Staatscourant van het Koninkrijk der Nederlanden
| Datum publicatie | Organisatie | Jaargang en nummer | Rubriek | Datum ondertekening |
|---|---|---|---|---|
| Ministerie van Defensie | Staatscourant 2004, 214 pagina 11 | Overig |
Authentieke versie (PDF)
Informatie
Printen
Delen
Tijdelijk protocol letselongevallen Defensie
27 oktober 2004
Nr. S2004009559
De Staatssecretaris van Defensie,
Besluit:
In dit protocol wordt verstaan onder:
a. ongeval: elk voorval waarbij dodelijk of ernstig lichamelijk of geestelijk letsel is veroorzaakt;
b. ernstig lichamelijk of geestelijk letsel: lichamelijk of geestelijk letsel dat naar verwachting ernstige invaliditeit tot gevolg heeft.
Dit protocol is van toepassing op de binnen het Ministerie van Defensie te volgen procedure na het plaatsvinden van een ongeval waarbij het Ministerie van Defensie betrokken is.
Hulpverlening en maatregelen ter beperking van schade worden terstond na het ongeval ter hand genomen. Behoudens voor zover noodzakelijk om uitvoering te geven aan het in de eerste volzin bepaalde, alsmede behoudens urgent operationeel optreden door de krijgsmacht, wordt in afwachting van onderzoek van het ongeval de situatie ter plaatse van het voorval niet gewijzigd.
1. Elk ongeval wordt zo spoedig mogelijk gemeld aan de commandant dan wel het diensthoofd binnen wiens verantwoordelijkheidsgebied het ongeval heeft plaatsgevonden, alsmede aan de Chef Defensiestaf. Op de melding zijn de Aanwijzingen van de Secretaris-Generaal inzake de melding van bijzondere gebeurtenissen, inzake de Tijdelijke Commissie Ongevallenonderzoek Defensie en inzake de melding van stralingsongevallen van toepassing. Met inachtneming van die aanwijzingen wordt de politieke, ambtelijke en militaire leiding onverwijld omtrent het ongeval geïnformeerd. Elk ongeval wordt door de betrokken commandant dan wel het betrokken diensthoofd zo spoedig mogelijk gemeld aan de Koninklijke marechaussee.
2. Het verantwoordelijke beleidsterrein draagt zorg voor het in samenspraak met de Maatschappelijke Dienst Defensie onverwijld en adequaat informeren van de nabestaanden dan wel de directe verwanten van degenen wie een ongeval is overkomen.
1. Terstond na de melding van het ongeval wordt door de Chef Defensiestaf binnen het verantwoordelijke beleidsterrein dan wel in geval van betrokkenheid van meer dan één beleidsterrein, binnen het door hem aan te wijzen beleidsterrein, een commissie van onderzoek ingesteld die tot taak heeft de feitelijke toedracht en de oorzaken en achterliggende factoren van het ongeval vast te stellen, zulks met het doel daaruit lessen te leren ter vergroting van de veiligheid in de toekomst. De commissie kan aan haar bevindingen aanbevelingen verbinden.
2. De commissie van onderzoek bestaat uit een voorzitter die deskundig is op het gebied van onderzoek van ongevallen, een secretaris, en, afhankelijk van de aard van het ongeval, uit materiedeskundige leden zoals deskundigen op het gebied van arbeidsomstandigheden, operationele aspecten, materieel-technische aspecten en onderhoudstechnische aspecten.
3. De commissie van onderzoek start haar werkzaamheden direct na haar benoeming.
4. De commissie van onderzoek voert het onderzoek uit overeenkomstig de van toepassing zijnde of door de Chef Defensiestaf van toepassing verklaarde voorschriften.
5. Op het door de commissie van onderzoek ingestelde onderzoek is de Aanwijzing van de Secretaris-Generaal inzake de Eenvormige procedure voor het instellen van huishoudelijke onderzoeken onverkort van toepassing.
6. De Chef Defensiestaf kan de in het eerste lid bedoelde instelling van een commissie achterwege laten indien naar zijn oordeel uit het onderzoek geen lessen ter vergroting van de veiligheid zijn te leren.
7. De Chef Defensiestaf kan voor het onderzoek van voorvallen waarbij ander letsel dan ernstig lichamelijk of geestelijk letsel is veroorzaakt, een commissie als bedoeld in het eerste lid instellen indien naar zijn oordeel uit dat onderzoek lessen ter vergroting van de veiligheid zijn te leren.
Vastleggen feitelijke toedracht
1. Indien de commissie van onderzoek dan wel de Tijdelijke commissie ongevallenonderzoek Defensie niet binnen enkele uren na het plaatsvinden van het ongeval ter plaatse kan zijn en ook de Koninklijke marechaussee niet binnen die tijd ter plaatse kan zijn, draagt de ter plaatse aanwezige commandant of het ter plaatse aanwezige diensthoofd van het bij het ongeval betrokken personeel er zorg voor dat, tenzij er sprake is van een sterke aanwijzing van een strafbaar feit, de feitelijke toedracht van het ongeval zoals die blijkt uit waarnemingen van bij het ongeval betrokkenen en getuigen, schriftelijk wordt vastgelegd. Het hier bedoelde vastleggen van de feitelijke toedracht dient niet tot het vaststellen van schuld of aansprakelijkheid van enig persoon wegens het ongeval.
2. De schriftelijke verklaringen van bij het ongeval betrokkenen en getuigen worden aan de commissie van onderzoek en aan de Tijdelijke Commissie Ongevallenonderzoek Defensie ter hand gesteld.
Werkwijze commissie van onderzoek
1. De commissie van onderzoek bezoekt in beginsel zo spoedig mogelijk de plaats van het ongeval teneinde de toedracht van het ongeval te achterhalen.
2. Verklaringen van bij het ongeval betrokkenen en getuigen, alsmede eigen waarnemingen van de commissie worden schriftelijk vastgelegd.
3. De commissie streeft ernaar het onderzoek binnen acht weken na het tijdstip van het ongeval af te ronden.
4. Indien het onderzoek niet binnen acht weken kan worden afgerond, rapporteert de commissie in een tussenrapportage omtrent de voortgang van het onderzoek aan de Chef Defensiestaf alsmede aan de Tijdelijke Commissie Ongevallenonderzoek Defensie. De Chef Defensiestaf draagt zorg voor het informeren daaromtrent van de politieke en ambtelijke leiding alsmede het betrokken beleidsterrein en ziet toe op het onverwijld en adequaat informeren door het betrokken beleidsterrein in samenspraak met de Maatschappelijke Dienst Defensie van de nabestaanden van de bij het ongeval omgekomen persoon dan wel de bij het ongeval betrokken persoon of diens directe verwanten.
5. Indien de commissie tijdens haar onderzoek van het ongeval tot het oordeel komt dat veiligheidsbevorderende maatregelen noodzakelijk zijn, deelt zij dat mede aan het betrokken beleidsterrein.
1. De commissie van onderzoek legt de feitelijke toedracht en de oorzaken en achterliggende factoren van het ongeval alsmede haar conclusies en aanbevelingen neer in een rapport.
2. Indien de Tijdelijke Commissie Ongevallenonderzoek Defensie het ongeval niet in onderzoek heeft genomen, zendt de commissie van onderzoek alvorens eindrapport uit te brengen, het rapport, behoudens de gegevens die als gerubriceerd of vertrouwelijk zijn aangeduid, als vertrouwelijk concept aan diegenen wier verklaringen zijn gebruikt in het rapport alsmede aan de nabestaanden van de bij het ongeval betrokken personen. Betrokkenen kunnen schriftelijk commentaar leveren gedurende een termijn van twee weken, die aanvangt met ingang van de dag na die waarop het conceptrapport is verzonden. De commissie kan deze termijn ten hoogste een maal met twee weken verlengen.
3. In het in het tweede lid bedoelde geval brengt de commissie van onderzoek eindrapport uit aan de Chef Defensiestaf. De Chef Defensiestaf draagt zorg voor onverwijlde doorgeleiding van het eindrapport naar de politieke en ambtelijke leiding alsmede het betrokken beleidsterrein, en ziet toe op het onverwijld en adequaat informeren door het betrokken beleidsterrein in samenspraak met de Maatschappelijke Dienst Defensie van de nabestaanden van de bij het ongeval betrokken persoon dan wel de bij het ongeval betrokken persoon of diens directe verwanten. De commissie van onderzoek zendt afschrift van haar eindrapport aan de Tijdelijke Commissie Ongevallenonderzoek Defensie.
4. Indien de Tijdelijke Commissie Ongevallenonderzoek Defensie het ongeval in onderzoek heeft genomen, zendt de commissie van onderzoek haar bevindingen aan de Tijdelijke Commissie Ongevallenonderzoek Defensie.
Deze regeling treedt in werking met ingang van de tweede dag na de dagtekening van de Staatscourant waarin zij wordt geplaatst en vervalt met ingang van een door de Minister van Defensie te bepalen tijdstip.
Deze regeling wordt aangehaald als: Tijdelijk protocol letselongevallen Defensie.
Deze regeling zal met de toelichting in de Staatscourant worden geplaatst.
Toelichting
Op het gebied van het onderzoek van ongevallen kent de Defensieorganisatie diverse voorschriften. Zo bestaan er de Aanwijzingen van de Secretaris-Generaal (SG) met betrekking tot specifieke aspecten als de verhouding tussen ongevallenonderzoek en strafrechtelijk onderzoek, en beschikken de diverse beleidsterreinen over op het specifieke beleidsterrein toegespitste handboeken bedrijfsveiligheid.
Het rapport van de Inspecteur-Generaal der Krijgsmacht over het onderzoek van het noodlottig ongeval op 8 mei 2001 in Bosnië, waarbij één dode was te betreuren en diverse gewonden vielen, heeft aan het licht gebracht dat de bij Defensie gevolgde procedure voor ongevallenonderzoek op een aantal punten voor verbetering vatbaar is. Naar aanleiding daarvan heeft de Minister van Defensie de Tweede Kamer der Staten-Generaal bij brief van 27 juni 2003 (kamerstukken II, 2002–2003, 28 600 X, nr. 48) toegezegd een protocol te zullen opstellen waarin in onderlinge samenhang de verschillende stappen beschreven staan die na een ongeval genomen moeten worden. Het onderhavige protocol strekt ertoe uitvoering te geven aan die toezegging door een eenvormige procedure vast te leggen voor de door de Defensieorganisatie te nemen stappen indien zich een ernstig letselongeval heeft voorgedaan.
Met het protocol wordt mede uitvoering gegeven aan de aanbevelingen die de Inspecteur-Generaal der Krijgsmacht heeft geformuleerd naar aanleiding van zijn rapport over genoemd ongeval. Het protocol biedt een stapsgewijze benadering van ongevallen en plaatst reeds bestaande voorschriften in een kader. In verband hiermee wordt het – mede vanwege zijn uniforme karakter – op het niveau van ministeriële regeling vastgesteld, zodat het hiërarchisch boven de reeds bestaande, op lager niveau vastgestelde voorschriften staat. De verantwoordelijkheid voor het instellen van een commissie van onderzoek voor letselongevallen wordt met het oog op een uniforme benadering bij de Chef Defensiestaf gelegd. De commissie krijgt – zoals reeds praktijk was – gestalte op het niveau van de bestaande beleidsterreinen. Er wordt dus niet een geheel nieuwe onderzoekscommissie op hoger niveau binnen de organisatie in het leven geroepen. Daarvoor is gezien het feit dat reeds is voorzien in een Tijdelijke Commissie Ongevallenonderzoek Defensie geen aanleiding.
Bij de beleidsvorming over de uitvoering van de toezegging inzake het protocol is geconcludeerd dat het de voorkeur zou verdienen om te komen tot een alomvattend protocol, waarin de hier voor genoemde, reeds bestaande voorschriften worden geïntegreerd en geharmoniseerd. Om diverse redenen is thans voor een minder vergaande aanpak gekozen. In de eerste plaats is thans bij Defensie een veranderingsproces gaande, dat ertoe leidt dat de defensieorganisatie ingrijpende wijzigingen zal ondergaan. Het verdient de stellige voorkeur om een alomvattend protocol op te stellen dat is toegeschreven op de definitieve inrichting van de organisatie. Voorts is het gebied van het ongevallenonderzoek volop in beweging. Verwacht mag worden dat begin 2005 de Onderzoeksraad voor veiligheid, waarvoor wetgeving thans bij het parlement in behandeling is, operationeel zal worden. Dit zal zonder meer consequenties hebben voor het onderzoek van defensieongevallen zoals dat nu door de Tijdelijke Commissie Ongevallenonderzoek Defensie en door de beleidsterreinen van Defensie wordt uitgevoerd. Tenslotte zal met een algehele herziening van de voorschriften op het gebied van ongevallenonderzoek geruime tijd gemoeid zijn. Met het oog op de aanbevelingen van de Inspecteur-Generaal der Krijgsmacht in relatie tot het belang van adequate procedures in geval van letselongevallen en met name informatie aan nabestaanden en verwanten van door het ongeval getroffen personen, is gekozen voor een aanpak waarbij voor de korte termijn wordt volstaan met een op letselongevallen toegespitst protocol, dat reeds bestaande voorschriften in onderlinge samenhang plaatst en waar nodig overeenkomstig de aanbevelingen van de Inspecteur-Generaal aanvult.
Een alomvattend onderzoeksprotocol, toegesneden op de herziene defensieorganisatie en afgestemd op het toekomstig ongevallenonderzoek, blijft evenwel uitgangspunt. Om die reden zal het onderhavige protocol van tijdelijke aard zijn. Dit tijdelijk karakter is in de citeertitel tot uitdrukking gebracht.
Voor wat betreft het toepassingsbereik is het protocol toegespitst op gevallen van dodelijk en ernstig lichamelijk of geestelijk letsel. Bij dergelijke voorvallen speelt in het bijzonder de noodzaak tot voortvarend optreden, mede in relatie tot de positie van getroffene(n) of nabestaanden. Bij ongelukken met dodelijke afloop of met ernstig gewonde slachtoffers is voor de verwerking en ter voorkoming van dit soort ongevallen in de toekomst onderzoek naar de oorzaak noodzakelijk.
De definitie van het begrip ‘ernstig lichamelijk of geestelijk letsel’ is ontleend aan de thans bestaande praktijk van ongevallenonderzoek bij een aantal onderdelen van de Defensieorganisatie. De gegeven definitie betekent geenszins dat de (als minder ernstig aan te merken) letselongevallen die buiten deze definitie vallen, niet zullen worden onderzocht. Enerzijds kunnen dergelijke voorvallen op de reguliere wijze door het betrokken beleidsterrein worden onderzocht, anderzijds biedt artikel 5, zevende lid, de mogelijkheid dat de Chef Defensiestaf alsnog besluit een dergelijk voorval te onderzoeken.
Het protocol bevat voorschriften die zich richten op het handelen van in dienst van Defensie zijnde personen. Het betreft hier derhalve een zogenaamde interne regeling.
In geval zich een ongeval voordoet, komt de hulpverlening uiteraard op de eerste plaats, inclusief het inroepen van hulpverleningsinstanties. Na het veiligstellen van de situatie, waarbij moet worden gedacht aan het verlenen van hulp aan slachtoffers en het blussen van brand, dient de plaats van het ongeval zo veel mogelijk intact te worden gelaten met het oog op eventuele onderzoeken naar de toedracht en de omstandigheden van het voorval. Een uitzondering geldt indien urgent operationeel optreden het intact laten van de plaats van ongeval in de weg staat, bijvoorbeeld in geval een start/landingsbaan gebruikt dient te worden en niet kan worden uitgeweken naar een andere baan of ander vliegveld.
Terstond na het ongeval zal een aantal meldingen moeten worden gedaan, waarbij in de eerste plaats moet worden gedacht aan de Koninklijke marechaussee. Voorts zal de Arbeidsinspectie op de hoogte moeten worden gesteld van ongevallen die zich op Nederlands grondgebied hebben voorgedaan. Het eerste lid geeft aan dat bestaande voorschriften inzake meldingen, zoals de melding van bijzondere gebeurtenissen (Aanwijzing Secretaris-Generaal nr. A/867), inzake de Tijdelijk Commissie Ongevallenonderzoek Defensie (Aanwijzing SG nr. A/893) en inzake de melding van stralingsongevallen (Aanwijzing SG nr. A/864) onverkort van toepassing blijven voor zover het ongeval binnen die aanwijzingen valt. Strekking daarvan is onder meer om verantwoordelijke personen (de politieke, ambtelijke en militaire leiding) zo snel mogelijk op de hoogte te brengen van relevante gegevens, opdat zo snel mogelijk adequate maatregelen kunnen worden genomen, zowel ten aanzien van het concrete ongeval als ter voorkoming van soortgelijke ongevallen.
Ingevolge het tweede lid draagt het betrokken beleidsterrein zorg voor het inlichten van nabestaanden en directe verwanten als de partner en kinderen van de getroffene. Hierbij speelt de Maatschappelijke Dienst Defensie een cruciale rol. Bij het informeren van de nabestaanden omtrent het ongevallenonderzoek wordt de naaste familiekring van het slachtoffer bedoeld. Het betreft dan in ieder geval de partner en kinderen van het slachtoffer dan wel de door de betrokken defensiemedewerker opgegeven persoon. Met de partner wordt uiteraard de echtgenoot of echtgenote en de geregistreerde partner bedoeld, maar ook de persoon die door de defensiemedewerker is aangemeld bij de Stichting pensioenfonds ABP en door het bestuur van het fonds als zodanig is aangemerkt. Indien er geen partner of meerderjarige kinderen zijn dan worden de (adoptief) ouders van het slachtoffer geïnformeerd. Op verzoek van deze personen kan een andere persoon aanspreekpunt zijn voor de diensten die informatie verstrekken en steun verlenen.
De informatieverstrekking aan nabestaanden en verwanten dient onverwijld overeenkomstig de daarvoor binnen het betrokken beleidsterrein bestaande voorschriften plaats te vinden. Het criterium dat de informatieverstrekking adequaat dient te zijn, houdt in dat de informatieverstrekking correct moet zijn en dat geen nog niet vaststaande en mogelijk foutieve informatie wordt gegeven.
Het bestaan van de Tijdelijke Commissie Ongevallenonderzoek Defensie laat de verantwoordelijkheid van het Ministerie van Defensie als werkgever onverlet. Artikel 5 bevat de plicht – zulks mede ter uitvoering van aanbevelingen van de Inspecteur-Generaal der Krijgsmacht terzake – om direct na het ongeval een commissie van onderzoek in te stellen, die onverwijld van start gaat. Gelet op de ernst van de hier bedoelde ongevallen, die om die reden moeten worden gemeld bij het Defensie Crisisbeheersingscentrum, en mede met het oog op een uniforme benadering, wordt de instelling van de commissie niet bij het verantwoordelijke beleidsterrein gelegd, doch bij de Chef Defensiestaf. Voordeel hiervan is dat ook het terrein van ongevallen tijdens uitzendingsoperaties, waarbij meer dan één beleidsterrein betrokken kan zijn, wordt bestreken. In een dergelijk geval wijst de Chef Defensiestaf tevens het beleidsterrein aan dat met de uitvoering van het onderzoek zal zijn belast. Op die wijze bestaat helderheid omtrent verantwoordelijkheden en procedures tijdens het onderzoek.
Het instellen van een commissie van onderzoek kan achterwege blijven indien reeds op voorhand duidelijk is dat uit onderzoek van het voorval geen lering voor de bedrijfsveiligheid valt te trekken, zoals bijvoorbeeld indien sprake is van letsel als gevolg van een misdrijf of letsel als gevolg van een regulier, doorsnee verkeersongeval. Omgekeerd kan de Chef Defensiestaf besluiten een letselongeval dat strikt genomen niet onder de in artikel 1 gegeven definitie valt, toch te onderzoeken. Reden hiervoor zal zijn dat de Chef Defensiestaf van oordeel is dat uit het onderzoek – al zijn de gevolgen wellicht minder ernstig – lering valt te trekken.
De in te stellen commissie bestaat uit ten minste drie personen, waaronder een voorzitter, een secretaris en een materiedeskundige. Voor wat betreft de voorzitter moet worden gedacht aan een hoofdofficier of een equivalente persoon, die in ieder geval ‘op afstand’ van het ongeval staat. De commissieleden kunnen worden betrokken uit de diverse beleidsterreinen.
De regels inzake de Eenvormige procedure voor het instellen van huishoudelijke onderzoeken (zoals vervat in Aanwijzing SG nr. A/868) zijn onverkort van toepassing. Dit kan meebrengen dat indien er sprake is van een strafbaar feit, het onderzoek naar de toedracht van het ongeval (tijdelijk) wordt opgeschort. Bij een ongeval met dodelijk of ernstig lichamelijk letsel zal het instellen van een strafrechtelijk onderzoek eerder regel dan uitzondering zijn. Het strafrechtelijk onderzoek is bij uitstek geschikt om op een in de wet vastgelegde wijze vast te stellen in hoeverre er sprake is van dusdanig verwijtbaar handelen, dat strafvervolging moet volgen. Omdat het strafrechtelijk onderzoek vanwege deze reden immer het primaat dient te hebben, is in de aanwijzing inzake de Eenvormige procedure voor het instellen van huishoudelijke onderzoeken bepaald dat met het instellen van een huishoudelijk onderzoek wordt gewacht indien de Koninklijke marechaussee zelf onderzoek wenst te verrichten. Een huishoudelijk onderzoek kan worden ingesteld c.q. voortgezet nadat de Koninklijke marechaussee heeft medegedeeld dat daartegen geen bezwaar bestaat. Indien naar aanleiding van het uitgevoerde huishoudelijk of ongevallenonderzoek het vermoeden rijst dat individuen laakbaar hebben gehandeld of nagelaten hebben om op te treden, kan overwogen worden rechtspositionele maatregelen jegens die individuen te treffen.
Indien het ongeval zich op grotere geografische afstand voordoet, bij voorbeeld in een uitzendgebied, zal de te benoemen commissie van onderzoek c.q. de Tijdelijke commissie ongevallenonderzoek Defensie niet op zeer korte termijn aanwezig kunnen zijn. In de praktijk worden voorvallen als hier bedoeld tevens gemeld aan de Koninklijke marechaussee. Voor de situatie dat geen der genoemden tijdig aanwezig kan zijn, schrijft artikel 6 voor dat de lokale commandant reeds inspanningen verricht om de feitelijke toedracht vast te leggen door verklaringen van betrokkenen en getuigen op te nemen. Van belang daarbij is dat het gaat om de puur feitelijke toedracht van het ongeval. Het gaat nadrukkelijk niet om het vaststellen van schuld of aansprakelijkheid wegens het ongeval. Strafrechtelijk onderzoek volgt zoals hiervoor vermeld een eigen traject, dat losstaat van het hier bedoelde onderzoek.
In artikel 7 worden diverse aanbevelingen van de Inspecteur-Generaal der Krijgsmacht naar aanleiding van het onderzoek van het ongeval in Bosnië vastgelegd. Het betreft de werkwijze en de voortvarendheid van optreden van de commissie van onderzoek, ertoe strekkend dat het onderzoek op zo kort mogelijke termijn wordt afgerond. Uiteraard mag dit niet meebrengen dat de kwaliteit van het onderzoek gaat lijden onder een opgelegde tijdslimiet. Het op zo kort mogelijke termijn bekendmaken van de onderzoeksresultaten is in het bijzonder van belang voor de nabestaanden van een omgekomen persoon.
De woorden ‘in beginsel’ in het eerste lid strekken ertoe het bezoeken van de plaats van ongeval niet dwingend voor te schrijven voor gevallen waarin een dergelijk bezoek evident zinloos of te gevaarlijk is. Te denken valt aan een locatie op open zee, een praktisch ontoegankelijk gebied of een plaats waar inmiddels gevechtshandelingen plaatsvinden. Het bezoeken van de plaats van het ongeval is in andere gevallen onontbeerlijk; het achterhalen van de toedracht van het ongeval zal immers vergen dat bijvoorbeeld sporenonderzoek wordt verricht en lokale getuigen worden gehoord.
De procedure voor het afronden en verspreiden van het eindrapport van de commissie van onderzoek is voorzien in artikel 8. De getroffen regeling waarbij betrokkenen en nabestaanden de gelegenheid krijgen commentaar te leveren op het concepteindrapport voordat dat wordt vastgesteld, is ontleend aan de regelgeving ten behoeve van de Tijdelijke Commissie Ongevallenonderzoek Defensie (TCOD). Commentaar dat naar het oordeel van de commissie van onderzoek leidt tot verbetering van het rapport, wordt door de commissie in het rapport verwerkt.
De TCOD heeft een eigen bevoegdheid om een ongeval al dan niet in onderzoek te nemen. Met het oog daarop bevat artikel 8 voorzieningen voor de situatie waarin de TCOD wel, en die waarin de TCOD (nog) geen onderzoek instelt.
Er kunnen zich in dit verband verschillende situaties voordoen. Allereerst de situatie dat de TCOD geen noodzaak ziet zelf onderzoek in te stellen. Op deze situatie zien de bepalingen in het tweede en derde lid van artikel 8. De TCOD kan ook besluiten van meet af aan het onderzoek te doen, al dan niet met behulp van de door de CDS ingestelde onderzoekscommissie. In dat geval is onderhavig protocol op het onderzoek niet van toepassing, maar geldt de Aanwijzing SG nr. A/893 inzake de TCOD. Tenslotte kan zich de situatie voordoen dat de TCOD, lopende het onderzoek van de door de CDS ingestelde onderzoekscommissie op grond van dit protocol, alsnog besluit een onderzoek in te stellen. In dergelijke gevallen voorziet het vierde lid in een afstemmingsregeling. Gedachte daarbij is dat indien de TCOD tot onderzoek heeft besloten, het een onnodige belasting voor betrokkenen is om in twee afzonderlijke procedures te worden betrokken. Aangezien de TCOD het laatste woord heeft, moet voorts worden voorkomen dat het eindrapport van de commissie van onderzoek een eigen leven gaat leiden. Om die reden is in het vierde lid bepaald dat indien de TCOD onderzoek instelt, de commissie van onderzoek de resultaten van haar onderzoek doet toekomen aan de TCOD.
Het eindrapport (van de TCOD dan wel de commissie van onderzoek indien de TCOD geen onderzoek heeft gedaan) en de daarin gedane aanbevelingen vormen voor het betrokken beleidsterrein de basis om maatregelen te treffen om herhaling van ongevallen te voorkomen.
De Staatssecretaris van Defensie,
C. van der Knaap
Permanente link
Kopieer de link naar uw clipboard
https://zoek.officielebekendmakingen.nl/stcrt-2004-214-p11-SC67203.html