UITSPRAAK van de Raad voor de Scheepvaart inzake het uitbreken van een brand in de machinekamer aan boord van de Nederlandse steenstorter "Frans", waarbij het schip grote schade heeft opgelopen.

Betrokkenen: kapitein W.C. Verwoerd hoofdwerktuigkundige V. Horn

Op 18 juni 2003 is op de Nederlandse steenstorter "Frans" een brand uitgebroken in de machinekamer, waardoor het schip grote schade heeft opgelopen.

Een commissie uit de Raad voor de Scheepvaart, als bedoeld in artikel 29, derde lid, van de Schepenwet, besliste op 17 februari 2004 dat de Raad een onderzoek zou instellen naar de oorzaak van deze scheepsramp.

1. Gang van het gehouden onderzoek

De Raad nam kennis van de stukken van het voorlopig onderzoek, onder meer omvattende:

1. een staat van inlichtingen betreffende de Nederlandse steenstorter "Frans";

2. een ambtsedig proces-verbaal, opgemaakt door een ambtenaar van de Scheepvaartinspectie, houdende een verhoor van hoofdwerktuigkundige V. Horn;

3a. een brief d.d. 14 juli 2003, ref. B03 071401, van Van Oord ACZ Marine Contractors B.V. aan IVW, Divisie Scheepvaart;

3b. een fax d.d. 19 juni 2003, ref. ChrW/mb03.0641, van Van Oord ACZ Ship Management B.V. aan IVW/Divisie Scheepvaart;

4a. kopieën van het monsterboekje van de heer V. Horn;

4b. diplomagegevens van de heer V. Horn;

5a. een fax d.d. 19 juni 2003, kenmerk mee-20030619-01, van de Inspectie Verkeer en Waterstaat aan Van Oord ACZ Ship Management B.V.;

5b. een kopie van schaderapport nr. 15250693 WH/EvdV, d.d. 23 juni 2003, van D. Touw Expertise- en Ingenieursbureau B.V., inclusief verklaringen van de heren W.C. Verwoerd en V. Horn als bijlagen;

6. een reeks foto's van de schade aan het schip;

7. een bemanningslijst;

8. een brief d.d. 26 maart 2004, kenmerk DS/HH/129.04/JdP, van de Inspectie Verkeer en Waterstaat aan de Raad voor de Scheepvaart, inclusief bijlagen;

9. een e-mail d.d. 6 april 2004 van ing. J.W.R. de Palm (HH)(IVW-DS) aan de heer R.M. Heezius inzake de vaarbevoegdheid van de heer V. Horn;

10. een e-mail d.d. 7 april 2004 van ing. J.W.R. de Palm (HH)(IVW-DS) aan R.M. Heezius aangaande aanvullende vragen aan de rederij Van Oord.

Het onderzoek heeft plaatsgevonden ter zitting van de Raad van 22 april 2004.

Voor het Hoofd van de Scheepvaartinspectie was ter zitting aanwezig de Inspecteur voor de Scheepvaart ing. J.W.R. de Palm.

Hoewel behoorlijk opgeroepen, is getuige eerste stuurman J.A.M. van Tetering niet ter zitting verschenen.

De Raad hoorde zowel kapitein W.C. Verwoerd als hoofdwerktuigkundige V. Horn als betrokkene.

De voorzitter zette de betrokkenen, aan wie voormelde beslissing van 17 februari 2004 was meegedeeld, doel en strekking van het onderzoek uiteen en gaf hun de gelegenheid tot hun verdediging aan te voeren hetgeen zij dienstig achtten.

De Inspecteur voor de Scheepvaart heeft het woord gevoerd.

Aan de betrokkenen is het recht gelaten het laatst te spreken.

2. Uit het voorlopig onderzoek blijkt het volgende:

A. Het schip

De "Frans" is een Nederlandse steenstorter, welke in eigendom toebehoort aan de besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid Motorsteenstorter Frans B.V., gevestigd te Gorinchem.

Het schip is in 1973 gebouwd, is 65,64 meter lang, meet 1183 brutoregisterton en wordt voortbewogen door drie schroeven, aangedreven door drie motoren met een vermogen van totaal 1173 kW.

Ten tijde van het ongeval bestond de bemanning in totaal uit 7 personen.

De lading bestond uit werkmateriaal.

B. Het ongeval

Aan de Scheepvaartinspectie hebben – zakelijk weergegeven – verklaard:

Hoofdwerktuigkundige V. Horn:

In 1995 heb ik op de Middelbare Zeevaartschool in Den Helder de Maroff-opleiding afgerond. Ik ben toen als machinist gaan varen bij rederij Vrolijk.

In 1998 ben ik in dienst gekomen bij Van Oord ACZ als machinist.

Ik heb als tweede en eerste machinist gevaren op diverse cutters. Op de kleinere cutters heb ik ook als hoofdwerktuigkundige gewerkt, ik liep daarbij ook zelf wacht.

Van 1997 tot en met 1999 heb ik diverse reizen als machinist gemaakt op de Frans en de Volvox Hollandia. Ik had hier toen een geldige vaarbevoegdheid voor, die was geldig tot 2002.

Na 1999 heb ik weer op cutters gewerkt als machinist. Omdat de cutters niet zelfvarend zijn, had ik hiervoor geen vaarbevoegdheid nodig. In 2001 heb ik een Advanced Fire Fighting cursus gevolgd bij het MTC.

In mei 2003 zou ik oorspronkelijk weer naar een cutter gaan, maar dat werd plotseling gewijzigd in de "Frans", een zelfvarende steenstorter. Ik was in de veronderstelling dat mijn vaarbevoegdheidsbewijs in orde zou zijn. Ik heb voor vertrek van de rederij wat dat betreft geen bijzonderheden vernomen. Ik heb helemaal niet over een vaarbevoegdheidsbewijs nagedacht omdat ik de laatste jaren steeds op cutters voer. Ik vind dat de rederij dit in de gaten moet houden.

Op 12 mei monsterde ik in Bhavnagar, India, op de "Frans" aan als machinist. Er zat toen ook een hoofdwerktuigkundige aan boord. Hij ging echter naar huis toen het werk (stenenstortopdracht) klaar was; dit was ongeveer op de 9e of 10e juni. Ik heb het toen van hem overgenomen. Voor de oversteek van Bhavnagar naar Dubai kwam er een ploeg mensen aan boord van Redwise. Ik was de enige machinist van Van Oord. Er kwam een machinist van Redwise in de machinekamer bij.

Op 11 juni vertrokken wij uit India. De reis verliep voorspoedig, we liepen 12 uur op, 12 uur af. Er waren tot twee dagen voor aankomst in Dubai geen problemen, alles draaide goed.

Twee dagen voor aankomst in Dubai kregen we koelwaterproblemen op bakboord voortstuwingsmotor. Het seal van de zoetkoelwater pomp had het begeven. In overleg met de technische dienst hebben we deze afgezet, er bleven immers nog twee hoofdmotoren over. De "Frans" heeft drie voortstuwingsmotoren, die ieder een Schottel aandrijven.

Op 18 juni omstreeks 06.30 uur ben ik de machinekamer ingegaan om de wacht over te nemen van de tweede werktuigkundige. Ik heb eerst een algemene ronde gelopen, er waren geen bijzonderheden. Ook de werktuigkundige had geen bijzonderheden opgemerkt, er waren geen alarmen geweest. Alarmen worden door middel van een "led" aangegeven op een paneel dat bij de motoren staat. Er is geen controlekamer.

Om 06.45 uur ging ik naar boven om te ontbijten. Na het ontbijt ben ik naar de brug gegaan om aan de kapitein te vragen wanneer we in Dubai zouden aankomen. De groep alarmen van de machinekamer komen ook door op de brug. We zouden na tweeëeneenhalf uur te Dubai aankomen.

Een matroos was ook op de brug gekomen om sleutels te halen voor het kabelgat, om trossen op te halen voor het afmeren. Dit was tussen 07.00 uur en 07.30 uur. De matroos zag plotseling vlammen komen uit de bakboord schoorsteen. In deze schoorsteen bevinden zich de uitlaatgassenleidingen van de bakboord- en middenvoortstuwingsmotoren en ook de cv-ketel. In de stuurboordschoorsteen zitten de uitlaatgassenleidingen van de stuurboord-hoofdmotor en de hulpmotoren.

Ik ging toen met de matroos naar beneden. De kapitein had ook alarm geslagen. Onderweg kwamen we de kok tegen, die ook wat gemerkt had doordat de afzuigfan was afgevallen en hij rook had gezien. We gingen toen met z'n drieën de machinekamer in. De toegangsdeur bevindt zich in de accommodatie aan stuurboordkant. De trap komt aan de voorzijde uit voor de stuurboordhoofdmotor. We zagen toen in de bakboordschacht rook en vlammen. Ik zag dat er materiaal op bakboordmotor viel, deze kon niet de oorzaak zijn, want die stond al twee dagen stil. Ook de ketel stond niet bij. Behalve de uitlaatgassenleidingen lopen er nog elektriciteitskabels door de schacht. We hebben toen direct blussers gepakt en zijn begonnen met blussen. Ik had eerst nog de machinekamerventilatie gestopt. De brand werd toen iets minder. Plotseling ontstond er een steekvlam met heel veel rookontwikkeling. We stonden aan de voorkant van bakboordhoofdmotor. Ik heb toen meteen instructie gegeven om de machinekamer te verlaten.

Na het verlaten van de machinekamer ben ik met de matroos naar de noodstoppenkast gegaan. Deze bevindt zicht aan dek, aan de stuurboord achterzijde van de accommodatie. De matroos heeft alle noodstoppen ingedrukt. Hierdoor worden alle pompen, separatoren en ventilatie gestopt. Ik heb toen met de eerste stuurman de brandkleppen en deuren gesloten.

De grote hulpmotor die bijstond heb ik bij laten staan, om vermogen te hebben voor de noodbrandbluspomp. Deze bevond zich op het voorschip. De andere matroos en de kok waren naar het voorschip gegaan om deze pomp te starten.

Ik heb zelf geen noodafsluiters (SOS) dichtgezet of hiertoe opdracht gegeven. Er zijn toen slangen uitgelegd. We hebben toen ook nog een extra losse pomp (Lister) aangesloten. Via het machinekamernoodluik aan bakboord hebben we met een slang getracht de brand te blussen, dit lukte niet, het was te heet. De stuurman heeft met een escapeset op geprobeerd water in de bakboordschoorsteen te krijgen. Dit lukte niet omdat de generator ermee stopte. De brandslang van de Listerpomp hadden we klaar gelegd. Maar door de rookontwikkeling was verder blussen niet mogelijk. Intussen was het stuurboordvlot overboord gezet en opgeblazen. Iedereen trok zwemvesten aan. De kapitein gaf opdracht het vlot naar voren te trekken vanwege alle rook en vlammen. Intussen was namelijk de hele accommodatie en de brug ook in vlammen. We zijn toen met z'n allen naar voren gegaan.

De "Joop" was onderweg naar de "Frans" voor assistentie; begeleiding in de wateren van Dubai. Om ongeveer 08.30 uur kwam de multicat "Joop" langszij en heeft toen iedereen van boord overgenomen. Iedereen is veilig en zonder verwondingen van boord gekomen.

Alle communicatie tijdens de hele situatie is heel goed verlopen, niemand raakte in paniek, er werd de juiste actie ondernomen.

De blusboot van Port Rashid (Dubai) heeft eerst nog geprobeerd de brand te blussen. Dit lukte niet. De "HAM 309" die in de buurt was heeft later via de rainbowinstallatie water gesproeid naar de "Frans". Na een tijd sproeien werd gestopt, echter de rook en vlammen kwamen terug en werd opnieuw gerainbowd. Nadat weer gestopt was zagen we rook uit de stuurboord schoorsteen komen en zagen we schroefwater. De stuurboordmotor was uit zichzelf gestart en de "Frans" begon rondjes te varen. De "HAM 309" is met tussenpozen doorgegaan met rainbowblussen totdat de brand uit was.

Ik heb later gehoord dat de stuurboordmotor zelf gestopt is toen de "Frans" naar binnen gesleept werd. 's Middags zijn we van de "Joop" afgehaald en zijn met een tender naar de wal gebracht.

De volgende dag ben ik met de eerste stuurman terug aan boord geweest om documenten en persoonlijke spullen op te halen.

Ik weet niet of de brandstofleidingen dubbel zijn uitgevoerd. Ik heb tot op heden geen idee hoe de brand is ontstaan. Op 20 juni ben ik naar huis gevlogen.

Een schriftelijk afgelegde verklaring van kapitein W.C. Verwoerd luidt:

Op woensdag 11 juni 2003 is de "Frans" vanuit India vertrokken naar Dubai om onderhoudswerkzaamheden aan de hoofdmotoren uit te laten voeren.

De "Frans" is rond de middag, bij hoog water, vertrokken uit Bhavnagar met bestemming Dubai. De reis verliep normaal. Op zeker moment gaf de zoetkoelwaterpomp van de bakboordvoortstuwingsinstallatie problemen. De hoofdwerktuigkundige heeft toen contact opgenomen met de Technische Dienst en afgesproken werd dat de bakboordvoortstuwingsinstallatie buiten bedrijf werd gezet.

Dit overleg vond plaats op dinsdag 17 juni 2003 omstreeks 10.00 uur boordtijd, Nederlandse tijd 06.30 uur. De reis werd vervolgd, met iets geringere snelheid, maar verder zonder problemen.

Op woensdag 18 juni 2003 werd door de hoofdwerktuigkundige om omstreeks 06.00 uur de wacht overgenomen. Door hem is toen de gebruikelijke inspectieronde gemaakt en alles leek in orde. Omstreeks 07.00 uur kwam de hoofdwerktuigkundige op de brug met de vraag: "Hoe lang is het nog varen naar Dubai?" Ik gaf toen als antwoord dat het nog ruim twee uur varen was. De hoofdwerktuigkundige verliet vervolgens de brug.

Op een zeker moment kwam de matroos op de brug met de vraag wat hij moest doen om de "Frans" gereed te maken voor het binnenlopen van Dubai en het aldaar afmeren. Toen hij boven aan de trap kwam, riep hij: "Kees, brand!". Ik draaide mij om en zag een enorme vlam uit de bakboord schoorsteen komen.

Alle bemanningsleden zijn toen direct gewekt. Op VHF-kanaal 16 heb ik Dubai Port Control opgeroepen, maar ik kreeg geen antwoord. Ik heb vervolgens via de telefoon de multicat "Joop" opgeroepen met de mededeling dat er brand aan boord van de "Frans" was en of hij naar de "Frans" toe kon komen. Dit werd direct bevestigend beantwoord.

Vervolgens kwam de stuurman uit zijn hut en kwamen de stuurman en de bemanningsleden, die de machinekamer in waren geweest om te trachten te blussen, op de brug.

Ik hoorde van de hoofdwerktuigkundige dat het niet verantwoord was om verdere pogingen tot blussen te ondernemen. Nadat ik gezien had dat de gehele bemanning aanwezig was, is de gehele bemanning vervolgens naar buiten gegaan.

Door de stuurman zijn rond de accommodatie nog alle aanwezige openingen gesloten.

Vervolgens is de stuurboorddinghy te water gelaten en de complete bemanning is naar het voorschip gegaan. Alvorens naar het voorschip te gaan, heb ik het stuurboordboeganker gepresenteerd, daar de "Frans" op dat moment in een omgeving was waar tankers voor anker lagen op de anchorage van Dubai. De dinghy werd ook naar het voorschip getrokken. Door de hoofdwerktuigkundige waren de hoofdmotoren stopgezet.

Op het voorschip hebben wij gewacht tot de "Joop" arriveerde, welke rond 08.30 uur ter plaatse was, waarna de bemanning van de "Frans" op de "Joop" is overgestapt. De "HAM 309" is later gearriveerd. In het logboek van de "HAM 309" zijn de nodige notities gemaakt.

De "HAM 309" heeft geblust via de pomp op het voorschip door op het dek te spuiten, circa 10 minuten, om te koelen, vervolgens ongeveer 30 minuten te stoppen om het water weg te laten lopen, om daarna dezelfde cyclus te herhalen, dit ongeveer vijf maal. Toen was de brand redelijk bedwongen.

Op een zeker moment, tijdens deze handelingen, startte spontaan de stuurboordhoofdmotor en hierdoor kwam de "Frans" in beweging. In verband met gevaar om in aanvaring te komen met de voor anker liggende tankers, heeft de "Joop" zich vastgemaakt op het voorschip van de "Frans" en heeft deze vrijgevaren naar ruim water. De "HAM 309" voer hierbij achter de "Frans" om te blussen. Op 19 juni 2003 omstreeks 02.00 uur was men de brand meester.

De "Frans" is om 06.30 uur afgemeerd langszij de "Discovery Bay" op het project "Palm Island" te Dubai.

3. Het onderzoek ter zitting

Ter zitting van de Raad hebben aanvullend – zakelijk weergegeven – verklaard:

Kapitein W.C. Verwoerd:

Ik werk via Redwise Maritime Recruitment in Baarn. Ik was nog niet eerder op de "Frans" geweest en ik kende het schip dus niet toen ik aan boord kwam. Ik voer deze reis voor

Van Oord en niet voor Redwise. Mijn voorganger heeft mij uitgebreid rondgeleid.

Ik had voor vertrek een paar korte brand- en reddingmiddelenoefeningen gehouden.

Ik liep samen met de eerste stuurman een wachtsysteem van zes op, zes af.

Het was die dag prachtig weer; er stond een licht briesje. Wij voeren op twee van de drie hoofdmotoren. Ik heb daarbij geen verandering in prestaties van deze motoren waargenomen.

De werktuigkundigen verlieten de machinekamer wel eens om te gaan eten en om naar het toilet te gaan. Daar waren verder geen afspraken over gemaakt. Ik vond dit verantwoord.

Het brandalarm zit in een kastje op de brug. Een brandend lichtje geeft de locatie aan waar de brand is. In het begin is het alarm niet afgegaan. Of het nog af is gegaan toen wij allemaal op het voorschip schuilden, weet ik niet.

Toen de matroos de brand aan mij gemeld had, heb ik hem gezegd eerst de slapende mensen te waarschuwen. De brandpakken en de escape sets zijn in de kast gebleven; de mensen hebben die niet meegenomen. De eerste stuurman gebruikte een set van de brug, maar dit was geen persluchtset. Wij zijn van 07.30 tot 08.30 bezig geweest met het blussen en het daarna schuilen op het voorschip. Wij hebben ook nog een reddingvlot te water gelaten en naar het voorschip gebracht.

Op een gegeven moment kwam de hoofdwerktuigkundige weer op de brug en vertelde mij dat in de machinekamer niets meer kon worden gedaan. Er is niet over de SOS-afsluiters gesproken.

Ik heb geprobeerd contact te maken met de wal, maar dat is niet gelukt. Daarna heb ik de "Joop" gewaarschuwd en deze vertelde mij dat ze vanaf het Palm Island naar ons toe zouden komen. Ik heb de "Joop" gevraagd of ze de walautoriteiten wilden waarschuwen.

Ik heb vanaf de brug een anker laten vallen. Toen de stuurboordmotor spontaan ging draaien, trok het schip het anker mee. Ik weet niet wat er later met het anker is gebeurd.

Nadat de blusboot van de wal was gearriveerd, zijn deze begonnen te blussen. Dat richtte echter niet veel uit. Er zijn nog mensen van die boot aan boord van de "Frans" gegaan, maar die hebben wij snel weer van boord gehaald.

Ik heb zelf niet meer meegemaakt dat het vuur volledig was gedoofd. Er was een walcoördinator van Van Oord gekomen die verder alles geregeld heeft. Ik heb nooit de oorzaak van de brand vernomen. Ik weet niet of er reservebenzine voor de rubberboot aan boord was.

Ik heb veel certificaten aan boord gezien, maar deze waren niet opgeborgen volgens het ISM-systeem zoals ik dat kende bij Redwise. Ik ging ervan uit dat alles volgens de regels door van Oord was geregeld.

In het algemeen controleer ik altijd of de mensen aan boord geldige certificaten hebben. In het geval van de hoofdwerktuigkundige heb ik dat niet gedaan omdat deze al aan boord was toen ikzelf aan boord kwam. Ik was in de veronderstelling dat mijn voorganger dat dus al had gedaan. Het schip was voldoende bemand.

Hoofdwerktuigkundige V. Horn:

Ik was bekend op dit schip. Voor het overvaren was er extra bemanning aan boord.

Voor vertrek naar Dubai hebben wij een alarmrol gehouden.

Er waren twee werktuigkundigen aan boord. Wij liepen een wachtsysteem van twaalf uur op, twaalf uur af. De machinekamer was niet ingericht voor onbemand varen, er was dus een bemande machinekamer. Wij verlieten de machinekamer om te eten, koffie te drinken of om naar het toilet te gaan. Het verlaten van de machinekamer werd niet in het journaal vermeld. De machinekamer had geen controlekamer. Het journaal werd om de vier uur bijgehouden. Het werd opgeborgen in een lessenaar in de machinekamer.

De cv-ketel stond in een eigen compartiment in de machinekamer.

Wij voeren op twee van de drie hoofdmotoren. Deze twee motoren hoefden niet extra hard te werken in verband met het ontbreken van de derde hoofdmotor. Ze hebben normaal gedraaid; er was geen sprake geweest van hogere temperaturen.

Onder de plaat was het droog; daar zag ikzelf altijd op toe.

De vier noodafsluiters werden eenmaal per maand gecontroleerd. Deze afsluiters waren voor de brandstof, de bunkers en de brandstofdagtank. Ik kan mij niet meer herinneren waarvoor de vierde afsluiter was.

De bunkeraansluiting bevindt zich aan de voorkant van de brug. U laat mij een foto zien van de "Frans". De twee witte tanks aan dek zijn ook bunkertanks.

De machinekamer had geen vaste blusinstallatie, maar wel CO2-apparaten, waarvan er één verrijdbaar was. Er waren rookmelders, het alarm daarvan bevond zich op de brug, niet in de machinekamer zelf. De rookmelders werden wel eens getest, deze reis echter niet. Ik weet niet of er rookmelders in de schoorsteen aanwezig waren.

De brand is tussen 07.00 uur en 07.30 uur ontstaan.Toen de brand ontstond, ging het alarm op de brug niet af. Na de brandmelding door de matroos ben ik onmiddellijk naar de machine-kamer gegaan. Persoonlijk vond ik dat een juiste reactie van mij. Ik zag vlammen en rook bij de schoorsteen. Met ons drieën hebben wij blusmiddelen gepakt en zijn we gaan blussen. We werkten als een goed team. Op een gegeven moment brandde het echter zo erg dat wij ons moesten terugtrekken.

In de schoorsteen waren geen materialen opgeslagen. Er lopen door de schoorsteen alleen uitlaatgassenleidingen en elektrische bedrading. Er was ook geen dagtank in de schoorsteen.

Er was persluchtapparatuur aan boord; dit waren escape sets. Ik weet niet hoe lang die gebruikt konden worden. Door de rookontwikkeling konden wij niet meer bij die sets komen. Deze sets werden gecontroleerd door de kapitein en de stuurman.

De kapitein had al algemeen alarm gegeven en wij zijn toen naar buiten gegaan. Ik had de ventilatie uitgedaan en de waterdichte deuren gesloten. Alle noodstoppen zijn ingeslagen en de ventilatieopeningen zijn gesloten. Ik laat u op een foto zien waar zich de noodstoppen bevonden.

De SOS-afsluiters bevinden zich op het hoofddek in de accommodatie. Ze zijn niet gesloten omdat we er door de rookontwikkeling niet meer bij konden komen.

Wij hebben de noodbrandbluspomp gestart en hebben deze gebruikt om te blussen. De generator voor deze pomp had ik laten draaien. Het overschakelen naar de andere generator was niet meer mogelijk geweest. Wij hebben ook nog de Listerpomp gebruikt.

Mijn eigen vermoeden is, dat er sprake is geweest van kortsluiting in de schoorsteenschacht, maar ik ben daar niet zeker van.

Ik wist dat de andere werktuigkundige bevoegd was om op dit schip te mogen varen. Pas later hoorde ik dat ikzelf niet bevoegd was om als hoofdwerktuigkundige te varen.

4. Het standpunt van de Inspecteur

Op 18 juni 2003 is de hoofdwerktuigkundige (HWTK) van de steenstorter "Frans" rond 06.30 uur naar de machinekamer gegaan om de tweede werktuigkundige af te lossen. Volgens de verklaring van de HWTK waren er toen geen bijzonderheden over de machinekamer te melden. Rond 06.45 uur verliet de HWTK de machinekamer om te gaan eten, waarna hij naar de brug ging. De ETA van het schip in Dubai was ongeveer twee uur later.

Toen een matroos naar de brug kwam om te melden dat hij de trossen klaar ging leggen, constateerde hij tussen 07.00 uur en 07.30 uur dat er vlammen uit de bakboordschoorsteen kwamen. De HWTK, die toen op de brug was, ging met de matroos naar de machinekamer. Er was geen brandalarm afgegaan. Tijdens de zitting konden zowel de kapitein als de HWTK niet aangeven waarom het brandalarm niet af was gegaan. De kapitein gaf toen later algemeen alarm.

In de machinekamer aangekomen zag de HWTK dat er rook en vlammen uit de bakboord-schacht kwamen. Met handblussers werd getracht de brand te blussen, wat niet lukte. Plotseling ontstond een steekvlam met een grote mate van rookontwikkeling. De HWTK gaf instructie om de machinekamer te verlaten. Na het verlaten van de machinekamer werden alle noodstoppen ingedrukt om de apparatuur in de machinekamer stop te zetten.

De brand was niet meer te bedwingen waardoor de gehele machinekamer en een groot deel van de accommodatie volledig uitbrandde. De kapitein gaf de bemanning opdracht een zwemvest aan te trekken en zich gereed te maken om van boord te gaan via een overboord gezet vlot. Toen de multicat "Joop" langszij kwam, werd afgezien om het vlot te gebruiken en stapte de hele bemanning over op de "Joop".

Uit het onderzoek bleek dat de brandbestrijding aan boord niet ordelijk en structureel verliep. Er werd geen gebruik gemaakt van persluchtapparatuur, met alle mogelijke gevaren van dien. Men verzamelde zich niet eerst bij het "musterstation". Er werd geen gebruik gemaakt van "walkie-talkies", voor communicatie tussen de HWTK en de kapitein. De kapitein gaf tijdens de zitting de indruk niet op de hoogte te zijn van de ISM-procedures van het schip.

Het bluswerk werd vanaf zee voortgezet door een blusboot van Dubai, hetgeen niet lukte. Later kwam ook de "HAM 309" meehelpen, waardoor de brand geblust kon worden.

Uit het onderzoek kwamen de volgende feiten naar voren:

De HWTK bleek niet bevoegd te zijn om aan boord van dit schip als HWTK te mogen varen.

Toen de brand uitbrak was er niemand in de machinekamer. De machinekamer had geen 0-mansnotatie (UMS).

Er was geen vaste CO2-installatie aan boord, maar dit mocht conform de regelgeving van dat moment.

De kapitein voer met een onbevoegde HWTK.

De brandbestrijding verliep niet ordelijk en structureel.

Het brandalarm ging niet af.

Toen de brand was geblust door goed werk van de "Ham 309", bleek deze zeer grote schade te hebben aangericht. Gelukkig heeft niemand persoonlijk letsel opgelopen en de schade aan het mariene milieu bleef beperkt.

De HWTK daarentegen was, buiten het feit dat hij onbevoegd aan boord was, direct verantwoordelijk voor de gevolgen van de brand door het verlaten van de machine-kamer.

Gezien het bovenstaande acht ik zowel de kapitein als de HWTK medeverantwoordelijk voor de brand en de gevolgen van de brand aan boord van de "Frans".

Ik stel dan ook de Raad voor om de bevoegdheid van de kapitein om als kapitein te mogen varen in te trekken voor een periode van een week. Verder stel ik de Raad voor om de bevoegdheid van de HWTK in te trekken voor een periode van drie weken.

5. Het oordeel van de Raad

Toedracht

De "Frans" vertrok op 11 juni 2003 uit Bhavnargar, India, met bestemming Dubai. Voor de oversteek naar Dubai werd de bemanning uitgebreid tot het aantal personen dat vereist wordt voor het ondernemen van een zeereis. Indien het schip tijdens het storten van stenen een afstand tot de wal van 15 mijl niet overschrijdt en de reistijd niet langer duurt dan 12 uur, mag het schip bemand worden door vier bemanningsleden. Wordt één van de bovenstaande voorwaarden overschreden dan moeten er zeven bemanningsleden aan boord te zijn, te weten een kapitein, een stuurman, twee werktuigkundigen en drie gezellen. De extra bemannings-leden werden geleverd door Redwise. Voordat men aan de reis begon heeft men een veiligheidsoefening gehou-den waarbij "schip verlaten" en "brand aan boord" aan de orde kwamen.

Tijdens de reis naar Dubai liep de machinedienst een wachtschema van 12 uur op, 12 uur af.

Het schip was niet uitgerust om met een onbemande machinekamer te varen en de machinekamer diende dus 24 uur per dag bemand te zijn.

De reis naar Dubai verliep voorspoedig, tot men twee dagen voor aankomst problemen kreeg met het koelwater op de voortstuwingsmotor aan bakboord. De pakking van de zoetkoel-waterpomp had het begeven en in overleg met de technische dienst van de rederij werd besloten om deze motor af te zetten. Voor de voortstuwing bleven nu nog twee motoren over. De "Frans" is uitgerust met drie voortstuwingsmotoren, die ieder een Schottel (type voortstuwingsschroef) aandrijven. Nadat men de bakboordmotor gestopt had, werden de uitlaatgassen van de twee andere motoren niet hoger, wel liep de vaart van het schip iets terug.

Op 18 juni 2003 nam de hoofdwerktuigkundige om 06.30 uur de wacht over van de tweede werktuigkundige. Tijdens het lopen van zijn ronde merkte de hoofdwerktuigkundige geen bijzonderheden op. De voorgaande wacht had geen enkel alarm gehad en ook geen bijzonderheden waargenomen. Door middel van een "led", aangegeven op een paneel bij de motoren, is dit te controleren. Het schip heeft geen aparte controlekamer. Na zijn ronde ging de hoofdwerktuigkundige om 06.45 uur naar boven om te ontbijten en begaf zich daarna, omstreeks 07.00 uur, naar de brug om naar de aankomsttijd Dubai te informeren. Hem werd door de kapitein, die op dat moment de wacht had, verteld dat dit na ongeveer tweeëneenhalf uur het geval zou zijn.

Een matroos, die even later naar de brug kwam om de sleutels van het kabelgat te halen, zag plotseling vlammen komen uit de schoorsteen aan bakboord. In deze schoorsteen bevinden zich de uitlaatgassenleidingen van de cv-ketel en van de twee voortstuwingsmotoren die zich aan bakboord en in het midden bevinden. In de stuurboordschoorsteen zitten de uitlaatgassenleidingen van de motor aan stuurboord en de hulpmotoren. Tevens lopen er diverse elektrische leidingen door beide schachten en schoorstenen.

De kapitein gaf onmiddellijk algemeen alarm en de hoofdwerktuigkundige begaf zich met de matroos naar beneden. De kapitein probeerde via de VHF, op kanaal 16, Dubai Port Control te bereiken maar kreeg geen antwoord. Via de telefoon riep hij de multicat "Joop" op en gaf door dat er brand aan boord van de "Frans" was ontstaan en vroeg hen naar de "Frans" op te stomen. De "Joop", die van dezelfde rederij is, bevond zich in de buurt van Dubai en zou de "Frans" begeleiden naar Palm Island. De kapitein van de "Frans" had hierom verzocht omdat hij geen kaarten van dit project aan boord had en de "Joop" daar bekend was.

Onderweg naar de machinekamer kwam de hoofdwerktuigkundige de kok tegen, die gemerkt had dat de afzuigfan van de kombuis was uitgevallen. Hij had tevens rook gezien. Met z'n drieën gingen zij via de toegangsdeur aan stuurboordkant van de accommodatie de machinekamer in. In dat zelfde gangetje bevindt zich naast de deur het paneel met de SOS-afsluiters. De trap naar beneden komt uit aan de voorkant van de hoofdmotor aan stuurboord. In de machinekamer aangekomen, zag men in de schacht aan bakboord rook en vlammen. Brandend materiaal viel op de motor aan bakboord. Deze motor kon echter niet de oorzaak van de brand zijn omdat die al twee dagen stil stond. Ook de cv-ketel kon de oorzaak niet zijn want die stond niet bij. Nadat de hoofdwerktuigkundige de machinekamerventilatie gestopt had, probeerde men de brand met brandblussers te blussen. Terwijl men daarmee bezig was, ontstond er een steekvlam met hevige rookontwikkeling. De hoofdwerktuigkundige gaf onmiddellijk de opdracht de machinekamer te verlaten. Na het verlaten van de machinekamer ging hij met de matroos naar de noodstoppenkast en werden alle noodstoppen ingedrukt. Hierdoor worden alle pompen, separatoren en de ventilatie gestopt. Samen met de eerste stuurman sloot de hoofdwerktuigkundige daarna de brandkleppen en de deuren. De SOS-afsluiters heeft hij niet gesloten. Om vermogen te behouden voor de noodbrandbluspomp op het voorschip liet hij de grote hulpmotor bijstaan. De kok en een andere matroos hebben deze pomp gestart. Na nog een losse pomp, een Listerpomp met eigen aandrijving, gestart te hebben, is men slangen gaan uitleggen en trachtte men via het noodluik van de machinekamer aan bakboord de brand te blussen. Omdat de hitte te groot was, lukte dat niet. De eerste stuurman probeerde toen om via de schoorsteen aan bakboord water in de machine-kamer te spuiten. Omdat de hulpgenerator er mee stopte lukte dit ook niet. Toen men de slang aan de Listerpomp gekoppeld had, was de rookontwikkeling zo groot geworden dat blussen niet meer mogelijk was. Intussen was het stuurboordvlot overboord gezet en opgeblazen. Iedereen trok een zwemvest aan en in opdracht van de kapitein werd het vlot naar voren getrokken omdat intussen de brug en de accommodatie ook in vuur en vlam stonden.

Voordat de kapitein de brug verliet liet hij nog stuurboordanker vallen. Hierdoor kwam de "Frans" op de wind te liggen en was men op het voorschip gevrijwaard van rook en vlammen.

Men had intussen het ankergebied van Dubai bereikt waar voornamelijk tankers ten anker liggen die op orders liggen te wachten. Door de "Frans" ten anker te brengen werd voorkomen dat andere schepen in gevaar gebracht werden.

Men wachtte op het voorschip op de "Joop". Omstreeks 08.30 uur arriveerde de "Joop" en stapte de bemanning over. Later kwamen ook de "Ham 309" en een blusboot uit Dubai te hulp. Toen de blusboot geen resultaat boekte probeerde de "Ham 309" via de rainbowinstallatie de brand meester te worden. Men spoot gedurende tien minuten water over het dek en de accommodatie van de "Frans" en wachtte dan weer een half uurtje om het overtollige water weg te laten lopen. Dit heeft men herhaald tot men de brand meester was.

"Ham 309" besproeit de "Frans"

Tussen dit sproeien door zag men plotseling rook komen uit de stuurboordschoorsteen en zag men tevens schroefwater. Het bleek dat stuurboordmotor uit zichzelf gestart was en de "Frans" begon rondjes te varen. In verband met het gevaar dat de "Frans" in aanvaring zou komen met de ten anker liggende tankers, maakte de "Joop" vast op het voorschip van de "Frans" en stuurde men de steenstorter naar ruimer water. De "Ham 309" voer met de sleep mee en ging door met het blussen. Op 19 juni 2003 was men om 02.00 uur de brand meester.

Om 06.30 uur meerde de "Frans" af langszij de cutterzuiger "Discovery Bay" op het project "Palm Island" te Dubai. De door de brand opgelopen schade bedroeg circa 1,6 miljoen euro.

De machinekamer, accommodatie en de brug liepen grote schade op.

Beschouwing

Het is tijdens het onderzoek niet duidelijk geworden wat nu precies de oorzaak is geweest van de brand. Wel is duidelijk geworden waardoor de brand zo een grote omvang heeft aan kunnen nemen.

De oorzaak van de brand kan gezocht worden in kortsluiting in de schacht aan bakboord, dan wel in te hoge uitlaatgassentemperaturen van de middelste hoofdmotor nadat de motor aan bakboord was afgezet. Van deze motor lopen de uitlaatgassenleidingen door de schoorsteen aan bakboord. De hoofdwerktuigkundige bestrijdt deze theorie echter omdat volgens hem de temperatuur van de uitlaatgassen van de twee andere motoren, nadat de bakboordmotor gestopt was, niet zijn opgelopen.

Dat de omvang van de brand zo een grote vorm heeft aan kunnen nemen is naar het oordeel van de Raad te wijten aan het feit dat op het moment dat de brand ontstond niemand in de machinekamer aanwezig was, het brandalarm niet gewerkt heeft en bij het ontdekken van de brand niet onmiddellijk, gezien de omvang van de brand, de SOS-afsluiters gesloten werden.

Voor de oversteek van India naar Dubai was uitbreiding van de bemanning een vereiste.

De extra bemanning werd aangevuld door personeel van de firma "Redwise". De kapitein maakte hiervan onderdeel uit. De hoofdwerktuigkundige, die voor deze functie niet bevoegd was om als zodanig op de "Frans" dienst te doen, was wel in dienst van de rederij, had als bevoegd tweede werktuigkundige op de "Frans" dienst gedaan en kende het schip goed. Voordat men aan de reis begon heeft de kapitein een veiligheidsoefening laten houden, waarvan de brandoefening een onderdeel was. Het is onwaarschijnlijk dat men tijdens deze oefening de brandalarminstallatie van de machinekamer naar behoren getest heeft, want anders was wel aan het licht gekomen dat deze installatie niet functioneerde.

Tijdens de oversteek liepen de twee werktuigkundigen een wachtschema van 12 uur op, 12 uur af. Het was volgens de hoofdwerktuigkundige de gewoonte dat men voor het nuttigen van de maaltijd en andere zaken de machinekamer onbemand liet. Dit gebeurde ook op de ochtend van de brand. De hoofdwerktuigkundige nam om 06.30 uur de wacht over van zijn collega en begaf zich, na een rondje gemaakt te hebben, naar de messroom om te ontbijten. Daarna ging hij naar de brug om te kijken hoe laat men in Dubai zou aankomen. Tussen 07.00 uur en 07.30 uur werd de brand ontdekt door een matroos die ook naar de brug kwam. Op dat moment kwamen de vlammen al uit de schoorsteen. De brandalarminstallatie op de brug gaf op dat moment nog geen indicatie dat er ergens brand of rookontwikkeling was.

Toen de hoofdwerktuigkundige, via de toegangsdeur aan stuurboord, in de machine-kamer kwam, zag hij vlammen en rook uit de schoorsteenschacht aan bakboord komen.

Nadat hij de machinekamerventilatie gestopt had probeerde hij, samen met twee andere bemanningsleden, met brandblussers de brand meester te worden. Toen er een grote steekvlam ontstond, met als gevolg nog meer rookontwikkeling, besloot hij de machinekamer te verlaten. Wederom via de deur aan stuurboord verliet men de machinekamer.

De "Frans" heeft relatief een kleine accommodatie en in het gangetje, waar zich de deur van de stuurboordtoegang naar de machinekamer bevindt, zit ook het paneel met de SOS-afsluiters. Nadat de hoofdwerktuigkundige de machinekamer verlaten had, heeft hij met de matroos de noodstoppen geactiveerd. Deze noodstoppen bevinden zich in een kast aan dek aan de achterzijde van de accommodatie. Hierdoor worden alle pompen, seperatoren en ventilatie gestopt. Helaas heeft hij verzuimd de SOS-afsluiters te sluiten. Hierdoor kon de brand in de machinekamer zich uitbreiden en intensiveren omdat de brandstoftoevoer naar de machinekamer niet afgesloten was. Zelfs de stuurboordhoofdmotor startte zichzelf op mysterieuze wijze en liet de "Frans" rondjes varen met alle gevaren van dien voor de, in de buurt ten anker liggende, tankers.

De hoofdwerktuigkundige verklaarde ter zitting van de Raad dat hij de SOS-afslui-ters niet meer kon sluiten vanwege de rookontwikkeling. Bij het betreden en het verlaten van de machinekamer is hij twee keer vlakbij de afsluiters geweest. Deze bevinden zich immers naast de toegangsdeur tot de machinekamer. In een later stadium was dit paneel niet meer bereikbaar omdat de brand snel om zich heen greep en alras de accommodatie en de brug in zijn greep kreeg. Het was wellicht te laat toen de hoofdwerktuigkundige er aan dacht om deze afsluiters te sluiten.

De Raad is van oordeel dat de hoofdwerktuigkundige ernstig in gebreke is gebleven door niet tijdig de SOS-afsluiters te sluiten.

Ook is de Raad van oordeel dat de hoofdwerktuigkundige te lang, 15 tot 45 minuten, de machinekamer onbemand heeft gelaten, waardoor de brand in een veel te laat stadium werd ontdekt en een effectieve bestrijding van de brand niet meer mogelijk bleek.

Het schip heeft een relatief kleine en overzichtelijke machinekamer waardoor de dienstdoende werktuigkundige, indien deze daadwerkelijk in de machinekamer aanwezig was geweest, een beginnende brand snel had kunnen ontdekken en de kans op een succesvolle bestrijding veel groter zou zijn geweest. De Raad is van oordeel dat van zorgvuldig wachtlopen in dit geval geen sprake is geweest en dit in strijd is met goed zeemanschap.

Machinekamer- en schoorsteenbranden komen helaas voor. Door het aanbrengen van detectie-apparatuur en alarmeringssystemen probeert men deze branden te voorkomen dan wel vroegtijdig te lokaliseren. Bij bemande machinekamers is deze apparatuur minder uitgebreid dan bij een onbemande machinekamer en indien dit het geval is, dient de wachtdoende werktuigkundige door oplettendheid een deel van die taken op zich te nemen. Doordat aan boord van de "Frans" de oplettendheid gedurende een periode van circa een half uur niet aanwezig was, kon de brand die was ontstaan, uitgroeien tot een scheepsramp. Het niet sluiten van de SOS-afsluiters heeft hierbij later in grote mate bijgedragen.

De hoofdwerktuigkundige was verantwoordelijk voor het oplettend wachtlopen als ook voor het sluiten van de SOS-afsluiters in geval van een calamiteit. Doordat hij ten aanzien van het bovenstaande onvoldoende verantwoordelijk heeft gehandeld, heeft hij schuld aan de ramp.

Volgens de Schepenwet, artikel 1, lid 1, is een scheepsramp een voorval, overkomen aan een schip, ten gevolge waarvan schade van betekenis aan dat schip of de zaken aan boord daarvan, of letsel aan een of meer van de opvarenden, of schade aan een ander schip of de zaken aan boord daarvan, dan wel letsel aan een of meer opvarenden daarvan is veroorzaakt.

Volgens artikel 48, lid 2, van de Schepenwet kan de kapitein, stuurman, machinist, radiotelegrafist of radiotelefonist disciplinair gestraft worden door de Raad indien de scheepsramp aan zijn schuld te wijten is.

Gezien het bovenstaande is de Raad van oordeel dat een maatregel van tucht, ten aanzien van de hoofdwerktuigkundige, gepast en geboden is.

De kapitein heeft na het ontdekken van de brand onmiddellijk algemeen alarm gegeven en geprobeerd om via de VHF Dubai te bereiken. Toen hij geen antwoord kreeg heeft hij de "Joop" gebeld met het verzoek om naar hen toe te komen. De "Joop" lag bij het project "Palm Island" op hen te wachten om hen daar bij het aanlopen te begeleiden.

Het bevreemdt de Raad dat de brandmeldingsinstallatie op de brug niet gereageerd heeft op de brand. Dit kan erop duiden dat controle hierop in het verleden niet of onvoldoende is uitgevoerd.

Toen de brand zich uitstrekte naar de accommodatie en de brug, heeft hij de bemanning het reddingvlot aan stuurboord in gereedheid laten brengen en naar voren laten slepen. Om de wind op de kop te krijgen presenteerde hij een anker vanaf de brug. Hierdoor was men op het voorschip veilig voor de brand en was de *"Frans" geen gevaar meer voor de in de buurt ten anker liggende schepen.

Omdat men verzuimde de SOS-afsluiters te sluiten, werd de brandstoftoevoer naar de machinekamer niet gestopt. Hierdoor kon de brand escaleren en kon niet worden voorkomen dat de stuurboordhoofdmotor spontaan weer aansloeg. Dit had tot gevolg dat de "Frans" rondjes ging varen met alle gevaren van dien.

De "Joop" arriveerde omstreeks 08.30 uur. De bemanning van de "Frans" kon op de "Joop" overstappen en door een sleeptros van de "Joop" over te brengen naar de "Frans" kon men de steenstorter naar ruimer water sturen toen het schip rondjes ging varen.

De Raad is van oordeel dat de kapitein goed en doortastend gehandeld heeft na het ontdekken van de brand en een maatregel van tucht te zijnen aanzien niet aan de orde is.

Beslissing

Om voormelde redenen acht de Raad een tuchtrechtelijke maatregel ten aanzien van kapitein W.C. Verwoerd, geboren 10 augustus 1947 te Velsen, niet aan de orde.

De Raad straft werktuigkundige Vincent Horn, geboren 23 april 1973 te Alkmaar, wegens zijn schuld aan de ramp, door hem de bevoegdheid te ontnemen om als werktuigkundige te varen op schepen, als bedoeld in artikel 2 van de Schepenwet, voor de periode van één week.

Leringen

1. Het testen van alarmeringssystemen, in het bijzonder brand- en rookmeldingssystemen, dient zorgvuldig en veelvuldig te gebeuren.

2. Indien een machinekamer niet is uitgerust om met een nul-mans bezetting te varen, dient deze machinekamer te allen tijde bemand te zijn en te blijven.

Aldus gedaan door, mr. E.A. Bik, (plv.) voorzitter, R.M. Heezius, ing. W. Visser, ing. J.C.H. de Neef, ing H.W.M. Linssen, leden, in tegenwoordigheid van 's Raads secretaris mr. D.J. Pimentel, en uitgesproken door de voorzitter mr. E.A. Bik, ter openbare zitting van de Raad van 22 april 2004.

E.A. Bik, D.J. Pimentel

De uitspraken van de Raad voor de Scheepvaart zijn te vinden op het Internet: www.overheid.nl > officiële publicaties > uitspraken Raad voor de Scheepvaart.