UITSPRAAK van de Raad voor de Scheepvaart inzake de scheepsramp op 16 januari 2007 waarbij, aan boord van het Nederlandse garnalenvissersvaartuig ’’The Millers’’ OD 12, vissende voor de kust bij Goeree, een bemanningslid overboord raakte en is omgekomen.

Betrokkene: schipper T.J. Molesteeg

Op 16 januari 2007 raakte aan boord van het Nederlandse garnalenvissersvaartuig ’’The Millers’’ OD 12, vissende voor de kust bij Goeree, een bemanningslid overboord waardoor hij is omgekomen.

Een commissie uit de Raad voor de Scheepvaart, als bedoeld in artikel 29, derde lid, van de Schepenwet, besliste op 23 april 2007 dat de Raad een onderzoek zou instellen naar de oorzaak van deze scheepsramp en dat het onderzoek tevens zou lopen over de vraag of deze scheepsramp te wijten is aan de schuld van de schipper van het Nederlandse garnalenvissersvaartuig ’’The Millers’’ OD 12, Tjerk Jacob Molesteeg, wonende: Dorpsweg 78 te Ouddorp.

1. Gang van het gehouden onderzoek

De Raad nam kennis van de stukken van het voorlopig onderzoek, onder meer omvattende:1. een staat van inlichtingen betreffende het Nederlandse garnalenvissersvaartuig ’’The Millers’’ OD 12;2. een ambtsedig proces-verbaal, opgemaakt door een ambtenaar van de Scheepvaartinspectie, houdende een verklaring van schipper T.J. Molesteeg;3.een kopie van een ’’verlenging certificaat van deugdelijkheid’’;4.een kopie van een ’’behandelschema’’, aanvraagnummer: 556549;5.een kopie van een ’’verklaring dagvisserij’’, certificaatnummer:19197/2005;6. een kopie van een ’’certificaat van deugdelijkheid’’, certificaatnummer 19196/2005;7.een kopie van een ’’staat van voorgeschreven bemanning’’, certificaatnummer 19196/2005, inclusief bijlage;8.een kopie van een brief d.d. 29-09-2005, kenmerk: aanvraag no. 556549, van de Inspectie Verkeer en Waterstaat aan T.J. Molensteeg te Ouddorp;9.een kopie van een incidentmelding van de Netherlands Coastguard d.d. 16-010-2007;

10. een kopie van een verslag van inspecteur R. Pap van de Inspectie Verkeer en Waterstaat/TEZ/RIC-Visserij, inclusief bijlagen;

11. twee kleurenfoto’s;

12. e-mailcorrespondentie tussen het secretariaat van de Raad voor de Scheepvaart en de Inspectie Verkeer en Waterstaat met betrekking tot de hoogte van de verschansing van ’’The Millers’’ OD 12 en de voorgeschreven bemanning voor dit vaartuig;

13. een artikel van drs. H. Locht, medisch adviseur van de Scheepvaartinspectie, met betrekking tot het voorkomen en behandelen van onderkoeling;

14. bouwtekeningen van ’’The Millers’’ OD 12.

Het onderzoek heeft plaatsgevonden ter zitting van de Raad van 6 juli 2007.

Voor het Hoofd van de Scheepvaartinspectie was ter zitting aanwezig de Inspecteur voor de Scheepvaart E.J. van Leeuwen.

De Raad hoorde schipper T.J. Molesteeg als betrokkene.

Schipper T.J. Molesteeg werd bijgestaan door zijn raadsman, mr. ing. J.A. Hoekstra, advocaat te Amsterdam.

De voorzitter zette de betrokkene, aan wie voormelde beslissing van 23 april 2007 was meegedeeld, doel en strekking van het onderzoek uiteen en gaf hem en zijn raadsman de gelegenheid ter verdediging aan te voeren hetgeen zij dienstig achtten.

De Inspecteur voor de Scheepvaart heeft het woord gevoerd.

Aan de betrokkene is het recht gelaten het laatst te spreken.

2. Uit het voorlopig onderzoek blijkt het volgende:

A. Het schip

De ’’The Millers’’ OD 12 is een Nederlands garnalenvissersvaartuig, toebehorend aan T.J. Molesteeg te Ouddorp. Het schip is in 1986 gebouwd, is 19,57 meter lang, meet bruto 48 registerton en wordt aangedreven door een motor met een vermogen van 220 kW. Ten tijde van het ongeval bestond de bemanning uit twee personen.

B. Het ongeval

Aan de Scheepvaartinspectie heeft – zakelijk weergegeven verklaard:

Schipper T.J. Molesteeg:

Ik ben schipper/mede-eigenaar van de OD 12. Ik vaar reeds 19 jaar aan boord van vissersschepen. De OD 12 is nu één jaar in ons bezit. Ik ben in het bezit van de diploma’s: Marcom A, Radarobserver, SW 6 en een groot vaarbewijs. Ik ben in het bezit van geldige keuringsbewijzen voor de zeevaart.

Om omstreeks 23.00 uur op maandag 15 januari 2007 waren wij aan boord. Wij lagen in de binnenhaven van Stellendam. Omstreeks middernacht zijn wij door de sluis gegaan. Ik was aan boord samen met Arie Melissant. Het was de bedoeling dat wij garnalen zouden gaan vissen. De wind was WZW, 5 Bft. De zee was kalm, de golfslag was 1,20 meter afnemend naar 1 meter (doorgegeven door Post Ouddorp op VHF-kanaal 25). Het zicht was goed, minimaal 5 mijl. Ik volgde de weerberichten via Post Ouddorp. Een VHF stond bij op kanaal 25 en de andere stond bij op VHF-kanaal 16. De radar stond op 3 mijl. Er werd gestuurd op de automatische piloot.

Arie Melissant was vanaf september 2006 bij mij aan boord van de OD 12. Hij leerde snel en het werk ging goed. Hij was van origine geen visserman maar hij had wel ervaring aan boord van schepen. Omstreeks 01.00 uur op dinsdagmorgen 16 januari 2007 hebben wij voor het eerst gezet. Alles ging goed, geen bijzonderheden. Toen we gezet hadden, is de heer Melissant naar zijn kooi gegaan en omstreeks 02.45 uur heb ik hem weer geroepen omdat we gingen halen. Hij was goed aanspreekbaar. Hij was gekleed in geel oliegoed (broek en jas) en laarzen. Matroos Melissant stond altijd aan stuurboordkant. Matroos Melissant pikt de jomper in op het oog wat daarvoor in de zaklijn zit. Ik doe hetzelfde maar dan aan bakboordkant. Hierna ga ik terug naar de brug en haal ik de jompers door. Hierna komt de kuil boven dek, matroos Melissant maakt het kuiltouw aan stuurboord los en ik doe hetzelfde aan bakboord. Hierna maken wij zelf het net weer dicht aan onze eigen kant. Hierna ga ik naar de brug. Matroos Melissant werkt eerst stuurboordkuil overboord, loopt dan rond de garnaleninstallatie en werkt dan bakboordkuil overboord. Als bakboordkuil overboord is, loopt matroos Melissant terug voor de garnaleninstallatie langs om daarna aan stuurboord de jomperhaak uit te pikken van de zaklijn. De jomperhaak wordt ingepikt in een stropje wat daarvoor aan dek zit. Ik zet dan de jomper strak. Matroos Melissant loopt daarna weer voor de garnaleninstallatie langs die hij aanzet (drukschakelaar). Hierna loopt hij door om de jomperhaak aan bakboord uit te pikken en ook deze vast te zetten. Als hij, matroos Melissant, aan bakboord bezig is, ben ik nog bezig met het strak zetten van de stuurboordjomper.

Toen ik klaar was met stuurboordjomper, keek ik waar matroos Melissant was. Ik zag hem niet aan bakboord staan. Ik ben uit de stuurhut gelopen en ik heb gekeken aan bakboord en aan stuurboord in de richting van het voorschip om te zien of hij daar soms stond. Ik zag hem niet. Toen ben ik naar bakboord achter gelopen om te zien of hij soms ter hoogte van de hekgalg gevallen was. Toen ik hem daar ook niet zag ben ik verder naar achteren gelopen. Toen ik overboord keek zag ik hem hangen. Hij lag op zijn rug, met één hand had hij de staaldraad van de jomper vast en met de andere hand had hij het kuiltouw vast. Ik kon de arm van matroos Melissant pakken waarmee hij de staaldraad vast had. Ik heb naar hem geroepen maar hij reageerde niet. Hij liet ook de staaldraad niet los toen ik hem vast had. Hij reageerde totaal niet. Ik kon hem niet binnenboord krijgen. Hij deed zelf geen pogingen om bij de verschansing te komen. Toen het niet lukte, heb ik een touw gepakt dat achterop lag en dit heb ik om zijn arm gebonden en vastgezet op de bolder. Hierna ben ik naar de brug gegaan (toen ik naar voren liep zat het touw nog rond zijn arm). Wij liepen al die tijd ongeveer drie knopen door het water.

Op de brug gekomen, heb ik de hoofdmotor stationair laten draaien. Tevens heb ik gelijk Post Ouddorp opgeroepen en heb ik doorgegeven dat ik een man overboord had. Ik kreeg gelijk antwoord van Post Ouddorp en die wist direct mijn positie omdat de GPS gekoppeld is aan de VHF. Hierna ben ik direct terug naar achteren gegaan. Toen ik achterop kwam, hing het touw dat ik om de arm van matroos Melissant gebonden had, los overboord. Matroos Melissant zag ik nergens meer. Ik schat dat ik minder dan één minuut weggeweest ben. Bakboordjomper zat nog ingepikt. Ik heb de stuurboordjomper ingepikt, heb de staarten voor gedraaid en ik ben gaan zoeken. Toen ik wilde gaan zoeken was de RIB (de eerste) van de ’’Barend Biesheuvel’’ al bij mij in de buurt. Deze wilde mensen bij mijn aan boord zetten, maar ik heb gezegd dat ze direct moesten gaan zoeken. Omstreeks 03.00 uur ben ik matroos Melissant kwijtgeraakt. Omstreeks 03.30 uur was de KNRM op locatie. De KNRM heeft twee man bij mij aan boord gezet. Ook de ’’Barend Biesheuvel’’ heeft twee man bij mij aan boord gezet. Toen heb ik de tuigen aan dek gezet. Inmiddels waren er al diverse schepen aan het zoeken onder leiding van de ’’Barend Biesheuvel’’. Omstreeks 04.45 uur is matroos Melissant gevonden door de ’’Barend Biesheuvel’’. Hij is door de RIB van de ’’Barend Biesheuvel’’ aan boord genomen. Er is nog geprobeerd om het slachtoffer te reanimeren. Ook is er nog een arts van de marine door een helikopter gebracht. Helaas is matroos Melissant overleden. Omstreeks 06.30 uur lag de OD 12 afgemeerd in Stellendam.

3. Het onderzoek ter zitting

Ter zitting van de Raad op 6 juli 2007 heeft aanvullend verklaard:

Schipper T.J. Molesteeg:

Voordat ik op ’’The Millers’’ ben gaan varen, heb ik alleen als machinist gevaren. Ik heb geen andere schepen in eigendom gehad.

In de winter vis ik alleen gedurende de nacht; overdag vang je niets.

Ik vis tot een golfhoogte van ongeveer anderhalve meter; als het hoger wordt ga ik naar binnen.

Ik heb in de loop der jaren procedureel heel wat zaken veranderd met het oog op de veiligheid.

Ik kende Melissant meer dan dertig jaar. Hij had in een nettenfabriek gewerkt en op een olieboot gevaren. Hij heeft op een sportvisser ook buitengaats gevaren. Hij heeft zijn hele leven in en om de haven gewerkt. Zo is hij langzamerhand bij mij aan boord gekomen. Hij was ongeveer een half jaar deelnemer in mijn maatschap. Hij had het klein vaarbewijs; hij had geen vaarbewijs voor buitengaats. U laat mij de verklaring dagvisserij zien. Daarin staat dat er ook iemand met SW 6 aan boord had moeten zijn en dat dan de gezel niet aan boord hoefde te zijn. Ik was hiervan niet op de hoogte.

Ik leg u, aan de hand van een door mijn raadsman meegenomen tekening van het schip, uit hoe het zetten en halen van de tuigen gebeurt. Melissant stond daarbij aan bakboord en ik aan stuurboord. Ik moest af en toe naar de brug om de winch te bedienen, het toerental van de motor te regelen en om het aan de autopilot gekoppelde wachtalarm uit te zetten. Wij moeten hierbij altijd enigszins vaart door het water blijven maken, ongeveer drie mijl per uur, om te voorkomen dat de netten in de schroef komen. De schroef heeft een straalbuis maar deze biedt geen bescherming tegen de netten.

Als de tuigen langszij het schip hangen, zijn ze niet geborgd. De tuigen kunnen dus bij het slingeren van het schip ook bewegen. De jomperhaak kan met één hand worden in- en uitgepikt.

Wij werkten voornamelijk op routine. Melissant heeft zeker een paar honderd keer de netten gezet en gehaald toen hij bij mij aan boord was.

Op een gegeven moment zag ik Melissant niet meer. Ik heb toen niet de vaart uit het schip gehaald maar ben onmiddellijk aan dek gegaan. Als ik het schip had stilgelegd, had het risico aanwezig geweest dat de netten in de schroef terecht waren gekomen. Achteraf gezien was het misschien beter geweest als ik het schip wel had stilgelegd.

Toen ik op het achterschip aankwam en overboord keek, zag ik Melissant in het water hangen. Ik heb nog oogcontact met hem gehad en naar hem geroepen, maar hij reageerde in het geheel niet. Hij maakte ook geen geluid. Ik heb hem toen met een touw om zijn arm aan een bolder vastgebonden. Daarna ben ik naar de brug gegaan, heb de schroef gestopt en heb aan de vuurtoren doorgegeven dat ik een man overboord had. Toen ik vervolgens weer op het achterdek aankwam, was hij uit het touw verdwenen. Daarna ben ik met het zoeklicht gaan zoeken. Ik heb de man-over-boord-positie in de videoplotter gezet. Ik ben niet in paniek geraakt.

De RIB-boot was het eerste bij mij, dat was om 03.10 à 03.15 uur. Later zijn er mensen bij mij aan boord gekomen, waarna de netten zijn binnengehaald.

Ik heb er niet aan gedacht een boei overboord te gooien. Er waren twee boeien met een licht aan boord. Ik laat u op een foto zien waar deze zich op het voorschip bevonden. Ik besef nu dat het handiger is als er één op het achterschip aanwezig is.

Wij hadden vierkante zwemvesten aan boord, maar deze zijn erg hinderlijk bij het werken aan dek. Ik heb wel eens overwogen opblaasbare zwemvesten aan te schaffen, maar daar is het nooit van gekomen.

Ik heb geen idee hoe Melissant te water is geraakt, ik heb er echt geen verklaring voor.

De werkjas die Melissant droeg, had geen reflecterende strepen. Melissant was in het bezit van een werkpak met drijfvermogen, maar ten tijde van het ongeval droeg hij dit niet.

Ik laat u op een foto zien waar zich de stalen handgeleiders bevinden waaraan men zich aan dek kan vasthouden. Daarnaast zijn er ook nog andere voorwerpen waar men zich aan kan vasthouden.

De verschansing op het achterdek is ongeveer 75 centimeter hoog. Ik ben het met u eens dat dit enigszins aan de lage kant is.

Het is mij niet bekend waaraan Melissant uiteindelijk is overleden. Men sprak over onderkoeling. Hij kon volgens mij niet erg goed zwemmen. Dat had ik wel eens gezien als hij in de haven in het water lag.

Ik had geen aanwijzingen dat Melissant alcohol had gebruikt.

4. Het standpunt van de Inspecteur

Allereerst wil ik namens het Hoofd van de Scheepvaartinspectie mijn medeleven betuigen aan de nabestaanden van het slachtoffer.

Op 16 januari 2007 viel een opvarende van het Nederlandse vissersvaartuig ’’The Millers’’, OD 12, overboord en kwam daarbij om het leven.

De OD 12 vertrok ’s avonds 15 januari vanuit Stellendam naar zee. Er stond een westelijke wind, kracht 5 Bft. De bemanning bestond uit de schipper en een ervaren matroos. Rond 01.00 uur ’s nachts werden de netten gezet en om kwart voor drie begon het halen van de netten. Het schip liep daarbij een vaart van ongeveer 3 knopen om de schroef vrij te houden van het net. Samen verrichtten ze de nodige werkzaamheden. De schipper nam de bediening van de winch vanuit de brug voor zijn rekening. De matroos bleef aan dek voor de laatste handelingen. Om onduidelijke reden viel hij hierbij overboord, zich vasthoudend aan de jomperdraad. Het lukte de schipper niet om hem aan boord te krijgen. Hij liet hem daarna noodgedwongen alleen en ging naar de brug om hulp te roepen en de vaart uit het schip te halen. Bij terugkomst aan dek was het slachtoffer verdwenen. Het kustwachtvaartuig ’’Barend Biesheuvel’’ vond het stoffelijk overschot enige tijd later.

Uit het onderzoek stel ik het volgende vast.

De OD 12 had een ’’Verklaring Dagvisserij’’, wat inhoudt dat hij in plaats van de voorgeschreven drie bemanningsleden met twee gediplomeerde opvarenden mocht varen. Deze reis was alleen de schipper gediplomeerd.

Verder bleek het nagenoeg onmogelijk voor de schipper om de matroos te redden. Het lukte hem niet om hem binnenboord te halen en hij was genoodzaakt hem alleen te laten om de motor te bedienen en hulp in te roepen. Het slachtoffer reageerde al niet meer en kon zich enkel nog maar vasthouden aan de jomperdraad. Het slachtoffer droeg geen reddingsvest, wat zijn kans op overleven drastisch verminderde. Daarbij was de zoektocht moeilijk omdat hij geen reflecterende middelen droeg. Er kan niet precies worden vastgesteld waarom de matroos overboord viel.

Met drie opvarenden was de kans groot geweest dat de matroos was gered. Voor de schipper geldt dat extra aandacht ter voorkoming van een ’’man-over-boord’’ noodzakelijk was, doordat het zeer moeilijk is voor één persoon om in redding te voorzien. De schipper, tevens mede-eigenaar, diende zich bewust te zijn dat het werken met maar twee man, extra risico-beperkende maatregelen vraagt. Het dragen van reddingvesten en reflecterende kleding zijn voorbeelden daarvan. Deze maatregelen kunnen het overboord raken niet voorkomen maar wel de gevolgen beperken.

Er ligt een taak voor de scheepvaartautoriteit om de afgifte van een ’’Verklaring Dagvisserij’’ onder de loep te nemen met de leringen die volgen uit dit onderzoek.

De schipper voer onderbemand. Een oorzakelijk verband tussen het onderbemand varen en het ongeval was niet aanwezig. Wel is de schipper te kort geschoten in het toepassen van risico-beperkende middelen. Er kan echter niet vastgesteld worden of dat de dramatische afloop van dit ongeval had kunnen voorkomen. Verder ben ik van mening dat de schipper zijn uiterste best heeft gedaan en niet veel meer kon doen dan wat in zijn vermogen lag om het slachtoffer te redden.

Uit het bovenstaande concludeer ik dat de schipper geen schuld heeft aan dit ongeval en acht daarmee een tuchtrechtelijke maatregel niet van toepassing.

5. Het oordeel van de Raad

Toedracht

Op maandagavond 16 januari 2007 omstreeks 23.00 uur was het vissersvaartuig ’’The Millers’’ OD 12 uit Stellendam vertrokken om garnalen te gaan vissen voor de kust van Goeree. De wind was ZZW kracht 5 Bft. en afnemend, er stonden matige golven en het zicht was goed. Rond middernacht ging men door de sluis en werd opgestoomd naar de Bollen van Goeree, alwaar omstreeks 02.00 uur de netten werden uitgezet. Aan boord waren de schipper en een matroos. De schipper was in het bezit van SW V, zijn groot vaarbewijs, Marcom A en hij had de cursus radarwaarnemer gedaan. Hij had al 19 jaar op vissersschepen gevaren, voornamelijk als machinist en was sinds een jaar mede-eigenaar van de OD 12. Er werden in de winter nachtreizen gemaakt omdat overdag de garnalenvangst slecht was. De matroos/gezel was sinds september 2006 aan boord, had daarvoor gevaren op een bunkerboot in de haven en aan boord van sportvissersvaartuigen buitengaats, maar niet aan boord van vissersschepen. De schipper kende hem al ongeveer dertig jaar en hij was altijd in de buurt van de haven te vinden. Hij leerde volgens de schipper snel en het werk ging goed. De schipper had de wacht en riep omstreeks 02.45 uur de matroos om te gaan halen. Bij het halen stond de matroos altijd aan stuurboord. Hij was gekleed in geel oliegoed en droeg rubberen laarzen, geen zwemvest. Hij kon niet goed zwemmen. Nadat de kuilen waren geleegd, maakte de schipper het net weer dicht aan bakboord en de matroos aan stuurboord, waarna de schipper naar voren naar de brug ging terwijl de matroos de stuurboordkuil overboord werkte en vervolgens bakboordkuil. De vaart van het schip was daarbij ongeveer 3 knopen. Daarna liep de matroos terug naar stuurboord om daar de jomperhaak uit te pikken uit het oog op de zaklijn van het net. De jomperhaak wordt dan op een stropje vlak voor de hekgalg aan dek gezet en door de schipper vanuit het stuurhuis strakgezet. De matroos loopt vervolgens naar bakboord, drukt onderweg de drukschakelaar van de garnaleninstallatie aan, pikt de jomperhaak aan bakboord uit de zaklijn en moet deze dan ook op een stropje aan bakboord voor de hekgalg zetten. Terwijl de schipper doende was om stuurboordjomper strak te zetten, keek hij waar de matroos was, maar zag hem niet aan bakboord staan waar hij hem verwachtte. Hij liep uit het stuurhuis naar achteren, keek aan bakboord en stuurboord richting voorschip, maar zag hem niet. Vervolgens liep hij naar de hekgalg maar zag hem ook niet. Verder naar achteren lopend, zag hij hem over bakboord buitenboord op zijn rug in het water hangen, met in zijn ene hand de staaldraad van de jomper en met zijn andere hand had hij de zaklijn vast. De jomper zat nog ingepikt. Hij kon de arm van de matroos pakken en riep naar hem, maar de matroos reageerde niet en liet ook de staaldraad van de jomper niet los. Het lukte de schipper niet om hem binnenboord te trekken, terwijl de matroos ook niet reageerde of pogingen deed om bij de verschansing te komen. De schipper pakte een in de buurt liggend touw, bond dat om de arm van de matroos, zette het touw vast op een bolder en rende naar voren om de hoofdmotor stationair te zetten. Tegelijk riep hij de kustwachtpost Ouddorp op, meldde dat hij man-over-boord had en markeerde de positie in de plotter. De post antwoordde direct en had ook meteen de positie van de OD 12. De positie was 51° 52’,40 N en 003° 46’,40 O omstreeks 03.00 uur. Om 03.15 uur werden de schepen in de buurt ingelicht door de Kustwacht. Toen de schipper terugkwam op het achterdek, hing het touw er los bij en de matroos was verdwenen. Hij pikte stuurboordjomper weer in, draaide beide netten voor en ging toen zoeken.

Inmiddels was er door de Kustwacht een zoek- en reddingsactie (SAR – Search and Rescue) opgestart. Het oliebestrijdingsvaartuig van de Kustwacht zat in de buurt en nam de leiding op zich en ook het visserij-inspectievaartuig van de Kustwacht, de ’’Barend Biesheuvel’’ bevond zich nabij, op een afstand van circa vijf mijl. Deze lanceerde zijn beide snelle RIB-boten. Er werden extra bemanningsleden overgezet op de OD 12 om 03.40 uur en omstreeks 04.00 uur werd er gecoördineerd van noord naar zuid in een zoekpatroon gezocht door bovengenoemde schepen geassisteerd door onder andere de ’’Kiekuut’’ YE 63, de reddingsboten ’’Koopmansdank’’ en ’’Prinses Margriet’’ alsmede een SAR-helikopter van de Koninklijke Marine met een arts aan boord. Om 04.56 uur werd de drenkeling gevonden door een RIB-boot in positie 51° 52’.8 N en 003° 46’ O en aan boord van de ’’Barend Biesheuvel’’ gebracht waar de helicopter de arts afzette. Reanimatie had helaas geen succes meer.

De SAR-operatie werd beëindigd en om 07.15 uur werd het slachtoffer door de ’’Barend Biesheuvel’’ in Hoek van Holland aan wal gebracht. De OD 12 meerde om 06.30 uur af in Stellendam.

Beschouwing

Een opvarende verliezen is voor een schipper een zware last. De Raad realiseert zich dat in hoge mate, en realiseert zich ook dat het hard werken is in de garnalenvisserij om het hoofd boven water te kunnen houden, maar kan en mag niet voorbijgaan aan de feiten en omstandigheden die tot de ramp hebben geleid. Voorts zal hij onderzoeken welke maatregelen de ramp hadden kunnen voorkomen dan wel de gevolgen ervan hadden kunnen beperken. Overeenkomstige ongevallen waarbij vissers overboord raakten, heeft de Raad mede in zijn beschouwing betrokken. Dit betreft uitspraken nr. 22/1991 (’’Vertrouwen’’ HD 23), nr. 34/1994 (’’Ariadne’’ SCH 303) en nr. 38/1996 (’’Simon Senior’’ HD 30). Het overboord raken leidt veelal, en helaas ook nu weer, tot de dood van het slachtoffer.

De scheepsramp

De ramp voltrok zich in twee fasen. Eerst het overboord raken van het slachtoffer, naar de juiste toedracht waarvan moet worden gegist omdat er geen getuigen zijn. Het meest aannemelijk is dat het slachtoffer naar de haak van de jomper reikte om deze uit te pikken en dat hij bij een slingering van het net en/of het schip overboord is getrokken. Op dat moment had hij in zijn ene hand de zaklijn vast en in zijn andere hand de stalen jomperlijn, waarvan de haak nog niet was uitgepikt. Mede ook door het koude water heeft hij zich vervolgens, naar mag worden aangenomen, verstijfd van schrik krampachtig aan de lijnen die hij in zijn handen had, vastgeklampt en kon hij ook niet meer reageren of meewerken toen de schipper hem binnenboord probeerde te trekken. De schipper verklaarde dat hij bij het halen op stand 1 voer, 600 toeren – vaart geschat 1 knoop, waarmee het schip nog net bestuurbaar was. Bij het zetten gebruikte hij altijd stand 2, 1200 toeren – vaart geschat 3 knoop. Bij 1200 toeren zou alle hydrauliek weer beschikbaar zijn. Dat dit de reden zou zijn om 1200 toeren te lopen, betwijfelt de Raad. Omdat je bij het halen meer druk nodig hebt, lijkt het logischer dat er bij het halen alle hydrauliek beschikbaar is.

Mede ook vanwege de vaart kreeg de schipper het slachtoffer niet binnenboord en na hem provisorisch vast te hebben gebonden, rende hij naar het stuurhuis om het vermogen van de motor terug te nemen, terwijl hij tezelfdertijd over de VHF de post Ouddorp inlichtte dat hij man-over-boord had. Naar zijn zeggen had dat minder dan een minuut geduurd. De drenkeling is in die tijd echter losgeraakt en toen de schipper op het achterdek terugkwam was hij verdwenen.

Na het overboord raken van de drenkeling was het zoeken en vinden van de drenkeling de tweede fase van de ramp. De drenkeling was gekleed in geel oliegoed, droeg laarzen en kon niet goed zwemmen. De schipper pikte stuurboordjomper weer in en nadat hij de staarten van het net had voorgedraaid, zette hij de schijnwerper aan en ging zoeken. Inmiddels was er al een RIB-boot van de ’’Barend Biesheuvel’’ in de buurt en werden er om 03.40 uur mensen bij hem aan boord gezet om te assisteren. Omstreeks 04.00 uur werd er door meerdere schepen gecoördineerd gezocht. Om ongeveer 04.56 uur werd het slachtoffer gevonden, voorover drijvend in het water. Reanimatie mocht helaas niet baten. De ’’Barend Biesheuvel’’ bracht het overleden slachtoffer naar Hoek van Holland.

Het overboord raken

Hoe het slachtoffer overboord is geraakt, is niet waargenomen. Niet uit te sluiten is dat hij de zaklijn pakte, deze had hij later immers in zijn hand, het schip op dat moment een slingering maakte, het net de zaklijn naar buiten trok, hij zijn evenwicht verloor en overboord viel. Er stond een matige tot vrij krachtige wind, kracht 5 Bft. Volgens de post Ouddorp stonden er golven van 1,20 meter hoog en het vaartuig moet hierdoor toch enigermate hebben geslingerd. Ook niet uit te sluiten is dat hij is gestruikeld of uitgegleden en over de lage verschansing (hoogte 75 centimeter) is gevallen.

Het slachtoffer droeg gewone rubberen laarzen. Rubberen laarzen, tenzij speciaal geprepareerd, vormen geen ideaal schoeisel om op een nat dek te dragen, vanwege de kans op glijden. De projectgroep ’’Veiligheid aan boord van vissersvaartuigen’’ heeft hier in 1993 al op gewezen en aanbevolen schoeisel te dragen met een zo groot mogelijke stroefheid op dekken van vissersvaartuigen.

Na het overboord raken van een opvarende is het zaak, vooral gezien de heersende zeewatertemperatuur, om de drenkeling zo snel mogelijk weer aan boord te krijgen. De schipper heeft er alles aan gedaan om de drenkeling, toen hij zich nog vastklampte aan de staaldraad van de jomper en de zaklijn, weer binnenboord te krijgen, doch dit is niet gelukt. De schipper gaf desgevraagd te kennen vooraf nooit echt te hebben nagedacht over de volgende zaken: man-over-boord, de gevolgen van onderkoeling, welke kleding en uitrusting te dragen, welke maatregelen te nemen bij overboord raken, welke (zoek)manoeuvre uit te voeren en hoe de drenkeling weer binnenboord te krijgen.

De Raad vraagt zich af of bij het weer overboord zetten van de netten, met twee man varend, als de jomper moet worden uitgepikt en men zich dichtbij de verschansing moet begeven, dit met minder vaart zou kunnen worden gedaan. De krachten op het net zijn dan minder en als er iemand overboord gaat, raakt hij minder snel van het schip verwijderd en is makkelijker aan boord te trekken.

Hoogte verschansing

De OD 12 is in 1986 gebouwd en was in feite bestemd voor de kustvisserij in de zeegaten voor de Zeeuwse kust. De hoogte van de verschansing voor dit soort schepen mocht destijds ten minste 75 centimeter zijn. Volgens het nieuweVissersvaartuigenbesluit voor vissersvaartuigen op zee groter dan 24 meter, is dat 1 meter. De hoogte van de verschansing van de OD 12 ter plaatse van de hekgalg is volgens tekening amper 75 centimeter. Dit is 15 à 20 centimeter boven kniehoogte en biedt weinig steun en bescherming tegen overboord raken bij slingerend schip. Wel zijn er op het achterschip voldoende mogelijkheden om je vast te houden. In het verleden gold er voor dit soort garnalenvissers een windkrachtbeperking van 4 Bft. Volgens het Certificaat van Deugdelijkheid en ook in de Verklaring Dagvisserij was er voor de OD 12 echter geen enkele windkrachtbeperking en mocht het vaartuig vissen tot 30 mijl uit de kust, ook met een bemanning van twee man. De schipper gaf ter zitting aan niet uit te varen bij golven van 1,5 meter hoog, overeenkomend met ongeveer windkracht 5 Bft. Ook zou hij dan naar de haven terugkeren.

Een verschansing is ter bescherming van de bemanning. Dat de hoogte op een kleiner schip minder mag zijn dan op een groter schip, houdt in dat de bemanning op het kleine schip dus minder bescherming heeft. Het enige valide argument om een lagere verschansing te rechtvaardigen lijkt het vaargebied, tot 30 mijl uit de kust, kennelijk omdat men dan bij opstekend slecht weer sneller binnen kan zijn. Maar daar hoort wel een windkrachtbeperking bij, zeker als bovendien de bemanning beperkt is.

De werkprocedure

De Raad heeft er begrip voor dat er bij het vissen snel moet worden gewerkt, maar dit mag nooit ten koste gaan van de veiligheid. Gezien de staande wind en golven en het dientengevolge bewegende schip, de duisternis en de zeewatertemperatuur, is het uit veiligheidsoogpunt zaak dat de man aan dek continu in de gaten wordt gehouden en er de nodige voorzorgen worden genomen. Dit betekent met tenminste twee man aan dek werken. Nu ging de schipper naar het stuurhuis om stuurboordjomper in te draaien en ging de matroos aan dek naar bakboord om de jomper daar uit te pikken. In die tijd had de schipper geen zicht op de matroos. Hij had beter kunnen wachten en met zijn tweeën aan dek de netten helemaal gereed te maken, ze buitenboord te werken en de jompers uit te pikken en ze daarna pas strak te zetten in het stropje. Dat er naar de brug moest worden gegaan om het wachtalarm te resetten, is geen argument. Dat kan bij halen en zetten ook worden afgezet.

Aan boord van de ’’Vertrouwen’’ HD 23 raakte een matroos ook bij windkracht 5 overboord bij het uitpikken van de jomper door een bewegend net. Door de bemanning zelf werd hierop een methode bedacht om herhaling te voorkomen. Er werd een borgeind door een oog voor de strop van de kuil gehaald en belegd op de verschansing; na het uitpikken van de jomper werd als laatste dit borgeind losgemaakt. De Raad beveelt schippers van vissersvaartuigen aan te bezien of dit ook aan boord van hun vaartuigen uitvoerbaar is.

De reddingboeien

De OD 12 moest uitgerust zijn met twee reddingboeien, waarvan één met een lijn van ten minste 30 meter en een boei met een zelfontbrandend licht. Volgens de schipper waren beide reddingboeien voorzien van licht. Toen de matroos was verdwenen, was het zaak geweest om zo snel mogelijk een boei met licht overboord te gooien en een man-over-boord-manoeuvre te starten. Het lichtje van de boei was dan een houvast geweest vanaf waar tegenovergesteld aan de voorgelegen koers had kunnen worden gezocht en ook de latere zoekactie door de andere eenheden zou zijn vergemakkelijkt. Op de zich in het dossier bevindende foto van de OD 12 is een boei zichtbaar bakboord voor op het stuurhuis en de andere zit op dezelfde plaats aan stuurboord. Niet meteen binnen handbereik. Het is aan te bevelen de plaats van de reddingboeien zodanig te kiezen dat er vanaf de brug snel één gepakt kan worden, terwijl er ten minste één ingevolge het oude Vissersvaartuigenbesluit in de nabijheid van de achtersteven dient te zijn geplaatst. Waar een geschikte plaats op het achterschip is, is ter beoordeling van de schipper/eigenaar.

Het dragen van een reddinggordel (zwemvest)

Ondanks dat het slachtoffer niet goed kon zwemmen, droeg hij geen reddinggordel. Dit is allereerst een persoonlijke veiligheidsmaatregel van de opvarende zelf, maar de schipper dient erop toe te zien. In dit geval gaf de schipper bovendien zelf ook niet het goede voorbeeld door er zelf geen te dragen. Het vroegere bezwaar dat er moeilijk met een zwemvest om kon worden gewerkt, geldt niet helemaal meer. Er zijn inmiddels gladde gecertificeerde (volgens de Solas-eisen) reddinggordels op de markt, waar goed mee kan worden gewerkt. Deze zijn tevens voorzien van een lampje, wat bij nacht het locatieprobleem makkelijker maakt. Hoewel de meeste schippers/vissers het belang van het dragen van een reddinggordel inzien, blijkt ook nu weer dat dit nog geen gemeengoed is.

Eigen verantwoordelijkheid

Een schipper dient nauwlettend toe te zien op de veiligheid van zijn bemanning, zijn eisen te stellen en bij het opdragen of uitvoeren van werkzaamheden daar rekening mee te houden. Anderzijds draagt een matroos verantwoordelijkheid voor zijn eigen veiligheid en dient deze goed in de gaten te houden en zijn persoonlijke beschermingsmiddelen te dragen (reddingsgordel, kleding). Het is een gegeven dat aan boord van boomkorkotters ongevallen en overboord raken, plaatsvinden bij tuigbehandeling aan de verschansing, en het is zaak om daar vandaan te blijven anders dan voor beslist noodzakelijke werkzaamheden en dan met de nodige voorzorgen.

De onderkoeling

De buitentemperatuur was die nacht omstreeks 7° Celsius en de zeewatertemperatuur was half januari 2007 gemiddeld 8° Celsius, weliswaar 2° hoger dan gebruikelijk in januari, maar nog steeds flink koud. Bij deze temperatuur treedt er al heel snel onderkoeling op. Het dragen van een overlevingspak in de winter zou hier wat aan kunnen doen, doch daar is helaas niet in te werken. Het dragen van meerdere lagen (wollen) kleding kan de onderkoeling vertragen, terwijl er inmiddels ook werkpakken op de markt zijn met een betere thermische isolatie dan het standaard gele oliegoed dat het slachtoffer nu droeg. Bij te water raken in koud water zijn de eerste 10 à 15 seconden kritiek en kunnen leiden tot de dood als gevolg van verdrinking, hartstilstand of hartinfarct. Het lichaam snakt naar adem in een zeer hoge frequentie van 50 à 100 ademhalingen per minuut, waarbij het gevaar zeer groot is dat men grote hoeveelheden water in de longen krijgt en binnen enkele minuten verdrinkt. Als het slachtoffer dan ook in staat is om in deze kritieke fase 10 à 15 seconden de adem in te houden, neemt het gevaar om binnen zeer korte tijd te verdrinken sterk af. Ook kan er een reflex in het lichaam optreden waarbij de hartslag zeer sterk wordt vertraagd en er hartstilstand kan optreden, terwijl onder invloed van de sterke koudeprikkel er een sterke vaatvernauwing in de ledematen optreedt om de warmte-afgifte via de huid aan het water zoveel mogelijk te beperken. Als gevolg hiervan stijgt de bloeddruk acuut en is er een reëel gevaar van een hartinfarct of -stilstand. Gelet op de verklaring van de schipper dat de drenkeling al niet meer reageerde toen hij hem uit het water trachtte te halen, lijkt het aannemelijk dat hij deze kritieke fase niet heeft overleefd. Dat hij niet goed kon zwemmen, zal ontegenzeggelijk aan zijn reacties hebben bijgedragen. De visserman die bij de ’’Simon Senior’’ HD 30 in 1996 overboord raakte, kon ook niet zwemmen, had wel de eerste kritieke fase overleefd en was in paniek bezig zich boven water te houden en het net te grijpen. Hij reageerde niet op wat men hem toeschreeuwde en stak zijn hand ook niet uit naar de hem toegeworpen en vlak naast hem liggende reddingboei. Het beheersen van de zwemkunst acht de Raad voor opvarenden van een vissersvaartuig van groot belang. Niet alleen om boven water te blijven, maar ook om minder snel in een paniektoestand te komen, indien zij te water raken. Hij ziet het echter als een persoonlijke verantwoordelijkheid van elke visserman om daaraan te voldoen. Indien een visserman niet kan zwemmen moet dit voor een schipper aanleiding zijn om erop toe te zien dat betrokkene extra veilig werkt.

Voor zover de drenkeling de eerste kritieke fase in dit geval wel zou hebben overleefd en verlamd van schrik zich nog aan de lijnen vasthield, heeft hij die later losgelaten. Alsdan is aannemelijk dat hij het hoofd niet meer boven water heeft kunnen houden en toen verdronken is. In ieder geval had een reddinggordel, indien die goed had gewerkt, zijn hoofd meer boven water hebben kunnen houden, had hij eventueel minder water binnengekregen en was de kans op verdrinken kleiner geweest. Ook zou hij dan mogelijk minder in paniek zijn geraakt.

De geschatte overlevingstijd in zeewater van 8° Celsius voor een persoon van gemiddeld postuur gekleed in gewone kleding en niet in paniek geraakt, is ongeveer 2 à 4 uur. Bij het dragen van bijvoorbeeld meerdere lagen (wollen) kleding over elkaar verdubbelt die tijd bijna.

De reddingsactie

De schipper had volgens zijn verklaring rond 03.00 uur de Kustwachtpost Ouddorp ingelicht dat hij man-over-boord had. Nadat hij de netten had voorgedraaid, keerde hij om en ging in cirkels zoeken. In dit verband wijst de Raad op het gebruik van de zogenaamde ’’Williamson torn’’, een manoeuvre om precies op tegenkoers in het kielzog van de vorige trek uit te komen (roer aan boord tot circa 70° van de voorgelegen koers, dan roer aan boord naar de andere kant en doordraaien tot tegenkoers – zie Handboek Opsporing en Redding op Zee (MERSAR)).

Omstreeks 03.15 uur werd er door de Kustwacht een zoek- en reddingsactie (SAR – Search and Rescue) opgestart onder leiding van de ’’Arca’’ van Rijkswaterstaat. Aan de SAR-actie namen verder deel de ’’Barend Biesheuvel’’, de RIB-boot van dit schip (AID 5), de ’’Kiekuut’’ YE 63, een helikopter van de Koninklijke Marine en de reddingsboten ’’Koopmansdank’’ en ’’Prinses Margriet’’. Om ongeveer 04.00 uur startten de schepen met hun zoekpatroon door de area en om 04.56 uur werd het slachtoffer voorover drijvend gevonden en door de RIB AID 5 naar de ’’Barend Biesheuvel’’ gebracht.

De Raad is van oordeel dat de deelnemers aan de zoekactie uitstekend werk hebben gedaan en complimenteert hen. De assistentieverlening en de zoekactie kwamen snel op gang en het zoekpatroon lag duidelijk goed en voerde naar het slachtoffer. Omdat hij geen zwemvest droeg, was de kans klein dat het slachtoffer nog zou drijven. Dat hij toch is blijven drijven kwam mogelijk door een luchtzak in zijn oliejas. Om iemand in het water zonder bijzondere markeringen in het donker te vinden bij de staande zee, was eigenlijk een onmogelijke opgave, die uiteindelijk toch is gelukt. Helaas was de drenkeling al overleden. De kapitein van de ’’Barend Biesheuvel’’ wees op het belang van reflecterende elementen op de kleding van zeevarenden, welke de kans op ontdekking bij dit soort nachtelijke zoekacties aanzienlijk vergroten. De Raad deelt geheel zijn mening en beveelt bovendien aan om SOLAS toegelaten reddinggordels(zwemvesten) te dragen, welke veelal al zijn voorzien van reflecterende elementen en bovenal een lichtje.

De bemanning

De bemanning moest volgens de Staat van Voorgeschreven Bemanning bestaan uit drie man. Een schipper met SW VI en de nodige vaartijd, een wachtsman met SW VI en een gezel. Er was een Verklaring Dagvisserij verleend met een voorlopige vrijstelling van het bepaalde in artikel 4 van het Besluit Zeevisvaartbemanning, met dien verstande dat de gezel niet aan boord hoefde te zijn zolang met het vaartuig uitsluitend reizen van korte duur (maximaal 18 uren per etmaal) werden gemaakt binnen het vaargebied I (30 mijl).

De omgekomen matroos voer pas vier maanden op de visserij, had geen diploma en was in feite de gezel die volgens de Verklaring Dagvisserij bij reizen korter dan 18 uren niet aan boord hoefde te zijn. Met twee man was de OD 12 voor de visserij onderbemand, terwijl voor de dagvisserij het tweede bemanningslid, het slachtoffer, hiervoor niet was gekwalificeerd. De schipper was hiervan niet voldoende op de hoogte.

Conclusie

De OD 12 was onderbemand en viste in voor dat vaartuig relatief zwaar weer. De matroos aan dek moest de jomper uitpikken uit de zaklijn van de overboord gewerkte kuil en is daarbij overboord geraakt. De lage verschansing bood hem hierbij weinig bescherming. Hij kon niet goed zwemmen en is naar mag worden aangenomen vrij kort na het te water komen in het koude water in paniek geraakt en verdronken dan wel overleden door hartstilstand. De schipper kon hem in zijn eentje niet binnenboord krijgen. De matroos droeg geen reddinggordel noch tegen koude beschermende kleding. Waarschijnlijk door een luchtbel in het oliegoed dat hij droeg, is hij blijven drijven en werd ongeveer twee uur later, voorover drijvend in het water, gevonden door één van de aan de zoekactie deelnemende eenheden.

Het feitelijk overboord raken kan de schipper niet worden verweten, wel dat er onvoldoende voorzorgsmaatregelen waren genomen om de gevolgen van overboord raken te beperken.

De schipper zal het gebeuren zijn leven lang met zich moeten meedragen en hij gaf ter zitting aan daar grote moeite mee te hebben. De Raad acht het opleggen van een maatregel van tucht niet aangewezen.

De Raad betuigt zijn medeleven met de nagelaten betrekkingen van het slachtoffer.

Beslissing

De Raad legt schipper T.J. Molesteeg, geboren op 22 juli 1962 en wonende te Ouddorp, om bovenvermelde reden geen maatregel van tucht op.

Lering

1. Het is voor zijn eigen lijfsbehoud van belang dat een opvarende van een vissersvaartuig kan zwemmen.

2. Bij werkzaamheden aan dek een reddinggordel dragen en bij koude de nodige beschermende kleding tegen onderkoeling en altijd één hand voor jezelf (om je vast te houden) en de ander voor het werk.

3. Tevoren nadenken over de te nemen maatregelen bij man-over-boord.

4. De gevaren van onderkoeling kunnen in de winter al snel levensbedreigend zijn.

Aanbeveling

1. Een zo laag mogelijke vaart lopen bij het uitzetten van de netten en bezien of de kuil dan wel het oog aan de zaklijn waar de jomper in moest worden gepikt, kan worden geborgd aan de verschansing zolang de jomper nog niet is uitgepikt. Daarbij ernaar streven om met twee man aan dek te werken.

2. Gezien de lage verschansing en de te kleine bemanning om een calamiteit het hoofd te bieden, de dagvisserij voor vaartuigen als de OD 12 alleen toestaan tot maximaal windkracht 5 Bft.

Aldus gedaan door mr. D. Roemers, plaatsvervangend voorzitter, E. Bakker, N.J. Pronk, A.J. Both en J.F. Jongbloed, leden, in tegenwoordigheid van ’s Raads secretaris mr. D.J. Pimentel en uitgesproken door mr. D. Roemers, ter openbare zitting van de Raad van 6 juli 2007.

D. Roemers plaatsvervangend voorzitter D.J. Pimentel secretaris

De uitspraken van de Raad voor de Scheepvaart zijn te vinden op het Internet: www.overheid.nl > officiële publicaties > uitspraken Raad voor de Scheepvaart