UITSPRAAK van de Raad voor de Scheepvaart inzake het dodelijke ongeval dat op 18 september 2003 is overkomen aan een bemanningslid van de Nederlandse hopperzuiger "W.D. Gateway", tijdens het aanlopen van de Nieuwe Waterweg.

Op 18 september 2003 is een bemanningslid van de Nederlandse hopperzuiger "W.D. Gateway" tijdens het aanlopen van de Nieuwe Waterweg getroffen door een dodelijk ongeval.

Een commissie uit de Raad voor de Scheepvaart, als bedoeld in artikel 29, derde lid, van de Schepenwet, besliste op 12 juli 2004 dat de Raad een onderzoek zou instellen naar de oorzaak van deze scheepsramp.

1. Gang van het gehouden onderzoek

De Raad nam kennis van de stukken van het voorlopig onderzoek, onder meer omvattende:

1. een staat van inlichtingen betreffende de Nederlandse hopperzuiger "W.D. Gateway";

2. een ambtsedig proces-verbaal, opgemaakt door een ambtenaar van de Scheepvaartinspectie, houdende een verhoor van kapitein G.W. Roest, inclusief bijlagen;

3. een ambtsedig proces-verbaal, opgemaakt door een ambtenaar van de Scheepvaartinspectie, houdende een verhoor van eerste stuurman R.A. Vogel, inclusief bijlagen;

4. een ambtsedig proces-verbaal, opgemaakt door een ambtenaar van de Scheepvaartinspectie, houdende een verhoor van tweede stuurman K.A. de Bruijn, inclusief bijlagen;

5. een ambtsedig proces-verbaal, opgemaakt door een ambtenaar van de Scheepvaartinspectie, houdende een verhoor van pijpenoperator L.P. Haneveld, inclusief bijlagen;

6. een Document of Compliance nr. 16064/2002;

7. een Safety Management Certificate nr. 12967/2002;

8. een proces-verbaal, relaas van onderzoek, van J.C. Eckebus van de politie Rotterdam-Rijnmond, District 12 Zeehavenpolitie, D12 Opsporing, proces-verbaalnummer: 2003338936-8, inclusief diverse bijlagen en andere processen-verbaal;

9. een brief van Boskalis International B.V. d.d. 10 oktober 2003, ref. E0ER0310101 aan Inspectie Verkeer en Waterstaat, Divisie Scheepvaart, inclusief bijlagen;

10. een Inspection Report d.d. 15 december 2003 van Inspectie Verkeer en Waterstaat, Divisie Scheepvaart met betrekking tot de aanpassing van het luik, inclusief bijlagen;

11. een rapport van de Veiligheidscommissie van de "W.D. Gateway" d.d. 10 oktober 2003;

12. verscheidene kopieën van het scheepsdagboek van de "W.D. Gateway";

13. een Accident Report van Royal Boskalis Westminster N.V. d.d. 19 september 2003;

14. een Inspection report van Inspectie Verkeer en Waterstaat, Divisie Scheepvaart d.d. 19 september 2003;

15. een fax van AKD Prinsen van Wijmen d.d. 19 september 2003, ref. HvO/kb aan Inspectie Verkeer en Waterstaat, Divisie Scheepvaart;

16. een bemanningslijst van de "W.D. Gateway" d.d. 18 september 2003;

17. een kopie van zeekaart BA 122;

18. een set foto's;

19. een tekening gemaakt door de heer P.J. Lensen, lid van de Raad voor de Scheepvaart;

20. originele zeekaart nr. BA 122.

Het onderzoek heeft plaatsgevonden ter zitting van de Raad van 27 oktober 2004.

Voor het Hoofd van de Scheepvaartinspectie was ter zitting aanwezig de Inspecteur voor de Scheepvaart ing. J.W.R. de Palm.

De Raad hoorde kapitein G.W. Roest, tweede stuurman K.A. de Bruijn, beiden als getuige en S.P. van Woensel (Quality Assurance Manager van Royal Boskalis Westminster N.V.), als getuige-deskundige.

De Inspecteur voor de Scheepvaart heeft het woord gevoerd.

2. Uit het voorlopig onderzoek blijkt het volgende:

A. Het schip

De "W.D. Gateway" is een Nederlandse hopperzuiger, toebehorend aan rederij Royal Boskalis Westminster N.V., te Papendrecht. Het schip is in 1969 gebouwd, is 127,20 meter lang, meet bruto 7942 registerton en wordt voortbewogen door 2 schroeven, aangedreven door twee motoren met een totaal vermogen van 9598 kW.

Ten tijde van het ongeval bestond de bemanning in totaal uit 21 personen. De diepgang bedroeg voor 5,5 meter en achter 6,5 meter. Het schip had geen lading.

B. Het ongeval

Aan de Scheepvaartinspectie hebben – zakelijk weergegeven – verklaard:

Kapitein G.W. Roest:

In 1983 ben ik van de zeevaartschool in Amsterdam gekomen, alwaar ik de Hogere Zeevaartschool (nautische kant) heb doorlopen. Ik ben bij Van Uden begonnen als vierde stuurman, tot de zomer 1984. In oktober 1984 ben ik als derde schipper bij Zanen en Verstoep begonnen. Deze firma is in 1988 overgegaan in de firma Boskalis, alwaar ik tot heden werkzaam ben. Sinds 1991 vaar ik als kapitein. Ik heb op meerdere schepen bij Boskalis gevaren.

Sinds juli 2003 vaar ik als kapitein op de "W.D. Gateway", daarvoor had ik niet op dit schip gevaren. In Nederland varen we volgens het systeem twee weken op, twee weken af. Ongeveer een week voor het bewuste ongeval ben ik aan boord gekomen. Elke week wordt de helft van de bemanning afgelost. De kapitein die het gezag voert over de "W.D. Gateway" als ik met verlof ben, dient ook vast op het schip. Het contact tijdens de overdracht loopt naar tevredenheid. Lopende zaken en problemen worden besproken.

Toen ik aan boord kwam, lag het schip op de werf Niehuis van de Bergh, voor regulier onderhoud en voorbereiding voor het nieuwe project. De werkzaamheden die zijn uitgevoerd staan mijns inziens compleet los van wat er later op de 18de september is gebeurd.

Ik kende de gehele bemanning al, behalve de tweede stuurman Vonk, dat was een uitzendkracht. De voorgaande keren had ik naar volle tevredenheid met hen gewerkt, ik merkte niets bijzonders aan hen, ook niet op het persoonlijk vlak. De samenwerking verliep als altijd, en de sfeer was prima.

Eind van de ochtend ongeveer zijn wij van de werf vertrokken. Die ochtend was iedereen om 07.00 uur begonnen, zoals gedurende de gehele werfperiode. Er werd op de werf tot 18.00 uur gewerkt. Genoeg tijd om te rusten dus.

's Ochtends werd de wacht al ingeschoren. Er wordt volgens het wachtsysteem 8 uur op, 8 uur af gelopen. Er wordt met vaste ploegen gewerkt, zoveel als mogelijk, bestaande uit een eerste en tweede stuurman en twee pijpenlui. De ploeg, bestaande uit de heren Haneveld en Van der Weele is begonnen om 07.00 uur en zou om 12.00 uur de wacht lopen tot 20.00 uur. Om 11.00 uur 's ochtends hebben zij een uur vrij gehad. Ik ben zelf van zeven uur 's ochtends tot een uur of zes, zeven bezig geweest. Dit is een normale werkdag.

Na vertrek werf hebben we gezogen op de rivier en dit naar de Slufter gebracht. Daarna hebben we in de monding van het Calandkanaal tussen de pieren gezogen. Dit slib hebben wij gebracht naar de stort, ongeveer 7 mijl WNW van Scheveningen. Daarna zijn we opgestoomd naar Zuigvak Zuid in de Maasgeul, tussen de 0 en 5 km van de breakwaters.

Er was weinig wind, weinig zeegang, gewoon mooi weer. Er was wel een waarschuwing voor Vlissingen dat de wind zou toenemen. Daarom gingen de mensen naar voren om het luik te sluiten. Normaal gesproken had met zulk uitzonderlijk mooi weer het ook open kunnen blijven staan. Er zijn geen vaste tijden om het luik te sluiten. Indien er werkzaamheden zijn in de lasloods wordt deze vaak opengezet.

Na vertrek Stort Scheveningen zat ik na te praten met de zuigbaas in de messroom. De eerste en tweede stuurman waren op de brug.

Ik heb zowel de heer Haneveld als de heer Van der Weele niet zien eten. Ik denk dat zij daarna aan dek zijn gegaan, om te kijken of alles in orde was. Dit is normaal, dus ik neem aan dat dit nu ook is gebeurd. Van de eerste stuurman heb ik begrepen dat zij daarna naar de brug zijn gegaan. De eerste stuurman heeft volgens mij de opdracht gegeven om het luik te sluiten.

De "W.D. Gateway" heeft het ISM-systeem aan boord. Er staat hier niets in beschreven over het sluiten van het bewuste luik, of over het sluiten van luiken in het algemeen. Ook niet over communicatie en/of afspraken maken tijdens werk aan dek. Er worden regelmatig, dat wil zeggen één keer per jaar, soms vaker, interne audits gehouden door de maatschappij zelf. Als er wat wordt gevonden, wordt hier gelijk actie op ondernomen. De meeste zaken die worden gevonden zijn op administratief gebied. De enige opmerking in het ISM-manual ten aanzien van werkzaamheden aan dek is de company-statement waarin wordt gesproken over veilig werken in het algemeen. Er is ook een veiligheidsboekje aanwezig, uitgegeven door de VBKO. Dit gaat meer over te geven signalen bij hijsen en zo.

Er is een Risico-inventarisatie/-Evaluatie (RI&E) aan boord, ook daarin staat niets vermeld over het bewuste luik, luiken in het algemeen, communicatie en/of afspraken tijdens werkzaamheden aan dek. Er staan alleen algemeenheden in over bijvoorbeeld deurmarkeringen, aanwezigheid van werkkleding en dergelijke. Ik weet niet wie de RI&E heeft opgesteld.

Er is een veiligheidscommissie aan boord, ik weet niet precies wie er lid van is. De halve ploeg wordt per week afgelost. In verband met deze vele wisselingen zijn wij nog steeds bezig hier een oplossing voor te zoeken. Ik weet dat er vroeger vaste leden waren, maar dan kwam het voor dat er niemand van hen aan boord zat. Over het algemeen zijn er volgens mij één of twee pijpenlui lid, een elektricien, en een machinist, maar precies weten doe ik het niet.

De Veiligheidscommissie komt wel eens bijeen en draagt soms zaken aan. Er wordt geprobeerd, indien mogelijk, een oplossing voor aangedragen zaken te zoeken.

Ik wil het veiligheidsbewustzijn aan boord als goed omschrijven. Ik vind dat er veilig aan boord gewerkt wordt. Er komen naar mijn mening weinig kleine ongelukjes voor.

Ik heb het bewuste luik zelf nooit gesloten, maar heb wel vaak anderen het luik zien sluiten en openen. Ook na het ongeluk heb ik het luik niet zelf geopend of gesloten. Door iedereen en ook door mij wordt het sluiten beschouwd als een routineklus. Dit is nog steeds zo.

Sinds ongeveer 1981 is het systeem zo uitgevoerd, zover ik weet. Ik heb nooit klachten over het systeem gehoord, bij mijn weten één van de machinisten of fitters ook niet.

Op de bewuste dag zijn, naar ik later vernomen heb, de heren Van der Weele en Haneveld naar voren gegaan. De heer Van der Weele zou de haak losmaken door deze te lichten via het trekkoord. Ik heb vernomen dat de draad die het luik via de ankerlier opent er nog opzat, nog van het openen. Omdat het schip leeg was, lag het iets achterover, ongeveer 1 meter. De diepgang was ongeveer 5,5 à 6,0 meter om 6,5 à 7,0 meter. Het luik hangt dan in de haak. Indien het schip geladen is en dan gelijklastig ligt, staat het luik in evenwicht en kan je de haak zo, via het trekkoord lichten. Je kan dan het luik met de hand bewegen, soms moet je het zelfs een zetje geven om te sluiten.

Het lichten van de haak lukte niet, heb ik vernomen. De heer Haneveld is doorgelopen naar de ankerlier en de heer Van der Weele is op het dak van het dekhuis geklommen om daar de haak te lichten. Dat schijnt wel vaker te gebeuren. Ik was hiervan op de hoogte. De trekdraad wordt van het forecastledek bedient. Ik weet niet welke trap de heer Van der Weele heeft genomen. Er is een trap nabij de waterkering aan stuurboord, die ik markeer met "2", en er is een trap, aan de voorkant, deze markeer ik "1" op de tekening die u mij laat zien. Zelf dacht ik dat de heer Van der Weele trap "2" zou hebben genomen. Dit lijkt mij logischer. Volgens de heer Haneveld trap "1". De hoogte van het dekhuis is naar mijn mening ongeveer 3,5 meter. Het dekhuis heeft geen railingwerk. Er is verder geen reden om boven op het dekhuis te komen, behalve voor het eventueel lichten van de haak. Normaal gesproken zou dit niet nodig hoeven zijn. Ik ben bekend dat boven 2,5 meter er een hekwerk aanwezig moet zijn bij werkruimtes. Mijns inziens betreft het geen werkruimte. Ik weet niet met welke regelmaat het noodzakelijk was om naar boven te klimmen. Mijns inziens af en toe. Ik zelf vind een railingwerk hier niet nodig. Ik zelf vind het systeem wat omslachtig vanwege de afstand van de ankerlier. Voor de rest vind ik het een goed systeem. Niets aan de hand. Er is geen beklemmingsgevaar. Ik vind het een veilig systeem, er was nog nooit wat mee gebeurd.

Ik zelf vind niet dat het systeem veel negatieve invloeden ondervindt van door u genoemde, mogelijke weerstanden. U noemt mij de overgang van langsscheeps naar dwarsscheeps, het gebruik van ogen in plaats van katrollen en de hoek van de trekdraad met het eerste oog waaraan hij verbonden zit. De hoek van de trekdraad tot het eerste oog in dwarsscheepse richting is ongeveer 20°. Het verlies valt dus mee. De hoek van de draad met de stang vind ik moeilijk te schatten. De borgopening is naar mijn mening groot genoeg. Volgens mij kan de pal hierin vrij bewegen. Het is geen punt dat de borgopening zo klein is, ook niet bij achteroverliggend schip, zoals nu het geval was. Ik heb geen verklaring voor het feit dat het deze bewuste dag niet lukte om de haak te lichten. Ik vermoed dat er te veel slack in de draad zat. Hij hing zo in zijn geheel aan de pal.

Ik zelf zou ook geen communicatie gebruiken als ik het luik dicht zou moeten doen. Ze waren nu met zijn tweeën. Op de foto waarop de trekdraad te zien is, ziet u een boutje. Vroeger werd dit gebruikt voor het vastzetten van houten planken. Dit werd gedaan toen het schip in de buurt van de Noordpool voer. Nu kan je het boutje gebruiken om het oog van de trekdraad er om te slaan, en zo het luik in je eentje te sluiten.

Of er onderhoud aan de haak werd gepleegd weet ik niet, misschien eens een keer een kwastje verf. Voor de rest hoefde je er niets aan te doen.

De heren Van der Weele en Haneveld zijn die bewuste dag naar voren gegaan om op verzoek van de eerste stuurman het luik te sluiten. Dit zal zo rond 19.00 uur geweest zijn. De positie van de trekdraad is vanaf de brug niet zichtbaar. Je kan net het bovenste deel van het luik zien, als het open staat. Ook het ankerspil kan je niet zien, net zo min als een persoon op het dekhuis. De hoogte van het luik van dak dekhuis is tussen de 1,60 meter en 2,00 meter, ik gok het op 1,80 meter. De baggerleidingen aan dek versperren het gehele zicht vanaf de brug op dit deel van het dek.

De heer Van der Weele is, naar ik vernomen heb, het dak van het dekhuis opgeklommen. Er is mij verteld dat hij: "Vieren maar" heeft geroepen, waarop de heer Haneveld het luik een stukje gevierd heeft. De heer Haneveld heeft, naar ik vernomen heb, ongeveer twee keer geroepen: "Kan die?" (om het luik verder te vieren), waarop hij geen antwoord kreeg. Hij is toen gaan kijken en heeft de heer Van der Weele beneden in de lasloods zien liggen. Wat ik mis in het verhaal, en ik denk dat de heer Haneveld dat in de commotie nadien is vergeten, is of hij eerst de draad heeft strakgetrokken om de haak te kunnen lichten.

Als je bij de haak staat zou je kunnen worden gezien vanaf het ankerlier. Een rechtopstaande positie is echter onmogelijk omdat het juk aldaar dit belemmerd. Als ik bij de ankerlier sta, kan ik net het bovensta randje zien van het luikje dat op het luik van de loods zit. De bovenste rand is ongeveer anderhalve meter hoog, schat ik. Iemand die dus op zijn hurken zit, kan mijns inziens niet vanaf het ankerspil worden gezien. Ik ben vrij lang, misschien dat ik hem zou kunnen zien, maar een kleiner iemand niet. Er staat bovendien nog een mast voor. De heer Haneveld is denk ik 20 centimeter kleiner dan ik. Op foto DSC-0030a.jpg die u mij laat zien, kan je het kleine luikje op het luik zien. Ook de mast die het zicht belemmerd is zichtbaar, ik heb het over de grote gele mast.

Ik heb gezien dat het luik los van de haak was, het was zo'n 20 centimeter gezakt.

Het lijkt mij zeer onwaarschijnlijk dat de heer Van der Weele over het luik is gevallen vanaf het dak van het dekhuis. Dit is ongeveer 1,70 meter omhoog, bovendien zit er nog 70 centimeter in langsscheepse richting tussen. Ik zou me nog kunnen voorstellen dat hij tussen het luik en het dekhuis zou zijn gevallen. Ik zou echt niet weten wat er gebeurd is. Ik kan me ook niet voorstellen dat hij tussen het luik en het dekhuis is gevallen en via een stel houten planken door de opening van het luik en het luikhoofd is "gestuiterd". Het was een stevige man, ruim 90 kg, hij zou er nooit tussen door passen. Ik markeer met "3" de bedienplaats van de lier. De heer Haneveld heeft, lijkt mij, aan stuurboordzijde van deze plaats gestaan om de draad in de gaten te houden. Vanaf deze plaats is trap nummer 2 niet zichtbaar. Wel zichtbaar is als je van de haak naar die trap loopt. Ik kan niet uitsluiten dat de heer Van der Weele toch via die trap naar beneden is gegaan. Ik heb echter geen flauw idee hoe de heer Van der Weele is gevallen en beneden is terecht gekomen. Ik sluit het uit dat de heer Van der Weele is gelanceerd door een plotseling strak komende draad. Ten eerste moet er dan drie meter slack in de draad hebben gezeten en ten tweede krijg je de pal er niet van af. Misschien is het mogelijk dat hij aan de zijkant van het luik is gaan staan, om het luik een zetje te geven en is hij blijven haken aan het luik. Echter met achteroverliggend schip zou dit niet nodig hoeven zijn. U vraagt mij of het mogelijk zou zijn geweest, dat als de heer Van der Weele "Vieren maar" heeft geroepen bij de trekdraad naast het luik, of dit hoorbaar zou zijn bij de ankerlier. Ik acht dit mogelijk. Ook met bijstaande ventilatie. Ik weet echter niet of dit het geval was. Het railingwerk is 1¼-duims gaspijp. Ik acht niet mogelijk dat de knik op de foto die u mij laat zien, veroorzaakt zou kunnen zijn door een val van de heer Van der Weele. Er zitten meerdere beschadigingen op. Bovendien zou hij dan richting stuurboordzijde zijn gevallen.

Ik vind het niet logisch dat hij vanaf het dak in het ruim is gevallen. Het luik is bijna van dezelfde breedte als het dekhuis en steekt bijna twee meter naar boven door.

Ik weet niet of hij rechts- of linkshandig is. U vraagt mij of het mogelijk is dat hij toch aan de trekdraad heeft getrokken en op de één of andere manier over of van de railing is gevallen. De positie waarin ik hem heb zien liggen was dwarsscheeps, met zijn hoofd naar stuurboord. Ik ben van mening dat je bij zo'n val nooit kan achterhalen hoe iemand neerkomt. De handafdruk die volgens u door de Technische Recherche is gevonden, kan van alles zijn. Het staat er vol met handafdrukken. Ik zat ten tijde van het ongeval naast de messroom met de heer Visser, de zuigbaas. Vanaf de brug werd naar beneden gebeld dat de heer Van der Weele was gevallen. We zijn met een aantal mensen, waaronder de tweede stuurman De Bruijn, naar voren gerend. Ik heb, onderweg naar de trap om af te dalen naar de lasloods, nog gekeken of het luik los was van de haak. Dit was zo, ongeveer 20 cm. Ik weet niet of de haak gevallen is of in opgelichte positie is blijven staan. Later heeft de zuigbaas het luik weer geheel geopend in verband met eventuele evacuatie. Hij heeft het geheel strak in de draad getrokken. Hierdoor is de pal niet geheel in de borgopening gevallen.

Toen ik de heer Van der Weele zag liggen heb ik vanuit de lasloods naar de brug gebeld. Hij was gekleed in korte broek en T-shirt. Er lag een helm naast hem. Hij had laarzen aan. Ik weet niet of hij handschoenen aan had. Toen hoorde ik dat medische hulp onderweg was en er volle kracht werd opgestoomd naar de ontmoetingsplaats. Ik ben naar achteren gegaan om de medische uitrusting op te halen. Hier wil ik graag over opmerken dat ik graag zou zien dat een hechtset, zoals gebruikt in het ziekenhuis, en een infuusset met een korte gebruiksaanwijzing wordt georganiseerd in een koffer, zoals de koffer met zuurstof. Dit zou in toekomstige gevallen de eerste hulp ten zeerste bespoedigen. Ik ben weer teruggegaan en voor zover mogelijk hebben wij eerste hulp gegeven. Hij lag al vrijwel in een stabiele zijligging, zo is hij ook gevonden door de heer Haneveld naar ik heb vernomen. We hebben geprobeerd hem toe te spreken. Hij ademde nog en had nog polsslag. We hebben zuurstof aan hem toegediend en tegen de tijd dat ik een infuus wilde aanleggen, waren de artsen van de wal er al. Deze waren er binnen twaalf minuten.

Zij hebben de hulp overgenomen en zijn reanimatie gestart. Helaas was hij overleden. Terwijl we nog bezig waren, heeft de schipper het schip voor de kant gelegd bij de pier van de Stena Discovery. Volgens mij heeft de schipper de uitvoerder gebeld. Rond 19.30 uur lagen we voor de kant. Later die avond kwam de technische recherche en de Scheepvaartinspecteur aan boord. Na onderzoek van de technische recherche is, later die nacht, het lijk van boord gehaald. De uitvoerder, mw. I. Glaser van kantoor, de heer J. Verhuist van de Technische Dienst en de heer mr. H.C.A. van der Houven van Oordt van AKD Prinsen van Wijmen zijn die avond nog aan boord gekomen.

Omdat we aan de pier van de Stena Discovery lagen zijn we rond 23.00 uur naar het Calandkanaal verhaald. De heer Haneveld is die avond door zijn vrouw opgehaald, de rest van de bemanning is de dag erna naar huis gegaan. Dit was niet een al geplande reguliere aflossing.

Ik heb me voor de rest niet met onderzoeken aan boord bemoeid. Ik heb alleen met de heer Salwegter van IVW-DS gesproken. Ik ben 2½ week thuis gebleven. Ik heb alleen met Personeelszaken contact gehad. Ik ben weer met min of meer dezelfde ploeg aan boord van de "W.D. Gateway" gegaan. Bij het onderzoek van de technische recherche mocht niemand aanwezig zijn. Of er iemand aanwezig was bij het onderzoek van IVW-DS, de heer Salwegter weet ik niet. Ik weet niet wat voor conclusies zij getrokken hebben.

Het systeem aan boord is veranderd. Dit meer om de gemoedsrust. De haak is weggehaald en vervangen door twee borgen aan beide zijden van het luik. Deze kunnen vanaf dek geborgd worden met twee bouten met vleugelmoeren. De trap aan stuurboordzijde (nr. 2 op tekening) van het dekhuis is weggehaald. Het systeem is bewust zo gemaakt dat voor wat voor redenen dan ook het niet meer nodig is om op het dekhuis te klimmen. Zelfs twee kikkertjes voor vlaggenlijnen zijn naar beneden verplaatst.

Er zijn geen procedures ontwikkeld bijvoorbeeld in het ISM-systeem over een te volgen werkwijze. Buiten het uitleggen van de werking van het nieuwe systeem is de bemanning niet speciaal geïnstrueerd. Er is alleen een schrijven naar de vloot uitgegaan dat men goed op zijn/haar veiligheid moet letten. Er is niet een specifiek schrijven uitgegaan over het sluiten van luiken. Ik weet zeker dat er geen alcohol in het spel is geweest.

Eerste stuurman R.A. Vogel:

In 1959 ben ik op de binnenvaart begonnen. In 1979 ben ik in de zeevaart, op de IJsseldelta van Van der Kamp, als kapitein begonnen. Daar heb ik 4½ jaar gevaren. Ik ben toen bij baggerbedrijf De Boer uit Sliedrecht gaan varen, ook als kapitein. In de jaren 80 heb ik mijn SK gehaald. Ik weet niet meer exact wanneer. Op 29 februari 1991 ben ik bij Boskalis in dienst gekomen als eerste stuurman. Ik heb meerdere schepen gehad bij Boskalis, de laatste jaren heb ik vooral op de "W.D. Gateway" gevaren. Op 9 september ben ik met de reguliere aflossing aan boord gekomen, samen met onder andere kapitein Roest en pijpenman Haneveld en Van der Weele. We varen volgens het systeem van 2 weken op, 2 weken af. Ik was goed bekend met de bemanning, ik heb geen bijzonderheden ten aanzien van hen. Ik heb op die bewuste reis ook niets bijzonders aan één van hen opgemerkt.

De reden voor de werfperiode was gewoon regulier onderhoud en wat reparaties. Niets wat met het ongeluk te maken zou kunnen hebben. Er werd gewoon dagdienst gelopen, om 18.00 uur was men klaar, genoeg tijd om te rusten dus. Het luik is op de werf meerdere malen geopend en gesloten, 's avonds gaat het bijna altijd dicht, soms zelfs meerdere malen per dag. We zijn, geloof ik, de bewuste dag van het ongeval, de 18de september van de werf vertrokken. Ik meen dat dit 's morgens was. Ik weet het echter niet precies. Aan boord wordt er in ploegen, 8 uur op, 8 uur af gelopen. Onze ploeg bestond naast mij, verder uit een tweede stuurman van een uitzendbureau, en verder uit de heer Haneveld en Van der Weele. Die dag zouden wij om 20.00 uur van wacht gaan, we zijn dus om 12.00 uur begonnen. Ik weet niet meer exact hoeveel reizen we die dag hebben gemaakt, ik weet dat we die bewuste reis van de stortlocatie WNW van Scheveningen naar de 2 tot 4 km locatie in de monding van de Nieuwe Waterweg zijn gegaan. We waren leeg en hebben dan een trim van ongeveer 1 meter achterover, de diepgang achter was ongeveer 7 meter. Meestal ga ik van 17.00 uur tot 17.30 uur eten. Dat zal die avond ook wel zo zijn geweest. Later ben ik nog naar de wc geweest. Toen ik terugkwam van de brug zat de heer Van der Weele aan bakboord in een stoel, en Haneveld zat naast hem. Ik vertelde hen dat het luik van de lasloods nog open stond, dit moest gesloten worden. Dit wordt altijd gedaan in verband met mogelijke regenval. Onder het luik zit een ander luik, daaronder staan elektromotoren. Die kunnen niet tegen water. Het is wel eerder gebeurd dat daar water terecht kwam, dat kost dan aardig wat centen. Na de stort nabij Scheveningen hebben de heren Van der Weele en Haneveld ook nog gegeten en zijn toen weer naar boven gegaan. De reis van de stortlocatie naar de nieuwe zuigplek duurt ongeveer een uur.

De "W.D. Gateway" vaart onder het ISM-regime. Hierin staat geen enkele verwijzing naar het sluiten van het betreffende luik, het sluiten van luiken in het algemeen of werkzaamheden aan dek, voor zover mij bekend. Tot voor het ongeluk had ik nog nooit van het woord "audit" gehoord. Pas in de periode na het ongeluk heb ik er van gehoord. Ik herinner mij nu ook dat in Bremerhaven in de zomer 2003 er een audit aan boord is geweest. Bij nader inzien is dat de eerste keer dat ik van het woord gehoord heb. Voor zover ik weet, was de man die de audit uitvoerde van de Scheepvaartinspectie. Hij heeft toen alleen met de kapitein, de heer Van der Zwan, gesproken. Hij had wel wat opmerkingen, maar ik weet niet meer wat het was. Voor ons waren die opmerkingen eigenlijk helemaal niet van toepassing. Het ging bijvoorbeeld over rusttijden, maar mijns inziens ben je langer met kruisjes invullen bezig dan met ander werk. ik zou niet weten of er een RI&E aan boord is, daar hebben we een kapitein voor.

Er is een veiligheidscommissie aan boord. Ik weet niet precies wie er lid van zijn. Er zijn verschillende dingen aan boord die door de veiligheidscommissie zijn aangedragen maar nog steeds niet zijn uitgevoerd. Wij moeten bijvoorbeeld zwemvesten aan bij het aan en van boord gaan, die willen echter nog wel eens ontbreken. Ik wil het veiligheidsbewustzijn aan boord als redelijk goed omschrijven. We hebben echter één probleem, namelijk dat er van bovenhand nog wel eens de steun ontbreekt.

Ik ben zelf bekend met het sluiten van het luik, ik heb het zelf ook wel eens geopend of gesloten. Het is gewoon, normaal werk, in principe kan iedereen er mee helpen. Je kan het ook alleen openen en sluiten. Als je het alleen doet, moet je wel zeker weten dat er niemand in de buurt van het luik aanwezig is. Als ik zelf het luik met iemand opende of sloot, gebruikte ik nooit communicatieapparatuur. Dit wordt volgens mij door niemand gebruikt. Het zou veiliger kunnen gebeuren met radiocontact, omdat je elkaar niet kunt zien staan. De haak zoals die dag aanwezig, zat er al enige tijd, minimaal een jaar. Overwegend werkte het best goed. Het draadje zag er misschien niet zo goed uit, maar dat is zo als het een jaartje aan dek zit. Dat was het enige wat er op aan te merken viel. Als je geladen bent (60 à 70 cm voorover), wil het luik niet dicht vallen. Je moet hem dan een duwtje geven vanaf het dekhuis. We lagen nu echter 1 meter achterover, het luik valt dan dus vanzelf achterover na het lichten van de haak. Het enige wat er wel eens aan mankeerde was dat de haak er niet op wilde vallen als je het luik te snel wilde openen. De één is wat gevoeliger in de bediening van de lier dan de ander. De beugel op het luik is wel eens eerder krom getrokken. Dit komt ook omdat je het allemaal niet zo goed kunt zien. Ik laat u op foto Dsc-0045a.jpg zien dat de stang een knikje heeft. Ook de las aan bakboordzijde lijkt gescheurd.

De heer Van der Weele en de heer Haneveld waren goed bekend met de bediening van het luik. Onderhoud aan de haak was niet nodig, het bewoog vaak genoeg om roestvorming en daardoor vastzitten te voorkomen. Als de draad naar de ankerlier niet te strak staat of het luik niet te veel in de haak hangt, kan je via het trekkoord zo de haak lichten. Het is mij niet bekend dat het ooit nodig is geweest om op het dekhuis te klimmen om aldaar de haak te lichten. Ik had er nog nooit iemand over gehoord dat dit nodig is geweest. Ik zou niet weten waarom de verf op foto Dsc-0046a.jpg op de bovenrand van de haak weg is. Je zou kunnen zeggen dat er iemand wel eens een klap met een hamer op de haak heeft gegeven om de haak over de pen te laten zakken. Op dezelfde foto kunt u zien dat de haak met borgopening te snel over de borgpen heen is getrokken. Je moet rustig hieuwen om de haak de tijd te geven over de borgpen heen te vallen. Je kunt aan de draad zien wanneer het luik in de draad hangt. in rechtopstaande positie is de spanning iets van de draad af. Zodra het luik begint te zakken, komt er meer spanning op de draad. De ladder op foto Dsc-0019a.jpg ligt daar alleen omdat hij daar niet in de weg ligt. Hij is niet van toepassing om op het dak te klimmen. Voor de planken idem. Er waren twee ladders aanwezig om op het dak van het dekhuis te klimmen, ik markeer deze op de tekening die u mij laat zien met "1" en "2". Nummer 1 is inmiddels weggehaald. Bij nummer 2 zaten en zitten er nog steeds beugels om. Ik heb wel eens mensen hierover horen klagen, omdat het de doorgang moeilijker maakt.

De hoogte van het dekhuis is ongeveer drie meter. Ook na het ongeval klimmen er nog wel eens mensen omhoog om er wat neer te leggen of op te halen. Ik vind niet dat er een hekwerk op het dak van het dekhuis hoeft te worden neergezet. Ik vond het zelf een goed systeem. Achteraf kan je zeggen dat de haak nooit onder het juk had moeten zitten. Als je naar de haak toe wilde, kwam je binnen het juk.

De grootste weerstand in het systeem ontstond zoals ik reeds omschreef, als de borgpen met het volle gewicht van het luik in de haak hing of als het luik in de strak gespannen draad hing. Het lichten van de haak ging dan zwaarder of ging geheel niet via de trekdraad. Ook de ogen die de draad begeleiden hadden beter kunnen worden ontworpen. Het werkte echter zo, en natuurlijk kan het altijd beter. Het hangt er vanaf hoe ver je wilt gaan. Het raken van de draad aan het dak van het dekhuis, de hoek van de stang van de haak met de draad en de stang die iets scheef staat, hebben mijns inziens geen negatieve invloed op de werking van het systeem. Dat is altijd zo geweest en ook de dag na het ongeval werkte het nog prima. De ochtend na het ongeval heb ik samen met de zuigbaas, de heer Visser, het luik gesloten.

Die bewuste avond heb tegen ik de heren Van der Weele en Haneveld opgemerkt dat het luik nog dicht moest. De heer Van der Weele vroeg aan mij hoe lang er nog was voordat we nog gingen zuigen. Ik zei nog ongeveer tien minuten.

De heer Van der Weele stelde voor dat hij het wel aan de andere ploeg zou vragen. Zij zouden er daar in de loop van de avond toch wel komen tijdens hun rondjes op dek. De heer Haneveld echter zei dat hij het wel alleen zou sluiten voor de opkomst van de nieuwe ploeg. Hij is toen naar beneden gegaan. De heer Van der Weele is hem toen achterna gegaan om te helpen. Een gedeelte van het dek kan je zien vanaf de brug, als je er op let. Echter de positie bij de trekdraad, de ankerlier en de positie van het dak van het dekhuis kan je niet zien.

Rond 19.00 uur zijn de heren Haneveld en Van der Weele naar voren gegaan. De heer Haneveld kwam korte tijd later rennend naar boven om te waarschuwen dat de heer Van der Weele was gevallen. In eerste instantie dacht ik dat hij overboord was gevallen, maar het bleek in de lasloods. Ik heb toen volle kracht gegeven en bakboord roer. We waren reeds bij de breakwaters van de Nieuwe Waterweg. Daarna heb ik naar de messroom, bar en machinekamer gebeld en zodoende de kapitein en de bemanning gewaarschuwd. Ik heb de Maasmond op Kanaal 3 opgeroepen dat er een ongeval was gebeurd en dat we naar binnen kwamen. Zodra ik gewaarschuwd werd door iemand van de bemanning dat het ernstig was, heb ik nogmaals de post opgeroepen en om een arts gevraagd. Ongeveer tien minuten later waren de artsen aan boord. Bij de Stena Discovery zijn we voor de kant gegaan. Ik heb tot dat moment de hele tijd op de brug gestaan. Hoe laat weet ik niet meer.

Op deze ligplaats is de politie aan boord gekomen, de uitvoerder I. Glaser, Jan Meerkerk van de Technische Dienst, de advocaat, scheepsdominee, Scheepvaartinspectie.

Later zijn we nog verhaald. Ik heb met meerdere mensen kort gesproken.

Ik ben ook aan dek geweest. Dat was rond 22.00 uur. Ik werd toen afgelost, we lagen toen reeds voor de kant bij de Stena Discovery. Er waren veel mensen bezig en heb even naar beneden gekeken. Het luik was gelijk weer omhoog gehaald, in verband met eventuele evacuatie via een helikopter. De zuigbaas, de heer Visser, heeft dit gedaan en mij gezegd dat het luik los van de haak is geweest. Hoever weet ik niet.

Ik heb die avond gehoord dat de heer Van der Weele naar boven is geklommen, op het dak van het dekhuis. Waarom weet ik niet. Ik heb, zoals ik al aangaf, nooit gehoord dat het nodig was om naar het dak te gaan om de haak daar los te maken. Daarvoor was het systeem juist, ik meen een jaar eerder, veranderd. Maar hoe alles precies is gebeurd was bij niemand bekend.

Achteraf is mijn redenatie dat ze samen naar voren gegaan zijn. De heer Van der Weele is naar het dak toegegaan. Door een slap hangende draad komt het juk, dat met scharnieren aan het luik vast zit, naar beneden. Als de draad geheel gevierd is, ligt het juk op het dak van het dekhuis. Als de heer Van der Weele op dat moment de haak los heeft kunnen krijgen, zou dat betekenen dat het luik met grote snelheid een stuk is gevallen. Het juk zou de heer Van der Weele zo hebben kunnen lanceren, dat hij over het luik is geslingerd en in de lasloods terecht is gekomen. U vraagt mij of het niet logischer is dat de heer Van der Weele dan richting voorschip zou zijn bewogen. Dit is misschien mogelijk, maar wellicht niet als hij zich nog ergens aan vast heeft gehouden. Volgens mij is de hoogte van het luik vanaf het dak ongeveer 1,40 meter à 1,50 meter. Normaal gesproken zou je dus nooit over het luik vanaf het dak van het dekhuis kunnen vallen. Bovendien was de heer Van der Weele niet erg groot. De afstand van het dak van het dekhuis tot het luik is ongeveer 40 centimeter. Het is mogelijk dat je bij geopend luik tussen het luik en het dak naar beneden kan vallen.

Ik weet niet zeker of ik van de heer Haneveld heb gehoord dat de heer Van der Weele naar boven is gegaan. Ik heb later wel eens met de heer Haneveld gesproken, maar met hem kom ik er niet uit. Ik heb van hem nooit een goede reden gehad waarom de heer Van der Weele naar boven moest. Ik weet niet wanneer zij, ik bedoel de heren Haneveld en Van der Weele, elkaar voor het laatst gezien, of elkaar voor het laatst gesproken hebben of iets van elkaar gehoord hebben. Naar mijn mening is het niet nodig dat er gestopt moet te worden na het loskomen van de haak. Er kan in één keer doorgevierd worden. De heer Haneveld moet dus een reden gehad hebben om te stoppen. Die reden had hij ook, namelijk hij was de heer Van der Weele kwijt. Dit heeft hij mij later verteld. Ik weet niet of de heer Van der Weele een overall aan heeft gehad, werkschoenen, werkhandschoenen of een helm. Normaal gesproken wordt dit soort kleding wel gebruikt in verband met smeer en slib aan dek. Dit was echter een "schoon" werkje, dus hier hebben ze zich misschien niet speciaal omgekleed. Ik denk niet dat er alcohol in het spel is geweest. Er is mij verteld dat er tussen de middag niet door de heer Van der Weele is gedronken. Ik acht nog altijd mogelijk dat hij over de reling van het luik is gevallen. Ik doel daarbij op de reling van het luik, nabij de trekdraad. Ik zou niet weten waarom hij eventueel op de reling is geklommen om aan de draad te trekken. De draad op zich is lang zat, het op de reling klimmen is niet nodig om met een stevige ruk toch te proberen de haak te lichten.

Het was in eerste instantie toch de gedachte aan boord dat hij vanaf deze positie is gevallen.

Ik heb later gehoord dat de heer Van der Weele in zijn kruis verwondingen had. Misschien dat dit gekomen is door het raken van de draad of het juk bij zijn lancering. Dit zou kunnen betekenen dat hij op het dak heeft gestaan en vanaf daar is gevallen.

De dag na het ongeluk is bijna de gehele bemanning afgelost. Ik ben twee weken thuis gebleven en daarna weer naar de "W.D. Gateway" teruggegaan.

Ik heb in mijn verlof nog met een aantal mensen van de bemanning en kantoor gesproken, maar wij konden en kunnen er niet uitkomen wat er gebeurd is.

De veranderingen die later zijn toegepast, zijn in overleg met de nieuwe bemanning gemaakt.

Ik zou niet weten waarom het de Scheepvaartinspectie en technische recherche niet is gelukt het luik te sluiten, Misschien dat zij niet aan de voorwaarden hebben voldaan die ik hier eerder heb genoemd, om de haak te kunnen lichten. De volgende ochtend heb ik, zoals reeds verklaard, het luik samen met de heer Visser zonder problemen kunnen sluiten. We hebben het zelfs nog een paar keer extra geprobeerd.

Tweede stuurman K.A. de Bruijn:

In 1990 ben ik van de Hogere Zeevaartschool Amsterdam gekomen, alwaar ik de opleiding Maritiem Officier heb doorlopen, met als afstudeerrichting de nautische kant. Ik ben bij Wijsmuller begonnen als derde stuurman op het containerschip "Independent Spirit". Ik heb daar als tweede stuurman gevaren, daarna ben ik vanaf 1992 voor een uitzendbureau van Wijsmuller Baarn gaan varen. Ik heb daar verschillende soorten schepen gevaren. Ik heb in 1996 mijn eerste reis als kapitein gemaakt. In 1996 ben ik voor Vroon in vaste dienst gaan varen in de off-shore, waarna ik in 1997 weer bij Wijsmuller Baarn ben gaan varen, tot 1999. Ik heb daarna ontslag genomen en heb twee jaar aan de wal gewerkt. Begin 2002 ben ik in dienst gekomen bij Boskalis als tweede stuurman. Als eerste op de "Queen of the Netherlands", hier heb ik een jaar op gevaren. Hierna ben ik op de "W.D. Gateway" gaan varen, vanaf mei 2003. Ten tijde van het ongeval was ik dus goed bekend met het schip.

Een paar dagen voor het ongeval, te weten 16 september 2003 ben ik aan boord gekomen. We varen twee weken op, twee weken af. Ik had net mijn reguliere verlof gehad. Ik heb geen overdracht gehad van mijn voorganger, dat gebeurt nooit. Er wordt met twee ploegen gewerkt, dus als er iets bijzonders aan de hand is, krijg je het sowieso te horen.

De dagen voor het ongeval is er niets bijzonders gebeurd wat met het ongeval te maken zou kunnen hebben. Ik kende de rest van de bemanning, ik had al eerder met hen gevaren. Alleen tweede stuurman Vonk kende ik niet, die voer via een uitzendbureau. Ik zat niet in de ploeg van de heren Van der Weele, Haneveld en Vogel. Ik heb niets bijzonders gemerkt onder de bemanning. De werktijden voorgaand aan het ongeval waren zoals altijd 12 uur per etmaal. Tussen 12.00 uur en 20.00 uur op de dag van het ongeval was ik vrij.

De middag voor het ongeval, op de 18de september 2003, waren wij met reguliere onderhoudsbaggerwerkzaamheden bezig. Ik was niet op wacht, dus ik weet niet precies waar. Ik kan mij niet herinneren dat het slecht weer was, of veel deining en/of zeegang. Ik denk dat we leeg waren op het moment van het ongeval. We zullen rond een halve meter tot een meter trim hebben gehad. We hadden geen slagzij.

Het schip heeft een ISM-systeem, ik weet niet of daar iets staat beschreven over het luik of luiken in het algemeen. Ik weet niet of er een RI&E aan boord aanwezig is. Er is een Veiligheidscommissie aan boord. Deze komt wel eens met aanbevelingen. Ik was er zelf geen lid van. Over het algemeen werd er wel actie door de rederij ondernomen op aanbevelingen van de Veiligheidscommissie. Mijn indruk is wel dat actie vanuit kantoor op bestellingen ten aanzien van veiligheidsmiddelen vrij langzaam ging. Ik noem u als voorbeeld het vervangen van versleten traptreden. De wil aan boord was er zeker wel om zaken te onderhouden, de opvolging vanuit kantoor met het leveren van spullen ging echter langzaam. Ik vond de "W.D. Gateway" over het algemeen een veilig schip en vond dat er veilig werd gewerkt. De "W.D. Gateway" stond op de nominatie om naar de sloop te gaan. Je kon merken dat er wat moeilijker werd gedaan met geld uitgeven voor het schip, zeker in vergelijking met de rest van de vloot van Boskalis. Ik weet hoe het openen en sluiten van het luik te werk gaat. Ik heb het echter zelf nooit uitgevoerd. Ik meen mij te herinneren dat er een aanvraag is geweest voor een aparte winch voor dat luik. Het vervelende van het systeem zoals op de dag van het ongeval was, dat je geen oogcontact hebt met het te sluiten object. Het luik moest met zijn tweeën gesloten worden, omdat de pal gelicht moest worden. Ik weet niet of er iemand is die het wel eens alleen heeft gesloten, ik denk het niet. Het sluiten van het luik werd gezien als routineklus.

Het principe van het sluiten van het luik is als volgt: je trekt met de ankerwinch de staaldraad van het luik strak zodat je aan dek naast het luikhoofd met de trekdraad van de haak, de haak uit de pal los kan trekken. Als deze los is kan je een sein geven aan de man bij de winch, zodat deze de draad kan vieren. Hierdoor zakt het luik. Als je het luik sluit zoals het bedoeld is en ik hierboven heb beschreven, kan je elkaar niet zien. Alleen door schreeuwen kan je met elkaar communiceren. De afstand tussen de bediening van de winch en de locatie van de trekdraad schat ik ongeveer 30 meter. Ik geef in de tekening aan hoe volgens mij de bediening en de opening plaatsvindt.

Over het algemeen werd er geen communicatieapparatuur gebruikt bij de actie. Ik ben niet van mening dat het niet gebruiken van dit soort apparatuur van invloed is op het gebeurde ongeval.

U laat mij foto Dsc-0041a.jpg zien, ik zou niet weten waarom de verf boven op de haak beschadigd is. Ik zie de beschadiging van de verf voor het eerst, ik denk dat ik in zes maanden tijd één keer boven op het dekhuis ben geweest. Ik heb wel eens mensen boven op het dekhuis gezien, of ze toen bezig waren met het sluiten van het luik weet ik niet. Bij mijn weten werd het luik altijd gesloten zoals hierboven beschreven.

Aan boord heb ik nooit zo stilgestaan bij de werking van de haak. Het systeem zat er nu eenmaal zo. Ik heb altijd aangenomen dat het een vast onderdeel van de uitrusting van het schip was. Nu u mij de foto's laat zien zie ik, dat het een slecht systeem is om de haak zo te lichten. Veel onlogische verbindingen, ik noem u het moment uitgeoefend op de haak (kleine hoek met de hefboom waardoor veel kracht verloren gaat). Ik bedoel de hoek zichtbaar zoals op foto Dsc-0040.jpg. Ook de richting van de draad (naar voren, naar beneden, naar stuurboord, naar beneden) geeft extra weerstand. Als de haak maar een beetje blijft raken met de pal van het luik, krijg je de haak nooit goed gelicht.

Een verbetering mijns inziens zou zijn, dat de man die de winch bedient en dus het luik daadwerkelijk sluit, het luik zou kunnen zien.

Die bewuste dag zou ik om 20.00 uur op wacht komen. Ik zat rond 19.00 uur aan tafel om te eten, Om ongeveer 19.05 uur kwam de heer Haneveld binnen, die om de kapitein vroeg. Ik merkte gelijk dat er iets aan de hand was. Ik vroeg hem of hij al in de hut van de kapitein was geweest. Hij is toen weggegaan zonder te zeggen wat er aan de hand was. Vrijwel tegelijkertijd werd ik door eerste stuurman Vogel gebeld. Hij vertelde mij dat er iemand bij de laswerkplaats was gevallen en vroeg mij of ik even wilde gaan kijken. Ik ben naar voren gerend, ben gelijk naar de laswerkplaats gegaan en vond daar de heer Haneveld overstuur, en zag dat de heer Van der Weele in het midden van het luikhoofd in de laswerkplaats lag. Mijn conclusie was meteen dat hij naar beneden is gevallen. Ik ben direct naar het slachtoffer gegaan, hij lag al vrijwel in de stabiele zijligging. Ik heb hem dan ook zo laten liggen. Hij was buiten bewustzijn en mijn inziens nog in leven, hij ademde nog. Ik heb hem snel onderzocht, met name op slachtaderlijke bloedingen. Ik kon die echter niet vinden. Ik heb voor zover mogelijk mij geconcentreerd op organisatie van hulp, ik heb onder andere om een deken en een brancard gevraagd. Ik meen dat dit aan de heer Haneveld is geweest, ik wilde hem uit emotioneel oogpunt, voor hem bedoel ik, weg hebben van de plaats van het ongeval. Ik ben niet bij het slachtoffer weggegaan om hem niet alleen te laten. Ik heb geprobeerd zijn situatie in de gaten te houden. Kort daarna zijn er meerdere mensen bij gekomen, waarvan er één een radio bij zich had. Via deze radio heb ik eerste stuurman Vogel op de brug geïnformeerd dat de situatie ernstig was en heb om een helikopter gevraagd. Ik was namelijk niet op de hoogte waar we waren. Ik weet niet meer precies wanneer, maar op een gegeven moment heb ik de heer Haneveld gevraagd wat er was gebeurd, waarop hij vertelde dat ze samen het luik aan het sluiten waren. De heer Haneveld heeft mij verteld dat hij tijdens het sluiten van het luik op een gegeven moment aan de heer Van der Weele heeft gevraagd hoe het ging. Als antwoord kreeg hij "Ik krijg die haak niet los". Ik meen mij ook te herinneren dat door de heer Haneveld mij is verteld dat de draad slack aan dek zou hebben gelegen en niet goed op de trommel. De heer Haneveld heeft hem toen nogmaals gevraagd hoe het ging. Hij kreeg toen geen antwoord meer. Hij is toen gaan kijken wat er aan de hand was en zag de heer Van der Weele in de lasplaats liggen. Mijn theorie is dat beide heren naar voren zijn gegaan om het luik te sluiten. De heer Van der Weele heeft waarschijnlijk geprobeerd via het trekkoord de haak te lichten. De heer Haneveld is naar de winch gegaan. Zoals de heer Haneveld mij vertelde lag de draad nog slack aan dek. Indien het de heer Van der Weele gelukt is de haak een stukje te lichten, zou het kunnen zijn dat deze op scherp is komen te staan. Dit niet wetend is hij via een trap boven op het dekhuis geklommen. Ik teken deze in de tekening en markeer deze met "trap 1". Er is nog een trap, die markeer ik met een "2". Trap 1 is te zien op foto Dsc-0028a.jpg. Dit lijkt mij geen originele trap. Indien hij deze trap heeft genomen is dit niet zichtbaar vanaf de bedieningspositie van de lier. De man aldaar kijkt sowieso richting voorschip. Indien de draad slack heeft gehangen en het juk dus nog op het dak van het dekhuis heeft gelegen en de haak op scherp heeft gestaan, kan het geweest zijn dat bij het loskomen door bijvoorbeeld trillingen de heer Van der Weele is gelanceerd door het juk. Ik heb in de wandelgangen gehoord dat hij verwondingen aan zijn kruis heeft gehad. Dit zou te verklaren geweest kunnen zijn door het omhoog slaande juk. Bij strak gespannen draad staat het juk in zo'n positie dat hij bij het snel omhoog komen een rondslingerende beweging zou kunnen veroorzaken. Dit zou betekenen dat de heer Van der Weele over het luik heen is geslingerd. Hij is gevonden in het midden van het luikhoofd. Mijns inziens sluit dit uit dat hij vanaf de zijkant in het ruim is gevallen. Dat zou betekenen dat hij meer aan de kant zou moeten hebben gelegen. Ik heb zelf, direct na het ongeval gezien dat het luik een stuk gezakt was, zo'n 20°. Mijns inziens was communiceren mogelijk. De heer Haneveld heeft mij verteld dat hij, weliswaar schreeuwend, contact gehad heeft met de heer Van der Weele. Buiten dat blijf ik van mening dat ergonomisch gezien is het systeem niet goed is, je bedient iets wat je niet kunt zien.

Ik heb later een helm en werkschoenen in de laswerkplaats gezien. Op het moment van assistentie verlenen heb ik er niet op gelet.

Ik heb samen met de kapitein nog zuurstof toegediend. De toestand van de heer Van der Weele verslechterde. Hij begon slechter te ademen. Op het moment dat hij stopte met ademen kwam de arts, die inmiddels aan boord was gekomen, via de trap de lasloods binnen. Hij heeft de zorg overgenomen en is met reanimatie gestart. We hadden inmiddels een nekspalk, infuus etc. klaar liggen.

Ik denk dat alcohol geen rol heeft gespeeld. Ik wil hierbij benadrukken dat de heer Van der Weele een serieuze man was en zijn werk over het algemeen veilig uitvoerde.

Tijdens de reanimatie door de artsen ben ik ter zijde blijven staan.

Het schip was inmiddels tussen de pieren, waar we bij de aanlegsteiger van Stena Lines voor de kant zijn gegaan. Daar zijn onder andere de politie en ambulancemedewerkers aan boord gekomen.

's Avonds rond 23.00 uur hebben we nog samen gesproken hoe dit toch mogelijk is geweest. Later op de avond zijn onder andere de advocaat van Boskalis, de uitvoerster Irene Glaser, een predikant en een welzijnswerker aan boord gekomen. De volgende dag mocht iedereen die naar huis wilde naar huis. Ik ben ook naar huis gegaan.

Een maand later ben ik weer terug gekomen op de "W.D. Gateway". Ik vond dat ik er toen weer klaar voor was.

Er zijn veranderingen aan het systeem aangebracht. Er zijn twee pinnen gekomen in plaats van de haak. Het systeem met de draad van het juk en de winch is niet veranderd. Trap 1 is weggehaald. Ik constateer dat het probleem dat ik heb geconstateerd na het ongeval, ik bedoel het niet zichtbaar zijn wat je doet, met het huidige systeem nog steeds bestaat.

Pijpenoperator J.P. Haneveld:

Ik ben na de middelbare school gelijk naar zee gegaan en in 1961 begonnen als zogenaamd ketelbinkie bij de Koninklijke Rotterdamsche Lloyd. Na een aantal andere rederijen ben ik in 1974 in dienst getreden bij Boskalis.

Ik heb op een groot aantal schepen van de firma Boskalis gevaren en kende de "W.D. Gateway" dan ook goed. Ik heb hier al meerdere malen op gevaren. De vaar- en verloftijden zijn ongeveer twee weken op en dan twee weken af.

Ik was vanaf 9 september 2003, ongeveer een week voor het ongeval, aan boord van de "W.D. Gateway". Toen ik aan boord kwam, lag het schip op de werf ter reparatie en regulier onderhoud. De werktijden voor iedereen waren ongeveer van 07.00 uur 's ochtends tot 18.00 uur 's avonds. Er was genoeg tijd op te rusten.

Mijn indruk van het schip was goed en mij zijn geen bijzonderheden gemeld. Tijdens de reguliere baggerwerkzaamheden gebeurde het wachtlopen immers met dezelfde ploeg. Deze periode met eerste stuurman Ruben Vogel, de heer Van der Weele, een tweede stuurman van wie ik de naam nu niet herinner (dit was een vervanger) en ikzelf. Ik had al eerder met de heer Van der Weele en de eerste stuurman Ruben Vogel gevaren. Mijn indrukken van hen waren goed en de samenwerking verliep prima. Ik heb niets bijzonders aan de heer Van der Weele opgemerkt. Hij is op dezelfde dag als ik aan boord gekomen en zoals altijd was hij vrolijk en opgewekt.

Op de 18 september, de dag van het noodlottig ongeval, is iedereen om 07.00 uur begonnen. Het schip is rond de middag van de werf vertrokken. Onze ploeg, dat wil zeggen de eerste stuurman Ruben Vogel, de tweede stuurman, de heer Van der Weele en ik hadden wacht van 12.00 uur tot 20.00 uur.

De andere ploeg is om 12.00 uur afgenokt en zou om 20.00 uur op wacht komen. Het schip begon aan zuigwerkzaamheden in de Nieuwe Waterweg. De stortplaats lag buitengaats bij Scheveningen. De werkzaamheden die dag waren van normale aard. Er is niets bijzonders voorgevallen. Het weer die dag was mooi. Praktisch geen wind, deining en zeegang. Ook geen regen of andere neerslag. Een mooie nazomerse dag.

Rond half zes zijn wij, de heer Van der Weele en ik, om de beurt gaan eten. Ik eerst, daarna hij. Onze werkzaamheden waren toen op de brug. De stuurman merkte op dat het luik nog open stond. Normaal is het luik gesloten, echter deze dag stond het in verband met werkzaamheden, waarschijnlijk van de werf, nog open. Omdat het bijna het einde van de wacht was, wilden wij het luik nog snel even sluiten, zodat alles vierkant zou zijn voor de nieuwe wacht. Het sluiten van het luik wordt beschouwd als een routinewerk.

Ik had het luik al eerder gesloten, ook samen met de heer Van der Weele. We zijn naar voren gelopen en omdat het zo uitkwam, zou ik naar de ankerlier gaan en de heer Van der Weele de borg lichten. Er is van te voren niets besproken. Wij hadden geen communicatieapparatuur bij ons. Dit hoeft niet. De afstand is zo klein dat dit niet nodig is. Normaal gesproken hebben wij aan dek wel een radiootje bij ons maar niet bij het sluiten van het luik. Omdat we even vlug het luik zouden sluiten, hebben we ons niet speciaal omgekleed. Wel onze werkschoenen en handschoenen aangetrokken, maar geen overall. Ik had geen helm op, of de heer Van der Weele een helm gebruikte weet ik niet zeker. Normaal gesproken hebben wij wel een overall aan tijdens werkzaamheden aan dek.

Ik heb het luik nooit alleen gesloten maar het zou eventueel wel kunnen. Bij de trekdraad die de borghaak bedient aangekomen, trok de heer Van der Weele aan de lijn. Ik stond naast hem. De haak wilde niet lichten. Normaal gesproken zou de haak omhoog moeten komen maar dit keer gebeurde het niet. Dat gebeurde wel eens vaker.

Ik ben naar de ankerwinch gelopen om wat met de draad te spelen. De heer Van der Weele is naar het dak van het dekhuis gelopen om vandaar de haak te lichten. Dit wordt altijd zo gedaan als het lichten van de draad niet lukt via de trekdraad; je pakt dan de haak beet en licht hem op.

Vanaf de ankerwinch kan ik hem niet zien in die positie. Er staat een mast voor. Bovendien zit je dan gebukt. Vanaf de brug kan je niet zien of iemand op het dekhuis staat omdat het luik het zicht belemmert. Ook is de locatie van de trekdraad vanaf de brug niet zichtbaar. Alleen het bovenste deel van het luik.

Ik hoorde de heer Van der Weele roepen: "Vieren maar!". Dit heb ik gedaan, ongeveer een 30 à 40 centimeter, en toen gewacht tot hij terug zou komen van het dak van het dekhuis. Omdat hij niet kwam riep ik nog een paar keer: "Kan die?". Normaal gesproken zou hij mij assisteren met het verder sluiten van het luik. Omdat ik niets hoorde, ben ik toen gaan kijken bij de trekdraad. Ik heb niets gehoord maar was bang dat hij tussen het dekhuis en het luik zou zijn gevallen. Het luik was inmiddels los van de haak en hing in de draad. Dit heb ik zelf gezien.

Ik zag hem niet tussen het dekhuis en het luik en keek toen automatisch naar beneden. Ik zag hem beneden liggen. Dit is ongeveer 10 meter naar beneden. Vanaf het dak van het dekhuis is het ongeveer 15 meter. De hoogte van het openstaande luik vanaf het dak van het dekhuis is ongeveer 1,80 meter. Ik kijk er staand op het dekhuis nog tegen aan.

Ik ben naar beneden gerend en heb naar hem geschreeuwd en hem aangeraakt om een reactie te krijgen. Ik zag direct dat het goed mis zat en ben weer naar boven naar de brug gerend en daar gewaarschuwd. De eerste stuurman heeft onmiddellijk volle kracht vooruit gegeven om zo snel mogelijk naar land op te stomen. Op de terugweg in de accommodatie kwam ik Karim, één van de twee tweede stuurlieden tegen. Ik heb hem verteld dat Rob een ongeluk had gehad. Ik kwam ook de kapitein tegen en samen zijn we naar voren gelopen. We hebben eerste hulp verleend, dat wil zeggen zuurstof toegediend. Wij hebben hem niet verlegd. Hij lag in een foetushouding op een verhoogd randje. Vrij snel daarna kwamen er twee artsen aan boord die de behandeling hebben overgenomen.

Na enige tijd constateerden de artsen dat Rob was overleden. Ik ben toen weggegaan en heb in mijn hut gezeten. Mijn vrouw belt mij iedere avond op. Ook deze avond en ik heb haar verteld dat zij mij moest komen halen omdat ik geen minuut meer aan boord wilde blijven. Ik heb alleen met enkele bemanningsleden aan boord gesproken. Verder niet met de politie, de scheepvaartinspecteur of kantoormensen. Alleen met mevrouw Irene Glaser van kantoor.

Ik weet niet of het luik nadien weer in open stand geborgd is of gesloten. Ik weet ook niet of de haak na ontkoppeling naar beneden is gevallen.

De volgende dag is de politie bij mij thuis geweest om een verklaring op te nemen. Een paar dagen daarna heb ik met de veiligheidsman van kantoor de heer Leutcher gesproken.

Ik heb een week of vijf in de ziektewet gelopen. Ik ben daarna weer teruggegaan naar de "W.D. Gateway", met dezelfde mensen aan boord.

Zo ik weet bestaat dit systeem om het luik te sluiten al sinds het schip bestaat. Ik weet niet beter of het sluiten van het luik gaat zoals wij die avond wilden doen. Zoals ik al verklaarde, gebeurde het wel vaker dat de haak niet via de draad gelicht kon worden. Er is nooit naar een oplossing gezocht omdat het in het algemeen altijd goed ging. Ik vind zelf het systeem veilig. Bij mijn weten is er nooit iets over de problemen van de werking van de haak gemeld aan een van de machinisten of aan de Veiligheidscommissie. Ik ben zelf geen lid van deze commissie.

Ik verkeer in de stellige overtuiging dat het de heer Van der Weele gelukt is om de haak vanaf het dekhuis te lichten. Anders had hij nooit gezegd dat ik het luik kon laten vieren. Het is voor mij een compleet raadsel hoe hij in het ruim is terechtgekomen.

Na het ongeval is er een nieuw borgsysteem gemaakt. Bij mijn weten is er geen schriftelijke procedure in bijvoorbeeld het ISM-systeem opgenomen.

3. Het onderzoek ter zitting

Ter zitting van de Raad hebben – aanvullend – verklaard:

Kapitein G.W. Roest:

Toen ik aan boord kwam, heb ik de samenstelling van de veiligheidscommissie in die zin veranderd, dat er altijd een complete veiligheidscommissie aan boord is.

Ik toon u op een door u gemaakte tekening waar zich de borg van het luik bevond. Deze tekening is correct, met dien verstande dat het zicht van het ankerspil naar achteren slechter is dan is aangegeven. Op het dekhuis is geen railing aanwezig. Het luik was goed gangbaar.

Het luik is op een zeereis en gedurende de nacht altijd gesloten. De lasruimte wordt ook gedeeltelijk gebruikt als opslag. Het luik wordt geopend in verband met ventilatie en meer licht. Als het luik geheel was geopend, werd de hijsdraad los op het dek gelegd. De draad werd dan niet belegd. Ik leg u de procedure van het sluiten van het luik uit aan de hand van een aantal foto's die u mij laat zien. Ik laat u de hijsdraad zien en hoe deze vanaf het ankerspil naar het luik loopt. Deze draad loop via vaste schijven. De draad heeft aan het eind een haak die in een gat van de losse kop gelegd kan worden. De taluritklem van de draad kan niet in een van de schijven terechtkomen. Ik laat u tevens de trekdraad voor het ontborgen zien en hoe deze naar de borghaak loopt. Er zijn nooit problemen gemeld over het systeem van de borghaak en de hijsdraad. Ik heb daarover ook niets in rapporten van de veiligheidscommissie gevonden. Het eind van de borgdraad kan op een boutje aan het dekhuis worden vastgezet nadat de borghaak omhoog is gekomen. Het is gebruikelijk dat de hijsdraad eerst een klein stukje wordt gevierd om te kijken of alles goed gaat. Daarna wordt verder gevierd.

Toen ik na het ongeval bij het luik kwam, hing het luik in de hijsdraad, een stukje door het dode punt heen. Na het ongeval is het luik weer geheel open getrokken en geborgd met de borghaak.

De artsen waren zeer snel aan boord, ik schat zo'n tien à twaalf minuten na het ongeluk. Hun hulp mocht helaas niet meer baten. Ik heb later gehoord dat een van de artsen een spoedarts was voor de Koninklijke Nederlandse Reddingsmaatschappij en vlak bij de Berghaven woonde.

Van der Weele is met de scheepskraan uit de lasruimte gehesen.

De railing op de coaming van het luik is ongeveer 1,05 meter hoog. Op de railing zijn geen bijzondere sporen gevonden.

Ik heb een cursus "medische zorg aan boord" gevolgd; de laatste cursus was in augustus 2002 bij de zeevaartschool Vlissingen. Dit was een cursus van vijf dagen. Tijdens deze cursus leer je ook wonden te hechten en een infuus aan te leggen. Ik ben van mening dat een complete hechtset gereed voor gebruik aan boord zou moeten zijn die naar een plaats van een ongeval meegenomen zou kunnen worden. Dat zou wat mij betreft een hele verbetering zijn. Ik ben op de hoogte van het Radio Medisch Advies.

Ik heb geen idee hoe Van der Weele in de lasruimte is gevallen. Ik denk echter niet dat hij vanaf het dekhuis door het juk is gelanceerd bij het strak komen van de hijsdraad.

Er zijn ongeveer tien walkietalkies aan boord. Deze worden echter nooit gebruikt bij het openen en sluiten. Je kan elkaar ter plaatse goed verstaan en het was op dat ogenblik bladstil weer. De ventilatoren in het dekhuis maken niet erg veel lawaai. Er was voor het sluiten geen derde man voor toezicht beschikbaar. Ik merk echter op dat het luik in principe door één man kan worden gesloten.

Na het ongeval zijn twee kikkers van vlaggenlijnen van de bovenkant van het dekhuis naar de zijkant van het dekhuis verplaatst. Bovendien is de trap aan de zijkant van het dekhuis verwijderd.

De risico-inventarisatie/-evaluatie is voor mijn tijd uitgevoerd. Ik vind het werken met het luik geen gevaarlijk werk. Na het ongeval is de borging van het luik gewijzigd. Het luik kan nu vanaf het hoofddek geborgd worden. Ik heb deze wijziging, wat mijn eigen initiatief was, hoofdzakelijk voor de gemoedsrust van de bemanning laten aanbrengen.

De VBKO heeft een boekje uitgebracht waarin staat hoe bepaalde werkzaamheden moeten worden uitgevoerd en welke veiligheidsmiddelen daarbij gebruikt moeten worden. Bij valgevaar moet er op een hoogte van meer dan 2½ meter een veiligheidsgordel en een stelling gebruikt worden. Ter plaatse zijn weinig mogelijkheden om een veiligheidsgordel te bevestigen.

Tweede stuurman K.A. de Bruijn:

U toont mij een plan van het voordek. Ik laat u zien hoe de hijsdraad van het luik van de ankerwinch naar de borghaak loopt. U laat mij tevens een door u gemaakte tekening zien. Deze tekening is correct, met dien verstande dat het zicht vanaf de ankerwinch naar achteren slechter is dan wordt aangegeven. Degene die de winch bedient kijkt altijd naar achteren.

Het luik kan in principe door één persoon worden geopend en gesloten, maar ik geef toe dat het werken met twee personen de procedure iets vergemakkelijkt. Een derde, toezichthoudende, persoon is in de meeste gevallen niet beschikbaar. Bovendien kon dit luik in principe door één persoon gesloten worden. Een derde persoon vind ik voor zo'n eenvoudige procedure overbodig.

Een inspecteur van de Scheepvaartinspectie heeft mij gewezen op de beperkingen van het borgsysteem. Ik was het eens met de opmerkingen van deze inspecteur. De borghaak zit ongeveer in het midden van het luik. Ik denk niet dat de borghaak bij het pikken van paaltjes los zou kunnen schieten; daarvoor was de haak te zwaar. Je moet hurken om de haak te kunnen lichten.

Toen ik vlak na het ongeval bij het luik kwam, heb ik gezien dat het luik iets was gevierd, een beetje door het dode punt heen. Dat betekent dus dat de borghaak los was.

Ik vermoed dat de hijsdraad slack is geweest voordat men met de procedure van het sluiten is begonnen. Er is een hospitaal aan boord; daar bevinden zich ook de medicijnen. Als ongetrainde hulpverlener is het soms moeilijk om bepaalde spullen in het hospitaal te vinden. Ik sluit mij wat dat betreft aan bij de door de kapitein gedane uitspraken dienaangaande. Ik heb dezelfde medische cursus gevolgd die de kapitein heeft gevolgd. Voor mij was dat in 2003.

Het slachtoffer lag in het midden van het luikhoofd. Dat was voor mij de reden om te veronderstellen dat hij door het juk over het luik is gelanceerd. Ik laat u op een foto zien hoe ik het slachtoffer in de lasruimte heb aangetroffen.

Ik ben aldoor bij het slachtoffer gebleven; tot de twee artsen onze behandeling overnamen. Ik heb geen uiterlijke verwondingen waargenomen.

Na het ongeval heb ik met pijpenoperator Haneveld gesproken. Hij vertelde mij dat hij niets bijzonders of vreemds had meegemaakt tijdens de procedure van het sluiten. Hij was dan ook heel erg verwonderd dat Van der Weele in de lasruimte lag.

Ik vind het niet vreemd dat Haneveld de draad eerst een klein stukje heeft gevierd om te kijken of alles goed ging. Ik zou dit zelf ook hebben gedaan. Voor zover ik weet, waren er geen merken op de hijsdraad aangebracht.

Achteraf gezien vind ik het vreemd dat degene die het ankerspil bedient, niet kan zien wat er met het luik gebeurt.

Ik denk niet dat als degene die het ontborgdraadje van de borghaak hanteert een paar stappen opzij naar de verschansing zou doen, hij oogcontact zou kunnen maken met degene die het ankerspil bedient. Ik licht u een en ander toe aan de hand van een tekening en een aantal foto's.

Als de kop van de winch voor andere procedures gebruikt moet worden, wordt de hijsdraad op het dek gelegd; de draad wordt dus niet belegd.

Ik had nooit iets gehoord over problemen bij het openen en sluiten van het luik.

Ik vaar inmiddels bij een andere rederij en ik heb daardoor de nieuwe borginrichting nog niet gezien en ik heb daar dus ook geen ervaring mee opgedaan.

Ik heb van dit ongeval geleerd, dat men altijd alle beschikbare veiligheidsmiddelen moet gebruiken, zoals in dit geval een veiligheidsgordel.

Ik vind het nog steeds verbazingwekkend dat dit ongeval gebeurd is.

Ik heb nog nooit iemand op de railing van het luik zien staan.

mr. S.P. van Woensel, getuige-deskundige van Royal Boskalis Westminster N.V.:

Ik ben kwaliteits- en veiligheidsmanager bij deze rederij. Ik werk nu zeven jaar bij Boskalis, de laatste 2½ jaar in deze functie.

De rederij heeft ongeveer dertig ISM-gecertificeerde schepen. Daarnaast zijn er nog ongeveer driehonderd kleinere schepen. Deze werken wereldwijd.

In een eerdere risico-inventarisatie/-evaluatie was al eens gekeken naar de risico's van het luik, met name naar het valgevaar. Als gevolg hiervan is de railing rondom het luik aangebracht.

Er is naar aanleiding van dit ongeval een aantal dagen daarna een onderzoek ingesteld door een veiligheidsdeskundige van de rederij. Hij heeft uitgebreid gesproken met de kapitein en de bemanning. Zijn onderzoek heeft niets opgeleverd met betrekking tot de toedracht van het ongeval. Het hele geval blijft een mysterie.

Er zijn een aantal maatregelen genomen door de kapitein en de rederij. Zo is de borging van het luik zodanig veranderd dat men niet meer op het dekhuis hoeft te zijn om het luik te borgen. Dit kan nu op het hoofddek gedaan worden. Verder is de trap langs het dekhuis aan stuurboord verwijderd. Twee kikkers voor de vlaggenlijnen op de mast zijn naar beneden verplaatst, zodat de lijnen op het hoofddek belegd kunnen worden. Verder is aan boord van alle andere schepen gekeken of er een railing langs het luik aanwezig is. Daar waar dit niet het geval was, is alsnog een railing aangebracht. Dat betrof overigens slechts enkele schepen.

Omdat wij niet weten wat er precies is gebeurd, was het voor de rederij moeilijk concrete leringen te trekken uit dit ongeval.

Wij hebben met de kapitein gesproken over de procedure van het openen en sluiten van dit betreffende luik. Elk schip heeft haar specifieke kenmerken, waardoor het moeilijk is om vanuit de rederij alle procedures voor de schepen voor te schrijven. Wij verlangen wel dat er scheepsspecifieke standing orders voor bepaalde procedures door de scheepsleiding worden voorgeschreven. De rederij controleert deze standing orders door een interne auditer van de rederij. Ook vinden er regelmatig externe audits plaats. De rederijvoorschriften zijn naar aanleiding van dit ongeval niet aangepast voor de procedure van het sluiten van het luik.

Naar mijn weten is er niet eerder een dergelijk ongeval aan boord van onze schepen gebeurd.

Bij onze rederij is voorgeschreven dat bij het werken met valgevaar, boven een bepaalde hoogte gewerkt moet worden met een veiligheidsgordel. Voorts zijn er voorschriften met betrekking tot het dragen van veiligheidsschoenen, helm en dergelijke.

Ik ben het eens met de opmerkingen van de kapitein ten aanzien van het beschikbaar zijn van een complete EHBO-set die naar een plek des onheils kan worden meegenomen. De opmerking van de kapitein viel naar mijn idee in de categorie: "nuttige verbeteringen", maar staat los van het ongeval zelf. Binnen ons bedrijf wordt wel veel aandacht besteed aan dergelijke opmerkingen, omdat juist die zaken van deskundige gebruikers komen en tot verbeteringen van de veiligheidssituatie kunnen leiden.

De EHBO-opleidingen worden bijgehouden door de afdeling Personeelszaken van de rederij. Deze afdeling zorgt ook voor de vervolgopleidingen.

Als het luik door één persoon gaat worden gesloten, worden alle andere personen aan dek hiervan op de hoogte gebracht.

De veiligheidscommissie aan boord van de schepen heeft voor de rederij een duidelijke meerwaarde. Er vindt actieve communicatie plaats tussen de rederij en deze commissies.

Dit ongeval heeft een grote impact gehad bij de rederij, met name bij de mensen aan boord van de schepen. Ik weet niet of een dergelijk ongeval voorkomen had kunnen worden als er iemand toezicht op had gehouden. Ik zou dit toezicht echter niet centraal door de rederij willen laten regelen, maar door de scheepsleiding zelf.

4. Het standpunt van de Inspecteur

Mede namens Het hoofd van de Scheepvaartinspectie betuig ik mijn medeleven aan de nabestaanden van het slachtoffer van deze scheepsramp.

Op 18 september 2003 raakte rond 19.10 uur, een bemanningslid op het Nederlandse schip "W.D. Gateway" tijdens werkzaamheden aan dek zwaar gewond. Door de kapitein werd eerste hulp geboden maar dit mocht niet baten. Het bemanningslid overleed toch ten gevolge van de opgelopen verwondingen.

Tijdens het aanlopen van de Nieuwe Waterweg te Rotterdam moesten twee pijpmannen een luik aan dek sluiten. Hiervoor moest gebruik gemaakt worden van de ankerlier die via een draad verbonden is met het luik. Rond de opening van het luik is een opstaande rand bevestigd van rond de 60 centimeter hoog en daar omheen een railing met een hoogte van ongeveer een meter.

Nadat het luik in verticale positie is gebracht, wordt het geborgd met een borgpal. Aan deze borgpal is een draad bevestigd zodat je, staande aan dek, de borgpal kan lichten om het luik te kunnen sluiten. Onder normale omstandigheden moet dit veilig kunnen gebeuren. Op de dag van het ongeval waren de twee bemanningsleden naar voren gegaan om het luik te sluiten. Dit was een routineklus aangezien het regelmatig werd gedaan en beide bemanningsleden goed op de hoogte waren wat er gedaan moest worden. Naar mijn mening schuilt hier dan ook het gevaar van een routinematige klus.

Het ene bemanningslid bediende de ankerlier waarbij het zicht naar het luik belemmerd werd. Op een bepaald moment vroeg dit bemanningslid of de spanning op de lier genoeg was om de borgpal bij het luik te ontkoppelen. Hij hoorde niks en ging toen poolshoogte nemen. Bij het luikhoofd aangekomen trof hij in de buurt van de borgpal niemand aan. Kort hierna zag hij in het ruim het betreffende bemanningslid liggen. De kapitein werd direct hierover geïnformeerd, waarna de kapitein direct naar het ruim snelde. Daar aangekomen trof hij het bemanningslid aan in kritieke toestand en paste direct eerste hulp toe. Het slachtoffer ademde licht en had een lichte polsslag.

Doordat het schip bijna binnen de breakwaters was, kon een spoedarts aan boord komen. Deze was er binnen 12 minuten en nam de reanimatie over. Dit mocht echter niet baten want kort hierna overleed het betreffende bemanningslid.

Uit het onderzoek bleek dat niemand het ongeval had zien gebeuren. Het is dan ook moeilijk om een op feiten gebaseerde conclusie te trekken. Er is wel een vermoeden wat er zou zijn gebeurd. De eerste mogelijkheid is dat hij op het dekhuis is geklommen en hier vanaf is gevallen of gelanceerd, wat later zeer onwaarschijnlijk bleek tijdens de zitting. De tweede mogelijkheid is dat hij van of over de railing rond het luik in het ruim is gevallen. Wat wel als een feit vast staat, is dat uit het onderzoek bleek dat er onvoldoende overzicht was op de uit te voeren werkzaamheden en dat het als een routineklus werd gezien.

Volgens mij was dit ongeval niet gebeurd als er voldoende toezicht en overzicht was door een verantwoordelijke officier. Deze had dan bij valgevaar het bemanningslid hierop kunnen wijzen. Volgens de Arbo-wet en de Schepenwet dienen de scheepsleiding en de eigenaar te zorgen voor een veilige werkplek. Dat een bemanningslid naar beneden is gevallen zonder dat iemand het heeft gezien, toont duidelijk aan dat er een gemis was aan toezicht op de werkzaamheden. En verder dat er beter op toe moet worden gezien dat persoonlijke beschermingsmiddelen worden gedragen. Het gevaar van routine moet men ook niet onderschatten. Even snel iets doen kan levensgevaarlijk zijn. Het werken met het luik is in de Risico-inventarisatie/-evaluatie (RI&E) nooit aangeduid als risicovolle werkzaamheid.

5. Het oordeel van de Raad

Toedracht

De "W.D. Gateway" vertrok op 18 september 2003, omstreeks 11.00 uur, van de werf "Niehuis van de Bergh" om baggerwerkzaamheden uit te voeren op de Nieuwe Waterweg. Het schip had op de werf gelegen voor het reguliere onderhoud en tevens om voorbereidingen te treffen voor een nieuw project.

Er werd door de bemanning volgens een werksysteem, twee weken op, twee weken af, gevaren. Iedere week werd de helft van de bemanning afgelost. Tijdens de baggerwerkzaamheden loopt men volgens het systeem, acht uur op, acht uur af, de wacht.

Een wacht bestaat uit een eerste en tweede stuurman, twee pijpenlui, een zuigbaas en een fitter. De ploeg, bestaande uit eerste stuurman Vogel, tweede stuurman Vonk en de beide pijpenmannen, Haneveld en Van der Weele, begon om 12.00 uur aan de eerste wachttorn.

Na vertrek van de werf heeft men op de rivier gezogen en deze lading naar de Slufter gebracht. Daarna ging men in de monding van het Calandkanaal zuigen. Dit slib bracht men naar de stortplaats, 7 mijl WNW van Scheveningen. Na het slib gestort te hebben stoomde men op naar het "Zuigvak Zuid" in de Maasgeul. Dit zuigvak ligt tussen de 0 en 5 km van de pieren.

Het was die dag mooi weer met weinig wind en praktisch geen zeegang. Omdat, volgens de weerberichten, de wind zou toenemen, besloot eerste stuurman Vogel om het luik van de werkplaats op het voorschip te laten sluiten. Tijdens werkzaamheden in deze werkplaats staat bij mooi weer dit luik altijd open. De voorzijde van de luikopening wordt afgeschermd door het luikdeksel zelf, de achterzijde en de zijkanten door een railingwerk van ruim 1 meter hoog. Rondom de luikopening is een opstaande rand met een hoogte van 60 cm op dek aangebracht waarop het luik is gemonteerd. Het luikdeksel heeft een gewicht van 1656 kg en meet 2,5 bij 3 meter. Als het luik openstaat wordt het tegen de bovenkant van het dekhuis op voorschip geborgd door een haak. De hoogte van het dekhuis is circa drie meter. Als het luik in verticale stand staat komt het ruim boven het dekhuis uit. Het openen en sluiten van het luik wordt gedaan door middel van een hijsdraad via de kop van de winch van het ankerspil. De hijsdraad is verbonden met een juk dat op het luikdeksel is bevestigd. De hijsdraad zit met een haak en enkele slagen om de kop van de winch. Om de borghaak te ontkoppelen moet men meestal eerst het luik even aantrekken met de hijsdraad om het gewicht van het luik van de haak te halen. Als het schip achterover ligt hangt het luik tegen de borghaak. Ten tijde van het ongeval was de trim circa één meter achterover. Als de spanning van de borghaak af is kan men de haak door middel van een trekdraad lichten. Deze trekdraad loopt via een aantal geleidingen en is bedienbaar vanaf het hoofddek, aan de stuurboordachterzijde van het dekhuis. Als de borg gelicht is wordt de trekdraad vastgezet. Dit systeem is zo uitgevoerd sinds 1981 en heeft nooit voor problemen gezorgd. Zowel in de RI&E, als in de ISM-voorschriften wordt niets vermeld over het openen of sluiten van het bewuste luik. Ook staat er niets vermeld over de communicatie en/of afspraken maken tijdens het werken aan dek. De enige opmerking in het ISM-manual ten aanzien van werkzaamheden aan dek is de "Company Statement" waarin wordt gesproken over "veilig werken" in het algemeen.

Omstreeks 19.00 uur gingen de beide pijpenmannen naar het voorschip om het luik te sluiten.

Beiden waren goed bekend met werking hiervan. De twee stuurlieden liepen de wacht op de brug terwijl het schip onderweg was naar het zuigvak.

De twee pijpenmannen gingen over bakboord naar voren en bij het luik aangekomen liep men naar de trekdraad aan stuurboord. Haneveld liep daarna door naar het ankerspil om spanning op de hijsdraad te zetten. Vervolgens liep hij terug naar Van der Weele om te zien of de haak al gelicht was. Toen de haak niet gelicht kon worden liepen beide pijpenmannen naar het voorschip, Haneveld om nog wat meer spanning op de hijsdraad te zetten, Van der Weele naar de trap van het dekhuis om op het dak de borg te lichten. Haneveld zag hem, via de trap aan de voorkant van het dekhuis, naar het dak van het dekhuis gaan en trok het luik nog iets meer aan.

Tijdens het open- en dichtleggen van het luik kan de man bij de ankerwinch de man, die aan stuurboord de haak licht door middel van de trekdraad, niet zien. Men communiceert met elkaar door te roepen. Communicatieapparatuur wordt in principe niet gebruikt. De afstand tussen het ankerspil en de locatie van de trekdraad is circa 25 meter. Ook kan men van de positie bij de kop van het ankerspil de persoon niet zien die zich op het dak van het dekhuis bij de borghaak bevindt. De persoon in kwestie zit meestal op zijn knieën of zijn hurken en het dekhuis en de voormast belemmeren hierbij het zicht.

Haneveld hoorde Van der Weele roepen: "Vieren maar" en vierde de hijsdraad circa 30 cm.

Daarna wachtte hij tot Van der Weele van het dak af zou komen. Na een paar keer "kan die" geroepen te hebben is hij bij de trekdraad gaan kijken. Het luik was los van de haak, was door het dode punt heen en hing in de hijsdraad. Toen hij Van der Weele niet zag keek hij in het luik en zag hij de pijpenman, zo'n 10 meter lager, in de werkplaats op dek liggen. De pijpenman lag in het midden van het luik, het hoofd aan stuurboord en de voeten aan bakboord. Hij weet niet hoe het slachtoffer daar terechtgekomen is. Hij had Van der Weele het laatst gezien toen het slachtoffer op het dekhuis naar de borghaak liep.

Hij ging onmiddellijk naar beneden de werkplaats in en probeerde een reactie van het slachtoffer te krijgen door te schreeuwen en hem aan te raken. Hij hoorde het slachtoffer geluiden maken maar aanspreekbaar was hij niet. Toen hij verder geen reactie kreeg is hij naar de brug gerend om de eerste stuurman in te lichten. Daarna kwam hij in de accommodatie de tweede stuurman De Bruin tegen en even later de kapitein. Samen zijn zij naar de werkplaats gegaan om eerste hulp te verlenen. Het slachtoffer lag in een stabiele zijligging, ademde en vertoonde geen uiterlijke bloedingen. Zij hebben het slachtoffer zuurstof toegediend en voordat men iets anders voor het slachtoffer kon doen was de medische hulp van de wal al aanwezig.

Toen pijpenman Haneveld, omstreeks 19.05 uur, op de brug kwam om het ongeval te melden bevond het schip zich ter hoogte van de pieren van de Nieuwe Waterweg. De eerste stuurman ging onmiddellijk bakboorduit en stoomde volle kracht richting Hoek van Holland. Via de VHF riep hij op kanaal 3 "Maasmond" op en meldde dat er een ongeval was gebeurd en dat hij naar binnen kwam. Even later toen hij, via de walkietalkie, te horen kreeg dat het om een ernstig ongeval ging heeft hij wederom de post opgeroepen en om medische hulp verzocht. Ongeveer 10 minuten later kwam de reddingboot "Kapitein Hazewinkel" met een medisch team, waaronder twee artsen, langszij. Zij hebben de hulp overgenomen en de reanimatie van het slachtoffer gestart. Terwijl men daar mee bezig was meerde de hopperzuiger, om 19.30 uur, af bij de pier van de Stena Discovery. Ondanks de snelle hulpverlening van de bemanning en het medische team van de wal moest de aanwezige arts om 19.37 uur constateren dat het slachtoffer overleden was.

Later op de avond werd door de Scheepvaartinspectie en de Technische Recherche van Politie Rotterdam-Rijnmond Maritieme Recherche Zeehavenpolitie een onderzoek ingesteld en werden processen-verbaal opgemaakt.

Om 23.00 uur verhaalde de hopperzuiger naar het Calandkanaal.

De zuigbaas heeft na het ongeval het luik weer in de borg getrokken omdat het slachtoffer met de kraan uit het luik getakeld moest worden.

Na het ongeval is het systeem van de borging van het luik veranderd. De haak is verwijderd en vervangen door twee borgen aan beide zijden van het luik. De borgen zijn vanaf dek bedienbaar. Tevens heeft men de trap aan stuurboord van het dekhuis verwijderd en de kikkers voor de vlaggenlijnen op het dekhuis naar de zijkant van het dekhuis verplaatst zodat men op het dekhuis zelf niets meer te zoeken heeft. Het dekhuis is namelijk niet voorzien van een railingwerk. Het vervangen van de borging van het luik is op initiatief van de kapitein gebeurd omdat de bemanning zich toch zorgen maakte over de aanwezige borging.

Beschouwing

Allereerst wil de Raad zijn medeleven betuigen met de nagelaten betrekkingen van pijpenman R.M van der Weele.

Het ongeval

Het is tijdens het onderzoek naar de oorzaak van deze tragische ramp niet duidelijk geworden hoe het slachtoffer in de werkplaats is terechtgekomen.

De uitgebreide verklaringen, die zijn collega Haneveld heeft afgelegd tegenover diverse instanties, hebben hierin geen klaarheid kunnen brengen. Wegens ernstige zieke van de heer Haneveld heeft de Raad hem tijdens de openbare zitting niet kunnen horen.

Volgens de heer Salwegter, expert Nederlandse Scheepvaartinspectie, zou het slachtoffer op de railing rond het luik gestaan kunnen hebben om meer kracht op de trekdraad te kunnen uitoefenen. Hij is bij deze conclusie afgegaan op de verklaringen van de kapitein en de eerste stuurman. Hij zet daar echter weer gelijk een kanttekening bij dat het niet logisch is om vanuit die positie te proberen om meer kracht op de hijsdraad uit te oefenen. Logischer zou zijn geweest om dan in de richting van de trekdraad te trekken, dus naar de zijkant en niet zoals vanaf de railing, haaks er op. De eerste stuurman verklaarde dat in eerste instantie de gedachte aan boord was dat het slachtoffer vanaf die positie in de werkplaats is gevallen. Waarom het slachtoffer op de railing zou zijn geklommen is echter niemand duidelijk.

De tweede stuurman denkt dat het slachtoffer gelanceerd is door het juk toen hij op het dak van het dekhuis de haak gelicht heeft. Dit zou alleen mogelijk zijn als er veel slack in de hijsdraad gezeten zou hebben. Als er veel slack in de hijsdraad zou hebben gezeten, stel 3 meter (zie tekening), dan is het luik al bijna gesloten en kan men dus nooit in de ruimte onder het luik zelf terechtkomen.

Pijpenman Haneveld verklaart echter dat hij de hijsdraad tot twee maal toe stijf gezet heeft en pas de hijsdraad gevierd heeft toen het slachtoffer daarom vroeg. Daarbij was de hijsdraad slechts 20 à 30 centimeter gevierd.

Vanaf het dekhuis in het luik vallen is ook onwaarschijnlijk omdat het luik ver boven het dekhuis uitsteekt.

De Raad is van oordeel dat het slachtoffer op het hekwerk rond de luikopening moet hebben gestaan. Wellicht om het luik door de dode stand heen te trekken. Of hij door het luik dat gevierd werd, verrast werd, of weggegleden is, zal nooit duidelijk worden.

Hoe het ook heeft kunnen gebeuren, duidelijk is wel dat de communicatie tussen de beide pijpenmannen het grootste probleem is geweest. Men kon elkaar niet zien en dan is juist een duidelijke communicatie van essentieel belang. Het gebruik maken van een portofoon is hierbij een vereiste.

De Raad is van oordeel dat dit soort werkzaamheden waarbij men geen zicht op elkaar heeft, opgenomen dienen te worden in de RI&E aan boord. In ieder geval moet hierin worden aangegeven dat bij alle werkzaamheden waarbij men elkaar niet kan zien een adequate communicatie vereist is.

De zichtlijn op de tekening laat zien dat vanaf de positie bij het ankerspil de man op het dekhuis niet te zien is. Staat men bij de trekdraad dan ziet men elkaar ook niet.

De tweede man moet helemaal naar stuurboord gaan om de man bij het spil aanwijzingen te geven. Volgens de kapitein wordt het luik ook wel door één man geopend of gesloten.

Dit moet ten zeerste ontraden worden. De man bij het spil kan niet zien of er door iets of iemand een belemmering ontstaat om het luik veilig te laten zakken. Er moet altijd een tweede man aanwezig zijn om aanwijzingen te geven. Hierbij is een goede communicatie een vereiste.

Het medisch aspect

Na het ongeval zijn door de bemanning snelle en doeltreffende maatregelen genomen.

De kapitein en de tweede stuurman hebben de eerste hulp professioneel aangepakt en de eerste stuurman heeft adequaat gereageerd door onmiddellijk naar Hoek van Holland op te stomen en "Maasmond" om medische hulp te verzoeken.

De aanvullende medische opleiding, die zowel de kapitein als de tweede stuurman gedaan hadden, gaf hen vertrouwen.

Tijdens de openbare zitting van de Raad gaf de kapitein te kennen dat hij van dit ongeval veel geleerd heeft en voorstander is om aan boord vaste eerste-hulp-sets te realiseren waarin bijvoorbeeld zuurstof, infuus- en verbandmateriaal bij elkaar verpakt zijn zodat geen tijd verloren gaat om dit eerst op te zoeken bij een ongeval.

De Raad heeft bewondering voor de zeer snelle hulp die door de wal gerealiseerd werd. Binnen een kwartier na het ongeval was een medisch team ter plaatse. Helaas heeft dit het slachtoffer niet kunnen redden en moest de arts om 19.37 uur constateren dat het slachtoffer overleden was.

Conclusie van de Raad

Hoewel de precieze toedracht bij gebreke van ooggetuigen of andere duidelijke aanwijzingen niet meer is vast te stellen, lijkt het meest aannemelijk dat pijpenman Van der Weele op het hekwerk rond de luikopening is geklommen en vanuit die positie, door onbekende oorzaak, in het ongeveer 10 meter diepe ruim is gevallen.

Zonder te willen zeggen dat een communicatie met portofoons tussen beide pijpen-lieden dit ongeval had kunnen voorkomen, wil de Raad er wel op wijzen dat in een situatie als deze, waarbij men elkaar niet kan zien en alleen door luid schreeuwen kan communiceren, het gebruik van portofoons ertoe leidt dat er eerder wordt gevraagd:"Wat doe je, waar ben je", kunnen aanwijzingen gegeven worden en komt men minder snel voor verrassingen te staan. Een portofoon is daarom bij dit soort werkzaamheden een noodzaak. Op alle schepen zijn tegenwoordig dit soort hulpmiddelen in ruime mate voorradig.

De Raad is tevens van oordeel dat de veiligheidscommissie moeilijk bereikbare of ingewikkelde constructies moet rapporteren en indien dit mogelijk is een vereenvoudiging van het systeem moet adviseren. Dat de constructie al jaren dienst doet, moet geen belemmering zijn. Ook de technische dienst van een rederij heeft hierin zijn verantwoordelijkheid.

De Raad is er zich van bewust dat aan boord van een schip waarbij door twee ploegen dienst gedaan wordt, het moeilijk is om een goed functionerende veiligheidscommissie te ontwikkelen. De Raad is echter van oordeel dat dit, in goed overleg tussen beide kapiteins, mogelijk moet zijn. Het is de plicht van de kapitein om toe te zien op het goed functioneren van de commissie en dat waar mogelijk te stimuleren.

Een goed functionerende commissie levert een grote positieve bijdrage aan de veiligheid aan boord.

Lering

• Indien men buiten het zicht en/of gehoor van elkaar werkt is een goede communicatie door middel van portofoons onontbeerlijk voor een veilige werkwijze.

• Ingewikkeld mechanisme dient, indien dit mogelijk is, vervangen te worden door een eenvoudiger systeem. Dat men er al jaren zonder problemen mee werkt wil nog niet zeggen dat het veilig is. Het rapporteren van zo'n situatie is één van de taken van de veiligheidscommissie.

• Op zee dienen de openingen die behoren bij de waterdichte indeling van het schip, gesloten te blijven.

• Op veel schepen wordt de invloed van een goed functionerende veiligheidscommissie helaas onderschat.

Aldus gedaan door mr. U.W. baron Bentinck, voorzitter, R.M. Heezius, A.J. Both, P.J. Lensen, H. Reijne, leden, in tegenwoordigheid van 's Raads secretaris mr. D.J. Pimentel, en uitgesproken door voorzitter mr. D. Roemers, ter openbare zitting van de Raad van 6 januari 2005.

U.W. baron Bentinck, D.J. Pimentel

De uitspraken van de Raad voor de Scheepvaart zijn te vinden op het Internet: www.overheid.nl > officiële publicaties > uitspraken Raad voor de Scheepvaart