Staatscourant van het Koninkrijk der Nederlanden
| Datum publicatie | Organisatie | Jaargang en nummer | Rubriek |
|---|---|---|---|
| Ministerie van Verkeer en Waterstaat | Staatscourant 2007, 1 pagina 15 | Besluiten van algemene strekking |
Authentieke versie (PDF)
Informatie
Printen
Delen
Regeling melding voorvallen in de burgerluchtvaart
Regeling van de Minister van Verkeer en Waterstaat houdende regels inzake de melding van voorvallen in de burgerluchtvaart (Regeling melding voorvallen in de burgerluchtvaart)
12 december 2006
Nr. HDJZ/LUV/2006-1944
Hoofddirectie Juridische Zaken
De Minister van Verkeer en Waterstaat,
Gelet op artikel 7.1, derde lid, van de Wet luchtvaart;
Besluit:
In deze regeling wordt verstaan onder:
a. ABL: Analyse Bureau Luchtvaartvoorvallen van de Inspectie Verkeer en Waterstaat;
b. verplichte melder: degene, die ingevolge artikel 1, eerste lid, van het Besluit melding voorvallen in de burgerluchtvaart verplicht is tot het melden van een voorval, als bedoeld in artikel 1.1 van de Wet luchtvaart.
1. Een verplichte melder meldt voorvallen aan het ABL.
2. Een verplichte melder meldt in ieder geval de voorvallen die zijn opgenomen in de bijlagen I en II behorend bij deze regeling en de respectievelijke aanhangsels bij die bijlagen.
1. De melding van een voorval door een verplichte melder bevat tenminste de volgende gegevens:
a. naam, adres en woonplaats of het werkadres van de verplichte melder;
b. de functie in het kader waarvan de verplichte melder de melding doet;
c. tijdstip en plaats van het voorval;
d. een korte beschrijving van het voorval.
2. Binnen 72 uren na de constatering van een voorval worden de in het eerste lid bedoelde gegevens gemeld. Overige informatie die noodzakelijk is voor verwerking van de melding wordt zo spoedig mogelijk ingediend bij het ABL.
3. De melding wordt gedaan op één van de formulieren, zoals opgenomen in bijlage III bij deze regeling.
4. In afwijking van het derde lid kunnen meldingen worden gedaan door het elektronisch opsturen van digitale gegevens uit een bij of krachtens wettelijk voorschrift ingevoerd veiligheidsmanagement systeem naar het ABL.
5. Voorvallen ten aanzien waarvan zowel een natuurlijk persoon als de rechtspersoon, waarbij de natuurlijke persoon werkzaam is, meldplichtig zijn, kunnen gezamenlijk worden gemeld, voor zover de rechtspersoon met toepassing van het vierde lid voor doorgeleiding van de melding zorgdraagt.
1. Een ieder kan tekortkomingen in de luchtvaart, waaronder voorvallen, welke niet verplicht gemeld moeten worden maar die de melder als een reëel of mogelijk gevaar beschouwt melden bij het ABL.
2. Het ABL verwijdert uit de ingediende meldingen als bedoeld in het eerste lid alle persoonlijke bijzonderheden met betrekking tot de melder en de technische bijzonderheden die ertoe kunnen leiden dat de identiteit van de melder, of van derden, uit de informatie wordt opgemaakt.
3. Artikel 3, eerste, derde en vierde lid, zijn van overeenkomstige toepassing.
Het ABL verzamelt, beoordeelt, verwerkt en slaat de meldingen op overeenkomstig de procedure zoals weergegeven in bijlage IV bij deze regeling.
Deze regeling treedt in werking met ingang van de tweede dag na de dagtekening van de Staatscourant waarin zij wordt geplaatst.
Deze regeling wordt aangehaald als: Regeling melding voorvallen in de burgerluchtvaart.
Deze regeling zal met de toelichting in de Staatscourant worden geplaatst.
Bijlage I
Lijst van in ieder geval te melden voorvallen in verband met de vluchtuitvoering, het onderhoud, de reparatie en de vervaardiging van luchtvaartuigen.
Noot 1: Ofschoon de meeste voorvallen die gemeld moeten worden in deze bijlage voorkomen, kan deze niet absoluut volledig zijn. Andere voorvallen die volgens de betrokkenen aan de criteria voldoen, moeten eveneens worden gemeld.
Noot 2: Deze bijlage heeft geen betrekking op de ongevallen. Naast andere voorschriften betreffende het melden van ongevallen, moeten dergelijke ongevallen ook in de in artikel 5, tweede lid, van richtlijn nr. 2003/42/EG bedoelde databank worden opgeslagen.
Noot 3: Deze bijlage bevat voorbeelden van meldingsvoorschriften op het gebied van de vluchtuitvoering en het onderhoud, de reparatie en de vervaardiging van luchtvaartuigen.
Noot 4: Te melden voorvallen zijn voorvallen waarbij de veiligheid van de vluchtuitvoering in gevaar was of kon geweest zijn, of die tot een onveilige situatie konden hebben geleid. Indien een voorval volgens de melder de veiligheid van de vluchtuitvoering niet in gevaar heeft gebracht maar bij herhaling in andere, doch vergelijkbare omstandigheden voor gevaar zou zorgen, moet van dat voorval melding worden gemaakt. Wat voor een productklasse, onderdeel of uitrusting als een te melden voorval wordt beschouwd, behoeft dat voor een andere productklasse, een ander onderdeel of andere uitrusting nog niet te zijn, en het al dan niet vóórkomen van één enkele menselijke of technische factor kan van een voorval een ongeval of ernstig incident maken.
Noot 5: Specifieke goedkeuringen op het stuk van vluchtuitvoering, zoals RVSM, ETOPS, RNAV, of ontwerp- of onderhoudsprogramma’s kunnen voorzien in specifieke meldvoorschriften voor tekortkomingen of storingen die verband houden met de betreffende goedkeuring of het betreffende programma.
A. Vluchtuitvoering door het luchtvaartuig
1. Werking van het luchtvaartuig
a. Uitwijkmanoeuvres:
– gevaar van botsing met een luchtvaartuig, terrein of ander object of een onveilige situatie, waarin uitwijken terecht zou zijn geweest;
– een uitwijkmanoeuvre die nodig is om een botsing te vermijden met een luchtvaartuig, terrein of ander object;
– een uitwijkmanoeuvre die nodig is om een onveilige situatie te voorkomen.
b. Incidenten bij het starten of landen, inclusief gedwongen landingen of landingen uit voorzorg. Incidenten zoals te vroeg aan de grond komen, overschrijding van het einde of de zijkanten van de start- of landingsbaan. Starts, afgebroken starts, landingen of landingspogingen op een gesloten, bezette of verkeerde baan. Mensen op start- of landingsbaan.
c. Onmogelijkheid om de verwachte prestaties bij het starten of het stijgen te halen.
d. Kritiek laag brandstofpeil of onmogelijkheid om brandstof over te hevelen of de totale hoeveelheid bruikbare brandstof te gebruiken.
e. Onbestuurbaarheid van het vliegtuig (ook gedeeltelijk of tijdelijk) door een willekeurige oorzaak.
f. Voorvallen dichtbij of boven V1 die het gevolg zijn van of leiden tot een gevaarlijke of potentieel gevaarlijke situatie (bijvoorbeeld afgebroken start, staart tegen de startbaan bij het opstijgen, vermindering van motorvermogen, enz.).
g. Doorstart waardoor een gevaarlijke of potentieel gevaarlijke situatie ontstaat.
h. Onopzettelijke aanzienlijke afwijking van de luchtsnelheid, beoogde koers of hoogte (meer dan 300 voet) door een willekeurige oorzaak.
i. Daling beneden de beslissingshoogte of minimumdalingshoogte zonder de vereiste visuele referentie.
j. Actuele positie of positie ten opzichte van een ander luchtvaartuig is niet langer bekend.
k. Communicatie tussen het cockpitpersoneel onderling (CRM) of tussen het cockpitpersoneel en anderen (cabinepersoneel, ATC, engineering) valt uit.
l. Harde landing – een landing waarna een ‘heavy landing check’ vereist is.
m. Overschrijding van de grenzen voor ongelijke brandstofverdeling.
n. Onjuiste instelling van een SSR-code of van een hoogtemeterschaal.
o. Onjuiste programmering van, of invoering van foute gegevens in apparatuur die voor navigatie of prestatieberekeningen wordt gebruikt.
p. Verkeerde ontvangst of interpretatie van RTF-berichten.
q. Storingen of defecten in het brandstofsysteem die van invloed waren op de brandstoftoevoer en/of -distributie.
r. Luchtvaartuigen die het verharde oppervlak verlaten zonder dat zulks de bedoeling is.
s. Botsing tussen een luchtvaartuig en een ander luchtvaartuig, een voertuig of een ander object op de grond.
t. Onopzettelijke en/of verkeerde besturingshandeling.
u. Onmogelijkheid om de voor een vluchtfase gewenste configuratie te verkrijgen (bijvoorbeeld landingsgestel en -deuren, vleugelkleppen, stabilisators, neuskleppen enz.).
v. Een gevaarlijke of potentieel gevaarlijke situatie die het gevolg is van een simulering van noodgevallen tijdens opleidingsactiviteiten, systeemcontroles of tests.
w. Abnormale trillingen.
x. Werking van een hoofdwaarschuwingssysteem in verband met door het luchtvaartuig uitgevoerde manoeuvres, bijvoorbeeld configuratiewaarschuwing, vertrekwaarschuwing (stick shake), waarschuwing voor te hoge snelheid enz., tenzij:
1°. de bemanning met zekerheid kon vaststellen dat de aanwijzing fout was, op voorwaarde dat de reactie van de bemanning op het loos alarm niet tot moeilijkheden of gevaar leidde, of
2°. de werking voor opleidings- of testdoeleinden is verricht.
y. GPWS/TAWS ‘waarschuwing’ wanneer:
1°. het luchtvaartuig dichter bij de grond komt dan gepland of verwacht, of
2°. de waarschuwing in IMC of ’s nachts wordt gegeven en een reactie op een hoge daalsnelheid (mode 1) blijkt te zijn, of
3°. de waarschuwing wordt gegeven, omdat het landingsgestel of de landingskleppen niet op het juiste punt tijdens de nadering werden uitgeklapt (mode 4), of
4°. de reactie van de bemanning op de ‘waarschuwing’ tot moeilijkheden of gevaar leidt of zou hebben kunnen leiden, bijvoorbeeld een mogelijk verminderde separatie van ander vliegverkeer. Het kan hierbij gaan om waarschuwingen van iedere ‘mode’ of iedere soort d.i. echte, storende of valse waarschuwingen.
z. GPWS/TAWS ‘alarm’ wanneer de reactie van de bemanning op het ‘alarm’ leidt of had kunnen leiden tot moeilijkheden of gevaar.
aa. ACAS RA’s
bb. incidenten met betrekking tot de drukgolf van een straalmotor of luchtschroef met aanzienlijke schade of ernstig letsel als gevolg.
a. Brand, explosie, rook of toxische of schadelijke dampen, ook al werd de brand geblust.
b. De toepassing van een andere dan de normale procedure door de viegtuigbemanning om aan een noodsituatie het hoofd te bieden, indien:
1°. de procedure bestaat maar niet wordt toegepast;
2°. geen procedure bestaat;
3°. de procedure bestaat, maar onvolledig of ongeschikt is;
4°. de procedure niet correct is;
5°. een incorrecte procedure wordt toegepast.
c. Ontoereikendheid van procedures die in noodsituaties moeten worden gevolgd, ook wanneer zij worden toegepast voor onderhouds-, opleidings- of testdoeleinden.
d. Een voorval dat leidt tot ontruiming in een noodsituatie.
e. Drukverlaging.
f. Het gebruik van nooduitrusting of de toepassing van voorgeschreven noodprocedures om aan een noodsituatie het hoofd te bieden.
g. Een voorval dat leidt tot het aangaan van een noodoproep (‘Mayday’ of ‘Pan’).
h. De gebrekkige werking van een noodsysteem of nooduitrusting, inclusief alle uitgangen en de verlichting, ook bij het gebruik voor onderhouds- of opleidingsdoeleinden of voor tests.
i. Situaties waarin een lid van het personeel gebruik moet maken van extra zuurstof.
3. Arbeidsongeschiktheid van de bemanning
a. Het arbeidsongeschikt worden van een lid van het stuurhutpersoneel, inclusief voorvallen vóór de start, indien men denkt dat deze tot arbeidsongeschiktheid na het opstijgen hadden kunnen leiden.
b. Het arbeidsongeschikt worden van een lid van het kajuitpersoneel, dat vervolgens niet meer in staat is om in noodgevallen essentiële taken te verrichten.
Voorvallen die hebben geleid of hadden kunnen leiden tot ernstig letsel voor passagiers of bemanningsleden, maar die niet worden beschouwd als een ongeval dat gemeld moet worden.
a. Een blikseminslag met als gevolg schade aan het luchtvaartuig of het uitvallen of de storing van een essentiële dienst.
b. Een hagelbui met als gevolg schade aan het luchtvaartuig of het uitvallen of de storing van een essentiële dienst.
c. Het terechtkomen in hevige turbulentie – hetgeen tot gewonden onder de inzittenden leidt of in verband waarmee een ‘turbulence check’ van het vliegtuig nodig wordt geacht.
d. Het terechtkomen in windschering.
e. IJsvorming met ernstige besturingsmoeilijkheden, schade aan het luchtvaartuig of het uitvallen of de storing van een essentiële dienst als gevolg.
a. Wederrechtelijke hindering van het luchtvaartuig, inclusief bommelding of kaping.
b. Moeilijkheden met onder invloed verkerende, gewelddadige of weerspannige passagiers.
c. Ontdekking van een verstekeling.
a. Het herhaaldelijk voorkomen van een bepaald soort voorval, dat als afzonderlijk voorval niet als ‘te melden’ zou worden beschouwd, maar dat gezien de frequentie ervan een mogelijk gevaar inhoudt.
b. Een vogelaanvaring met als gevolg schade aan het luchtvaartuig of het uitvallen of de storing van een essentiële dienst.
c. Het terechtkomen in zogwervelingen.
d. Ieder ander willekeurig voorval aan boord van het luchtvaartuig of op de grond dat gevaarlijk of mogelijk gevaarlijk werd geacht voor het luchtvaartuig of de inzittenden.
Niet alle constructiegebreken dienen te worden gemeld. Technische kennis is vereist om te besluiten of een gebrek ernstig genoeg is om te worden gemeld. De volgende voorbeelden kunnen in aanmerking worden genomen.
a. Schade aan een belangrijk constructiedeel dat niet wordt beschouwd als faalveilig (onderdeel met beperkte levensduur). Belangrijke constructiedelen zijn onderdelen die een significante rol vervullen in het dragen van vlucht-, grond- en drukbelastingen en waarin storingen rampzalige gevolgen kunnen hebben voor het luchtvaartuig.
b. Defecten of schade die de toelaatbare schade overschrijden, aan een belangrijk constructiedeel dat als faalveilig wordt beschouwd.
c. Schade of defecten die toegestane toleranties overschrijden, aan een constructiedeel waardoor de stijfheid van de constructie zodanig kan afnemen dat de vereiste marges inzake flutter, divergentie of omkering van de roerwerking niet langer beschikbaar zijn.
d. Schade aan of defect van een constructiedeel waardoor stukken kunnen vrijkomen die inzittenden van het luchtvaartuig kunnen verwonden.
e. Schade aan of defect van een constructiedeel waardoor de correcte werking van systemen in gevaar kan komen. Zie punt 2) hierna.
f. Het verliezen van een onderdeel van het luchtvaartuig tijdens de vlucht.
Voor alle systemen gelden de volgende algemene criteria.
a. Uitvallen, ernstige storing of defect van een systeem, subsysteem of apparatuur, wanneer standaardbedieningsprocedures, routinehandelingen, enz. niet naar behoren konden worden uitgevoerd.
b. Onmogelijkheid voor de bemanning om het systeem te bedienen: bijvoorbeeld
1°. onbevolen handelingen,
2°. incorrecte en/of onvolledige reacties, inclusief beperking van bewegingen of stijfheid,
3°. doorslaan,
4°. mechanische breuk of gebrek.
c. Gebrek of storing in de exclusieve functies van het systeem (in één systeem kunnen verscheidene functies zijn geïntegreerd).
d. Interferentie binnen of tussen systemen.
e. Gebrek of storing van de beveiligingsinrichting die of het noodsysteem dat met het systeem is verbonden.
f. Verlies van redundantie van het systeem.
g. Een voorval dat het gevolg is van onvoorzien gedrag van een systeem.
h. Voor typen luchtvaartuigen met enkelvoudige hoofdsystemen, subsystemen of apparatuur:
uitvallen, ernstige storing of defect van een hoofdsysteem, subsysteem of apparatuur.
i. Voor typen luchtvaartuigen met meervoudige onafhankelijke hoofdsystemen, subsystemen of apparatuur:
uitvallen, ernstige storing of defect van meerdere hoofdsystemen, subsystemen of apparatuur.
j. Het in werking treden van een hoofdwaarschuwingssysteem dat met systemen of uitrusting van het luchtvaartuig verbonden is, tenzij de bemanning met zekerheid kon vaststellen dat de aanwijzing fout was, op voorwaarde dat de reactie van de bemanning op het loos alarm niet tot moeilijkheden of gevaar leidde.
k. Lekkage van hydraulische vloeistof, brandstof, olie of andere vloeistoffen met als gevolg brandgevaar of mogelijke gevaarlijke verontreiniging van de constructie, systemen of apparatuur van het luchtvaartuig, of gevaar voor de inzittenden.
l. Storing of defect in een verklikkersysteem, met de mogelijkheid van misleidende aanwijzingen voor de bemanning als gevolg.
m. Iedere storing, gebrek of defect, indien dit zich in een kritieke vluchtfase voordoet en van belang is voor de werking van dat systeem.
n. Voorvallen van aanzienlijke tekortkomingen in de feitelijke prestaties in vergelijking met de goedgekeurde prestaties, die tot een gevaarlijke situatie hebben geleid (rekening houdend met de nauwkeurigheid van de prestatieberekeningsmethode), inclusief remkracht, brandstofverbruik, enz.
o. Asymmetrie van besturingsorganen, bv. kleppen en neusvleugels, spoilers, enz. Het aanhangsel bij deze bijlage bevat een lijst van voorbeelden van te melden voorvallen die voortvloeien uit de toepassing van deze algemene criteria op specifieke systemen.
3. Voortstuwing (inclusief motoren, propellers, rotorsystemen) en hulpaggregaten (APU’s)
a. Het afslaan of afzetten van een motor, of een motorstoring.
b. Overtoerental of onmogelijkheid om het toerental te regelen van een met hoge snelheid ronddraaiende component (bijvoorbeeld APU, turboventilator, lchtturbinemotor, propeller of rotor).
c. Gebrek of storing in een deel van een motor of energiebron met een of meer van de onderstaande gevolgen:
1°. niet insluiting van onderdelen/brokstukken;
2°. ongecontroleerde brand aan de binnen- of buitenzijde of ontsnapping van heet gas;
3°. stuwkracht in een andere dan de door de piloot gewenste richting;
4°. stuwomkeersysteem dat niet werkt of ongewild in werking treedt;
5°. onmogelijkheid om het vermogen, de stuwkracht of het toerental te regelen;
6°. gebrek in de constructie van de motorophanging;
7°. gedeeltelijk of volledig verlies van een belangrijk deel van de motor;
8°. voldoende dichte zichtbare rookontwikkeling of voldoende concentraties van toxische producten om het personeel of de passagiers uit te schakelen;
9°. onmogelijkheid om met de normale procedures een motor af te zetten;
10°. onmogelijkheid om een vliegklare motor opnieuw te starten.
d. Een ongewenste vermindering, verandering of schommeling van stuwkracht/vermogen, die geclassificeerd wordt als verlies van stuwkracht of van de mogelijkheid om het vermogen te regelen (LOTC):
1°. voor een eenmotorig luchtvaartuig, of
2°. wanneer zulks buitensporig wordt geacht voor de uitrusting, of
3°. indien dit meer dan één motor kan treffen in een meermotorig luchtvaartuig, met name in het geval van een tweemotorig luchtvaartuig,
4°. voor een meermotorig luchtvaartuig, indien hetzelfde of een soortgelijk motortype wordt gebruikt in een uitrusting waarvoor het voorval als gevaarlijk of kritiek zou worden beschouwd.
e. Elk defect in een onderdeel met gecontroleerde levensduur waardoor dat onderdeel moet worden verwijderd of voordat de volledige levensduur ervan is voltooid.
f. Defecten met een gemeenschappelijke oorzaak die ertoe kunnen leiden dat tijdens de vlucht een motor dermate vaak wordt afgezet dat het mogelijk wordt dat tijdens dezelfde vlucht meer dan één motor wordt afgezet.
g. Een motorbegrenzer of regelinrichting die niet werkt wanneer deze moet werken of ongewild in werking treedt.
h. Overschrijding van motorparameters.
i. FOD, met schade als gevolg.
j. Gebrek of storing in een onderdeel van een propeller of motor die tot een of meer van de volgende gebeurtenissen leidt:
1°. overtoerental van de propeller;
2°. ontwikkeling van excessieve weerstand;
3°. stuwkracht in een andere dan door de piloot gewenste richting;
4°. losraken van de propeller of een groot deel van de propeller;
5°. storing met excessieve onbalans tot gevolg;
6°. ongewenste beweging van de schroefbladen onder de vastgestelde minimale lagebladhoek tijdens de vlucht;
7°. onmogelijkheid om de propeller in vaanstand te zetten;
8°. onmogelijkheid om de bladhoek te veranderen;
9°. ongewenste verandering in bladhoek;
10°. oncontroleerbare schommeling in koppel of snelheid;
11°. losraken van laagenergetische onderdelen.
k. Schade of defecten aan de hoofdrotortandwielkast/-bevestiging die kunnen leiden tot het losraken van de rotorconstructie tijdens de vlucht en/of storingen in de besturing van de rotor.
l. Schade aan staartrotor, transmissie en vergelijkbare systemen.
m. Uitvallen of storing wanneer de APU om operationele redenen beschikbaar moet zijn, bv. ETOPS, MEL.
n. Onmogelijkheid om de APU af te zetten.
o. Overtoerental.
p. Onmogelijkheid om de APU te starten wanneer dat om operationele redenen nodig is.
Elk incident waarbij een kenmerk van of onvolkomenheid in het ontwerp van het luchtvaartuig tot een verkeerd gebruik zou kunnen hebben geleid dat tot een gevaarlijk of rampzalig gevolg zou kunnen bijdragen.
a. Elk incident waarbij een kenmerk van of onvolkomenheid in het ontwerp van het luchtvaartuig tot een verkeerd gebruik zou kunnen hebben geleid dat tot een gevaarlijk of rampzalig gevolg zou kunnen bijdragen.
b. Een voorval dat normaal niet behoeft te worden gemeld (bv. meubilair en cabine-uitrusting, watersystemen), indien de omstandigheden gevaar opleverden voor het luchtvaartuig of de inzittenden.
c. Brand, explosie, rook of toxische of schadelijke dampen.
d. Andere gebeurtenissen die voor het luchtvaartuig gevaar kunnen opleveren of van invloed kunnen zijn op de veiligheid van de inzittenden van het luchtvaartuig of van personen of eigendom in de nabijheid van het luchtvaartuig of op de grond.
e. Storingen of defecten in de omroepinstallatie ten behoeve van de passagiers die ertoe leiden dat de omroepinstallatie onverstaanbaar of onbruikbaar wordt.
f. Falen van de instelling van de pilotenstoel tijdens de vlucht.
C. Onderhoud en reparatie van luchtvaartuigen
1. Verkeerde montage van onderdelen of componenten van het luchtvaartuig die geconstateerd werd bij niet speciaal daarvoor bestemde inspectie- en testprocedures.
2. Lekkage van hete aftaplucht die leidt tot schade aan de constructie.
3. Een defect van een onderdeel met gecontroleerde levensduur waardoor dat onderdeel moet worden verwijderd voordat de volledige, gecontroleerde levensduur ervan is voltooid.
4. Alle schade of slijtage (bijvoorbeeld breuken, scheuren, corrosie, delaminatie, loslaten van lijmverbindingen enz.) door een willekeurige oorzaak (zoals flutter, verlies van stijfheid of gebrek in de constructie) aan:
a. de primaire constructie of een belangrijk constructiedeel (als omschreven in het herstellingshandboek van de fabrikant), indien de schade of slijtage de in het herstellingshandboek aangegeven toelaatbare grenzen overschrijdt en indien herstelling of volledige dan wel gedeeltelijke vervanging van het onderdeel vereist is;
b. de secondaire constructie, hetgeen vervolgens het luchtvaartuig in gevaar heeft of kan hebben gebracht;
c. het motor-, propeller- of rotorsysteem.
5. Een gebrek, storing of defect in een systeem of apparatuur of schade of slijtage, geconstateerd na de toepassing van een luchtwaardigheidsaanwijzing of een ander door een regelgevende instantie uitgevaardigd bindend voorschrift, wanneer:
a. dit voor de eerste maal door de meldende organisatie die de voorschriften toepast, wordt ontdekt;
b. bij iedere latere toepassing van de voorschriften, wanneer hierbij de in de voorschriften vermelde toelaatbare grenzen worden overschreden en/of gepubliceerde herstellings/rectificatieprocedures niet beschikbaar zijn.
6. De gebrekkige werking van een noodsysteem of nooduitrusting, inclusief alle uitgangen en de verlichting, ook bij het gebruik voor onderhoudsdoeleinden of tests.
7. Afwijking van of grove fouten bij de toepassing van de voorgeschreven onderhoudsprocedures.
8. Producten, onderdelen, uitrusting en materiaal van onbekende of verdachte oorsprong.
9. Misleidende, onjuiste of onvoldoende onderhoudsgegevens of -procedures die tot fouten in het onderhoud zouden kunnen leiden.
10. Gebrek, storing of defect van grondapparatuur die wordt gebruikt om systemen en apparatuur van het luchtvaartuig te testen of te controleren indien de procedures voor routine-inspecties en -tests geen duidelijk beeld van het probleem hebben opgeleverd en dit tot een gevaarlijke situatie leidt.
D. Luchtvaartnavigatiediensten, faciliteiten en gronddiensten
1. Luchtvaartnavigatiediensten (ANS)
Zie bijlage II – lijst van te melden voorvallen in verband met luchtnavigatiediensten.
2. Vliegvelden en vliegveldfaciliteiten
a. Overvloedig morsen met brandstof tijdens het tanken.
b. Lading van de verkeerde hoeveelheden brandstof, hetgeen de vliegduur, de prestaties, de zwaartepuntligging of de constructiesterkte van het luchtvaartuig waarschijnlijk ingrijpend zal beïnvloeden.
3. Passagiersbehandeling, bagage en lading
a. Aanzienlijke verontreiniging van de constructie of de systemen en uitrusting van het luchtvaartuig door het vervoeren van bagage of lading.
b. Verkeerde verdeling over het vliegtuig van passagiers, bagage of lading, die het gewicht en de zwaartepuntligging van het luchtvaartuig waarschijnlijk ingrijpend zal beïnvloeden.
c. Verkeerde stuwage van bagage of lading (inclusief handbagage) die op enigerlei wijze gevaar zal opleveren voor het luchtvaartuig, de apparatuur of inzittenden, dan wel ontruiming in geval van nood belemmeren.
d. Ondeskundige opslag van ladingcontainers of grote vrachtstukken.
e. Vervoer of voorgenomen vervoer van gevaarlijke goederen in strijd met de geldende voorschriften, met inbegrip van onjuiste etikettering en verpakking van gevaarlijke goederen.
4. Afhandeling en onderhoud van luchtvaartuigen op de grond
a. Gebrek, storing of defect van grondapparatuur die wordt gebruikt voor het testen/controleren van vliegtuigsystemen en -uitrusting, wanneer de voorgeschreven routine-inspectie en testprocedures het probleem niet aan het licht brachten en dit tot een gevaarlijke situatie leidt.
b. Afwijking van of grove fouten bij de toepassing van de voorgeschreven onderhoudsprocedures.
c. Lading van brandstof of andere voor het luchtvaartuig essentiële vloeistoffen (inclusief zuurstof en drinkwater) die verontreinigd zijn of van de verkeerde soort zijn.
Aanhangsel bij Bijlage I
Dit aanhangsel bevat voorbeelden van te melden voorvallen die voortvloeien uit de toepassing van de algemene criteria op specifieke systemen als vermeld in punt B), onder 2), van bijlage I.
a. volledig uitvallen van elektronisch geregelde koeling,
b. drukverlaging.
2. Automatisch besturingssysteem
a. het ingeschakelde automatisch besturingssysteem verricht niet de gewenste taken,
b. door de bemanning gemelde aanzienlijke moeilijkheden bij het besturen van het luchtvaartuig in verband met de werking van het automatisch besturingssysteem,
c. storing van een uitschakelinrichting van het automatisch besturingssysteem,
d. ongewenste wijziging in de modus van het automatisch besturingssysteem.
a. storingen of defecten in de omroepinstallatie ten behoeve van de passagiers die ertoe leiden dat de omroepinstallatie onverstaanbaar of onbruikbaar wordt,
b. volledig uitvallen van de communicatie tijdens de vlucht.
a. uitvallen van één stroomverdelingssysteem (wisselstroom of gelijkstroom),
b. volledig uitvallen of uitvallen van meer dan één stroomopwekkingssysteem,
c. uitvallen van de reservegenerator (noodaggregaat).
a. falen van de instelling van de pilotenstoel tijdens de vlucht,
b. gebrekkige werking van een noodsysteem of nooduitrusting, inclusief signaleringssysteem voor noodontruiming, alle uitgangen, noodverlichting, enz.,
c. onmogelijkheid om het ladingsysteem gesloten te houden.
a. brandalarm, tenzij het onmiddellijk loos is gebleken,
b. onopgemerkt gebrek of defect van het brand/rookmeldings-/beveiligingssysteem, waardoor de brandmelding/-beveiliging geheel of gedeeltelijk kan uitvallen,
c. geen alarm bij een echte brand of rookontwikkeling.
a. asymmetrie van kleppen en neusvleugels, spoilers, enz.,
b. beperking van bewegingen, stijfheid of slechte of trage reacties bij de bediening van de hoofdbesturingssystemen of de bijbehorende hulp- en vergrendelingssystemen,
c. verlies van controle over de stuurvlakken,
d. door de bemanning gevoelde stuurvlaktrillingen,
e. mechanische breuk of storing in de besturingsorganen,
f. aanzienlijke hinder van de normale besturing van het luchtvaartuig of achteruitgang van de vliegeigenschappen.
a. storing van de brandstofmeter waardoor geen of onjuiste informatie wordt gegeven over de hoeveelheid brandstof aan boord,
b. brandstoflekkage met als gevolg verlies van veel brandstof, brandgevaar of aanzienlijke verontreiniging,
c. storing of defecten in het brandstoflozingssysteem met als gevolg onopzettelijk verlies van een aanzienlijke hoeveelheid brandstof, brandgevaar, gevaarlijke verontreiniging van vliegtuigapparatuur of de onmogelijkheid om brandstof te lozen,
d. storingen of defecten in het brandstofsysteem die van grote invloed waren op de brandstoftoevoer en/of -distributie,
e. onmogelijkheid om brandstof over te hevelen of de totale hoeveelheid bruikbare brandstof te gebruiken.
a. uitvallen van één hydraulisch systeem (alleen ETOPS),
b. weigering van het isolatiesysteem,
c. uitvallen van meer dan één hydraulisch circuit,
d. uitvallen van het hydraulisch reservesysteem,
e. ongewild uitlaten van de stuwluchtturbine.
10. IJsmeldings-/beveiligingssysteem
a. onopgemerkt uitvallen of verminderde werking van het ijsbestrijdings-/ontdooiingssysteem,
b. uitvallen van meer dan één van de sondeverwarmingssystemen,
c. onmogelijkheid om de vleugels symmetrisch ijsvrij te maken,
d. abnormale ijsafzetting die tot aanzienlijke gevolgen voor de prestaties of bestuurbaarheid leidt,
e. aanzienlijke belemmering van het gezichtsveld voor de bemanning.
11. Verklikker-/waarschuwings-/registratiesystemen
a. storing of defect in een verklikkersysteem, wanneer de mogelijkheid van zeer misleidende aanwijzingen voor de bemanning kan resulteren in een ongepast ingrijpen van de bemanning in een essentieel systeem,
b. uitvallen van een rode waarschuwingsfunctie in een systeem,
c. voor glazen cockpits: uitvallen of storing van meer dan één display-unit of computer voor de aflees-/waarschuwingsfunctie.
12. Landingsgestel/remmen/banden
a. brand in het remsysteem,
b. aanzienlijk verlies van remkracht,
c. asymmetrische remwerking die leidt tot aanzienlijke baanafwijking,
d. storing in het systeem voor het uitlaten van het landingsgestel in vrije val (ook bij geregelde tests),
e. ongewenst uitlaten/intrekken van het landingsgestel of de deuren daarvan,
f. meerdere klapbanden.
13. Navigatiesystemen (inclusief precisienaderingssysteem) en luchtgegevenssystemen
a. volledig uitvallen van navigatieapparatuur of storingen in verscheidene delen daarvan,
b. uitvallen van luchtgegevenssystemen of storingen in verscheidene delen daarvan,
c. zeer misleidende aanwijzing,
d. aanzienlijke navigatiefouten als gevolg van onjuiste gegevens of een coderingsfout in de database,
e. onverwachte afwijkingen in de laterale of verticale vliegroute die niet door een handeling van de piloot zijn veroorzaakt,
f. problemen met de navigatievoorzieningen op de grond die leiden tot aanzienlijke navigatiefouten die niet in verband kunnen worden gebracht met de overgang van de traagheidsnavigatiemodus naar de radionavigatiemodus.
a. voor luchtvaartuigen met drukcabine: onderbreking van zuurstoftoevoer in de cockpit,
b. onderbreking van zuurstoftoevoer naar een aanzienlijk aantal passagiers (meer dan 10 %), ook wanneer dit wordt geconstateerd bij onderhoud, opleiding of tests.
a. lekkage van hete aftaplucht die leidt tot brandalarm of schade aan de constructie,
b. uitvallen van alle ontluchtingssystemen,
c. storing van het lekmeldsysteem voor aftaplucht.
Bijlage II
Lijst van in ieder geval te melden voorvallen in verband met luchtvaartnavigatiediensten (ANS)
Noot 1: Ofschoon de meeste voorvallen die gemeld moeten worden in deze bijlage voorkomen, kan deze niet absoluut volledig zijn. Andere voorvallen die volgens de betrokkenen aan de criteria voldoen, moeten eveneens worden gemeld.
Noot 2: Deze bijlage heeft geen betrekking op de ongevallen en ernstige incidenten. Naast andere voorschriften betreffende het melden van ongevallen, moeten ook deze ongevallen in de in artikel 5, tweede lid, van richtlijn nr. 2003/42/EG bedoelde databanken worden opgeslagen.
Noot 3: Deze bijlage bevat ook voorvallen in verband met ANS die een reële of potentiële bedreiging vormen voor de vliegveiligheid of die het leveren van veilige ANS-diensten in gevaar kunnen brengen.
Noot 4: De inhoud van deze bijlage neemt niet weg dat melding moet worden gemaakt van voorvallen, situaties of toestanden die bij herhaling in andere doch vergelijkbare omstandigheden, of wanneer zij kunnen voortbestaan zonder te worden verholpen, een gevaar voor de veiligheid van het luchtvaartuig zouden kunnen opleveren.
1. Bijna-botsing (omvat specifieke situaties waarin een luchtvaartuig en een ander luchtvaartuig/de grond/een voertuig/persoon of voorwerp zich te dicht bij elkaar bevinden):
a. overschrijding van de minimale separatieafstand,
b. onvoldoende separatie,
c. maar net voorkomen van ‘controlled flight into terrain’ (Near CFIT),
d. mensen op start- of landingsbaan, waardoor een uitwijkmanoeuvre moest worden uitgevoerd.
2. Potentiële botsing of bijna-botsing (omvat specifieke situaties waarin zich potentieel een ongeval of een bijna-botsing kan voordoen, indien een ander luchtvaartuig zich in de nabijheid bevindt):
a. mensen op start- of landingsbaan, zonder dat een uitwijkmanoeuvre hoeft te worden uitgevoerd,
b. luchtvaartuig overschrijdt start- of landingsbaan,
c. luchtvaartuig wijkt af van ATC-clearance,
d. luchtvaartuig wijkt af van geldende Air Traffic Management-voorschriften,
1°. luchtvaartuig wijkt af van geldende voorgeschreven ATM-procedures,
2°. niet-toegestane penetratie van het luchtruim,
3°. luchtvaartuig wijkt af van ATM gerelateerde regels voor uitrusting, vervoer en operaties, zoals voorzien in de geldende voorschriften, voor dat bepaalde vaartuig.
3. Specifieke ATM-voorvallen (omvat situaties waarin de mogelijkheid om veilige ATM-diensten te leveren, wordt belemmerd, met inbegrip van situaties waarin de veiligheid van het luchtvaartuig per toeval niet in gevaar is gebracht). Hieronder worden de volgende voorvallen verstaan:
a. onmogelijkheid om ATM-Services te leveren,
1°. onmogelijkheid om Air Traffic Services te leveren
2°. onmogelijkheid om Airspace Management Services te leveren,
3°. onmogelijkheid om Air Traffic Flow Management Services te leveren;
b. gebrekkige werking van communicatiefunctie;
c. gebrekkige werking van controlefunctie;
d. gebrekkige werking van gegevensverwerking en -doorgeleiding;
e. gebrekkige werking van navigatiefunctie;
f. ATM-systeembeveiliging.
Aanhangsel bij Bijlage II
Dit aanhangsel bevat voorbeelden van te melden ATM-voorvallen ingevolge de toepassing van de algemene criteria van punt 3) van bijlage II op de vluchtuitvoering.
1. Significant onjuiste, onvoldoende of misleidende gegevens van bronnen op de grond, bv. luchtverkeersleiding (ATC), automatische terminalinformatiedienst (ATIS), meteorologische diensten, navigatiedatabases, kaarten, grafieken, handleidingen, enz.
2. Terrein wordt niet voldoende vrijgegeven zoals voorgeschreven.
3. Onjuiste drukreferentiegegevens (instelling hoogtemeter).
4. Onjuiste doorgeleiding, ontvangst of interpretatie van belangrijke berichten, indien zulks tot een gevaarlijke situatie leidt.
5. Overschrijding van de minimale separatieafstand.
6. Niet-toegestane penetratie van het luchtruim.
7. Ongeoorloofde transmissie van radiocommunicatie.
8. Gebrekkige werking van ANS-voorzieningen op de grond of via satelliet.
9. Ernstig gebrek op het gebied van ATC/ATM of ernstige beschadiging van de luchthaveninfrastructuur.
10. Luchtvaartuigen, voertuigen, dieren of vreemde voorwerpen versperren verkeersruimten op de luchthaven, zodat een gevaarlijke of potentieel gevaarlijke situatie ontstaat.
11. Verkeerde of onvoldoende markering van obstructies of gevaar in verkeersruimten op de luchthaven, zodat een gevaarlijke situatie ontstaat.
12. Storing, slechte werking of uitvallen van verlichting langs start- en landingsbaan.
Bijlage III
Bijlage IV bij de Regeling melding voorvallen in de burgerluchtvaart
Toelichting
De onderhavige regeling maakt deel uit van het pakket van regelingen waarmee richtlijn nr. 2003/42/EG1 inzake de melding van voorvallen in de burgerluchtvaart in de Nederlandse regelgeving wordt geïmplementeerd. De richtlijn beoogt het inzicht in het ontstaan van ongevallen en ernstige incidenten en daardoor de veiligheid in de burgerluchtvaart te vergroten door de verzameling, beoordeling, verwerking en opslag van meldingen van voorvallen. In hoofdstuk 7 van de Wet luchtvaart zijn de bepalingen opgenomen die een basis geven voor het melden van voorvallen aan de Minister van Verkeer en Waterstaat. Het Besluit melding voorvallen in de burgerluchtvaart legt aan specifieke personen en rechtspersonen die werkzaam zijn in de luchtvaartindustrie een meldplicht op voor het melden van operationele onderbrekingen, defecten, fouten en onregelmatigheden die vaak aan ongevallen en ernstige incidenten vooraf gaan. Onderhavige regeling is gebaseerd op artikel 7.1, derde lid, van de Wet luchtvaart en geeft nadere regels met betrekking tot meldingen die verplicht moeten worden gedaan. Verder bevat de regeling regels inzake het vrijwillig melden van tekortkomingen. In de regeling wordt zo nauw mogelijk aangesloten bij al bestaande wijzen van melding en de hiervoor bestaande infrastructuur van bedrijven. De regeling is tot stand gekomen in nauw overleg met alle betrokken partijen, waaronder de luchtvaartsector, waardoor de doelmatigheid en effectiviteit van de regeling gewaarborgd is.
Onderhavige regeling heeft slechts in beperkte mate gevolgen voor de administratieve lasten van het bedrijfsleven. De regeling sluit voor de wijze waarop gemeld moet worden grotendeels aan bij de wijze waarop aan al bestaande meldingsverplichtingen wordt voldaan. Naar verwachting zullen ca. 1000 extra meldingen gedaan worden ten opzichte van de bestaande situatie. Uitgaande van een gemiddelde behandeltijd van 20 minuten per melding en een uurtarief (gemiddeld functieniveau) van € 45 wordt geschat dat onderhavige regeling tot een structurele verzwaring van de administratieve lasten van € 15.000 per jaar zal leiden.
In artikel 2 worden de belangrijkste plichten van de verplichte melder verduidelijkt en wordt aangegeven waar gemeld moet worden en welke voorvallen de verplichte melder in ieder geval dient te melden. In artikel 7.1, eerste lid, van de Wet luchtvaart is bepaald dat voorvallen worden gemeld aan Onze Minister van Verkeer en Waterstaat. In artikel 2 wordt gespecificeerd dat de verplichte melder voorvallen meldt aan het Analyse Bureau Luchtvaartvoorvallen van de Inspectie Verkeer en Waterstaat (hierna: ABL). Op deze manier wordt helderheid aan de verplichte melder verschaft.
Artikel 3 geeft de vereisten waaraan een melding moet voldoen. In het eerste lid worden de gegevens opgesomd die de verplichte melder in ieder geval moet verstrekken, waarbij onder werkadres de naam en het (post)adres van het bedrijf waarbij de melder werkzaam is wordt verstaan. Deze gegevens zijn noodzakelijk voor de initiële beoordeling van het voorval door het ABL en geven het ABL de mogelijkheid eventueel nadere informatie op te vragen bij de verplichte melder. Gedurende deze fase heeft alleen het ABL toegang tot de gegevens. Artikel 7.2, derde lid, van de Wet luchtvaart stelt dat bij het registreren van de melding geen namen en adressen van individuele personen worden opgenomen. Alvorens het ABL de informatie uit de melding opslaat in de databank verwijdert het ABL dan ook de bewuste gegevens. Hierdoor wordt mede vorm gegeven aan de bescherming die richtlijn nr. 2003/42/EG en de Wet luchtvaart biedt aan de melder van voorvallen. Andere instanties dan het ABL hebben uitsluitend toegang tot de informatie nadat namen en adressen van individuele personen verwijderd zijn.
Artikel 3, tweede lid, geeft een termijn van 72 uren na de constatering van een voorval waarbinnen de melding gedaan moet zijn. Deze termijn sluit aan bij bestaande meldingsplichten en is noodzakelijk om adequaat op een voorval te kunnen reageren en de noodzakelijke informatie te vergaren. Het kan niet worden uitgesloten dat een verplichte melder na verloop van de 72 uren op informatie stuit die noodzakelijk is voor een goede verwerking van de melding. Deze aanvullende informatie dient zo spoedig mogelijk te worden gemeld.
Artikel 3, derde en vierde lid, geven aan op welke wijzen een melding kan worden gedaan. De hoofdregel is dat de melding wordt gedaan op een formulier. In bijlage III zijn vijf modellen van formulieren opgenomen die bij de melding gebruikt moeten worden, waarbij afhankelijk van het soort voorval een specifiek formulier gebruikt moet worden. De formulieren staan op de internetsite van het ABL en kunnen tevens bij het ABL worden opgevraagd. In de praktijk beschikken de meeste bedrijven die betrokken zijn bij de burgerluchtvaart reeds over diverse veiligheidsmanagement systemen waarin op grond van wettelijke en bedrijfsinterne regels al een grote hoeveelheid gegevens wordt gemeld of die gebruikt kunnen worden voor het doorgeven van meldingen over voorvallen. Om zuiver pragmatische redenen is ervoor gekozen meldingen niet alleen via een formulier te laten doen, maar tevens de mogelijkheid te bieden de meldingen digitaal te verzenden vanuit een veiligheidsmanagement systeem. Voor individuele werknemers en bedrijven kan het gebruik maken van een dergelijk systeem om praktische redenen nuttig zijn wanneer daarmee de melding sneller en met minder administratieve lasten kan worden doorgegeven. Indien de werknemer niet via het veiligheidsmanagement systeem de melding wenst door te geven, kan hij gebruik maken van het formulier.
Artikel 3, vijfde lid, geeft in de gevallen waarin zowel het bedrijf als de werknemer meldplichtig zijn onder omstandigheden de mogelijkheid gezamenlijk te melden. Individuele werknemers kunnen een melding doen via het veiligheidsmanagement systeem van het bedrijf waar zij werkzaam zijn, waarbij het systeem de facto fungeert als de postbus voor het doorgeleiden van de melding naar het ABL. Uitgangspunt voor de gezamenlijke melding zijn eigen verantwoordelijkheid van zowel de werknemer als het bedrijf voor het doen van dezelfde melding. De werknemer meldt het voorval in het veiligheidsmanagement systeem en bedrijf geleidt mede op basis van zijn eigen meldingsplicht de meldingen door naar het ABL. Op deze wijze wordt voorkomen dat het ABL dubbele meldingen ontvangt. Tevens worden de lasten van de verplichte melder beperkt doordat de verplichte melder kan volstaan met één melding in het veiligheidsmanagement systeem in plaats van het moeten doen van dezelfde melding bij verschillende instanties.
Voor het vergroten van de veiligheid in de burgerluchtvaart is het nuttig meer meldingen te ontvangen dan uitsluitend de verplichte meldingen. Met het oog hierop is ook vrijwillig melden mogelijk. Aan diegene die vrijwillig meldt en derden die met het gemelde voorval te maken hebben wordt bescherming geboden door de ingediende meldingen te anonimiseren. Bij het anonimiseren zal het ABL aansluiten bij wijze waarop met verplichte meldingen wordt omgegaan. Tevens zullen ook de technische bijzonderheden die ertoe kunnen leiden dat de identiteit van de melder of derden uit de informatie kan worden opgemaakt verwijderd worden.
Om de werkwijze van het ABL inzichtelijk te maken zijn in artikel 5 de taken van het ABL opgenomen. Bij het uitvoeren van deze taken geeft het ABL de melder en de ontvangen informatie die bescherming waartoe het op grond van de richtlijn, zoals onder meer uitgewerkt in de Wet luchtvaart, verplicht is.
In bijlage IV zijn de informatiestromen weergegeven die kunnen ontstaan nadat een voorval aan het ABL is gemeld. In de bijlage wordt de onafhankelijke positie die het ABL binnen IVW inneemt en de bescherming die aan de verplichte melder wordt gegeven tegen bestuursrechtelijk optreden benadrukt.
De Minister van Verkeer en Waterstaat,
K.M.H. Peijs
Permanente link
Kopieer de link naar uw clipboard
https://zoek.officielebekendmakingen.nl/stcrt-2007-1-p15-SC78590.html