Regeling administratie en controle ziekenfondsen Ziekenfondswet

Het College voor zorgverzekeringen,

Handelende in overeenstemming met het College van toezicht op de zorgverzekeringen;

Gelet op artikel 1x7, aanhef en onder a van de Ziekenfondswet;

Heeft in zijn vergadering van 18 december 2003 besloten:

Artikel 1

1. Het ziekenfonds ziet erop toe dat bij hem geen aanspraken aan de ziekenfondsverzekering worden ontleend door personen die daartoe niet gerechtigd zijn, dat verzekerden hun verplichtingen jegens het ziekenfonds nakomen, dat aan de verstrekkingenvoorwaarden die ingevolge de Ziekenfondswet zijn gesteld, wordt voldaan en dat, waar dat ingevolge die wet is vereist, aan zijn betalingen aan personen en instellingen die zorg verlenen een met deze gesloten overeenkomst ten grondslag ligt als bedoeld in hoofdstuk IV van die wet en dat aan de voorwaarden van deze overeenkomsten wordt voldaan.

2. Het ziekenfonds draagt er zorg voor dat de gegevens in zijn administratie bij voortduring juist, actueel en volledig zijn.

Artikel 2

1. Het ziekenfonds richt zijn bedrijfsvoering en administratieve organisatie zodanig in dat de nakoming van artikel 1 is gewaarborgd. Het voorziet in controles op de rechtmatigheid van baten en lasten, waaronder begrepen controles op de rechtmatigheid van de inschrijving als verzekerde, de rechtmatigheid van de aanspraken die men bij hem doet gelden en op een verantwoorde uitvoering van de overeenkomsten als bedoeld in hoofdstuk IV van de Ziekenfondswet, zowel naar prestatie als naar kosten. Het ziekenfonds gebruikt daartoe een systeem van interne controles en voert onder meer de controles uit als verder in deze regeling voorgeschreven.

2. Het ziekenfonds draagt zorg voor voldoende deskundigheid ter uitvoering van zijn controletaak.

3. Ter uitvoering van zijn controletaak voorziet het ziekenfonds zich van de gegevens die voor een doeltreffende controle nodig zijn, rekening houdend met de bescherming van de persoonlijke levenssfeer en het medisch beroepsgeheim.

4. Voorzover de beoordeling van de voor de controle verzamelde gegevens mede kennis vereist van gegevens bij andere ziekenfondsen, oefenen de ziekenfondsen die controle uit met gebruikmaking van de bij hen gezamenlijk voorhanden zijnde gegevens.

Artikel 3

Het ziekenfonds stelt voorafgaand aan ieder boekjaar een controleplan op, waarin het vastlegt op welke wijze het met inachtneming van deze regeling uitvoering geeft aan zijn controletaak. Het ziekenfonds voert gedurende het jaar de controles uit overeenkomstig dat controleplan en legt de resultaten daarvan vast.

Bij de vastlegging van de resultaten geeft het ziekenfonds weer welke controles zijn verricht, wat de resultaten daarvan zijn en de vervolgacties die daarop zijn genomen.

Artikel 4

1. Het ziekenfonds voorziet in een systematische voorlichting aan verzekerden en werkgevers over de op hen rustende verplichting om aan het ziekenfonds tijdig alle inlichtingen te verstrekken die het ziekenfonds nodig heeft voor een goede uitvoering van de ziekenfondsverzekering.

2. Het ziekenfonds voert voor zijn verzekerdenbestand naast een interne controle op de mutatieverwerking een afzonderlijke controle uit aan de hand van bij verzekerden en werkgevers berustende gegevens en aan de hand van gegevens van andere partijen die beschikken over informatie die voor de uitvoering van de ziekenfondsverzekering van belang is.

3. Bij de uitvoering van de in het tweede lid bedoelde controles neemt het ziekenfonds de norm van 95% betrouwbaarheid en 99% nauwkeurigheid in acht.

Artikel 5

1. Het ziekenfonds voert controles uit ten einde vast te stellen of de bedrijfsopbrengsten juist en volledig zijn en of bij het vaststellen van de opbrengsten de bij en krachtens de Ziekenfondswet gestelde regels in aanmerking zijn genomen.

2. Bij de uitvoering van de in het eerste lid bedoelde controles neemt het ziekenfonds de norm van 95% betrouwbaarheid en 99% nauwkeurigheid voor de som van de in de financiële administratie verwerkte bedrijfsopbrengsten over een boekjaar in acht, met uitzondering van het schattingsgedeelte. Voor het schattingsgedeelte neemt het ziekenfonds de norm van 95% betrouwbaarheid en 95% nauwkeurigheid in acht.

Artikel 6

1. Het ziekenfonds voert controles uit teneinde vast te stellen of de declaraties voor de verstrekkingen juist zijn en of bij het verlenen van de gedeclareerde verstrekkingen de bij en krachtens de Ziekenfondswet gestelde regels in aanmerking zijn genomen.

2. Bij de uitvoering van de in het eerste lid bedoelde controles neemt het ziekenfonds de norm van 95% betrouwbaarheid en 99% nauwkeurigheid in acht. Bij de uitvoering van de controle of een gedeclareerde verstrekking daadwerkelijk aan de verzekerde is geleverd en deze verstrekking, gelet op de behoefte van de verzekerde en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs naar aard, inhoud en omvang was aangewezen, kan het ziekenfonds ook voor de nauwkeurigheid volstaan met de norm van 95%. De in de eerste en tweede volzin genoemde normen gelden voor het totaal aan in de financiële administratie verwerkte declaraties voor de verstrekkingen over een boekjaar.

Artikel 7

In het kader van de controles, bedoeld in artikel 6, eerste lid, voert het ziekenfonds tevens de volgende specifieke controles uit:

a. Receptencontrole

Het ziekenfonds controleert of bij het verlenen van de farmaceutische zorg in aanmerking is genomen dat de zorg wordt verleend op recept.

Tevens controleert het ziekenfonds of het recept is voorgeschreven door de in artikel 10 van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering genoemde zorgverleners en of het gedeclareerde bedrag juist is.

b. Controle op verwijzing medisch-specialistische zorg en voorschrift paramedische zorg

Het ziekenfonds controleert of in aanmerking is genomen dat aan het verlenen van medisch-specialistische en paramedische zorg een verwijzing onderscheidenlijk een voorschrift volgens de gestelde regels ten grondslag ligt.

Artikel 8

De Regeling controletaak ziekenfondsen 2001 en de Regeling controle verzekerdenadministratie ziekenfondsen worden ingetrokken.

Artikel 9

Deze regeling treedt in werking met ingang van de dag na de dagtekening van de Staatscourant waarin zij wordt geplaatst.

Artikel 10

Het ziekenfonds stelt vóór 1 april 2004 het controleplan op voor het jaar 2004.

Artikel 11

Deze regeling wordt aangehaald als: Regeling administratie en controle ziekenfondsen Ziekenfondswet.

J.S.J. Hillen, voorzitter.
P.C. Hermans, algemeen directeur.

Toelichting

Algemeen

Het College voor zorgverzekeringen (CVZ) heeft in 2001 in overeenstemming met het College van toezicht op de zorgverzekeringen (CTZ) de Regeling controletaak ziekenfondsen 2001 vastgesteld. Dit was nodig omdat ingevolge de Wet van 13 december 2000 (Stb. 2001, 23) artikel 13 van de Ziekenfondswet (ZFW) was vervallen en daarmee de wettelijke grondslag was ontvallen aan de algemene maatregel van bestuur die op dat artikel steunde, nl. het Besluit controletaak ziekenfondsen. In de genoemde regeling van 2001, welke regeling steunt op artikel 1x7 ZFW, werden de voorschriften van de algemene maatregel van bestuur overgenomen. In de regeling werd eveneens het op de algemene maatregel van bestuur steunende besluit van de voormalige Ziekenfondsraad, het Besluit controle op de rechtmatigheid van inschrijving als ziekenfondsverzekerde 1990, gehandhaafd. Dat besluit is door het CVZ in overeenstemming met het CTZ met ingang van 1 januari 2003 vervangen door een nieuwe, kaderstellende regeling: de Regeling controle verzekerdenadministratie ziekenfondsen.

Op het terrein van de controle bestonden er laatstelijk dus twee regelingen die uitgingen van CVZ en CTZ: een algemene regeling, nl. de Regeling controletaak ziekenfondsen 2001, en een specifieke regeling, nl. de Regeling controle verzekerdenadministratie ziekenfondsen. Beide regelingen kunnen met het inwerkingtreden van de onderhavige regeling komen te vervallen.

Vermeldenswaard is nog dat bij de genoemde Wet van 13 december 2000 een nieuw artikel 38c in de Ziekenfondswet is ingevoegd dat - deels in navolging van het vervallen artikel 13 Ziekenfondswet - een ziekenfonds verplicht zijn werkzaamheden op een doelmatige wijze uit te voeren en de nodige maatregelen te treffen ter voorkoming van onnodige verstrekkingen en van uitgaven, welke hoger dan noodzakelijk zijn.

Aanleiding voor de thans voorliggende regeling was de groeiende behoefte aan nieuwe kaderstellende controlevoorschriften op het terrein van de verstrekkingen. Voorwaarde hierbij was dat die voorschriften recht doen aan de huidige opvattingen over de binnen de eigen verantwoordelijkheid van het ziekenfonds tot stand te brengen en te beheersen bedrijfsvoering en administratieve organisatie en de daarover af te leggen verantwoording.

Bij de invoering in 1991 van de budgettering van de kosten van verstrekkingen en vergoedingen is het tot dan toe bestaande stelsel van specifieke controlerichtlijnen, het Besluit controle declaraties en abonnementshonoraria ziekenfondsverzekering, ingetrokken.

Dit wilde uiteraard niet zeggen dat ziekenfondsen vanaf dat moment konden afzien van kostenbewakende activiteiten. De intrekking was ingegeven door het feit dat de ziekenfondsen door de invoering van de budgettering risico gingen lopen en daardoor een rechtstreeks financieel belang kregen bij een efficiënte bedrijfsvoering die onnodige verstrekkingen en hoger dan noodzakelijke uitgaven moet voorkomen. De controles behoefden niet meer strikt volgens de richtlijnen te worden uitgevoerd. De richtlijnen werden daarom ingetrokken. Wel konden de richtlijnen nog als voorbeeld worden gezien van een aanvaardbare controle.

Deze benadering bleek in de afgelopen jaren te weinig houvast te bieden voor de ziekenfondsen. Dit is met name naar voren gekomen bij het opstellen van de regelingen op grond van artikel 1x7 ZFW ten aanzien van de verantwoording en verslaggeving door ziekenfondsen. In overleg met de ziekenfondsen en hun extern accountants zijn inhoudelijke uitwerklijnen opgesteld, die zijn ondergebracht in de onderhavige regeling.

Uitgangspunt is dat de ziekenfondsen zelf verantwoordelijk zijn voor de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de verzekering. Binnen die eigen verantwoordelijkheid richt het ziekenfonds zijn bedrijfsvoering en administratieve organisatie in en voorziet het in de vereiste controles. De zorg voor een juiste uitvoering van de verzekering en de controle daarop omvat een breed terrein. Dat terrein omvat zowel een zorgvuldige inschrijving en een verzekerdenbestand dat op orde dient te zijn, als een deugdelijke verstrekkingenadministratie. Er dienen geen aanspraken aan de verzekering te worden ontleend door personen die niet verzekerd zijn ingevolge de Ziekenfondswet of, wel verzekerd zijnde, niet aan de voorwaarden voldoen die bij en krachtens de Ziekenfondswet voor de onderscheiden verstrekkingen gelden. De Ziekenfondswet kent een naturaverzekering waarbij de ziekenfondsen in beginsel de zorg inkopen bij personen en instellingen die de zorg leveren. Dat betekent dat aan betalingen die het ziekenfonds voor verleende zorg verricht, een zogenaamde medewerkerovereenkomst ten grondslag dient te liggen. Het ziekenfonds moet zijn administratie met betrekking tot deze overeenkomsten op orde hebben en dient stelselmatig de grondslag voor zijn betalingen te controleren. Het ziekenfonds zal moeten zorgen dat de zorgaanbieders zich aan de verstrekkingenvoorwaarden houden en ook overigens aan de afspraken die in de medewerkovereenkomst zijn neergelegd. Een belangrijk aandachtspunt betreft in dat verband de tijdige zorgverlening en een doelmatige zorgverlening.

De eisen die de onderhavige regeling aan de administratie en controle stelt gelden onverminderd in geval het ziekenfonds zijn werkzaamheden heeft uitbesteed. Aan deze situatie is namelijk inherent dat het ziekenfonds zelf verantwoordelijk blijft voor een juiste wetstoepassing en dus ook voor een ziekenfondsadministratie en controle die goed functioneren en aan de regels voldoen. Het was daarom ook niet nodig om daarvoor in de onderhavige regeling nog extra bepalingen op te nemen.

Voor het brede terrein dat het ziekenfonds bestrijkt, is een systeem van interne controles nodig naast controles die meer extern gericht zijn en waaraan inherent is dat daarvoor de medewerking van derden, in het bijzonder verzekerden, werkgevers en gecontracteerde zorgaanbieders, wordt gezocht, tot welke medewerking zij wettelijk onderscheidenlijk contractueel verplicht zijn. Zoals eerder aangegeven geeft de onderhavige regeling een algemene kaderstellende regeling voor de controles. De regeling geeft voor een aantal met name genoemde controles die moeten plaatsvinden bijzondere voorschriften en stelt daarbij een betrouwbaarheids- en nauwkeurigheidsnorm. Naast het kaderstellende karakter is kenmerkend voor de onderhavige regeling dat zij uitgaat van een planmatige controle. Het ziekenfonds dient voorafgaand aan ieder verslagjaar een controleplan op te stellen. Het ligt in de rede dat het ziekenfonds daarbij gebruik maakt van risico-analyses. Het ziekenfonds voert de controles gedurende het jaar volgens plan uit. De resultaten en noodzakelijke vervolgacties, waaronder bijvoorbeeld het terugvorderen van ten onrechte gedeclareerde bedragen, worden vastgelegd. Indien het ziekenfonds niet aan de gestelde normen van betrouwbaarheid en nauwkeurigheid voldoet neemt het maatregelen ter voldoening aan de normen en bewaakt het de voorgang van de uitvoering van de maatregelen.

Vereist is ook dat de ziekenfondsadministratie bij voortduring beschikt over de juiste gegevens en dat de gegevens actueel en volledig zijn. Dat betreft niet alleen de verzekerdenadministratie en de onderscheiden verzekeringsverklaringen en dergelijke die daar een essentiële rol spelen, maar ook de verstrekkingenadministratie. Deze dient up to date te zijn en ingesteld op de vigerende verstrekkingenvoorwaarden en tarieven en gerelateerd aan een volledig en actueel bestand aan medewerkersovereenkomsten.

Van de gelegenheid is gebruik gemaakt om tot één geïntegreerde controleregeling te komen waardoor de eerder genoemde tot nu toe bestaande twee afzonderlijke regelingen kunnen komen te vervallen. Daarmee is, wat de verzekerdenadministratie en -controle betreft, geen inhoudelijke wijziging beoogd. Voorts is van de gelegenheid gebruik gemaakt een bepaling over de controle van de bedrijfsopbrengsten op te nemen.

Artikelsgewijze toelichting

Artikel 1 en 2

Artikel 1 en het eerste lid van artikel 2 bevatten basisbepalingen die de eigen verantwoordelijkheid van het ziekenfonds illustreren voor een juiste uitvoering van de ziekenfondsverzekering. Het eerste lid van artikel 1 geeft inzicht in de breedte van het terrein waarop die verantwoordelijkheid betrekking heeft. Artikel 1, tweede lid, en artikel 2, eerste lid, koppelen aan die verantwoordelijkheid de consequentie van een administratie die op orde dient te zijn en van een reeks aan controles. De leden 2, 3 en 4 van artikel 2 zijn overgenomen uit de Regeling controletaak ziekenfondsen 2001. Het vierde lid van artikel 2 regelt de situatie dat een zorgaanbieder gelijktijdig aan meer dan één ziekenfonds verbonden is. In dat geval kan het soms geboden zijn de controle uit te voeren op basis van de bij de ziekenfondsen gezamenlijk aanwezige gegevens. Zodanige controle is ook vereist bij overschrijving van een verzekerde van het ene naar het andere ziekenfonds, bijvoorbeeld in verband met de toepassing van termijnen die reeds tijdens de inschrijving bij het voorgaande ziekenfonds zijn gaan lopen.

Artikel 3

Dit artikel bepaalt dat het ziekenfonds jaarlijks vooraf een plan opstelt voor het uitvoeren van de controle, de in dit plan opgenomen controles ook daadwerkelijk uitvoert en de resultaten daarvan vastlegt.

Het ziekenfonds legt hiertoe in zijn administratie het volgende vast:

• het beleid ten aanzien van de controles;

• de gehanteerde controlemethodes;

• de verrichte controle;

• de resultaten van de controles en de vervolgacties.

Artikel 4

Dit artikel geeft de maatregelen aan die het ziekenfonds tenminste moet nemen bij de inrichting van de controles op het verzekerdenbestand. Deze bestaan uit drie soorten maatregelen. Allereerst preventieve maatregelen (voorlichting in brede zin) die waarborgen dat het ziekenfonds de gegevens die het voor het uitoefenen van zijn taak nodig heeft ook daadwerkelijk ontvangt. Vervolgens maatregelen van administratief-organisatorische aard, waaronder een systeem van interne controle op de bedrijfsvoering en mutatieverwerking, die ervoor zorgen dat de processen op correcte wijze worden uitgevoerd. Tot slot de maatregelen waarbij controle van het verzekerdenbestand aan de hand van gegevens van externe bronnen plaatsvindt. Dat zijn in elk geval verzekerden en werkgevers, maar ook andere partijen die beschikken over informatie die voor de uitvoering van de ziekenfondsverzekering van belang is, zoals bijvoorbeeld de Belastingdienst, het UWV, de GBA en de Informatie Beheer Groep.

Artikel 5

Dit artikel heeft betrekking op de controle op de rechtmatigheid van de bedrijfsopbrengsten. De gehanteerde normering sluit aan op de normen die gelden voor de rechtmatigheidscontrole zoals gesteld in de Regeling accountantscontrole ziekenfondsen.

Artikel 6

Dit artikel handelt over de zogenaamde formele en materiële controles betreffende de verstrekkingen. Naast de controle op de formele vereisten voor verstrekking of vergoeding ten laste van de ziekenfondsverzekering dienen ziekenfondsen vast te stellen of de gedeclareerde prestatie ook daadwerkelijk is geleverd en tevens of daarbij sprake is van een doelmatig zorgverlening. Dit type controle wordt `materiële controle' genoemd. Voor de nauwkeurigheid van deze laatste controle wordt in plaats van 99%, zoals de norm geldt voor de formele controles, volstaan met een norm van 95%. Voor beide controletypen geldt voor de betrouwbaarheid de norm van 95%. Het ziekenfonds voert de controle in continuïteit uit. Omdat vanwege het naturakarakter van de ziekenfondsverzekering de zorgverleners hun declaraties rechtstreeks bij het ziekenfonds indienen, dient bij de controle óók via de verzekerden te worden nagaan of de gedeclareerde zorg daadwerkelijk is geleverd. Het ziekenfonds is hierbij vrij in de wijze van uitvoering van de controle. Mogelijke instrumenten zijn:

• het uitvoeren van een steekproefcontrole onder verzekerden op de daadwerkelijke levering van gedeclareerde zorg;

• het houden van enquêtes;

• het versturen van saldobiljetten, zogenaamde schadeconsumptie-overzichten;

• het inzien van administraties van zorgverleners.

Teneinde vast te stellen dat er geen onnodige verstrekkingen zijn verleend of uitgaven zijn gedaan welke hoger zijn dan noodzakelijk, kunnen de volgende middelen worden ingezet:

• het analyseren en onderling vergelijken van kosten van verstrekkingen;

• het voeren van overleg met zorgverleners;

• het inzien van patiëntendossiers voor zover het belang van de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van de patiënt en het beroepsgeheim van de zorgaanbieder daaraan niet in de weg staan;

• het eventueel oproepen van verzekerden;

• het inventariseren van klachten van verzekerden.

Artikel 7

In dit artikel zijn de receptencontroles en de verwijs- en voorschriftcontroles apart genoemd. Deze specifieke controles dienen door het ziekenfondsen altijd te worden uitgevoerd. In de praktijk blijkt dat de betreffende controles nogal eens achterwege blijven. Dit houdt verband met het feit dat de te controleren gegevens zich niet bij het ziekenfonds zelf bevinden, maar respectievelijk bij de apothekers of bij de specialisten naar wie werd verwezen of de paramedische hulpverlener wiens hulp werd voorgeschreven of de medewerker die deze hulp voorschreef, dan wel bij een voor de betreffende zorgaanbieders administrerende instantie. Dat vraagt van de ziekenfondsen een extra inspanning ten aanzien van deze controles. Bij de overeenkomsten met de zorgaanbieders dienen specifieke afspraken te worden gemaakt over de uit te voeren controles en bij de uitvoering van de controles is de medewerking van de zorgaanbieders of administrerende instantie vereist. De medewerkerovereenkomsten bevatten daarover afspraken.

Artikel 10

Dit artikel is een overgangsbepaling. Omdat het door het tijdstip van inwerkingtreding van de regeling niet mogelijk is ziekenfondsen te verplichten voorafgaand aan het boekjaar 2004 voor dat jaar een controleplan op te stellen, is de termijn voor het opstellen van dat controleplan verlengd tot 1 april 2004.

Naar boven