UITSPRAAK van de Raad voor de Scheepvaart inzake de scheepsramp op 14 september 2007 waarbij, aan boord van de sleepboot ’’DMS World’’, tijdens reparatiewerkzaamheden aan het achterzoeklicht, de Operations Manager van Damen Marine Services B.V. om het leven kwam, vermoedelijk door een elektrische schok van het 24-voltssysteem.

Op 14 september 2007 vond aan boord van de Nederlandse sleepboot ’’DMS World’’, tijdens reparatiewerkzaamheden aan het achterzoeklicht, een dodelijk ongeval plaats. De Operations Manager van Damen Marine Services B.V. kwam om het leven, vermoedelijk door een elektrische schok van het 24-voltssysteem van het achterzoeklicht. Een commissie uit de Raad voor de Scheepvaart, als bedoeld in artikel 29, derde lid, van de Schepenwet, besliste op 21 februari 2008 dat de Raad een onderzoek zou instellen naar de oorzaak van deze scheepsramp.

1. Gang van het gehouden onderzoek:

De Raad nam kennis van de stukken van het voorlopig onderzoek, onder meer omvattende:

1.  een staat van inlichtingen betreffende de Nederlandse sleepboot ’’DMS World’’;

2.  een Master Statement d.d. 16 september 2007 van kapitein E.S.R. Sjoerdsma;

3.  een verklaring opgemaakt op 23 september 2007 van eerste stuurman E.N. Muyana;

4.  een verklaring opgemaakt op 23 september 2007 van hoofdwerktuigkundige A.M. Batin;

5.  een verklaring opgemaakt op 23 september 2007 van matroos A.R. Lim;

6.  een e-mail d.d. 24 september 2007 van de heer A. Kars van Van Oord aan de heer E. van Leeuwen van de IVW;

7.  een kopie van het schouwrapport opgemaakt door Dr. A.I. Hassan, inclusief bijlage;

8.  een e-mail d.d. 25 september 2007 van de medisch adviseur van de IVW, dra. M. Biekart aan de heer E. van Leeuwen van de IVW;

9.  een foto van de ’’DMS World’’;

10. een uittreksel van het Lloyd’s MIU betreffende de ’’DMS World’’;

11. een e-mail d.d. 3 oktober 2007 van de heer A.W.J. Crum van Damen Marine Services (DMS) aan de heer E. van Leeuwen van de IVW;

12. een kopie van een inspectierapport, opgemaakt door de heer H.H. Voorburg van Strago Electro, inclusief een Engelse vertaling van dit rapport;

13. een set foto’s van de kast van het achterzoeklicht;

14. tekeningen van de ’’DMS World’’;

15. elektrische schema’s van de ’’DMS World’’;

16. bevindingen d.d. 28 november 2007, opgemaakt door K. Hak, Senior Surveyor van de Toezichteenheid Zeevaart van de IVW, inclusief bijlagen.

Het onderzoek heeft plaatsgevonden ter zitting van de Raad van 6 mei 2008.

Voor het Hoofd van de Scheepvaartinspectie was aanwezig de Inspecteur voor de Scheepvaart, de heer E.J. van Leeuwen.

De Raad hoorde kapitein van de ’’DMS World’’, E.S.R. Sjoerdsma en de directeur van Damen Marine Services B.V., A.J.W. Crum, beiden als getuige.

De Raad hoorde Medisch Adviseur van de Inspectie Verkeer en Waterstaat, mevrouw M. Biekart en de heer H.H. Voorburg van de Fa. Strago Electro, beiden als getuige-deskundige.

De Inspecteur voor de Scheepvaart heeft het woord gevoerd.

2. Uit het voorlopig onderzoek blijkt het volgende:

A. Het schip

De ’’DSM World’’ is een Nederlandse sleepboot, in eigendom van Damen Marine Services B.V. te Hardinxveld-Giessendam. Het schip is gebouwd in 2005, is 26,09 meter lang en meet bruto 186 registerton. Het wordt aangedreven door een motor met een vermogen van 2810 kW. Ten tijde van het ongeval waren zes personen aan boord.

B. Het ongeval

Op 16 september 2007 heeft kapitein E.S.R. Sjoerdsma in zijn Master Statement verklaard:

Op 14 september 2007 om ca. 19.45 uur lokale tijd, heeft er een dodelijk ongeluk plaatsgevonden op bovengenoemd schip. Het schip, de ’’DMS World’’ is betrokken bij het stenentransport met bakken tussen Ras-Al-Khaimah en Dubai in de U.A.E. Tijdens een wachtperiode in een werkhaven van het Palm Deira Project van Van Oord Gulf FZE is tijd genomen voor kleine reparatie- en onderhoudswerkzaamheden. De heer Dolf Groot, geboren 14 mei 1969 te Halsteren, Operations Manager van Damen Marine Services B.V. is ca. 18.00 uur aan boord gekomen. Na overleg met ondergetekende over de uitstaande reparatielijst, stelde de Operations Manager voor om een aantal reparatiepunten te bekijken en te verhelpen. Het betrof onder andere een storing aan de elektrische besturing van het achterzoeklicht.

Om de besturingsinstallatie van het zoeklicht nader te kunnen inspecteren moest de behuizing onder de lamp worden opengemaakt (een vierkante kist 0,50 m x 0,50 m x 0,30 m). Met behulp van de telescoopkraan is het deksel ca. vijf tot acht centimeter gelicht. De werkzaamheden werden uitgevoerd door Dolf Groot, Amante Manzano Batin (hoofdwerktuigkundige) en de eerste stuurman die toezicht hield, de heer Edgar Nograles Muyana. Tijdens die inspectiewerkzaamheden viel het slachtoffer plotseling achterover en werd opgevangen in zijn veiligheidsharnas. De bemanning heeft het slachtoffer uit de gordel bevrijd en EHBO toegepast. Om ca. 19.50 uur alarmeerde ondergetekende telefonisch de uitvoerder van het project en verzocht om een ambulance. De ambulance arriveerde ongeveer 25 minuten later en het ambulancepersoneel nam de zorg voor het slachtoffer direct over. Na enige tijd constateerde het ambulancepersoneel dat het slachtoffer was overleden, hetgeen later op de avond om ca. 23.50 uur werd bevestigd door een arts.

Op 23 september 2007 hebben in een schriftelijke verklaring verklaard:

Eerste stuurman E.N. Muyana:

I was on the ’’DMS Falcon’’ inside the accommodation, I noticed that the crane on the ’’DMS World’’ was running. I went back to my vessel and changed to my coverall. I rigged the two ladders with AB Alvin Recto Lim in order to reach to the aft search light. I climbed on the portside ladder and the Chief Engineer on the starboard ladder. Together with Chief Engineer I started to remove the bolts of the search light junction box cover. After removing all bolts, we lifted the cover with the crane. I and the Chief Engineer went down. The Chief Engineer went to mister Groot who still was in the engine room. I, Chief Mate, stayed outside on the bridge deck.

I went up again on the starboard ladder. Mister Groot came on deck while drinking some soft drink. He climbed onto the starboard ladder, while I moved to the portside ladder. Mister Groot had a visual check inside the junction box of the search light. He asked the Chief Engineer to come up while he transferred to the portside ladder. I, Chief Mate, climbed to the top deck (on top the wheelhouse). Mister Groot asked the AB (Alvin Recto Lim) to lift the cover a little bit more. The Chief Engineer asked the AB (Alvin Recto Lim) to operate the joystick of the search light. Mister Groot asked the AB (Alvin Recto Lim ) to get a large screwdriver. The AB went down into the engine-room and came back to hand over the screwdriver, Mister Groot using the starboard ladder. The Chief Engineer asked for a screw driver and Alvin went down again in the engine room. The AB (Alvin Recto Lim) gave the screwdriver to the Chief Engineer and positioned himself in between the two ladders on the bridge deck. The Chief Mate stated: I heard a conversation between mister Groot and the Chief Engineer, wherein Mr.Groot asked to remove the bolts of the DC motor inside the junction box. The Chief mate stated: I saw the right hand outside the junction box and his left hand in the junction box. The Chief Mate stated: suddenly I see mister Groot falling backwards and shouted ’’electric shock’’.

Hoofdwerktuigkundige A.M. Batin:

I was working in the engine room to replace generator gasket at the generator. The captain called me to the bridge. I went to the bridge; mister Groot and captain were already on the bridge and I received some cash advance. Mister Groot asked me to open the small search light control box in the wheelhouse navigation desk. I, Chief Engineer, opened the box and mister Groot inspected the control panel. I, Chief Engineer, closed the control panel while mister Groot was making a phone call, that conversation was not in English. After the phone call he instructed me to open the search light junction box on top of the bridge. I, Chief Engineer, state: I shut off the search light main box 220 V circuit breaker, which is located in the wheel house.

I went down to my cabin to put the money away. I asked the Chief Mate for assistance. The Chief Mate and the AB (Alvin Recto Lim) installed both ladders.

I, Chief Engineer, went up to the top of the bridge and looked from the top of the bridge to the size of the bolts in the cover of the junction box. I, Chief Engineer, asked the AB (Alvin Recto Lim ) to go down to get spanners from the engine room. I climbed down starboard ladder from the top bridge deck. Together with the Chief Mate we opened the junction box. After we removed all the bolts, we lifted the cover of the search light by using the crane. I asked Alvin (AB) to operate the joystick control of the aft search light. I discovered that only the up-/downward motor was working. After a while we noticed mister Groot was on deck, having a soft drink.

I, Chief Engineer, went down and reported to him the results. He put on a safety harness and proceeded by ladder to the aft searchlight to carry out a visual inspection. Mister Groot told to the Chief Mate to go on top of the bridge and asked the Chief Engineer to come up to assist. Mister Groot asked the Chief Engineer to disconnect the DC motor. While I was busy loosening the nuts of the DC motor, suddenly I heard that mister Groot was moaning twice and saw that he fell sideward.

Matroos A.R. Lim:

I was in the mess room drinking coffee en saw the Chief Engineer and asked him if there was any work outside. The Chief Engineer explained about the job outside. (To make safe access to the aft searchlight.) I heard mister Groot shouting if somebody needed a cash advance. I saw the Chief Engineer and the cook going upstairs to the bridge. After several minutes they came down. I finished my coffee and started preparing the ladders. I checked upstairs the ladders and the rigging. The Chief Engineer was on top of the bridge deck and asked me (the AB) for a spanner. The Chief Engineer went down from the ladder of the top deck (wheelhouse) and they asked me to operate the crane. I went down to get a web sling and stood by the crane. They, the Chief Mate and the Chief Engineer, connected the web sling. After removing the bolts of the junction box cover, I operated the crane to lift the cover. When the cover was lifted, I saw that the Chief Engineer was looking inside the junction box. The Chief Engineer asked for a long screw driver. I went to the engine room and handed over the screwdriver. After a few minutes the Chief Engineer asked me to operate the search light joystick. So I went inside the bridge to follow up the orders from the Chief Engineer. (The AB states that the green light on the panel was on.) The orders were, to turn the search light to left and right. The Chief Engineer said it was not working and he asked me to operate the light up and down. After that I went outside. The Captain instructed me to take a voltage meter to mister Groot in the steering room. When I came back on deck the Chief Engineer asked me to lift the cover of the search light a little bit more with the crane. After the crane job, I realized that the two floodlights (portside and starboard fitted on the exhaust pipes) were blinding my view to the Chief Engineer and switched them off. I went up and stood in between the two ladders and after a few minutes I saw mister Groot coming on deck. The Chief Engineer came down and had a talk with mister Groot. I noticed mister Groot having a soft drink. I gave him a safety belt and assisted him to put it on. Then he went up the starboard ladder and had a look into the junction box, while I, AB, assisted him by holding his back. Mister Groot asked me, the AB, for a long screwdriver. I, AB, asked the Chief Engineer where is the screwdriver. He told me, it is next to the junction box. The Chief Engineer was at that moment on top of the wheelhouse. Mister Groot asked me if the portside ladder was safe. I, AB, showed him that the ladder was safe and after that he climbed on the portside ladder to the aft search light and secured his safety belt. The AB stated, that there was also ’’trouble’’ light hanging nearby the portside ladder. I heard mister Groot speaking with the Chief Engineer who was standing on top of the wheel house. After that the Chief Engineer went down. I was standing in between both the ladders. I saw the Chief Engineer was doing something inside the junction box. Because it was hard to look up each time I was not monitoring their activities continuously. At a certain moment I heard some moaning and saw how mister Groot fell down and I caught his body. I pushed the body up and shouted for the Captain. Immediately, the Captain came over to assist. At the moment that I lay down the victim on deck, I heard some moaning and saw some bubbles around his mouth. I checked his pulse and felt no response. Later the Captain of the ’’Meander’’ (who was warned by the Captain) told me to switch off the power of the ’’trouble’’ light.

3. Het onderzoek ter zitting

Ter zitting van de Raad op 6 mei 2008 hebben aanvullend verklaard:

Kapitein E.S.R. Sjoerdsma:

Ik blijf mijn schriftelijke verklaring zoals ik deze eerder schriftelijk heb afgelegd.

Het diploma AFF betekent: Advanced Fire Fighting.

Ik begrijp dat uit deze zaak lering getrokken moet worden.

Ik zat bijna zes weken aan boord. Onze dienst is zes weken op, zes weken af. De Filipijnse bemanning blijft twee tot vier maanden aan boord. Ik had eerder op dit schip gevaren, het was mijn vaste boot; ook van de hoofdwerktuigkundige. Er zijn ongeveer negen à veertien van dit soort schepen.

Iedereen weet van tevoren hoelang een wachtperiode gaat duren; dit zijn nooit dagen, eerder uren.

Ik kende Groot goed. Hij was volgens mij in een goede conditie. Hij was niet getrouwd. Hij wist wat hij verwachten kon wat werkzaamheden betreft, de werklijst was met hem doorgenomen. Ik dacht dat er ongeveer vijftien items op de lijst stonden. Na het doornemen van de lijst is Groot zelf aan de slag gegaan met behulp van de bemanningsleden. De hoofdwerktuigkundige was een goede machinist. Wij blijven voor dergelijke werkzaamheden niet liggen, behalve als er iets bijzonders is. Er werden geen walkietalkies gebruikt voor de communicatie.

De bemanning was goed uitgerust. De heer Groot droeg veiligheidsschoenen, reddingvest en een helm. Verder droeg hij een veiligheidsgordel.

Ik wist goed hoe je met deze zoeklichten moest werken. Het bedienen ging met behulp van een joy stick; deze bevindt zich aan stuurboordzijde op het console. Vanaf de bedieningsplek kon je goed naar het achterschip kijken. Het zwenken van de lamp werd niet vaak gebruikt. De lamp zelf wel, met name in de nacht om de bakken te beschijnen.

Ik was vrijwel niet op de hoogte van het technische gedeelte. Het licht was ongeveer 24 à 36 uur kapot; het licht wilde niet meer zwenken. Vandaar dat het op de werklijst was gezet. Wat mij betreft was het geen reparatie, het was meer een inspectie of een soort onderzoek naar het niet functioneren van dat licht. Ik had verder nooit eerder problemen met de zoeklichten gehad.

De 230 volt wordt in een kast uitgeschakeld, daarna wordt de kast weer gesloten. Het gebeurt ook wel dat de kast open blijft, maar dan staat er iemand bij om te waarschuwen dat de stroom niet mag worden ingeschakeld. In dit geval is er geen schriftelijke waarschuwing geplaatst. Ik kan niet voor honderd procent garanderen dat de 230 volt was uitgeschakeld, maar ik twijfel er eigenlijk niet aan dat dit het geval is geweest. Groot was dermate veiligheidsbewust dat ik me niet kan voorstellen dat de 230 volt niet zou zijn uitgezet.

Ik weet nu dat 24 volt niet veilig is; wat mij betreft is 9 volt ook niet veilig. Volgens mij hangt dat af van een heleboel factoren.

Het deksel werd gelicht met een kraan; je kon dat niet op een veilige manier met twee man met de hand doen. Na het lichten bleef het licht in de kraan hangen. De bak was van binnen droog. Er waren volledig geïsoleerde schroevendraaiers aan boord, maar ik weet niet of die toen gebruikt werden.

Voor de inspectie werden twee aluminium ladders gebruikt. Groot stond op de bakboordladder.

Het ongeluk gebeurde om 19.45 uur. Het was toen al schemer en daarom werd er ook een 230 volt looplamp gebruikt. Dat is het ’’trouble light’’ dat in de verklaring van een van de A.B.’s wordt genoemd. Deze lamp verkeerde in goede staat, dat hebben wij nog gecontroleerd. Die lamp hing aan de bakboordladder.

Ikzelf vond de kans zo klein dat Groot door stroom om het leven is gekomen, dat ik daar eigenlijk niet in geloof. Ik dacht eerder aan een natuurlijke dood of een beroerte of een andere doodsoorzaak. Ik heb met een aantal mensen gesproken die ook hun twijfels hadden.

Hij viel van de ladder en was onmiddellijk dood nadat hij nog tweemaal adem had gehaald. Het laatste heb ik niet zelf waargenomen, maar van horen zeggen door iemand die dat wel had waargenomen.

Ik was aan dek toen het ongeluk gebeurde. In de eerste instantie dacht ik aan elektriciteit, maar later begon ik daaraan te twijfelen.

Binnen twintig seconden nadat hij was gevallen, was hij uit de gordel gehaald en op dek gelegd. Toen hij nog in de gordel hing, hing hij met het hoofd naar beneden. Ik heb het slachtoffer aangesproken, zijn pols gevoeld en gekeken of hij nog ademde. Wij zijn onmiddellijk gaan reanimeren door mond-op-mondbeademing en hartmassage. We zijn hiermee doorgegaan tot de ambulance kwam. De kleding van het slachtoffer was doorweekt van het zweet.

Er is een schouw uitgevoerd maar ik vind het rapport daarvan, zoals dat wordt weergegeven op bladzijden 011 en 012 van uw dossier, niet erg overtuigend.

Na het ongeluk zijn wij in de werkhaven blijven liggen. De heer Voorburg van Strago Electro was uit Nederland overgevlogen. Hij heeft onder in de bak een tandwiel gevonden dat van een as was gevallen. In die bak is ook het horloge van het slachtoffer gevonden. Het bandje was gebroken. Ik vermoed dat het bandje achter de rand van de bak is blijven haken toen het slachtoffer viel. Hij had een beschadiging op de rug van zijn hand; ik vermoed dat dit door het horlogebandje is veroorzaakt.

Toen de lokale autoriteiten aan boord kwamen om de zaak te onderzoeken, hebben zij het licht met deksel verder gelicht. Ik weet niet wie daar verder bij aanwezig zijn geweest. Er toen aardig wat schade bij aangericht.

Ik ben een aantal malen door de lokale autoriteiten verhoord; de hoofdwerktuigkundige ook. Ik ben toen niet in staat van beschuldiging gesteld.

Mijn directeur, met wie ik rechtstreeks contact had, wilde dat een externe organisatie dit ongeval zou onderzoeken. Dit is uiteindelijk de firma Strago geworden.

Ik werk nu bij een ander bedrijf. Ik kan u dus niet zeggen of het zoeklicht nog op dezelfde plek zit.

A.J.W. Crum:

Ik ben 28 jaar in dienst van DMS. Ik heb er eerst als stuurman en kapitein gevaren. Eind 1991 ben ik operations manager geworden. Eind 1997 ben ik de directeur van DMS geworden.

Ik heb 14 schepen onder mijn beheer; deze zijn allemaal gebouwd bij Damen. Deze schepen hebben allemaal een dergelijk zoeklicht.

De vloot is niet ISM-gecertificeerd; de schepen zijn niet groter dan 500 GT. De schepen hebben een bemanning van zes personen.

De heer Groot was de enige vertegenwoordiger van ons in Dubai. Hij was operations manager. Ik kende hem erg goed, al zo’n zeventien jaar. Hij had veiligheid hoog in vaandel staan. Ik twijfel er daarom niet aan dat de 230-volt-schakelaar is uitgeschakeld.

Ik ben naar Dubai gevlogen voor de afhandeling van de zaak. De firma Strago heeft op mijn verzoek een onderzoek uitgevoerd.

Wij hebben een reservezoeklicht gekocht en nu wordt een defect zoeklicht door de fabriek gerepareerd en het reservelicht komt daarvoor in de plaats.

Ik had nog nooit eerder gehoord dat er dergelijke ongelukken zijn gebeurd met een 24-volt-installatie. Later heb ik hier later via de Scheepvaartinspectie wel iets over gehoord.

Ik heb het lichaam van de heer Groot meerdere malen in Dubai gezien. Wij hebben geprobeerd zijn lichaam zo snel mogelijk in Nederland te krijgen.

Zowel de 230- als de 24-volt-installatie wordt uitgezet met een stotz-schakelaar.

De inspectie kan nu eenvoudiger worden uitgevoerd omdat er een extra frame is aangebracht.

Ik weet niet hoe het komt dat het tandwiel van de as is afgevallen. Ik heb later die vraag ook niet aan de fabrikant gesteld.

Ik heb mijn twijfel of de 24 volt de doodsoorzaak is geweest. Ik heb deze twijfel ook overgebracht op de familie. Toen ik de heer Groot na een paar dagen voor het eerst zag, dacht ik dat hij lag te slapen. Ik heb de plekken op het been gezien. Dit waren kleine zwarte stipjes zo groot als een speldenknop. Ik heb geen brandwonden op de hand gezien. Wel een schaafwond op de rug van zijn hand, die volgens mij is veroorzaakt door het horlogebandje. Ik heb geen duidelijke in- en uitgang van de stroom gezien. De borst heb ik niet gezien. Ik heb geen foto’s van het stoffelijk overschot gezien.

De familie wilde liever geen autopsie laten uitvoeren. De moeder en de zuster zijn naar Dubai gereisd.

Groot was in 2002 voor het laatst bij de arts geweest in verband met zijn ogen. Hij tenniste veel. Ik heb niet gehoord dat hij medische klachten had.

dra. M. Biekart:

Voorafgaand aan de openbare zitting zijn de volgende acht schriftelijke vragen aan mevrouw Biekart, arts, medisch adviseur scheepvaart van de IVW, gesteld en door haar beantwoord:

1. Als iemand om het leven komt door elektrocutie is dat onmiddellijk vast te stellen zonder nader onderzoek?

Vaak zijn de observaties van omstanders, de situatie ter plekke c.q. de werkzaamheden en de brandwonden voldoende om ’’het verhaal rond te krijgen’’. Maar elektrocutie kan verraderlijk zijn: soms lijkt het slachtoffer zonder letsel. Men moet er daarom altijd op verdacht zijn als de doodsoorzaak ’’onbekend’’ is en er mogelijk contact met elektriciteit is geweest. Ook als het verhaal niet duidelijk is en brandwonden afwezig zijn, worden soms bij autopsie inwendige brandwonden gevonden.

2. Is het, in dit specifieke geval, ook mogelijk dat het slachtoffer bijvoorbeeld door een hartstilstand om het leven is gekomen?

Dat kan natuurlijk altijd. Maar een 38-jarige man, die niet bekend is met een medische aandoening en die op het moment van het ongeval geen klachten of symptomen had, werkend met elektriciteit, brandwonden aan de hand, maakt een andere doodsoorzaak niet waarschijnlijk.

3. Kan het ook zo zijn dat de fysieke conditie van het slachtoffer zodanig was dat dit heeft bijgedragen aan het overlijden van de man?

Als wordt bedoeld: fysieke (slechte?) conditie zodanig dat kans op elektrocutie is vergroot, dan zou ik dat niet weten. Als wordt bedoeld: onbedekte huiddelen, bezweet etc., dan kan dat zeker hebben bijgedragen.

4. Is het inderdaad mogelijk dat in ongunstige omstandigheden iemand overlijdt door met 24 volt in aanraking te komen? Zo ja, wat zijn die omstandigheden dan?

– Niet het voltage maar het ampèrage veroorzaakt schade. Maar: bij een lager voltage zal er in het algemeen wel minder stroom gaan lopen. In theorie is het mogelijk dat een kleine stroom op de verkeerde plek (kwetsbare plaats in het hart) op het verkeerde moment (kwetsbaar moment in de hartcyclus) ritmestoornissen geeft. In het ernstigste geval treedt hartfibrillatie op. Er zijn een paar gevallen gerapporteerd. Een groot risico kan het niet zijn omdat er dan veel meer slachtoffers zouden zijn gevallen bij het sleutelen aan auto’s en schepen. Doordat men in het algemeen wat nonchalanter omgaat met 24 volt is een flink pijnlijke elektrische schok niet ongewoon.

– Een grote stroom kan door het slachtoffer gaan lopen als er een grote stroombron is (generator? omvormer?) of een kortsluitstroom uit een accu (kan in een fractie van een seconde worden afgegeven heb ik begrepen). Technici moeten beoordelen of dat in dit geval aan de orde kan zijn geweest.

5. Kan dit ook gebeuren bij een spanning lager dan 24 volt, bijvoorbeeld 12 volt?

Zie vraag 4. In theorie wel maar in de praktijk niet waarschijnlijk: Sleutelen aan een autoaccu staat niet bekend als gevaarlijk.

6. Zou het dragen van leren of rubberen of mogelijk zelfs latex handschoenen het ongeval hebben kunnen voorkomen? Geldt hetzelfde voor het dragen van rubberen laarzen of schoeisel met een rubberen zool?

Ja. stroom loopt als er een gesloten stroomkring is. Maar: als de handschoenen vochtig zijn door zweet of het leer van een stalen schoenneus is geschaafd is er geen isolatie meer. Verder moet men ondanks beschermingsmiddelen bedacht zijn op ringen, horlogebanden etc.

7. Als de spanning via een kortere weg door het lichaam was gegaan was er dan eveneens kans op overlijden geweest of is deze kans dan kleiner?

De stroomdoorgang is nu onduidelijk. Brandwonden worden alleen beschreven op de linkerhand. Verder zijn er ’’marks’’ op borstkas en rechterbeen. Als het rechterbeen de uitgangsplek is, dan is de stroom door het hart gegaan. Een stroomdoorgang buiten het hart om kan ook fataal zijn, maar dan via andere mechanismes (verkramping van de ademspieren, verlamming van het ademcentrum, inwendige bloeding door verbranding van bloedvaten etc.).

8. Wat zijn de eerste hulp maatregelen in een geval zoals dit?

Reanimatie. Is er ’’alleen’’ een elektrische verstoring van het hart dan is er zeker kans op succes. Er is dan immers geen echte inwendige schade.

In theorie is het mogelijk dat een achtendertigjarige man, waarvan gezegd wordt dat hij gezond was, door een hartstilstand of een beroerte om het leven komt. Onder deze specifieke omstandigheden acht ik die kans echter niet groot. Als er autopsie zou zijn uitgevoerd, zou dit wellicht aan het licht gekomen zijn.

24 Volt wordt beschouwd als een veilige spanning. Het zou bijzonder schokkend zijn als er basis van dit ongeval zou worden geconcludeerd dat dit wel een onveilige spanning zou zijn, gezien het wereldwijde werken met dit voltage. Ik heb geen reden om te twijfelen aan de vakkundigheid van artsen in Dubai. Volgens de schouwarts zijn er brandwonden aan de binnenzijde van zijn hand gevonden, en dat duidt toch wel op een elektrische schok.

Elektriciteit is, wat betreft de lichamelijke effecten op het menselijk lichaam, een enorm complex gebeuren. Hierbij geldt in het algemeen dat de hoeveelheid stroom belangrijker is dan het voltage.

Ik ben, na overleg met een aantal collega-artsen, tot drie scenario’s gekomen:

1. Het meest griezelige scenario is dat er niets bijzonders aan de hand was met de 24 volt en dat hij een kleine stroom door het lichaam heeft gekregen van zijn linkerhand naar de zwarte plekjes op zijn rechterbeen en deze stroom net op het verkeerde tijdstip het hart heeft geraakt. Dit betekent dat mensen die met 24 volt werken risico’s lopen. Deze kans is klein en in de literatuur niet beschreven.

2. In dit scenario heeft er toch een grote stroom gelopen. Ik heb mij uit laten leggen dat dit kan als er een soort kortsluitstroom uit een accu komt; dit kan dodelijk zijn. Bij een gelijkstroom is 350 mA al voldoende bij een hand-handcontact om een elektrische verstoring van het hart te krijgen. Van hand naar been is 140 mA al voldoende, mits het been plus is en de hand min. De effecten zijn afhankelijk van een grote hoeveelheid factoren, met name de weerstand en het ampèrage die alleen maar geschat kunnen worden. Voor veiligheidsdoeleinden worden er modellen gemaakt waarin deze factoren worden meegewogen en ik heb mij laten voorlichten dat men dan komt tot een veilige spanning van 60 volt, veel hoger dus dan de 24 volt waarover we nu spreken.

3. Dit scenario gaat ervan uit dat er toch iets aan de hand is geweest met de 230 volt.

Als u zegt dat dit ongeluk veroorzaakt door 12 volt, zoals u mij zegt, dan zouden er meer dodelijke ongelukken in de auto-industrie gebeuren.

Zoals ik het nu kan beoordelen is er op een correcte manier EHBO toegepast. Ik heb daar geen enkele aanmerking op.

H.H. Voorburg:

Ik ben hoofd engineering bij de firma Strago Electro. Ik ben 32 jaar werkzaam in de elektrotechniek en ik ben inmiddels laagspanningsdeskundige. Onze firma heeft geen speciale relatie met DMS. Wij werken wel voor de Damen Shipyard. Er is ook geen bijzondere relatie met de fabrikant van het zoeklicht.

Ik heb het rapport opgemaakt dat zich in uw dossier bevindt. Ik beschouw mijzelf in deze zaak als onafhankelijk.

Ik ben ongeveer drie weken na het ongeval aan boord van de ’’DMS World’’ gekomen. De plaatselijke autoriteiten hadden het zoeklicht verder gelicht en hierbij is schade aan de interne bedrading opgetreden; er zijn enkele componenten losgetrokken. Bij het onderzoeken van de bak heb ik geen gekke dingen gezien. Van het zoeklicht was technische documentatie aan boord.

De elektrische schema’s die in uw dossier zitten, kloppen niet met de werkelijkheid. De tekeningen aan boord zijn ’’as built’’.

De 230 volt in de kast van het zoeklicht was ’’aanrakingsveilig’’, op een heel klein stukje leiding na, dat veroorzaakt zou kunnen zijn na het ongeval toen het zoeklicht verder werd opgehesen. Dit heb ik tijdens de reparatie niet verder afgeïsoleerd. Ik laat u op een foto zien welk gedeelte blank is. De 24 volt in de kast is niet ’’aanrakingsveilig’’.

Ik heb geen onderdelen hoeven te vervangen. Ik ben aanvankelijk alleen gefocust geweest op het elektrische gedeelte. Later ben ik gaan kijken wat de storing was. Er bleek een tandwiel van een as te zijn gelopen. Deze heb ik onder in de kast van het zoeklicht gevonden; de borgpen was eruit. Het niet kunnen zwenken was dus geen elektrisch maar een mechanisch probleem. Het tandwieltje heb ik weer gemonteerd en met een draadnagel geborgd.

U toont mij enige foto’s en ik leg u uit welke componenten zijn te zien.

Bij de reparatie heb ik zowel de 24 als de 230 volt afgezet. Ik heb toen per abuis vergeten dit op de kast te markeren door middel van een teken of tekst.

Ik laat u op een aantal foto’s zien hoe het mechanische gedeelte van het zoeklicht in de kast was aangebracht. Het tandwieltje is tegen de zwaartekracht in van het asje gelopen en daarna onder in de kast gevallen.

Er waren twee glaszekeringen van 6,3 ampère voor de 24 volt, deze zijn exclusief voor het zoeklicht.

Als de 230 volt niet zou hebben uitgestaan, dan lijkt het mij onwaarschijnlijk dat het slachtoffer hier een schok van zou hebben gekregen. Met de grote schroevendraaier waar hij mee werkte lijkt mij dit bijna onmogelijk. Dat zou je bijna bewust moeten doen.

4. Het standpunt van de Inspecteur

Namens het Hoofd van de Scheepvaartinspectie betuig ik mijn medeleven aan de nabestaanden van het slachtoffer.

Op 14 september 2007 te Dubai, kwam een medewerker van Damen Marine Services om het leven tijdens werkzaamheden aan boord van de sleepboot ’’DMS World’’.

Tijdens een wachtperiode van de ’’DMS World’’ in Dubai besloot de Operations Manager een inspectie uit te voeren aan de besturing van een zoeklicht. De Operations Manager stond op een ladder en droeg een valbeveiliging. Tijdens inspectie van het binnenwerk viel het slachtoffer plotseling achterover en bleef hangen in zijn gordel. Toen hij uit die positie was bevrijd, werd EHBO toegepast door de bemanning. Ingeroepen hulpdiensten zetten dit voort maar dit kon geen redding meer bieden. Het lijkschouwingsrapport concludeerde dat het slachtoffer om het leven was gekomen door elektrocutie.

Verklaringen van de bemanning omtrent de elektrische installatie, geven aan dat de 230 volt van het zoeklicht uitgeschakeld was en de 24 volt gelijkstroom nog bij stond. Een technisch inspectierapport in opdracht van Damen Marine Services toonde aan dat de elektrische installatie van het zoeklicht correct was aangesloten en geen gebreken vertoonde. Achteraf kon niet meer vastgesteld worden of de 230 volt was uitgeschakeld ten tijde van het ongeval. Het lijkschouwingsrapport beschrijft brandwonden als gevolg van elektriciteit aan de linkerhand en handpalm en als doodsoorzaak is elektrocutie geconcludeerd. Een eventuele andere doodsoorzaak is niet door middel van autopsie vastgesteld.

Medische deskundigen achten, mede door de gevonden brandwonden, dodelijke elektrocutie door 24 volt onwaarschijnlijk. Dit is weliswaar mogelijk maar in het bijzonder als er een grote stroombron aanwezig is geweest.

In veel gevallen wordt werken met 24 volt als relatief ongevaarlijk beschouwd. Toch zijn er omstandigheden waarbij contact met 24 volt gevaar kan opleveren (actuele spanning is dan 12 volt). Voorbeelden daarvan zijn een natte huid met verminderde weerstand tot gevolg en contact waarbij de kortste weg die de stroom volgt door het hart gaat. Daarbij moet nog aangemerkt worden dat met name de stroom, de hoeveelheid ampères, het gevaar oplevert. Ongeacht de exacte doodsoorzaak, het staat vast dat het slachtoffer in contact is geweest met elektriciteit. Daarmee acht ik het aannemelijk dat elektrocutie een belangrijke en mogelijk de enige oorzaak is geweest van dit ongeval. Het ongeval had voorkomen kunnen worden als de installatie volledig spanningsloos was geweest.

De gevaren van werken aan installaties van 220 volt en hoger mogen als bekend worden verondersteld. Het dient daarom met name aanbeveling om ook bij het werken met lagere voltages optimale veiligheidsmaatregelen in acht te nemen. Daarbij dient in hoofdzaak altijd de spanning volledig uitgeschakeld te worden en dit te controleren door middel van metingen. Het dient verder aanbeveling om niet alleen preventie van elektrocutie te benadrukken maar tevens in de uitspraak melding te maken van het toepassen, en de gevaren van de eerste hulp. Met name bij gelijkstroom kan door spierverkramping het slachtoffer nog in aanraking zijn met de bron en hiermee de hulpverlener tot slachtoffer maken. In dit specifieke geval zorgde de benarde positie van het slachtoffer, hangend in zijn valbeveiliging, ervoor dat de eerste hulp niet direct plaats kon vinden. Echter, reanimatie met hartmassage en of beademing kan met name bij elektrocutie in veel gevallen succesvol zijn.

5. Het oordeel van de Raad

Toedracht

Op 14 september 2007 lag de sleepboot ’’DMS World’’ tijdens een wachtperiode gemeerd in een werkhaven van het Palm Deira project in het Emiraat Dubai. De ’’DMS World’’ is een sleepboot van 186 BRT en is gebouwd in 2005 bij Damen Shipyards in Gorinchem. Het voortstuwingsvermogen is 2810 kW. Eigenaar van het schip is Damen Marine Services B.V. (DMS), gevestigd te Hardinxveld-Giessendam. De sleper is gebouwd voor vaargebied 2, voer in charter voor van Oord Gulf FZE en werd ingezet voor stenentransport in bakken van Ras-al-Khaimah (Verenigde Arabische Emiraten) naar Dubai. De bemanning bestond uit zes personen.

Een wachtperiode bij een dergelijk project wordt onder meer gebruikt voor het uitvoeren van kleine reparaties en onderhoudswerkzaamheden. De duur van een wachtperiode is veelal niet meer dan enkele uren.

Door de kapitein wordt, in samenspraak met de stuurman en hoofdwerktuigkundige, een lijst samengesteld waarop een aantal aandachtspunten staan vermeld. Deze lijst wordt door de kapitein doorgesproken met de Operations Manager van DMS in Dubai wanneer deze gelegenheid heeft aan boord te komen. De Operations Manager bekijkt welke punten op de lijst eventueel direct verholpen kunnen worden. Op de lijst van 14 september 2007 stond onder meer een storing in de besturing van het hek- of achterzoeklicht.

De heer D. Groot, DMS Operations Manager te Dubai, kwam om ongeveer 18.00 uur aan boord van de ’’DMS World’’. Met de kapitein werd de lijst met uitstaande werkzaamheden en reparaties besproken en de heer Groot besloot onder andere de storing aan het hekzoeklicht nader te onderzoeken en zo mogelijk het defect te verhelpen. De heer Groot begaf zich naar de machinekamer waar de hoofdwerktuigkundige bezig was met het verwisselen van een pakking van een generator. Daarna kwam hij met de kapitein op de brug en gaf opdracht aan de hoofdwerktuigkundige om de ’’searchlight control box’’ in het navigatieconsole in het stuurhuis te openen. Na inspectie werd deze box weer gesloten door de hoofdwerktuigkundige. Hierna gaf Groot opdracht het grote deksel van het zoeklicht bovenop het stuurhuis te openen en ging daarna terug naar de machinekamer. In het stuurhuis schakelde de hoofdwerktuigkundige persoonlijk de 220 volt-spanning af.

De besturing van het zoeklicht zit in een kast boven het stuurhuis. De afmetingen van de kast zijn ongeveer 50 x 50 x 30 centimeter. Het deksel, met daarop gemonteerd het zoeklicht, moet gelicht worden met behulp van de scheepstelescoopkraan. Om in de kast iets te kunnen zien en/of doen moet het deksel tenminste 5 tot 8 centimeter omhoog getild worden.

De matroos van de wacht die om 18.00 uur was opgekomen kreeg, na uitleg wat precies de bedoeling was, opdracht van de hoofdwerktuigkundige twee ladders op te tuigen en goed vast te sjorren om bij het achterzoeklicht te kunnen komen. De wachtsman deed dit samen met de eerste stuurman die inmiddels teruggekeerd was aan boord van de ’’DMS World’’ na een bezoek aan de ’’DMS Falcon’’ die eveneens in de werkhaven lag. Daarna haalde de matroos passende sleutels op in de machinekamer om het deksel te kunnen openen. Het deksel is vervolgens los geschroefd door hoofdwerktuigkundige en eerste stuurman samen.

Samen met de hoofdwerktuigkundige bevestigde de stuurman een strop aan het deksel en gaf de matroos die de kraan bediende opdracht het deksel een stukje op te hijsen. Groot, die in de (stuur-)machinekamer aan het werk was, werd door de hoofdwerktuigkundige geïnformeerd dat het deksel iets gelicht was en dat alles gereed was voor inspectie. De hoofdwerktuigkundige gaf de matroos opdracht het achterzoeklicht te bewegen met de joystick waarbij bleek dat alleen de op/neer-functie werkte. De links/rechts-zwenkfunctie werkte niet. De matroos verklaarde dat de groene 24 volt controlelamp op het paneel brandde tijdens het bewegen van de joystick. Daarna heeft de matroos van de wacht op eigen initiatief de schijnwerpers op de uitlaatgassenleidingen aan stuur- en bakboord uitgezet omdat deze hem verblindden waardoor hij eventuele orders van de eerste stuurman mogelijk niet goed zou kunnen waarnemen.

De heer Groot kwam aan dek met in zijn hand een softdrink. De hoofdwerktuigkundige informeerde hem over zijn bevindingen. De matroos hielp Groot in een veiligheidsgordel waarna deze de stuurboordladder op ging voor visuele inspectie van de inhoud van de kast. De eerste stuurman ging de bakboordladder op en ook weer af omdat Groot de assistentie nodig had van de hoofdwerktuigkundige. Hij gaf deze de opdracht de D/C-motor in de kast los te koppelen. Hiervoor was een lange schroevendraaier nodig en ook de heer Groot vroeg om een lange schroevendraaier voor hemzelf. De schroevendraaiers werden opgehaald door de matroos en deze meldde tevens dat er inmiddels ook een looplamp, die werkte op 230 volt, was opgetuigd bij bakboordladder. Of deze looplamp is gebruikt om in de kast te kunnen kijken is niet duidelijk geworden. Groot vroeg om het deksel een weinig verder op te tillen en daarna nogmaals het zoeklicht te bewegen. Toen dit gebeurd was, begonnen de hoofdwerktuigkundige en Groot met het loskoppelen van de D/C-motor. Groot had zijn rechterhand buiten en zijn linkerhand in de kast. Toen zij bezig waren hoorde de hoofdwerktuigkundige op enig moment de heer Groot zachtjes kreunen en zag hem even later van de ladder vallen. Hij werd opgevangen door zijn veiligheidsgordel. Volgens de verklaring van de eerste stuurman heeft òf hijzelf òf Groot nog iets geroepen van ’’electric shock’’ maar hierover bestaat geen duidelijkheid. Toen de heer Groot aan dek lag had hij wat borrelend schuim rond zijn mond en zijn hartslag was niet (meer) voelbaar.

Het tijdstip waarop het dodelijke ongeval van de heer Groot plaatsvond was ongeveer 19.45 uur lokale tijd. Het slachtoffer werd direct uit zijn benarde positie en het veiligheidsharnas bevrijd. Direct werd begonnen met het verlenen van eerste hulp en men trachtte het slachtoffer te reanimeren. Te 19.50 uur werd de uitvoerder door de kapitein ingelicht met tevens het verzoek een ambulance te waarschuwen. Deze arriveerde na ongeveer 25 minuten op de plaats des onheils. Na nog enige tijd getracht te hebben het slachtoffer te reanimeren constateerde het ambulancepersoneel dat het slachtoffer was overleden. Dit werd later in de avond vanuit het ziekenhuis, waar het slachtoffer naar toe was vervoerd, door een arts bevestigd.

Beschouwing

In september is het in Dubai, evenals in de rest van de Arabische Golf, heet en vochtig. Dit was ook nog het geval toen het ongeval op de ’’DMS World’’ plaats vond. Het gevolg is dat personen die onder deze omstandigheden werkzaamheden verrichten hevig transpireren over hun hele lichaam. Volgens het lijkschouwingsrapport van 16 september 2007 van de forensische afdeling van het Dubai Police Department heeft de schouwarts op het slachtoffer verschillende witte mogelijk door elektriciteit veroorzaakte brandwonden geconstateerd aan duim, wijs- en ringvinger en in de palm van de linkerhand. De arts vond, volgens het rapport, tevens door elektriciteit veroorzaakte brandwonden, omgeven door rode cirkels, op de bovenkant van de linkerhand en sporen hiervan op de bovenkant van de linkerwijsvinger, het onderste gedeelte van de borstkas, de voorkant van het rechterbeen en de binnenkant van de linkerarm.

De schouwarts wijt de doodsoorzaak aan een elektrische schok. De boven omschreven brandwonden zijn naar zijn mening ontstaan door contact met een spanningsbron en wrijving tegen onder spanning staande onderdelen ten tijde van het overlijden van het slachtoffer. De door het Ministerie van Gezondheid van Dubai afgegeven Akte van Overlijden geeft slechts ’’electric shock’’ als doodsoorzaak op.

Niet onvermeld mag blijven dat enige tijd na het ongeval het (titanium) horloge van de heer Groot in de zoeklichtkast werd gevonden. De horlogeband was gebroken en het vermoeden bestaat dat Groot tijdens zijn val met zijn horloge achter de rand van de zoeklichtkast is blijven hangen. Ook hierdoor kan een beschadiging op de rug van zijn linkerhand ontstaan zijn die mogelijk overeenkomsten heeft met een brandwond op deze plaats.

Volgens dra. M. Biekart, arts, medisch adviseur scheepvaart van de IVW, welke door de Raad als getuige-deskundige werd gehoord, is dood door elektrocutie vaak door de observaties van omstanders, de aard van de werkzaamheden en de op het lichaam aanwezige brandwonden op de één of andere manier wel vast te stellen. Het komt echter ook voor dat het slachtoffer ogenschijnlijk geen uiterlijk letsel heeft maar dat bij autopsie inwendige brandwonden gevonden worden. Op het lichaam van de heer Groot is, op verzoek van de familie, geen autopsie verricht.

De heer Groot kan door een andere oorzaak om het leven gekomen zijn. Hierbij kan onder andere gedacht worden aan hartstilstand of een beroerte. De heer Groot was echter niet bekend met een medische aandoening en had op het moment van het ongeval, voor zover bekend, geen symptomen of klachten. De aard van de werkzaamheden en de door de schouwarts geconstateerde brandwonden aan onder andere de handen maken een andere doodsoorzaak niet waarschijnlijk.

Volgens degenen die de heer Groot goed kenden was hij een gezonde, sportieve en een in goede conditie verkerende man. Het bezwete lichaam van de heer Groot, eventueel met onbedekte huiddelen, kan in het geval van elektrocutie wel een bijdrage geleverd hebben aan zijn overlijden.

In geval van elektrocutie is het niet het voltage maar het ampèrage dat de schade veroorzaakt. Bij een lager voltage zal er in het algemeen minder stroom lopen. Theoretisch is het mogelijk dat een lage stroomsterkte op de verkeerde plek (kwetsbare plaats in het hart) op het verkeerde moment (kwetsbaar moment in de hartcyclus) hartritmestoornissen geeft of erger: er kan hartfibrillatie optreden. Hiervan zijn enkele gevallen bekend maar de risico’s hiervan worden niet hoog geschat. Het is overigens niet ongewoon dat bij het aanraken van een 24-voltsspanning een pijnlijke schok gevoeld wordt. Theoretisch is het mogelijk dat er ook slachtoffers kunnen vallen bij het in aanraking komen met 12 volt maar in de praktijk zijn hiervan aan de Raad geen gevallen bekend.

Het dragen van (rubberen) handschoenen en laarzen of schoeisel met rubberen zolen kan een gesloten stroomkring voorkomen. Als de handschoenen echter nat zijn of het leer van een stalen neus in een veiligheidsschoen is beschadigd is er geen sprake meer van een afdoende isolatie. Verder moet men altijd oppassen met ringen, metalen horlogebanden en sieraden.

In het geval van de heer Groot is de stroomdoorgang onduidelijk. Brandwonden worden alleen beschreven op de linkerhand en er zijn markeringen op de borstkas en het rechterbeen. Als het rechterbeen inderdaad de uitgangsplek geweest is, dan is de stroom door het hart gegaan. Een stroomdoorgang buiten het hart om kan echter ook fataal zijn door bij voorbeeld verkramping van de ademspieren, verlamming van het ademcentrum en inwendige bloedingen door verbranding van bloedvaten.

In het onderhavige geval was de aan boord verleende eerste hulp, reanimatie van het slachtoffer, een juiste handeling. Als er alleen een elektrische verstoring van het hart is en geen echte inwendige schade kan reanimatie succesvol zijn.

Dra. Biekart acht de kans dat de heer Groot door een hartstilstand of een beroerte om het leven is gekomen gegeven de omstandigheden, niet bijster groot. Indien autopsie zou zijn uitgevoerd had men de werkelijke doodsoorzaak waarschijnlijk wel vast kunnen stellen.

Tot op de dag van vandaag wordt 24 volt nog steeds beschouwd als een veilige spanning maar de door de schouwarts in Dubai geconstateerde brandwonden aan de binnenzijde van de hand duiden toch wel op een elektrische schok. Mevrouw dr. Biekart is in overleg met terzake deskundige collega-artsen tot een drietal scenario’s gekomen:

1. Hierin wordt uitgegaan dat er met de 24-voltsinstallatie niets mis was en dat de heer Groot slechts een kleine stroomsterkte door zijn lichaam heeft gekregen en wel van zijn linkerhand naar de zwarte plekjes op zijn rechterbeen. Deze stroom moet dan op het verkeerde moment het hart geraakt hebben en er bestaat een kleine kans dat dit hier gebeurd is. Dit fenomeen is echter in de beschikbare literatuur niet beschreven.

2. Er heeft mogelijk toch een grote stroom gelopen. Dit kan als er een kortsluitstroom uit een accu komt. De kortsluitstroom van een flinke accu is meer dan 100 amp. en ontstaat door een directe verbinding met heel lage weerstand tussen de twee polen. Dit kan dodelijk zijn. Bij gelijkstroom is, volgens Biekart, 350 mA al voldoende om bij een hand-handcontact een elektrische verstoring van het hart te krijgen. Van hand naar been is 140 mA al voldoende als de hand min is en het been plus. De effecten zijn echter afhankelijk van een groot aantal factoren, met name weerstand en ampèrage. Uit modellen waarin deze factoren kunnen worden meegewogen komt men tot een veilige spanning van 60 V., dus aanzienlijk meer dan de 24 of 12 volt waardoor mogelijk de heer Groot om het leven is gekomen.

3. Een andere mogelijkheid is nog dat er iets niet in orde was met de 230 volt. Dit is echter niet aannemelijk omdat de heer Groot zeer veiligheidsbewust was, getuige ook de uitrusting die hij droeg (veiligheidshelm, zwemvest, veiligheidsschoenen) bij het aan boord komen van de ’’DMS World’’.

Onderzoek aan boord

Damen Marine Services heeft aan een gespecialiseerd bedrijf, Strago Electro, opdracht gegeven voor een onderzoek naar de oorzaak van het overlijden van één van hun werknemers. Dit onderzoek is uitgevoerd in Dubai aan boord van de ’’DMS World’’ op 6 oktober 2007. Strago Electro heeft hiervoor haar hoofd engineering gestuurd, een technicus met 32 jaar ervaring die beschouwd wordt als laagspanningsdeskundige. Er bestaat tussen de firma’s Damen Marine Services en Strago Electro geen bijzondere relatie. Wel werkt Strago Electro incidenteel voor Damen Shipyards. Evenmin bestaat er een bijzondere relatie tussen Strago Electro en de fabrikant van het zoeklicht, de firma Seematz. De heer Voorburg, de technicus van Strago Electro, beschouwt zichzelf dan ook in deze kwestie als een onafhankelijke deskundige. Er is een inspectie uitgevoerd aan de elektrische installatie van het achterzoeklicht ongeveer drie weken na het ongeval. Bij het aan boord komen van de deskundige waren zowel de 230 volt A/C-voeding van de lamp als de 24 volt D/C-voeding voor de zwenk- en op/neer-motoren (pan en tilt sturing) afgeschakeld.

Tijdens het ongeval was de actuele situatie als volgt:

1. De 230 volt A/C-voeding was afgeschakeld (circuitbreaker 01F04 in verdeling L2 uitgeschakeld).

2. De 24 Volt D/C-voeding was niet afgeschakeld (glaszekeringen nrs. 9 en 10 in verdeling EL3 waren niet open).

3. Het bovendeksel met zoeklicht en met het gehele besturingssysteem was ongeveer 15 centimeter gelicht met de telescoopkraan.

4. De aansluitklemmen en het relais horen op de rail gemonteerd te zitten maar waren eerder, tijdens het onderzoek door de lokale autoriteiten van de rail getrokken doordat het zoeklicht te ver gelicht werd. Hierdoor was ook schade ontstaan aan de interne bedrading.

Bij het onderzoeken van de bak heeft de heer Voorburg geen vreemde dingen gezien. Technische documentatie van het zoeklicht was aan boord. De elektrische schema’s in het dossier kloppen niet geheel met de werkelijkheid, de tekeningen aan boord zijn ’’as built’’.

Er werd een aantal metingen verricht op de voedende zijde van circuit breaker 01F04 van de 230 volt A/C-voeding. Hierbij werden geen bijzonderheden geconstateerd. Nadat de 24 volt D/C-voeding was ingeschakeld werd eveneens een aantal metingen verricht en ook hier werden geen afwijkende waarden gemeten.

Volgens de deskundige zijn in de voet van het zoeklicht alle 230 volt A/C-aansluitingen aanrakingsveilig (IP21) uitgevoerd. Dit geldt voor zowel de aansluitklemmen als het relais. Ook hier bevestigt de uitzondering echter de regel: Bij een 230 volt-aansluiting op het relais is het met veel moeite mogelijk een blanke ader aan te raken. De verdwenen isolatie kan veroorzaakt zijn door het hoger lichten van het deksel ten bate van het onderzoek door de lokale autoriteiten of de isolatie is eerder te ver verwijderd. Zou iemand de circuitbreaker hebben ingeschakeld tijdens de reparatiewerkzaamheden is het nog nagenoeg onmogelijk een onder spanning staand deel aan te raken. Het blanke stukje is niet door de heer Voorburg afgeïsoleerd.

Het 24 volt D/C-gedeelte is niet aanrakingsveilig en de aansluitingen op de eindschakelaars zijn niet IP21 uitgevoerd. Zij zijn zo aan te raken maar 24 volt werd tot op heden gezien als een veilige spanning. De spanningsbron, de noodbatterijen, is door middel van de aardfout-controlelampen met de massa verbonden. Dit betekent dat tussen de massa en de plus- en minpolen de halve batterijspanning staat. Op het tijdstip van de inspectie was er een lichte aardfout tussen de minpool en de massa waardoor er een klein verschil was in de gemeten waarden. Ervaring heeft geleerd dat deze spanningen normaal gesproken niet gevaarlijk zijn voor mens en dier. Wanneer het menselijk lichaam bezweet is neemt de weerstand af en dan nog leveren deze spanningen geen gevaar op. Wel zijn ze goed voelbaar bij een bezweet lichaam. Bij de technicus die de installatie heeft onderzocht zijn geen gevallen bekend waaruit blijkt dat deze spanningen mogelijk wel gevaarlijk zijn.

Voorts heeft het onderzoek uitgewezen dat het onmogelijk is dat de behuizing van het zoeklicht en/of de constructie waarop het zoeklicht is bevestigd onder spanning kan komen te staan zonder dat een beveiliging in werking treedt. Zowel de mechanische verbinding van de constructie met het schip als de aangebrachte beschermingsleiding hebben beide een zo lage weerstand dat de behuizing van het zoeklicht niet onder een gevaarlijke spanning kán komen te staan.

Naar de mening van de Raad was de aanpak van de heer Groot niet de juiste of meest aangewezene. Het was beter geweest om alvorens te gaan sleutelen aan de bedrading in de kast, te controleren of het een mechanisch of elektrisch defect betrof. Hij had gemakkelijk met behulp van de ter plaatse aanwezige looplamp in de kast kunnen zien dat de zwenkmotor reageerde op de signalen die de motor ontving door het bewegen van de joystick in het stuurhuis.

Bevindingen van het classificatiebureau (Bureau Veritas)

Ook Bureau Veritas heeft een, zij het minder uitgebreid, onderzoek gedaan naar het ongeval op de ’’DMS World’’ en hierbij onder andere gebruik gemaakt van de bevindingen van de expert van Strago Electro. Het zoeklicht aan boord is van het fabrikaat Seematz, type EFD 463 HGS 230 volt 1000 watt. Dit type heeft een 220 volt-lamp en een 24 volt-besturing voor zwenken en hoog/laag. Deze gegevens zijn bevestigd door de leverancier van het zoeklicht.

In de tekeningen en schema’s van de elektrische installatie van de ’’DMS World’’ die op het kantoor van Bureau Veritas in het archief worden bewaard zijn de 24 volt-zekeringen van de zoeklichtbesturing niet terug te vinden. Op de zekeringen 9 en 10 zijn in deze schema’s de intercom en het branddetectiesysteem aangesloten. Verder is er slechts één 220 volt-automaat voor de zoeklichten en de conclusie is dat de voor- en achterzoeklichten op dezelfde zekering zijn aangesloten.

Volgens Damen hoort het achterzoeklicht niet tot de standaarduitrusting van het schip. In een laat stadium van de bouw is besloten dit achterzoeklicht aan te brengen. Hierdoor zijn de schema’s niet conform de feitelijke situatie. Aan boord van de ’’DMS World’’ zijn echter correcte ’’as built’’ schema’s aanwezig zodat hierover geen misverstanden kunnen ontstaan.

De gemeten doorgangsweerstanden gaven aan dat de installatie in orde was, zonder onderbrekingen in de aarding. Mocht er sluiting optreden, komt er geen gevaarlijke spanning op de metalen delen te staan. Volgens de technicus van het gespecialiseerde bedrijf, Strago Electro, dat eerder onderzoek deed was het 220 volt-gedeelte vrijwel geheel aanrakingsveilig. De leverancier is het niet geheel eens met deze stelling. Er zouden enkele onder spanning staande delen binnen het zoeklicht zijn die wel aangeraakt kunnen worden.

Voor de besturing van het zoeklicht zijn twee motoren en besturingselektronica gemonteerd in de voet van het zoeklicht. Voor deze elektronica wordt gebruik gemaakt van ten hoogste 24 volt en er zijn geen spanningsverhogende delen gebruikt.

Onderzoek van de schema’s en gesprekken gevoerd met medewerkers aan de bouw van het schip, de leverancier en de expert die het onderzoek aan boord verricht heeft, leiden allemaal tot de conclusie dat er tijdens het ongeval alleen een 24 volt-spanning aanwezig was in het huis van het zoeklicht.

Oorzaak van de storing in het zoeklicht

Nadat zowel Strago Electro als Bureau Veritas met hun respectieve onderzoeken gereed waren, heeft Strago Electro van DMS de opdracht gekregen het zoeklicht, indien mogelijk, te repareren. Hierbij ging het vooral om de aansluitklemmen die ernstig beschadigd waren tijdens het onderzoek door de lokale autoriteiten. Voor de reparatie van het licht heeft de heer Voorburg van Strago Electro geen onderdelen hoeven te vervangen. Het lukte om, na het herstel van de bevestigingsrail, die ernstig vervormd was door het aftrekken van de aansluitklemmen, de aansluitklemmen en het relais van het achterzoeklicht weer vast te zetten waardoor het voorzoeklicht weer volledig operationeel was en het achterzoeklicht in elk geval weer gebruikt kon worden in een vaste stand. Na visuele inspectie van het mechanische gedeelte van het zoeklicht bleek dat een tandwiel op de motor voor het roteren van het zoeklicht verdwenen was. Dit tandwiel werd teruggevonden op de bodem van de bak van het zoeklicht en bleek van het asje te zijn gelopen, tegen de zwaartekracht in. De borgpen waarmee het tandwiel op de as vastzat is niet teruggevonden. Het tandwiel is weer op de as gemonteerd en bij gebrek aan beter met een draadnagel vastgezet. Ook alle functies van het achterzoeklicht zijn nu weer te gebruiken maar de uitgevoerde noodreparatie moet zo spoedig mogelijk gevolgd worden door een permanente reparatie met de juiste door de fabrikant geleverde onderdelen.

De deskundige verklaarde dat hij tijdens zijn werkzaamheden aan het zoeklicht de 24 volt eveneens had afgeschakeld maar dat hij per abuis vergeten was de circuitbreaker te markeren met bijvoorbeeld een kaartje met de vermelding ’’do not operate this switch’’ of iets dergelijks.

De directeur van Damen Marine Services is persoonlijk naar Dubai afgereisd om de repatriëring van het lichaam van de heer Groot naar Nederland te organiseren en te begeleiden. Hij heeft het lichaam van de heer Groot diverse keren gezien en kennis genomen van de brandwonden die op het lichaam aanwezig waren. Voor zover hem bekend zijn er in Dubai door de autoriteiten na het ongeval geen foto’s van de heer Groot gemaakt. De kapitein en de hoofdwerktuigkundige zijn wel ondervraagd door de lokale autoriteiten maar nooit in staat van beschuldiging gesteld.

Teneinde een herhaling van het mogelijke ongeval te voorkomen heeft Damen Marine Services een compleet Pesch Seematz zoeklicht aangekocht. Mocht op de vloot een exemplaar onklaar raken kan direct een complete nieuwe set aan boord geïnstalleerd worden terwijl het defecte apparaat voor reparatie naar de fabriek wordt gestuurd.

Naar het oordeel van de Raad is het overlijden van de heer Groot niet (alleen) veroorzaakt door een elektrische schok van de 24 volt-installatie. Als mogelijke oorzaak is het echter niet geheel uit te sluiten. De werkelijke doodsoorzaak zal nooit met honderd percent zekerheid vastgesteld kunnen worden.

De bemanning van de ’’DMS World’’ heeft, ook naar de mening van dra. Biekart van de IVW, voortvarend en adequaat gehandeld om het leven van de heer Groot te redden maar helaas heeft dit niet meer mogen baten.

Conclusie van het onderzoek van de Raad

Uit het onderzoek is gebleken dat het elektrische gedeelte van het zoeklicht correct was aangesloten.

De exacte doodsoorzaak van de heer Groot is niet vastgesteld. Hij kan om het leven gekomen zijn door elektrocutie, zoals aanvankelijk werd aangenomen, of door bijvoorbeeld een hartstilstand of beroerte. Gezien de aard van de werkzaamheden en de omstandigheden waaronder deze werden uitgevoerd alsmede de conclusie van de schouwarts te Dubai maken elektrocutie het meest waarschijnlijk. Voor zover bekend had de heer Groot geen medische klachten. Hij was sportief en verkeerde in een goede conditie.

Uit onderzoek aan boord door een onafhankelijke deskundige is gebleken dat het elektrische gedeelte van het zoeklicht in orde was en dat alles correct was aangesloten. Het 230 volt gedeelte was aanrakingsveilig, het 24 volt gedeelte niet. Gezien het veiligheidsbewustzijn van de heer Groot mag worden aangenomen dat hij zich er, alvorens in de kast te gaan werken, van overtuigd heeft dat de 230 volt was afgeschakeld en dus geen gevaar meer kon opleveren. Bovendien is door allen die direct of zijdelings bij de werkzaamheden aan het zoeklicht betrokken waren verklaard dat de 230 volt gedeelte van de installatie inderdaad stroomloos gemaakt was.

Indien Groot daadwerkelijk door elektrocutie om het leven is gekomen kan de dood alleen veroorzaakt zijn door de 24 volt-installatie. Hierbij hebben de (weers-)omstandigheden in Dubai, hoge luchtvochtigheid gecombineerd met een hoge luchttemperatuur waardoor de heer Groot hevig transpireerde, mogelijk een rol gespeeld.

Tot op heden werd een spanning tot 60 volt als min of meer veilig beschouwd maar het is nu gebleken dat dit niet altijd het geval hoeft te zijn. Het is daarom van belang dat voor er aan elektrische installaties wordt gewerkt men zich er van verzekerd dat deze volledig spanningsloos zijn, ook het 24 volt gedeelte van de installatie. De circuit-breakers en schakelaars dienen zodanig gemarkeerd te worden dat voor een ieder duidelijk is dat er aan de installatie gewerkt wordt en dat deze niet gebruikt kan of mag worden. Tevens verdient het aanbeveling om met een universeel- of AVO-meter te controleren of op de plaats waar gewerkt moet worden de installatie daadwerkelijk spanningsloos is. Dit is niet gebeurd.

Er was geen duidelijk plan van aanpak. Alvorens in de kast te beginnen met het los nemen van de elektrische aansluitingen van de zwenkmotor had men er goed aan gedaan vast te stellen of het defect aan het zoeklicht te wijten was aan een mechanische of elektrische oorzaak. Later is gebleken dat een mechanisch defect, een van een as gelopen tandwiel, de werkelijke oorzaak was van het niet willen zwenken van het achterzoeklicht van de ’’DMS World’’. Als de voorgenomen reparatie anders was aangepakt was het ongeval wellicht niet gebeurd.

Indien een vergelijkbaar ongeval waarbij elektriciteit een rol speelt plaatsvindt dient men, alvorens men het slachtoffer te hulp schiet, zich ervan te overtuigen dat deze niet meer in verbinding staat met de (gelijk-)stroombron. Hierdoor kan voorkomen worden dat er mogelijk meer slachtoffers vallen.

Leringen1.De elektrische aansluitruimte van het zoeklicht kon niet worden bereikt op een normale en veilige manier omdat:

a. het luikje voor de aansluitruimte niet op een eenvoudige manier was te bereiken;

b. eerst het bovendeksel van de zoeklichtbak moest worden gelicht voordat men aan het zoeklicht met bijbehorende apparatuur kon werken;

c. geen stelling was gebouwd om makkelijk aan het licht te kunnen werken.2.Bij het verlenen van eerste hulp bij een ongeval waarbij gelijkstroom in het spel is, dient men er op bedacht te zijn dat het slachtoffer nog steeds in aanraking kan zijn met de stroombron. Hierdoor kan de hulpverlener eveneens het slachtoffer worden.

Aanbevelingen

1. Voordat men gaat repareren aan elektrische installaties alle spanningen afschakelen, zowel de 230, als de 24 en de 12 volt, door de desbetreffende circuitbreakers uit te schakelen. De stotz-schakelaars dienen uit te staan. Door de aard van deze installatie kon slechts maximaal 12 volt door het slachtoffer worden aangeraakt. In het geval van elektrocutie zou dit door 12 volt gebeurd moeten zijn. Altijd geldt dat veiligheid voor alles gaat.

2. De circuitbreakers markeren met kaartjes, stickers of iets van dien aard waarop bijvoorbeeld moet staan ’’do not operate this switch’’ of ’’prohibited to switch’’, bij voorkeur in verschillende en voor de opvarenden begrijpelijke talen.

3. Altijd van te voren meten met een universeelmeter of het systeem inderdaad geheel spanningsvrij is, ook als het systeem als aanrakingsveilig gekwalificeerd is.

4. De toegankelijkheid en de bereikbaarheid van een zoeklicht verbeteren zodat er veilig aan gewerkt kan worden.

Aldus gedaan door, mr. E. A. Bik, plaatsvervangend voorzitter, A.J. Both, ir. R.K. Hansen, P.J. Lensen en ir. J.T. Tromp, leden, in tegenwoordigheid van ’s Raads secretaris mr. D.J. Pimentel, en uitgesproken door voorzitter U.W. baron Bentinck ter openbare zitting van de Raad van 19 augustus 2008.

U. W. baron Bentinck D. P. M. Bos Voorzitter Fungerend secretaris

De uitspraken van de Raad voor de Scheepvaart zijn te vinden op het Internet: www.overheid.nl > officiële publicaties > uitspraken Raad voor de Scheepvaart