UITSPRAAK van de Raad voor de Scheepvaart inzake de scheepsramp op 25 november 2005, waarbij tijdens het zeevast zetten van de ankers op de bak van de ’’Maersk Flanders’’ tijdens slecht weer, drie bemanningsleden zwaar gewond raakten.

Een commissie uit de Raad voor de Scheepvaart, als bedoeld in artikel 29, derde lid, van de Schepenwet, besliste op 2 februari 2006 dat de Raad een onderzoek zou instellen naar de oorzaak van deze scheepsramp.

1. Gang van het gehouden onderzoek:

De Raad nam kennis van de stukken van het voorlopig onderzoek, onder meer omvattende:

1. een staat van inlichtingen betreffende het Nederlandse ro-ro-schip ’’Maersk Flanders’’;

2. een ambtsedig proces-verbaal, opgemaakt door een ambtenaar van de Scheepvaartinspectie, houdende een verhoor van kapitein H. Kooijman;

3. een ambtsedig proces-verbaal, opgemaakt door een ambtenaar van de Scheepvaartinspectie, houdende een verhoor van eerste stuurman S.W.J. de Wijs;

4. een ambtsedig proces-verbaal, opgemaakt door een ambtenaar van de Scheepvaartinspectie, houdende een verhoor van matroos D. Rodriguez;

5. een ambtsedig proces-verbaal, opgemaakt door een ambtenaar van de Scheepvaartinspectie, houdende een verhoor van matroos E. Longno;

6. een ambtsedig proces-verbaal, opgemaakt door een ambtenaar van de Scheepvaartinspectie, houdende een verhoor van bootsman B.C. Abagatnan;

7. een kopie Sea protest opgemaakt door kapitein H. Kooijman;

8. een persoonlijke verklaring opgemaakt door eerste stuurman S.W.J. de Wijs;

9. een kopie van het scheepsjournaal d.d. 25 november 2005;

10. een kopie van de heavy weather checklist;

11. een kopie van de Safety Committee Minutes;

12. een kopie van de melding van Norfolk Line aan de Inspectie Verkeer en Waterstaat;

13. een kopie bemanningslijst ’’Maersk Flanders’’ d.d. 25 november 2005;

14. het concept proces-verbaal, opgemaakt door een ambtenaar van de KLPD, nr. 2005414403-2;

15. een CD houdende geluidsfragmenten;

16. waargenomen wind en golven Meetpunt Noordwijk van het Hydro Meteo Centrum Rijkswaterstaat.

Het onderzoek heeft plaatsgevonden ter zitting van de Raad van 30 juni 2006.

Voor het Hoofd van de Scheepvaartinspectie was ter zitting aanwezig de Inspecteur voor de Scheepvaart, de heer E. Van Leeuwen.

De Raad hoorde kapitein H. Kooijman en bootsman B.C. Abagatnan als getuige, de heer G.R. Quist van Norfolk Shipping B.V. werd gehoord als getuige-deskundige.

De Inspecteur voor de Scheepvaart heeft het woord gevoerd.

2. Uit het voorlopig onderzoek blijkt het volgende:

A. Het schip

De ’’Maersk Flanders’’ is een Nederlands ro-ro-schip, toebehorend aan Norfolkline Shipping B.V. te ’s Gravenhage. Het schip is 142.4 meter lang en meet bruto 13073 registerton.

Ten tijde van het ongeval waren 28 personen aan boord. De diepgang was voor 5.00 meter en achter 5.00 meter. De lading bestond uit 92 trailers, vrachtwagencombinaties etc.

B. Het ongeval

Aan de Scheepvaartinspectie hebben – zakelijk weergegeven – verklaard:

Kapitein H. Kooijman:

In de periode 1992 / 1996 heb ik de opleiding tot maritiem officier aan de Hogere Zeevaartschool te Terschelling gevolgd. Hierna ben ik via diverse uitzendbureaus bij verschillende rederijen gaan varen als tweede stuurman. In 1998 ben ik als maritiem officier in dienst getreden van Norfolk Line. Sindsdien heb ik op alle vier de zusterschepen op de dienst Scheveningen Felixstowe v.v. in verschillende functies gevaren.

In augustus 1999 ben ik tweede stuurman geworden. In deze functie heb ik enige tijd aan boord van de ’’Maersk Flanders’’ gevaren. In juni 2002 ben ik eerste stuurman geworden en op 27 september 2005 ben ik voor het eerst als kapitein aangemonsterd. Dit was aan boord van de ’’Maersk Exporter’’. Het normale schema is twee weken varen en dan twee weken verlof. Sinds september heb ik op de ’’Maersk Anglia’’, ’’Maersk Flanders’’ en ’’Maersk Exporter’’ gevaren. Op 14 november 2005 ben ik in Scheveningen aangemonsterd aan boord van de ’’Maersk Flanders’’. De vier zusterschepen varen in een continu variërend schema. De schepen liggen om de beurt voor de kant in Scheveningen. Het eerste schip ligt, van 08.00 tot 14.30 uur voor de kant, het volgende schip van 15.00 tot 19.00 uur, het derde schip van 20.00 tot 24.00 uur en het vierde schip tussen 03.00 en 07.00 uur. Er is in Scheveningen maar één kade ter beschikking. In Felixstowe zijn er twee kades. Hierdoor kan het schema van de schepen voortdurend veranderd worden. Elk weekend zijn er twee schepen die niet varen in verband met onderhoud etc. Het vaarschema voor elke week varieert onder andere afhankelijk van de noodzaak voor een schip om te bunkeren in Rotterdam.

Op 24 november 2005 zijn we rond 13.00 uur vertrokken uit Felixstowe. Omstreeks 20.00 uur waren we bij de uiterton van Scheveningen. Tijdens de reis hadden we veel wind maar geen bijzonder zware storm. Voor de kust van Scheveningen begon het buiig te worden met windstoten tot windkracht 7. Bij aankomst in Scheveningen heb ik twee sleepboten gebruikt. In de buien kwamen windstoten voor en ik wilde geen risico nemen. Het al dan niet gebruiken van sleepbootassistentie kan ik zelf beslissen. Dit hoeft niet in overleg met de rederij te gebeuren. In eerste instantie was het de bedoeling om, zoals gebruikelijk, rond middernacht te vertrekken. Vanaf23.00 uur was ik op de brug om het weer in de gaten te houden. Toen zag ik dat er in de wind uitschieters waren van 53 knopen. Op basis daarvan heb ik besloten om het vertrek uit te stellen tot het weer zou verbeteren. Ik heb de pagina voor het weer voor de luchtvaart van teletekst bekeken en de website van het KNMI bekeken. Ik heb hierover contact gehad met de rederij, welke dit het uitstel van het vertrek voor kennisgeving aannam. Er werd geen druk uitgeoefend om alsnog te vertrekken. Wel heb ik alvast alles klaar laten maken voor vertrek. Iedereen was stand-by op zijn post. Ik heb aan de bemanning, de rederij en de verkeerscentrale aangegeven dat we het weer een uur zouden aankijken om bij afnemende wind direct te vertrekken. Ik had een van de radars, Furuno, 3 cm, op een groot bereik gezet zonder de rainclutter te gebruiken. Zo kon ik de buien goed op het scherm zien. Ik had inmiddels gemerkt dat de wind tussen de buien door redelijk constant, ongeveer kracht 7 à 8 was. In de buien trok de wind behoorlijk aan. Ik had ook gezien dat er een grote bui aankwam waardoor ik verwachte dat de wind aan zou trekken. Mede daarom besloot ik om het vertrek uit te stellen. In het verleden is het vaker voorgekomen dat het vertrek vanwege weersomstandigheden uitgesteld werd. Wanneer dit het geval was, moest het schip dat na ons aan zou komen, buiten wachten totdat wij vertrokken waren. Later heb ik van de verkeerscentrale van Scheveningen voor de periode tussen 23.00 en 01.00 uur elke 10 minuten telefonisch de gemiddelde windsnelheid, de maximale windsnelheid en de windrichting doorgekregen. In de periode 23.00 tot 01.00 uur zat ik op de brug om de windmeter in de gaten te houden. Tussen 00.20 en 00.30 uur nam de wind af. De bui was bijna overgetrokken. Toen heb ik besloten om de hoofdmotoren te laten starten en de sleepboten vast te laten maken. Rond 00.35 uur waren we klaar voor vertrek. Om 00.40 uur heb ik los laten gooien. De wind was ongeveer 6 à 7 Bft. De sleepboten hoefden eigenlijk niets te doen. De manoeuvre voor vertrek wordt bij veel wind iets anders uitgevoerd, maar er waren verder geen bijzonderheden. Ik had de stuurman voor vertrek gezegd dat de lading extra goed gecontroleerd moest worden omdat we slecht weer verwachtten. Ook de civiele dienst heb ik ingelicht over het slechte weer. Wanneer we sleepboten gebruiken bij vertrek staat er een extra matroos op het voorschip omdat er meer werkzaamheden verricht moeten worden. Er bestaat een roulatieschema voor de mensen die voor en achter staan bij vertrek en aankomst. Deze keer stonden de bootsman, een matroos en een olieman voorop. Allen hadden ervaring op dit type schip. Er wordt vier keer per dag voor en achter gemaakt. De enige die niet zo lang in dienst was, was de matroos Rodriguez. Ik weet echter niet zeker meer of hij op de bak stond bij vertrek. De bemanning draagt aan dek standaard (winter)overalls met reflecterende strepen. Daarnaast dragen ze een helm, veiligheidsschoenen, werkhandschoen en indien nodig, gehoorbescherming. Bij slecht weer wil ik dat de bemanning daarnaast nog opblaasbare werkvesten draagt. Ik weet niet of dit in een procedure voorgeschreven is. Ik heb het dragen van deze vesten voor vertrek opgedragen maar niet gecontroleerd. Normaliter blijft de bemanning op de bak wachten tot we buiten de pieren zijn. Daarna kunnen ze dan de ankers zeeklaar maken. Deze keer echter heb ik ze, voordat we de pieren gepasseerd waren, al naar binnen laten gaan. Dit in verband met eventueel overkomend water. De bak is, niet overdekt. Ik heb de bootsman en de matrozen gevraagd om stand-by te blijven zodat later de ankers alsnog zeeklaar gemaakt konden worden. De bootsman en de matrozen zijn in het trappenhuis stand-by gebleven. De bootsman had een walkie-talkie bij zich. Ik denk dat een van beide matrozen ook een radio bij zich had. De communicatie tussen de Filippijnse bemanning en de Nederlandse officieren verliep in het Engels. Dit verliep zonder problemen. Terwijl de bootsman en de matrozen wachtten, heb ik ze verzocht een veiligheidsrondje over het hele schip te lopen om te kijken of alles zeevast stond. Ze waren hier rond 01.40 uur mee klaar. Hierna hebben ze zich via de radio bij mij gemeld. Alles stond goed zeevast en de bemanning was weer stand-by in het trappenhuis. Tijdens vertrek was ikzelf samen met de eerste stuurman op de brug. Volgens de procedure moet de kapitein en een wachtdoende officier op de brug zijn. We maken geen gebruik van een roerganger. Na vertrek neemt een stuurman de wacht over. Ook komt er ’s nachts een matroos op de brug als uitkijk. Ik geef degene die het eerst naar beneden gaat om zich om te kleden voor de wacht op de brug, opdracht om het wachtalarm in mijn hut te activeren. Vlak hierna heb ik de navigatie overgedragen aan de eerste stuurman. Ik wilde persoonlijk met de bootsman en de matrozen doorspreken hoe de gang van zaken zou zijn bij het zeeklaar maken van de ankers. Ik ben naar het trappenhuis gegaan en daar heb ik verteld dat er twee mogelijkheden waren; we konden ofwel rondgaan, ofwel afslacken. Afslacken tot minimale stuurvaart leek mij de beste optie. Ik wilde na het afslacken even zien hoe het schip zich zou gedragen waarna eventueel besloten kon worden om de ankers zeevast te maken. Rondgaan leek me geen goede optie omdat ik bang was voor overmatig slingeren. Tijdens dit gesprek heb ik gezien dat de bemanning de opblaasbare werkvesten droeg. We hebben afgesproken om eerst vaart te minderen, de situatie een paar minuten aan te kijken en dat zij dan zelf mochten beslissen of zij de bak op wilden of niet. Deze afspraak werd door de bootsman en de matrozen goed begrepen. Hierna ben ik weer naar de brug gegaan. De vaart is afgenomen tot minimale stuurvaart, pitch 3. De eerste stuurman en ik hebben de situatie daarna vijf minuten aangekeken. De situatie leek goed; er kwam geen water over de bak. De eerste stuurman is op bakboord brugvleugel blijven staan omdat men van daaruit het beste overzicht heeft over de bak. Ik ben met de hand gaan sturen. De zee en wind kwamen recht van voren tot een streek over bakboord in. We hebben de koers zo aangepast dat het schip het rustigst lag. Omdat de situatie op de bak er goed uitzag, heb ik de bootsman via de radio verteld dat het wat mij betreft veilig leek om de bak op te gaan. Vanaf de plek waar de bootsman en de matrozen stonden te wachten, hadden ze geen zicht op de bak. Om dit wel te hebben moest eerst de waterdichte deur open gemaakt worden. De bootsman heeft mij via de radio bevestigd dat ze naar de bak zouden gaan. Terwijl de bemanning op de bak was zag ik een grote golf aankomen. Ik heb de radio gepakt en de bootsman gewaarschuwd om zichzelf goed vast te houden. Deze golf sloeg kapot op het voorschip. Er kwam wel spray over de bak maar geen vast water. Achter deze golf zat nog een grotere golf. Ik weet niet zeker of ik de bemanning ook voor deze golf gewaarschuwd heb. Deze golf rolde over de bak. Ik heb de stuurautomaat aangezet en ben naar de overdekte bakboord brugvleugel, 5 meter verderop, gegaan om te kijken. Toen zag ik een van de jongens, achteraf bleek dit de matroos Rodriguez te zijn, met zijn hoofd voorover op de bak in het water drijven. Hij dreef uit het zicht en daarna zag ik niemand meer. Ik heb toen besloten om te handelen alsof er man overboord was. Ik heb het general alarm geactiveerd. Via het Public Adress systeem heb ik de bemanning geïnformeerd over een man over boord. Op de GPS heb ik de man overboord knop ingedrukt. Ik heb verschillende malen via de walkie-talkie geprobeerd contact te krijgen met de bootsman. Dit lukte echter niet. Later bleek dat de radio van de bootsman, waarschijnlijk door het water, kapot was. Op VHF kanaal 16 heb ik een man overboord alarm uitgezonden voor Den Helder Rescue. Ondertussen had de eerste stuurman meteen een jas en zwemvest aangedaan. Met een radio is hij naar beneden gegaan. Ik heb hem gevraagd om zo snel mogelijk op onderzoek uit te gaan. Hij is in eerste instantie alleen naar het beschutte weatherdek gegaan. Hier loopt aan weerszijden van het schip een gang. Deze gang is de eerste beschutte plek waar de bemanning vanaf de bak heen kan gaan. Kort nadat de stuurman naar beneden was gegaan, meldde hij mij dat hij een van de matrozen, de heer Longno, in de gang aangetroffen had. Den Helder Rescue vroeg mij of ik inmiddels gedraaid was. Ik wilde echter niet draaien omdat ik niet zeker wist of er mensen overboord waren en ik niet met de schroeven naar ze toe wilde draaien. Ik heb gehandeld alsof er man overboord was terwijl ik dit niet zeker wist. Mijn bedoeling was om de helikopter zo snel mogelijk op weg te hebben indien er mensen er in het water zouden liggen. Na het general alarm kwam iedereen op de brug. Ik heb iedereen naar beneden gestuurd, behalve de maritiem officier en de tweede stuurman. De anderen zijn allemaal naar de eerste stuurman gegaan. De maritiem officier is op de hand gaan sturen. De tweede stuurman heeft de navigatie en de communicatie overgenomen zodat ik mij kon concentreren op de hele situatie. Nadat ik de alarmering had gedaan naar Den Helder Rescue heb ik de communicatie overgedragen. We hebben geprobeerd om de vaart nog meer te minderen om het gevaar voor water op de bak nog kleiner te maken maar dit ging niet. We hebben nog drie kwartier liggen steken met dezelfde koers en vaart als tijdens het ongeval. Al die tijd is er geen water over de bak gekomen. Ik heb tegen de stuurman gezegd dat hij alleen met een reddinglijn de bak op kon gaan. Ik wist niet hoe ik op een veilige manier de reddingoperatie voor elkaar kon krijgen. Dit leek mij het veiligst. Uiteindelijk meldde de eerste stuurman dat hij klaar was om de bak op te gaan. Om ongeveer 02.15 uur is de stuurman de bak opgegaan. Vlak daarna meldde hij dat de twee vermisten aangetroffen had. Ik heb dit bericht een paar keer later herhalen om zeker te weten dat beide slachtoffers terecht waren. Naar aanleiding van de mededeling van de eerste stuurman heb ik het alarm voor Den Helder Rescue geannuleerd en onmiddellijk om radio medisch advies gevraagd. De eerste stuurman vertelde me dat de beide slachtoffers op het bordes achter het ankerspil zaten. Ze zaten hier in relatieve beschutting. Beiden waren bij bewustzijn. De stuurman wilde eerst de bootsman van de bak halen met behulp van de reddinglijn omdat hij zelf kon lopen. Hij vertelde ook dat de matroos Rodriguez zijn benen niet kon gebruiken. De bootsman was in korte tijd van de bak. Er is vervolgens een stretcher gehaald om de gewonde matroos gefixeerd van de bak te krijgen.

Omdat het schip inmiddels relatief rustig lag, ben ik zelf naar beneden gegaan om de gewonden te zien. Ik zag dat ze bezig waren om de stretcher via de bakboordgang klaar te maken voor matroos Rodriguez. Toen ik verder liep kwam ik de bootsman Abagatnan tegen. Hij klaagde over pijn in zijn schouder. Ik heb hem gezegd om in zijn hut op bed te gaan liggen. Daarna ben ik naar de store gegaan waar ik matroos Longno aantrof. Hij lag op zijn zij. Hij vertelde pijn te hebben aan zijn ribben en rug. Hij lag te bibberen en zei dat hij het koud had. Ik heb hem gevraagd hoe hij heet en wat er gebeurd is. Hij wist alles helder te vertellen. De purser zat bij hem en nog een bemanningslid. De purser had een radio. Ik heb de purser gevraagd bij matroos Longno te blijven, hem gerust te stellen en warm te houden. Mocht het slachtoffer het bewustzijn verliezen, dan wilde ik onmiddellijk gewaarschuwd worden. Hierna ben ik weer naar de brug gegaan. Ik kreeg toen via VHF kanaal 23 meteen contact met de arts, de heer Viruli. Ik heb de arts verteld wat ik gezien had en dat ik gehoord had dat één van de slachtoffers zijn benen niet kan bewegen. De arts vroeg mij wat ik wilde. Ik heb aangegeven dat ik direct medische zorg wilde. Ik heb ook gezegd dat ik eerst de matroos Rodriguez wilde zien voordat ik besloot om eventueel uit te wijken naar een haven. Uitwijken naar een haven, Europoort, leek mij de beste optie gezien de medische situatie van de slachtoffers. Om 02.45 uur was iedereen veilig binnen. Hierna ben ik weer van de brug af gegaan om de matroos Rodriguez te onderzoeken. De matroos lag op de stretcher in het trappenhuis. Hij had het koud, hij trilde en had een wond op zijn voorhoofd. Hij zei nogmaals dat hij zijn benen niet kon bewegen. We besloten hem te verplaatsen naar de accommodatie. Het bleek dat we hem gestrekt op een stretcher niet verantwoord in het hospitaal konden krijgen. Het slachtoffer is daarom in de duty messroom gelegd. Hier was voldoende ruimte om hem zorg te kunnen bieden. De eerste stuurman nam het algehele overzicht van de slachtoffers over. Elke patiënt werd bewaakt en iedereen had duidelijk de opdracht gekregen om het te melden wanneer een patiënt het bewustzijn zou verliezen. Ik heb matroos Longno nogmaals gesproken. Hij gaf nu aan pijn in zijn nek te hebben. Vanwege deze klacht heeft hij een nekkraag omgekregen. Daarna ben ik weer naar de bootsman gegaan. Hij werd inmiddels bijgestaan door de purser of de kok. De bootsman zag er naar omstandigheden goed uit. Hij was goed bij bewustzijn. Op basis van de klachten van de beide gewonden matrozen, heb ik besloten om uit te wijken naar Europoort. Ondertussen heb ik nog contact gehad met de heer Quist, algemeen nautisch manager van de rederij. Ik heb hem verteld dat ik uit wilde wijken naar Europoort. Hij vroeg me in eerste instantie of ik niet door kon varen naar Felixstowe. Ik heb aangegeven dat dit gezien de staat van de patiënten geen optie leek. Hierna is door de rederij een ligplaats geregeld aan de ’’Meask Sealand terminal’’ in Europoort. We hebben per helikopter om ongeveer 04.20 uur de loods gekregen. Er werd geregeld dat we genoeg mensen op post hadden voor aankomst. De tweede machinist en de civiele dienst bleven de patiënten bewaken. De maritiem officier, een matroos en een olieman stonden achter bij aankomst. De tweede stuurman en twee oliemannen stonden op de bak bij aankomst. Ik besloot om stuurboord voor de kant te komen. We liggen altijd stuurboord voor de kant, dus dit was het meest routineus. Uiteindelijk bleek dit zeker een goede keus omdat twee slachtoffers via de storekraan aan stuurboord geëvacueerd zijn. In eerste instantie kwam de politie, de brandweer en ambulancepersoneel aan boord. Mij leek het van het grootste belang dat de patiënten stabiel en verzorgd waren. Toen dat voor elkaar was heb ik met de brandweer overlegd over de evacuatie. Er zijn diverse opties besproken. We hebben zelf geopperd om onze storekraan te gebruiken. Deze is daarna geprepareerd met een extra veiligheidssling, stuurlijnen etc. Vlak voor de evacuatie heb ik samen met de brandweer de kraan bekeken en toestemming gegeven voor de evacuatie. Om 07.50 uur is matroos Rodriguez geëvacueerd en om 08.30 uur matroos Longno. De bootsman bleek achteraf zijn arm uit de kom te hebben. Na een kort onderzoek mocht hij weg en is hij naar een hotel in Scheveningen gegaan. De bootsman is inmiddels naar huis gevlogen. De heer Longno bleek een gebroken rib en een ingezette long te hebben. Ook was één van voortanden afgebroken. Hij is, meen ik, twee nachten in het ziekenhuis gebleven ter observatie. Hij zit nu in een hotel. Hij mag twee maanden niet vliegen. Inmiddels is er wel een verklaring dat hij scheep mag gaan. Er wordt nu gekeken of het mogelijk is om hem via een Maerskschip naar de Filippijnen te krijgen. Mocht dit niet lukken dan wordt zijn familie mogelijk voor de feestdagen naar Nederland overgevlogen. De heer Rodriguez had een gebroken enkel en een gecompliceerd gebroken bovenarm. In eerste instantie werd rugletsel vermoed omdat hij zijn benen niet kon bewegen. Hier bleek echter geen sprake van. De heer Rodriguez heeft in het verleden wel iets aan zijn rug gehad en waarschijnlijk was er nu sprake van een tijdelijke reactie van een zenuw op dit ongeval. Hij is inmiddels geopereerd aan zijn bovenarm. Hij heeft een week in het ziekenhuis gelegen en is gisteren naar huis gevlogen. Ik ben op 29 november 2005 afgemonsterd. Het is geen optie om met de ankers al zeeklaar te vertrekken en ankers niet zeevast zetten is ook geen optie. Het lijkt mij het overwegen waard in de toekomst, onder dergelijke omstandigheden de winches van de ankers in te koppelen. Het vergt dan een paar seconden om de ankers te kunnen laten vallen. Als het weer buiten te slecht lijkt, hoeft de bemanning niet de bak op om de ankers zeevast te maken. Verder hebben we kleine praktische dingen geleerd van de reddingoperatie. Voor mij bestaat er geen extra grote druk om toch te vertrekken ondanks harde wind, wanneer een van de zusterschepen buiten ligt te wachten om naar binnen te kunnen. Ik laat mij niet beïnvloeden door druk van de rederij of andere omstandigheden. Ik ben weliswaar pas sinds 27 september kapitein, dat is relatief kort, maar iedere eerste stuurman wordt van begin af aan opgeleid om als kapitein dienst te doen. Ik heb dan ook als eerste stuurman enkele honderden malen de manoeuvre voor vertrek en aankomst zelfstandig uitgevoerd. Volgens de procedure van Maersk moet er na een dergelijk ongeval een veiligheidsbijeenkomst gehouden worden met de hele bemanning. Deze bijeenkomst hebben we gehouden en het voorval is hierbij geëvalueerd. Hiervan zijn notulen beschikbaar ofwel aan boord ofwel bij de rederij.

Eerste stuurman S.W.J. de Wijs:

In 1996 ben ik naar de Middelbare Zeevaartschool te Vlissingen gegaan. In 2000 heb ik hier mijn diploma gehaald. Mijn stage heb ik gevaren bij GenChart. Na het behalen van het MBO diploma ben ik de HBO opleiding, ook in Vlissingen, gaan volgen. In 2003 ben ik afgestudeerd. Ik heb geen cursus medische zorg aan boord gevolgd. De enige aan boord die deze cursus gevolgd heeft, is de kapitein. Hierna heb ik één reis als derde/ tweede stuurman gemaakt bij Kahn Scheepvaart. In januari 2004 ben ik in dienst getreden bij Wagenborg. In september 2004 ben ik gestopt met varen omdat ik wilde gaan studeren. Echter de studie heb ik na een paar maanden afgebroken waarna ik in januari 2005 in dienst ben getreden bij Norfolk Line. Sindsdien heb ik op de ’’Maersk Flanders’’ gevaren. In eerste instantie was ik maritiem officier maar al vrij snel werd ik gepromoveerd tot tweede stuurman. Op 21 november 2005 ben ik voor het eerst als eerste stuurman aangemonsterd aan boord van de ’’Maersk Flanders’’. Het normale vaarschema is twee weken op twee weken af. Er zijn in totaal vier zusterschepen die op de dienst Scheveningen – Felixstowe varen. De schepen rouleren elke week in een ander schema. Dit schema is zo opgesteld dat de schepen om de beurt een weekend stil kunnen liggen in verband met groot onderhoud. Het schema wordt wekelijks door de rederij opgesteld en aan de schepen doorgegeven. Ten tijde van het ongeval voeren wij in het zogenaamde avondschema. Dit hield in dat wij rond 20.00 uur in Scheveningen binnen kwamen en rond middernacht weer vertrokken. In Scheveningen is maar één ligplaats beschikbaar, in Felixstowe zijn twee ligplaatsen beschikbaar. Op 24 november 2005 zijn we rond 13.00 uur uit Felixstowe vertrokken. Tijdens de reis heb ik liggen rusten. Bij aankomst in Scheveningen stond er behoorlijk veel wind; ongeveer windkracht 7. Omdat we twee sleepboten gebruikten, ben ik op de brug gebleven om daar de communicatie met de sleepboten en de bemanning die voor en achter staat te onderhouden. Normaal gesproken, wanneer we geen sleepboten nodig hebben, sta ik bij aankomst en vertrek achter. Normaal gesproken lopen de eerste en de tweede stuurman een acht uur op, acht uur af schema. Afhankelijk hiervan worden zij ingedeeld voor ’’voor en achter’’. Verder hebben we nog twee wachtmatrozen. Zij lopen zes uur op zestien uur af. Afhankelijk van de vertrek- en aankomst tijd worden de bemanningsleden ingedeeld. In Scheveningen ben ik mij bezig gaan houden met de belading. Een half uur voor het einde van de belading, om ongeveer 23.30 uur, heb ik iedereen geïnformeerd over het vertrek. Ik heb de kapitein, de hoofdmachinist, de wachtmachinist en de maritiem officier ingelicht. De matrozen worden geïnformeerd door de wachtmatrozen. De kapitein verzocht mij de maritiem officier te vragen om naar achteren te gaan om de belading af te maken. Ik moest naar de brug komen om daar stand-by te zijn voor vertrek. Ik zou tijdens vertrek de communicatie met de sleepboten en de bemanning onderhouden. Normaal gesproken staan er twee man de kapitein en de wachtstuurman, op de brug tijdens aankomst en vertrek. Normaal gaat de maritiem officier naar de brug bij vertrek bij Scheveningen, maar vanwege het slechte weer ben ik in plaats van de maritiem officier naar de brug gegaan. De brugbezetting bij vertrek en aankomst bestaat altijd uit twee man, onafhankelijk van het weer. Dit is conform de procedure van de rederij. In enkele gevallen kan het zijn dat, indien de tweede stuurman de wacht heeft, de eerste stuurman ook naar de brug komt. Na vertrek komt de wachtmatroos op de brug. Deze matroos staat eerst aan dek en komt naar de brug wanneer de ankers zeevast gemaakt zijn. Nadat de maritiem officier bij het beladingkantoor was gekomen, rond 23.45 uur, ben ik naar de brug gegaan. Voordat ik naar de brug ging, had ik al van de kapitein gehoord dat het vertrek mogelijk wat uitgesteld zou worden vanwege de harde wind. De bemanning was hier ook van op de hoogte. De kapitein was al voorbereidingen aan het treffen voor vertrek. Stuurmachines werden gestart en getest, radars werden bijgezet etc. Dit gebeurde conform de checklist. De wind varieerde tussen de 32 en 45 knopen. Om 00.20 uur waren we klaar met het beladen. Omdat de wind inmiddels wat afgenomen was, hebben we om 00.25 uur de sleepbootjes geroepen. Nadat de sleepboten vastgemaakt waren, zijn we rond 00.35 uur vertrokken. De communicatie met de bemanning op de bak en achter verliep met behulp van portofoons. Achterop hadden de wachtmatroos en de stuurman een portofoon, op de bak had de bootsman een portofoon. Bij vertrek was de wind rond de 32 knopen. De bemanning aan dek draagt normaal gesproken altijd een overall, veiligheidsschoenen, helm, werkhandschoenen. De ploeg die nadat we buiten de pieren zijn de ankers zeeklaar moeten maken, moet tijdens deze werkzaamheden een opblaasbaar werkvest dragen. Dit is niet verplicht bij vertrek. Ik denk dat de bemanning ook nu bij vertrek geen opblaasbare werkvesten droegen. Na voor en achter, nadat de manoeuvre die nodig is om de haven uit te komen afgemaakt is, komt de bemanning eerst naar binnen omdat er bij het passeren van de pieren vaak veel deining kan staan. Ze wachten dan binnen totdat ze weer naar de bak kunnen om de ankers zeevast te maken. Normaal gesproken kunnen de ankers ongeveer 5 minuten na het passeren van de pieren vastgezet worden. In dit geval duurde het veel langer. Het ging zo tekeer op het voorschip dat de bemanning niet veilig naar de bak kon gaan. Omdat het zulk slecht weer was, hebben we de bemanning een veiligheidsrondje over dek laten lopen om de lading te controleren. Rond 01.40 uur waren ze hiermee klaar. Om 01.45 uur is de kapitein naar beneden gegaan. Hij heeft de navigatie aan mij overgedragen. De kapitein is met de bootsman en de matrozen gaan overleggen over het zeevast maken van de ankers. Voordat de kapitein naar beneden ging, vertelde hij mij dat hij met de bemanning af zou spreken dat ze alleen de kettingstoppers vast hoefden te zetten. Nadat de kapitein één en ander met de bootsman en de matrozen besproken had, is hij weer naar de brug gekomen. De kapitein nam ook de navigatie weer over. Hij vertelde dat hij met de bootsman afgesproken had om vaart te minderen tot minimale stuursnelheid. We zouden het schip met de kop in de golven houden en dan even kijken hoe het schip zou reageren. Aan de hand daarvan zou er besloten worden of de bemanning de bak op kon gaan. De bak is niet overdekt. Achter de bak zit de accommodatie. In de accommodatie zitten twee deuren, één aan bakboord en één aan stuurboord, waardoor men op de bak kan komen. Vanaf de positie waar de bemanning stond te wachten, hadden ze geen overzicht over de bak. Om de situatie te kunnen zien, moet eerst een van de deuren geopend worden. We zijn de vaart gaan minderen tot minimale stuursnelheid, dit is ongeveer 30% van het vol vermogen. De kapitein is met de hand gaan sturen. Ik stond op de bakboord brugvleugel. Deze brugvleugel is overdekt. De kapitein had een portofoon bij zich. We hebben de situatie ongeveer 5 tot 7 minuten bekeken nadat we vaart geminderd hadden. Het was wel ruw weer met veel hoge golven maar er kwam geen water over de bak. Het schip stampte niet hard. Gezien de weersomstandigheden lag het schip vrij rustig. Er kwam wel wat spraywater over de bak maar geen vast water. De wind varieerde van windkracht 8 tot windkracht 10. Voordat we vaart minderden waren er uitschieters tot windkracht 12. Gezien de bovenstaande situatie leek het veilig om de bemanning naar de bak te laten gaan. De kapitein heeft de bemanning verteld dat de bemanning naar buiten kon gaan. Hij heeft erbij gezegd dat ze het alleen moesten doen wanneer ze het zelf aandurfden. Vlak hierna zagen we de bemanning op de bak. Dit was rond 02.00 uur. Vanaf de brug heb je niet volledig zicht op de bak, er is een kleine blinde hoek. Hierdoor kan het openen van de deuren niet gezien worden maar de ankerspillen zitten in het gezichtsveld vanaf de brugvleugel. Twee matrozen hebben bakboord anker zeevast gemaakt en de bootsman heeft stuurboord anker zeevast gemaakt. Nadat ze de kettingstoppers hadden geplaatst, zijn ze begonnen met de oceaansjorringen. Terwijl de bemanning met deze sjorringen bezig was, kwam er meer spraywater en een beetje vast water via de kluisgaten op de bak. Er kwamen toen wat grotere golven. De eerste veroorzaakte spraywater, de tweede golf veroorzaakte wat vast water via de kluisgaten. De derde golf brak op de bak. De bak stond helemaal onder water. Vlak voordat de tweede golf kwam heeft de kapitein de bemanning gewaarschuwd via de portofoon door ’’brace yourself’’ te roepen. Vlak hierna kwam de derde nog grotere golf. In eerste instantie zag ik alleen maar water. Vlak daarna zag ik één persoon, matroos Rodriguez, bewusteloos ronddrijven. Hij dreef bewegingloos op zijn rug in het water. De twee andere personen zag ik niet. De kapitein heeft man overboord alarm gegeven. Er is general alarm gegeven om iedereen wakker te maken en stand-by te hebben. Hierna ben ik met de goedkeuring van de kapitein naar beneden gegaan. Ik heb een portofoon meegenomen. Onderweg naar beneden heb ik een reddingvest aangedaan. in de gang van de accommodatie heb ik gevraagd of iemand met mij mee kon komen. Ik heb werkschoenen, jas en reddingvest aangetrokken. Hierna ben ik aan stuurboord naar de ingang van de bak gegaan. In de gang kwam ik een van de matrozen die vermist was tegen. Dit was de heer Longno. Deze matroos lag in de gang en had erg veel pijn. Ik heb geprobeerd hem te kalmeren. De purser kwam eraan en die heb ik opgedragen zich bezig te houden met dit slachtoffer. Toen ik matroos Longno aantrof heb ik dit meteen doorgemeld naar de brug. De purser had ook een radio bij zich en ik heb hem de opdracht gegeven dat indien er iets zou veranderen aan de situatie van het slachtoffer, dit meteen gemeld moest worden. Ik heb enkele voorbereidingen getroffen om de bak op te gaan, Hieuwlijnen, veiligheidsharnassen en reddinglijnen gepakt. Ik heb een hieuwlijn om mijn middel vast geknoopt en gewacht tot er iemand kwam om mij te assisteren. Deze lijnen moest ik uit de workshop aan bakboord halen. Ik heb meteen gekeken of er in bakboord gang geen ander slachtoffer was. Nadat ik alle spullen bij elkaar had om de bak op te kunnen gaan, kwam de hoofdwerktuigkundige. Hij had een radio bij zich en een reddingvest om. Na toestemming van de kapitein ben ik de bak opgegaan. Ik ben aan stuurboord de bak opgegaan. Ik heb de deur geopend en toen zag ik gelijk twee mensen liggen bij de verhoging van bakboord ankerspil. Dit heb ik direct gerapporteerd. Ik ben naar de slachtoffers toegelopen terwijl de hoofdwerktuigkundige de reddinglijn begeleide. De kapitein vroeg mij wie ik inmiddels gevonden had. Ik heb hem gemeld dat ik drie slachtoffers gevonden had. Dit is diverse keren herhaald om zeker te weten dat duidelijk was dat iedereen aan boord was. Ik heb meteen doorgegeven wat de status van de slachtoffers was. De bootsman zat op de verhoging van het ankerspil en had erg veel last van zijn linkerarm. Hij had ofwel zijn arm gebroken of zijn arm uit de kom. Matroos Rodriguez lag naast de bootsman en was nog niet volledig bij bewustzijn. Matroos Rodriguez kwam bij en vertelde dat hij last had van zijn linkerarm, zijn rug en dat hij zijn voeten niet meer voelde. Dit heb ik allemaal doorgegeven aan de kapitein. Ik heb verzocht om vanaf bakboord een reddinglijn stand-by te hebben. Ook heb ik gevraagd om een stretcher. Ik ben terug gegaan naar de accommodatie en heb de bootsman gezegd om de matroos nog even goed vast te houden. Ik ging terug om een lang touw te halen. Dit touw heb ik om de bootsman vastgemaakt. Ik hield hierna de gewonde matroos vast. De bootsman is op eigen kracht de bak afgegaan. Er zijn wel mensen de bak opgegaan om hem te begeleiden. Deze mensen hadden ook een reddinglijn om. Nadat de bootsman van de bak afkwam, is de stretcher de bak opgebracht en is de gewonde matroos op de stretcher gelegd. De matroos lag erg ongelukkig op het platform en het was erg lastig om hem zonder problemen op de stretcher te krijgen. We wilden erg voorzichtig doen omdat hij klaagde over zijn rug. We moesten ook zijn reddingvest verwijderen anders kon de brancard niet dicht. We zijn ongeveer 5 minuten bezig geweest om de matroos op de stretcher te krijgen. Hierna is de matroos naar de accommodatie gedragen. De deuren aan bakboord en stuurboord naar de bak hebben we gesloten. Hierna heb ik aan de kapitein gerapporteerd dat iedereen veilig van de bak af was. Tussen het moment dat ik de bak opging en dat iedereen weer veilig binnen was is ongeveer een half uur verstreken. Hierna kwam de kapitein naar beneden om naar de slachtoffers te kijken. We zijn eerst Rodriguez met de stretcher gaan verplaatsen naar de messroom van de matrozen. Rodriguez had het erg koud. Het was niet mogelijk om het slachtoffer op de stretcher veilig naar het hospitaal te vervoeren. Dit zou alleen lukken wanneer we buiten langs zouden gaan maar dat vonden we niet verantwoord. Toen Rodriguez in de messroom lag, heeft de kapitein de medische zorg weer aan mij overgedragen en is hij zelf weer naar de brug gegaan. Vlak hierna meldde de kapitein via de portofoon dat we naar Rotterdam zouden gaan. Omdat we moesten draaien en de verwachting was dat we dan hevig zouden gaan slingeren, hebben we de gewonden gefixeerd. Er is besloten om naar Rotterdam te gaan in plaats van Scheveningen omdat de aanloop van Scheveningen vrij lastig is, zeker omdat we nu verschillende bemanningsleden misten. Ook was een zusterschip inmiddels Scheveningen aangelopen waardoor er geen kade meer beschikbaar was. Matroos Longno was inmiddels op eigen kracht de bootsmanstore ingekropen. De purser was bij hem aanwezig. Hij lag op een opblaasbare stretcher. Matroos Rodriguez hebben we in de messroom bedekt met dekens om hem warm te houden en we hebben continu met hem gesproken om te kijken of hij goed bij bewustzijn was. Hij had een hoofdwond die niet bloedde. Die hoofdwond hebben we verzorgd. Ondertussen bleef de matroos vragen of zijn kleding niet afgeknipt kon worden omdat hij het zo koud had. Dit hebben we niet gedaan omdat hij onder een stapel dekens lag en we de dekens niet wilden verwijderen om te voorkomen dat hij verder af zou koelen. We hebben met een oorthermometer zijn temperatuur gemeten. Hij bleek niet afgekoeld. Terwijl ik in de messroom bij Rodriguez bleef, zijn de hoofdwerktuigkundige en de tweede werktuigkundige zich bezig gaan houden met de twee andere slachtoffers. Ik heb matroos Rodriguez zo goed mogelijk verzorgd. Op gegeven moment kwam de tweede machinist, die belast was met toezicht op de bootsman, even langs. Hij had de bootsman even alleen gelaten omdat het goed met hem ging. Ik heb de tweede machinist toen gevraagd om even bij Rodriguez te blijven zodat ik bij de andere matroos kon gaan kijken. Ik ben naar matroos Longno gegaan. Op dat moment kwam de kapitein ook even bij hem kijken. De kapitein heeft hem uit voorzorg een nekkraag omgedaan. Verder had hij ook dekens gekregen omdat hij het koud had. Hierna ben ik even bij de bootsman gaan kijken. Vervolgens heb ik mij omgekleed en ben ik naar de brug gegaan om de situatie aan de kapitein door te geven. Hierna ben ik weer naar beneden gegaan en heb ik alle drie de slachtoffers bekeken. Ik had inmiddels met de kapitein afgesproken dat hij me zou roepen wanneer ik naar de brug moest komen in verband met aankomst in Rotterdam. Ik heb, nadat de kapitein me geroepen had om boven te komen, de medische zorg overgedragen aan de tweede machinist. De tweede machinist hield het overzicht terwijl alle slachtoffers in de gaten gehouden werden door personeel van de civiele dienst. De tweede machinist heeft regelmatig de temperatuur van de beide matrozen opgenomen. Hij heeft uiteindelijk ook de kleding van Rodriguez losgeknipt omdat de matroos hier over bleef klagen. Ik ben naar de brug gegaan voor de aanloop in Rotterdam. Tijdens de hele periode vanaf het alarm tot aankomst Rotterdam is de derde machinist naar de controlekamer gegaan. Zij was naar de machinekamer gestuurd en heeft erg lang niet geweten wat er aan de hand was. Om 04.20 uur hebben we met behulp van een helikopter de loods aan boord gekregen. Eigenlijk wilde men de loods binnen de pieren met behulp van een tender aan boord laten komen maar omdat we geen matrozen meer over hadden voor de verschillende taken, wilden wij de loods liever buiten de pieren aan boord krijgen. Toen ik op de brug kwam, was de tweede stuurman op de hand aan het sturen. Nadat de loods aan boord was, heb ik het sturen van de tweede stuurman overgenomen. De maritiem officier en de tweede stuurman zijn zich vervolgens gaan voorbereiden op voor en achter. Bij aankomst hebben we twee sleepboten gebruikt. We hebben de bemanning geïnstrueerd dat ze pas naar dek mochten wanneer we binnen de pieren waren. We zijn naar de Maersk terminal gegaan waar we stuurboord voor de kant wilden komen. Omdat we hiervoor eerst moesten draaien, heeft de manoeuvre iets langer geduurd. Toen we voor de kant kwamen, stonden de brandweer en de ambulances al te wachten. Nadat de gangway aan de wal was, heb ik de brandweer en het ambulancepersoneel geassisteerd. In eerste instantie waren er drie ambulances, later kwam er nog een speciaal traumateam omdat ze door de rugklachten van de beide matrozen, de beide slachtoffers horizontaal zo voorzichtig mogelijk van boord wilden halen. Terwijl het ambulancepersoneel bezig was met matroos Rodriguez, heeft matroos Longno een klaplong gehad. Dit werd meteen opgemerkt door het ambulancepersoneel. Door deze klaplong werd de toestand van deze patiënt ernstiger en werd het erg moeilijk om hem voorzichtig van boord te krijgen. Enige tijd later arriveerde het traumateam. Zij hadden een speciale stretcher bij zich. De enige manier om deze stretcher van boord te krijgen was via de storekraan van het schip zelf. Officieel mag de kraan hier niet voor gebruikt worden. Vervolgens zijn we deze kraan met extra borgingen etc. gaan uitrusten zodat deze kraan alsnog, na toestemming van de kapitein, voor de evacuatie van de patiënten gebruikt kon worden. De brandweer had, in overleg met het ambulancepersoneel, besloten dat de storekraan de enige optie was om de patiënten horizontaal van boord te krijgen. Er is geprobeerd om een walkraan te regelen maar vanwege het slechte weer bleek dit niet mogelijk. Matroos Rodriguez is eerst van boord gehaald en vervolgens is matroos Longno met een speciaal stoeltje vanaf de plek waar hij lag naar de speciale brancard gebracht en vervolgens is hij ook met behulp van de store kraan geëvacueerd. De bootsman was ondertussen op eigen kracht naar de ambulance gelopen. Tussendoor heb ik de purser en de messboy gevraagd om wat kleding en andere spullen voor de slachtoffers te pakken. Nadat alle slachtoffers van boord waren, is de kapitein verhoord door de politie. De kapitein heeft toen, rond 09.30 uur, iedereen even vrijaf gegeven om even bij te komen van de hele situatie. Ik kon niet slapen en ben met de tweede stuurman de lading nogmaals gaan controleren. Hier zijn we tot ongeveer 12.20 uur mee bezig geweest. Door het hevige slingeren waren er enkele sjorringen losgegaan. Om ongeveer 12.30 uur zijn we weer vertrokken. We hebben voor vertrek twee nieuwe matrozen en een extra kapitein aan boord gekregen om mee te varen naar Felixstowe om zo te voldoen aan de minimale bemanningseis. In mijn ogen hebben we alles gedaan wat volgens het boekje zou moeten. Ik denk niet dat we iets anders aan hadden kunnen pakken om zo het ongeval te voorkomen. Het enige dat ik kan bedenken is dat de bemanning met een reddinglijn geborgd de bak op had kunnen gaan. Ankers moeten geborgd worden tijdens de reis. Misschien dat dit op andere manier zou kunnen gebeuren om zo te voorkomen dat mensen op zee met erg slecht weer de bak nog op moeten. In de periode dat ik op de bak was, dat was ongeveer een half uur, heb ik mij geen moment bedreigd gevoeld. Er kwam nauwelijks vast water over de bak.

Matroos D. Rodriguez:

I sailed for years in a Hong Kong company and in Norfolk Line since the 18th of November 2005. In the other company I was three years O.S. and two years A.B. With the other company and Norfolk I sailed many times in North West Europe. I felt good on board and I was happy with the crew and the officers. They were very good. For the officers we use the English language and for the crew Tagalog, the normal language on the Philippines. I was new in Norfolk Line but there was no difference with the others. It was quite the same. At the time of the accident I was day man, that means I did not have watch and I worked together with the bosun. Normal is 07.30 hours stand-by until 12.00 hours. Then from 12.45 until 17.00 hours. Then from 20.00 to 21.00 hours stand-by for arrival at Scheveningen. Then stand-by from 24.00 hours for departure at Scheveningen. Sometimes we change the schedule but this was the schedule on the day of the accident. I was called at 23.45 hours. Normal departure time is 00.00 hours. We waited for two tugs, one fore and one after because of the strong wind. There was no delay and departure was 00.00 hours. We let go the tug after at 00.30 hours. My station is after. I did not look at my watch but it was as normal. We secured everything after. And me and Edwin went foreward to help the bosun with lashing. Normally we stay stand-by foreward for the order to lash the anchors. Foreward station are the bosun with two motorman who went down after fore and after. The bosun and two motorman were stand-by at the weatherdeck. Then the two motorman go away. That was approximate 01.10 hours. I heard the captain on the bosun radio order that we had to secure everything inside like gaily and messrooms. Then we secured everything. Then we went down to wait for the captains order that was 01.40 hours. We wait inside for the order to lash the anchors. The difference was that Edwin stayed with us. Normally he goes to the bridge to make watch. I knew why this was, because of the bad situation we had to secure the anchors quickly. The captain went down to the gym. The captain told us to wait secure the anchor, he would turn the ship. The bosun suggested the captain to just slow down. The bosun told him he was afraid the vessel could capsize. Then the captain told us to wait some more time. The captain and bosun were talking, me and Edwin were only listening. We are only A.B. When the captain left I thought the plan was to turn the ship. I thought it was good to turn the ship. It was a good ship. I think the vessel has good stability. That was 01.50 hours I think he went up. Then we go to the foreward entrance. Edwin opened the door on starboard side. I just followed. I did not hear the order from the captain because I had no radio. I felt the speed was decreasing and the sea was more calm. Edwin went out first and the bosun followed, I went with Edwin to the portside anchor and the bosun to starboard. Me and Edwin made the plan to go to portside because lashing that anchor is more difficult. There was no other plan. We do it as always only now I was together with Edwin. The decklights were burning and the spray already coming. We were wearing lifejackets, this was ordered from the bridge. It were inflatable lifevests with no fight. Edwin put the stopper and me and Edwin worked together on the chain. Suddenly the water came up from the hawsepipe like spray. Because Edwin continued working on the chain I was not warned. I embraced the railing near the anchor so I would not be washed overboard. The water came from above my back. It felt like stones hammering. I was not warned. I was surprised. I had no radio and I could not hear Edwin because of the water from the hawsepipe. I did not get a warning before for a big wave. I could not breathe anymore. I was paralysed. I could not hold anymore because my arm was fractured. I was very cold. I was floating in the water with my head downwards. That’s why I drunk a lot of water. Luckily the bosun picked me up because I was close to be washed overboard. He told me: ’’Dennis, help me!’’. I told him: ’’I cannot move my body!’’. He pulled me up to the catwalk. Then the rescuers came and put me on the stretcher. I cannot remember who it was. The next I remember is that I was in the crewmess. I felt very cold because of my wet clothes. I could not move my body, I felt pain in my left hand, left foot and right foot. Second engineer stayed with me and I asked for hot water, I feld cold. In Rotterdam the doctor came on board and put a necklace. I was taken off the ship by the vessels crane and brought to the hospital. I am still in the hospital. The bosun saved my life. My injuries are a fractured, totally broken left arm. My ankle is fractured, and I have some skin removed from my back due to the waves.

Matroos E. Longno:

I started with Norfolk Lines June I997. I started sailing I993. I started as engine cadet and at Norfolk as A.B. I sail on the ’’Maersk Flanders’’ since 2003. I knew the bosun a long time. Also the captain since he started at Norfolk Line. Our relationship is good. One sailor was new in the company. The new sailor (Dennis) was only a few weeks on board. We are from the same province and we speak the same language. The sailors and bosun together speak all in the same language, LLongnot. My duty is 00.00-06.00 hours and 12.00-1800 hours. When stand-by the captain and bosun told us about the bad weather. Normal time of departure is 24.00 hours. This time we sailed about 00.30 hours, I don’t know exactly. We prepared for the tugboat. We waited for the order if we would stay inside or go out to sea. After the decision was made to sail. Before we went out of the breakwater we were ordered to let go the tugboat. I was on the after together with the other A.B. who is still in the hospital and the officer of duty. After finish we went to the foreship to assist the bosun. The bosun was inside because the captain told him so because he wanted to wait with lashing the anchors. The captain told us to wear lifejackets. We were waiting the decision from the captain when to lash the anchors. The captain came down to discuss the way to do it with us. Together we agreed to slow down the ship before we went outside to lash the anchors. On the signal I went out first. The signal to go out to secure the anchors came by radio from the captain. I did not hear the signal so clear. The bosun heared, so he told me: ’’We do it now!’’. Me and the other A.B. would lash portside and the bosun would do starboard. This we discussed together. I discussed with the A.B. what I would do and what he would do when securing the anchor. Me and the bosun had both radio’s so we could signal if a wave was coming. We would secure the anchors as normally, the same way. We were near finished lashing. When lashing we put the stopper with the pin, followed by the lashing chain. We connect this on one side with the turnbuckle. It was nearly done. I was busy making tight the shackle and the other sailor was making tight the turnbuckle. I gave him this job because he was new in the company. He was experienced from other company. When nearly finished, the captain gave a signal: ’’There is a big wave coming!’’. We tried to look for shelter. I grab the railings. I felt the water coming until I was underwater. I could not hold and lost my grab. When the water went down my feet where stucked. I shouted for help from the bosun. I saw the bosun looking for us. The bosun helped me to a higher place and told me to hold. I felt too much pain in my leg and breast. The bosun went to help the other sailor. I went inside alone. I saw the first officer coming to help and the marof. I stayed inside and asked for help. I was freezing and in pain. I got very much help and they comfort me. All the time the officer checked my situation and talked to me. In Rotterdam I was taken with stretcher to the ambulance and to hospital. I stayed in the hospital. I had broken ribs, my longue collapsed and pain in my feet. On Monday I left the hospital.

Bootsman B. Abagatnan:

I am sailing 25 years, in Mearsk company since I988 and nine years at Norfolk Line. I am bosun since I989. I also sailed as chief mate on a supply vessel. I sailed very regular on the ’’Maersk Flanders’’ and besides also on sister vessels. Now I was on board two weeks after a short time at home, to finish my contract. I interrupted my six months contract after three and a half months because of family matters. The officers were quite new but I already knew the captain since he was second mate. Of the sailors involved, one sailor was new for me and the other one I knew already a long time. We worked also together he (Edwin) was sailing at Norfolk Line for nine years. The new sailor (Dennis) was here two weeks. When we depart Scheveningen we had a tugboat fore and after. We let go the tugs on captains order before we left the breakwater. The captain told us to wait with lashing the anchors because of the bad weather outside. We stayed inside about twenty minutes. Normally we make fast the anchors outside the breakwaters. Then after twenty minutes he called again to stay stand-by another twenty minutes because of the bad weather. We waited in the gym and the captain came down to us to discuss the situation. I told the captain; ’’normally we slow down the ship to dead slow, wait for a while and then lash the anchors’’. That is our normal procedure in situations like this. The captain agreed to do it like this. In the gym we discussed also about turning the ship. The captain thought this was more dangerous due to the cargo. We did not discussed the way how to lash. We do this two times a day. The new sailor did not say anything but the other sailor knew that on other ships they followed the same procedure. The captain slowed down the ship and we waited a while until the ship was in dead slow position. The captain informed us it was okay now. Captain said: ’’If you are ready also, you can start lashing!’’. The old sailor opened and hooked the door. The new sailor and me went outside to lash the anchors. Before we went outside I told the other guys to take care. We were wearing lifejackets. Then we start lashing. I already connected the chain. The captain then called: ’’There is one coming!’’. This happened a second time. This time we caught the railing but the waves were small. The captain warned us once again. I did not expect this one was so big. I was making the last thing to complete the lashing and then I was smashed away by this big wave. When the water was gone I looked for the other guys. The old one I saw, he was having pain. The new guy I did not see first. Later I saw him with his face down on deck, Altough my pain I managed to grab him by his lifejacket so he could not be washed overboard. I screamed for help. I told the old one to go inside, he could still walk. I could not leave the new guy alone. After a few minutes the chief officer came through the door. I told the chief that I would go inside, my shoulder was disabled. I got a lifeline from the second engineer. They helped me in my cabin and one man stayed with me in my cabin. We went to Rotterdam then. Everybody was awake then and helping everybody. Also chief engineer and chief mate came from time to time to my cabin. In Rotterdam the medic came on board. I could walk, so I walked to the ambulance. That was Friday morning about 06.30 hours. I could leave the hospital at 10.00 hours and went to the hotel.

Aan het KLPD heeft – zakelijk weergegeven – verklaard

Kapitein H. Kooijman:

Ik vaar vanaf 27 september 2005 als kapitein bij Nordfolkline. Hiervoor heb ik als stuurman gevaren bij deze zelfde rederij. Vandaag, 25 november 2005 voer ik voor het eerst uit met het zeeschip ’’Maersk Flanders’’. Wel heb ik hiervoor diverse malen zelfstandig met zuster schepen van het bedrijf gevaren. Toen ik vrijdag 25 november 2005 omstreeks 01.20 uur wilde uitvaren vanuit Scheveningen zag ik op het radar van het schip diverse buien op zee. Ook heb ik teletekst en op internet een buienradar geraadpleegd. Ik besloot de uitvaart enige tijd uit te stellen in verband met weersomstandigheden. Ongeveer 20 minuten later ben ik alsnog uitgevaren, nadat de weersomstandigheden wat beter waren. Ik vond het verantwoord om een veilige zeereis te ondernemen. Bij het vertrek vanuit Scheveningen heb ik assistentie gevraagd en gekregen van twee sleepboten. De windkracht was bij het vertrek ongeveer 35 knopen (8 Beaufort). Nadat ik ongeveer 8 zeemijlen vanaf veiligheidsboei bevond had ik overleg met een drietal bemanningsleden, te weten twee matrozen en de bootsman in verband met het anker zeevast maken. Ik stelde hen voor de vaart van het schip te verminderen, zodat zij het anker zeevast konden maken. Hierop vroeg ik of zij in staat waren dit te doen. Ik zou vanaf de brug hen in de gaten houden en portofonisch contact met hen onderhouden. Zij stemden hiermee akkoord en gingen naar voren, hierop gaf ik opdracht vaart te minderen. Op dat moment bevond ik mij met de stuurman op de brug van het schip. Terwijl de drie bemanningsleden bezig waren met het anker zag ik plotseling een golf van ongeveer 10 meter hoog recht op het schip afkomen. Ik nam direct middels de portofoon contact op met de bootsman hiermee rekening te houden. Terwijl ik net deze mededeling had doorgegeven zag ik een nog grotere golf het schip naderde. Ik zag dat deze golf op de zogenaamde bak van het schip spoelde, daar waar mijn bemanningsleden bevonden. Hierna zag ik de drie bemanningsleden niet meer. Hierop gaf ik direct groot alarm, en bracht een mayday uit, ’’man over boord’’. Tevens gaf ik bevel om de M.O.B van de GPS in te schakelen. Hierop gaf ik opdracht aan de hoofdwerktuigkundige en de eerste stuurman een onderzoek in te stellen naar de drie bemanningsleden. Kort hierop kreeg ik de mededeling dat zij alle drie waren gevonden, maar dat zij gewond waren. Ik gaf dit direct door aan het kustwachtcentrum Den Helder. Hierop heb ik, na overleg, opdracht gegeven naar Rotterdam te varen om de gewonden te laten verzorgen. Deze gewonden bemanningsleden zijn al jaren in dienst van het bedrijf en maken deel uit van mijn vaste bemanning. Verder wil ik opmerken dat ik op onze windmeter had gezien dat op een geven moment bij een grondvaart van 10 knopen ik een windkracht zag van 75 knopen (12 Beaufort). Dit was echter op een zwaar stampend schip en met genoemde grondvaart en is dus aan een correctie onderhevig. De tweede golf waarover ik eerder sprak die de mannen hadden weggeslagen, was naar mijn beleving even hoog als de brug van het schip. De brug van het schip bevind zich ongeveer 23 meter boven het water.

3. Het onderzoek ter zitting

Ter zitting van de Raad op 30 juni 2006 heeft aanvullend verklaard;

Kapitein H. Kooijman:

U laat mij een foto van het betreffende schip zien, de ’’Maersk Flanders’’. De voorzitter voegt deze foto bij het dossier. U laat mij een overzicht zien met de windsnelheden in de nacht van 24 op 25 november 2005. De voorzitter voegt dit overzicht bij het dossier. Wij lagen met de ’’Maersk Flanders’’ in de nacht van 24 op 25 november 2005 in Scheveningen in een avondschema (20.00–24.00 uur). Op de betreffende avond kreeg ik via Navtex een windkracht 9 of 10 binnen, geloof ik. De windrichting was Noord-West. Voor vertrek heb ik ook een slecht weer checklist in gevuld. Bovendien had ik teletekst geraadpleegd.

Bij het uitvaren van een schip als de ’’Maersk Flanders’’ zijn sleepboten betrokken, in nauw vaarwater, bijvoorbeeld binnen pieren, zijn ankers toch van belang. De bemanning blijft normaliter op de bak wachten tot we buiten de pieren zijn. Deze keer had ik de bemanning opdracht gegeven om binnen te blijven. De bemanning op de bak droeg op de betreffende avond een inflatable life jacket, zonder een lichtje daarop. Ten tijde van het ongeval (tijdens het vastmaken van de ankers) heb ik zelf gestuurd en ben ik niet op de brugvleugel gaan staan. Hier stond de stuurman. Ik hechtte meer belang aan juiste sturing. Ik had vanaf die positie wel zicht op de bak, al is de dode hoek er groter dan vanaf de brugvleugel. Als de bemanning na mijn instructie om de ankers zeevast te maken de bak niet had op willen gaan hadden ze dat overigens niet hoeven doen. Ik wilde dat de bemanning zichzelf ook comfortabel voelde bij het op dat moment zeevast maken van de ankers. De afspraak met de bemanning was dat er eerst vaart geminderd werd en dat de bak vervolgens betreden zou worden om de ankers zeevast te maken. Toen ik de bemanning op de bak meerdere handelingen zag verrichten, heb ik niet over de radio getracht hierin verandering te brengen. Als ik dit wel had gedaan door nogmaals te benadrukken dat de ankers slechts summier in plaats van volledig vastgemaakt moesten worden, had dit slechts een halve minuut in hun werkzaamheden gescheeld. De ramp heeft een tijdsbestek van enkele minuten geduurd. We waren op dat moment ongeveer 8 mijl uit de kust en voeren op ongeveer een diepte van 20 meter. Het zwemvest van matroos Rodriguez was opgeblazen toen ik hem zag drijven, net na het overkomen van de tweede golf. Na het ongeluk hebben de eerste stuurman en andere bemanningsleden een team gevormd om de bak op te gaan. De eerste stuurman is toen aan een reddingslijn van touw gebonden. Zo één die bij brand gebruikt wordt. Ik weet niet aan welk ziekenhuis de arts verbonden was die ik sprak, via de Radio Medische Dienst, na het plaatsvinden van de ramp. Op dat moment was de heer Rodriguez nog niet gevonden. Ik heb de arts toen in de wacht gezet. De gewonde, de heer Longno, kon niet over het dek naar de gangway. Er stonden containers en er was een steile trap. Wij hebben de gewonden onder warmte folie en wollen dekens gelegd. We wilden geen kleding van de heer Rodriguez verwijderen of hieraan sjorren, dit om te voorkomen dat wij extra letsel zouden toebrengen. Ik geloof dat de stuurman de gewonden heeft getemperatuurd. De arts die later aan boord kwam, heeft geen kritiek op mijn handelswijze en gegeven instructies gegeven. Wij hebben uitgebreide eerste hulp voorzieningen aan boord. Ik heb als onderdeel van mijn opleiding een EHBO cursus gevolgd. Ik besloot stuurboord voor de kant te gaan liggen. Dit doen we altijd, en omdat we nu zelfs drie man misten, wilde ik hier zeker niet vanaf wijken. Alvorens twee van de gewonden te evacueren, hebben we de storekraan geprepareerd. De bootsman kon zelf van boord lopen.

Het niet zeevast zetten van ankers is geen optie, zeker niet met het weer dat we hadden. Het zeevast zetten van de ankers in de haven is niet veilig, omdat er dan bij uitval van motoren geen rem mogelijkheid meer is. We hebben aan boord besproken dat we winches zouden inkoppelen. Ik vond dit lastige afwegingen. Het zeevast maken van ankers behelst het inclutchen van de winch, het zetten van de rem erop, en de kettingstop erop (een ketting met spanschroef en grondstopper). Het was mijn plan om alleen de clutch erop te laten zetten. Op de betreffende nacht waren er ook passagiers aan boord. De purser hield zich nadat het alarm was afgegaan bezig met hen. Hij heeft uitgelegd dat er een noodgeval was en de passagiers vervolgens weer naar bed gestuurd. Ik vaar nog steeds als kapitein op de ’’Maersk Flanders’’. Het is de eerste keer dat mij een calamiteit overkwam. Ik geloof dat ik mede door mijn opleiding, oefeningen en mijn ervaringen (ik heb veel gezeild) doordacht gehandeld heb. In de zeilerij heb ik wel calamiteiten meegemaakt.

Bootsman B. Abagatnan:

Ik heb de instructies van de kapitein in de nacht van 24 op 25 november 2005 zodanig begrepen dat deze inhielden dat wij de volledige, uitgebreide procedure van het vastzetten van de ankers moesten doorlopen. Er werd afgesproken dat het schip eerst van snelheid zou minderen. Dit is de normale procedure. De kapitein zei dat wij aan konden vangen met het vastzetten van de ankers als wij dat konden en wilden. Wij ontvingen deze instructie via de radio. Ik wilde na het openen van de deur nog observeren. Omdat de heer Longno voorging lukte dit niet meer. Voor we naar buiten gingen, hebben we gedrieën afgesproken heel voorzichtig te zijn. Ik hoorde over de radio dat er een golf aankwam. Vervolgens hoorde ik over de radio dat er nog een golf aankwam. Wij verwachtten dat de golven klein zouden zijn. Vervolgens gaf de kapitein echter de waarschuwing ’’brace yourself’’. Na het overkomen van de golven had ik last van mijn schouder. Ik heb de heer Longno en de heer Rodriguez gezocht. Ik heb de heer Rodriguez vastgehouden zodat hij niet van boord zou geraken. De voorzitter vertelt mij dat de heer Rodriguez verklaard heeft dat hij van mening is dat ik zijn leven gered heb. Ik ben inmiddels volgens artsen weer geschikt om te werken. Ik werk nu weer bij Norfolkline. Ik droeg in de nacht van de scheepsramp een zwemvest bij de werkzaamheden. Het zwemvest van de heer Rodriquez werd opgeblazen als gevolg van het aan boord gekomen water, die van mij niet. Die van de heer Longno ook niet. Ik ben van mening dat er een ongeluk gebeurd is en dat procedures correct werden afgehandeld. Het zeevast zetten van ankers (vanaf het moment van het de deur uitlopen tot en met weer terug) duurt maximaal 1,5 à 2 minuten. De ruimte in de verschansing aan boord van de ’’Maersk Flanders’’ en de reling zijn zodanig dat een man overboord kan geraken. Ik was tijdens de betreffende gebeurtenis bang dat dit de heer Rodriguez zou overkomen.

Group Marine Manager/Fleet Manager, de heer G.R. Quist:

Vanuit de rederij zijn er geen speciale voorschriften voor het ’’sjorren’’ bij slecht weer. Voorts zijn er geen speciale voorschriften over het al dan niet uitvaren bij bepaalde weersomstandigheden, of bij een bepaalde windrichting, golfhoogte, of windkracht. Het oordeel wordt overgelaten aan de dienstdoende kapitein. Op grond van de geldende voorschriften is het de bedoeling dat de kapitein de rederij bij veranderde omstandigheden informeert. Er is een nieuwe versie werkvesten/reddingsvesten in gebruik genomen op de ’’Maersk Flanders’’ sinds de scheepsramp van 25 november 2005. Deze vesten zijn van een zwaarder soort. Voor zover mij bekend, zijn deze alleen op de ’’Maersk Flanders’’ geïntroduceerd. Ik begrijp dat het van belang zou zijn deze ook op de andere schepen te introduceren, met het oog op het ontbreken van lichten op de oude versie vesten. De rederij heeft nog geen definitief standpunt ingenomen over het al of niet dwingend voorschrijven van het aanlijnen van bemanningsleden tijdens werkzaamheden op de bak in geval van soortgelijke omstandigheden als tijdens de nacht van 24 op 25 november 2005. Het vastlijnen van bemanningsleden tijdens werkzaamheden aan boord wordt door ons ook wel als gevaar en/of belemmering gezien. Wij zijn er ook nog niet over uit hoe de voorschriften moeten luiden met betrekking tot het vastzetten van de ankers in soortgelijke omstandigheden als tijdens de nacht van 24 op 25 november 2005. Op uw vraag of het zeevast maken van ankers vanaf de brug mogelijk zou moeten zijn is mijn antwoord dat dit met betrekking tot deze schepen (zoals de ’’Maersk Flanders’’) nog niet overwogen is.

De kapitein op schepen van onze rederij kan vaarinformatie verkrijgen via Navtex en via teletekst. Ook is er internet aan boord, zodat bepaalde sites aangaande weersomstandigheden geraadpleegd kunnen worden. Ik merk dat het van belang is dat de bemanning duidelijk wordt geïnstrueerd. Het dient duidelijk te zijn of er sprake is van een opdracht of van een overleg situatie. Bij aan- en afmeren van het schip stuurt de kapitein. Daarnaast moeten stuurlieden in het kader van hun opleiding ook zelf aan- en afmeren onder toezicht van de kapitein. De door één van uw leden terecht aan de orde gestelde vraag is of de kapitein in een situatie als op 25 november 2005 zelf het schip in de wind moet houden of dat hij dat wellicht beter kan overlaten aan de stuurman. Ik ben zelf aanwezig geweest bij de aankomst van de ’’Maersk Flanders’’ in Europoort. Ik heb geen druk uitgeoefend dat het schip door had moeten varen.

Als rederij proberen bij een gulden middenweg te bereiken tussen enerzijds strakke regelgeving en anderzijds de eigen verantwoordelijkheid van de kapitein. De heer Longno is inmiddels weer gezond verklaard, maar hij heeft nog wel psychische problemen. De heer Rodriguez heeft nog problemen met zijn arm. Hij is nog niet arbeidsgeschikt. De rederij heeft beide heren nog in dienst.

4. Het standpunt van de Inspecteur

Op 25 november 2005, na vertrek uit Scheveningen, raakten drie opvarenden van de ro-ro ferry ’’Maersk Flanders’’ zwaar gewond door een golf op het voorschip.

Voor het voorgenomen vertrek rond middernacht nam de kapitein windstoten tot 10 Bft. (53 knopen) en buien waar vanuit het noordwesten. Hij besloot hierop het vertrek uit te stellen tot de omstandigheden zouden verbeteren. Hij bleef op de hoogte van windsnelheid en richting door de verkeerscentrale van Scheveningen en raadpleegde de website van het KNMI. Kort na twaalven nam de windkracht af tot 7 à 8 Bft. en na het overtrekken van een regenbui, besloot de kapitein te vertrekken.

Als voorzorgsmaatregel liet de kapitein reddingsvesten dragen door de bemanning aan dek. Na ontmeren liet hij hen binnen wachten op instructies in verband met het slechte weer. In plaats van twee bemanningsleden, zoals gebruikelijk voor het sjorren van de ankers, waren er nu drie. Met de bootsman besprak de kapitein de situatie en het plan om de werkzaamheden te verrichten. Hij zou terugnemen tot stuurvaart en de koers aanpassen waarop het schip het rustigst lag. Toen de situatie veilig leek gaf hij toestemming de ankers te gaan sjorren. Korte tijd later rolde een grote golf onverwachts over de bak en nam de drie bemanningsleden mee. Vanaf de brug raakten zij hierdoor uit zicht. De kapitein gaf alarm en zond een man-over-boord bericht uit. Kort hierop werden de bemanningsleden aan dek gevonden en in veiligheid gebracht. Na overleg met de radio medische dienst werd koers gezet naar Europoort om daar de gewonden van het schip te laten halen.

Omstandigheden zoals die hier plaatsvonden vragen om extra voorzorgsmaatregelen. Ik ben van mening dat de kapitein hieraan heeft voldaan. Dankzij zijn maatregelen en de kordate actie van de kapitein en bemanning na het ongeval, is erger voorkomen. Het observeren van de weersomstandigheden, aanpassen van koers en vaart en overleg plegen heeft daaraan bijgedragen.

Het niet vastzetten van de ankers is in deze weersomstandigheden geen optie. Wel zal een aangepaste sjormethode, zoals enkel de grondstopper plaatsen en de winch in zijn werk laten, ervoor zorgen dat de bemanning sneller klaar is en eerder van dek af kan. Het communiceren van een aangepaste werkwijze van routinewerkzaamheden vraagt wel extra aandacht.

De verantwoording om te vertrekken onder deze omstandigheden ligt bij de kapitein. Voor deze vaart, een veerdienst voor vrachtwagens, is op tijd vertrekken en aankomen belangrijk. Toch geven de kapitein en reder beiden aan dat op tijd vertrekken ondergeschikt is aan de veiligheid.

Verder wil ik nog opmerken dat er naast het KNMI, informatie kan worden verkregen bij Directie Noordzee van Rijkswaterstaat. Die kunnen voorspellingen van de significante (gemiddelde) golfhoogtes geven. Maar een enkele grote golf zoals hier ervaren is niet te voorspellen.

5. Het oordeel van de Raad

Toedracht

De ’’Maersk Flanders’’ vaart in lijndienst tussen Scheveningen en Felixstowe (VK). Op 24 november 2005 was het schip omstreeks 20.00 uur aangekomen in Scheveningen. Het schip zou rond 24.00 uur weer vertrekken.

De kapitein had in 1996 zijn Marof opleiding afgerond en was na twee jaar varen via uitzendbureaus in 1998 als maritiem officier in dienst gekomen bij de Norfolk Line. Hij heeft op alle vier de zusterschepen van de rederij op de dienst Scheveningen Felixstowe in verschillende functies gevaren en was in september 2005 kapitein geworden. Hij was op 14 november aangemonsterd aan boord van de ’’Maersk Flanders’’. Hij had een medische cursus gevolgd.

De eerste stuurman had in 2000 de middelbare zeevaartopleiding afgerond en had in 2003 zijn HBO zeevaartdiploma behaald. Na één reis bij een andere rederij en een korte studieonderbreking was hij in januari 2005 in dienst getreden bij de Norfolk Line waar hij in verschillende functies voer. Op 21 november 2005 was hij voor het eerst als eerste stuurman aangemonsterd, aan boord van de ’’Maersk Flanders’’. Hij had nog geen medische cursus gevolgd.

De Filippijnse bootsman voer al negen jaar bij de rederij en kende de ’’Maersk Flanders’’ goed. De communicatie verliep in het Engels.

Er stond een harde wind en bij binnenkomst had de kapitein twee sleepboten gebruikt. In de buien kwamen zware windstoten voor en hij wilde geen risico nemen. De kapitein volgde die avond de ontwikkeling van het weer op de voet. Vanaf23.00 uur was hij op de brug om de wind in de gaten te houden. Hij zag dat in buien de wind flink aantrok tot uitschieters van 53 knopen, ruim 10 Bft. Tussen de buien was de wind minder, 7–8 Bft en redelijk constant. De verwachting die nacht volgens de Navtex berichten was windkracht 9 Bft. Hij had de 3 cm radar op groot bereik gezet met de rainclutter af en kon zo de buien goed zien aankomen. Ook had hij de teletekstpagina van het weer voor de luchtvaart bekeken en de website van het KNMI. Hij had het schip klaar laten maken voor vertrek om 24.00 uur, maar omdat hij toen een flinke bui zag aankomen, had hij het vertrek uitgesteld. Van de verkeerspost Scheveningen kreeg hij elke 10 minuten de windgegevens door. Het gehele schip was door de kapitein ingelicht over het te verwachten zware weer. De lading was extra gecontroleerd.

Rond 00.30 uur was de wind wat afgenomen en de bui nagenoeg voorbij, waarop de kapitein besloot om te vertrekken. Om 00.40 uur werd er ontmeerd met behulp van twee sleepboten. De wind was op dat moment NW kracht 6 à 7 Bft. De vertrekmanoeuvre verliep goed, de sleepboten hoefden weinig te assisteren. Op de bak stonden de bootsman en twee matrozen, allen Filippijnen. Ze droegen standaard (winter-)overalls met reflecterende strepen, een helm, veiligheidsschoenen en werkhandschoenen. In de haven werden gebruikelijk geen reddinggordels gedragen, de ploeg die buitengaats de ankers zeevast zou maken, moest deze wel dragen volgens de eerste stuurman. Of het dragen van de reddinggordels een voorgeschreven procedure was, wist de kapitein niet, maar hij had het dragen ervan in dit geval opgedragen. De communicatie tussen de voor- en achter ploegen en de brug verloopt via een walkietalkie in het Engels. Na voor- en achter komen de mensen eerst naar binnen omdat er bij het passeren van de pieren vaak veel deining kan staan. Normaal gesproken gaan ze dan ongeveer vijf minuten nadat de pieren zijn gepasseerd weer naar buiten de bak op om de ankers zeevast te zetten. Omdat het nog flink tekeer ging, duurde dat nu langer en kreeg de bemanning opdracht om eerst een veiligheidsrondje over dek te lopen om de lading nogmaals te controleren. Hiermee waren ze om 01.40 uur gereed, waarna de bootsman en twee matrozen stand-by stonden in het trappenhuis achter de waterdichte deur van de bak.

Op de brug droeg de kapitein de wacht over aan de eerste stuurman, waarna de kapitein naar beneden gaat om persoonlijk met de bootsman en de twee matrozen het zeevast zetten van de ankers te bespreken. Zij droegen reddinggordels. Volgens de eerste stuurman, en ook de kapitein gaf dit ter zitting aan, was het de bedoeling dat alleen de kettingstopper zou worden geplaatst. Dit was bij de bootsman niet zo over gekomen, hij wist niet beter dan dat er zeevast gemaakt moest worden volgens de volledige procedure. Desgevraagd gaf de bootsman ter zitting aan dat de hele procedure slechts ongeveer 1½–2 minuut in beslag nam.

Nadat de kapitein was teruggekeerd op de brug werd er vaart verminderd tot minimum stuurvaart tegen de noordwestelijke wind in tot een streek over bakboord, zodanig dat het schip zo rustig mogelijk lag. De kapitein stuurde zelf op de hand en de eerste stuurman hield de bak vanaf de brugvleugel in de gaten. Na de zaak vijf minuten te hebben aangekeken, waarbij er geen water over de bak kwam, gaf de kapitein aan de bootsman over de walkietalkie door dat het wat hem betreft veilig was om de bak op te gaan, waarop de bootsman bevestigde dat ze de bak op zouden gaan. Ze openden de deur naar de bak waarna de bootsman en beide matrozen de bak op gingen, de bootsman deed stuurboordanker en de beide matrozen bakboordanker. Eén van de matrozen had achter gestaan bij voor- en achter en had ook een walkietalkie bij zich. Toen ze bijna klaar waren waarschuwde de kapitein vanaf de brug over de walkietalkie dat er een grote golf aan kwam en daarna een nog grotere. De eerste golf gaf alleen spray, de tweede golf gaf massief water door de kluisgaten en een derde golf groen water op de bak. De bootsman en de matroos met de walkietalkie hoorden de waarschuwing van de kapitein en probeerden zich zo goed mogelijk vast te houden aan de reling. Dat lukte niet helemaal. De bootsman zijn arm raakte daarbij uit de kom maar hij kon zich uiteindelijk aan dek bij de verhoging van het ankerspil vasthouden. De matroos kon zich ook niet vasthouden en raakte onder water. Toen het water wegliep raakte zijn voet bekneld en hij voelde pijn in zijn borst en een been. De bootsman hielp hem naar de verhoging bij het ankerspil, waarna de matroos op eigen kracht van de bak naar binnen kon lopen door de deur. De tweede matroos had de waarschuwingen niet gehoord en werd verrast. Hij omarmde de reling en kreeg de watermassa op zijn rug. Hij kon zich niet meer vasthouden en dreef op een gegeven moment voorover in het van de bak wegstromende water bij het kluisgat. Zijn reddinggordel was opgeblazen. Ondanks de pijn in zijn schouder kon de bootsman hem pakken en naar zich toe trekken voor hij weg zou kunnen spoelen.

Op de brug had de kapitein het sturen op autopilot gezet en rende naar de brugvleugel. Op de bak zag hij iemand voorover in het water drijven en verder zag hij alleen maar water. Ook de eerste stuurman zag de twee anderen niet meer. Hierop besloot de kapitein te handelen alsof hij man-over-boord had. Hij gaf algemeen alarm, drukte de MOB knop in op de GPS en informeerde de bemanning over de scheepsomroep. Via de walkietalkie riep hij de bootsman op, echter zonder resultaat omdat de walkietalkie van de bootsman door het water waarschijnlijk stuk was gegaan. Hij zond op kanaal 16 Mayday man-over-boord uit, waar de Kustwacht in Den Helder onmiddellijk op reageerde. Ook het in de nabijheid varende zusterschip de ’’Maersk Anglia’’ meldde zich. De eerste stuurman had inmiddels een jas met reddinggordel gepakt en was naar beneden gegaan met een walkietalkie om zo snel mogelijk onderzoek te doen. Vanuit de gang op het weatherdeck meldde hij dat hij daar één van de matrozen had aangetroffen.

Na het alarm kwam het personeel op de brug. De kapitein liet de tweede stuurman de navigatie en communicatie overnemen en liet de maritiem officier op de hand sturen, waardoor hij zich zelf kon concentreren op de situatie. Al het andere personeel stuurde hij naar beneden om de eerste stuurman te assisteren. De kapitein trachtte nog meer vaart te minderen, maar dat ging niet. De eerste stuurman zei hij dat er alleen met een reddingslijn om de bak op mocht worden gegaan. Even later meldde de eerste stuurman dat hij gereed was om de bak op te gaan en omstreeks 02.15 uur ging deze de bak op, waar hij al snel de beide andere vermisten aantrof op het bordes achter het ankerspil waar ze in relatieve beschutting zaten. Beiden waren gewond, maar bij bewustzijn. De bootsman kon lopend van de bak, de matroos werd zo snel mogelijk op een stretcher gefixeerd en daarna van de bak gehaald. Na zekerstelling dat iedereen terecht was, werd de man-over-boord melding geannuleerd bij de Kustwacht.

Het schip lag verder rustig en de kapitein ging vervolgens zelf naar de slachtoffers kijken. Hij was de enige met een medische cursus boord. Eén van de matrozen werd gezien zijn klachten een nekkraag om gedaan. Bij allemaal werd iemand gezet om ze in de gaten te houden en om te melden wanneer ze eventueel het bewustzijn zouden verliezen. De eerste stuurman hield hier toezicht op en coördineerde hun verzorging. Er werd contact geregeld door de Kustwacht met de Radio Medische Dienst en na inspectie van de slachtoffers en in overleg met de RMD-arts besloot de kapitein dat de beide matrozen, gezien hun toestand zo snel mogelijk medische verzorging aan de wal nodig hadden. Mede na overleg met de fleetmanager van de rederij werd besloten om uit te wijken naar Europoort waar om 06.20 uur werd afgemeerd. Alles werd verder voorbereid mede met steun van de fleetmanager van de rederij, die bij afmeren ook op de kade stond. Omdat er een ander schip van de rederij zou binnenlopen en er slechts één afmeerplaats in de haven beschikbaar was, kon er niet naar Scheveningen worden teruggekeerd.

De bootsman kon lopend via de gangway van boord. De beide andere slachtoffers bevonden zich op dek tussen de trailers in. Omdat ze zo stabiel mogelijk van boord moesten, werd de storekraan in allerijl geprepareerd met aparte slings om de slachtoffers op deze wijze op de wal te krijgen in de gereedstaande ambulances. Terwijl het aan boord gekomen personeel van de ambulance en het traumateam bezig waren met de voorbereiding van de slachtoffers hiervoor, kreeg één van de gewonde matrozen een klaplong, wat nog meer voorzichtigheid vergde.

Nadat alle slachtoffers van boord waren, werd de kapitein verhoord door de KLPD. De bemanning kreeg een aantal uren vrijaf om bij te komen van de situatie. De lading werd nog eens nagelopen en nadat er twee nieuwe matrozen en een extra kapitein aan boord waren gekomen, werd om 13.20 uur weer vertrokken naar Felixstowe.

Bij de bootsman bleek een arm uit de kom. Na behandeling in het ziekenhuis mocht hij weg en werd ondergebracht in een hotel in Scheveningen. Later is hij naar huis gevlogen. Hij vaart inmiddels weer bij de Norfolk Line.

De matroos met de ingeklapte long had een gebroken rib en een beschadigd gebit. Na twee dagen ter observatie in het ziekenhuis werd hij ontslagen, maar mocht twee maanden niet vliegen en kon daardoor niet direct naar huis. Hij is inmiddels weer gezond verklaard, doch kampt nog met psychische problemen om weer te gaan varen.

De andere matroos had een gebroken enkel en een gecompliceerd gebroken bovenarm. Omdat hij zijn been niet kon bewegen werd rugletsel vermoed, doch dat viel achteraf mee. Hij werd geopereerd aan zijn bovenarm. Na een week in het ziekenhuis kon hij naar huis vliegen. Ten tijde van de zitting had hij nog problemen met zijn arm en was nog niet arbeidsgeschikt.

De veiligheidscommissie van het schip kwam op 28 november bijeen en met de andere bemanningsleden erbij werd het ongeval besproken. De meeste van de voorgestelde onderwerpen (medische cursus eerste stuurman, reddinggordels, anker eventueel binnen zeevast maken, stretcher) zijn inmiddels door de rederij uitgevoerd dan wel komen in de navolgende beschouwing van de Raad aan de orde.

Beschouwing

De nog jonge kapitein handelde als een goede zeeman door man-over-boord op te starten toen hij na het groene water over de bak twee man niet zag. Gelukkig bleek er later geen man-over-boord te zijn, wel waren er drie zwaargewonden. Gezien de watertemperatuur en zonder beschermende kleding zouden drenkelingen dat vrijwel zeker niet hebben overleefd, als ze al teruggevonden zouden zijn. De slachtoffers werden adequaat opgevangen, behandeld en aan wal gebracht, waardoor erger is voorkomen. Duidelijk was dat de door de kapitein gevolgde opleiding, trainingen en cursussen bij deze ramp hun vruchten afwierpen.

Ondanks alle voorzorgen van de kapitein vond er toch een scheepsramp plaats. De Raad heeft de scheepsramp daarom ter lering onderzocht.

De scheepsramp

Een voorval, overkomen aan een schip, ten gevolge waarvan letsel aan één of meer opvarenden is veroorzaakt, zoals in dit geval, is ingevolge de Schepenwet een scheepsramp.

De procedure op een schip dat naar zee vertrekt, en zo ook op de ’’Maersk Flanders’’, is dat na vertrek uit de haven op de bak beide ankers worden bezorgd, zeevast worden gezet. De grondstopper en de kettingstopper worden gezet, de clutch wordt in gezet en de afdichtingplaat-/schuif op de kettingkoker geplaatst. Vanwege de veelal onstuimige golven buiten de pieren wachtte de kapitein met het zeevast zetten van de ankers tot hij wat meer, uiteindelijk circa 8 mijl, uit de kust op wat dieper water was. De bedoeling van de kapitein was om gezien het weer alleen de kettingstopper te plaatsen. Dit is niet zo begrepen door de bootsman, hij voerde de standaardprocedure uit, die naar zijn zeggen normaliter circa 1½–2 minuten duurde. Er werd door de kapitein zelf op de hand tegen de zee in gestuurd. De vaart had hij teruggenomen tot stuurvaart en hij had de situatie ongeveer vijf minuten aangekeken. Het zag er goed uit en over de walkietalkie gaf de kapitein toen de bootsman toestemming om met twee matrozen de bak op te gaan. Men was bijna klaar toen de kapitein een grote golf zag aankomen, gevolgd door een grotere en vervolgens een nog grotere. Over de walkietalkie waarschuwde hij de bootsman op de bak. De eerste golf veroorzaakte alleen spray, bij de tweede kwam er groen water door de kettingkokers maar bij de derde golf sloeg er groen water over de bak. Na het voorval had de kapitein het sturen op de autopilot gezet en was naar de brugvleugel gerend, waar hij veel water op de bak zag, hij zag één van de mannen voorover in het water drijven, de andere twee zag hij niet. Het schip heeft na het voorval nog ongeveer drie kwartier met stuurvaart tegen de zee in gevaren zonder dat er water over de bak kwam. Er werd toen op de hand gestuurd door de maritiem officier.

Het lijkt erop dat de drie hoge golven ten tijde van het voorval een uitzondering waren. De diepte is 18–20 meter met ter plaatse geen onregelmatige bodem of een bank. De noordwestelijke wind had de gehele avond reeds doorgestaan en gezien de grote strijklengte over de Noordzee was er een opbouwende golfhoogte, hetgeen ook blijkt uit de van Rijkswaterstaat ontvangen meetgegevens van de significante golfhoogte en deininghoogte bij de meetpost Noordwijk (gevoegd als laatste bladzijde bij deze Uitspraak). De golven moesten het diepe midden van de Noordzee passeren, vervolgens de Bruine Bank en daarna over het relatief vlakke deel voor de Nederlandse kust. Het is aannemelijk dat het regelmatige golfpatroon hierdoor is verstoord en door interferentie van deze verstoringen incidenteel enkele heel hoge golven achter elkaar konden ontstaan.

Hoe het ook zij, de golven kwamen onverwachts en er sloeg groen water over de bak waarbij twee man uit zicht verdwenen. De kapitein initieerde hierop onmiddellijk man-over-boord, een uitstekende reactie, terwijl ook de eerste stuurman en andere bemanningsleden adequaat reageerden. Er werd direct een zoekactie gestart door de eerste stuurman en dit resulteerde al snel in het ontdekken van de eerste matroos die in opdracht van de bootsman op eigen kracht van de bak was gekomen. Vervolgens werden bij het ankerspilbordes de beide anderen gevonden. De bootsman was weliswaar zelf ook gewond, zijn arm was uit de kom, maar hij had kans gezien om de tweede matroos die voorover in het water op de bak dreef bij zijn reddinggordel te pakken en naar zich toe te trekken voor deze mogelijk overboord kon spoelen. De bootsman heeft daarmee hoogstwaarschijnlijk het leven van de matroos gered en verdient hiervoor alle waardering.

Ten aanzien van het zelf sturen op de hand door de kapitein ten tijde van het voorval merkt de Raad op dat, hoewel de kapitein dan misschien vond dat hijzelf het schip het beste kon sturen, daarmede wel de belangrijkste man gebonden was aan het roer en in het algemeen daardoor minder goed het overzicht van de situatie kan houden. De Raad is dan ook geen voorstander van het zelf sturen door kapiteins.

De reddingvesten of -gordels

De drie opvarenden op de bak droegen een reddinggordel, waarvan er één is opgeblazen, te weten van de matroos die voorover in het water dreef. Voor de beide anderen was de onderdompeling in het groene water kennelijk van te korte duur om de zoutpatroon te doen smelten. De reddinggordels waren niet voorzien van een licht. Behalve dat bij overboord raken de drenkeling in het duister moeilijk nog is te vinden, zijn voor ro-ro (passagier)schepen maar ook voor vrachtschepen reddinggordels met een licht in Solas III voorgeschreven en dienen de reddinggordels te voldoen aan de Solas eisen.

Omdat er vaak spraakverwarring is over de termen zwemvest, werkvest en/of reddinggordel zij vermeld dat een zwemvest een drijfhulpmiddel is en een drenkeling kan helpen om krachten te sparen, maar het houdt het hoofd niet boven water indien de drenkeling bijvoorbeeld bewusteloos is. De term zwemvest bestaat eigenlijk niet meer in de wet. Een reddinggordel of reddingvest dient te voldoen aan het Warenwetbesluit Persoonlijke Beschermingsmiddelen (CE markering) en voor het gebruik ervan aan boord van zeeschepen aan de Solas eisen en goedkeuring door de Scheepvaartinspectie. De Scheepvaartinspectie heeft deze goedkeuring overgedragen aan zogenaamde ’’aangewezen instanties’’ (NoBo’s).

Een werkvest diende ingevolge een inmiddels vervallen Bekendmaking aan de Zeevaart te worden gebruikt door personen die werkzaamheden verrichten waarbij het risico bestond dat men te water raakte. De huidige Solas reddinggordels voldoen hier volledig aan en zijn als zodanig als werkvest te gebruiken. Met het vervallen van genoemde bekendmaking is de term werkvest uit de wet verdwenen.

De reddingvesten vereisen de nodige persoonlijke aandacht van de gebruiker en periodieke keuringen teneinde een veilig gebruik te garanderen. In dit verband wijst de Raad op zijn uitspraak nr. 6/2004 waarbij aan boord van een hektrawler een bemanningslid bij werkzaamheden aan dek overboord sloeg en is verdronken. In die zaak bleek later de patroon van het automatische opblaasmechanisme van de reddinggordel te ontbreken.

Ter zitting gaf de fleetmanager van de rederij aan dat de ’’Maersk Flanders’’ inmiddels is uitgerust met reddinggordels die aan de Solas eisen voldoen. Over de overige schepen twijfelde hij.

Het weer

In de avond van 24 november 2005 was de wind geruimd van zuidwest naar noordwest met een kracht van 7 Bft. Tegen 23.00 uur was er een uitschieter geweest naar een dikke 8 Bft. Om 00.00 uur begon de wind flink af te nemen tot 6 Bft. In die periode is de ’’Maersk Flanders’’ vertrokken omstreeks 00.40 uur. Door goed op het weer te anticiperen, de buien te volgen op de radar en om de 10 minuten de windkracht van de verkeerspost op te vragen, had de kapitein een periode van wat rustiger wind benut om te vertrekken. Eenmaal buiten begon tegen 01.00 uur de wind echter weer fors toe te nemen tot 9 Bft. en dat bleef de wind ook de volgende twaalf uren, steeds uit het noordwesten. Het voorval vond plaats omstreeks 01.40 uur, toen de storm al enige tijd doorstond.

De Raad wijst er op dat er ook informatie over het weer en in het bijzonder over de golfhoogtes is te verkrijgen bij Rijkswaterstaat. De gegevens zijn afkomstig van het meetnet Noordzee. Zie www.hmc-noordzee.nl of telefoonnummer 070-3366800 voor voorspellingen van (significante) golfhoogtes op verzoek. Hiertoe worden onder andere op het Europlatform, het lichteiland Goeree en de meetpost Noordwijk (oude REM eiland) oceanografische en meteorologische gegevens, waaronder golfhoogtes, automatisch ingewonnen en verzonden naar het verwerkingscentrum in Hoek van Holland. Daar bevindt zich ook de Maritiem Meteorologische Dienst van het KNMI, waar de gegeven ook kunnen worden opgevraagd.

Significante golfhoogte is het berekende gemiddelde van het hoogste derde deel van de in een bepaald gebied in een bepaalde periode waargenomen golfhoogtes. Voor praktisch gebruik, waar de zeeman zich veelal oriënteert op de grotere golven, komt de visueel waargenomen golfhoogte daarvan praktisch ongeveer overeen met de significante golfhoogte, aangeduid met Hs. De significante golfhoogte is een gemiddelde en er kunnen dus veel hogere, zelfs tweemaal zo hoge golven als de aangegeven Hs voorkomen. De operationele gebruiker moet daar rekening mee houden.

Voor praktisch gebruik moet de zeeman er rekening mee houden dat bij doorstaande westenwinden, en die richting komt het meest voor op de Noordzee, de golfhoogtes in het oostelijk deel van de Noordzee groter zullen zijn dan onder de Engelse kust. Hoe groter de strijklengte, de duur en de kracht van de wind des te hoger de golven. Een deskundige van het KNMI gaf in 1999 bij de behandeling van de scheepsramp met de ’’Stena Discovery’’ (Uitspraak nr. 8/1999) aan dat een significante golfhoogte van 4 meter kon worden verwacht indien er gedurende circa zes uren een windsnelheid van circa 40 mijl/uur (ruime 8 Bft.) heeft gestaan.

Het anker zeevast maken

Het is goed zeemanschap om bij aankomst en vertrek uit een haven het anker, of de ankers, gereed te hebben om te vallen, voor geval dat het schip afgeremd of gestopt zou moeten worden. Bij de ’’Maersk Flanders’’ is de bak relatief laag voor de hoge zich voorop het schip bevindende brug. De kans op waterovername op de bak bij slecht weer is dan ook reëel aanwezig, waarbij de mensen die het anker buitengaats zeevast moeten maken gevaar lopen. Gezien de overheersend westelijke winden zal het probleem zich eigenlijk alleen voordoen bij vertrek uit Scheveningen, als er enige tijd een westelijke wind met kracht 8 Bft. en hoger heeft doorgestaan.

De Raad kent het gedrag van de ’’Maersk Flanders’’ in de golven echter niet en vindt dat het aan de kapitein is om te bepalen of hij zijn mensen veilig de bak op kan laten gaan. Het kan echter wel eens mis gaan, zoals in dit geval. Gezien zijn zorgvuldige afwegingen, terugnemen naar stuurvaart, het voorbespreken met de bootsman, zijn opdracht om reddinggordels te dragen en, hoewel dit niet werd uitgevoerd, het beperken van het zeevast zetten tot alleen de kettingstopper, is de Raad van oordeel dat de kapitein hier geen verwijt kan worden gemaakt.

Het lijkt de Raad echter verstandig indien er tussen rederij en kapiteins een discussie op gang komt en de voor- en nadelen eens op een rij worden gezet om bij vertrek uit Scheveningen in voorkomend geval de ankers al in de haven zeevast te zetten. Een maatregel die door elke kapitein wel eens is genomen bij vertrek uit een haven, na zorgvuldige afweging van de risico’s. De Raad wil hierbij nogmaals benadrukken dat dit een beslissing des kapiteins is.

Factoren die daarbij een rol spelen zijn:

– hoe lang het duurt om de ankers weer klaar te maken (1½–2 minuten?) als men gereed staat achter de deur,

– het schip heeft twee motoren, wat is de kans op uitvallen van beiden of op een complete black-out en komt dat veel voor;

– de uitvaart van Scheveningen is relatief kort en tot binnen de pieren zijn er sleepboten ter beschikking.

– als er net buiten de pieren wat zou gebeuren zal ten anker komen met de hoge golven moeilijk gaan, hooguit zal het krabbende anker een stranding vertragen.

Op materieel gebied zou bezien kunnen worden of en in hoeverre het bestaande ankergerei gemodificeerd zou kunnen worden zodanig dat de ankers vanaf de brug bedienbaar en zeevastzetbaar zijn, dan hoeft er niemand meer de bak op hiervoor. In de offshore is dit voor zover de Raad bekend al in gebruik.

Gebruik veiligheidsgordels

De kapitein wilde de veiligheid van degene(de eerste stuurman) die hij na het voorval de bak op stuurde zo goed mogelijk waarborgen en droeg de stuurman op een reddinglijn te gebruiken. De eerste stuurman had uit de workshop veiligheidsharnassen en een aantal reddinglijnen gepakt. De reddinglijn had hij zich omgeknoopt en nadat de hoofdwerktuigkundige met een walkietalkie en een reddingvest om was gearriveerd, vroeg hij toestemming om de bak op te gaan over stuurboord. Meteen na het openen van de deur zag hij de twee anderen bij de verhoging van het bakboord ankerspil liggen en rapporteerde dat meteen aan de brug. De hoofdwerktuigkundige begeleidde de reddinglijn vanuit de deur.

De gedachte van de kapitein om de mensen op de bak wat beter te borgen, was uitstekend, en een reddinglijn is in ieder geval iets. Maar een reddinglijn is niet bestemd om de positie van iemand aan dek horizontaal te beveiligen tegen over een rand of overboord vallen, daarvoor zijn de zogenaamde ’’fall restraint’’ veiligheidsgordels bestemd, bedoeld voor positionering in het horizontale vlak. Dit is meestal een brede heupgordel met een stevige lijn van circa 1½ meter met een musketonhaak om ergens vast te maken. Een en ander staat ook aangegeven in het Arbeidsomstandighedenbesluit artikel 3.16. Uit het derde lid hiervan volgt dat indien er een hekwerk als aangegeven in lid 1 is aangebracht (en de reling is dit) er geen veiligheidsgordel gebruikt zou hoeven worden. Slecht weer daarentegen verandert de situatie en geeft kans op overboord slaan. Als tragisch voorbeeld noemt de Raad het overboord slaan van een bemanningslid van een zeiljacht in de Volvo-Ocean Race. Alhoewel het daar gebruikelijk was om dat te doen, was het slachtoffer (nog) niet aangelijnd.

Daarnaast zijn er de volgens de Arbo-wet voorgeschreven ’’fall arrest’’ veiligheidsharnassen, een bandentuig dat ook om de benen zit en bedoeld is om iemand die op hoogte werkzaamheden moet verrichten te beveiligen tegen naar beneden vallen. Deze waren volgens de kapitein wel aan boord. De ’’fall arrest’’ harnassen hebben ook veiligheidslijnen met een musketon om ergens in te pikken en zouden natuurlijk in noodgevallen ook aan dek kunnen worden gebruikt, ze geven echter wat minder bewegingsvrijheid dan de heupgordel.

Duidelijk is dat ook een gordel letsel ten gevolge van de waterkracht niet kan voorkomen, wel het overboord raken.

In de offshore, op helikopterdekken van schepen en ook op zeiljachten waar personeel bij slecht weer het veelal open dek op moet, worden ook wel stalen geleidelijnen strak over dek gespannen, waar dan met de musketon kan worden ingepikt.

De Raad beveelt aan om het in het kader van ISM aan boord van de ’’Maersk Flanders’’ en zusterschepen voor het met slecht weer de bak opgaan voor zover dat nog niet is gedaan een Risico Inventarisatie en Evaluatie te doen uitvoeren.

De organisatie aan boord en met de rederij

Uit het verloop van de gebeurtenissen aan boord concludeert de Raad dat de organisatie aan boord uitstekend verliep. Iedereen was beschikbaar en hielp waar nodig. De eerste stuurman ging direct op onderzoek uit naar de vermisten, daarbij de veiligheid in acht nemend, terwijl ook hoofdwerktuigkundige uitstekend assisteerde. Een beperking die naar voren kwam en zeer terecht later door de scheepsveiligheidscommissie werd aangehaald, was dat alleen de kapitein een medische cursus had gevolgd en daardoor heen en weer moest gaan van brug naar de plaats waar de gewonden zich bevonden. De Raad vernam ter zitting van de rederij dat de eerste stuurman net zijn eerste reis maakte en nog geen gelegenheid had gehad om de cursus te volgen, doch dat dit inmiddels was opgelost.

Ook het contact met de rederij en de response van de rederij verliep goed. De kapitein kreeg onmiddellijk de fleetmanager aan de lijn voor overleg en deze nam alle walacties voor zijn rekening, terwijl hij ook aanwezig was bij binnenkomst van het schip in Europoort. Ook de repatriëring naar het thuisland van de slachtoffers had de aandacht van de rederij.

De optie om de ’’Maersk Flanders’’ naar Scheveningen te laten terugkeren om de gewonden te debarkeren, was natuurlijk het meest voor de hand liggend, doch dat is een zaak tussen kapitein en rederij. Voor zover de Raad bekend was de reden dat er niet voor Scheveningen werd gekozen dat er slechts één ligplaats beschikbaar was in Scheveningen en er een ander schip van de rederij zou binnenlopen.

Conclusie

Een scheepsramp als gevolg van het onvoorspelbare gedrag van de zee. De kapitein had weloverwogen gewacht met vertrekken tot het wat rustiger was en wilde vanwege de daar staande zeeën ook niet net buiten de pieren de mensen de bak op sturen, maar pas op enige afstand uit de kust. Na vertrek nam de wind echter weer sterk toe tot kracht 9 Bft. met uitschieters en navenant ook de golven. Ondanks de nodige voorzichtigheid kwamen er toch drie hoge golven waarvan de derde over bak stuk sloeg met noodlottige gevolgen voor de drie mensen daar die bezig waren met het zeevast zetten van de ankers. Zij raakten zwaargewond, maar spoelden gelukkig niet overboord.

Voor de daaropvolgende acties, de alarmering van de Kustwacht, het contact met de RMD, de opvang, verzorging van de slachtoffers, het routeren van het schip naar Europoort voor het debarkeren van de slachtoffers naar de wal en de goede communicatie verdienen de kapitein en zijn bemanning alsook de rederij grote waardering. Het heeft vooral bijgedragen aan de uiteindelijk goede afloop van de ramp. De drie slachtoffers waren weliswaar langere tijd arbeidsongeschikt, maar zouden hun beroep weer kunnen uitoefenen. Ook de Kustwacht, de loodsdienst en Maasmond reageerden adequaat en betrouwbaar. Een bijzondere vermelding verdient de bootsman, die ondanks een arm uit de kom de voorover in het water drijvende matroos beetpakte en naar zich toe trok en waarschijnlijk diens leven redde.

Leringen

1. De zee is en blijft gevaarlijk. Ondanks dat het veilig leek om de bak op te gaan bij slecht weer, kwam er toch onverwachts een golf over.

2. Personeel op de bak dient bij overkomende zee tegen overboord spoelen te worden beveiligd.

3. De eerste stuurman dient een medische cursus te hebben gevolgd; nu moest de kapitein die als enige medische kennis had, heen en weer van de brug naar de gewonden. De rederij deelde ter zitting mede dat hier inmiddels in was voorzien.

Aanbevelingen

1. Het doen uitrusten van de schepen met Solas goedgekeurde reddinggordels. De ’’Maersk Flanders’’ is daarmee inmiddels uitgerust, doch onduidelijk was of de overige schepen van de rederij dit ook waren.

2. Het gebruiken van veiligheidsgordels en voorzien in bevestigingspunten hiervoor, indien personeel onder slechte omstandigheden de bak op moet, teneinde de kans op overboord slaan te beperken. Een en ander opnemen in een op te stellen (aaanvullende) RI&E voor het met slecht weer de bak op gaan.

3. Het bezien van de mogelijkheden, alsmede de vooren nadelen om bij vertrek uit Scheveningen onder specifieke omstandigheden van zwaar weer de ankers al in de haven zeevast te zetten. De Raad benadrukt hierbij dat dit altijd een beslissing des kapiteins blijft.

4. Waar de schepen onder druk varen en het personeel per dag viermaal op voor en achter staat, het door de rederij bezien van de materiële en uiteraard ook financiële mogelijkheden om de noodzaak dat personeel zich in gevaarlijke posities moet begeven te beperken.

Aldus gedaan door, mr. U.W. Bentinck voorzitter, E. Bakker, J.L.A. van Aalst, F. Karmelk, H. Reijne, leden, in tegenwoordigheid van ’s Raads plaatsvervangend secretaris mr. D. Bos, en uitgesproken door voorzitter mr. U.W. Bentinck, ter openbare zitting van de Raad van 8 september 2006.

U.W. Bentinck, voorzitter D. Bos, plaatsvervangend secretaris

De uitspraken van de Raad voor de Scheepvaart zijn te vinden op het Internet: www.overheid.nl > officiële publicaties > uitspraken Raad voor de Scheepvaart.