Regeling verslaglegging AWBZ

Regeling van de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 1 december 2006, nr. Z/M-2730821, houdende nadere regels met betrekking tot de verslaglegging AWBZ

De Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,

Gelet op de artikelen 36, derde lid, en 37, tweede lid, van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten;

Besluit:

Artikel 1

Voor de toepassing van deze regeling wordt verstaan onder:

a. de wet: de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten;

b. het centraal administratiekantoor: het centraal administratiekantoor, bedoeld in artikel 1, onderdeel b, van het Administratiebesluit Bijzondere Ziektekostenverzekering;

c. een verbindingskantoor: een verbindingskantoor als bedoeld in artikel 1, onderdeel c, van het Administratiebesluit Bijzondere Ziektekostenverzekering.

Artikel 2

1. Het financieel verslag van de zorgverzekeraar bevat een financiële verantwoording over de taken die de zorgverzekeraar heeft in het kader van de uitvoering van de wet, volgens een door de zorgautoriteit aangegeven model.

2. De zorgverzekeraar neemt in zijn financieel verslag op:

a. een balans, voorzien van een toelichting;

b. een exploitatierekening waarin onderscheid wordt gemaakt tussen de als zorgverzekeraar uitgevoerde taken en de als verbindingskantoor uitgevoerde taken, voorzien van een toelichting;

c. een bestuurlijke verantwoording ten aanzien het financieel beheer en de rechtmatigheid van de in het financieel verslag opgenomen lasten en baten.

3. De exploitatierekening, genoemd in het tweede lid, onderdeel b, onderscheidt:

a. de lasten en baten van het beheer;

b. de lasten en baten van de zorgverlening en inning van eigen bijdragen als bedoeld in artikel 6, vierde lid van de wet, met inbegrip van de eigen bijdragen die door het College zorgverzekeringen worden verrekend;

c. de lasten en baten van zorgverlening en inning van eigen bijdragen als bedoeld in artikel 6, vierde lid van de wet, met inbegrip van de eigen bijdragen die door het centraal administratiekantoor worden verrekend;

d. de lasten en baten van de uitvoering van subsidieregelingen;

e. overige lasten en baten.

Artikel 3

1. Het financieel verslag van het centraal administratiekantoor bevat een financiële verantwoording over de uitvoering van de wet, volgens een door de zorgautoriteit aangegeven model.

2. Het centraal administratiekantoor neemt in het financieel verslag op:

a. een balans, voorzien van een toelichting;

b. een exploitatierekening, voorzien van een toelichting;

c. een bestuurlijke verantwoording ten aanzien het financieel beheer en de rechtmatigheid van de in het financieel verslag opgenomen lasten en baten.

Artikel 4

1. Het uitvoeringsverslag van de zorgverzekeraar bevat een verantwoording over de uitvoering van de wet, volgens een door de zorgautoriteit aangegeven model, waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen de als zorgverzekeraar uitgevoerde taken en de als verbindingskantoor uitgevoerde taken.

2. De zorgverzekeraar neemt in het uitvoeringsverslag op:

a. het profiel, de organisatiestructuur en het gevoerde en voorgenomen beleid bij de uitvoering van de wet;

b. de resultaten van het door de zorgverzekeraar gevoerde beleid ter uitvoering van zijn wettelijke taken;

c. de wijze waarop uitvoering wordt gegeven aan de gedragscodes waaraan de zorgverzekeraar zich heeft verbonden;

d. gegevens over de relaties met zorgaanbieders en de wijze waarop wordt gestuurd op de kwaliteit van door hen geleverde zorg;

e. algemene gegevens over de honorering van directie en bestuur van de zorgverzekeraar voor de uitvoering van de wet;

f. de wijze waarop de afhandeling van bezwaren van de verzekerden is georganiseerd alsmede de resultaten van de afhandeling van bezwaren;

g. de wijze waarop de afhandeling van klachten van de verzekerden is georganiseerd alsmede de resultaten van de afhandeling van klachten;

h. een ondertekende verklaring van het bestuur over de betrouwbaarheid van de gevraagde en aangeleverde gegevens in het uitvoeringsverslag.

Artikel 5

1. Het uitvoeringsverslag van het centraal administratiekantoor bevat een verantwoording over de uitvoering van de wet, volgens een door de zorgautoriteit aangegeven model.

2. Het centraal administratiekantoor neemt in het uitvoeringsverslag op:

a. het profiel, de organisatiestructuur en het gevoerde en voorgenomen beleid bij de uitvoering van de wet;

b. de resultaten van het door het centraal administratiekantoor gevoerde beleid ter uitvoering van zijn wettelijke taken;

c. een ondertekende verklaring van het bestuur over de betrouwbaarheid van de gevraagde en aangeleverde gegevens in het uitvoeringsverslag.

Artikel 6

Deze regeling treedt in werking met ingang van de tweede dag na de dagtekening van de Staatscourant waarin zij wordt geplaatst.

Artikel 7

Deze regeling wordt aangehaald als: Regeling verslaglegging AWBZ.

Deze regeling zal met de toelichting in de Staatscourant worden geplaatst.

De Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, C.I.J.M. Ross-van Dorp.

Toelichting

De artikelen 36 en 37 van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (hierna: AWBZ), leggen de zorgverzekeraars de verplichting op om voor 1 juli van het lopende kalenderjaar in een financieel verslag en een uitvoeringsverslag verantwoording af te leggen over de uitvoering van de AWBZ in het voorafgaande kalenderjaar. In deze regeling worden op grond van de artikelen 36, derde lid, en artikel 37, tweede lid, van de AWBZ nadere voorschriften gesteld over het financieel verslag en het uitvoeringsverslag. Aan de hand van deze verantwoording vormt de zorgautoriteit zich een oordeel over de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de AWBZ. De regeling heeft tot doel dat de voor het toezicht benodigde informatie wordt aangeleverd en dat dit op een uniforme wijze geschiedt. Dit bevordert de vergelijkbaarheid en vereenvoudigt de verwerking van de gegevens en het toezicht.

De regeling heeft betrekking op de zorgverzekeraars en op het centraal administratiekantoor (hierna: CAK). De zorgverzekeraars, die belast zijn met de uitvoering van de AWBZ, hebben een groot gedeelte van deze taken overgedragen aan regionaal opererende verbindingskantoren (ook wel zorgkantoren genoemd). De verslaglegging van de zorgverzekeraar is een verantwoording over de uitvoering van de AWBZ als zorgkantoor en mede voor de taken die door dat zorgkantoor namens andere zorgverzekeraars worden uitgevoerd. Daarnaast dient de zorgverzekeraar ook verantwoording af te leggen over de taken die hij zelf uitvoert. Het CAK heeft ook een aantal taken bij de uitvoering van de AWBZ, zoals het verrichten van betalingen aan zorgaanbieders en het vaststellen, opleggen en innen van eigen betalingen. In artikel 10, eerste lid, van het Administratiebesluit Bijzondere Ziektekostenverzekering zijn de artikelen 36 en 37 van de AWBZ van overeenkomstige toepassing verklaard op het CAK en de verbindingskantoren. Op grond hiervan is in deze regeling ook aangegeven welke gegevens het CAK in zijn financieel verslag en uitvoeringsverslag dient te over te leggen en op welke manier dit moet worden vormgegeven.

In de artikelen 2 en 3 is aangegeven wat respectievelijk de zorgverzekeraars en het CAK in het financieel verslag dienen te melden. Wat betreft artikel 2, derde lid, onderdeel b gaat het om de verantwoording van de zorgverzekeraars over de kosten van zorg en de daarmee verbandhoudende eigen bijdragen (voor zorg met verblijf) die via de betalingsorganisatie van het zorgkantoor lopen en met het College voor zorgverzekeringen worden verrekend met de uitkering uit het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten. De verantwoording van de zorgverzekeraars bedoeld in artikel 2, derde lid, onderdeel c, betreft de kosten van zorg die via het CAK worden verrekend en de met die zorg verband houdende eigen bijdragen die door de Sociale Verzekeringsbank en het Uitvoeringsorgaan Werknemersverzekeringen via broninhouding worden ingehouden. De zorgkantoren verantwoorden zich over deze lasten en baten, omdat zij namens de zorgverzekeraars verantwoordelijk zijn voor de uitgaven aan AWBZ-zorg en de oplegging van de eigen bijdragen.

Naast de financiële verantwoording via het financieel verslag, moeten de zorgverzekeraars en het CAK ook inzicht bieden in en verantwoording afleggen over het gevoerde beleid ten aanzien van de uitvoering van de AWBZ. Het uitvoeringsverslag dat hiervoor wordt gebruikt, is daarmee tevens een maatschappelijk verslag; een verslag waarmee de zorgverzekeraars en het CAK zich maatschappelijk verantwoorden als uitvoerders van de AWBZ.

In de artikelen 4 en 5 is aangegeven wat de zorgverzekeraars en het CAK in het uitvoeringsverslag dienen te melden. Zo dient in ieder geval in het uitvoeringsverslag van zorgverzekeraars algemene, organisatorische informatie te worden opgenomen zoals: het profiel, de organisatiestructuur en algemene gegevens over de honorering van directie en bestuur. Hierbij is aansluiting gezocht bij soortgelijke verplichtingen in de wetgeving voor directies en bestuurders van zorginstellingen. Het gaat hierbij om informatie zoals de rechtsvorm waarin de verzekeraar opereert, de vraag of de verzekeraar onderdeel uitmaakt van een concern en op welke wijze, de vraag of er een raad van advies of raad van commissarissen is, en het organogram van de verzekeraar. Tevens dient het uitvoeringsverslag in te gaan op het voorgenomen en gevoerde beleid voor de uitvoering van de AWBZ. Daarbij dient ook te worden ingegaan op de behaalde resultaten. Met de gedragscodes waaraan de verzekeraar zich heeft gebonden, genoemd in artikel 4, tweede lid, onderdeel b, worden de ‘Health Insurance governance’ en de ‘Gedragscode verwerking persoonsgegevens financiële instellingen met het addendum Zorgverzekering’ bedoeld. De wijze waarop uitvoering wordt gegeven aan de gedragscodes en de gegevens over de relaties met aanbieders van zorg, geven belangrijke informatie over de wijze waarop de kwaliteit van de uitvoering wordt gewaarborgd. Nauw daarmee verband houden ook de klachten over de uitvoering en de wijze waarop de klachten en bezwaarschriften worden afgehandeld, waarover in het uitvoeringsverslag ook moet worden bericht. Het staat de zorgverzekeraar overigens vrij om ook andere aspecten in het uitvoeringsverslag op te nemen. Ook in het uitvoeringsverslag van het CAK dient algemene, organisatorische informatie te worden opgenomen. Tevens dient het uitvoeringsverslag in te gaan op het voorgenomen en gevoerde beleid voor de uitvoering van de AWBZ, waarbij ook dient te worden ingegaan op de behaalde resultaten.

Beide verslagen worden ingericht, volgens modellen die door de zorgautoriteit zijn opgesteld. Deze modellen zijn opgenomen in de Handleiding Financiële verantwoording zorgkantoren 2006, de Handleiding Uitvoeringsverslag zorgkantoren 2006 en de Handleiding jaarverslaglegging CAK-BZ 2006. Jaarlijks zal met de betrokken partijen worden beoordeeld of de modellen moeten worden aangepast. Daarbij zullen vooral verdere vereenvoudiging van het toezicht en beperking van de administratieve lasten belangrijke beoordelingspunten zijn.

De verslaglegging op grond van deze regeling zal voor het eerst in juli 2007 dienen te worden overlegd. Het gaat dan om de gegevens van het jaar 2006.

De Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,

C.I.J.M. Ross-van Dorp