Staatscourant van het Koninkrijk der Nederlanden
| Datum publicatie | Organisatie | Jaargang en nummer | Rubriek |
|---|---|---|---|
| College voor Zorgverzekeringen | Staatscourant 2004, 166 pagina 28 | Besluiten van algemene strekking |
Authentieke versie (PDF)
Informatie
Printen
Delen
Regeling administratie en controle uitvoeringsorganen AWBZ
Het College voor zorgverzekeringen,
Handelende in overeenstemming met het College van toezicht op de zorgverzekeringen;
Gelet op artikel 1x7, aanhef en onder a van de Ziekenfondswet, artikel 40 van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten en artikel 10, tweede lid van het Administratiebesluit Bijzondere Ziektekostenverzekering;
Heeft in zijn vergadering van 26 augustus 2004 besloten:
Deze regeling verstaat onder:
a. AWBZ: de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten;
b. uitvoeringsorgaan: een ziekenfonds, een ziektekostenverzekeraar en een uitvoerend orgaan als bedoeld in artikel 1, eerste lid, onder b, c onderscheidenlijk e van de AWBZ;
c. verbindingskantoor: een ingevolge artikel 3, tweede lid van het Administratiebesluit Bijzondere Ziektekostenverzekering aangewezen uitvoeringsorgaan of rechtspersoon;
d. het centraal administratiekantoor: de ingevolge artikel 3, eerste lid van het Administratiebesluit Bijzondere Ziektekostenverzekering als centrale instelling aangewezen rechtspersoon.
De verplichtingen die voor de uitvoeringsorganen uit deze regeling voortvloeien zijn van overeenkomstige toepassing op de verbindingskantoren onderscheidenlijk het centraal administratiekantoor voor zover deze de werkzaamheden betreffen die de verbindingskantoren onderscheidenlijk het centraal administratiekantoor namens de uitvoeringsorganen verrichten.
1. Het uitvoeringsorgaan ziet er op toe dat bij hem geen aanspraken aan de AWBZ worden ontleend door personen die daartoe niet gerechtigd zijn, dat verzekerden hun verplichtingen jegens het uitvoeringsorgaan nakomen, dat aan de voorwaarden voor aanspraak op zorg die bij of krachtens de AWBZ zijn gesteld, wordt voldaan en dat, waar dat ingevolge de AWBZ is vereist, aan zijn betalingen aan personen en instellingen die zorg verlenen een met deze gesloten overeenkomst ten grondslag ligt als bedoeld in hoofdstuk VI van de AWBZ en dat aan de voorwaarden van deze overeenkomst wordt voldaan.
2. Het uitvoeringsorgaan draagt er zorg voor dat de gegevens in zijn administratie bij voortduring juist, actueel en volledig zijn.
1. Het uitvoeringsorgaan richt zijn bedrijfsvoering en administratieve organisatie zodanig in dat de nakoming van artikel 3 gewaarborgd is. Het voorziet in controles op de rechtmatigheid van baten en lasten, waaronder begrepen controles op de rechtmatigheid van de inschrijving als verzekerde, de rechtmatigheid van de aanspraken die men bij hem doet gelden en op een verantwoorde uitvoering van de overeenkomsten als bedoeld in hoofdstuk VI van de AWBZ, zowel naar prestatie als naar kosten.
Het uitvoeringsorgaan gebruikt daartoe een systeem van interne controles en voert onder meer de controles uit als verder in deze regeling voorgeschreven.
2. Het uitvoeringsorgaan draagt zorg voor voldoende deskundigheid ter uitvoering van zijn controletaak.
3. Ter uitvoering van zijn controletaak voorziet het uitvoeringsorgaan zich van de gegevens die voor een doeltreffende controle nodig zijn, rekening houdend met de bescherming van de persoonlijke levenssfeer en het medisch beroepsgeheim.
4. Voor zover de beoordeling van de voor de controle verzamelde gegevens mede kennis vereist van gegevens bij andere uitvoeringsorganen, oefenen de uitvoeringsorganen die controle uit met gebruikmaking van de bij hen gezamenlijk voorhanden zijnde gegevens.
1. Het uitvoeringsorgaan stelt voorafgaand aan ieder jaar een controleplan op, waarin het vastlegt op welke wijze het met inachtneming van deze regeling uitvoering geeft aan zijn controletaak.
2. Het uitvoeringsorgaan voert gedurende het jaar de controles uit overeenkomstig het controleplan.
3. Het uitvoeringsorgaan legt de verrichte controles, de resultaten daarvan en de vervolgacties daarop in zijn administratie vast.
1. Het uitvoeringsorgaan controleert bij de aanvang van de zorg of wanneer na aanvang de omstandigheden zich wijzigen, of betrokkene terecht aanspraken aan de verzekering ontleent. Voor de toepassing van dit artikel wordt iemand die niet verzekerd is ingevolge de AWBZ niettemin als zodanig aangemerkt indien hij met toepassing van een verordening van de Raad van de Europese Gemeenschappen of van een door Nederland met een of meer andere staten gesloten verdrag inzake sociale zekerheid recht kan doen gelden op verstrekkingen en uitkeringen ingevolge de AWBZ.
2. Bij de uitvoering van de in het eerste lid bedoelde controle neemt het uitvoeringsorgaan de norm van 95% betrouwbaarheid en 99% nauwkeurigheid in acht.
1. Het uitvoeringsorgaan voert controles uit teneinde vast te stellen of de opbrengsten juist en volledig zijn en of bij het vaststellen van de opbrengsten de bij en krachtens de AWBZ gestelde regels in aanmerking zijn genomen.
2. Bij de uitvoering van de in het eerste lid bedoelde controles neemt het uitvoeringsorgaan de norm van 95% betrouwbaarheid en 99% nauwkeurigheid voor het totaal van de in de financiële administratie verwerkte opbrengsten over een boekjaar in acht, met uitzondering van het schattingsgedeelte. Voor het schattingsgedeelte neemt het uitvoeringsorgaan de norm van 95% betrouwbaarheid en 95% nauwkeurigheid in acht.
1. Het uitvoeringsorgaan voert controles uit teneinde vast te stellen of de uitgaven voor de zorg juist zijn en of bij het verlenen van de verstrekkingen en uitkeringen in geld de bij en krachtens de AWBZ gestelde regels in aanmerking zijn genomen.
2. Bij de uitvoering van de in het eerste lid bedoelde controles neemt het uitvoeringsorgaan de norm van 95% betrouwbaarheid en 99% nauwkeurigheid in acht.
3. Bij de uitvoering van de controle of de zorg daadwerkelijk aan de verzekerde is geleverd en deze zorg, gelet op de indicatie, voor de verzekerde passend is, kan het uitvoeringsorgaan voor de nauwkeurigheid volstaan met de norm van 95%.
4. De in het tweede en derde lid genoemde normen gelden voor het totaal aan in de financiële administratie verwerkte uitgaven voor de verstrekkingen en uitkeringen in geld over een boekjaar.
Het uitvoeringsorgaan ziet er in voldoende mate op toe dat de kwaliteit en de organisatie van de zorgverlening in verhouding staan tot de kosten van de zorgverlening.
1. Het uitvoeringsorgaan volgt de ontwikkelingen binnen de instellingen waarmee het een overeenkomst als bedoeld in hoofdstuk VI van de AWBZ is aangegaan. Daarbij beoordeelt het tenminste:
a. maandelijks de door de instellingen gerealiseerde productie en vergelijkt deze met de afgesproken productie;
b. jaarlijks de door de instellingen gedane investeringen en vergelijkt deze met de toegestane investeringen;
c. jaarlijks de kosten van management en beheer van de instellingen.
2. Het uitvoeringsorgaan neemt maatregelen om tijdig situaties te signaleren die risicovol kunnen zijn voor de continuïteit van de instellingen, waaronder begrepen de financiële continuïteit, en voor de kwaliteit van de zorgverlening.
Deze regeling treedt in werking met ingang van 1 januari 2005 met uitzondering van artikel 5, eerste lid, dat in werking treedt met ingang van de tweede dag na de dagtekening van de Staatscourant waarin deze regeling wordt geplaatst.
Deze regeling wordt aangehaald als: Regeling administratie en controle uitvoeringsorganen AWBZ.
Toelichting
Tot 1 april 2001 golden voor de uitvoeringsorganen AWBZ voorschriften voor de te verrichten controleactiviteiten. Het ging hier om het op artikel 14 (en voor verbindingskantoren: op artikel 16) van de AWBZ gebaseerde Besluit controletaak uitvoeringsorganen AWBZ en een viertal daarop gebaseerde besluiten van de voormalige Ziekenfondsraad. Omdat de tekst van artikel 14 AWBZ per 1 april 2001 werd gewijzigd en niet langer voorzag in een amvb (op grond van artikel II, onderdeel I, van de Wet van 13 december 2000, Stb. 2001, 23: Instelling College van toezicht op de zorgverzekeringen) verviel voor de uitvoeringsorganen AWBZ de bestaande grondslag voor de AWBZ controlevoorschriften. De controletaak voor de verbindingskantoren is gekoppeld aan de voorschriften voor de uitvoeringsorganen AWBZ.
De wijziging van artikel 14 van de AWBZ betekende evenwel niet dat de wetgever niet langer de eis van doelmatig handelen stelt aan AWBZ-uitvoeringsorganen of niet langer controlemaatregelen verlangt. Met de wijziging per 1 april 2001 kwam artikel 14 van de AWBZ namelijk als volgt te luiden:
Een uitvoeringsorgaan is verplicht zijn werkzaamheden op een doelmatige wijze uit te voeren. Het treft de nodige maatregelen ter voorkoming van onnodige verstrekkingen en van uitgaven, welke hoger dan noodzakelijk zijn.
Ook is de mogelijkheid behouden om ter zake nadere regelen te stellen, namelijk op grond van het per 1 april 2001 ingevoerde artikel 1x7 Ziekenfondswet:
Het College toezicht, onderscheidenlijk het College zorgverzekeringen kan in overeenstemming met het College zorgverzekeringen, onderscheidenlijk het College toezicht regels stellen met betrekking tot:
a. de administratie en controle door de uitvoeringsorganen,
b. (...)
c. (...)
Op grond van artikel 40 AWBZ is artikel 1x7 van de Ziekenfondswet van overeenkomstige toepassing.
Tevens is in artikel 10 van het Administratiebesluit Bijzondere Ziektekosten opgenomen dat artikel 1x7 van de Ziekenfondswet van overeenkomstige toepassing is op het Centraal administratiekantoor en de verbindingskantoren.
Van deze mogelijkheid tot nadere regelgeving maakt het College voor zorgverzekeringen in overeenstemming met het College van toezicht op de zorgverzekeringen gebruik om in plaats van de eerdere controlevoorschriften in de voorliggende regeling met nieuwe controlevoorschriften te komen. Van de gelegenheid is gebruik gemaakt om in deze regeling tegemoet te komen aan de groeiende behoefte aan actualisering van de voorschriften. (De regeling heeft geen betrekking op de subsidies. De daarbij geldende controlevoorschriften zijn in voorkomend geval in de desbetreffende subsidieregeling opgenomen.)
Voorwaarde was dat de nieuwe controlevoorschriften recht zouden doen aan de huidige opvattingen over de binnen de eigen verantwoordelijkheid van het uitvoeringsorgaan tot stand te brengen en te beheersen bedrijfsvoering en administratieve organisatie en de daarover af te leggen verantwoording.
Uitgangspunt is dat de uitvoeringsorganen zelf verantwoordelijk zijn voor de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de verzekering. Binnen die eigen verantwoordelijkheid richt het uitvoeringsorgaan zijn bedrijfsvoering en administratieve organisatie in en voorziet het in de vereiste controles. De zorg voor een juiste uitvoering van de verzekering en de controle daarop omvat een breed terrein. Dat terrein omvat zowel een zorgvuldige inschrijving en een verzekerdenbestand dat op orde dient te zijn, als een deugdelijke verstrekkingenadministratie. Er dienen geen aanspraken aan de verzekering te worden ontleend door personen die niet verzekerd zijn ingevolge de AWBZ of, wel verzekerd zijnde, niet aan de voorwaarden voldoen die bij en krachtens de AWBZ voor de onderscheiden verstrekkingen gelden. De AWBZ kent een naturaverzekering waarbij de uitvoeringsorganen in beginsel de zorg inkopen bij personen en instellingen die de zorg leveren.
Dat betekent dat aan betalingen die het uitvoeringsorgaan voor verleende zorg verricht, een zogenaamde medewerkersovereenkomst ten grondslag dient te liggen.
Het uitvoeringsorgaan moet zijn administratie met betrekking tot deze overeenkomsten op orde hebben en dient stelselmatig de grondslag voor zijn betalingen te controleren. Het uitvoeringsorgaan zal moeten zorgen dat de zorgaanbieders zich aan de verstrekkingenvoorwaarden houden en ook overigens aan de afspraken die in de medewerkersovereenkomst zijn neergelegd. Een belangrijk aandachtspunt betreft in dat verband de tijdige zorgverlening en een doelmatige zorgverlening.
Voor het brede terrein dat het uitvoeringsorgaan bestrijkt, is een systeem van interne controles nodig naast controles die meer extern gericht zijn en waaraan inherent is dat daarvoor de medewerking van derden wordt gezocht, in het bijzonder verzekerden en gecontracteerde zorgaanbieders.
De regeling geeft voor een aantal met name genoemde controles die moeten plaatsvinden bijzondere voorschriften en stelt daarbij een betrouwbaarheids- en nauwkeurigheidsnorm. Kenmerkend voor de onderhavige regeling is dat zij uitgaat van een planmatige controle. Het uitvoeringsorgaan dient voorafgaand aan ieder verslagjaar een controleplan op te stellen. Het ligt in de rede dat het uitvoeringsorgaan daarbij gebruik maakt van risicoanalyses. Controle moet immers proportioneel zijn. Bovendien zijn de instellingen en hulpverleners zelf verantwoordelijk voor hun rechtmatig en doelmatig handelen, en daarmee voor een juiste registratie, administratie en declaratie.
Deze regeling heeft slechts betrekking op de werkzaamheden waarvoor het uitvoeringsorgaan verantwoordelijk is.
Het uitvoeringsorgaan voert de controles gedurende het jaar volgens plan uit.
De resultaten en noodzakelijke vervolgacties, waaronder bijvoorbeeld het terugvorderen van ten onrechte gedeclareerde bedragen, worden vastgelegd. Indien het uitvoeringsorgaan niet aan de gestelde normen van betrouwbaarheid en nauwkeurigheid voldoet neemt het maatregelen ter voldoening aan de normen en bewaakt het de voortgang van de uitvoering van de maatregelen.
Vereist is ook dat de administratie bij voortduring beschikt over de juiste gegevens en dat de gegevens actueel en volledig zijn. Dat betreft zowel de verzekerdenadministratie als de verstrekkingenadministratie. Deze dient actueel te zijn en ingesteld op de vigerende verstrekkingenvoorwaarden en tarieven en gerelateerd aan een volledig en actueel bestand aan medewerkersovereenkomsten.
De uitvoeringsstructuur ziet er in grote lijnen als volgt uit.
Inschrijving als AWBZ-verzekerde vindt plaats bij het uitvoeringsorgaan AWBZ. Dat is het ziekenfonds of de ziektekostenverzekeraar waar betrokkene voor zijn ziekenfonds- of particuliere verzekering is ingeschreven. Het uitvoeringsorgaan beoordeelt bij de inschrijving of betrokkene tot de kring der verzekerden behoort. Een en ander is van overeenkomstige toepassing bij de ziektekostenregelingen voor ambtenaren.
Op grond van het Administratiebesluit Bijzondere Ziektekostenverzekering is de uitvoering van de AWBZ voor een belangrijk deel opgedragen aan het Centraal Administratiekantoor (verder: CAK) en de verbindingskantoren. De verbindingskantoren worden sinds 1998 in het spraakgebruik aangeduid als zorgkantoren, zij het dat de begrippen niet helemaal samenvallen. Het zorgkantoor is gekoppeld aan een bepaalde regio en het verbindingskantoor dat meerdere regio's omvat, beschikt dan over even zovele zorgkantoren. Hierna zal bij het spraakgebruik worden aangesloten en zal de term `zorgkantoor' worden gebruikt.
Het CAK verricht namens de uitvoeringsorganen de betaling van het grootste deel van de kosten van de AWBZ-verstrekkingen aan de instellingen. De zorgkantoren bevorderen het administratieve contact tussen de instellingen en het CAK en verrichten diverse werkzaamheden voor de uitvoeringsorganen. Bij de introductie in 1998 van de zorgkantoren hebben de uitvoeringsorganen op private basis aanvullend nog taken opgedragen aan de zorgkantoren.
In de praktijk verrichten de zorgkantoren als gevolg van de hen opgedragen werkzaamheden een complex aan taken, zoals onderhandelen met instellingen over budgetten/tarieven, het regelen van de financiering van de instellingen, zorgtoewijzing en het berekenen en opleggen van de eigen bijdragen voor verblijf.
Feitelijk verrichten de uitvoeringsorganen thans uitsluitend nog de inschrijving als AWBZ-verzekerde, de werkzaamheden rond ziekenhuisverblijf na de 365ste dag en hulp in het buitenland.
Hoewel de uitvoeringsorganen zelf feitelijk dus nog maar in zeer beperkte mate werkzaamheden verrichten in het kader van de AWBZ richt de onderhavige regeling zich toch in hoofdzaak tot de uitvoeringsorganen. De reden daarvan is dat de uitvoeringsorganen verantwoordelijk blijven voor de uitvoering van de werkzaamheden die de zorgkantoren namens hen verrichten. Zij zijn er ook voor verantwoordelijk dat de zorgkantoren hun administratie en controle zodanig inrichten dat de uitvoeringsorganen daarmee voor de opgedragen werkzaamheden aan hun verplichtingen uit deze regeling voldoen. Daarnaast biedt het Administratiebesluit Bijzondere Ziektekostenverzekering de mogelijkheid om voor de zorgkantoren ook rechtstreeks regels te stellen met betrekking tot de administratie en controle. Van die mogelijkheid wordt in artikel 2 van de onderhavige regeling gebruik gemaakt. Daar is geregeld dat de verplichtingen die voor de uitvoeringsorganen uit de regeling voortvloeien van overeenkomstige toepassing zijn op de zorgkantoren. Een en ander geldt overeenkomstig voor het CAK. Indien de zorgkantoren en ook het CAK de administratie- en controlevoorschriften nauwgezet naleven, komen de uitvoeringsorganen daarmee voor de werkzaamheden die aan de zorgkantoren respectievelijk het CAK zijn opgedragen automatisch ook hun verplichtingen uit deze regeling na.
Artikel 3 en het eerste lid van artikel 4 bevatten basisbepalingen die de verantwoordelijkheid van de uitvoeringsorganen illustreren voor een juiste uitvoering van de AWBZ. Het eerste lid van artikel 3 geeft inzicht in de breedte van het terrein waarop die verantwoordelijkheid betrekking heeft. Artikel 3, tweede lid, en artikel 4, eerste lid, koppelen aan die verantwoordelijkheid de consequentie van een administratie die op orde dient te zijn en van een reeks aan controles.
Dit artikel regelt de verplichting om jaarlijks vooraf een plan op te stellen voor het uitvoeren van de controle, de in dit plan opgenomen controles ook daadwerkelijk uit te voeren en de resultaten daarvan vast te leggen.
In het kader van de rechtmatigheid moet worden vastgesteld of de cliënt die een AWBZ-zorgaanspraak tot gelding brengt, tot de kring der verzekerden behoort en ingeschreven is bij een toegelaten uitvoeringsorgaan. In twee situaties dient het zorgkantoor nadere maatregelen te treffen:
- Betrokkene is niet ingeschreven, maar wel ingezetene. In dat geval kan in het algemeen alsnog inschrijving plaatsvinden;
- Betrokkene is geen ingezetene (en kan dus in het algemeen ook niet ingeschreven zijn). Deze situatie dient in het algemeen te leiden tot beëindiging van de zorg.
De wijze waarop de controle plaatsvindt verschilt voor zorg zonder verblijf en zorg met verblijf.
Bij zorg met verblijf vindt de controle op het recht op verstrekkingen ingevolge de AWBZ plaats als het zorgkantoor de aanvang van de zorg meldt aan het uitvoeringsorgaan. Wanneer een verzekerde niet bij het desbetreffende uitvoeringsorgaan is ingeschreven, meldt het uitvoeringsorgaan dit aan het zorgkantoor. Het meldingsbericht van de aanvang van de zorg door het zorgkantoor aan het uitvoeringsorgaan dient bij zorg met verblijf ook nog een ander doel. Wanneer iemand is opgenomen kunnen bepaalde aanspraken (zoals tandheelkundige en farmaceutische hulp) overgaan naar de AWBZ.
Wanneer er geen uitvoeringsorgaan is - doordat betrokkene bijvoorbeeld zijn buitenlandse ziektekostenverzekering aanhoudt - beoordeelt het zorgkantoor of betrokkene verzekerd is. Een ander controlemiddel bij zorg met verblijf is de opvraag van persoonsgegevens in de Gemeentelijke Basisadministratie ten behoeve van de vaststelling van de eigen bijdrage.
Bij zorg zonder verblijf gaat het om dermate massale aantallen dat melding van de aanvang van de zorg aan het uitvoeringsorgaan in 100% van de gevallen haar doel voorbij schiet. Tevens is sprake van gespreide uitvoering: het CAK voert de eigen bijdrage uit, het zorgkantoor voert de controle van het recht op verstrekkingen ingevolge de AWBZ uit.
Gegeven deze uitvoeringsstructuur ligt het voor de hand dat de controle van het recht op verstrekkingen ingevolge de AWBZ als volgt wordt uitgevoerd.
Voor de vaststelling van de eigen bijdrage vraagt het CAK bij zorg zonder verblijf een aantal gegevens over de verzekerde op bij de Gemeentelijke Basisadministratie. Uit deze opvraag kan blijken dat betrokkene geen ingezetene is. Ook komt het voor dat de gegevens van betrokkene niet kunnen worden gevonden in het GBA. Het CAK meldt beide situaties aan het zorgkantoor.
Wanneer de aanvang van de zorg zonder verblijf wordt gemeld aan het zorgkantoor of een melding zoals hiervoor bedoeld van het CAK wordt ontvangen controleert het zorgkantoor of is aangegeven bij welk uitvoeringsorgaan betrokkene ingeschreven is. Indien geen inschrijving bekend is, verricht het zorgkantoor nader onderzoek.
Van wijziging van omstandigheden is bijvoorbeeld sprake wanneer iemand tijdens de zorgverlening verhuist naar een ander land. In een dergelijke situatie moet worden beoordeeld of de AWBZ-verzekering voortduurt.
Dit artikel heeft betrekking op de controle op de rechtmatigheid van de bedrijfsopbrengsten. De gehanteerde normering sluit aan op de normen die gebruikelijk zijn voor de rechtmatigheidscontrole.
Dit artikel handelt over de zogenaamde formele en materiële controles op de verstrekkingen. Naast de controle op de formele vereisten voor verstrekking of vergoeding ten laste van de AWBZ dient te worden vastgesteld of de gedeclareerde prestatie ook daadwerkelijk is geleverd en tevens of daarbij sprake is van een doelmatige zorgverlening. Dit type controle wordt `materiële controle' genoemd. Voor de nauwkeurigheid van de materiële controle wordt in plaats van 99%, zoals de norm geldt voor de formele controles, volstaan met een norm van 95%. Voor beide controletypen geldt voor de betrouwbaarheid de norm van 95%. De controles worden in continuïteit uitgevoerd. Omdat de meeste zorg in de AWBZ een naturakarakter heeft kan het aangewezen zijn bij de controle óók via de verzekerden na te gaan of de gedeclareerde zorg daadwerkelijk is geleverd. Mogelijke instrumenten voor de controle via de verzekerden zijn:
• Het uitvoeren van een steekproefsgewijze controle onder verzekerden op de daadwerkelijke levering van gedeclareerde zorg;
• Het houden van enquêtes.
Teneinde vast te stellen dat er geen onnodige verstrekkingen zijn verleend of uitgaven zijn gedaan welke hoger zijn dan noodzakelijk, kan aan het inzetten van de volgende middelen worden gedacht:
• Het analyseren en onderling vergelijken van kosten van verstrekkingen;
• Het voeren van overleg met zorgverleners;
• Het inzien van patiëntendossiers voor zover het belang van de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van de patiënt en het beroepsgeheim van de zorgaanbieder daaraan niet in de weg staan;
• Het nagaan of de inhoud van de zorg overeenkomt met de (her)indicatie en of de eventuele overbruggingszorg passend is;
• Het inventariseren van klachten van verzekerden.
Een voorbeeld van een adequate invulling van de controle op de kwaliteit en de organisatie van de zorgverlening is dat het zorgkantoor bij de instellingen nagaat:
- hoe het opname- en ontslagbeleid is geweest;
- hoe de relatie met aanpalende voorzieningen is;
- of, gezien de doelstelling van de instelling, personen met een daarbij passende indicatie in behandeling zijn genomen;
- of het verblijf van de verzekerden in de instelling moet voortduren. Hierbij kunnen bijvoorbeeld de doorstromingsmogelijkheden en het doorstromingsbeleid worden betrokken;
- of de diverse disciplines die voorgeschreven zijn voor de soort hulpverlening, aanwezig zijn;
- of de werkelijke behandeling van de verzekerden in overeenstemming is met de behandelplannen en of daarbij een goede coördinatie, ook in de tijd, plaatsvindt tussen de verschillende onderzoekers en behandelaars.
Zowel gedurende, als na afloop van het jaar volgt het zorgkantoor de ontwikkelingen binnen de instelling. Daarbij dienen ten minste de in het eerste lid genoemde controles te worden uitgevoerd.
Het uitvoeringsorgaan dient te beschikken over een instrument om gedurende het jaar de financiële situatie van de instellingen te volgen. Dit dient gericht te zijn op het tijdig opsporen, analyseren, bespreekbaar maken en beïnvloeden van mogelijke problemen in het bestuurlijk en het bedrijfsmatig functioneren van zorginstellingen. Een handreiking voor zo'n instrument is weergegeven in de circulaire `Toetsing financiële situatie zorginstellingen door early warning' van 28 mei 2003 van het CVZ.
De regeling treedt in werking op 1 januari 2005. Voor de toepassing van artikel 5, eerste lid is een uitzondering gemaakt. Het controleplan 2005 moet ultimo 2004 gereed zijn. Op die manier kan in 2005 ook met een controleplan worden gewerkt.
R.J. van der Veen, plv. voorzitter.
P.C. Hermans, algemeen directeur.
Permanente link
Kopieer de link naar uw clipboard
https://zoek.officielebekendmakingen.nl/stcrt-2004-166-p28-SC66440.html