Regeling administratievoorschrift eigen instellingen

Het College voor zorgverzekeringen,

Handelende in overeenstemming met het College van toezicht op de zorgverzekeringen;

Gelet op artikel 1x7, aanhef en onder a, van de Ziekenfondswet;

Heeft in zijn vergadering van 19 december 2002 besloten:

Artikel 1

1. Een ziekenfonds dat zelf diensten of zaken levert, welke behoren tot de bij of krachtens de Ziekenfondswet geregelde verstrekkingen, legt de baten en lasten hiervan afzonderlijk in zijn administratie vast.

2. Indien het ziekenfonds eveneens aan anderen levert dan de bij hem ingeschreven verzekerden ingevolge de Ziekenfondswet, legt het ziekenfonds daarnaast ook de baten en lasten van deze leveringen afzonderlijk in zijn administratie vast.

3. Het eerste en tweede lid gelden per verstrekking.

Artikel 2

Deze regeling wordt in de Staatscourant geplaatst en treedt in werking op 1 januari 2003.

Artikel 3

Deze regeling wordt aangehaald als: Regeling administratievoorschrift eigen instellingen.

Voorzitter, L. de Graaf.
Algemeen Directeur, J.L.P.G. van Thiel.

Toelichting

Het CVZ heeft op 24 oktober 2002 besloten om wat de verstrekking huisartsenzorg betreft algemene vrijstelling te verlenen van het verbod op het zelf leveren van verstrekkingen (artikel 42, eerste lid, Ziekenfondswet) en van het verbod op financiële en bestuurlijke deelneming in zorgverlenende instellingen (artikel 42, tweede lid, Ziekenfondswet).

Het betreffende besluit, dat per 1 januari 2003 in werking treedt, is met de daarbij behorende toelichting gepubliceerd in de Staatscourant van 30 oktober 2002, nr. 209. In de toelichting bij het besluit wordt er melding van gemaakt dat het ten behoeve van de beoordeling van de rechtmatige en doelmatige uitvoering nodig is om op een aantal punten administratievoorschriften te stellen. Deze regeling strekt daartoe. De regeling heeft betrekking op de situatie waarin het ziekenfonds zelf verstrekkingen levert. Dat is vooralsnog uitsluitend toegestaan voor farmaceutische zorg, waarvoor reeds vanaf 1 januari 1999 een algemene vrijstelling van het in artikel 42, eerste lid, Ziekenfondswet opgenomen verbod geldt, en voor huisartsenzorg vanaf 1 januari 2003. De regeling is algemeen geformuleerd zodat het voorschrift ook geldt in geval een ziekenfonds een individuele ontheffing wordt verleend of voor het geval dat in de toekomst voor nog meer verstrekkingen een algemene vrijstelling wordt verleend van het verbod om zelf te leveren.

De regeling voorziet erin dat ziekenfondsen de baten en lasten van levering aan de ziekenfondsverzekerden die bij hem als verzekerde zijn ingeschreven en, in geval het ziekenfonds ook levert aan derden, daarnaast ook de baten en lasten van de levering aan derden separaat administreren. Aan de hand daarvan kan het ziekenfonds een exploitatieresultaat berekenen van de hulpverlening via de zogenaamde eigen instelling. Het voorschrift geldt ten aanzien van iedere verstrekkingensoort afzonderlijk. Indien een eigen instelling van een ziekenfonds ook aan anderen dan bij het eigen ziekenfonds ingeschreven ziekenfondsverzekerden levert, is bovendien van belang dat het ziekenfonds er zicht op houdt dat niet met middelen van de ziekenfondsverzekering wordt bijgedragen aan de financiering van hulpverlening aan anderen dan bij het ziekenfonds ingeschreven ziekenfondsverzekerden. Daarvoor is separaat administreren van de baten en lasten betreffende leveringen aan die anderen nodig.

Het resultaat van een eigen instelling maakt onderdeel uit van de in het financieel verslag van het ziekenfonds te verantwoorden kosten van verstrekkingen. Het wordt vooralsnog niet nodig geacht dat ziekenfondsen jaarlijks standaard een overzicht van de baten en lasten en het daaruit voortvloeiende exploitatieresultaat van een eigen instelling aan CVZ en CTZ overleggen. Zonodig kan, indien dit voor de rechtmatigheids- of doelmatigheidsbeoordeling nodig mocht zijn, worden teruggevallen op de in de administratie van het ziekenfonds aanwezige gegevens betreffende het zelf leveren van zorg.