheepsramp mede te wijten is aan de schuld van de kapitein van het Nederlandse passagiersschip ’’Statendam’’, W. van der Z., wonende te Kortehemmen en/of tweede stuurman M. van der G., wonende te Brielle.

1. Gang van het gehouden onderzoek

De Raad nam kennis van de stukken van het voorlopig onderzoek, onder meer omvattende:

 1. een staat van inlichtingen betreffende het Nederlandse passagiersschip ’’Statendam’’;

 2. een scheepsverklaring d.d. 19 januari 2007 van kapitein P.F. Bos;

 3. een schriftelijke verklaring d.d. 14 december 2006 van kapitein W. van der Z.;

 4. een schriftelijke verklaring d.d. 11 december 2006 van eerste stuurman P. Cordfunke;

 5. een schriftelijke verklaring d.d. 6 december van tweede stuurman M. van der G.;

 6. een schriftelijke verklaring van loods R. Toone;

 7. een schriftelijke verklaring van hoofdwerktuigkundige M. Sneep;

 8. een schriftelijke verklaring d.d. 10 december 2006 van tweede werktuigkundige M. Brunet de Rochebrune;

 9. diverse e-mail-correspondentie (blz. 017 t/m 019 van het dossier);

10. een schriftelijke weergave van een interview d.d. 10 december 2006, uitgevoerd door M. Soprano met tweede stuurman M. van der Graaf;

11. een schriftelijke weergave van een interview d.d. 10 december 2006, uitgevoerd door M. Soprano met eerste stuurman P. Cordfunke;

12. een schriftelijke weergave van een interview d.d. 10 december 2006, uitgevoerd door M. Soprano met kapitein W. van der Z.;

13. diverse e-mail-correspondentie (blz. 029 t/m 031 van het dossier);

14. een e-mail betreffende de investigators contact list;

15. kopieën uit de Australische kaarten AUS143 en AUS144;

16. een DVD met onderwateropnamen van een duikersonderzoek, een CD met VDR-radarbeeldregistratie en geluidsopnamen en een CD met afspeelsoftware;

17. een kopie van de gebruikte zeekaart;

18. een kopie van het ’’passage plan’’;

19. een e-mail d.d. 7 december 2006 van de HAL aan SADM-Chief Officer betreffende ’’ships protest’’;

20. informatie over de haven van Melbourne;

21. een kopie van de reisvoorbereiding;

22. getijde-informatie;

23. een print-out van de SAM Electronic Chartpilot;

24. een pre-arrival checklist;

25. meteo-informatie;

26. een print-out van de koers- en roeruitslagschrijver;

27. een e-mail d.d. 4 januari 2007 van SADM-Master aan Karnik, Prashant (HAL), inclusief een print-out van de machinekameralarmprinter;

28. een print-out van een samenvatting van de VDR;

29. een kopie uit het kladjournaal;

30. een kopie uit het scheepsdagboek;

31. een kopie uit het oliejournaal;

32. gegevens van de hydrauliekolie headertank van bakboordstabilisator;

33. een duikrapport van een onderwateronderzoek d.d. 6 december 2006, uitgevoerd door Undersea Marine Australia;

34. een kopie van de echoloodrol;

35. een milieurapportage d.d. 6 december 2006;

36. een kopie van de Master’s Standing Orders m.s. ’’Statendam’’;

37. een Pilot Information Chart;

38. informatie betreffende de stabilisators;

39. een VDR-inspectie Service Report d.d. 18 december 2006;

40. een kopie uit het kompasjournaal;

41. manoeuvreergegevens;

42. een e-mail d.d. 21 december 2006 van Karnik, Prashant (HAL) aan SADM-Chief Officer (HAL) betreffende waterdichte deuren;

43. een schriftelijke gebruiksaanwijzing voor de afspeelsoftware van de VDR-data;

44. een brief d.d. 25 mei 2007 van de HAL aan E. van Leeuwen, betreffende de Commission decision ’’Raad voor de Scheepvaart’’;

45. een rapport d.d. 21 maart 2007, opgemaakt door Fincantieri Marine Systems, over de hoogte van de financiële schade aan het m.s. ’’Statendam’’;

46. een ambtsedig proces-verbaal d.d. 20 juli 2007, opgemaakt door een ambtenaar van de Scheepvaartinspectie, houdende een verklaring van kapitein W. van der Z.;

47. een ambtsedig proces-verbaal d.d. 17 augustus 2007, opgemaakt door een ambtenaar van de Scheepvaartinspectie, houdende een verklaring van eerste stuurman P. Cordfunke;

48. een ambtsedig proces-verbaal d.d. 25 juli 2007, opgemaakt door een ambtenaar van de Scheepvaartinspectie, houdende een verklaring van tweede stuurman M. van der G.;

49. drie kleurenfoto’s van de elektronische zeekaart Point Lonsdale;

50. een concept-rapport ’’Marine Safety Investigation Report No 2006/04 door ’’Office of the Chief Investigator’’, Melbourne’’;

51. een kopie van een brief d.d. 19 juli 2007 van E. van Leeuwen van de IVW aan I. McCallum, Chief Investigator van Transport and Marine Safety Investigations in Melbourne, betreffende opmerkingen op het Australische concept-rapport;

52. een brief d.d. 29 augustus 2007 van L.E. Dobber van de HAL, inclusief de brief d.d. 26 juli 2007 van Ebsworth & Ebsworth Lawyers aan I. McCallum, met betrekking tot het Australische concept-rapport en inclusief het Final Report (Ref. Rapid Report 036-6) van de HAL d.d. 21 mei 2007, aangaande de schade aan de bakboordstabilisator van de ’’Statendam’’;

53. een e-mail d.d. 25 juli 2007 van Karnik, Prashant (HAL) aan J. Postma betreffende gegevens over de echolood transducers, inclusief tekeningen daarvan;

54. een brief d.d. 29 augustus 2007 van M. den Hollander van Nautilus NL, Juridische Dienst, aan E. van Leeuwen van de IVW;

55. een e-mail d.d. 25 juli 2007 van M. den Hollander van Nautilus NL aan I. McCallum, Chief Investigator van de TMSI;

56. een e-mail d.d. 21 augustus 2007 van M. den Hollander van Nautilus NL aan I. McCallum, Chief Investigator van de TMSI;

57. een brief d.d. 23 juli 2007 van L.E. Dobber van de HAL aan R. Simons van de IVW;

58. een brief d.d. 7 augustus 2007 van R.A.C.J. Simons van de IVW aan L.E. Dobber van de HAL;

59. e-mail d.d. 5 oktober 2007 van M. Vlag van de IVW aan L.E. Dobber van de HAL;

60. brief d.d. 16 oktober van J.F. van der Stelt, advocaat bij Smallegange, Van Dam & Van der Stelt advocaten aan M. Vlag van de IVW, inclusief bijlagen;

61. Analyserapport ms. Statendam 20061206 betreffende de navigatie van dit schip bij de ingang van Port Phillip Heads, Australië;

62. het Rough Logbook;

63. het Motor Engine Logbook;

64. het Ship’s Logbook and Port Log;

65. een kopie van het interim certificate Lloyd’s Register;

66. een analyse-rapport betreffende gronding passagiersschip ms Statendam;

67. van Marine Safety Investigation, Report No. 2006/04, Near Grounding Passenger Vessel MV Statendam;

68. een e-mail d.d. 22 oktober 2007 van M. Vlag van de IVW aan de Raad voor de Scheepvaart, inclusief vier digitale bestanden;

69. een brief d.d. 18 oktober 2007 van J.F. van der Stelt advocaat bij Smallegange, Van Dam & Van der Stelt advocaten aan M. Vlag van de IVW, inclusief twee digitale bestanden;

70. een print-out van VDR-gegevens (blz.283 t/m 307 van het dossier);

71. een e-mail d.d. 23 oktober 2007 van G. Paolo van TMSI aan M. Vlag van de IVE, betreffende het definitieve rapport van TMSI;

72. het definitieve onderzoeksrapport ’’Marine Safety Investigation, Report No 2006/04, Near Grounding Passenger Vessel MV Statendam Port Phillip Heads’’;

73. interim certificate, d.d. 13 december 2006;

74. twee kaarten AUS 144;

75. een e-mail d.d. 3 oktober 2007 van M. Vlag van de IVW aan de Raad voor de Scheepvaart, inclusief een proces-verbaal betreffende een afgelegde verklaring van M.A. Brunet de Rochebrune, tweede werktuigkundige van de ’’Statendam’’, inclusief een kopie van diens paspoort;

76. NAW-, persoons- en diplomagegevens betreffende W. van der Z., P. Cordfunke en M. van der Graaf;

77. een brief d.d. 23 juli 2007 van L.E. Dobber van de HAL aan R.A.C.J. Simons van de IVW;

78. een brief d.d. 7 augustus 2007, kenmerk IVW-07JU000526, van R.A.C.J. Simons van de IVW aan L.E. Dobber;

79. een brief d.d. 9 mei 2007, van D. Grausz van de HAL aan P. Gelton van de IVW;

80. een brief d.d. 22 mei 2007, kenmerk IVW/07JU000315, van P.Th. Gelton aan Dhr. Grausz van de HAL.

Op 5 oktober 2007 heeft een commissie uit de Raad voor de Scheepvaart, als bedoeld in artikel 12 van het Koninklijk Besluit van 17 december 1932, Stb. 621 (laatstelijk gewijzigd bij besluit van 18 december 1972, Stb. 755), eerste stuurman P. Cordfunke als getuige gehoord. Bij deze hoorzitting waren de Inspecteur voor de Scheepvaart ing. M. Vlag, W. Grooff van Nautilus NL, raadsman van kapitein W. van der Z. en W. Hoogendijk, raadsman van tweede stuurman M. van der G. aanwezig en zij werden in de gelegenheid gesteld de getuige vragen te stellen.

Het onderzoek heeft plaatsgevonden ter zitting van de Raad op 26 november 2007.

Voor het Hoofd van de Scheepvaartinspectie was aanwezig de Inspecteur voor de Scheepvaart, ing. M. Vlag.

De Raad hoorde kapitein W. van der Z. en tweede stuurman M. van der G., beiden als betrokkene.

Kapitein Van der Z. werd bijgestaan door zijn raadsman W. Grooff, van Nautilus NL. Stuurman Van der G. werd bijgestaan door zijn raadsman W. Hoogendijk.

De voorzitter zette de betrokkenen, aan wie voormelde beslissing van 27 april 2007 was meegedeeld, doel en strekking van het onderzoek uiteen en gaf hun en hun raadslieden de gelegenheid tot hun verdediging aan te voeren hetgeen zij dienstig achtten.

De Inspecteur voor de Scheepvaart heeft het woord gevoerd.

Aan de betrokkenen is het recht gelaten het laatst te spreken.

2. Uit het voorlopig onderzoek blijkt het volgende:

A. Het schip

De ’’Statendam’’ is een Nederlands passagiersschip, toebehorend aan de Holland Amerika Lijn N.V. te Spijkenisse. Het schip is in 1993 gebouwd, is 219,3 meter lang, meet bruto 55.819 registerton en wordt aangedreven door twee motoren met een totaal vermogen van 24000 kW. Ten tijde van het ongeval bestond de bemanning uit 565 personen en waren er 1184 passagiers aan boord.

B. Het ongeval

In zijn schriftelijke verklaring d.d. 14 december 2006 heeft kapitein W. van der Z., verklaard:

At 04.30 AM I received my wake up call per my orders in order for our arrival at the Melbourne pilot station at 05.00 AM (LT=GMT+11 hours). After a quick shower I arrived on the bridge within ten minutes, together with the chief officer (CO) and familiarized myself with the vessel’s position, speed, course, engine settings, visibility (leading lights), weather and the general status of the team on the bridge, at that time consisting of the officer of the watch (OOW), second officer M. van der G., assistant watch officer (AWO) fourth officer, Tim Lodder and two quartermasters (QM). The second officer informed us about the pilot boarding time, as per schedule 05.00 AM and that no other traffic would be of a concern.

The chief officer continued with verifying further standard procedures; embarkation lights and anchor lashings. I did not take the conn, I was comfortable with the second officer’s actions.

At 04.42 AM the ESV (End of Sea Voyage) was signaled on the telegraphs by the CO (ECR = Engine Control Room stand by). The second officer proceeded with bringing the vessel into the leading lights, by altering course to port from a heading of about 330° gradually towards 042°, speed approximately 16 knots. Distance to Port Lonsdale Lt. 6 miles.

I observed also the pilot boat approaching from inside the Bay. The chief officer noted the TCPA (= Time Closest Point of Approach) and requested to open the break for rigging the ladder. At approximately 04.50 AM the assistant of the watch (AWO) proceeded down in order to bring the pilot on board. At that time we were lined up on a course of 042°, speed 16 knots and decreasing. At 04.53 AM the pilot boat was about one mile away and informed us to alter course to port, North, in order to provide a lee for pilot boarding. The chief officer was positioned on the starboard wing to oversee the boarding procedures and maintained the communications. Second officer Mark complied with this request and altered course to port with a ROT of about 10°/min., ship’s speed was 12 knots. Close to 05.00 AM the pilot boarded and I immediately ordered to alter course to starboard, which was repeated by the second officer who instructed the QM to turn with a ROT 15°/min.

The pilot (Captain Richard Toone) arrived on the bridge shortly afterwards, in less than five minutes, and we proceeded to the chart table with the intention to carry out the master/pilot exchange. I believe the pilot and I exchanged some information but as I was aware of the close proximity of shallows and overhearing the OOW ordering a course of 060°, followed by an order of 065°, I requested the pilot to complete the course change first and he was shown the position of the vessel on the radar (center console) and he advised to come to a heading of 090° and increase ship’s speed; this was done in a clear manner and repeated by myself, the CO, second officer and QM.

I instructed the helmsman to increase the rate of turn to 20°/min. in order to bring the vessel around faster; at that time I was not concerned with the vessel’s heeling as both stabilizers were out and the speed was about 13 knots. I also noted the CO following the actions, and instructing the second officer to continue with the navigation while he would plot the positions (the AWO had been sent down to the forward mooring deck).

Once the vessel had a heading of about 090° the pilot ordered amidships, followed by an alteration to port with a ROT of 20°/min. and he brought the vessel into the channel and subsequently into the buoyed channel (South Channel). Once we had entered South Channel, at about 05.20 AM, I ordered to retract the stabilizers, and at that time it was discovered that the port stabilizer had not come in and that an attempt was made to retract the fin locally (calls by the second officer). Shortly afterward the CO was ca1led by the chief engineer (CE) and it was confirmed that the fin would not come in and that we should try to bring the fin in by slowing down, if necessary go astern, once in open waters.

Pilot Toone informed us that within the area we had transited it would have been possible that we could have ’’snared’’ submerged fishing gear or ’’crab pots’’. Once we had left the buoyed route we slowed the vessel down to about 6 à 8 knots. I was also informed that second engineer Max Brunet de Rochebrune had gone to the outside lower promenade deck (LPD) and had observed something in the water amidships. I asked the CO to have a look as well but he informed me once on the LPD that nothing could he observed. Due to a passing frontal system the weather had deteriorated and in a discussion with the CE I decided to continue onwards to our berth (Station Pier) and that arrangements would be made to dock the vessel starboard side alongside.

With the CO and pilot we discussed this and the pilot informed the harbor master and the CO contacted our agent to inform him regarding our changed berthing arrangements and a request that we needed divers for a survey. Once alongside I met with the agent, George Papadopoulos, and discussed with him the need to inform the relevant authorities regarding the incident, a possible loss of oil and especially the need for the port authorities to investigate the possible presence of a submerged object in the vicinity of the entrance to Port Phillip Bay.

A rapid report was submitted and drugs and alcohol tests conducted for the bridge team.

During our stay in Melbourne we conducted our own diving inspection as initially no ’’official’’ divers were available, but eventually this was accomplished and a survey was carried out. VDR recording was sent to corporate.

Note: Upon reviewing the VDR recordings it should be noted that the time indicated on the VDR is about two minutes different from the time on the bridge, which was observed when the telegraphs were to indicate the ESV at 04.42, on the VDR this is 04.44 am. Furthermore there are inconsistencies with the VDR ROT data.

In zijn schriftelijke verklaring d.d. 11 december 2006 heeft eerste stuurman P. Cordfunke verklaard:

On December 6, 2006, I was called at 04.15 AM by the AWO. This is in conjunction with the night orders. Night orders had been put down in the night order book by me, after consulting with the captain the previous day (after departure Burnie on December 5). ETA for the pilot station off Point Lonsdale had been set the previous day for 05.00 AM. After my wakeup call, I took a shower, got dressed and went to the bridge. I came on the bridge at the same time as the captain, which was at approx. 04.36 AM.

When on the bridge, I talked to the OOW, second officer M. van der G. regarding any inbound or outbound traffic, conversations to the Pilot Station, boarding arrangements etc. There was one ship far ahead of us, approaching Point Lonsdale and one ship outbound, but this ship was still far inside the bay and we wouldn’t meet her until well inside the channel after the entrance to Port Phillip Bay. The OOW confirmed that boarding arrangements had been made for starboard side ladder, speed to be advised later (normally in Melbourne 10 à 12 knots).

I checked the radars; distance from the ’’Statendam’’ to Point Lonsdale was at that time approximately 6 miles, speed 16 knots, gyro course approximately 330°. Weather at the time was SW-ly winds, approximately 15 à 20 knots, visibility was good. Tidal streams information was slack water at 04.38 AM and ebbing after that (port information binder; copied from Pilots on previous trip into Melbourne). Two quartermasters were on duty, Trias and Ismail. The OOW had already switched to hand steering with four steering gear pumps in operation.

Shortly after this information from the OOW, I checked the overboard lights and switched them on for both sides (for pilot embarkation purposes); checked that both stabilizers were in operation; (stabilizers were deployed at 04.14 AM, this is standard for the turn inside the bay due to the turn, possible currents and passenger comfort).

I also checked the engine settings (3 DG’s (= Diesel Generators) in operation), logbook for entries; and asked the AWO (fourth officer T. Lodder) if the boatswain was called to remove anchor lashings before pilot station according night orders. The AWO confirmed that the boatswain had been called and had been instructed to remove anchor lashings before 05.00 AM.

At 04.42 AM, ESV// was made. The AOW performed the administrative duties; the OOW held the conn and I flipped the switches from the emergency telegraphs to ’’stand by’’.

Shortly after ESV, the OOW slowly started lining up in the leading lights of Bluff Lt. coming to a course of 042°. During the above line up, we noticed the pilot vessel in the entrance near Pt. Lonsdale and confirmed that he was heading outbound. The OOW started to reduce speed.

We were totally lined up in the leading lights at approx 04.50 AM. The pilot vessel was visible.

Approximately seven minutes before the TCPA with the pilot boat, I confirmed with the captain if it was ok that we would open the starboard pilot door and rig up the ladder. The captain confirmed this. I told the AWO to proceed to the pilot break after which he took a VHF handheld radio; switched this to VHF channel 69 (our regular working channel) and he then left the bridge. Shortly after that the boatmen called the bridge and I informed them that they could open the starboard door and rig up the pilot ladder. I then went and checked the pilot vessel ARPA info, checked that the door was opening on the mimic panel inside the chart room (red indication came on) and went to starboard side bridge wing.

Approximately four minutes before the pilot vessel was abeam of us, we were called by the pilot vessel on VHF 12 with a request to come to a Northerly course with a speed of 10 knots. I confirmed this to the pilot boat via VHF. The OOW overheard the request and came to port with approximately 10°/min. I confirmed this helm order from starboard bridge wing.

I informed the officer in the pilot break via VHF regarding the fact that we had to come to port by approximately 40° before the pilot could board. This was confirmed via the VHF. When the pilot boat came across the stern and became visible from the starboard wing, I informed the officer in the pilot break regarding this. The pilot boat approached the vessel shortly thereafter. I informed via voice that the pilot boat was approaching. The pilot boat seemed to hesitate to come alongside all the way. This lasted for approximately 45 seconds to a minute. When the pilot boat was alongside, the pilot boarded. I informed the officer in the break to close the door again. I remained on starboard wing to witness that the pilot boat was completely clear and that the ladder was taken in. Immediately after the pilot had boarded the captain instructed the OOW to come to starboard. Rudder order was given to come to starboard. I cannot recall exactly what order. After I left the bridge wing, I went to the chart room to see if we had green indication on the shell door. When this came on, I went to the portside console to switch off the overboard lights and went to the chart table to see if the OOW had written down the pilot boarding time (he had done so). Approximately 3 à 4 minutes after the pilot came on board, (approximately 05.03 AM) he entered the bridge with the AWO and met with the captain, behind the chart table. The AWO, who brought him up, wrote down his name in the logbook (Toone). I stood near the chart table to overhear the master pilot conference and meanwhile send the AWO forward to be part of the anchor party forward (standing order for entering and leaving the channel; marked in the chart as such). Shortly after the discussion, the pilot and captain went to the centre console where the OOW was standing. The pilot said ’’come to heading of 090° and keep turning’’. The captain said to turn with 20°/min, which was repeated by the OOW and helmsman. Meanwhile I realized that we were coming close to Point Lonsdale and informed the OOW that he would stick to navigation and I would do positions and communications. I plotted the position (radar bearing/distance) of Point Lonsdale at approximately 05.07 AM and quickly looked at the heading repeater in the ceiling console. This was 096° and we were turning with 20°/min to starboard. I looked in the chart and concluded that we were turning away from the reef on this course. The pilot called out a rudder order of ’’port 20’’ shortly after that. We started to turn to port quickly after that. Please note that during the above turns the speed was approximately 12.5 à 13 knots. The vessel did not list more than 2° or 3° at any time. I then took a position again (radar bearing/distance) at approximately 05.09 AM and after plotting the position in the chart I concluded that we were in the Outer Western Channel already and kept on turning to port and turned into the main channel. I took another position at approx 05.11 AM and with the vessel still turning to port I concluded that we were Eastern Ship Channel. After the above I remained taking positions and maintained the rough logbook.

We had another DG on line (captain had ordered this after consulting with the pilot; I cannot recall exactly when this happened and who made phone call to the ECR) and at 05.18 AM we increased speed to 80% (which was about 17.5 knots) when we were lined up for the buoyed channel. The channel was entered at 05.21 (abeam of Pope’s Eye Beacon).

The captain ordered the stabilizers to be retracted at 05.26 AM. The engine room was called (I cannot recall who made this phone call) and stabilizers were ordered in from the bridge console on port side. At 05.39 AM I talked to the chief engineer. He informed me that it was impossible to retract port side stabilizer and that the engine room was investigating the cause of this. I informed the captain and the pilot of this and the pilot said that it was likely that we had picked up a crab pot, since the area near Point Lonsdale is congested with these crab-pots.

Somewhere between 05.39 and 06.00 AM I talked to the chief engineer regarding the portside stabilizer, informed him regarding a possible crab pot and that we would try and see if we could get it off by reducing speed when we were out of the channel.

We exited the buoyed channel at 06.00 am near Hovell; I called the anchor party forward to inform that we had finished their stand-by and could leave the mooring deck after ensuring that both anchors were on bridge release. Shortly after that the AWO came back on the bridge and I informed him that he was to keep the vessel’s position and maintain the logbook.

At 06.13 am we started slowing down to 6 knots in order to see if we could lose a possible crab pot and were informed (AWO answered the phone) that a second engineer (Max) had seen something on the port side from lower promenade deck in the direct proximity above the stabilizer. I then went down to the LPD, met with the second engineer and both had a look over the side above the stabilizer but they did not see anything that came up.

I went back to the bridge and consulted with captain and we decided that we should call the local agent in Melbourne to order divers. I called the agent at 06.30 AM to inform him of the fact that we needed divers as soon as possible and that we would see him again on arrival. Before arrival it was decided between the captain and the pilot that the ’’Statendam’’ should dock bow in at the station pier (West) with starboard side alongside. Port authorities were notified of this. The ’’Statendam’’ was safely docked at 08:20 AM. Upon arrival we were informed by our local agent that it was impossible to get divers until late afternoon. Therefore it was decided that the ship would rent diving gear locally. The ship’s controller, together with the chief engineer, inspected the portside stabilizer between 14.32 AM and approximately 16.45 AM.

Local divers (certified) inspected the portside stabilizer with a Lloyd’s surveyor between 17.10 and 17.50 PM that day. Video footage was handed over to me and I had the tape put on DVD (four copies). A hard copy of the tape is still in my possession in my office. On orders of the captain, ’’drugs- and alcoholtests’’ were conducted on the entire bridge team in the ship’s hospital on December 6, 2006 with negative results.

In addition to the above I would like to point out that we found out that during playback sessions with captain, other officers and government agencies, some VDR data are inconsistent with the data on the bridge (please note that Prashant Karnik was present during some of these sessions on December 10).

We found out that there is an approximate 2 to 2.5 minutes difference in time between the time on the bridge and the VDR. We drew this conclusion after we had heard the sound of ESV (flipping of emergency telegraphs to standby) at approximately 04.42 AM. The time on the VDR is then 44.30 (in minutes).

Further more, the rate of turn called out by the helmsman is often opposite of the VDR data. For instance, the helmsman states at a certain point in the playback: ’’turning 30°/min to port’’ while the VDR is at that point still showing a ROT to starboard. I met with Prashant Karnik to discuss the above incident in the evening of December 10, 2006. Mr. Prashant Karnik took notes during this discussion.

De schriftelijke verklaring van tweede stuurman M. van der G. luidt:

At 04.00 AM the handover between the 00-04 and the 04-08 watch took place. I, Mark van der G. , took over the watch from second officer Duncan Munro at 04.06 AM. At that time we were steering a course of 339°, directly to the waypoint of the pilot station (waypoint 6 in the NACOS), with a speed of approximately 14.5 knots (3 DG’s: one 12 cylinder and two 8 cylinders at 60%). We were steering with the NACOS autopilot. I was on watch with fourth officer Tim Lodder. At approximately 04.06 AM I explained to Tim that I would change course to 330° so that we would be lined up in the leading lights (042°) prior to boarding the pilot at 05.00 AM (see picture 1a). At the same time we increased our speed to approximately 16.5 knots (as the distance to the pilot station increased by changing our course to port). I discussed briefly with Tim what time we needed the anchor party and crew standby the pilot break. I sailed with him before when he was a cadet and during his first contract as fourth officer. I communicate well with him. At 04.10 AM we called the ECR to flick the overboard switch to ’’inside 4 miles zone’’, because we only had ’’permeate OWS’’ (= Oily Water Separator) over the side and we were not going to discharge ’’grey water’’ anymore. At 4.14 AM we decided to bring out the stabilizers, because the ship started rolling a bit, with swells coming from a Westerly direction. Also because we would need the stabilizers to make the turn into the channel, passing Point Lonsdale and Point Nepean. At 4.15 AM we called the chief officer, as per night orders. At this time we also called the boatman to be standby in pilot break (starboard side) at 4.45 AM.

At 4.18 AM the ’’OWS’’ was stopped (GPS 38° 29’.6 S, 144° 37’.6 E). At 4.30 AM we called the captain, as per night orders. Around the same time, at 4.30 AM we called Point Lonsdale pilots to confirm our ETA at the pilot station at 5.00 AM. Pilot station mentioned a small duty vessel outbound. This vessel would be near Point Lonsdale in approximately one hour. (For your information: This vessel would pass well clear when we were in the buoyed channel. Passing port to port).

We advised Trias and Ismael, the Quartermasters on duty, to tell the boatswain to clear the anchors at 5.00 AM (standby anchor party), as they are the ones waking up the boatswain in the morning. At 4.35 AM we went from NACOS autopilot to hand steering, to prepare for the turn into the leading lights (042°). At 4.42 AM (GPS 38° 22’.8 S, 144° 33’.9 E; Pt. Lonsdale 027°/5.8 Miles) we made ’’end of sea voyage’’, as the 00-04 watch gave the ECR one hour notice at 3.42 AM. At this time the engine room was standby and the Emergency Diesel Generator Room was manned. Just before this time the chief officer came on the bridge. Around the same time, at 4.42 AM we started turning to starboard giving course changes (335°, 340° etc.), gradually turning into the leading lights (042°) (see picture 1). During the course change the captain came on the bridge. Chief officer and captain were advised that the pilot would be boarding on the starboard side (this was communicated between the 00-04 watch and Point Lonsdale pilots. It looked like the best lee side at the time) at 5.00 AM, that the anchor would be cleared at 5.00 AM and that the stabilizers were still in operation for the turn.

Around 4.54 AM we were in the leading lights (PI line 042°/0.8 miles off Point Lonsdale) (see picture I) and speed was gradually brought down (pitch 3 on both PEM’s, which is the common pitch setting for boarding the pilot), pilot boarding speed of 10 à 12 knots. The pilot boat was well visible at this time. A few minutes before 5.00 AM the pilot boat called on the VHF, requesting a heading of 000° for the lee. We started turning with 10°/min. to port to a steady heading of 001°. The pilot (Richard Toone) came on board at 5.00 AM after which we immediately started turning to starboard with 15°/min. (For your information: After I brought down the speed to pitch three on both engines, I did not change the PEM (pitch) setting anymore until I was told to do so by the captain when we were in the buoyed channel). We commenced turning to starboard when the pilot came on the bridge. At this time there was a short pilot-master conference near the chart table. Fourth officer Tim went to the mooring deck forward to join the anchor party. I believe around 5.02 AM the pilot called out a heading of 090° and ’’keep turning’’. I repeated this heading (and I believe the captain and the CO called out this heading as well), after which it was clear for me that the pilot had taken the conn. The captain mentioned to increase the ROT to 20°/min. This was repeated by me, followed by the quartermaster who was hand steering.

The fourth officer advised me to stick with the navigation, while he would take care of the positions and phone communications. Around 5.15 AM we changed course to port, aiming for Shortland Bluff. At this time we requested a fourth engine (engine configuration: one 12 cylinder and three 8 cylinders). At 5.18 AM we were in the buoyed channel and we increased our speed to approximately 17 knots (4 DG’s 80%). At 5.26 AM the captain ordered me to call the ECR to retract the stabilizers. I noticed that portside stabilizer had a 10 degrees lift angle. I called the engine control room (ECR) to ask if they could check this stabilizer, because it was not coming in. The CE answered the call saying that they just noticed this also and that they were trying to bring in the portside stabilizer locally. At 5.39 AM the CE in the ECR informed the CO on the bridge that it was impossible to retract the portside stabilizer and advised to slow down the ship to see if we would be able to retract the stabilizer then. The CO said that we might do that as soon as we would exit the buoyed channel into the Port Phillip Bay. At 6.00 AM we exited the channel turning to port to a heading of 002°. At this time the anchor party was dismissed, as well as the engineer standby in the emergency diesel generator room. Inside the bay we slowed down the vessel to a speed of about 8 à 9 knots. The chief officer went to the lower promenade deck, together with second engineer Max, to see if they could spot if there was something on the portside stabilizer. However, they could not see anything, because there were too many white caps on the water (wind speed increased to 40 knots). We commenced our voyage to Melbourne and increased speed to 17 knots (4 DG’s 80%). Arrangements were made to go alongside starboard side to.

De schriftelijke verklaring van loods R. Toone luidt:

I boarded the vessel at 05.00 hrs on 06-12-06 approximately two miles off Point Lonsdale, via the gun port door on the starboard side and after a security pass check was escorted to the bridge, where I arrived some five or six minutes later. After my eyes became accustomed to the bridge, I perceived the vessel was turning to starboard. The staff captain showed me the vessels position on the radar. As the positional situation became clear to me, that is being too close to Point Lonsdale, I asked for more starboard helm, an increase in speed and an initial heading of 090° true, followed by a request for a course of 120° true, before turning to port to proceed inwards on the leads to the south channel. Sometime after passing the Hovell pile at 06.00 AM the master advised me that the port stabilizer fin could not be retracted. I neither saw or heard anything untoward during the pilotage and the vessel responded normally. The master requested that the vessel be berthed at Station Pier starboard side to. This was duly done without incident and I left the vessel at 08.30 hrs.

De schriftelijke weerslag van een interview, op 10 december 2006 uitgevoerd door M. Soprano, Inspector under the Marine Act Victoria, met van kapitein W. van der Z. luidt:

What is your full name?

Wieger van der Z..

Please outline your career at sea for me.

I started my career with the Holland America Line in 1981, twentyfive years this month. Before that I sailed on cargo ships. Now I am in command of the ’’Statendam’’.

How many times did you take a passenger ship into the Port of Melbourne?

Two or three times before the 6th of December.

Can you please arrange for a copy of your Certificate of Competency to be forwarded to this office so that I can sight it?

Yes.

Based on the declared draft of 7,5 meters and the tidal conditions, what was the passage plan through the Heads?

The passage plan through the Heads was going to be based on the advice from the pilot due to changing conditions at the time of the transit.

What tidal and weather conditions did you expect?

The tidal conditions at the expected time of the transit were obtained from the internet. The wind was WSW 20 to 25 knots.

Where did you plan to pick up the pilot for inbound transit?

I planned to pick up the pilot at the pilot boarding ground indicated on the navigation chart Aus 144.

When did you plan to be called on the bridge?

At 04.30 which was half an hour before the pilot boarding.

At what time did you arrive on the bridge?

Within ten minutes from the time I was called.

When you arrived on the bridge to what extent did you discuss the progress of the passage plan with the officer of the watch?

I familiarized myself with the surroundings. The second officer had the conn of the vessel. I was advised that the pilot was going to board on the starboard side.

Did you review the plan in light of the actual position of the vessel with respect to the pilot boarding ground?

Yes.

Did the plan conform?

Yes.

What was the composition of the bridge team?

The bridge team was made up of master, chief officer, second officer, fourth officer and two quartermasters.

What tasks were allocated to each member of the bridge team?

Pretty straightforward. I was in overall charge of the operations of the bridge team. The second officer had the conn of the vessel. The chief officer was concentrating on the pilot boarding arrangements while the fourth officer was going to attend the pilot boarding at the gun port door.

What equipment was in use?

All radars, VHF’s, echo sounder and of course the VDR. Other than the Doppler Log all other navigation equipment were functional.

Who was fixing the position of the vessel?

The fourth officer was fixing the position of the vessel until he left the bridge to attend the pilot boarding. The second officer had the conn. The chief officer started to plot the position of the vessel after the pilot boarded.

Can you go through the execution of the passage plan from the time you reached the bridge until the pilot lined up the vessel in the South Channel?

I observed the second officer conducting the approach and lining up the vessel on the main leads. The pilot requested to alter course to North and reduce the speed to 12 knots in order to safely board the vessel. The pilot boarded at 05.00 LT. As soon as I received confirmation that the pilot was on board, I asked the second officer to alter course to starboard in order to return on to the main leads.

Did you exchange any communication with the pilot from the time he boarded the vessel till he arrived on the bridge?

There was no communication with the pilot until he arrived on the bridge. It took approximately five minutes for the pilot to reach the bridge.

Did you notice that the course was taking the vessel considerably off to the West of the navigation channels?

Yes.

Did you or the pilot alter the approach because of this situation?

The pilot arrived on the bridge while we were altering the course to starboard. I agreed to discuss the passage plan with him on the navigation chart table. The second officer was navigating the vessel. I brought to the attention of the pilot that there was a need to increase the alteration of course and rate of turn to return to the main leads quickly. At that point the pilot requested to increase the alteration of course to starboard.

Did the pilot take the conn of the vessel?

Yes, but not formally. Basically the pilot took the conn when he gave the order to increase the alteration of course to starboard.

Was the vessel rolling or pitching during this time?

No.

Were you concerned that the pilot boarded the vessel approximately two miles further inland from the Pilot Boarding Ground indicated on Aus Chart 144?

No.

Have you experienced similar situation in the past in Melbourne and if so were you concerned?

No, but I had no concern about situation.

From the VTS/AIS track it appears that the vessel traversed well to the west of the navigation channels in areas where the declared depth was less than ten meters. Is it possible that the port side stabilizer may have come into contact with the seabed or s

No, not in my opinion.

Did you experience any abnormal occurrence on the port side stabilizer in the past that prevented the stabilizer to be retracted?

Yes, either for mechanical failures or physical damage.

Did you manage to retract the port stabilizer?

Yes. But it is not operational.

Did you investigate the cause of the problem with the port stabilizer?

Yes. But we have not been able to identify yet the cause of the malfunction of the stabilizer.

Is there anything further you would like to add?

The analyses of the VDR should assist in identifying the cause of the failure on the port side stabilizer.

De schriftelijke weerslag van een interview, op 10 december 2006 uitgevoerd door M. Soprano, Inspector under the Marine Act Victoria, met tweede stuurman M. van der G. luidt:

What is your full name?

Mark van der G..

What is your rank on the ’’Statendam’’?

Second officer.

Please outline your career at sea for me.

I joined the Holland America Line in 1999 as fourth officer.

Which level of Certificate of Competency do you currently hold?

Master Unlimited.

When did you join the ’’Statendam’’ for the first time?

Three years ago. On the current contract I joined in August 2006.

How many times did you take a passenger ship into the Port of Melbourne?

Since I joined the ’’Statendam’’ three times.

Can you please arrange for a copy of your Certificate of Competency to be forwarded to this office so that I can sight it?

Yes.

On the 6th of December 2006 what time did you arrive on the bridge?

I arrived just before 04.00 LT.

When you arrived on the bridge what did you discuss with the officer of the watch?

I discussed with the other second officer the pilot boarding arrangements on the starboard side, the ETA to the pilot station and the instructions to call the master at 04.30 LT and the chief officer at 04.15 LT. I then took over the watch from the other second officer.

At what time did the chief officer and the master arrive on the bridge?

The chief officer arrived before 04.42 LT. The master probably arrived on the bridge at 04.45 while I was turning the vessel on the main leads.

Did you review the plan in light of the actual position of the vessel with respect to the pilot boarding ground?

Yes. We were on schedule to pick up the pilot at 05.00 LT.

Did you have any communication with the pilot prior to him boarding?

Yes. At 04.30 LT I confirmed with Point Lonsdale the ETA to the pilot station and boarding arrangements. The pilot called just before 05.00 LT requesting an alteration of course to North and reduction of speed to 10 knots. I had the vessel lined up on the main leads at that time. I turned to port side and set the pitch control on ’’3’’ to achieve a reduction in speed to 10/12 knots. When the pilot boarded the master told me ’’Come to Starboard’’. I started to turn to starboard at a ROT of 15°/min.

Do you remember when the pilot arrived on the bridge?

Yes. I believe that the pilot arrived on the bridge at 05.00 LT. I had a brief discussion with the master.

Were you concerned that the course was taking the vessel considerably off the navigation channels to the West?

No. I had no concerns. I was concentrating on returning on to the main leads. The pilot identified the need to alter course to starboard quicker. At 05.02 LT he requested a course of 090° and then he asked for the rate of turn to be increased to 20 degrees per minute. This caused an estimated 3 degrees heeling angle on the port side.

Is there anything further you would like to add?

No.

De schriftelijke weerslag van een interview, op 10 december 2006 uitgevoerd door M. Soprano, Inspector under the Marine Act Victoria, met eerste stuurman P. Cordfunke luidt:

What is your full name?

Peter Cordfunke.

What is your rank on the ’’Statendam’’?

Chief officer.

Please outline your career at sea for me.

I was cadet on cargo ships between 1988 and 1989. I started my career with the Holland America Line in 1992. I resigned in April 2000 to pursue a shore based career. I worked for five years with a company called Integrated Bridge Systems. I rejoined the HAL in 2005.

Which level of Certificate of Competency do you currently hold?

Chief Officer Unlimited.

When did you join the ’’Statendam’’ for the first time?

27th of October 2006.

How many times did you take a passenger ship into the Port of Melbourne?

When I was sailing with HAL in 1998/1999 on the ’’Nieuw Amsterdam’’ I came into Melbourne approximately ten times.

Can you please arrange for a copy of your Certificate of Competency to be forwarded to this office so that I can sight it?

Yes.

When did you plan to be called on the bridge?

I normally get called between 45 minutes to 1 hour prior to the pilot boarding. The wake call on the morning of the 6th December 2006 was at 04.15 LT.

At what time did you arrive on the bridge?

Between 04.35 LT and 04.38 LT.

When you arrived on the bridge, to what extent did you discuss the progress of the passage plan with the officer on watch?

When I arrived on the bridge, I discussed with the second officer the arrangements for pilot boarding and I received an update on vessel traffic in/out the Heads.

Did you review the plan in light of the actual position of the vessel with respect to the pilot boarding ground?

Yes. We were on schedule to arrive at the pilot station at 05.00 LT.

Can you go through the execution of the passage plan from the time you reached the bridge until the pilot lined up the vessel in the South Channel?

When I arrived on the bridge, the second officer was navigating the vessel to line her up on the main leads. We saw the pilot launch approaching us. Approximately five minutes before the pilot boarded, he asked us to alter course to North and reduce the speed tot 10 knots which was done. I checked the radio communication with the personnel attending the embarkation of the pilot on the starboard side gun door. I was standing on the bridge wing to oversee the pilot embarkation. The fourth officer confirmed that the pilot was on board. I gave the instruction to close the gun door. It was 05.00 LT. I remained on the bridge wing waiting for the green gun door light to come on confirming the closing of the door. I switched off the flood lights positioned over the pilot embarkation area. Immediately after the pilot boarded, the master told the second officer ’’come to starboard’’.

Did the master specify when or where he wanted the vessel to return on the main leads?

There was no discussion on when to return on the main leads.

Did you exchange any communication with the pilot from the time he boarded the vessel till he arrived on the bridge?

No. The VHF radio does not work once you are inside the vessel due to the steel bulkheads.

Did you notice that the course was taking the vessel considerably off the West of the navigation channels?

Yes. When I finished my pilot embarkation duties I assisted with the navigation of the vessel. I started to plot the position of the vessel on Aus Chart 144. I plotted the vessel position at 05.07 LT.

Did you or the pilot alter the approach because of this situation?

When the pilot arrived on the bridge, he briefly discussed the passage plan with the master. He then requested to increase the alternation of course to starboard to 090° and also increase the rate of turn.

Did the pilot formally take the conn of the vessel?

Effectively he took the conn from the second officer when he requested to increase the alteration of course. However there was no formal change over of the conn of the vessel.

From the VTS/AIS track it appears that the vessel traversed well to the west of the navigation channels in areas where the declared depth was less then 10 meters. Is it possible that the port side stabilizer may have come into contact with the seabed or sh

No.

Did you experience any abnormal occurrence on the port side stabilizer in the past that prevented the stabilizer to be retracted?

I do not recall.

Were you concerned that the pilot boarded the vessel approximately two miles further inland from the pilot boarding ground indicated on Aus Chart 144?

I had no concerns about the position where the pilot boarded the vessel.

Is there anything further you would like to add?

Aan de Scheepvaartinspectie hebben in een interview – zakelijk weergegeven – verklaard:

Kapitein W. van der Z.:

Naar aanleiding van het afluisteren van de VCR geluidsband:

Het onverstaanbare gesprek wat je hoort nadat de loods op de brug is, is tussen de loods en mij. Diegene die je eerst hoort praten is de loods. De loods kwam naast mij staan achter de kaartentafel. Hij wilde met mij de route bespreken. Maar ik heb de loods c.q. de master/pilot conference onderbroken omdat ik wist dat we dicht bij Lonsdale waren en ik heb de loods op de radar gewezen. Toen hij het radarbeeld zag, zei hij: ’’stuur 090°’’. Vanaf het moment dat de loods zei: ’’090°’’ was het voor iedereen duidelijk wie de conn had, die had de loods.

Hoelang had u gerust?

Ik denk dat ik die avond daarvoor rond een uur of tien naar bed ben gegaan.

Hoeveel alcohol had u gebruikt in de 24 uur voorafgaand aan het incident?

Geen. Dit wees de alcoholtest ook uit.

Wie had de conn tijdens uw aanwezigheid op de brug?

Wat bij mij de praktijk was; ik voer al een tijdje met dit team. Ik liet M. (tweede stuurman) de conn houden. Ik vind het belangrijk dat de tweede stuurman havens aan kan lopen. De tweede stuurman wist dat hij de conn had, ook al is de kapitein op de brug en houdt de kapitein zich van de situatie voortdurend op de hoogte. De tweede stuurman behoudt de conn tot het moment dat ik zeg het over te nemen dan wel dat de loods de conn neemt.

De HAL heeft een vernieuwde cursus opgezet. De HAL heeft de bestaande Bridge Resource Management, BRM-cursus hernieuwd, deze worden nu begeleid door kapiteins en/of eerste stuurlui die als assessor optreden. Daartoe hebben deze eerst zelf deze BRM-cursus gedaan, waarbij ons geleerd werd om als assessor op te treden. Ik had me daarvoor opgegeven. Daar is mij onder andere geleerd om iemand te evalueren en tevens om te delegeren. Een half jaar later, in juni 2006, heb ik inderdaad een dergelijke cursus begeleid. Ik heb mijn team van tevoren verteld dat ik zo’n cursus gedaan had en dat er geen twijfel moet bestaan over het aanspreken van mij op de brug. Ik ben voor openheid op de brug.

De taakverdeling was duidelijk, er waren geen vraagtekens bij de mensen.

Vanaf begin oktober voeren we op dit traject. In veertien dagen liepen we gemiddeld acht à negen havens aan. Gedurende deze tijd was het zeer leerzaam voor ons door de soms moeilijke situaties in verband met het weer. De snel veranderende weersomstandigheden in ons vaargebied konden het varen en manoeuvreren in nauwe vaarwateren nog al eens bemoeilijken We werkten dan altijd als een goed team samen en bleven dan rustig omdat we wisten van elkaar wat onze taken waren. De tweede stuurman had, gelet op mijn ervaring met hem, mijn volle vertrouwen. Hij was gewend mij te waarschuwen bij bijzonderheden.

Wat is de gebruikelijke brugorganisatie bij de HAL?

Bij de HAL is het gebruikelijk dat gezagvoerders daar een eigen invulling aan geven. Ik heb collega’s die individueel werken en minder overlaten aan de stuurlui. Ik heb ook collega’s die alles overlaten aan de stuurlui. Ik kon dus zelf invulling geven aan het bridgemanagement.

In het SMS van de HAL staat dat de stuurlieden de gelegenheid moeten krijgen om te leren manoeuvreren. Hiermee wordt bovendien invulling gegeven aan de opleidingsbehoeften.

Wat is het competentieprofiel van de tweede stuurman?

Voor zover ik dat weet, is dat niet door de HAL beschreven. Wel zijn de taakomschrijvingen van iedere functie vermeld in het SMS-systeem.

Waarom waren de stabilisatoren in gebruik? Was u hiervan op de hoogte?

De stabilisatoren werden op grond van de omstandigheden in gebruik gesteld. De tweede stuurman had enige deining ondervonden bij de aanloop. Daarom had de tweede stuurman de stabilisatoren uitgebracht. Dat mogen zij volledig zelf bepalen. Ze bleven uitstaan in verband met de te volgen route. Ik wist dat de stabilisatoren uitstonden en M. heeft dat verteld toen we op de brug kwamen. Bovendien is gebleken dat veel oudere passagiers en rolstoelgebruikers problemen hebben als het schip teveel beweegt. Dat heeft bij de HAL al enkele keren geleid tot ongevallen en schadeclaims.

Wanneer minderde de tweede stuurman vaart? Hoe weet u dit? Heeft u dit gezien?

M. regelde de vaart. Hij heeft de telegraaf op pitch drie gezet bij het indraaien van de lichtenlijn. Dan neemt de vaart wat af. Op het moment dat de loods aan boord kwam, liep het schip iets van elf knopen. Ik kan mij niet herinneren dat de snelheid werd opgevoerd nadat de loods aan boord is gekomen. De stroom was minimaal op dat moment. Ik had een beetje ebstroom verwacht, waardoor het schip naar buiten gezet zou kunnen worden.

Is er een systeem om het gevolg van handelingen/de gewenste situatie te controleren (zoals een vaartvermindering)?

Ja, dat is onder andere af te lezen op het log.

Wij hebben regelmatig een BRM-meeting op de brug. Havens worden besproken en gedurende zo’n meeting wordt dan besproken wat dan wordt gedaan. De hoofdtaken worden dan besproken, zoals loods aan boord nemen en de te volgen route. Met betrekking tot de haven van Melbourne was deze BRM-meeting al een aantal malen gehouden aangezien wij deze haven met ditzelfde team al driemaal hadden aangedaan.

Heeft u het verzoek van de loodsboot meegekregen om noord te gaan sturen?

Ja, ik voldeed aan het verzoek van de loods om ter plaatse lij te maken. Het verzoek kwam wat laat, namelijk pas op het moment dat het schip keurig in de lichtenlijn lag. Het verzoek was niet ongebruikelijk en op dat moment was er voldoende ruimte om aan het verzoek te voldoen. Doordat de loods echter wat weifelde bij het aan boord gaan en het daardoor wat langer duurde, is het schip dichterbij ondieper water gekomen dan aanvankelijk de bedoeling was.

Wanneer en waarom gaf u orders om naar stuurboord te komen (na melding POB)?

Ik wist dat op de voorliggende koers we dicht bij Point Lonsdale zouden komen. Ik wilde zo snel mogelijk terug naar de geul. Ik denk dat ik de tweede stuurman net voor was. Het was zeker geen signaal voor de tweede stuurman dat ik de conn nam. Op dit moment was voor mij niet het ’’point of no return’’ bereikt. Zodra de loods aan boord was, heb ik om zo snel mogelijk weg te draaien meteen order ’’stuurboord’’ gegeven en zijn we terug gaan draaien.

Wanneer werd u zich bewust van de positie van het schip ten opzichte van de ondieptes?

Voortdurend was ik mij daarvan bewust. Zoals gezegd, kwamen we dichterbij ondieper water dan aanvankelijk de bedoeling was omdat de loods langer nodig had dan normaal om aan boord te komen. Ik heb daarom behalve het direct geven van de order ’’stuurboord’’ daarna ook de master/pilot conference onderbroken en de loods meteen gewezen op de radarpositie.

Ik wist dat de tweede stuurman bezig was om het schip terug te brengen naar het kanaal. Ik was me ervan bewust dat het schip snel zou moeten draaien. Ik had gezegd tegen de tweede stuurman: ’’Stuurboorduit’’. Hij draaide eerst met een begindraaisnelheid van 15°/min. Je moet een tussenweg vinden tussen het hellen van het schip en de draaisnelheid. Zeker met Becker-roeren, die extra gevoelig zijn. Dat speelt in je achterhoofd. We kijken dan eerst naar de snelheid bij 15°/min. en dan kunnen we verder draaien indien nodig. Met een beginsnelheid van 15°/min. komt het schip het beste/snelste in haar draai. Daarna hebben we doorgedraaid naar 20°/min.

Is de UKC digitaal afleesbaar en heeft u of iemand die naar beneden zien gaan?

De digitale dieptemeter zit midscheeps en is geregistreerd op een dataconsole. Er is een duidelijke indicatie. Ik heb zelf niet gezien of de UKC minder werd.

Op welke chart datum was de GPS ingesteld? Of wie weet dat?

De tweede stuurman, die de dag tevoren naar huis was gegaan, had dat ingesteld. We voeren op AUS 144. Tweede stuurman M. of de eerste stuurman waren hiervan op de hoogte. In dit geval was de chart datum gedurende langere tijd ongewijzigd gebleven wegens reeds een langer verblijf in hetzelfde gebied.

Als de roerganger spreekt over een ROT, is dat dan de instelling die hij geeft of is dat de werkelijke ROT van het schip?

De QM volgde zowel roerhoekorders als draaisnelheden.

Hoe vaak had de tweede stuurman als OOW Melbourne aangelopen?

Alle keren dat we er samen zijn geweest, driemaal. Het aanlopen was dan tijdens zijn wacht.

Controleerde u de navigatie en hoe?

Ik controleerde voortdurend de navigatie en observeerde wat de roerorders waren en de wijze waarop de tweede stuurman zijn navigatie voerde. Dat gold ook voor de AWO die fungeerde als assistent van M. Hij hield posities bij met verschillende middelen. Hij communiceerde hierover regelmatig met de tweede stuurman.

Wat was uw taak op de brug en vanaf welk moment?

Ik observeerde de gehele brugorganisatie samen met de eerste stuurman. De tweede stuurman had de conn. De eerste stuurman hield onder andere het aan boord nemen van de loods in de gaten en onderhield het contact met de bootsman. Iedereen had een duidelijke taak.

Hier had ik bij het op de brug komen in de kaart gekeken en nam de route nog eens door. Ook wierp ik regelmatig een blik op de radar met gebruik van cursor en dergelijke. Dat gebeurde vanaf het moment dat ik op de brug kwam.

Duurde het langer dan andere keren voordat de loodsboot in de goede positie langszij was?

Ja, ik bemerkte dat het meer tijd kostte dan normaal/de andere keren. De eerste stuurman constateerde dit ook. Om deze reden werd zo gauw de loods veilig aan boord was de draai ingezet.

Kent u de aanbevolen snelheid voor de passage van The Heads? Hoeveel is die?

Wat niet ongebruikelijk is, is dat de loods flink vaart wil hebben om door de boeienroute te gaan. In de praktijk geeft de loods de indicatie voor de snelheid.

Wat is de geschiedenis van de PS-stabilisator?

Het schip had een hele tijd gevaren zonder een operationele stabilisator. Ik dacht dat het de bakboordstabilisator was. Deze was wel in L.A. weer in gebruik gesteld. Ik ken de geschiedenis niet van deze stabilisator. De ’’Statendam’’ was niet mijn vaste schip. Als ik naar de video kijk van de duikers, zie je alleen redelijk verse schade. Oppervlakkige verfschade en de twee groeven zijn vers, dat kan je zien.

Er was mij vooraf niet bekend dat daar ’’crab pots’’ kunnen liggen. De loods noemde als oorzaak direct de ’’crab pots’’ of ander visgerei toen we merkten dat de stabilisator niet ingetrokken kon worden. Gelet op de schade aan de stabilisator (twee groeven alsof van kabels (staaldraden) en oppervlakkige verfschade aan de onderzijde, alsof van uiteindelijk onder de druk wegschietende kabels) zou dit heel plausibel kunnen zijn.

Met wie is de geschreven tekst van de VDR-audio-opname in het dossier gemaakt (blz. 121 en verder)?

Die is met mij, de eerste stuurman, de tweede stuurman en een andere tweede stuurman gemaakt. De genoemde personen achter de tekst zijn correct weergegeven. De tijden verspringen.

Zijn de standing orders (blz. 137 in dossier) persoonlijk of algemeen?

Deze zijn algemeen. De nachtorders worden in een apart boekje vermeld.

Wat heeft het onderzoek van de HAL opgeleverd?

Ik ben door de HAL niet bij het onderzoek betrokken, al was mij vooraf toegezegd dat ik daar wel bij zou worden betrokken. Alleen in het begin heb ik één gesprek gehad, maar ik zat daar onvoorbereid, alleen, in het bijzijn van een HAL-delegatie waaronder enkele juristen, zodat ik op dat moment mij niet vrij voelde om mijn verhaal te doen. Ik ging ervan uit dat ik later voldoende gelegenheid zou krijgen op de diverse onderzoeksresultaten mijn commentaar te geven, maar ik kreeg pas, nadat het interne HAL-rapport klaar was, na een herhaald verzoek van mijn vakorganisatie Nautilus NL (voorheen genaamd: FWZ), het ’’final report’’ van de HAL. Terwijl ik al meer dan 25 jaar werkzaam ben bij de HAL en er nooit eerder iets is voorgevallen, is mij door de HAL te kennen gegeven dat de HAL mijn dienstverband wil beëindigen. Verder heb ik vernomen dat de VTS Point Lonsdale een aanpassing heeft gedaan in de aanloopprocedure.

Wat doet de HAL aan reisvoorbereiding/instructies (met betrekking tot lokale wetgeving)?

Het voorbereiden ligt geheel bij ons zelf. Wij maken hierbij gebruik van de Australian Pilots, de BA-pilots, Port entry guide en internet en overige toepasselijke boekwerken.

Tweede stuurman M. van der G.:

Wanneer werden de stabilisatoren gebruikt?

Normaal gesproken als er deining staat voor het comfort van de passagiers. Ook als we een scherpe bocht moeten draaien.

Wie bepaalde dat?

De officier van de wacht, in dit geval ik zelf. Normaal gesproken was het in Melbourne de normale procedure, ook vanwege de draai het kanaal in.

Gaf het uitpompen problemen?

Nee.

Hoe vaak had u Melbourne aangelopen?

Drie keer, steeds met dezelfde kapitein en eerste stuurman. Ik kende de procedure. Toen we aankwamen, lagen we heel mooi in de lichtenlijn. Het ging precies volgens de voyage planning. Totdat de loods vroeg om ’’noord’’ voor te komen, dat had ik niet meer verwacht. We lagen er goed voor met een westelijke deining. Ik dacht: ’’Hij is zo aan boord.’’ Een paar minuten voor hij aan boord stapte, vroeg hij om een betere lij. Ik heb geen moment getwijfeld aan hun vraag. Ik had er vertrouwen in dat ze wisten wat ze vroegen en dat het goed kon. Het feit dat de loods dat vroeg, gaf voor mij aan dat het voor de loods blijkbaar niet vreemd was. Hij had het eerder moeten vragen. Dan had ik het schip zo van de lichtenlijn opgelijnd.

De voorgaande keren hadden we het niet zo gedaan. Het was steeds aanlopen in de lichtenlijn. We waren nu wel wat voorbij het loodsstation want we waren iets eerder, ook vanwege het nemen van een iets kortere route dan gepland in de kaart. Dat kreeg ik zo door van de 00-04 wacht. We waren dichter bij Point Lonsdale bij het oppikken van de loods, dat realiseerde ik me wel. Toen de loods vroeg om naar de noord te komen zag ik op dat moment geen probleem. Ik ben die koers gaan sturen zonder commentaar. Ik had er geen moeite mee en kennelijk de kapitein ook niet, anders grijpt hij in. Ik weet niet of de kapitein nog in de kaart heeft gekeken.

Toen de kapitein om 04.45 uur boven kwam, liep hij volgens mij direct naar het raam om naar buiten te kijken. Ik voorzag hem van de nodige informatie zoals: ’’Om 05.00 uur loods.’’, ’’Loods komt er aan.’’ en ’’Stabilizers zijn in operatie.’’ Verder is er volgens mij niet meer onderling verbaal gecommuniceerd. Vooraf is er een BRM-meeting gehouden waarin de details van de aankomst besproken zijn. Normaal is het bij loods overnemen tussen de 10 en 12 knopen, pitch drie en de loods had om 10 knopen gevraagd.

Wie had de conn?

Ik, ik houd de conn totdat de kapitein zegt: ’’Ik neem het over!’’ Dat was bij deze kapitein gebruikelijk. Ook bij de meeste kapiteins waar ik mee heb gevaren. Ook al staat hij erbij, dat maakt niet uit. Totdat de loods aan boord is, dan neemt de loods het over van mij.

De kapitein deed nog de master/pilot conference en daarna nam de loods de conn door de heading 090° op te geven.

Op hoeveel plekken kan je zien waar het schip zich bevindt?

Je hebt meestal de chart overlay op de radar, daar kan je voor kiezen. Normaal gesproken heb ik alle drie de radars zo staan. De kapitein gebruikte ook nu de linkerradar. Deze kapitein komt niet op de brug en gaat dan in een stoel zitten. Deze kapitein was altijd actief bezig op de brug met rondkijken en lopen.

Had u het gevoel dat het langer duurde dan normaal voordat de loods aan boord was?

Het duurde nu niet veel langer dan normaal. Maar omdat je gelijk terug wilt draaien, duurde het voor je gevoel wel langer.

In dit geval hadden we de taken zo verdeeld dat de eerste stuurman de communicatie deed in verband met het oppikken van de loods. Dat was zo afgesproken met de eerste stuurman.

De kapitein zei direct: ’’Come to starboard.’’ nadat de loods aan boord was. Ik was dat al van plan, hij was mij net een slag voor. Het is goed dat we hetzelfde idee daarover hadden.

Had je het gevoel dat hij de conn overnam?

Nee, zo zag ik het niet. Dit was mijn eerste contract met deze kapitein. Ik zat hier drieëneenhalve maand aan boord, de kapitein twee maanden.

Had de kapitein al vaker een koerswijziging op deze manier gedaan?

Je hebt wel van die adviezen van hem zoals: ’’Doe maar 10 graden per minuut.’’ bij het nemen van een bocht. Soms zegt hij ook: ’’Maak er maar meer graden per minuut van.’’ Net als bij het manoeuvreren, hij laat het mij doen, maar geeft wel adviezen. Anders zegt hij duidelijk dat hij het overneemt.

Het kan wel vijf minuten duren voordat de loods op de brug staat.

De positie waarop we stuurboorduit gingen, vond ik geen kritieke positie. Ik dacht niet: ’’We zitten te dicht bij Point Lonsdale.’’

De eerste stuurman had gezegd: ’’Ik houd de posities wel bij.’’ Hij stond in de kaart te werken.

Normaal is de ROT van 10°/min. normaal en veilig. De ’’Statendam’’ is gevoelig voor roeruitslagen, door de Becker-roeren. Dit geven we ook altijd door aan de loods. Voor ons is twee graden slagzij al veel. We proberen de slagzij minder te houden dan twee graden.

De orders aan de kwartiermeester geef ik. Dat doe ik door een ROT op te geven. In dit geval gaf ik de order 15 graden ROT bij het naar stuurboord gaan. De ROT is uitleesbaar op het onderdeks boven het middenconsole, en op diverse andere plaatsen.

Je kunt ook op de VDR horen dat niemand moeite had met de situatie van dat moment. Het was wel niet de normale situatie, normaal waren we in de lichtenlijn gebleven.

De loods liep direct naar de kaartentafel. Ik was bezig met de draai en stond nog in de ’’centre’’. De master/pilot conference duurde normaal gesproken langer. Ze kwamen wel gelijk ter zake. De eerste stuurman stond er ook bij.

Ik gaf de koers door aan de kwartiermeester en daarna nam de loods het over door een koers op te geven. De loods hoorde de koers die ik opgaf aan de kwartiermeester. Ik zei dat ook hard genoeg zodat de eerste stuurman, die de posities bijhield in de kaart, dat kon horen.

Ik ben niet de snelheid gaan opvoeren toen de loods aan boord kwam. Ik heb geen verklaring waarom de VDR een hogere snelheid aangeeft nadat de loods aan boord is gekomen. Ik heb zeker niet opgevoerd. Dat wil je ook niet als je in die positie zit.

We waren met 15°/min. aan het draaien.

Naar aanleiding van de VDR: nadat je hoort: ’’Good!’’ (kapitein), na de 060°-koers, ik denk dat hij dat zei om de conference af te ronden. Het betrof zeker niet een goedkeuring voor de koersverandering. Op de VDR na de pilot/master conference wordt gevraagd naar de heading: ’’What is your heading?’’ Dat is de stem van de kapitein.

De kapitein maakte de ROT tot 20°/min. omdat de loods zei dat we sneller moesten draaien.

Voor mijn gevoel stonden de motoren nog op pitch drie. Dat was ook normaal om de pitch te laten staan totdat de loods boven was. Als ik nu zie dat de VDR een snelheid van meer dan 14 knopen aangeeft, vind ik dat wel raar. Dat zou pitch vier kunnen zijn.

Normaal wachten we tot de loods zegt wat voor snelheid hij wil. In enkele gevallen vraagt de kapitein een snelheidsverandering. Dat was hier niet het geval geweest.

De sfeer op de brug omschrijf ik als gespannen maar rustig. Ik was in ieder geval wel gespannen, met name door de vreemde draai om naar binnen te varen terwijl we normaal in de lichtenlijn voeren.

Ik heb de ondieptes nooit kunnen zien. Dat kan alleen als je de posities bijhoudt in de kaart en dat deed de eerste stuurman. Ik zag alleen het radarbeeld met de chart overlay (zoals ook te zien is op de VDR).

Wat waren de instellingen van chart datum van de GPS?

Daar wordt meestal niet aan gezeten. Ik weet niet op welke Chart datum de GPS stond. Er was geen DGPS. We voeren op kaart AUS 144.

De helling over bakboord is hooguit twee tot drie graden geweest. Het was een normale list als je zo draait. Er is ook een list indicator waar je vaak op kijkt. Nu heb ik daar niet op gekeken. De list indicator heeft geen schrijver. Op de plek waar we zaten bij Point Lonsdale hadden we gewoon niet moeten zitten. Dat was ook niet zoals het normaal was.

Ik kan me geen bijzondere waarden herinneren op de dieptemeter. Ik was op dat moment ook niet daarmee bezig. Ik keek op de radar en dacht dat het goed ging. De stuurman zette de posities in de kaart en daar hoorde ik ook niets van.

Het tij was net uitgaand, we gingen waarschijnlijk iets tegen de stroom in.

Ja. ik heb ook de BRM-cursus gedaan. Het werd hier op de brug niet anders gedaan. Hier was voor iedereen de taakverdeling duidelijk. Dit werd ook altijd nog besproken van tevoren. De aanloop, snelheid, stroom, windverwachting, loods oppikken enz. werden dan besproken aan de hand van alle kaarten van het traject. Dat gebeurde met iedereen, ook de vier stuurlieden. Andere kapiteins deden dat ook.

We hebben aan boord met elkaar de VDR en duikersvideo bekeken. Wij hebben niets gemerkt op de brug van het mogelijk raken van de bodem. In de machinekamer hebben ze wel een geluid gehoord.

Aan de stabilisator is niets te zien aan de buitenkant. Ik begrijp niet hoe het gebeurd is. Je moet bijna wel iets geraakt hebben maar het is vreemd dat je er niets aan ziet.

De loods had geloof ik gezegd dat we waarschijnlijk een ’’crab pot’’ geraakt hadden.

De kopie op blz. 033 in het dossier herken ik. Ik denk dat ik die nog heb gekopieerd. De posities moeten dan van de eerste stuurman zijn. Van de eerste stuurman hoorde ik eigenlijk niets. Als ik meer roer had moeten geven zou ik dat gehoord hebben van de eerste stuurman.

De HAL wilde mij na de ’’Statendam’’, wat mijn vaste schip was, naar de ’’Volendam’’ sturen in verband met mijn Australië-ervaring. De ’’Volendam’’ zou ook naar Australië gaan. Ik ben in maart nog een torn terug geweest op de ’’Statendam’’. Tegen het einde van dat contract werd mij gezegd dat ze mij op de ’’Volendam’’ wilden hebben.

Ik weet niet meer of ik PI-lijnen heb gebruikt. Normaal gebruik ik altijd PI-lijnen als we onder de kust komen, dus ik moet aannemen dat ik die ook nu gebruikt heb.

Ter aanvulling van mijn PV overhandig ik foto’s van de Nacos.

Eerste stuurman P. Cordfunke:

Wanneer werden de stabilisatoren gewoonlijk uitgepompt?

De stuurman van de wacht mag dit zelf bepalen, maar standaard staat dit in het wachtorderboek voor aanloop van Point Lonsdale/Melbourne. Dit is door mijzelf ingevuld in de avond van 5 december 2006. De stabilisatoren worden mede gebruikt in verband met de stroom en wind om het schip recht te houden in de bocht. Dit in verband met passagiersongemak.

Hoe vaak had u het aanlopen Melbourne meegemaakt?

Ik ben op 27 oktober 2006 aan boord gekomen. Ik heb zelf tot 10 november 2006 meegelopen met de eerste stuurman die ik zou vervangen. Vanaf 27 oktober 2006 heb ik driemaal het aanlopen van Melbourne meegemaakt. Dit contract was de eerste keer als eerste stuurman op een S-class schip. In 1998/1999 heb ik op de ’’Nieuw Amsterdam’’ het aanlopen van de haven van Melbourne diverse keren meegemaakt.

Hoe vond u de positie van het schip voor de gevraagde koerswijziging van de loods?

Op verzoek van de loodsboot werd er meer lij gemaakt (koers 000°). Ik stond hier niet vreemd tegenover in verband met het weer en de stroom op dat moment. Het schip heeft Becker-roeren, is dus goed te manoeuvreren. Doordat wind en stroming nabij Point Lonsdale vaak door elkaar staan was er geen goede lij op de koers 042° op het moment dat de loodsboot nabij was. Dat kon ik zelf zien vanaf de stuurboordbrugvleugel. Daarom stond ik hier niet vreemd tegenover.

Op het moment dat de loods aan boord kwam, gaf de kapitein order om stuurboorduit te gaan. Wat was uw gedachte hierover?

Ik was bezig met het loodsgebeuren, status van break-deur en lichten etc. Iedereen hield zich aan z’n taak. Mijn taak was de loods oppikken dat deden we altijd zo. Ik liep van en naar de kaartenkamer om de lichten van de break-deuren te controleren en naar het console waar de schakelaars van de overboordver1ichting zich bevinden. Ik hield mij op dat moment niet primair bezig met de navigatie. Ik heb de roerorder van de kapitein richting de tweede stuurman wel gehoord.

Had u het gevoel dat het langer duurde dan gewoonlijk voordat de loods op de brug was?

Hij deed er wat lang over. Toen de loodsboot bijna langszij was bij de break-deur duurde het een tijdje voordat de loods uit de accommodatie van de loodstender kwam. Misschien was hij ingegordeld in verband met het weer en heeft zo lang mogelijk gewacht met het losmaken. Het was een wat oudere man.

Op de VDR is te zien dat de snelheid opliep van elf knopen naar veertien knopen. Kunt u dit verklaren?

Naar mijn weten hebben we nooit aan de telegrafen gezeten. Ik heb heen en weer gelopen tussen de kaartenkamer en brugvleugel. Ik ben niet in de buurt van de telegrafen geweest. Of er daadwerkelijk aan de telegrafen is gezeten, kan volgens mij uit de lijst van de VDR gehaald worden.

Kunt u vertellen wat er gebeurde toen de loods op de brug kwam?

De kapitein en de loods zijn achter het kaartenconsole gaan staan voor de kapitein/loods conference. Ik stond achter hen. Ik hield met een oog M. in de gaten en met het ander de kapitein en de loods.

Tim, de vierde stuurman heeft de loods in het boek opgeschreven, daarna heb ik met Tim staan te praten dat hij naar voren kon gaan voor het gereed maken van de ankers (anker sjorringen eraf halen) en stand-by staan met de andere leden van de anchor party Dit is standaard voor de passage van Point Lonsdale tot de oplijning in het kanaal (South Channel). Ik geloof dat de kapitein de pilot chart van het schip heeft laten zien aan de loods. Ik kan me niet meer herinneren wat er precies is besproken.

De kapitein heeft de loods wel onderbroken met de opmerking dat we meer naar stuurboord moesten komen, waarna zij beiden naar de stuurboordradar liepen.

Wie had de Conn?

De tweede stuurman heeft de conn gehouden totdat de loods op de brug kwam. Normaal gesproken wordt er gemeld dat de loods de conn heeft. Dit is in dit geval niet gebeurd. Bij de opmerking van de loods 090° te gaan sturen was ik van mening dat de loods de conn had.

Bij stuurboord uitgaan gaat de roerganger, normaal gesproken, uit van een maximale ROT van 10°/min. Indien de kapitein/stuurman meer ROT wil hebben geeft hij dit specifiek aan. (Dit heeft te maken met de Becker-roeren).

Wie hield de posities bij?

Bij de roerorder van 090° zag ik dat we dicht bij Point Lonsdale waren. Ik heb toen tegen M., tweede stuurman, gezegd dat hij zich bezig moest houden met sturen en de navigatie en dat ik de positie in de kaart zou zetten en de communicatie zou doen. Ik heb dit gedaan door middel van radarpeilingen (bearing en VRM). De positie heb ik drie keer, kort na elkaar, in de kaart gezet waarvan u mij een kopie toont van pagina 033 van uw dossier. Normaal gesproken zouden de posities in de kaart gezet worden door de assistent van de wacht, maar die was naar voren gegaan voor stand-by bij de ankers.

Ik heb op moment van de koerswijziging 090° specifiek niets gezegd omdat wij toch al aan het wegdraaien waren; wij stuurden van de ondieptes weg. Ik zag dat er genoeg water was onder de kiel volgens het echolood. Ik wilde niet de aandacht weghalen bij de personen die aan het sturen waren.

Hoe was het bridge management geregeld aan boord van de ’’Statendam’’?

• De stuurman van de wacht mag het aanlopen doen.

• De kapitein houd het overzicht. (Indien hij de conn niet zelf overneemt.)

• De eerste stuurman regelt het oppikken van de loods etc. (Eventueel het manoeuvreren van het schip nabij het dok.)

• De 4e stuurman assisteert de tweede stuurman en loods oppikken/ankers.

Alle kapiteins doen het op hun eigen manier bij de HAL. Bij deze kapitein is het mogelijk dat de tweede stuurman het aanlopen van de haven doet.

Wat is er volgens u fout gegaan?

Het is voor mij duidelijk dat wij in een positie terecht zijn gekomen waar we niet hadden moeten zijn; namelijk te dicht bij Point Lonsdale. Echter, ik ben van mening dat wij de zeebodem eventueel niet hebben geraakt met de bakboordstabilisator. Ik denk dat de schade welke is ontstaan aan de bakboordstabilisator niet uitsluitend zou kunnen zijn ontstaan als het gevolg van het aan de grond lopen nabij Point Lonsdale.

Naar mijn mening zou dit kunnen, maar het zou ook goed mogelijk zijn dat de schade het gevolg is van het oppikken van een zogenaamde ’’crab pot’’. Als ik naar de ontstane schade kijk op de video-opnamen en interpreteer, zou de schade (verfschade aan de onderzijde van de vin) ontstaan kunnen zijn door het licht schaven over zandbodem

Op de positie waar het incident heeft plaats gevonden zijn, volgens de kaart, alleen rotsen op de zeebodem aanwezig. Ik heb begrepen van een andere loods, dat door de sterke stroming in de opening bij Point Lonsdale geen zandophopingen mogelijk zijn, omdat dit gelijk weer wordt weggespoeld door de sterke stroming die kan oplopen tot zeven knopen. Indien de stabilisator daadwerkelijk rotsen zouden hebben geraakt zou de schade aan de stabilisator aanzienlijk groter zijn. Ook zijn er op videobeelden van de duiker (genomen in aanwezigheid van een Lloyd’s Surveyor) een drietal groeven te zien die veroorzaakt zouden kunnen zijn door staalkabels. Daarnaast is de indicatie van de echo sounder op de VOR (’’valid signal’’ indicatie) nooit minder dan 2,6 meter geweest tijdens de passage van de Heads.

Nadat de kapitein de opdracht had gegeven om de stabilisatoren in te pompen, kregen we een telefoontje van de hoofdwerktuigkundige dat de bakboordstabilisator niet naar binnen kwam. Het console op de brug gaf een hoek aan van tien graden aan. Dit is gemeld aan de kapitein. De loods gaf toen direct aan dat wij misschien een ’’crab pot’’ hadden opgepikt. Dit is vervolgens meteen gemeld aan de machinekamer. De tweede werktuigkundige, Max Brunet de Rochebrune, is aan dek gaan kijken. Hij heeft toen iets zien drijven ter hoogte van bakboordstabilisator, maar toen ik zelf aan dek ging kijken, kon ik niets meer zien. (De werktuigkundige stond toen nog aan dek en hij zag ook niets meer.) Wij hadden op dat moment vaart geminderd op indicatie van de loods naar ongeveer zes knopen om een eventuele ’’crab pot’’ af te schudden.

Dat ’’crab pots’’ aanwezig zouden kunnen zijn nabij Point Lonsdale wist ik overigens niet. Dit hebben wij puur van de informatie van de loods (na het incident verteld).

Ik wil eveneens opmerken dat de VDR-tijd en de boordtijd minimaal twee minuten en dertig seconden verschillen. Dit hebben wij aan boord ontdekt tijdens het afspelen van de VDR. Het echte tijdsverschil is niet meer exact te bepalen en lijkt overigens ook niet constant te zijn.

Tevens wil ik opmerken dat het incident intern is onderzocht door de HAL, maar tot op heden heb ik hier geen rapport van gezien. Het incident is ook onderzocht door de Australische autoriteiten en daarvan heb ik ook geen rapport gezien.

Wat weet u over de geschiedenis van de stabilisator?

Ik weet dat er problemen zijn geweest in het verleden maar niet tijdens de periode dat ik aan boord was.

Wat waren de instellingen van chart datum van de gebruikte GPS?

Dat weet ik niet. Ik moet ervan uitgaan dat hij goed ingesteld heeft gestaan. De tweede stuurman die verantwoordelijk was voor de navigatie instrumenten is een dag tevoren wegens medische redenen in zijn familie van boord gegaan.

3. Op 5 oktober 2007 heeft een commissie uit de Raad voor de Scheepvaart als bedoeld in artikel 12 van het Koninklijk Besluit van 17 december 1932, Stb. 621 (laatstelijk gewijzigd bij besluit van 18 december 1972, Stb. 755), eerste stuurman Cordfunke als getuige gehoord:

Ik kwam uit één van de eerste lichtingen marofs. Ik was aan boord van de ’’Statendam’’ sinds 27 oktober 2006. Wij hebben regelmatig BRM-sessies gehouden waarbij ook de reisvoorbereiding aan de orde is gekomen. In die zin heb ik mij dus ook bezig gehouden met reisvoorbereiding, maar ik weet niet meer of dat ook het geval is geweest voor dit specifieke traject. De reisvoorbereiding bevindt zich in een daarvoor bestemde map op de brug. Ik weet niet meer precies wanneer het aanlopen van Point Lonsdale in zo’n sessie aan de orde is geweest.

In het algemeen wordt de reisvoorbereiding gedaan door een tweede stuurman. Deze reis was precies dezelfde als die van het jaar daarvoor. De koersplannen waren volgens mij ook precies hetzelfde. De reis was in de papieren zeekaart gezet en in het elektronische kaartsysteem Nacos van STN Atlas. Ik weet niet meer wat de kaartdatum van de elektronische kaart was, maar ik ga ervan uit dat dit door de betreffende tweede stuurman goed is ingevoerd. Wij navigeren overigens niet op de elektronische kaart maar op de papieren kaart. De elektronische kaart schakelt mee met het veranderen van het bereik van de radar.

Ik wist dat er op de tijd van aankomst een uitgaande stroom stond en er een zuidwestelijke wind van 20 à 25 knopen. Volgens mij zijn er geen tabellen die aangeven hoeveel het schip verlijert bij een bepaalde windkracht.

Het is niet ongebruikelijk dat er van een koerslijn wordt afgeweken, bijvoorbeeld omdat er voor scheepvaart moet worden uitgeweken. Ik weet niet of dit, in het voorafgaande traject voor het aan boord nemen van de loods, is gebeurd.

Het brugteam was hetzelfde. De andere tweede stuurman van de hondenwacht was een dag eerder naar huis gegaan in verband met problemen thuis.

Bij de HAL gebeurt het vaker dat de tweede stuurman gedurende de aanloop naar het loodsstation van Port Phillip navigeert. Dat hangt van de kapitein af. Volgens mij was er in dit geval geen specifieke afspraak gemaakt over wie de aanloop zou doen. Bij deze kapitein deed de tweede stuurman wel vaker de aanloop, dat was niet ongebruikelijk. Ik had dat wel vaker meegemaakt gedurende de ongeveer zes weken dat ik met deze kapitein heb gevaren. Als de aankomst later was, gebeurde het ook wel dat de derde stuurman het deed.

De eerste stuurman neemt bij deze kapitein de loods over. Ik loop geen wacht op de brug, ik loop in de dagdienst. Het kan wel eens voorkomen dat ik een wacht overneem, bijvoorbeeld bij ziekte van een stuurman. Ik wordt er ook wel eens bijgehaald in bijzondere omstandigheden, bijvoorbeeld bij slecht zicht. Ik ben wel altijd op de brug bij vertrek en aankomst. De assistent van de wacht haalt altijd de loods op. De vierde stuurman hield de navigatie bij tot het moment dat ik hem naar beneden stuurde om een breakdeur te openen. Nadat hij met de loods op de brug zou zijn aangekomen, zou hij het bijhouden van de navigatie weer overnemen. In dit geval echter moest hij naar de bak samen met de ankerploeg. Het bijhouden van de navigatie zou dan door de stuurman van de wacht moeten worden overgenomen. Ik schat dat er gedurende dertien minuten geen posities in de kaart zijn gezet nadat de vierde stuurman naar de bak was gegaan. Ik ben het met u eens als u stelt dat door het naar de bak sturen van de vierde stuurman, het navigatieteam op de brug werd opgebroken.

Voordat de loods aan boord kwam bedroeg onze snelheid ongeveer 16 knopen, dat is onze volle manoeuvreersnelheid. Ik vond dat niet te snel omdat er heel erg snel vaart verminderd kan worden.

Er zijn drie beeldschermen van de radar in het midden van de brug. Bovendien zijn er radarbeeldschermen op de brugvleugels. De stuurman van de wacht stond bij de schermen in het midden van de brug. Ik stond toen op de stuurboordbrugvleugel. Ik wist waar wij waren; wij waren opgelijnd voor de lichtenlijn van Point Lonsdale. Op een gegeven moment werd door de loodsboot via de vaste marifoon gevraagd om lij te maken door naar een koers noord te komen met een snelheid van 10 knopen. Het is daar niet ongebruikelijk om lij te maken door naar bakboord te draaien. Ik heb dit doorgegeven naar het stuurhuis; ik beschouwde dit als een herhaling van een order van de loods. Ik schat dat wij toen ongeveer 12 à 13 knopen liepen, hetgeen daar ook geen ongebruikelijke snelheid was. Wij zijn om ongeveer 05.00 uur naar bakboord gaan draaien en dat draaien heeft een aantal minuten geduurd. Ik heb toen voornamelijk buitenboord gekeken om te zien of er goed lij werd gemaakt en ik heb toen verder de loodsboot in de gaten gehouden. Ik heb niet bewust naar de omgeving gekeken. Het was toen nog wel pikdonker en de walverlichting was goed te zien.

De loodsboot heeft ons niet gewaarschuwd dat wij in de buurt van ondiepten dreigden te komen.

Het duurde volgens mij langer dan normaal voordat de loods aan boord was. De loods kwam aan boord op een niet ongebruikelijke plaats, eigenlijk iets meer naar binnen. Later is door de lokale autoriteiten besloten dat het niet binnen de drie mijl mocht gebeuren.

Nadat de loods aan boord was, heb ik de overboordlichten uitgeschakeld en heb ik in de kaartenkamer bij de controlelichten gecontroleerd of de breakdeur weer dicht was.

Onmiddellijk nadat de loods aan boord was gekomen, had de kapitein gezegd naar stuurboord te komen. Er was niet expliciet gezegd dat de kapitein het commando had overgenomen. De loods had dat ook niet gezegd; hij had wel gezegd naar een koers van 090° te komen. Ik heb toen aangenomen dat de loods het commando had.

Toen de loods op de brug was, heb ik nog even met de vierde stuurman gesproken. De kapitein sprak toen met de loods achter de kaartentafel. Ik stond toen daar in de buurt en ik zei toen tegen de vierde stuurman dat deze naar voren kon gaan voor de ankers. Ik zei tegen de tweede stuurman dat hij de navigatie moest doen en dat ik de posities zou bijhouden. Ik heb vervolgens vlak achter elkaar drie posities genomen: enkele radarpeilingen met afstand. Dat deed ik omdat ik zag dat wij in de buurt van de ondieptes kwamen, ik had er geen expliciete opdracht voor gekregen. Ik schrok wel enigszins van deze posities, maar wij lagen toen al 096° voor en stuurden van het gevaar af. Dat is de reden geweest dat ik verder niet heb gewaarschuwd. Ik heb op het digitale echolood gekeken, maar ik kan mij niet meer herinneren wat de aflezing toen was, maar ik zag wel dat er genoeg water onder de kiel was. Ik zal meer dan drie meter onder de kiel hebben gezien, maar ik ben daar niet zeker van. Ik heb toen niet aan squat gedacht. Ik heb geen adviezen met betrekking tot manoeuvres aan de kapitein gegeven.

Op de radar van de stuurman van de wacht waren PI-lijnen ingevoerd evenals in de papieren zeekaart die wij aan boord gebruikten. Daar waren ook nog andere opmerkingen in geschreven. De exemplaren van de zeekaarten die u mij laat zien, waren niet de kaarten die wij aan boord gebruikten. De kopie van de zeekaart die zich op bladzijde 033 van uw dossier bevindt en die u mij laat zien is wel de zeekaart die wij aan boord gebruiken. Mijn handschrift is daarin te zien.

Ik weet niet waar de snelheidsvermeerdering vandaan is gekomen, volgens mij is de telegraaf niet gebruikt, in ieder geval niet door mij.

U vertelt mij dat er op basis van de scheepsgegevens van de ’’Statendam’’ bij een snelheid van 14 knopen een squat kan optreden tussen de 1,20 en 2,43 meter. Er is door het brugteam niet over het optreden van squat gesproken. Ik sluit niet uit dat er squat is geweest.

Op de brugvleugels kunnen op de gyro repeaters zichtpeilingen worden genomen. Ik heb niet gezien dat dit is gebeurd.

De stabilisatoren bevinden zich volgens mij zo’n 150 meter voor het achterschip, iets voor de midscheeps. Zij steken ongeveer 4,5 à 5 meter uit.

Bij de aanloop van Melbourne worden de stabilisatoren standaard gebruikt omdat bij het binnenvaren van het South Channel een bocht van 90 graden naar stuurboord moet worden gemaakt. Dat gebruik van de stabilisatoren stond ook in de zeekaart vermeld, tevens in het nachtorderboek. Ik weet dat er problemen met de stabilisatoren waren voordat ik aan boord kwam, maar deze problemen waren er niet meer toen ik aan boord was.

Toen wij in het kanaal zaten zijn op de brug de knoppen ingedrukt om de stabilisatoren naar binnen te brengen. Dat was in opdracht van de kapitein. Op een gegeven moment kregen wij bericht van de machinekamer dat de bakboordstabilisator niet verder naar binnen wilde. Wij hebben geen alarm gehad dat die vin het niet meer deed. De loods zei toen dat wij waarschijnlijk een ’’crab pot’’ hadden opgevist. Ik heb dit doorgegeven aan de machinekamer. De tweede WTK is aan dek gegaan en gaf door dat hij aan bakboord iets zag drijven. Ik ben toen naar de tweede WTK gegaan, maar toen was er niets meer te zien.

Deze kapitein luistert erg goed naar de adviezen van de stuurlieden.

Wij zijn er aan gewend dat de conversaties op de brug op band worden opgenomen. Ik ben achteraf, toen wij de audio beluisterden, te weten gekomen dat de stuurboordmicrofoon goed heeft gewerkt. Wij weten niets van de status van het VDR-system af. Ik heb de stem van de kapitein gehoord toen hij in het midden van de brug stond. De gesprekken bij de kaartentafel waren niet te verstaan.

Op de brug hebben wij de twee klappen die de HWTK en de tweede WTK om ongeveer 05.07 uur hebben gehoord, niet gehoord.

Ik heb de videobeelden van de onderwateropnamen van de stabilisator gezien. Ik zat naast de Lloyd’s surveyor toen deze opnamen werden gemaakt. Er is een kleine schade aan de tip te zien, alsof de tip nat geschuurd was over ongeveer 50 centimeter. In het midden aan de voorkant zijn drie groeven te zien. Ik heb niet de schade in de machinekamer gezien.

Ik weet niet meer precies wat ik in het nachtorderboek heb opgeschreven. In het algemeen zijn het bijzonderheden die er in worden vermeld.

4. Het onderzoek ter zitting

Ter zitting van de Raad op 26 november 2007 hebben aanvullend verklaard:

Tweede stuurman M.W. van der G.:

Ik heb een BRM-cursus in Rotterdam gevolgd. Wij hebben een dag tevoren een BRM-meeting gehad. Daarbij is ook de aanloop naar Melbourne aan de orde gekomen. Onderwerpen van gesprek waren hierbij onder meer: de te varen koersen, de snelheid en het oppikken van de loods. Ook de Pilot en de List of Radio Signals worden hierbij gebruikt.

Er is een schriftelijke reisvoorbereiding in een map, samengesteld door de andere tweede stuurman. Deze was al lang voor de BRM-meeting gemaakt. In de reisvoorbereiding of bij de BRM meeting is niet over een uiterste positie voor het oppikken van de loods bij het loodsstation gesproken. Er is ook niet besproken welke ’’fairway’’ moest worden gebruikt; wij zouden in de lichtenlijn van 042° naar binnen gaan.

Ik had de aanloop twee keer eerder zelfstandig gedaan, dit was dus de derde keer. Ik wist waar de ’’no-go-areas’’ waren, deze waren door degene die de reisvoorbereiding had gedaan in de kaart gezet. Dit zijn echte ’’no-go-areas’’, geen ’’attention areas’’. Ik wist dat ik verantwoordelijk was voor alles wat met de navigatie in de aanloop te maken had.

De afspraak was dat wij om 05.00 uur op het loodsstation zouden zijn; wij waren er echter iets vroeger. Ik was niet op de hoogte van het feit dat de loods al voor de havengrens alles wat de navigatie betreft van ons moest hebben overgenomen.

De kapitein moest om 04.30 uur gewekt worden; dat was een half uur voor het aan boord komen van de loods. Dit halve uur is geen standaard, het hangt van de omstandigheden af, hoelang tevoren de kapitein gewekt wenst te worden. Het tijdstip wordt door hem vermeld in het nachtorderboek.

Wij kunnen binnen een minuut afslacken van 16 mijl per uur naar 10 mijl per uur.

De vierde stuurman had de ’’pre-arrival-check list’’ afgewerkt.

Bij de aanloop van Point Lonsdale zaten wij iets meer om de noord omdat de vorige wacht de bocht had afgesneden. Ik ben wel een beetje naar bakboord gegaan op een koers van 330°, maar ik ben niet helemaal op de oorspronkelijke koerslijn teruggekomen. Ik deed deze manoeuvre om het schip beter op te lijnen in de lichtenlijn. Ik maakte de draai dus iets groter.

Het loodsstation was al om 04.00 door de vorige wacht gewaarschuwd, ik heb dit om 04.30 uur nog een keer bevestigd. Ik laat u in de zeekaart zien waar de loods aan boord zou komen; wij hadden op die positie een waypoint. Uiteindelijk is het een andere positie geworden, iets meer naar binnen toe, omdat wij iets te vroeg waren. De loodsboot kwam ons tegemoet en vroeg ons om lij te maken op koers noord en een vaart van tien knopen, iets waarop ik eigenlijk niet gerekend had. Ik was in de veronderstelling dat wij al genoeg lij maakten op de oorspronkelijke koers. Wij draaiden naar de noordelijke koers met een ROT van 10°/min. Het gebeurt wel vaker dat er lij moet worden gemaakt, dus op zich vond ik het geen ongebruikelijke manoeuvre.

Door lij te maken, verlieten wij onze koerslijn in noordelijke richting. Ik wist dat zich daar rotsen bevonden, ik wist niet waaruit de zeebodem bestond. Ik maakte mij daarover echter geen zorgen omdat de manoeuvre maar een paar minuten zou duren.

De assistent van de wacht, de vierde stuurman, hield de posities in de zeekaart bij. Dat deed hij uit zichzelf, ik hoefde het hem niet te vragen. Hij deed dit tot het moment dat hij naar beneden ging om de loods op te halen. Zijn taak om posities in de kaart te zetten werd door niemand overgenomen. De tijd die verloopt tot hij daarna weer op de brug terug is, duurt maar een paar minuten, en normaal gesproken gaat hij dan weer verder met het bijhouden van posities. Nadat hij in dit geval weer terug op de brug kwam, ging hij al snel naar voren met de ankerploeg. Ikzelf had geen tijd voor het bijhouden van de posities omdat ik bezig was met het controleren van de roerganger en omdat ik de radar observeerde. Ik stond vlak bij de roerganger en de centerradar. Wij hadden parallel-index-lijnen op Point Lonsdale ingesteld. Op de radar was een ’’chart-overlay’’ die ik gebruikte. Daar stonden geen dieptecijfers in. Er waren geen waarschuwingslijnen ingevoerd. Wel kan de GPS-koers en -vaart op de radar worden afgelezen. Er kan ook een elektronische kaart door het Nacos-systeem worden getoond, de presentatie hiervan bevindt zich naast de center radar, maar daar werd ten tijde van de nadering wat anders op getoond.

Er was geen alarm op de dieptemeter ingesteld, ik weet niet waarom dat niet is gebeurd.

Ik ben niet naar de kaartentafel gelopen om de peilingen in de zeekaart te controleren. De eerste stuurman heeft op een gegeven moment aangeboden weer peilingen in de kaart te gaan zetten. Ik heb deze peilingen en die van de vierde stuurman pas later gezien.

Nadat de loods aan boord was, gaf de kapitein opdracht om naar stuurboord te komen. Voor mij was dat geen teken dat de kapitein de conn van mij had overgenomen. Toen ik opdracht gaf 060° te gaan sturen, gaf de loods opdracht om 090° te gaan sturen. Ik was van plan om naar het volgende waypoint te sturen. In eerste instantie werd er een ROT van 15°/min. gebruikt, na de opdracht van de loods om naar 090° te komen zei de kapitein om een ROT van 20°/min te gebruiken. Het schip reageert hier heel erg snel op. Ik weet niet hoeveel snelheid het schip hierdoor verliest. De opdracht van de loods om naar 090° te komen, was voor mij en alle anderen het teken dat hij de conn van mij had overgenomen, hoewel er normaal gesproken bij het overgeven van de conn meer informatie wordt uitgewisseld.

Ik heb tijdens de manoeuvres voor het aan boord nemen van de loods tot het weer op koers komen daarna, niet aan de telegraaf gezeten om vaart te veranderen en ik heb ook anderen dat niet zien doen. Ik heb er dan ook geen verklaring voor dat er volgens de VDR vaart is vermeerderd. Het schip heeft een verstelbare schroef.

Ik heb zelf besloten de stabilisatoren uit te draaien; de stuurman van de wacht kan dit zelfstandig bepalen. Ze worden gebruikt bij deining en tijdens scherpe bochten. Er zijn hiervoor geen richtlijnen van de maatschappij of de kapitein. Bij de aanloop van Point Lonsdale is het een standaard procedure. Deze reis werkten de stabilisatoren goed. Ik weet dat ervoor problemen mee waren geweest. De stabilisatoren werken vanaf een snelheid van ongeveer tien mijl per uur. Het schip blijft dan altijd goed bestuurbaar. De hoteldienst beschikt niet over een indicatie dat een bepaalde hellingshoek wordt overschreden. Het komt voor dat deze dienst al begint te klagen bij een hoek van twee graden en dat de brug hierover wordt gebeld. Dat is in dit geval niet gebeurd. Ik heb de schade van de stabilisator in de machinekamer niet gezien. Ik weet niet in detail hoe de stabilisatoren werken. De bakboord stabilisator kan nog steeds niet worden gebruikt, hij wordt tijdens de volgende dokperiode in december gerepareerd.

Er zijn tijdcontroles uitgevoerd door de vierde stuurman; ik heb deze niet gecontroleerd.

Achteraf is gebleken dat er twee minuten tijdsverschil was tussen de VDR en de machinekamer.

Ik heb niets gemerkt dat er op zou kunnen duiden dat het schip iets onder water heeft geraakt.

Ik heb pas later iets over ’’crab pots’’ vernomen; ik weet nog niet precies wat dit zijn.

Ik heb bij de manoeuvres niet aan de squat gedacht.

Kapitein W. van der Z.:

Ik ben bij de BRM-meeting aanwezig geweest. De tweede stuurman wist toen dat hij de aanloop naar Point Lonsdale zelfstandig zou doen. Ik controleer de reisvoorbereiding samen met de stuurlieden. Soms haal ik gegevens van een haven van het internet, waarop alleen ik toegang heb. De map voor deze reisvoorbereiding was een jaar ervoor samengesteld en gedurende dat jaar regelmatig aangepast. Bij de reisvoorbereiding is niet over de squat gesproken. Ik weet dat deze bij een snelheid van vijftien knopen op ondiep water ongeveer anderhalve meter bedraagt.

De ’’conn’’ hebben, betekent voor mij dat degene die hem heeft het navigatorische commando heeft. Als deze taak op een gegeven moment te zwaar wordt, kan die persoon om assistentie vragen. Er zijn havens waar ik altijd zelf de conn heb, zoals Burnie.

Het hangt van de betreffende stuurman af welke informatie er op de Nacos zichtbaar is. De posities in de zeekaart worden gecontroleerd met behulp van de GPS. Wij gebruiken de GPS regelmatig; de elektronische ’’high way’’ was niet ingesteld.

De door u getoonde zeekaart is de zeekaart die wij destijds aan boord gebruikten. Na die reis is die kaart kennelijk opnieuw gebruikt en zijn onze posities van deze reis eruit verwijderd en is er nieuwe informatie bijgeschreven. Ook de opmerking ’’no go without pilot’’ is er later ingezet, die is niet van mij.

Ik wilde om 04.30 uur gewekt worden. Wij zouden om 05.00 uur op het loodsstation aankomen. Ik vond een half uur voor het loodsstation niet te kort. Wij arriveerden er iets vroeger.

Ik had er geen probleem mee dat de loods iets meer naar binnen aan boord zou komen. Ik wist dat wij door lij te maken met een snelheid van ongeveer tien knopen in de richting van ondiep water voeren. Wij komen wel vaker in gebieden waar tien meter water staat. Het hangt van de situatie af of ik mij daarbij zorgen begin te maken.

De loodsboot begon ons pas te naderen toen wij noord voor lagen. De loodsboot heeft ons niet gewaarschuwd dat wij twee mijl van een ondiepte af zaten.

Het is standaard dat de assistent van de wacht, in dit geval de vierde stuurman, de loods gaat ophalen. Ik had toen de conn van de tweede stuurman kunnen overnemen, zodat de tweede stuurman posities in de zeekaart had kunnen zetten. Dit is echter niet gebeurd. Het is niet ongebruikelijk dat de eerste stuurman posities in de kaart gaat zetten als de vierde stuurman van de brug gaat, ik had dit wel vaker meegemaakt. Het is niet schriftelijk vastgelegd.

De loodsboot vroeg ons lij te maken. Dat dit met deze snelheid ging gebeuren verontrustte mij niet. Toen ik merkte dat de loods met enige vertraging aan boord zou komen, begon ik mij enigszins zorgen te maken. Ik weet niet waarom de loodsboot vertraging had. Tussen het aan boord komen van de loods en zijn komst op de brug verloopt een paar minuten. Tot het moment dat de loods aan boord was, heb ik regelmatig de radar geobserveerd.

Het zou kunnen zijn dat nadat de loods aan boord was gekomen, ik onbewust de telegraaf heb gebruikt om meer vaart te maken om zodoende meer druk op het roer te krijgen. Ik kan mij dit echter niet meer herinneren.

Nadat de loods aan boord was gekomen, hoorde ik op een gegeven moment de tweede stuurman een stuuropdracht van 060° geven. Intuïtief wist ik dat dit onvoldoende was en dat wij sneller moesten doordraaien. Ik heb toen de ’’master/pilot conference’’ afgebroken en deze later in het South Channel afgemaakt.

Toen de loods de opdracht gaf om naar een koers van 090° te komen, nam ik aan dat hij de conn had overgenomen. In de praktijk bevestigt een loods niet altijd met zoveel woorden dat hij de conn heeft overgenomen. Ikzelf doe dit wel altijd.

Toen ik bij de kaartentafel stond, kon ik naar buiten kijken.

Ik leg uit hoe de stabilisatoren werken; zij hebben enigszins de vorm van een vliegtuigvleugel. Zij kunnen niet in het verticale vlak bewegen. Toen het bericht op de brug binnenkwam dat de bakboordstabilisator niet naar binnen wilde, zei de loods onmiddellijk dat er sprake moest zijn geweest van een opgepikte ’’crab pot’’. Ik wist destijds niet wat ’’crab pots’’ zijn. Ik heb inmiddels begrepen dat er ’’crab pots’’ zijn die aan staalkabels zijn bevestigd. U heeft tijdens deze zitting een gedeelte van een onderwatervideo-opname laten zien, waarbij de hand van de duiker materiaal op de stabilisator aanraakt waardoor van dit materiaal wolkjes ontstaan. Ik weet niet wat voor materiaal dit is, maar ik vermoed dat dit een sediment zou kunnen zijn; ik heb er geen verklaring voor.

Het alarm van de dieptemeter stond wel bij, normaal gesproken is de instelling drie meter water onder de kiel.

Stuurlieden kunnen in bepaalde omstandigheden van de koerslijn afwijken, bijvoorbeeld om een bocht af te snijden. Het is duidelijk dat hierbij de veiligheid van het schip heel erg goed in het oog moet worden gehouden.

Ik was die dag niet verkouden, het is de eerste stuurman die op de audio van de VDR is te horen.

Achteraf is er een tijdsverschil van ongeveer 2½ minuut tussen de VDR en de machinekamertijd geconstateerd. De VDR-instellingen kunnen wij niet wijzigen. Later is er zelfs een verschil van zeven minuten door een technicus geconstateerd.

Bij een ROT van 20°/min. komt het achterschip over het punt waar de tip van de uitgedraaide stabilisator zich even daarvoor heeft bevonden.

Het schip heeft kennelijk een ruimere bocht genomen dan ik verwachtte.

5. Het standpunt van de Inspecteur

Op 6 december 2006, geraakte, tijdens de wacht van de tweede stuurman het passagiersschip ’’Statendam’’ bij het oppikken van de loods in de ondieptes nabij Point Lonsdale. Hierbij werd haar bakboord stabilisatievin beschadigd.

Het brugteam bestond die morgen uit de kapitein, de eerste, tweede en vierde stuurman en twee kwartiermeesters. Bridge Resource Management werd toegepast. De kapitein kende de tweede stuurman en vertrouwde hem de navigatie toe. Het schip werd na einde zeereis in de lichtenlijn gebracht. De tweede stuurman navigeerde hierbij op een PI plot. Met 16 knopen passeerde men het loodsstation. Op verzoek van de loods werd noord gestuurd om lij te maken. De tweede stuurman vond het verzoek wat laat, maar vertrouwde de loods en meende dat er voldoende ruimte was. Toen de loods aan boord was gestapt, werd op aangeven van de kapitein, naar stuurboord koers verlegd. De draai werd met een maximale rate of turn van 15 graden/min. ingezet. Meer werd niet wenselijk geacht, in verband met de hotelafdeling en het comfort van de passagiers. De kapitein onderbrak de master/pilot conference om de loods te wijzen op de positie van het schip. Deze gaf gelijk aan dat er sneller en verder naar stuurboord gedraaid moest worden, om de ondieptes te vermijden Pas om 05.07 uur werd er weer een positie in de kaart gezet. Het schip zat toen inmiddels op enkele kabels van de ondieptes bij Point Lonsdale. In de machinekamer werden enkele bonzen gehoord. Later bleek de bakboord stabilisatievin niet meer thuis te willen komen. Gezien de aangegeven ondieptes in de kaart, samenstelling van de bodem, squat en helling, lijkt het waarschijnlijk dat de bodem is geraakt. Feit is, dat het schip nooit in die positie had mogen geraken. Het Australische rapport, opgemaakt naar aanleiding van het incident, verwijt ook de loods en verkeersbegeleiding dat zij niet gewaarschuwd hebben.

Bridge Resource Management is onder andere bedoeld om een duidelijke taakverdeling te creëren, een barrière te vormen tegen mogelijke consequenties van individuele fouten en te leren anticiperen op veranderde omstandigheden door vooruit te denken. Hoe verder in een keten van fouten, hoe moeilijker het wordt hierop in te grijpen. In de aanloop naar de bijna-gronding zijn er verschillende momenten geweest waarop ingegrepen had kunnen en moeten worden. Ik noem daarbij het voorbij varen aan het loodsstation. Daarop het uitwijken naar bakboord. Met zes man op de brug, werd de positie van einde zeereis tot in de ondieptes niet in de kaart bijgehouden. Toen de loods eenmaal aan boord was, werd de draai te langzaam ingezet.

Ik concludeer dan ook dat de tweede stuurman, verantwoordelijk voor de navigatie, en de kapitein, verantwoordelijk voor de bedrijfsvoering, fouten hebben gemaakt. Het Bridge Resource Management aan boord heeft gefaald. Ik vraag de Raad echter ten aanzien van de kapitein, gezien zijn verstoorde arbeidsrelatie met zijn werkgever, geen straf uit te spreken. De tweede stuurman is inmiddels bij de Scheepvaartinspectie in dienst getreden. Om de onafhankelijkheid van dit onderzoek niet in twijfel te brengen, acht ik een voorstel voor een mogelijke tuchtrechtelijke straf jegens hem niet gepast.

6. De pleitnotitie van W. Grooff, raadsman van kapitein W. van der Z. luidt:

De definitie van scheepsramp koppelt een schade van betekenis aan een schip met een voorval, aan dat schip overkomen, ten gevolge waarvan die schade is ontstaan. De vraag of de directe schade aan de BB-stabilisatorvin van de ’’Statendam’’ als zijnde ’’van betekenis’’ in de zin van deze definitie beschouwd moet worden is weliswaar interessant, maar voor dit onderzoek van geen belang. Ook als de beschadigde onderdelen eenvoudig en zonder allerlei kostbare voorzieningen vervangen zouden kunnen worden, zou het vooronderzoek geleid hebben tot de conclusie dat op 6 december 2006 bij de aanloop van Melbourne een scheepsramp heeft plaatsgevonden.

Het onderzoek zal zich vooral richten op de evaluatie en interpretatie van de gegevens, die onttrokken zijn aan de VDR van de ’’Statendam’’. Slechts de beschikbaarheid van die informatie in combinatie met het horen van twee ’’bangs’’ in de controlekamer tijdens de aanloop hebben ertoe geleid dat een relatief lichte schade aan een stabilisatorvin nu zelfs nader onderzocht wordt door de Raad voor de Scheepvaart. Zowel de Australische autoriteiten als de rederij concludeerden na een eigen onderzoek dat de ’’Statendam’’ na het lij maken voor beloodsing een te ruime draai terug naar haar oorspronkelijke koerslijn heeft gemaakt. Het schip verdaagde korte tijd binnen de tien meter dieptelijn en de UKC liep een moment terug tot 2,6 meter. Dat gegeven in combinatie met de schade aan de vijf meter uitstekende stabilisatorvin leidde tot de conclusie dat die vin in de draai de bodem wel geraakt moest hebben.

Een derde onderzoek van de externe expert van de HAL doet serieuze pogingen om aan te tonen dat het schip inderdaad de grond geraakt zou kunnen hebben. Hoewel het lukt om in theorie de stabilisatorvin aan de grond te praten, laat toetsing van deze theorie aan de praktijk juist zien dat dit niet het geval kan zijn geweest. Het benoemen van dit rapport is relevant omdat dit de derde onderzoekende expert in rij is, die verzuimt serieus aandacht te besteden aan de informatie die via de VDR-gegevens beschikbaar is. Dit is alarmerend.

In het belang van kapitein Van der Z. en dit onderzoek ben ik als raadsman van kapitein Van der Z. gedwongen om de Raad te verzoeken om extra aandacht te besteden aan een juiste aflezing en interpretatie van de VDR-gegevens. Ik ben van mening dat geen van de eerdere onderzoekers in staat is gebleken om de beschikbare gegevens op juiste wijze te combineren. Het onderzoek van de Raad zal het laatste in de rij van onderzoeken zijn en ik acht het van het grootste belang om de Raad gericht te wijzen op de door anderen eerder gemiste VDR-informatie. Analyse van de VDR-gegevens maakt niet alleen duidelijk wat er met betrekking tot het naderen van de ondiepten heeft plaatsgevonden, maar ook dat er geen direct verband kán zijn tussen dat voorval en de schade aan de stabilizer.

Op de brug van een schip gaan de zaken snel en veel wordt op routine gedaan. De ’’Statendam’’ kreeg van de loods instructie om lij te maken op een noordelijke koers en vaart te verminderen. Het brugteam was zich bewust van de positie en direct nadat de loods aan boord was, werd koers veranderd naar stuurboord met een ROT van 15 graden. Bij het draaien kwam het schip binnen de tien-meterlijn en men besefte dat sneller doorgedraaid moest worden om vrij te blijven van de ondiepten. Dat werd gedaan en uiteindelijk kwam het schip zonder problemen terug op de koerslijn. Als er geen ’’bangs’’ gehoord waren in de controlekamer, zou dit het verhaal zijn. Mét bangs betekent dit het einde van een zwakke loodsprocedure voor de aanloop naar Melbourne en helaas ook van de carrière van kapitein Van der Z.. Hij mag zich gelukkig prijzen met het feit dat de VDR-gegevens voorhanden zijn en met zijn herkansing bij de Raad.

Na het overnemen van de loods is onmiddellijk de draai over stuurboord ingezet met de bedoeling om terug te komen op de oorspronkelijke track. Toen op een gegeven ogenblik het schip door de tweede stuurman op een koers van 060° uit de draai gehaald werd, realiseerde kapitein Van der Z. zich dat er iets niet in orde was, ondanks het feit dat hij wat verder weg met de ’’master/pilot conferentie’’ bezig was. Hij brak het gesprek met de loods af om de situatie te controleren en vroeg naar de heading. Het controleren van de positie en het combineren daarvan met de voorliggende koers van 060° nam niet meer dan enkele seconden in beslag en een volgende opgegeven koers van 065° werd ogenblikkelijk overruled door de loods. De kapitein en de loods hadden de positie gecontroleerd en voerden de ROT op om het schip zo snel mogelijk naar de door de loods als veilig geduide koers van 090° brengen. Uit de rust waarmee de loods na een extra verificatie van de diepgang de manoeuvre voltooide, kan afgeleid worden dat er op dat moment voldoende water stond, hetgeen bevestigd werd door de aanwijzing van de dieptemeter.

Dit alles wordt door de VDR-gegevens bevestigd. Te horen is dat er geen koers is opgegeven op het moment van draaien nadat de loods aan boord is genomen. Om 18.04.45 uur geeft de tweede stuurman een koers van 060° op terwijl op de achtergrond te horen is dat de loodsconferentie doorgaat. Op minuut 5.09 is te horen dat de kapitein om de heading vraagt en die als 060° krijgt, waarna op minuut 5.18 de roerorder van 065° door de loods wordt overruled. Er heerst rust op de brug als het schip doordraait. Om 18.07.07 uur wordt de minimale UKC van 2,6 meter geregistreerd, waarna de diepte binnen enkele seconden weer boven de 4 meter terechtkomt. Zeer kort na het bereiken van de kleinste diepte wordt op minuut 7.10 het schip door de loods uit de draai gehaald met de order ’’midships’’. De roerganger roept een halve minuut later om 18.07.38 uur de koers 098° af ten teken dat het schip steady ligt en weer enige seconden later, tussen minuut 07.41 en 07.47 zijn in de controlekamer de twee ’’bangs’’ en een opmerking over de ’’loodsboot’’ te horen.

Het externe HAL-rapport baseert de hoge mate van waarschijnlijkheid van het raken van de bodem met de stabilisator op een aantal factoren: de klappen zouden samenvallen met het bereiken van de kleinste UKC, terwijl het schip zich bovendien in een draai met helling zou hebben bevonden. Tevens zou zich bij de stabilizertip op enige meters afstand naast het schip de in de kaart aangegeven ondiepte van 8,3 meter bevonden hebben, waarbij op die aangegeven diepte dan nog een correctie toegepast zou kunnen worden omdat de kaart dat vermeldt.

Het verschil tussen deze theorie en de praktijk is enorm. De bangs worden meer dan een halve minuut na het passeren van de kleinste UKC gehoord op een schip dat al steady op een koers van 098° ligt met vijf meter water onder de kiel. Tijdens de passage van de ondiepte draait het schip nog steeds met een ROT van 20. De positionering van de stabilisatievinnen en de dimensies ervan in verhouding tot de lengte van dit schip garanderen dat in deze draai het achterschip door de drifthoek nog ruim voorbij het de uiterste positie van de tip van de vin is gepasseerd. Hoewel er geen helling was, zou zelfs bij een helling van drie graden de stabilisatortip niet dieper gestoken hebben dan de hak van dit schip, waarin zich een transponder van de dieptemeter bevindt. Een eventuele kortstondige versterking van een ondervonden squat-effect zou bij dit schip voor een vertrimming achterover zorgen, hetgeen bij de betreffende aflezing van de dieptemeter nog meer water binnen het tien-metergebied zou geven. De rust van de loods met betrekking tot diepgang en waterdiepte ter plaatse wordt hier verder mee verklaard: er stond op die plaats op dat moment voor dit schip voldoende water. Hoewel kapitein Van der Z. een korte periode weinig meer kon doen dan te vertrouwen op de lokale kennis en ervaring van de loods, was er geen gevaar dat het schip bij de gegeven waterstand met de bodem in aanraking zou komen.

Samenvattend kan gesteld worden dat de Statendam door een te wijde bocht op ondieper water heeft verkeerd dan de bedoeling was. De reden is niet dat de draai te laat of met een te kleine ROT is ingezet, maar het uit de draai halen van het schip door de tweede stuurman. Door tijdig ingrijpen van de kapitein en de loods is het schip zonder problemen weer in de aanlooproute terechtgekomen. Uit de beschikbare gegevens en in het bijzonder uit de VDR-gegevens blijkt dat van een gronding geen sprake kan zijn. Dit betekent tevens, dat er sprake moet zijn van een tweede voorval, ten gevolge waarvan de BB-stabilisatorvin van de ’’Statendam’’ beschadigd raakte. De aanwijzingen dat er een tweede voorval is geweest waren ook los van de informatie van de VDR ruimschoots aanwezig, maar hebben bij de diverse onderzoeken nauwelijks aandacht gekregen. Mede om die reden voel ik mij verplicht om daar kort op in te gaan.

De onderwateropnamen van de stabilizer laten beschadigingen zien, die gezien de massa van het schip te licht lijken om door een gronding ontstaan te zijn. Tevens is de aard van die beschadigingen zodanig dat ze heel goed zouden kunnen zijn ontstaan door het oppikken van vistuig door de vin. De diepte van de insnijdingen aan de voorkant en het doorlopen ervan boven en onder tot halverwege het vleugelprofiel wijzen op een meeslepen van staaldraden onder grote spanning. Die spanning kan in het geval van visgerei veroorzaakt worden door gewichten of door de waterweerstand tijdens dat slepen. De latere waarneming van de tweede werktuigkundige onderschrijft dat er ook na het horen van de bangs mogelijk ook nog wat lichter materiaal is meegesleept, dat wellicht bij een latere draai of na terugnemen van de vaart is afgevallen. Wat er zich in werkelijkheid heeft afgespeeld is moeilijk te zeggen, maar zowel de aard van de schade als de opmerkingen van de ter plaatse bekende loods over het mogelijk oppikken van een ’’crab pot’’ geeft een indicatie dat het veroorzaken van de schade door vistuig een mogelijkheid zou kunnen zijn. Wat zeker voor de hand ligt, is dat de schade ontstaan is op het tijdstip van het horen van de bangs in de controlekamer. Het oliealarm op de stabilizer onderbouwt die stelling. Nu de bangs ruimschoots na het bereiken van de kleinste diepgang te horen waren met voldoende water onder de kiel, ligt het voor de hand om te kijken naar het breken van de kabels die de insnijding veroorzaakt hebben of misschien zelfs het afbreken van de bouten zelf als verklaring voor deze geluiden. Dat er hoe dan ook op enig moment iets om deze vin gezeten heeft, dat in staat moet worden geacht om een dergelijke schade te veroorzaken, staat buiten kijf. De diepte en lengte van de insnijdingen garanderen dat. Het onderwaterteam heeft volgens de schriftelijke verklaring na het onderzoek van de stabilisatorvin de achterkielen en de hak van het schip op verfschade onderzocht en niets gevonden. Als reden daarvan werd zeer terecht aangegeven dat het dieper stekende achterschip zich zeker boven en voorbij de uiterste positie van de tip van de stabilisatievin heeft bevonden.

Ik ben van mening dat dit onderzoek zich feitelijk bezig houdt met twee voorvallen, die geen aanwijsbaar verband met elkaar houden. Het onbedoeld door een te wijde draai binnenvaren van het tien-metergebied, dat op zich niet per definitie een ’’no-go area’’ voor de ’’Statendam’’ is, kan kapitein Van der Z. niet verweten worden. Hij heeft geen invloed gehad op de roerorder, die het schip uit haar draai gehaald heeft. De volgende factoren: (a) de vertraging die ontstaan is door het geven van tegenroer, (b) het korte tijd volgen van een koers van 060° en (c) het opnieuw in de draai brengen van het schip veroorzaakten het te dicht naderen van de ondiepte van 8,3 meter, waar op dat moment genoeg water stond. Kapitein Van der Z. heeft bij de beloodsing geheel volgens de op dat moment ter plaatse geldende loodsprocedure gehandeld en niets gedaan dat onder de omstandigheden als een fout kan worden aangemerkt.

Ook het ontstaan van de beschadiging aan de stabilisatievin is kapitein Van der Z. niet aan te rekenen. De oorzaak daarvan is op grond van de beschikbare gegevens niet te achterhalen. Het aanhaken en onder grote spanning geraken van visgerei is als meest waarschijnlijke oorzaak aan te merken.

Ik ben van mening dat kapitein Van der Z. geen verwijt gemaakt kan worden met betrekking tot de ter zitting behandelde gebeurtenissen. Ik verzoek de Raad derhalve geen maatregel van tucht toe te passen. Indien de Raad toch van mening mocht zijn dat kapitein Van der Z. iets te verwijten is, verzoek ik de Raad de bijzonder zware gevolgen van deze voorvallen voor kapitein Van der Z. bij zijn afwegingen te betrekken. Kapitein Van der Z. is door zijn werkgever op non-actief gezet en heeft de boodschap ontvangen dat de werkgever zeker ontbinding van de arbeidsovereenkomst zal nastreven.

Afsluitend meen ik de aandacht van de Raad te mogen vestigen op het feit, dat van alle betrokkenen op de brug alleen kapitein Van der Z. heeft gereageerd op het uit de draai halen van het schip. Het feit dat er voor de overige aanwezigen kennelijk geen enkele reden voor ongerustheid was, maakt zijn optreden des te belangrijker. De loods wilde verder gaan met zijn formulieren en de loodsconferentie, de eerste stuurman luisterde rustig mee en nam pas een positie toen het schip al op een oostelijke koers lag en de tweede stuurman gaf na de koers van 060° nog een tweede gevaarlijke koers op. Behalve de ingreep op die koers is er nog een veel belangrijker ingreep geweest en dat was het onderbreken van de master/pilot conferentie door de Kapitein. Ik ben van mening dat kapitein Van der Z. datgene gedaan heeft, wat van hem verwacht mocht worden: hij behield het overzicht, ondanks het feit dat hij met de loods overlegde en greep in door iedereen op scherp te zetten. Gezien de positie waarin het schip zich op dat moment bevond, ben ik van mening dat alleen hij ervoor heeft gezorgd dat het bij een near miss gebleven is.

7. De pleitnotitie van W. Hoogendijk, raadsman van tweede stuurman M. van der G. luidt:

Ik wil eerst mijn cliënt introduceren: Mark v.d. G., van 1997 tot 1998 stage gelopen bij P&O-Nedlloyd en vervolgens bij de HAL de rangen vierde en derde stuurman doorlopen en vanaf augustus 2003 als tweede stuurman bij de HAL gevaren en bezit de vaarbevoegdheid voor het varen als kapitein op alle zeeschepen. Mark is sinds augustus j.l. gestopt met varen: niet vanwege deze zaak, hij liep al langer met het idee rond om te stoppen.

Gedurende de negen jaar bij de HAL is hij nooit betrokken geweest bij een ongeval en heeft altijd goede conduites gehad. Ook na het ongeval heeft hij nog een volledig contract gemaakt, de laatste twee maanden in zeer drukke Aziatische wateren, met als resultaat een zeer goede conduite.

Hij had meerdere malen, ook bij andere kapiteins, de ’’conn’’ gehad op de brug.

Wij hebben ons als doel gesteld om het in dit pleidooi zo eenvoudig en feitelijk mogelijk te houden en zullen niet ingaan op zeer uitgebreide, specifieke details die de laatste maand nog toegestuurd werden.

Ik zal nu eerst een algemeen beeld van de toedracht van het ongeval rond mijn cliënt schetsen en vervolgens op twee specifieke periodes van die toedracht ingaan.

In het algemeen blijkt uit de processen-verbaal dat de kapitein, eerste en tweede stuurman elkaar hoog inschatten wat professionaliteit betreft. Er wordt zeer vaak in lastige vaarwaters gevaren waarbij vaak zonder loods, dat schept een bepaalde band. En men is gewendom dicht onder de kust te varen. In de cruisevaart is het juist een cultuur om gecontroleerd dicht onder de kust te varen ten behoeve van sightseeing voor de passagiers. Bovendien wordt vaak dagelijks een haven aangelopen.

Daarentegen blijkt uit de PV’s dat de communicatie onder elkaar tijdens de betrokken periode zeer summier is geweest.

De werkdruk voor mijn cliënt werd al snel hoog toen de vierde stuurman de loods moest gaan ophalen. Ook is het donker en dat maakt de combinatie navigeren en posities bijhouden een stuk lastiger.

In feite is het brugteam bijna de gehele betrokken periode opgebroken geweest want de vierde stuurman werd, nadat hij de loods naar de brug had begeleid, direct weer doorgestuurd naar de bak. Zodoende was mijn cliënt ook niet in staat na de loodsinstructie: ’’Koers noord.’’ een positie in de kaart te zetten. Er is geen enkele actie ondernomen om dit gat op te vullen totdat de eerste stuurman uit zichzelf die taak op zich nam om 05.07 uur, maar toen was het net te laat.

Ook van algemeen belang is om de slagzij van het schip bij koersveranderingen tot hooguit drie graden te beperken. Daartoe worden meestal de roerorders in graden ROT gehanteerd. Hierdoor wordt snel manoeuvreren bij hogere snelheden behoorlijk beperkt. Ook is het een extra belasting voor de conning officer om dat efficiënt uit te laten voeren, de roerganger moet accurater en langduriger in de gaten worden gehouden dan zonder deze beperking.

Ik kom nu op enkele specifieke zaken:

1)

Er is in ieder geval door de 00-04 wacht afgeweken van de passage planning. Er is een afwijkende route dichter langs de kust gevaren richting WP6 dan de aangegeven passage planning richting WP5 in de NACOS. In het nachtorderboek was daarvoor geen toestemming gegeven. Hierdoor was het niet mogelijk het schip eerst op te lijnen in de lichtenlijn op koers 042° zoals gepland en vervolgens de loods over te nemen. Daardoor was er ook minder ruimte beschikbaar om de loods over te nemen. Dit heeft mijn cliënt enigszins opgelost door vanaf 04.06 uur meer naar buiten te sturen op koers 330° in plaats van 339°. Toch is hij nog met de bocht bezig als de loods er al aankomt.

Daardoor ontstaat er een piek in zijn werkdruk die niet wordt onderkend. Integendeel, de vierde stuurman wordt door de eerste stuurman naar beneden gestuurd om de loods op te halen, precies in die drukke periode. Hierdoor werd het brugteam opgebroken aangezien de vierde stuurman onder andere de aangewezen man was voor het zetten van posities in de kaart. Dat was niet door mijn cliënt op te vangen.

2)

Er is binnen de dag voorafgaande aan de aankomst volgens de PV’s geen overleg geweest tussen de betrokken officieren en kapitein over contingency planning (op onverwachte gebeurtenissen anticiperen) en over specifieke facetten zoals de weersverwachting.

3)

Zo’n onvoorziene gebeurtenis is in dit geval de instructie van de loods(boot) om naar koers noord te komen. Dat heeft de vorige twee reizen namelijk niet plaatsgevonden. Hierdoor ontstaat een contingency en die was niet van te voren doorgesproken. Op het moment dat de eerste stuurman de instructie van de loods luid en duidelijk doorgeeft op de brug, wordt dit door mijn client als order ’’ROT 10dgs port’’ aan de roerganger doorgegeven maar hij voelt zich (nog) niet ontheven van de conn. Er vindt verder geen overleg plaats over de ontstane situatie en er is geen sluitend plan meer hoe verder te navigeren totdat het schip terug is op de originele koerslijn. Mijn cliënt is nu dus in feite afhankelijk van orders van een ander en heeft dus eigenlijk de conn niet meer.

Daarna is de uiteindelijke beslissing van de kapitein om stuurboorduit te draaien na het bericht ’’loods aan boord’’, genomen zonder enig overleg en/of verificatie van de positie in de kaart vóór of op dat moment. Bovendien was de order ’’stuurboord’’ veel te algemeen en had veel dwingender richting mijn cliënt moeten zijn. Toch vond Mark dat hij nog de conn had en heeft de ROT gehandhaafd tot het moment dat het schip ongeveer 060° voorlag, recht op het volgende Way Point aan. Volgens de courserecorder is ongeveer 30 seconden gestut op rond 060°/065° graden om daarna weer snel op 20°/min. ROT gebracht te worden vanwege de loodsinstructie ’’koers 090 graden’’ waaruit bleek dat de conn was overgenomen door de loods.

Bovendien is de snelheid vrij snel na loods aan boord opgevoerd. Dat gaf weer minder tijd om te kunnen reageren en het maakte de draaicirkel bij een bepaalde ROT ook nog groter met alle risico’s daaraan verbonden.

Conclusies:

1) Alles overziende acht ik mijn cliënt slechts zeer beperkt schuldig aan het ongeval. Zijn werkdruk is gedurende het hele traject te hoog geweest. Toch heeft hij naar eer en geweten deze lastige taak zo goed mogelijk uitgevoerd. Wij erkennen dat het schip om 05.07 uur op een positie terecht is gekomen waar het helemaal niet had moeten zijn. Waardoor de schade precies is ontstaan, is voor ons van ondergeschikte betekenis.

2) Als de kapitein op de brug is, kan de stuurman die de conn heeft, mijn cliënt dus die de navigatie moet doen, nietverantwoordelijk gehouden worden voor managementtaken. Daaronder vallen onder andere controle op het functioneren van het brugteam, ingrijpen bij grote verschillen in werkdruk, reageren op onverwachte gebeurtenissen (contingencies) en reageren bij instructies van buitenaf, die dienen altijd eerst geverifieerd te worden.

8. Oordeel van de Raad

Toedracht

De ’’Statendam’’ vertrok op 5 december 2006 uit Burnie op Tasmanië met bestemming Melbourne. Voorafgaande aan het vertrek uit Burnie werd een BRM (Bridge Resource Management) meeting gehouden waarin de aanloop van Point Lonsdale en de aankomst in Melbourne werd besproken. Het BRM-team zou bestaan uit kapitein, eerste, tweede en vierde stuurman, geassisteerd door twee Indonesische quartermasters die dienst deden als respectievelijk roerganger en uitkijk.

Gebruikelijk op de ’’Statendam’’ was dat de (in dit geval) tweede stuurman van de 04-08-wacht de aanloop naar het loodsstation en het manoeuvreren bij het embarkeren van de loods voor zijn rekening zou nemen en het schip, onder loodsaanwijzingen, naar binnen zou brengen.

De eerste stuurman, die uit hoofde van zijn functie slechts incidenteel brugwacht loopt, zou het overnemen van de loods organiseren.

De vierde stuurman, die reeds om 04.00 uur op wacht zou komen, samen met de tweede stuurman, zou de positie van het schip bijhouden en de tweede stuurman assisteren bij diens wachtwerkzaamheden. Deze taken zou hij uitvoeren totdat hij naar beneden moest voor het openen van de breakdeur, het controleren van de loodsladder en het ontvangen van de loods.

De reis verliep tot en met de hondenwacht van 6 december 2006 zonder noemenswaardige voorvallen. Om 03.42 uur werd aan de werktuigkundige van de machinekamerwacht een uur notice gegeven en de klokken op de brug en in de machinekamer werden gelijk gezet. Aan het eind van de 00-04-wacht begon het weer te verslechteren, de zuidwestelijke wind nam in snelheid toe tot ongeveer windkracht 5 op de Beaufort-schaal. Zeegang en deininghoogte namen hierdoor eveneens toe. Om 04.00 uur namen de tweede en de vierde stuurman van de 04-08 de wacht over van de tweede en de vierde stuurman van de hondenwacht. Ook de twee quartermasters die de hondenwacht gelopen hadden werden afgelost. De gebruikelijke gegevens en de aankomstdetails werden tussen de beide wachten uitgewisseld.

De ETA op het loodsstation was 05.00 uur lokale tijd, dit was doorgegeven aan het Port Phillip Sea Pilots loodsstation. Deze bevestigden per VHF dat de loods bij aankomst aan boord zou komen. Het loodsstation ligt op 3 mijl zuidwest van Point Lonsdale Light House in positie 38° 20’ Z en 144° 34’ O en is in de kaarten AUS 143 en 144 duidelijk aangegeven.

Omdat de weersomstandigheden verslechterden, besloot de tweede stuurman om 04.14 uur de stabilisatoren uit te zetten. Dit werd altijd al vóór het indraaien van het South Channel vanuit The Rip gedaan vanwege het comfort van de passagiers.

Volgens de instructie in het nachtorderboek moest de eerste stuurman om 04.15 uur geroepen worden. Dat is gebeurd.

Het schip stuurde een koers van 339° rw., recht op het waypoint nabij het loodsstation af. Aangezien de tweede stuurman bij aankomst op het loodsstation wat meer ruimte wilde hebben om op te kunnen draaien in de 042° lichtenlijn van het Great Ship Channel besloot hij om ongeveer 04.20 uur 330° rw. te gaan sturen waardoor hij iets zuidelijker zou eindigen. Inmiddels waren ook de bemanningsleden benodigd voor het gereed maken van de loodsladder gepord en zij kregen de opdracht om 04.45 uur stand-by te zijn bij de breakdeur om te assisteren bij het overnemen van de loods. Daarna moesten zij bij het binnenvaren van Port Phillip baai stand-by zijn op het voorschip als ankerploeg, dit alles onder leiding van de vierde stuurman.

De kapitein werd om 04.30 uur, conform zijn instructie, gepord en om 04.35 uur werd overgegaan op handsturen. Ongeveer gelijktijdig met de eerste stuurman kwam de kapitein om ongeveer 04.40 uur op de brug.

Beiden lieten zich op de hoogte brengen van de actuele situatie. De kapitein liet de tweede stuurman het commando (the conn) op de brug behouden en deze laatste ’’voer’’ dus het schip.

Om 04.42 uur was het einde zeereis. De benodigde administratieve handelingen werden uitgevoerd door de vierde stuurman die de GPS-positie noteerde en een peiling met afstand nam van Point Lonsdale Light House.

De ’’Statendam’’ liep nog steeds met een snelheid van ongeveer 16 mijl/uur en de tweede stuurman, die nog steeds het commando op de brug had, liet het schip langzaam opdraaien over stuurboord naar koers 042°,5 in de lichtenlijn van het Great Ship Channel.

Gezien vroegere ervaringen met het aanlopen van Point Lonsdale lukte dit perfect. De loodsboot was in zicht en naderde de ’’Statendam’’. Alles verliep volgens plan. Toen het schip opgelijnd was in de lichtenlijn op een koers van 042° bedroeg de afstand tot Point Lonsdale 6 mijl. De vierde stuurman, die belast was met het bijhouden van de positie van het schip, kreeg om 04.50 uur van de eerste stuurman opdracht om naar beneden te gaan om de loods over te nemen en naar de brug te brengen.

De pitch werd iets teruggenomen en om 04.53 uur verzocht de loodsboot, die toen op een afstand van circa 1 mijl voer, de ’’Statendam’’ koers te veranderen naar bakboord, naar koers noord, om meer stuurboordlij te krijgen. Zonder het verzoek van de schipper van de loodsboot ook maar in twijfel te trekken voldeed de tweede stuurman hieraan en gaf de quartermaster de order naar bakboord te draaien met een Rate of Turn (RoT) van 10°/minuut.

De snelheid van het schip was inmiddels afgenomen tot iets onder 12 mijl/uur. De loodsboot had verzocht de snelheid terug te nemen naar 10 knopen.

De eerste stuurman observeerde het overnemen van de loods vanaf de stuurboordbrugvleugel en onderhield de communicatie met de loodsboot. Om 05.00 uur lag de ’’Statendam’’ noord voor en kwam de loods aan boord.

De afstand tot de kust bedroeg toen nog slechts 1,6 mijl en tot de 10-meterlijn, de grens van de in de kaart gearceerde no-go-area, nog maar 1,1 mijl.

Onmiddellijk na het embarkeren van de loods heeft de kapitein een koersverandering naar stuurboord in laten zetten. Hij realiseerde zich dat het schip in gevaar verkeerde en was met zijn stuurboordroerorder de tweede stuurman juist voor. Hij nam echter het commando van de tweede stuurman nog steeds niet over. De tweede stuurman gaf de roerganger opdracht naar stuurboord te draaien met een RoT van 15°/minuut en de snelheid werd tegelijkertijd opgevoerd.

Enkele minuten na 05.00 uur kwam de loods op de brug en kapitein en loods maakten een aanvang met de master/pilot-informatie-uitwisseling. Dit gesprek werd abrupt gestopt toen beiden, kapitein en loods, hoorden dat de tweede stuurman aan de roerganger een koers opgaf van 060°, direct gevolgd door een order van 065°. De tweede stuurman had de intentie het schip direct naar waypoint 7, positie 38° 17’,401 Z en 144° 38’,426 O, te sturen. De loods gaf direct de order om 090° te gaan sturen.

De vierde stuurman was, na het boven brengen van de loods, weer naar beneden gegaan om leiding te geven aan de ankerploeg die stand-by stond op het voorschip. De eerste stuurman nam om 05.07 uur, voor het eerst sinds de aanvang van de procedure voor het embarkeren van de loods om 04.53 uur, weer een radarpeiling met afstand van Point Lonsdale. Hierbij bleek dat de ’’Statendam’’ zich ruim binnen de 10-meterlijn en dus binnen de no-go-area bevond. Vrijwel direct daarna passeerde het schip rakelings een in de kaart staande ondiepte van 8,3 meter.

De eerste stuurman heeft deze positie noch aan de loods noch aan de kapitein gemeld omdat hij geen onrust wilde zaaien op de brug. Daar heerste nog steeds een haast serene rust.

Op hetzelfde moment, eveneens rond 05.07 uur, hoorde men in de machinekamer, aan bakboordzijde, een paar luide klappen. Men dacht dat die werden veroorzaakt door de langszij komende loodsboot, maar voor alle zekerheid ging de tweede werktuigkundige even naar de break om dit te checken. Hij vond daar de breakdeur alweer gesloten en keerde terug naar zijn post in de machinekamer-controlroom. De klappen werden niet gerapporteerd aan de brug. Op de brug, waar zich inclusief de loods zes man bevonden, heeft men niets waargenomen.

Om 05.09 uur nam de eerste stuurman wederom een peiling met afstand. Uit deze peiling bleek dat het schip vrijgevaren was van de ondieptes en onder loodsaanwijzingen en gezagvoerdersorders werd de reis naar Melbourne vervolgd.

Om ongeveer 05.13 uur kwam bakboordstabilisatorvin in alarm (high temperature/low oil level). Het bleek dat door lekkage ongeveer 30 liter hydraulische olie was weggelekt in de bilges.

De snelheid werd nog iets verder opgevoerd en om 05.21 uur werd het South Channel binnen gevaren, snelheid ongeveer 17,5 knopen.

Om 05.26 uur gaf de kapitein opdracht de stabilisatoren in te trekken. De machinekamer werd verwittigd en de stabilisatoren werden via het bedieningspaneel op bakboordbrug naar binnen gedraaid. De stabilisator aan stuurboord kwam probleemloos naar binnen maar die aan bakboord slechts gedeeltelijk. Het brugconsole gaf een hoek (lift angle) van 10° aan. Dit is doorgegeven aan de kapitein die toen van de loods te horen kreeg dat het schip wellicht de wire van een zogenaamde crab-pot met de stabilisator had opgepikt. Volgens de loods werden deze crab-pots veelvuldig gebruikt nabij de ingang van Port Phillip Bay.

Toen het schip uit het South Channel was, werd vaart geminderd tot een snelheid van ongeveer 6 knopen om op deze manier te trachten een eventuele crab-pot af te schudden. Dit mocht echter niet baten, de stabilisator bleef gedeeltelijk uitstaan. Daarop werd besloten om in plaats van bakboord, stuurboord langszij te komen. Van de zijde van de havenautoriteiten werd hiertegen geen bezwaar gemaakt.

Via het agentschap werden duikers besteld. Om 08.20 uur lag de ’’Statendam’’ veilig afgemeerd met stuurboord langszij de Station Pier West te Melbourne.

De autoriteiten werden geïnformeerd over het incident. Door de hoofdwerktuigkundige werd ernstige schade vastgesteld aan het besturingsgedeelte van de stabilisator. Professionele duikers inspecteerden de bakboordstabilisator met video-apparatuur. Deze inspectie werd van scheepszijde gevolgd door de eerste stuurman in het bijzijn van een Lloyd’s surveyor.

De video, welke is opgenomen door een duikteam van Undersea Marine Pty. Ltd. met een CCTV- (Closed Circuit TV) camera laat duidelijk zien wat de beschadigingen aan de bakboordstabilisator zijn.

Op de gemaakte video zijn in eerste instantie lichte beschadigingen aan de bakboordstabilisatortip te zien. Ook is een soort ’’witte wolk’’ waar te nemen op momenten dat de duiker met zijn handschoen over het uiteinde van de bakboordstabilisatorvin wrijft. Het zou dus kunnen dat de stabilisator iets geraakt heeft voor of bij het binnenvaren van Port Phillip maar met absolute zekerheid, aan de hand van de video, is dit niet te zeggen. De zeebodem rond Point Lonsdale bestaat uit ’’fine sand-size carbonate’’, een zachte kalksteen soort.

Niet is vastgesteld of de waargenomen ’’witte wolk’’ werd veroorzaakt door het eerder genoemde ’’fine sand-size carbonate’’.

Op grond van de video kan niet worden vastgesteld dat bakboordstabilisatorvin de grond heeft geraakt. Dat is evenmin mogelijk op grond van de in de ECR gehoorde klappen.

Het Australian Marine Safety Investigation Board heeft een eigen onderzoek ingesteld dat is gepubliceerd door het Office van de Chief Investigator.

Het rapport is getiteld:

Marine Safety Investigation Report no. 2006/04

Near Grounding

Passenger vessel MV Statendam

Port Phillip Heads

6 december 2006

In de ’’executive summary’’ valt te lezen dat: ’’it is likely that Statendam’s port side stabiliser fin came in contact with some underwater obstruction causing it to have superficial abrasions at the outer tip and effecting its alignment in the shipside housing.’’

In hoofdstuk 4, Analysis, valt te lezen: ’’On the balance of evidence provided, it is likely that Statendam’s port stabiliser fin made contact with some object on or near to the seabed. This conclusion is further supported by the physical evidence of scraping at the fin tip, failure of the stabiliser housing bolts and the report of a knocking sound being heard from within the hull.’’

Op grond van het rapport bestaat geen honderd procent zekerheid voor het stoten van bakboordstabilisatorvin.

Het rapport van een door de HAL ingehuurde expert komt ook niet verder dan: ’’De conclusie moet wel zijn dat het aan de grond raken van de bakboordse stabilisatievin zeer waarschijnlijk is en heeft plaatsgevonden kortstondig na de fix van 05.07 in de nabijheid van de 8.3 meter bathymetrie zoals die in kaart AUS144 staat aangegeven.’’

Ook hier bestaat geen honderd procent zekerheid.

Geen der onderzoeken, ook het Australische niet, heeft melding gemaakt van de mogelijkheid dat de stabilisator een crab-pot opgepikt zou kunnen hebben zoals de loods suggereerde. De Australische onderzoekers kunnen zeker verondersteld worden de experts te zijn voor het gebied waar het incident zich mogelijk heeft afgespeeld.

Ook de Raad heeft geen informatie kunnen vinden dat er zich crab-pots in de nabijheid van Point Lonsdale en omgeving bevinden.

Feit is dat de bakboordstabilisator tussen 04.14 uur, de tijd van uitbrengen en 05.26 uur, de tijd van intrekken, ernstig beschadigd werd. Ook de besturingsapparatuur in de machinekamer liep hierbij grote schade op.

De bevoegdheid van de Raad

Volgens hoofdstuk 1, artikel 1 van de Schepenwet is een scheepsramp een voorval overkomen aan een schip, ten gevolge waarvan schade van betekenis aan dat schip of de zaken aan boord daarvan, of letsel aan één of meer van de opvarenden, of schade aan een ander schip of de zaken aan boord daarvan, dan wel letsel aan één of meer van de opvarenden daarvan is veroorzaakt.

Voor de toepassing van Hoofdstuk IV wordt onder scheepsramp mede verstaan elk voorval aan een schip overkomen, indien niet zozeer met het oog op de omvangrijkheid der gevolgen als wel op grond van de aard van het voorval de waarschijnlijkheid bestaat, dat uit een onderzoek lessen kunnen worden geput, dan wel de wenselijkheid kan blijken van het stellen van voorschriften, welke kunnen dienen ter voorkoming van scheepsrampen.

Het is niet onomstotelijk vast komen te staan dat de ’’Statendam’’ daadwerkelijk met haar bakboordstabilisatorvin de grond geraakt heeft binnen de 10-meterlijn of waar dan ook binnen de tijdstippen van het uitbrengen van de vin om 04.14 uur op volle zee en het weer intrekken om 05.26 uur in het South Channel.

Wel is onomstotelijk vast komen te staan dat sprake is geweest van een voorval aan de ’’Statendam’’ overkomen waaruit lessen kunnen worden geput. De Raad heeft hieraan de volgende beschouwing gewijd.

Beschouwing

Het Bridge Resource Management (BRM) team en de reisvoorbereiding (RVB)

Het BRM-team van de ’’Statendam’’ bestond bij aankomst op het loodsstation uit de kapitein, de eerste stuurman, een tweede stuurman (die de wacht had) en een vierde stuurman. Allen hadden de Nederlandse nationaliteit en er waren geen taalproblemen die de onderlinge communicatie in het team zouden hebben kunnen bemoeilijken. Verder waren er twee Indonesische kwartiermeesters op de brug die afwisselend stuurden en uitkijk hielden.

Alle leden van het BRM-team die bij aankomst op het loodsstation op de brug waren hadden van te voren voldoende rust genoten (volgens de STCW-regels). Alle leden van het team verklaarden dat er een BRM-meeting was gehouden voor aankomst te Point Lonsdale en uiteindelijk Melbourne. Op deze meeting werd de reisvoorbereiding doorgenomen door en met alle betrokkenen. Of deze meeting voor of direct na vertrek Burnie (Tasmanië) is gehouden is niet geheel duidelijk geworden. Wel werd de taakverdeling vastgesteld.

Het doel van een BRM-team is het voorkomen van fouten door één man en het doorbreken van de zogenaamde foutenketen als die dreigt te ontstaan of reeds aanwezig is.

De taken werden als volgt verdeeld:

Kapitein: algehele leiding op de brug, navigatie-management.

Eerste stuurman: supervisie over het embarkeren van de loods en het aansturen van het stand-by ankerteam.

Tweede stuurman: nam het aanlopen van het loodsstation en het vervolg hierop voor zijn rekening. Het was bij deze kapitein gebruikelijk dat de stuurman van de wacht, als hij voldoende ervaring had, dit deed. Hij ’’voer’’ het schip.

Vierde stuurman: hield aanvankelijk de navigatie bij door middel van radar- en zichtpeilingen en verzorgde de wachtadministratie voor de tweede stuurman. Bij nadering van het loodsstation ging de vierde stuurman, zoals gebruikelijk, in opdracht van de eerste stuurman naar beneden om de breakdeur te openen en de loods aan boord te ontvangen. Na controle van de identiteitspapieren (ISPS) van de loods bracht hij de loods naar de brug waarna hij naar het voordek ging als leider van de ankerploeg welke normaliter stand-by blijft tot het schip het South Channel is binnengevaren.

De kapitein, de eerste en tweede stuurman hadden allen ruime ervaring in het aan- en binnenlopen van Port Phillip Bay.

De kapitein

De kapitein heeft zich bij de BRM-meeting voorafgaande aan het vertrek Burnie niet of onvoldoende met de reisvoorbereiding bezig gehouden. De reis was reeds enkele keren eerder gemaakt en werd min of meer als routinematig afgedaan. Het doel van het BRM-team is het voorkomen van fouten door één man.

De kapitein heeft zich naar de mening van de Raad te laat laten roepen. Hij had bij aankomst op het loodsstation reeds geruime tijd boven moeten zijn en zich moeten vergewissen van en moeten inleven in de bestaande situatie. Met zijn ervaring had hij moeten weten dat het onmogelijk zou zijn de loods over te nemen òf aan stuurboord òf aan bakboord onder de heersende weersomstandigheden (zuidwestelijke wind, 7 Bft.) en een westelijkelijke deining van 1,5 meter hoog bij de geplande aanloopkoers van 042° bij The Heads.

De kapitein heeft verzuimd tijdig snelheid terug te nemen. Bij het passeren van het loodsstation had de snelheid ongeveer 10 knopen moeten bedragen, zoals voorgeschreven in de havenreglementen.

De kapitein had in elk geval het commando van de tweede stuurman over moeten nemen toen het verzoek van de loodsboot om naar noord te draaien binnen kwam. Bovendien had hij het verzoek in twijfel moeten trekken.

De kapitein had er wellicht beter aan gedaan een rondtorn te maken, de loods op een veilige manier aan boord te nemen en het schip wederom op te lijnen met minder vaart zodat hij in elk geval vrij zou blijven van de ondieptes vooruit, maar een contingency-plan ontbrak aan de reisvoorbereiding.

De kapitein stond toe dat de tweede stuurman, die de conn had, het schip met hoge snelheid de port limits van Port Phillip binnen voer, dat is volgens de zeilaanwijzingen niet toegestaan. Er moet toestemming zijn om binnen te varen. Die toestem-ming wordt pas verkregen als er een loods aan boord is die voldoende tijd gehad heeft om zich aan boord te oriënteren.

De kapitein had ook het commando, de conn, van de tweede stuurman al kunnen overnemen toen de vierde stuurman van de brug af ging om de loods op te halen. De tweede stuurman had dan gedeeltelijk de taak van de vierde stuurman over kunnen nemen, namelijk het voortdurend monitoren van de scheepspositie door middel van zicht- en radarpeilingen, GPS-posities, veiligheidspeilingen, lichtenlijnen etc. Al deze mogelijkheden waren ruimschoots voorhanden. De laatste handmatige peiling vóór het overnemen van de loods was om 04.42 bij ESV (End of Sea Voyage).

Toen de loods eenmaal aan boord was, had de kapitein onmiddellijk met de grootst mogelijke RoT, zonder de veiligheid in gevaar te brengen, naar stuurboord moeten draaien en was dan waarschijnlijk net niet binnen de in de kaart gearceerde no-go-area gekomen.

De kapitein heeft helaas niet ingezien dat de situatie de tweede stuurman boven het hoofd groeide en liet hem als het ware aanmodderen terwijl het schip in een uiterst precaire situatie verkeerde.

Het is duidelijk dat hoe men het ook wendt of keert, de ’’Statendam’’ nooit in deze situatie had mogen raken.

De eerste stuurman

De eerste stuurman zit normaal gesproken in de dagdienst en loopt slechts sporadisch wacht. Hij is altijd aanwezig bij aankomst en vertrek en heeft dan de beschikking over de vierde stuurman die op een bepaald moment, zoals is afgesproken, wordt onttrokken aan het BRM-team om bijvoorbeeld naar beneden te gaan voor het overnemen van een loods. Ook bij deze aankomst was dat het geval. Op de VDR is echter niet te horen dat zijn vertrek in dit geval is gemeld aan òf de tweede stuurman òf aan de kapitein. Beiden waren echter op de hoogte omdat de afwezigheid op de brug van de vierde stuurman van te voren was besproken met het BRM-team. Er viel dus een gat dat door niemand van de op de brug nog wel aanwezige officieren werd opgevuld. De eerste stuurman was evenals de tweede stuurman niet gelukkig met de positie van het schip en nam direct na het op de brug verschijnen van de loods een radarpeiling met afstand en constateerde tot zijn grote schrik dat het schip zich binnen de no-go-area bevond op zeer geringe afstand van een in de kaart staande ondiepte van 8,3 meter. Hij heeft dit noch aan de tweede stuurman noch aan de kapitein gemeld om geen onrust op de brug te veroorzaken. Het schip zat nog in een stuurboorddraai naar koers 090°. Met de door de eerste stuurman genomen positie van 05.09 uur bevond het schip zich weer buiten de 10-meterlijn in de kaart.

De eerste stuurman heeft niet geprobeerd de kapitein op andere gedachten te brengen aangaande het door hem gevoerde navigatiebeleid.

De tweede stuurman

Deze had de wacht vanaf 04.00 uur. Op een zeker moment werden de stabilisatoren uitgedraaid. Het moment waarop dat moet gebeuren wordt geheel overgelaten aan de stuurman van de wacht. De vierde stuurman was bij zijn op wacht komen de assistent van de tweede stuurman en vulde voor hem de pre-arrival checklist in. In deze checklist komen onder meer aan de orde: diepgang, squat, GPS, VDR, radars, nautische publicaties met haveninformatie en snelheidsaanpassingen, kortom alle onderdelen die ook in een goede reisvoorbereiding zijn terug te vinden.

De checklist werd ingevuld/afgevinkt door de vierde stuurman en afgetekend door de tweede stuurman. De tweede stuurman had de conn (het commando) en dat bleef ook zo toen de kapitein boven kwam. De tweede stuurman had deze aanloop al diverse keren gemaakt onder supervisie van dezelfde kapitein. De taak van de tweede stuurman van de wacht is duidelijk omschreven.

De tweede stuurman heeft geen enkel initiatief getoond om te komen tot een snelheidsvermindering en was niet op de hoogte van het feit dat het verboden was de haven binnen te varen zonder toestemming van de bevoegde autoriteit. Ook hij heeft, evenals de eerste stuurman, op geen enkel moment enige vorm van kritiek getoond op de niet direct actieve rol van de kapitein op de navigatie van het schip. Ook de gevolgen van de door de loodsboot gevraagde koersverandering naar bakboord heeft hij niet onderkend. Het niet overnemen van de conn door de kapitein toen de vierde stuurman de brug verliet, heeft op dat moment zijn zelfvertrouwen geen goed gedaan.

De vierde stuurman

Deze heeft om 04.50 uur de brug verlaten en is daar tot na het verlaten van het South Channel niet meer teruggekeerd. Op de VDR is niet te horen dat hij zich bij de tweede stuurman of bij de kapitein heeft afgemeld toen hij de brug verliet.

De reisvoorbereiding

Deze was uiterst summier en bestond hoofdzakelijk uit wat gekopiëerde informatie uit haveninformatie en zeilaanwijzingen.

De gebruikte waypoint-lijst komt van de SAM Electronics Chartpilot en is gedateerd 01 november 2005. In de gebruikte kaarten AUS 143 en 144 stonden maar weinig gegevens vermeld.

Het is gebruikelijk dat ESV wordt gemaakt ruim voor aankomst op het loodsstation zodat de snelheid kan worden aangepast voor het overnemen van de loods. In de kaart worden deze snelheden bijvoorbeeld als volgt aangegeven: HV (half vooruit), LV (langzaam vooruit) etc. In deze aanloop was hier geen sprake van en de ’’Statendam’’ passeerde het loodsstation met grote snelheid (16 knopen).

De no-go-areas

Rondom Point Lonsdale en Point Nepean stonden in de kaart de no-go-areas getekend. Dit gebied valt gedeeltelijk samen met de 10-meterlijn maar niet overal. Dit zou dus betekenen dat het binnenvaren van het gebied binnen de 10 meter op bepaalde plaatsen wel veilig is en op andere niet. Waar de no-go-areas op gebaseerd zijn is geheel niet duidelijk.

Wel is duidelijk geworden dat er geen enkele rekening is gehouden met eventueel optredende squat, diepgangsvermeerdering tijdens het van koers veranderen van het schip en invloeden van buiten af door bijvoorbeeld deining.

De squat

Een snelle berekening leert dat de ’’Statendam’’ bij een diepgang van 7,50 meter door squat in ondiep open vaarwater met een snelheid van 16 knopen een diepgangsvermeerdering krijgt van 1,77 meter. De diepgang is dan reeds 9,27 meter. Aangegeven werd dat de helling van het schip tijdens het wegdraaien uit de no-go-area drie graden over bakboord bedroeg. Met de stabilisatoren uit betekent dat voor de ’’Statendam’’ nogmaals een diepgangtoename van 1,1 meter. We komen dan reeds op een totale diepgang van 10,37 meter.

De squat is gebaseerd op de volgende, aan de praktijk getoetste formule:

Squat = (V²/ 100) x 0,69 meter in unrestricted shallow water (open ondiep water)

Squat = (V²/ 50) x 0,69 meter in confined shallow water (begrensd ondiep water)

Hierin is V de scheepssnelheid en 0,69 de blokcoëfficient van het betreffende schip.

Op de Pilot Information Chart van de Statendam zijn deze formules omgewisseld en ook de hierin gebruikte blokcoëfficient van 0,62 is niet correct en moet zijn 0,69.

Het ware dus beter geweest de no-go-areas aanzienlijk ruimer te nemen dan nu het geval was. Een arcering ongeveer langs de 15-meterlijn ten zuiden van Point Lonsdale was aanmerkelijk beter geweest en had wellicht kunnen voorkomen dat het vaartuig zo dicht bij lager wal kwam. De oostkant van het Western Ship Channel had dan als vervolg kunnen dienen en voor de andere zijde, west en zuid van Point Nepean, geldt min of meer hetzelfde.

De oostelijke buitengrens van het Eastern Ship Channel en de 15-meterlijn ten zuiden van Nepean zouden aangehouden kunnen worden.

Het ’’point of no return’’ of het ’’break-off point’’

In de kaart was ook niet het point of no return of het break-off point weergegeven. Dit ligt voor de Australische autoriteiten op 2 mijl voor Point Lonsdale.

Voor het schip moet men dan nog wel rekening houden met de radius van de draaicirkel als men mocht besluiten rond te gaan.

Deze radius kan als volgt berekend worden:

V = Ω x R, waarin V de snelheid is en Ω de RoT (rate of turn) in graden/minuut

De uitkomst geeft dan de radius in mijlen.

Ook hier is geen rekening gehouden met invloeden van buitenaf zoals wind en stroom. Bij het naderen van Point Lonsdale had de ’’Statendam’’ een flinke duw in de rug door de harde zuidwestelijke wind.

De ingang van Port Phillip Bay

De ingang van Port Phillip bestaat uit vijf verschillende kanalen. Voor een schip als de ’’Statendam’’ zal gebruik gemaakt worden van het zogenaamde Great Ship Channel. Deze doorvaart heeft een diepte van 14 en een breedte van 245 meter. Al deze kanalen hebben lichtenlijnen, directional lights en sectorlichten. Men kan dus altijd direct zien waar men zich bevindt in het vaarwater mits men dit van te voren enigszins bestudeerd heeft. Behalve de lichtenlijn van 042°,5 waar de tweede stuurman in opgelijnd was, zijn er in de reisvoorbereiding geen details terug te vinden over de dekking van het vaarwater. Er is daar dus duidelijk ruimte voor verbetering en het verbaast de Raad dat deze omissies eerst nu, na een bijna stranding, aan het licht komen en tevens pas na een aantal bezoeken aan de haven van Melbourne.

De Port Limits

De grens van de haven staat, evenals veel andere relevante informatie, in de kaarten gedrukt maar er werd geen extra aandacht aan besteed. Ook is er op de VDR niets te horen over een eventueel rapporteren van de scheepspositie bij de haveningang hoewel dat wel verplicht is.

Bij het binnenvaren van de ’’port limits’’ moet men hiervoor toestemming hebben van de autoriteiten en er moet een loods aan boord zijn.

Contingency-plan of ontsnappingsroute

Ook bestond er geen alternatief reisplan voor het geval van een calamiteit. Er was geen enkele planning voor een ontsnappingsroute, noch aan stuurboord noch aan bakboord van de aanlooproute naar Port Phillip. Het gemis van een zogenaamd ’’contingency-plan’’ heeft waarschijnlijk ook bij dit incident een grote rol gespeeld.

Gebruikte zeekaarten

Aan de navigatie dient de nodige aandacht te worden besteed en nog steeds is hiervoor de papieren zeekaart het beste medium. Hierop staan alle gegevens die men nodig heeft, zoals dieptecijfers, boeien, bakens en vooral waarschuwingen, de zogenaamde ’’do nots’’. Bovendien geeft de zeekaart veelal source-diagrammen weer. Uit deze source-diagrammen kan men gedetailleerde informatie halen over in de kaart geprojecteerde dieptecijfers en over de nauwkeurigheid van de ligging van diezelfde dieptecijfers. De gebruikte zeekaarten waren de nummers AUS143 en AUS144.

De navigatie-apparatuur

Het schip is uitgerust met moderne navigatie-(hulp)middelen zoals radar, GPS, Gyrokompas, echolood, Ecdis etc.

De ’’Statendam’’ heeft drie verschillende radars die allen voorzien zijn van zogenaamde ’’chart overlays’’. Alleen op de radar die de tweede stuurman, als conning-officer, gebruikte was deze overlay in gebruik. Hierop werden helaas geen dieptecijfers weergegeven hoewel dat wel mogelijk was. Door het ontbreken van deze gegevens had de tweede stuurman geen notie van zijn positie ten opzichte van de op zijn pad liggende ondieptes.

Het echolood

Het echolood stond voortdurend bij en heeft volgens de schrijver nooit minder aangegeven dan een UKC van minimaal 2,6 meter. Ook de aanwijzer (repeater) die in het stuurhuis afgelezen kan worden heeft volgens de aanwezigen op de brug nooit minder aangegeven dan een diepte van 2,6 meter onder de kiel. De transducers van het echolood bevinden zich in het vlak van kiel en stevens. Dit houdt in dat de stabilisatordiepgang door slagzij van het schip aanzienlijk meer kan zijn dan de statische aankomstdiepgang van 7,50 meter.

Volgens de tweede stuurman, die de conn had, stond het alarm van het echolood niet bij. Normaal staat dit alarm ingesteld op een waterdiepte van drie meter onder de kiel. De kapitein heeft verklaard dat het bewuste alarm wel bijstond. Op de VDR is het alarm niet gehoord.

De GPS-ontvangers

Aan boord van de ’’Statendam’’ staan drie GPS-ontvangers. Geen van deze ontvangers stond ingesteld op de ’’electronic highway’’ of gaf alarm bij ’’cross-track errors’’ als het schip mocht afwijken van de geplande route. Ten gevolge hiervan kwamen er geen alarmen binnen toen het schip drastisch van de geplande route afweek.

De Voyage Data Recorder

De aan boord geplaatste VDR heeft, nadat de nodige software problemen waren overwonnen, zijn diensten bewezen. Door gebruik te maken van de VDR-gegevens heeft men de gehele door de ’’Statendam’’ afgelegde route zorgvuldig kunnen reconstrueren. Uit deze reconstructie is gebleken dat het schip zich ruimschoots binnen de 10-meterlijn heeft begeven en rakelings langs een hierin liggende ondiepte van 8,3 meter is gevaren.

Drugs- en alcoholtests

Na aankomst in Melbourne zijn drugs- en alcoholtests genomen van het gehele brugteam, inclusief de kwartiermeesters. Alle tests waren negatief.

Het rapport van de Holland America Line

Het interne rapport van de Holland America Line naar aanleiding van het incident met de ’’Statendam’’ komt in grote lijnen tot dezelfde conclusie als de Raad. Ook hierin wordt niet met honderd procent zekerheid vastgesteld dat het schip inderdaad de bodem geraakt heeft binnen de 10-meterdieptelijn in het gebied ten zuiden van Point Lonsdale. Door de HAL zijn tegen de kapitein, de eerste en tweede stuurman disciplinaire maatregelen genomen wegens het niet voldoen aan de HAL-voorschriften betreffende de BRM-meeting, de reisvoorbereiding en de uitvoering daarvan, alsmede het handelen in strijd met de havenvoorschriften van Port Phillip Bay.

De HAL heeft ter voorkoming van dergelijke incidenten een aantal interne maatregelen genomen. De belangrijkste hiervan zijn:1.Bij aankomst een tweetal extra stuurlieden op de brug om de continuïteit en de effectiviteit van het BRM-team te garanderen.2.Voor aankomst op het loodsstation de snelheid zodanig terugnemen dat de loods op een veilige manier aan boord kan komen zonder dat het schip en/of de loods in gevaar komt.3.Alle officieren krijgen een BRM-opfriscursus.

De havenautoriteiten

Door de verschillende betrokken partijen een reeds een groot aantal maatregelen ter verhoging van de veiligheid geïmplementeerd of verscherpt. Deze havenautoriteiten zijn onder andere:

1. Port of Melbourne Corporation

2. Port Phillip Sea Pilots

3. Marine Safety Victoria

Beslissing

De Raad acht niet bewezen dat er een scheepsramp heeft plaatsgevonden in de zin van artikel 1, eerste zinsnede, van de Schepenwet. Er is de nodige schade aan de bakboordstabilisator geconstateerd. In de machinekamer zijn een paar klappen gehoord in het vaargebied waarin en om en nabij het tijdstip waarop de UKC het geringst was. Er zijn wel aanwijzingen voor het raken van de zeebodem met de stabilisator, maar het uiteindelijke bewijs is niet geleverd.

De Raad legt kapitein W. van der Z. en tweede stuurman M.W. van der G. om bovengenoemde redenen geen maatregel van tucht op.

Leringen

 1. Alle leden van het BRM-team moeten zich bewust zijn van hun verantwoordelijkheden en taakomschrijving binnen het team.

 2. Binnen het BRM-team is een goede onderlinge communicatie en samenwerking van groot belang.

 3. Als één of meer leden van het team dit voor korte of langere tijd verlaten, dienen zij dit duidelijk kenbaar te maken aan de team-manager (kapitein) en/of de andere teamleden, zodat hun taken kunnen worden waar- en/of overgenomen.

 4. De reisvoorbereiding dient tot in detail te worden opgemaakt. Hierbij dienen alle omstandigheden die redelijkerwijs gedurende de reis verwacht kunnen worden, meegenomen te worden.

 5. Er dient altijd een contingency- of ontsnappingsplan in de reisvoorbereiding te zijn opgenomen in geval er door omstandigheden moet worden afgeweken van de normale geplande route.

 6. Het behoort tot de taken van het BRM-team de RVB (reisvoorbereiding) kritisch te beoordelen en eventuele tekortkomingen aan de orde te stellen bij de samensteller van het voyageplan.

 7. De kapitein dient zich niet op een van te voren vastgestelde tijd voor aankomst te laten roepen maar op een bepaalde afstand voor het loodsstation.

 8. De in de zeekaart aangegeven no-go-areas dienen te allen tijde te worden vermeden. De grens van een dergelijk gebied dient te worden gebaseerd op onder andere diepgang, squat, weer, deining en manoeuvreereigenschappen van het schip.

 9. Het valt toe te juichen dat kapiteins in het kader van opleiding van stuurlieden taken delegeren. Hierbij dient hij er wel op toe te zien dat deze zich houden aan de geldende (lokale) voorschriften en gebruiken voor wat betreft snelheid etc. en zonodig ingrijpen.

10. Er dient optimaal gebruik te worden gemaakt van alle beschikbare (hulp-) middelen die een veilige navigatie mogelijk maken zoals zicht- en radarpeilingen, ECDIS, GPS-apparatuur en chart-overlays.

11. Positiebepaling moet plaatsvinden met regelmatige tussenpozen zodat bijzonderheden en afwijkingen gelijk opvallen. Het overzicht dient te allen tijde te worden behouden (situational awareness). Hierbij is de Ecdis een prima hulpmiddel, mits de positie regelmatig gecontroleerd wordt met zicht- en radarpeilingen.

12. Door vroegtijdig op de brug te komen kunnen de leden van het BRM-team inspelen op de heersende en mogelijk ongebruikelijke omstandigheden.

Aanbevelingen

 1. Een BRM-team heeft een controlerende taak en dient om individuele fouten van teamleden te onderkennen en te corrigeren. Communicatie binnen het team moet probleemloos verlopen en is van essentieel belang voor een veilige navigatie.

 2. Als een BRM-teamlid zich gaat bezig houden met andere werkzaamheden dient hij dit te melden aan de andere teamleden zodat zij de hem opgedragen taken kunnen overnemen.

 3. De teamleider dient ruim van te voren op de brug te zijn zodat hij voldoende tijd heeft zich op de hoogte te stellen van de heersende omstandigheden.

 4. Het verdient aanbeveling de gewenste ESV-positie (end of seavoyage) in de te gebruiken zeekaart te markeren. Dit geldt eveneens voor de snelheid van het schip zodat daarover geen misverstanden kunnen ontstaan.

 5. De argumenten om een gebied tot nga (no-go-area) te benoemen dienen in de RVB te worden opgenomen zodat alle BRM-teamleden van de daar binnen liggende gevaren op de hoogte zijn.

 6. Alle leden van het BRM-team, ook de jongere stuurlieden, moeten de mogelijkheid hebben de kapitein aan te spreken op zijn navigatiebeleid als zij hier bedenkingen over hebben.

 7. Er moet optimaal gebruik worden gemaakt van alle beschikbare (hulp-)middelen voor de navigatie. Alarmen dienen bij te staan en niet te worden uitgeschakeld.

 8. De Ecdis behoort een eigen scherm te hebben zodat deze informatie niet weggedraaid moet worden voor het tonen van andere informatie zoals wind, UKC etc.

 9. Het zou goed zijn wanneer de reporting points met VHF channel in magenta door de hydrografische diensten vast in de kaarten worden gezet, zoals bij Maas Aanloop reeds het geval is.

Figuur 1: Zeekaart Aus 144 ’’Statendam’’

Figuur 2: gevolgde route ’’Statendam’’ volgens VDR

Figuur 3: detail no-go-area met VDR route

Figuur 4: compleet overzicht gevolgde route volgens NACOS vanaf passeren loodsstation

Figuur 5: foto van de NACOS

Aldus gedaan door mr. D. Roemers, plaatsvervangend voorzitter, A.J. Both, E. Bakker, J.F. Jongbloed en E.R. IJssel de Schepper, leden, in tegenwoordigheid van ’s Raads secretaris mr. D.J. Pimentel en uitgesproken door mr. D. Roemers, ter openbare zitting van de Raad van 26 november 2007.

D. Roemers, plaatsvervangend voorzitter, D.J. Pimentel, secretaris

De uitspraken van de Raad voor de Scheepvaart zijn te vinden op het Internet: www.overheid.nl > officiële publicaties > uitspraken Raad voor de Scheepvaart