UITSPRAAK van de Raad voor de Scheepvaart inzake het ongeval met de Zodiac rubberboot van het Nederlandse sportvissersvaartuig "Aurora", varende op de Noordzee, waarbij tijdens het te water laten de hangerdraad van de boom brak en twee passagiers gewond raakten.

Betrokkene: schipper K. van Vliet

Op 29 augustus 1998 is tijdens het te water laten van de Zodiac rubberboot van het Nederlandse sportvissersvaartuig "Aurora", varende op de Noordzee, de hangerdraad van de boom gebroken, als gevolg waarvan twee passagiers gewond raakten.

Een commissie uit de Raad voor de Scheepvaart, als bedoeld in artikel 29, derde lid, van de Schepenwet, besliste op 22 april 1999 dat de Raad een onderzoek zou instellen naar de oorzaak van deze scheepsramp en dat het onderzoek tevens zou lopen over de vraag of deze scheepsramp te wijten is aan de schuld van de schipper van het sportvissersvaartuig "Aurora", Krijn van Vliet, wonende te Katwijk.

1. Gang van het gehouden onderzoek

De Raad nam kennis van de stukken van het voorlopig onderzoek, onder meer omvattende:

1. een staat van inlichtingen betreffende het vvtg. "Aurora";

2. een fotokopie van een proces-verbaal van het Korps Landelijke Politiediensten, Divisie Mobiliteit, Afdeling IJmond, no. 29081998.1200.2560, opgemaakt en gesloten op 23 november 1998, met bijlagen;

3. een fotokopie van een rapport d.d. 29 augustus 1998, opgemaakt door senior expert van de Scheepvaartinspectie A.C. van den Braken, inclusief bijlage;

4. een fotokopie van een rapport, opgemaakt door expert van de Scheepvaartinspectie, R.H. Rap;

5. een fotokopie van een rapport d.d. 8 september 1998, opgemaakt door expert van de Scheepvaartinspectie C.J. Rotteveel.

Het onderzoek heeft plaatsgevonden ter zitting van de Raad van 23 november 1999 en 18 januari 2000. Voor het Hoofd van de Scheepvaartinspectie was op beide zittingen aanwezig de Inspecteur voor de Scheepvaart R.A.C.J. Simons.

De Raad hoorde ter zitting van 23 november 1999 eigenaar van duikschool "Get Wet" B.M.M. Stiefelhagen, de directeur van rederij Groen B.V., H. Groen en passagier/slachtoffer M.A. Bourgonje, allen als getuige. Voorts hoorde de Raad hoofdagent M.J. Parlevliet van het Korps Landelijke Politiediensten te IJmuiden en senior expert A.C. van den Braken van de Scheepvaartinspectie, beiden als getuige-deskundige.

De Raad hoorde ter zitting van 18 januari 2000 schipper K. van Vliet, als betrokkene.

De voorzitter zette de betrokkene, aan wie voormelde beslissing van 22 april 1999 was meegedeeld, doel en strekking van het onderzoek uiteen en gaf hem gelegenheid tot zijn verdediging aan te voeren, hetgeen hij dienstig achtte.

De Inspecteur voor de Scheepvaart heeft het woord gevoerd.

Aan de betrokkene is het recht gelaten het laatst te spreken.

2. Uit het voorlopig onderzoek blijkt het volgende:

A. Het schip

De "Aurora" is een Nederlands sportvissersvaartuig, toebehorend aan Rederij Groen B.V. te Den Haag. Het schip is in 1950 gebouwd, is 33,67 meter lang, meet 172 GT en wordt voortbewogen door een motor met een vermogen van 272 kW.

Het schip is uitgerust met radiotelefonie, VHF, richtingzoeker, radar, echolood, gyrokompas, automatische stuurinrichting en GPS.

B. Het ongeval

Aan het Korps Landelijke Politiediensten hebben – zakelijk weergegeven – verklaard:

Sportduiker J.D. Mellaart:

Ik ben vanmorgen, zaterdag 29 augustus 1998, omstreeks 07.30 uur in Scheveningen aan boord gekomen van het vaartuig genaamd "Aurora" van de rederij Groen te Scheveningen.

Ik ben sportduiker en lid van de duikvereniging of duikschool genaamd "Get Wet" te Den Haag/Scheveningen. Deze duikschool organiseert per jaar ongeveer 40 reizen voor sportduikers op de Noordzee. Tijdens deze reizen wordt dan ook op wrakken gedoken. De heer Stiefelhagen is eigenaar van de duikschool "Get Wet" en was ook tijdens het ongeval aan boord. Bij het vertrek bevonden zich ongeveer 40 sportduikers aan boord van de "Aurora", afkomstig van diverse duikclubs. Tevens zaten er acht mensen aan boord van onze duikschool. Deze acht mensen zijn de vaste begeleiders en veiligheidsmensen die er ten behoeve van de overige sportduikers aan boord zijn. Ik was één van deze acht mensen.

Ik was dus tijdens deze reis duikbegeleider. Ik doe dit op vrijwillige basis en ontvang hiervoor geen loon.

Omstreeks 08.00 uur die dag vertrokken wij met de "Aurora" naar de Noordzee, op weg naar een aantal wrakken. Deze wrakken bevinden zich ongeveer 22 zeemijlen ten westen van de haven van Scheveningen. Deze wrakken zijn drie Engelse oorlogsschepen van het type kruiser die in de Eerste Wereldoorlog vrij kort achter elkaar door de Duitsers zijn getorpedeerd.

Op zaterdag 29 augustus, omstreeks 11.00 uur kwamen wij aan op de positie van deze wrakken. Na een korte tijd zoeken vonden wij het wrak waarop wij zouden gaan duiken. Daarna zijn wij, dus de vaste begeleidingsploeg, bezig geweest om onze bijboot te water te laten. Dit is een rubberboot voorzien van een 25 pk buitenboordmotor en is eigendom van onze duikschool. Bij elkaar weegt dit ongeveer 100 kilo. Dit overboord zetten van de rubberboot gebeurde met behulp van een laadboom aan boord van de "Aurora". Dit zijn geen onbekende werkzaamheden voor ons, want dit doen wij vele malen per jaar met deze vaste ploeg mensen. Tijdens deze 40 reizen per jaar wordt deze laadboom wel meerdere keren gebruikt. Deze laadboom is voorzien van twee "tuidraden" die weer door kleine blokken lopen, waarmee de laadboom zijdelings kan worden bewogen en kan worden vastgezet. Dan is er nog de staaldraad die de boom in de 45°-stand hield. Deze draad zit dus aan het uiteinde van de laadboom vast en zit beneden via een driehoekblok en een ketting vast aan een stalen oog op de stalen voormast, helemaal onderaan. Het ophijsen en het weer laten zakken van de rubberboot gebeurt weer met behulp van een kleine elektrische winch waarop een staaldraad zit.

Hiermee gebeurt dus het uiteindelijke ophijsen van de rubberboot terwijl de laadboom in de 45°-stand blijft staan. De laadboom stond dus in de 45°-stand en de rubberboot werd over bakboord, ongeveer midscheeps van de "Aurora" te water gelaten. De rubberboot werd dus opgehesen tot ongeveer één meter boven het dek en werd daarna, door ik dacht vijf tot zes man, buiten de verschansing geduwd. Op dat moment kwam dus de laadboom met een vaart naar beneden en het uiteinde kwam zonder enige waarschuwing met een klap op dek. Ik stond daar ongeveer één meter vandaan en ik was net op weg om de anderen te helpen met duwen. De laadboom kwam dus net voor mijn neus naar beneden. Ik zag dat er twee man van onze ploeg werden geraakt door deze laadboom. Dit waren Max Bourgonje en Ben van Velzen. Max was het meest gewond. Hij had twee zichtbare grote open hoofdwonden en was volgens mij even buiten kennis na de klap. Ongeveer 10 minuten later is hij nog bijgekomen en klaagde hij over pijn in zijn linkerschouder en gevoelloosheid in vooral zijn linkerbeen. Ben van Velzen had een hoofdwond en was wel goed aanspreekbaar. Op beide slachtoffers is gelijk EHBO toegepast en er is gelijk via de Kustwacht Radio Medisch Advies aangevraagd. Dit heeft ertoe geleid dat de reddingsboot van Hoek van Holland, met een arts, aan boord van de "Aurora" is gekomen en dat de twee slachtoffers van boord af zijn gehaald en met de reddingsboot naar de wal zijn gevaren. De beide slachtoffers zijn dus ook lid van de duikschool "Aurora" en maken ook deel uit van de vaste begeleidingsploeg van de sportduikers. Ik heb de stalen draad nog bekeken die uiteindelijk is gebroken. Dit is dus de staaldraad die de laadboom in de 45°-stand heeft gehouden. Deze staaldraad is precies afgebroken aan het uiteinde, daar waar met behulp van een knelband een oog is gemaakt. De staaldraad is precies boven de knelband afgebroken. Het oog zat weer vast met behulp van een schalm aan de driehoekblok.

Eigenaar van duikschool "Get Wet" B.M.M. Stiefelhagen:

Ik ben de eigenaar van de duikschool genaamd "Get Wet" te Scheveningen. Ik ben de organisator van deze reis op de "Aurora". Ik ben dus gespecialiseerd in het organiseren van reizen voor sportduikers. Dit betreft veelal het duiken op de Noordzee naar scheepswrakken. Met de reis van zaterdag 29 augustus 1998 waren er 40 sportduikers aan boord. Deze behoren tot diverse duikclubs die zich bij mij hebben aangemeld. Elf sportduikers komen uit België en de rest van de sportduikers komt uit Nederland. Daarnaast bevinden zich acht tot tien vaste begeleiders en instructeurs aan boord van de "Aurora", ook bij deze reis. Deze zijn allemaal lid van mijn duikschool. Wij maken ongeveer 40 keer per jaar een dergelijke reis naar de Noordzee met de "Aurora", indien de weersomstandigheden gunstig zijn. Ik adverteer hier ook voor. Ik huur daarvoor dus de "Aurora", met bemanning, en betaal hier ongeveer f 2350,– per reis voor, aan de firma Groen, de eigenaar van de "Aurora". De sportduikers die meegaan betalen mij weer per persoon of per groep. Ik verdien daar dus geld mee en doe dit dus niet voor niets.

Vanmorgen, zaterdag 29 augustus 1998, ben ik samen met mijn vaste begeleiders aan boord gekomen van de "Aurora" in de haven van Scheveningen. Voordat wij naar de Noordzee vertrokken hebben wij met behulp van de stalen laadboom van de "Aurora" onze rubberen bijboot met buitenboordmotor, van de kade op het dek van de "Aurora" gebracht. Het gewicht van de rubberboot, inclusief de 25 pk buitenboordmotor, bedraagt ongeveer 100 kilo. Wij deden dit met vier man. Twee man bevonden zich aan de tuidraden om de laadboom van links naar rechts te bewegen en één man bediende de kleine elektrische lier van de laadboom, voor het daadwerkelijke hijsen en vieren van de rubberboot.

Dit gebeurt met behulp van een verlengsnoer, met daaraan het bedieningsgedeelte, waarop dus twee knoppen zitten. Iemand van onze ploeg duwde de rubberboot op zijn plaats. Deze laadboom wordt door onze vaste ploeg meerdere keren tijdens zo'n reis gebruikt. Wij ervoeren, zoals gewoonlijk, die morgen geen problemen met het gebruik van deze laadboom. Ook de vorige week is door ons deze laadboom gebruikt en is er zelfs een iets zwaardere last aan boord gegaan.

Op zaterdag 29 augustus 1998, omstreeks 08.00 uur, voer de "Aurora" de Noordzee op, richting een drietal scheepswrakken, op ongeveer 20 zeemijlen uit de kust, ten westen van Scheveningen. De laadboom stond in zijn vaste 45°-stand. Dit is dus de hoek die de laadboom maakt met de verticaal staande voormast.

Omstreeks 11.00 uur die dag kwamen wij aan in de positie van het scheepswrak, waarop wij gingen duiken. Het eerste wat wij dan onder andere doen is de rubberboot met buitenboordmotor overboord zetten, met behulp van de laadboom, op dezelfde manier die ik al heb omschreven. De rubberboot werd over de verschansing aan bakboord gebracht, nadat de rubberboot ongeveer één meter van het scheepsdek werd opgehesen. De laadboom werd met behulp van de tuidraden naar bakboord gebracht terwijl deze dus in zijn vaste 45°-stand stond. Ik geloof dat er in eerste instantie twee man de rubberboot zijdelings over de verschansing duwden en dat kort daarop zij nog door anderen werden geholpen. Ook nu werd de elektrische lier met behulp van het verlengsnoergedeelte door iemand van de vaste ploeg bediend. Het weer was goed met een lichte deining. Ik stond op het moment dat het gebeurde wel aan dek vlak bij de laadboom, maar ik keek toen op dat moment niet naar deze bezigheden. Dit is iets waar ik niet verder op hoef toe te zien, omdat deze handelingen zeer goed bekend zijn bij deze vaste ploeg. Alle overige mensen, dus de sportduikers aan boord, worden door mij, indien nodig, of door iemand van mijn vaste ploeg dan ook uit de zone van de laadboom weggehouden. Op een gegeven moment hoorde ik dus een klap en keek op. Ik zag dus dat de laadboom van zijn 45°-stand naar beneden was gekomen. Het uiteinde van de laadboom was nog net voor de verschansing naar beneden geklapt en op een kunststof duikkist terecht gekomen. De situatie van de laadboom, zoals die nu is, is precies gelijk aan de situatie kort na het ongeval. Hierin is niets gewijzigd. De laadboom had twee van mijn mensen van de vaste begeleidingsploeg geraakt. Dit waren Max van Bourgonje en Ben van Velzen. Beiden zijn ook lid van mijn duikschool en behoren tot de vaste begeleidingsploeg. Max was er het slechtst aan toe. Hij is even buiten kennis geweest voor ongeveer 10 minuten. Max had twee open hoofdwonden. Eén van deze hoofdwonden was behoorlijk diep en groot. Later klaagde hij over pijn in zijn linkerschouder en hij zei mij dat hij zijn linkerbeen niet meer voelde. Tevens wist hij niet meer zo goed waar hij was en wat er was gebeurd. Ben had alleen een hoofdwond en was maar even de weg kwijt. Ben was verder goed aanspreekbaar. Beiden hadden dus naast elkaar bij de verschansing aan bakboord, ongeveer in de midscheeps, gestaan en waren bezig geweest met het buitenboord duwen van de rubberboot. Beiden hebben dus in de valrichting van de laadboom gestaan. Ik ben na het ongeval direct bezig geweest met het toepassen van EHBO. Ik ben hiervoor in het bezit van alle benodigde geldige diploma's. Tevens werd ik geholpen door een, onder de sportduikers aanwezige, ambulancechauffeur en een verpleegkundige. Op dat punt dus genoeg expertise aan boord. Kort daarop heb ik via de schipper van de "Aurora", via kanaal 16, Radio Medisch Advies gevraagd via de Kustwacht. Uiteindelijk heeft dit erin geresulteerd dat er een reddingsboot vanuit Hoek van Holland, met aan boord een arts, naar de "Aurora" is gevaren, terwijl de "Aurora" op weg was naar Hoek van Holland. Ik vond het zelf allemaal vrij lang duren. Pas na 1 uur en 15 minuten kwam de arts aan boord van de "Aurora", die overigens nog moest bijkomen van de reis met de reddingsboot en wat last had van zeeziekte. Ik ben hier eigenlijk niet zo over te spreken. Daarna zijn de beide slachtoffers van boord gegaan en met de reddingsboot weggevaren. Als mijn mensen van de vaste begeleidingsploeg zijn, dus lid van mijn duikschool, zij zijn dus niet in loondienst, gaan ze op vrijwillige basis met mij mee en ondertekenen daarvoor ook een verklaring, dat alles op vrijwillige basis geschiedt zonder betaling. Mijn duikschool heeft een heel uitgebreide WA-verzekering voor deze duikactiviteiten en ik ben tevens in het bezit van een rechtsbijstandverzekering. Deze zullen door mij zo snel mogelijk in kennis worden gesteld.

Ik zelf ben onder andere als veiligheidsinstructeur werkzaam bij het bekende Maritiem Training Centre te Rotterdam en geef daar instructies zoals Prea Sea en dergelijke. Ook ben ik brandweerinstructeur. Ik heb dus een groot gevoel en oog voor veilig werken. De mensen die in mijn vaste begeleidingsploeg zitten, worden door mij op het gebied van veilig werken goed geïnstrueerd. Zij zijn dus ook goed op de hoogte op welke wijze er met de laadboom gewerkt moet worden en wie wat doet. Ik zie daar dan zelf ook nog eens op toe. Ik let er ook op dat niemand onder de last doorloopt als wij een last aan het hijsen zijn. In dit geval liep ook niemand onder de last door, maar stonden een paar mensen van mijn vaste ploeg onder de laadboom. Met betrekking tot het gebruikte materiaal, in dit geval de laadboom en de daarbij behorende tuigage, wil ik nog het volgende verklaren. Met betrekking tot het materiaal aan boord geef ik de rederij regelmatig aan, wat ik vind dat vervangen moet worden. Ik bespreek dit altijd met Eric Groen, de zoon van de directeur van de rederij Groen. Op mijn wensen wordt altijd ingegaan. Drie tot vier weken geleden heb ik Eric Groen nog aangegeven dat de blokken van de tuidraden van de laadboom aan vervanging toe waren. Dit was op het oog duidelijk te zien. Dit staat zelfs nog op het white board op het kantoor van rederij Groen aangegeven. Deze zouden dus nog vervangen gaan worden. Er nog mee werken leverde echter nog geen gevaar op. Tevens bestaat het ophijsgedeelte uit een roestvrijstalen draad. Dit is dus de draad waarmee daadwerkelijk wordt gehesen en op de elektrische liertrommel zit gewonnen. Wat er nu gebeurt is dat de stalen strop die de laadboom in de vaste 45°-stand houdt, is afgebroken. Dit is dus een stalen strop die met behulp van een sluiting aan een driehoekige plaat vast zit. Deze driehoekige plaat is weer voorzien van een ketting die aan de onderzijde van de mast vast zit. De stalen strop loopt weer in verticale richting langs de mast naar boven en via een katrol weer naar het uiteinde van de laadboom. Deze metalen strop was dus gebroken als gevolg daarvan is de mast vanuit zijn vaste 45°-stand naar beneden geklapt. De stalen strop is afgebroken vlak boven de knelband van het oog, wat door middel van een sluiting op deze driehoekige plaat vast zat. Ik kan natuurlijk van sommige zaken duidelijk zien dat zij aan vervanging toe zijn. Dit geldt niet voor alle zaken. Deze afgebroken stalen strop zag er bij mijn weten niet zo slecht uit, dat ik kon vermoeden dat deze elk moment zou kunnen breken. Tevens is het zo dat ik altijd met dit vaartuig van de rederij Groen naar de Noordzee vertrek. Ik weet dat het vaartuig in het bezit is van de benodigde certificaten, waaronder het Certificaat van Deugdelijkheid. Ik huur dus in mijn ogen een deugdelijk middel. Ik moet hierop in bepaalde mate kunnen vertrouwen. Ik neem aan dat de eigenaar van het schip weer aan zijn verplichting voldoet, dat hij mij een deugdelijk middel verhuurt. Het feit dat het schip in het bezit is van de benodigde geldige certificaten is voor mij onder andere een indicatie dat dit goed zit. Ik voel mij dan ook niet strafrechtelijk of ARBO-technisch verantwoordelijk voor het ongeval wat heeft plaatsgevonden. Ik zal mijn rechtsbijstandverzekering en mijn uitgebreide WA-verzekering in kennis stellen en deze zullen mij dan wel, indien nodig, verder bijstaan in het eventueel aansprakelijk stellen van de rederij Groen. Ik vind het te vroeg om hierover een uitspraak te doen.

En aanvullend:

Ik wens een aanvullende verklaring af te leggen in deze zaak.

In totaal heb ik dus al vijf jaar samengewerkt met de firma Groen, eigenaar van de "Aurora". Van deze vijf jaar is voor 80 procent door mij gebruik gemaakt van de "Aurora". De laatste drie jaar heb ik alleen maar gebruik gemaakt van de "Aurora". Dit schip is dan ook aangepast voor het maken van reizen met groepen sportduikers. Al die tijd dat ik met de "Aurora" heb gevaren heb ik maar één keer meegemaakt dat de tuigage van de laadboom niet aan boord was. Mijn seizoen begint meestal in april van elk jaar en eindigt eind oktober. In die periode huur ik dus het schip. In de tijd dat ik de "Aurora" niet afhuur, dus van eind oktober tot begin april van het volgend jaar, ben ik alle jaren ook regelmatig aan boord geweest van de "Aurora". Ook tijdens die keren heb ik gezien dat de tuigage altijd aan de mast en laadboom heeft gezeten. Voor zover ik dit kan vaststellen is deze tuigage nooit van de mast en laadboom verwijderd. Elk jaar heb ik met de eigenaar van de "Aurora" besproken welke zaken er vervangen dienden te worden. Volgens mij is de stalen strop die toen is afgebroken nooit anders van samenstelling geweest in die vijf jaar. Deze draad heeft altijd aan die driehoekige plaat vastgezeten. Het komt voor dat wij tijdens duikreizen en na het duiken voorwerpen naar boven brengen. Dit doen wij dan met behulp van een zogenaamde "hef-ballon" gevuld met lucht. Voor het laatste gedeelte wordt het object dan vanaf de wateroppervlakte op het dek gehesen. Dit met behulp van de draad van de lier op de laadboom. Deze objecten zijn nog nooit het totale gewicht van onze rubberen bijboot met buitenboordmotor te boven gekomen. In mijn eerdere verklaring stond dat de bijboot met buitenboordmotor ongeveer 100 kg woog. Het gewicht is echter ongeveer tussen de 130 en 140 kilo. Deze opgedoken objecten worden door ons bij binnenkomst van de haven gewoon met spierkracht de kade opgetild. Stalen stroppen zoals die van de laadboom zijn door mij of ons niet gebruikt. Op de kade van Scheveningen staat een materiaalcontainer. Deze container is en wordt door mij gebruikt om de rubberen bijboot met buitenboordmotor te stallen. Ik heb nooit ander materiaal in deze container gezien. Ik heb in ieder geval in al die jaren nog nooit de tuigage van de laadboom in deze container gezien. Als er verklaard wordt dat de bewuste tuigage van de laadboom niet aan boord was en dat deze in 1998 voor het begin van onze duikreizen opnieuw aan boord is aangebracht dan is dit volgens mij gelogen. Voor zover ik dit in het verleden heb meegemaakt, blijft deze tuigage altijd in de mast of aan de laadboom vastzitten. Tevens ben ik van mening dat de Scheepvaartinspectie de laadboom had moeten opmerken. Deze had in de keuring meegenomen moeten worden. Momenteel heb ik een conflict met de firma Groen. Deze blijkt niet te zijn verzekerd voor het ongeval. Ik heb een beroep gedaan op mijn WA-verzekering en mijn rechtsbijstand verzekering.

Schipper K. van Vliet:

Ik vaar sinds februari/maart 1998 als schipper op het sportvissersvaartuig "Aurora". Ik heb dispensatie gekregen van de Scheepvaartinspectie om als schipper te varen op dit schip. Ik heb ongeveer 20 jaar gevaren op de binnenvaart, ook als schipper. Ik werk nu vier of vijf jaar bij dit bedrijf. Ik heb hier gevaren als kok in de off-shore en als matroos op de sportvisserij. Ik heb de cursus SMBW gevolgd en moet in het vak navigatie in november herexamen doen.

Wij zijn op 29 augustus 1998 te 08.00 uur vertrokken uit de Scheveningse haven. Als kok was aan boord Arie Lok en als machinist Dirk Plug. De bestemming was "De 3 kruisers".

Wij zijn boven één van die wrakken voor anker gegaan, in de positie 52° 15,26 noorderbreedte en 003° 40,87 oosterlengte. Wij hadden 48 passagiers aan boord. Dat waren mensen van een duikschool genaamd "Get Wet", die in Den Haag gevestigd is. Daarvan waren ongeveer tien personen instructeur. De algemeen coördinator is Ben Stiefelhagen. Hij heeft de leiding over die passagiers. De weersomstandigheden waren goed. De wind was 4 tot 5 Bft., afnemend tot kracht 3 tot 4 Bft. Het zicht was prima. Op de positie van "De 3 kruisers" zijn we voor anker gegaan. Er was eerst een ankertje neergelaten boven het wrak, bevestigd aan een boei. Dat wordt later gebruikt als duik- en stijglijn. De bedoeling is dan dat de rubberboot te water gaat en dat duikers naar beneden gaan om dat ankertje aan het wrak te zekeren. We arriveerden om ongeveer 11.10 uur tot 11.15 uur bij dat wrak. De MOB (man-overboord-boot) werd vervolgens te water gelaten. Die boot is van de duikschool "Get Wet". Dat overboord zetten doen de instructeurs altijd zelf.

Om 11.27 uur is het ongeval gebeurd. De instructeurs hadden de MOB ingepikt en bij het overdraaien van de MOB van dek naar buitenboord, brak de draad van de boom, waarmee de boom aan de mast bevestigd is, en viel de boom naar beneden aan dek. Die boom raakte daarbij twee mensen van die duikschool aan het hoofd. Dit zijn twee ervaren mensen, die gaan altijd mee als instructeur. Ik stond toen op de brug en ben aan dek gegaan. Ik zag daar één man aan dek liggen, die bloedde uit een hoofdwond. Ik ben toen weer naar de brug gegaan en heb de Kustwacht opgeroepen. Dat was om 11.32 uur. Ik heb ook Radio Medisch Advies aangevraagd. Ben heeft de dokter later nog gesproken. De Kustwacht zei dat er een reddingsboot uit Hoek van Holland aankwam. Om 11.48 uur zijn we ankerop gegaan en zijn richting Hoek van Holland gestoomd. Die slachtoffers hebben EHBO ontvangen van hun collega's. Er was een verpleegkundige en een ambulance-chauffeur aan boord. De reddingsboot "Kapitein Hazewinkel" was te 12.45 uur langszij. Er kwam een dokter aan boord. Om 12.54 uur zijn de patiënten van boord gegaan, aan boord van de reddingsboot. Te 12.58 uur ben ik vervolgens richting Scheveningen gestoomd. Ik weet niet hoe lang de draad, die gebroken is, al aan boord is. Ik heb nooit gebreken gezien aan die draad. Vanochtend hebben we die MOB van de kade aan boord gehesen met onze boom. De draad is gebroken, meteen boven het oog, na het knijpeind.

B.H. van Velzen:

Ik ben één van de slachtoffers van het ongeval van zaterdag 29 augustus 1998, aan boord van het vaartuig genaamd "Aurora". Ik bevond mij op zaterdag 29 augustus dus aan boord van dit vaartuig. Ik maakte onderdeel uit van de vaste begeleidingsploeg van de duikschool "Get Wet". Ik ben lid van deze duikschool. Ik was gekleed in een blauwe overall, net als alle andere vaste begeleiders van "Get Wet". Deze vaste begeleidingsploeg bestaat uit acht tot tien mensen, die ook allemaal lid zijn van de duikschool "Get Wet". Wij doen dit op vrijwillige basis en ontvangen hiervoor geen loon. Deze ploeg staat onder leiding van Ben Stiefelhagen. Dit is de eigenaar van de duikschool "Get Wet" en deze organiseert dus duikreizen voor sportduikers naar de Noordzee vanuit de haven van Scheveningen. Ben Stiefelhagen deelt de mensen van de vaste begeleidingsploeg in en zegt tegen ons wie wat gaat doen.

Op zaterdag 29 augustus 1998 vertrokken wij vanuit de haven van Scheveningen met de "Aurora", richting een aantal scheepswrakken die ook wel "De drie kruisers" worden genoemd. Aan boord bevonden zich ongeveer 40 sportduikers van diverse duikclubs. Zoals ik al zei, maakte ik dus nu ook onderdeel uit van de vaste begeleidingsploeg.

Omstreeks 11.15 uur waren wij ter plaatse bij de wrakken, ongeveer 22 zeemijlen ten westen van Scheveningen. Het weer was goed, weinig deining of zeegang. Omstreeks 11.30 uur begonnen wij, de vaste begeleidingsploeg dus, met het over boord zetten van de stand-by boot. Dit is een kleine rubberboot met buitenboordmotor. Dit deden wij met behulp van de vaste laadboom van de "Aurora". Deze stond al in een stand van ongeveer 45° ten opzichte van de voormast. Met de elektrische lier werd de bijboot ongeveer 1 meter opgetakeld vanaf het dek van de "Aurora" aan bakboord. Daarna heb ik met twee andere begeleiders de rubberboot over de bakboordverschansing geduwd. Met drie man duwden wij deze rubberboot buitenboord. Bij het laten zakken van deze rubberboot met de elektrische lier, kwam ineens de laadboom naar beneden. Ik heb dit niet gezien, maar wel gevoeld. Ik voelde een klap op mijn hoofd en mijn schouder en rug. Het werd even twee seconden donker voor mijn ogen, maar ik begreep onmiddellijk wat er aan de hand was en dat de laadboom op mijn hoofd en rug was gekomen. Ik had hierdoor een open hoofdwond opgelopen die behoorlijk bloedde. Ik voelde het bloed via mijn hoofd mijn nek instromen. Ik heb toen gelijk EHBO gekregen en ben snel en vakkundig verbonden. Er was nog een slachtoffer. Dit was Max Bourgonje. Deze had links van mij gestaan ook achter de verschansing aan bakboord. Hij stond twee meter links van mij. Hij was bezig met de duiktrap. Op de plek waar hij had gestaan was het uiteinde van de laadboom naar beneden gekomen. Hij had dus een grotere klap gekregen. Bij mij gleed de laadboom nog enigszins via mijn hoofd langs mijn rug naar beneden. Hij is totaal zeven minuten lang buiten bewustzijn geweest. Daarna kwam hij weer bij. Hij is nog een tijdje verward geweest, maar dit werd later minder. Hij had twee open hoofdwonden, tevens klaagde hij over zijn linkerschouder en zijn linkerbeen. Het bleek dat de stalen kabel die de laadboom in de vaste stand van 45° hield, was gebroken als gevolg waarvan de laadboom naar beneden kwam. Een uur en 15 minuten later zijn Max en ik met de reddingsboot genaamd "De Kapitein Hazewinkel", in Hoek van Holland, onder begeleiding van een arts, van boord gegaan.

Ik zou na het te water laten van de boot met deze boot hebben gevaren ter begeleiding van de sportduikers. Per reis wordt door Ben Stiefelhagen bekeken wie wat gaat doen en werden wij voor een taak aangewezen. Ben heeft hierover de leiding en alles gebeurt ook onder zijn leiding. Ik ben samen met Max naar het Westeinde ziekenhuis in Den Haag gebracht. Ik ben door een scan gegaan en heb niets gebroken. Men dacht wel kleine scheurtjes in mijn schedel te kunnen zien, maar dit was niet ernstig. De rest zag er prima uit. Ik mocht na deze controles diezelfde dag weer naar huis. Ik denk dat ik op zeer korte termijn weer kan gaan werken. Ik heb nergens last van. Ik heb zelf geen verzekering voor ongevallen. Via de duikschool "Get Wet" zijn wij, volgens mij, verzekerd tegen schade aan derden en tevens is Ben weer verzekerd tegen eventuele ongevallen of schades die ons overkomen. Voor zover ik dit nu kan overzien zal ik niemand aansprakelijk stellen voor bekomen letsel of schade. Max heeft meer letsel opgelopen. Deze heeft een nacht in het ziekenhuis gelegen. De volgende dag mocht hij weer naar huis. Hij heeft geloof ik last van zijn schouder en zijn linkerknie. Ik ben blij dat voor zover ik het kan overzien alles goed is afgelopen.

Opvarende M.A. Bourgonje:

Ik ben één van de slachtoffers van het ongeval op zaterdag 29 augustus 1998, aan boord van het vaartuig genaamd "Aurora". Ik ben op zaterdag 29 augustus 1998,'s morgens omstreeks 07.00 uur aan boord gegaan van de "Aurora" in de haven van Scheveningen. Ik ben lid van de duikschool "Get Wet". Ik maak onderdeel uit van de zogenaamde vaste begeleidingsploeg van de duikschool "Get Wet".

Deze ploeg staat onder leiding van Ben Stiefelhagen, de eigenaar van deze duikschool. Ik doe dit op vrijwillige basis en word hiervoor niet betaald. Ik doe dit nu ongeveer al drie jaar. Wij maken de laatste twee jaar gebruik van het vaartuig "Aurora".

Dit schip wordt door Ben Stiefelhagen afgehuurd voor het maken van duikreizen naar de Noordzee. Wij zijn dan als begeleidingsploeg aan boord als begeleiders voor de sportduikers, die zich voor die bepaalde reis hebben ingeschreven bij Ben Stiefelhagen. Ben Stiefelhagen bepreekt met ons altijd van tevoren wie wat gaat doen. Zo ook deze reis. Wij maken ongeveer 30 van zulke reizen per jaar.

Omstreeks 08.00 uur die dag zijn wij vanuit de haven van Scheveningen vertrokken naar de Noordzee, richting de wrakken genaamd "De drie kruisers". Er waren ongeveer tien personen van de vaste begeleidingsploeg aan boord en ongeveer dertig sportduikers. Ik maakte dus onderdeel uit van de begeleidingsploeg en ook ik liep in een blauwe overall met als rugopschrift de naam van duikschool "Get Wet", net zoals alle andere begeleiders.

Het weer was goed, met een matige deining. Omstreeks 11.30 uur die dag waren wij ter plaatse gekomen bij "De drie kruisers". Ik had als taak het gereedmaken van de duiktrap aan de verschansing aan bakboord van de "Aurora" en tevens het helpen bij andere zaken, hetgeen ik als duikleider zelf wel kan bepalen wat er van mij op een bepaald moment wordt verwacht. Vlak voor het ongeval stond ik dus bij de bakboordverschansing van de "Aurora" en was bezig met de duiktrap. Twee meter rechts van mij waren anderen van de begeleidingsploeg bezig om de rubberboot over de verschansing te duwen, waaronder Ben van Velzen. Dit werd gedaan met behulp van een laadboom en een winch op deze laadboom. Kort hierop liep ik nog richting Ben van Velzen om hem met duwen te helpen toen ik plotseling werd geraakt door – wat achteraf bleek – de laadboom. Ik had deze op mijn hoofd en linkerschouder gekregen. Ik wist mij na het ongeval eigenlijk niets te herinneren. Ik schijn op de grond te hebben gelegen en 10 minuten buiten bewustzijn te zijn geweest.

Ongeveer twee dagen later, liggend in het ziekenhuis, kreeg ik foto's te zien en kon ik mij weer herinneren wat ik kort voor het ongeval had gedaan. Het bleek dat Ben van Velzen ook door de laadboom was geraakt. Ik heb in het Westeinde ziekenhuis gelegen. Ik heb daar drie dagen gelegen en in dit ziekenhuis is een scan van mijn schedel gemaakt. Ik scheen een hematoom onder mijn schedel aan de achterzijde te hebben. Na drie dagen ben ik naar huis gegaan. Thuis kreeg ik echter weer hoofdpijnen en was duizelig. Na twee dagen, op donderdag 3 september 1998, ben ik weer terug gegaan naar het ziekenhuis en ben ik tot 11 september opgenomen geweest ter verdere observatie en verder onderzoek. Er is toen weer een CTG-scan gemaakt. Het hematoom bleek er nog te zitten.

Op 11 september ben ik weer thuis gekomen en ik zit vanaf die tijd ziek thuis. Mijn letsel bestond uit het volgende; twee hoofdwonden, waarin totaal 22 hechtingen zijn gegaan, een kleinere wond op mijn wenkbrauw, twee schedelbreuken, een gebroken linker schouderblad, de binnenbanden van mijn linkerknie zijn afgescheurd, en ik heb een mogelijke beschadiging opgelopen van de meniscus van mijn linkerknie en mogelijk zijn de kruisbanden van deze linkerknie ook beschadigd. Dit moet nog uit verder onderzoek blijken. Ik zit voorlopig nog ziek thuis en ben nog steeds duizelig en niet vast ter been. Tevens heb ik een brace om mijn linkerknie. Achteraf bleek dus dat de stalen strop, die de laadboom in zijn vaste stand hield van 45°, te zijn gebroken. Hierdoor is de laadboom naar beneden gekomen. Voor wat betreft het optuigen van de laadboom, dus de laadboom gebruiksklaar maken met alle tuigage, wordt dit gedaan door de rederij Groen. Deze zorgt voor het begin van het seizoen ervoor dat alles in orde is. Wij zijn in 1998 op 30 april met onze eerste duikreis met de "Aurora" naar zee gegaan. Toen zat dus in ieder geval de tuigage aan de mast en laadboom vast.

Nu ik er over nadenk gaat deze tuigage volgens mij er nooit van af, maar helemaal zeker weten doe ik dit niet.

Ik heb een ziektekostenverzekering met een eigen risico van f 1000,–. Tevens ben ik in het bezit van een extra verzekering voor het duiken. Hier zit een rechtsbijstandverzekering bij. Overigens heeft de verzekering van de rederij Groen al contact met mij gezocht en deze komt in de loop van de week langs. Ik kan nog niet overzien of ik iemand aansprakelijk ga of moet gaan stellen. Het is nog te vroeg om hierover een uitspraak te doen. Het hangt ervan af wat de rechtsbijstandverzekering mij adviseert. Ik ben een kleine zelfstandige, ik doe onder andere in onroerend goed.

Rederijdirecteur H. Groen:

Ik ben de directeur van de firma, genaamd Rederij Groen B.V. en als zodanig verantwoordelijk en in mijn functie bevoegd een verklaring af te leggen. Onder de Rederij Groen B.V. varen in totaal vijf schepen. Dit zijn twee sportvissersvaartuigen, twee off-shore vaartuigen en een kleiner vaartuig.

Ik weet van het ongeval aan boord van één van de vaartuigen, genaamd "Aurora", op zaterdag 29 augustus 1998. Ik was hier vrij snel van op de hoogte gesteld. De "Aurora" is één van de twee sportvissersvaartuigen, varende onder de Rederij Groen B.V. Dit vaartuig wordt ook wel als stand-by vaartuig gebruikt op de Noordzee. De "Aurora" wordt ook al enige jaren gebruikt voor het op vaste dagen, meestal weekenden, varen met groepen sportduikers naar de Noordzee. Het vaartuig met bemanning wordt dan gehuurd door Ben Stiefelhagen van duikschool "Get Wet". Deze organiseert deze duiktrips met groepen sportduikers. De bemanning van het schip, zijnde een schipper, een matroos en een machinist, werken bij Rederij Groen B.V. in loondienst. De gezagvoerder, die op de reis van zaterdag 29 augustus 1998 aan boord was, was de heer K. van Vliet. Dit verhuren van een vaartuig van de Rederij Groen B.V. aan Ben Stiefelhagen gebeurt nu ongeveer al drie jaar. De laatste twee jaren in hoofdzaak het vaartuig "Aurora" die voor het maken van deze duiktrips min of meer is aangepast en ingericht. Per jaar wordt het vaartuig tussen de 20 tot 30 keer gehuurd door Ben Stiefelhagen. Het aantal is afhankelijk van de weersomstandigheden dat jaar. Het vaartuig was en is voorzien van geldige Certificaten van Deugdelijkheid afgegeven door de Scheepvaartinspectie. Voor het ongeval is de Scheepvaartinspectie in mei 1998 nog aan boord geweest voor verlenging van de Certificaten. Deze zijn toen verlengd tot september 1998. Het schip werd toen dus goedgekeurd. Het schip "Aurora" is dus voorzien van een laadboom met tuigage. Deze tuigage bestaat onder andere uit een zogenaamde stalen hangerdraad met daaraan een driekante plaat met ketting. Deze constructie houdt deze laadboom in een vaste 45°-stand ten opzichte van de mast. Tijdens de keuring van de Scheepvaartinspectie zat deze tuigage aan de mast en laadboom bevestigd. Ik heb dit zelf gezien en weet dit zeker. De laadboom stond tijdens de keuring in zijn borgstand tegen de mast aan. Ik dacht dat voor de keuring van de Scheepvaartinspectie in maart 1998 de "Aurora" nog verhuurd is aan Ben Stiefelhagen. Ook toen zat de tuigage aan de mast en laadboom. Met betrekking tot het bijhouden dus het onderhoud van alle schepen ben ik hier in samenwerking met mijn zoon verantwoordelijk voor. In de maand maart 1998 heb ik de firma Maritiem B.V. in Scheveningen nog opdracht gegeven om aan boord van de "Aurora" de tuigage van de laadboom en mast na te lopen en indien nodig zaken te vervangen. Deze firma is dan ook nog voor de keuring door de Scheepvaartinspectie aan boord geweest. Daarbij zijn toen twee hijsblokken van de tuigage vervangen.

Het jaar daarvoor heeft Maritiem nog het blok, waar de tuidraad door loopt, vervangen. Als Maritiem B.V. mij gezegd had dat de hangerdraad aan vervanging toe was, dan had ik dit zonder problemen gedaan en deze laten vervangen. De betreffende hangerdraad is ook afkomstig van Maritiem B.V. Ik dacht dat deze ongeveer twee jaar oud was. Ik zal nog trachten deze rekening op te zoeken. Er heeft nog nooit een specifieke keuring, beproeving of test plaats gevonden van de laadboom of tuigage. Noch door de Scheepvaartinspectie, noch in opdracht door ons aan een andere instantie. Ik heb dus geen certificaat of enig bewijs van keuring of beproeving van de gebroken hangerdraad. Voor wat betreft de verantwoordelijkheid in dezen, dus met betrekking tot het onderhoud, heeft ons bedrijf er volgens mij alles aan gedaan wat nodig is. Onze schepen worden regelmatig door de firma Maritiem bezocht en geef ik de opdracht de tuigage na te lopen. Schipper K. van Vliet valt in dezen niets te verwijten. Deze zit dit jaar 1998 voor het eerst als gezagvoerder aan boord en heeft met de voorgeschiedenis van het onderhoud van de "Aurora" niets van doen gehad. Van de Rederij Groen B.V., en namens deze ik als directeur, gaat het initiatief uit en ben ik volledig verantwoordelijk voor het algemene onderhoud van onze schepen. Ook is het zo dat als Ben Stiefelhagen mij aangeeft dat er iets vervangen moet worden ik dit dan zo snel mogelijk probeer te regelen. Dit gaat dan in goed overleg. Over het vervangen van de bewuste hangerdraad is echter in dit verband nooit gesproken. Wel het vervangen van andere draden, waaronder een roestvrijstalen lierdraad. Wel wil ik nog het volgende verklaren. Ik heb Ben Stiefelhagen altijd gezegd dat hij de bediening van de kraan en lier aan onze bemanning van de "Aurora" moet overlaten. De matroos en de machinist zijn dan de aangewezen personen om deze, onder toeziend oog van de gezagvoerder, te bedienen. Ik kreeg vaak achteraf te horen dat Ben Stiefelhagen en zijn vaste ploeg mensen dit deden. Ik heb het met Ben Stiefelhagen hier diverse keren over gehad. Dit had te maken met het feit dat, als er iets fout zou gaan, ik hier geen problemen mee wilde krijgen. Mijn mensen weten dit ook wel, maar ondanks dit laten zij dit toch zo nu en dan uit handen nemen door Ben Stiefelhagen. Dit is overigens best begrijpelijk, omdat Ben Stiefelhagen echt wel weet hoe het een en ander werkt, maar in het kader van aansprakelijkheid is dit niet de gewenste werkwijze. Ik heb Ben Stiefelhagen in het begin nog een verklaring laten tekenen dat hij zelf verantwoordelijk is voor alle werkzaamheden die hij uitvoert met betrekking tot het duiken. Ik kan en wil als bedrijf niet verantwoordelijk zijn voor handelingen die door anderen dan mijn werknemers gedaan worden. Ik heb daar als directeur onvoldoende invloed en zicht op. Ons bedrijf heeft een wettelijke aansprakelijkheidsverzekering tegen derden, dus bijvoorbeeld voor sportvissers en of passagiers die zich aan boord bevinden. Tevens heeft ons bedrijf een P-en-I-verzekering tegen schadeclaims. Deze zullen wel de verdere afhandeling van deze zaak op zich nemen. Wij, dat wil zeggen Rederij Groen B.V., is aangesloten bij een ARBO-dienst. Dit is ARBONET in Rotterdam. Dit is al twee jaar het geval. Wij zijn niet in het bezit van een arbeidsrisico-inventarisatie en -evaluatie. Ik wist niet dat dit een wettelijke verplichting was. Ik vind het jammer dat ARBONET ons hierop niet heeft gewezen. Ik voel mij als directeur van rederij Groen B.V. niet verantwoordelijk voor het ongeval wat heeft plaatsgevonden. Het bedrijf doet al het mogelijke op gebied van veiligheid van onderhoud van de schepen hetgeen blijkt uit het feit dat wij Maritiem B.V. elk jaar regelmatig aan boord van onze schepen laten komen om zaken te vervangen die aan vervanging toe zijn. Ik vind dan ook dat met het inhuren van een bedrijf als Maritiem, ik voldoende heb gedaan om mij en dus het bedrijf te vrijwaren van een ongeval wat nu heeft plaatsgevonden met de bewuste borgdraad.

3. Het onderzoek ter zitting

Ter zitting van de Raad van 23 november 1999 hebben aanvullend verklaard:

Eigenaar duikschool "Get Wet", B.M.M. Stiefelhagen:

Ik ben zelfstandig ondernemer en nog steeds eigenaar van de duikschool "Get Wet'. Tegenwoordig wordt de "Aurora" niet meer door mij gehuurd. Wij hebben 5 jaar met schepen van de rederij Groen gevaren, onder andere met de "Aurora", de "Ingeborg" en de "Aquarius". Ik heb op de twee laatsgenoemde schepen nooit problemen met het laadgerei gehad. Op de "Aquarius" was een Safety Working Load (SWL) op de kraan aangebracht; of dit op de "Ingeborg" ook zo was, weet ik niet meer zeker. Ik werk bij het Maritiem Training Centrum ook met kranen en bomen, daarop is ook geen SWL aangebracht.

Eenmaal per jaar maakte ik een programma dat, wanneer dat nodig was, in overleg met de rederij Groen werd aangepast. Ik gaf soms mondeling aan de rederij door als ik vond dat er iets aan boord moest gebeuren. Ik beschouwde dit niet als een specifieke taak voor mij. Dit deed ik min of meer vrijwillig; "Over de schouder meekijken" als het ware.

Er waren speciale wederzijdse afspraken gemaakt over het gebruik van de schepen, dit in verband met de specifieke vereisten voor het varen met duikers. Er is gesproken over het onderhoud en de veiligheid van de laadboom en andere zaken aan boord, zoals bijvoorbeeld het anker. Ook de gebroken kabel is aan de orde geweest. De hijsdraad is wel vervangen, maar de gebroken hangerkabel niet. In het algemeen werkte de rederij goed mee.

Er werken voor mij 30 duikinstructeurs die dit op geheel vrijwillige basis doen. Wij zijn goed georganiseerd en ik heb de algehele leiding.

Wij hebben altijd een Zodiac bij ons, zonder de MOB buitenboord wordt er niet gedoken. Deze weegt maximaal 150 kg. Op de lier van de hijsdraad is een overbelastingbeveiliging die in werking treedt bij een gewicht van 230 kg. In het begin werd de Zodiac door de bemanning van het schip overboord gezet. Later werd dit, in goed overleg met de bemanning, door de begeleiders van de duikschool gedaan. Ook als wij voor de wal lagen bedienden wij de boom en de heer Groen was daarvan op de hoogte. Dit waren overigens de enige handelingen die wij met materiaal van het schip verrichtten. Het ongeluk is niet door een bedieningsfout veroorzaakt, maar door een kabelbreuk.

De laadboom van de "Aurora" is niet voor ons aangepast. De constructie was zeer zwaar uitgevoerd. Er was destijds geen Safety Working Load op aangebracht. De boom was eerder beschadigd geweest. Ik wist niets van certificaten voor laadbomen. Men had mij verteld dat een certificaat voor de boom niet nodig was, omdat de "Aurora" geen vissersvaartuig was en de boom officieel niet werd gebruikt. Ik heb een dergelijke constructie van een laadboom wel vaker aan boord van vissersvaartuigen gezien. Het schip was door de Scheepvaartinspectie goedgekeurd en ik ging er daarom van uit dat alles aan boord in orde was. Volgens de reder kon de boom een belasting van 200 kg hebben. De boom stond altijd onder een hoek van 45 graden. Dit werd altijd door de bemanning gedaan, meestal vlak voor het vertrek. De top van de boom kon dan circa 1½ meter buitenboord gedraaid worden. Dit werd gedaan met behulp van geien. Zowel aan de voor- als de achterkant van de boot werd een lijn gebruikt. De boot moest bij het buitenboord draaien met de hand worden vastgehouden en buitenboord geduwd in verband met het slingeren van het schip. Je bent hierdoor als het ware verplicht om onder de boom te gaan staan. Toch was dit een veilige manier van werken. In het onderhavige geval hield Van Velzen de boot vast, daarnaast gaf hij aanwijzingen voor de geien.

Omdat Van Velzen de boot alleen niet meer kon houden schoot Bourgonje hem te hulp.

De kabel bleek achteraf op de plaats van de breuk geheel te zijn doorgeroest. Ik laat u een en ander aan de hand van een aantal foto's zien. Er was mij verteld dat dergelijke kabels op vissersvaartuigen werden gebruikt en men had mij verzekerd dat de kabel volledig in orde was.

Ik vond het enigszins vreemd dat de hangerdraad, als deze aan dek lag, met zeewater werd schoongespoten. Mij was opgevallen dat deze draad vlak bij de talurietklem wat wit was uitgeslagen, ik vermoed door corrosie.

Ik heb nog steeds een goede verstandhouding met Bourgonje.

Directeur H. Groen:

Ik ben directeur van de rederij Groen. Mijn zoon werkt ook bij de rederij. Wij hebben vijf schepen. Ik voel mij volledig verantwoordelijk voor het onderhoud van de schepen.

De "Aurora" werd ook gebruikt voor werkzaamheden in de off shore.

Ik wist dat de hijswerkzaamheden voor de MOB door de duikschool werden verricht; soms werd dit door de bemanning gedaan. De begeleiders van "Get Wet" waren in de loop van de tijd als het ware "bemanningsleden" geworden.

De firma Maritiem keek jaarlijks het laadgerei na. Ik ging ervan uit dat dit behoorlijk werd gedaan. Ik was in de veronderstelling dat als een schip door de Scheepvaartinspectie werd gekeurd, ook de boom aan keuring onderhevig zou zijn. De boom is in 1990 of 1991 onder toezicht van de Scheepvaartinspectie aan boord geplaatst omdat er een MOB aan boord diende te zijn. Ik heb hiervan geen schriftelijk bewijs. De MOB viel niet onder de veiligheidsvereisten. Ik heb een schriftelijke verklaring van een inspecteur van de Scheepvaartinspectie, waarin hij zegt dat hij al die jaren het Certificaat van Deugdelijkheid (CvD) heeft nagelopen. Dit CvD werd in april of mei door de Scheepvaartinspectie afgegeven. Ik zorgde er dan voor dat de boom daarvoor door de firma Maritiem was nagekeken. Bij de inspecties door de Scheepvaartinspectie werd de inspecteur begeleid door iemand van de rederij. Ik ging ervan uit dat de boom ook onder het CvD viel. Ik wist destijds niet dat er certificaten voor het laadgerei afgegeven moesten worden, dat is ook niet door de Scheepvaartinspectie aan de orde gesteld. Ook de ankerdraden, die visdraden waren, werden zonder certificaat afgeleverd. Ongeveer vier jaar geleden zijn wij hierop door de NAM op geattendeerd. Inmiddels is op de boom een SWL aangebracht en zijn er certificaten uitgereikt. Ik voer alles uit wat de Scheepvaartinspectie mij opdraagt te laten doen.

Ik kan de opmerking van de heer Stiefelhagen met betrekking tot het niet officieel gebruiken van de boom niet goed plaatsen.

De boom werd ook gebruikt voor werkzaamheden in de off shore. De boom moest elk jaar worden getest, maar er werd niet elk jaar met een gewicht getest. De boom werd ook wel eens gebruikt bij oefeningen waarbij onze eigen MOB of vlotten overboord werden gezet.

De hangerdraad is eens op advies van de firma Maritiem vervangen, ik weet niet meer precies wanneer. Ik wist niet dat er voor een dergelijke hangerdraad een certificaat moest worden afgegeven. In het algemeen bepaalt de firma Maritiem wat er eventueel moet worden vervangen. Wij bepalen dit niet zelf aan de hand van een vast onderhoudsplan.

Volgens mij is op 28 april 1998 de hijsdraad door de firma Maritiem vervangen. Ik toon u een rekening. Ik hoor u zeggen dat deze rekening niet op de gebroken hangerdraad kan slaan, omdat het een ander type draad betreft. Ik dacht dat ook de hangerdraad toen is vervangen, maar ik weet dit niet zeker.

De taak van de kapitein was het schip verplaatsen van locatie tot locatie. Hij moest ook het onderhoud van het schip bijhouden en dit vermelden in het journaal. Dit laatste was tot het ongeval niet gebeurd. Bovendien worden er dagrapporten bijgehouden. De machinist zorgde voor het onderhoud aan boord van de "Aurora". Het bijhouden van alle certificaten was meer een taak van de rederij dan van de kapitein. De certificaten liggen aan boord van de schepen, er zijn kopieën op kantoor. De kapitein is wel van alles op de hoogte. Ik vind het niet tot mijn taak als reder behoren om precies te weten welke certificaten er aan boord moeten zijn.

De "Aurora" vaart ook in de winter. Als de boom niet gebruikt hoeft te worden, wordt hij wel eens volledig afgetuigd. Alle materialen worden dan in een hok opgeslagen.

Als de boom volledig staat, wordt hij met een pen geborgd. Alles blijft aan de boom bevestigd.

De "Aurora" heeft geen certificaat voor meer dan 30 mijl.

Passagier/slachtoffer M.A. Bourgonje:

Het gaat nu redelijk goed met mij. Ik ben weliswaar nog niet voor honderd procent in orde, maar ik ben toch wel tevreden.

Ik kan mij vrijwel niets meer van het betreffende ongeval herinneren. Alles wat ik nu weet heb ik van horen zeggen.

Die dag werd er gewerkt volgens de gebruikelijke procedures. De begeleiders van "Get Wet" droegen een aparte overall en waren als zodanig te herkennen.

Bij de werkzaamheden aan dek had de heer Stiefelhagen de leiding. Vooraf was er besproken wat er zou gaan gebeuren. De werkzaamheden werden alleen door de begeleiders uitgevoerd, nooit door de cursisten.

De hijswinch werd altijd door een begeleider bediend. De verticale stand van de boom werd door de bemanning geregeld.

De instructeurs hadden regelmatig overleg met Stiefelhagen over zaken die veranderd of vervangen moesten worden.

Hoofdagent M.J. Parlevliet:

Ik heb de hangerdraad na het ongeval gezien. Het onderste gedeelte maakte een droge en verweerde indruk op. Het was geroest maar dat is niet ongebruikelijk. De kleur zegt op zich niets over de breeksterkte. De breeksterkte is niet met het oog te beoordelen.

Senior-expert A.C. van den Braken:

Zoals ik dat tijdens deze zitting heb begrepen van de voorgaande verklaring van de eigenaar, was de laadboom rond 1990 specifiek voor de MOB aan boord geplaatst. Ik heb tevens begrepen dat de MOB aan boord is geplaatst in verband met een reis naar Engeland. Hierbij is een eenmalig certificaat afgegeven. Een MOB valt bij vrachtschepen boven de 500 GT onder het veiligheidscertificaat (Cargo Ship Safety Equipment Certificate) en wordt aangegeven op het aanhangsel van het uitrustingscertificaat (samen met radio- en constructiecertificaten onderdeel van het veiligheidscertificaat), het CvD (Certificaat van Deugdelijkheid) is een overkoepelend certificaat. Als alle certificaten in orde zijn wordt het CvD uitgegeven.

Dit schip heeft alleen een Certificaat van Deugdelijkheid daar het onder de 500 GT geregistreerd staat. Als een dergelijke boom wordt geplaatst, wordt deze, inclusief de fundatie, door de Scheepvaartinspectie getest. De draden zijn dan voorzien van certificaten. Eenmaal per vijf jaar moet de MOB-kraan uitgebreid door de Scheepvaartinspectie geïnspecteerd worden, waarbij zij geheel of gedeeltelijk ontmanteld dient te worden. Ook de rem dient geopend te worden door de inspectie. Eenmaal per vijf jaar moeten de draden vervangen worden. Eenmaal per tweeëneenhalf jaar moeten de draden worden gedraaid.

Voor de koopvaardij houden wij een safety record bij.

Niet alle bomen voor een MOB krijgen een SWL, daar sommige bomen dan specifiek voor één bepaalde MOB zijn bestemd en niet voor andere doeleinden, zoals het takelen van stores.

Als ik in dit geval voor inspectie aan boord zou zijn geweest en men had gezegd dat de boom niet werd gebruikt, dan zou ik de boom van boord laten halen. Zo niet, dan zou ik de boom alsnog testen, danwel als openstaand restpunt op het inspectierapport opschrijven, dat deze kraan nog geïnspecteerd moet worden door de Scheepvaartinspectie alvorens weer in gebruik te nemen. Daarnaast zou ik de certificaten van de draden willen zien.

Ik vermoed dat de Scheepvaartinspectie buiten het seizoen aan boord is geweest en dat de rederij toen heeft gezegd dat de boom niet werd gebruikt.

Als op het aanhangsel van het CvD wordt vermeld dat een boom niet wordt gebruikt, en men zou hem alsnog willen gebruiken, dan moet dit aan de Scheepvaartinspectie worden gemeld.

Toen ik aan boord kwam was de hangerdraad totaal niet ingevet.

Ter zitting van de Raad van 18 januari 2000 heeft aanvullend verklaard:

Schipper K. van Vliet:

Ik ben nu in het bezit van het diploma SMBW. Ik heb deze opleiding gevolgd bij het Scheepvaart & Transportcollege te Rotterdam.

Ik was destijds voor de eerste keer schipper op de "Aurora". Ik had daarvoor zes jaar aan boord van de "Aurora" als kok en machinist gevaren.

Ik was niet aan boord toen de boom werd geplaatst. Deze boom werd gebruikt voor het aan boord zetten van de lading.

De schippers zijn in het algemeen aanwezig bij inspecties door de Scheepvaartinspectie. Ik was ook aanwezig bij de inspectie van de boom. De firma Maritiem was hierbij ook aanwezig, dit bedrijf deed het onderhoud. Er is tijdens deze inspecties nooit gesproken over aparte certificering voor draden, bomen etc. Ik heb wel eens met de Scheepvaartinspectie gesproken over de veiligheid van de laadboom. Als de Scheepvaartinspectie aan boord kwam, werd er altijd naar de laadboom gekeken. Als de SI wensen had, werd hierover met de reder gesproken.

Ook voor het ongeval werd het onderhoud in het journaal genoteerd. De betreffende hangerdraad was gesmeerd, bekeken en omgekeerd en goed bevonden. De draden werden met een soort olie gesmeerd met een lap. Deze olie kon tot de kern van de draad doordringen. Er was een Certificaat van Deugdelijkheid voor het schip, het origineel is permanent aan boord. Er waren geen aparte certificaten voor draden, blokken, bomen en dergelijke. Ik was in de veronderstelling dat alles onder het Certificaat van Deugdelijkheid viel en dat andere certificering dan niet nodig was. Nu zijn alle benodigde certificaten voor het laadgerei wel aan boord.

Voor vertrek hadden wij de boom nog getest en gebruikt, er was toen niets aan de hand. Dat deden wij voor ieder gebruik van de boom. De hangerdraad is volgens mij twee keer vervangen, de laatste keer in mei 1998.

Toen wij in het begin met "Get Wet" gingen varen, werd de MOB door de bemanning buitenboord gedraaid. Later werd op zee de MOB door de duikclub buitenboord gedraaid, dit gebeurde op hun eigen initiatief en het was min of meer gebruik geworden. Ik heb hier wel eens opmerkingen over gemaakt, maar dit hielp niet.

Ik heb wel eens tegen de duikschool gezegd 30 à 45 minuten eerder te vertrekken in verband met het tijdig arriveren bij de duikplaats. Ik vond dat er vaak te weinig tijd bij aankomst was. Hierdoor is de gewoonte ontstaan dat de duikschool zelf de MOB overboord ging zetten.

De laadboom werd voor elke duikreis opgetuigd. De boom stond bij gebruik altijd in dezelfde stand. De boom had circa één meter ruimte buitenboord, dit was voldoende. Er werd met twee geien gewerkt. Als de boom onder 60° gezet zou worden, zouden er problemen ontstaan bij het neerzetten van de boot. De lier is bevestigd op de laadboom. Als de bemanning de boom gebruikte, werden er geen speciale veiligheidsvoorzieningen, zoals een helm, gebruikt. Tegenwoordig zijn er wel helmen aan boord. Wij kregen wel veiligheidsschoenen en handschoenen.

Het ankeren gebeurde altijd door de bemanning.

In de winter werden de draden uitgeschoren en opgeborgen en werd de boom helemaal afgetuigd. In het voorjaar werd alles weer opgetuigd.

Ik heb geen schade aan de boom waargenomen.

De procedure voor het onderhoud van het laadgerei is niet veranderd, omdat dit naar mijn mening al goed gebeurde.

Ik weet wat SWL betekent.

4. Het standpunt van de Inspecteur

De "Aurora" was op 29 augustus 1998 met ongeveer 40 sportduikers, die als passagier aan boord waren, onderweg naar een positie 23 mijl ten westen van Scheveningen. In die positie liggen een aantal wrakken waarop gedoken zou worden door de sportduikers.

Omstreeks 11.00 uur was de "Aurora" op de positie van deze wrakken en werd met behulp van een laadboom een rubberboot met buitenboordmotor van ongeveer 140 kilo gereed gemaakt om te water worden gelaten. Een aantal passagiers aan boord hielp om de rubberboot buitenboord te duwen terwijl deze in de boom circa een meter boven dek hing. Op dat moment brak de hangerdraad van de laadboom zodat deze laadboom naar beneden viel, hierdoor raakten twee passagiers gewond.

De schipper had erop moeten toezien dat dit soort werkzaamheden wordt verricht door de bemanningsleden van het schip en niet door de passagiers. Bij het werken met laad- en losgerei of andere hijs- en hefwerktuigen moeten de mensen die niet nodig zijn bij deze werkzaamheden op veilige afstand staan.

Meteen na het ongeval werd er door een aantal mensen EHBO verleend, waaronder een verpleegkundige en een ambulancechauffeur. Er was dus voldoende deskundigheid voor het verlenen van eerste hulp beschikbaar. De schipper heeft Radio Medisch Advies aangevraagd. Het duurde een uur en een kwartier voordat er een reddingsboot aankwam met een arts aan boord, die de twee slachtoffers naar de wal heeft gebracht. Ik wil graag mijn waardering uitspreken over het verlenen van de eerste hulp door deze mensen aan de twee slachtoffers.

De gebroken hangerdraad is na het ongeval onderzocht door het op dit gebied deskundige bureau Schielab. De conclusie van dit onderzoek luidde: de hangerdraad is gebroken ten gevolge van overbelasting. De sterkte van de draad was echter voor het laatste gebruik door corrosieve aantasting sterk verminderd.

De verantwoordelijkheid voor het onderhoud van het schip en werktuigen ligt primair bij de eigenaar. De eigenaar had een bedrijf ingehuurd om de laadboom en haar tuigage te controleren, uit het onderzoek blijkt niet welke onderdelen precies zijn gecontroleerd. Wel is gebleken dat dit niet afdoende is geweest.

Toen de laadboom aan boord werd geplaatst had de eigenaar dit moeten melden aan de Inspectie van de Havenarbeid. Uit het onderzoek is gebleken dat dit niet is gebeurd. Ook kan worden vastgesteld dat er geen enkel officeel certificaat van de laadboom en haar tuigage is uitgereikt. In 1998 zijn de taken van de Inspectie van de Havenarbeid overgedragen aan de Scheepvaartinspectie.

In artikel 7.29 "Hijs- en hefwerktuigen en hijs- en hefgereedschappen aan boord van schepen van het Arbeidsomstandighedenbesluit" staan voorschriften die van toepassing zijn op laad- en losgerei en andere hijs- en hefwerktuigen van schepen. Voorheen was dit opgenomen in het Veiligheidsbesluit Stuwadoorsarbeid. De eigenaar van een schip dient op de hoogte te zijn van de wetgeving die van toepassing is op zijn schip.

Het toezicht op de veiligheid van schepen ligt bij de Scheepvaartinspectie en per mandatering bij de klassebureaus. In dit geval was het schip geklasseerd bij de Scheepvaartinspectie en viel dus geheel onder haar toezicht. De Scheepvaartinspectie heeft het schip op 23 maart 1998 gekeurd en het Certificaat van Deugdelijkheid verlengd. Uit het onderzoek is het niet duidelijk geworden of tijdens deze inspectie de laadboom getuigd was of niet. Het seizoen waarin gedoken wordt begint meestal in april en eindigt eind oktober. De inspectie vond plaats voordat het seizoen was begonnen en daarom is het voor mij aannemelijk dat de tuigage nog niet aan boord was en daarom niet is meegenomen in deze inspectie.

Mijn conclusie is dat het ongeval gebeurd is door onvoldoende onderhoud aan de laadboom en haar tuigage. De schipper had erop moeten toezien dat alle handelingen die betrekking hadden op het te water laten van de rubberboot door de bemanningsleden werden uitgevoerd en niet door de passagiers. Tevens had hij erop moeten toezien dat er tijdens deze werkzaamheden veiligheidshelmen werden gedragen.

Deze veiligheidshelmen hadden mogelijk de ernst van de verwondingen kunnen verminderen. De eigenaar en de schipper hadden zich beter op de hoogte moeten stellen van de relevante wetgeving betreffende de laadboom en haar tuigage aan boord van de "Aurora". Een maatregel van tucht acht ik echter niet nodig.

5. Het oordeel van de Raad

Toedracht

De "Aurora" vertrok op 29 augustus 1998, omstreeks 08.00 uur, vanuit Scheve-ningen met bestemming een wrakkenlocatie, "De drie kruisers" genaamd, op circa 22 mijl ten westen van Scheveningen. Deze wrakken zijn drie Engelse oorlogsschepen van het type kruiser die in de Eerste Wereldoorlog vrij kort achter elkaar door de Duitsers zijn getorpedeerd.

De bemanning van de "Aurora" bestond uit de schipper, een machinist en een gezel.

De schipper maakte zijn eerste reis als schipper. Daarvoor had hij reeds zes jaar op de "Aurora" gevaren, respectievelijk als kok en als machinist. Hij volgde aan het Scheepvaart en Transport College te Rotterdam de cursus SMBW en moest nog een herexamen in het vak navigatie doen.

Het schip vervoerde betalende passagiers, bestaande uit circa 40 duikers van diverse duikverenigingen en acht begeleiders, allen leden van de duikschool Get Wet, onder leiding van de eigenaar van deze duikschool.

De eigenaar van de duikschool Get Wet organiseert ongeveer 40 maal per jaar een dergelijke reis en huurt hiervoor de "Aurora" inclusief bemanning van de firma Groen. De "Aurora" is voorzien van een geldig Certificaat van Deugdelijkheid voor een vaargebied tot 30 mijl uit de kust.

Voordat de "Aurora" het ruime sop koos, werd door de begeleiders van de groep een Zodiac aan boord van het sportvissersvaartuig gezet. Deze rubberboot doet dienst als begeleidingsvaartuig tijdens de duikoefeningen. De boot weegt, inclusief de buitenboordmotor, circa 140 kg.

De laadboom waarmee de rubberboot aan boord werd gedraaid was omstreeks 1990 aan boord van de "Aurora" geplaatst en zit aan de voormast gemonteerd.

De boom wordt door een vaste hangerdraad in een positie van 45° ten opzichte van de mast gehouden en kan door middel van twee geien naar stuur- of bakboord gedraaid worden. De hangerdraad zit met een sluiting vast op een stalen driekantige plaat, een zogenaamde triangel. Deze triangel zit met één hoek met een ketting aan het schip bevestigd, terwijl aan de andere hoek een draad is bevestigd waarmee de boom getopt of gestreken kan worden.

De laadboom wordt tijdens de wintermaanden, als hij niet gebruikt wordt, wel eens afgetuigd waarna het materiaal aan de wal wordt opgeborgen.

Vaak wordt de laadboom alleen getopt en geborgd en blijft het materiaal aan de boom bevestigd.

Het hijsen en zakken van de last gebeurt met behulp van een kleine elektrische lier waarop een staaldraad zit. Op deze lier zit een beveiliging die in werking treedt bij een last van meer dan 230 kg.

Het bedienen van de lier gebeurt op afstand door middel van een bedieningskastje dat met een kabel met de lier verbonden is.

Het was in de loop der tijd gewoonte aan boord van de "Aurora" geworden dat de begeleiders van de duikschool zelf de rubberboot overnamen en weer te water lieten. Eén man bediende dan de lier terwijl enkele anderen de boot begeleidden.

Omstreeks 11.00 uur kwam de "Aurora" op de positie aan waar de drie wrakken zich bevonden. Na een korte tijd zoeken werd het juiste wrak gevonden waar de duikoefeningen zouden plaatsvinden. De weersomstandigheden waren goed. De wind had een kracht van 4 tot 5 Bft. afnemend tot kracht 3 tot 4 Bft.

Het zicht was prima. Er werd eerst een ankertje, met een lijn bevestigd aan een boei, neergelaten op het wrak. Deze lijn wordt later gebruikt als duik- en stijglijn.

Vervolgens wordt de rubberboot te water gelaten en gaan duikers naar beneden om het anker aan het wrak te zekeren. De rubberboot werd door de begeleiders van de duikschool ingepikt en circa één meter omhoog gehieuwd. Daarna werd de laadboom door middel van de geien, zover mogelijk naar bakboord, buitenboord getrokken en duwden drie begeleiders de boot overboord.

Toen men, omstreeks 11.27 uur, daarmee bezig was, brak de hangerdraad van de laadboom en viel de boom aan dek.

Van de drie begeleiders die de rubberboot overboord duwden werden er twee door de vallende boom geraakt. Slachtoffer Van Velzen liep een hoofdwond op die behoorlijk bloedde. Begeleider Bourgonje, die twee meter links van Van Velzen stond en bezig was geweest met het gereed maken van de duiktrap en ook kwam helpen duwen, werd ook door de vallende boom geraakt. Hij raakte bewusteloos, had twee open hoofdwonden en klaagde later over pijn in zijn linkerschouder en had geen gevoel in zijn linkerbeen. Het slachtoffer was ongeveer 10 minuten buiten kennis.

Eerste Hulp werd onmiddellijk toegepast door de eigenaar van de duikschool en door een, onder de sportduikers aanwezige, ambulance-chauffeur en een verpleegkundige.

De schipper riep om 11.32 uur de Kustwacht op en vroeg Radio Medisch Advies aan. Na overleg met een arts werd de "Aurora" door de Kustwacht naar Hoek van Holland gedirigeerd om een reddingsboot tegemoet te varen die daar vandaan onderweg was met een arts aan boord. De "Aurora" ging om 11.48 uur ankerop en stoomde richting Hoek van Holland op. Om 12.45 uur kwam de reddingsboot "Kapitein Hazewinkel" langszij en kwam de dokter aan boord. Om 12.54 uur zijn de beide slachtoffers aan boord van de reddingsboot overgebracht en naar de wal vervoerd.

De "Aurora" stoomde na het vertrek van de reddingsboot op naar de haven van Scheveningen.

Beide slachtoffers werden in het Westeinde ziekenhuis in Den Haag opgenomen.

Slachtoffer Van Velzen mocht na een scancontrole het ziekenhuis dezelfde dag nog verlaten. Slachtoffer Bourgonje bleek een hematoom onder zijn schedel te hebben en verbleef eerst drie dagen in het ziekenhuis. Twee dagen na zijn ontslag uit het ziekenhuis kreeg hij weer hoofdpijnen en last van duizeligheid.

Hij heeft daarna weer 8 dagen in het ziekenhuis doorgebracht. Het letsel van het slachtoffer bestond uit: twee hoofdwonden, waarin totaal 22 hechtingen moesten, een kleinere wond op de wenkbrauw, twee schedelbreuken, een gebroken linkerschouderblad en een beschadigde linkerknie.

Beschouwing

Het ongeval

Door het breken van de hangerdraad van de laadboom vielen, tijdens het overboord zetten van een rubberboot, twee gewonden aan boord van het sportvissersvaartuig "Aurora".

Het bedienen van het laadgerei en het overboord zetten van de rubberboot werd niet door de bemanning van de "Aurora" gedaan maar door de begeleiders c.q instructeurs van de duikschool Get Wet, onder leiding van de eigenaar van de duikschool.

Volgens de eigenaar van de duikschool werd, in het begin dat hij van de diensten van de Firma Groen gebruik maakte, de Zodiac door de bemanning van het schip geladen en overboord gezet. Later werd dit, volgens zijn zeggen, in overleg met de bemanning door de instructeurs gedaan. De schipper verklaarde dat dit juist niet de bedoeling was maar dat men bij aankomst op de duiklocatie veel haast had om de boot te water te krijgen omdat men met doodtij te water wilde gaan. De instructeurs van de duikschool waren hem dan te vlug af.

De Raad is van oordeel dat de schipper hier meer zijn gezag had moeten doen gelden om deze werkzaamheden in eigen beheer te houden.

Omdat de boom een vaste stand ten opzichte van de voormast heeft, kan de top van de boom in de uiterste stand van de geien maar circa anderhalve meter buitenboord gedraaid worden.

Om de Zodiac te water te laten moet men de rubberboot dus verder naar buiten duwen. Om dit te doen is men als het ware verplicht om onder de laadboom te gaan staan. De Raad is van oordeel dat men nimmer onder een last of onder een laadarm dient te staan. Door de laadboom meer af te toppen had men meer met de geien kunnen doen en de boot ruimer buitenboord kunnen brengen zonder dat men zich onder de laadboom behoefde te begeven.

De schipper van de "Aurora" is verantwoordelijk voor de handel en wandel aan boord van zijn schip. Hieronder valt ook het bedienen van het laadgerei en het behandelen van lasten. De Raad is van oordeel dat deze werkzaamheden door de bemanning van de "Aurora" hadden moeten geschieden en niet door anderen.

Gelukkig bevond zich onder de passagiers voldoende geschoold personeel om adequate eerste hulp aan de slachtoffers te bieden.

De schipper heeft onmiddellijk de Kustwacht in kennis gesteld en Radio Medisch Advies ingewonnen.

Het laad- en losgerei

In begin jaren negentig was de laadboom aan boord van de "Aurora" geplaatst.

De "Aurora" heeft een Certificaat van Deugdelijkheid voor ten hoogste 30 mijl uit de kust. In verband met een reis naar Engeland werd eenmalig een Certificaat van Deugdelijkheid verstrekt. Het schip diende echter voor deze reis een MOB aan boord te hebben. Om de MOB overboord te kunnen zetten werd de laadboom gemonteerd.

Op schepen boven de 500 GT valt de MOB onder het Veiligheidscertificaat en als voldaan wordt aan de eisen van dit certificaat wordt een Certificaat van Deugdelijkheid afgegeven. De MOB en davit (kraan, laadboom) dienen aan bepaalde eisen te voldoen.

Schepen onder de 500 GT krijgen alleen een Certificaat van Deugdelijkheid.

Een dergelijke laadboom aan boord van een vaartuig in deze categorie, valt dus direct onder het Certificaat van Deugdelijkheid.

Wanneer zo'n boom aan boord wordt geplaatst dient deze, inclusief de fundatie, door de Scheepvaartinspectie getest te worden. De draden, blokken en sluitingen dienen voorzien te zijn van geldige certificaten.

Eenmaal per vijf jaar moet de boom uitgebreid door de Scheepvaartinspectie geïnspecteerd worden, waarbij de boom geheel of gedeeltelijk ontmanteld wordt.

Na tweeëneenhalf jaar moet men de draden draaien en om de vijf jaar de draden vernieuwen.

Alhoewel er jaarlijks inspecties door de Scheepvaartinspectie zijn uitgevoerd, is de laadboom hierbij nooit betrokken geweest. De laatste inspectie vond plaats in maart 1998. Ook zijn van de tuigage van de boom geen certificaten aan boord voorhanden. Het is dus niet te zeggen wat de eventuele SWL (safe working load) van de boom is en voor welke breeksterkte de tuigage is bedoeld.

Ook is niet bekend hoelang de hangerdraad ingeschoren gezeten heeft.

Volgens de reder is de hangerdraad een keer op advies van de firma Maritiem vervangen. Wanneer dat is gebeurd staat nergens vermeld en ook kan de reder geen rekening van een dergelijke hangerdraad overleggen.

De draden die in het verleden door de firma Maritiem aan boord van de "Aurora" zijn geleverd, hadden alle een stalen kern, terwijl de bewuste hangerdraad voorzien was van een kern van touwwerk.

Volgens de schipper is de draad de afgelopen zes jaar twee keer vernieuwd, de laatste keer was circa 1 jaar voor het ongeval. De draad werd volgens hem ook regelmatig in het vet gezet.

De hangerdraad is afgebroken juist boven de talurietklem en is onderzocht door het laboratorium Schielab. Volgens dit laboratorium is de hangerdraad waarschijnlijk 5 à 6 jaar oud. De draad is voorzien van een kern van touwwerk en met name in de omgeving van de breuk zijn alle strengen sterk aangetast ten gevolge van corrosie, wat niet duidt op grondig onderhoud.

Door deze aantasting is de breeksterkte aanzienlijk verminderd en is de draad door overbelasting gebroken.

Gezien dit rapport zet de Raad vraagtekens bij het onderhoud en de leeftijd van de draad, zoals verklaard wordt door de reder en de schipper.

Tot 1 januari 1998 was de Inspectie van de Havenarbeid belast met de keuringstaken ten aanzien van het laadgerei op Nederlandse schepen. Na genoemde datum werden de taken van dit instituut overgenomen door de in Nederland erkende klassebureaus in samenwerking met de Scheepvaartinspectie.

Bij de Inspectie van de Havenarbeid is het laadgerei van de "Aurora" niet bekend.

Volgens de reder werd de boom aan boord van de "Aurora" ook gebruikt voor werkzaamheden in de off-shore. De laadboom wordt aldus als laadgerei gekenmerkt en had dus sinds de ingebruikname onder de hoede van de Inspectie van de Havenarbeid moeten vallen. De reder heeft deze instantie nooit ingelicht. De bepalingen die voor hijs- en hefwerktuigen aan boord van schepen gelden, worden genoemd in artikel 7.29 van het Arbeidsomstandighedenbesluit.

In dit artikel wordt onder andere bepaald dat hijs- en hefwerktuigen met inbegrip van de daarbij behorende hulpstukken beproefd moeten zijn en regelmatig, doch in ieder geval ten minste eenmaal in de vijf jaar, doelmatig beproefd en op goede staat onderzocht moeten worden.

Van deze beproevingen en onderzoeken worden door de aangewezen instelling certificaten uitgereikt volgens een bij ministeriële regeling vastgesteld model. Dit alles dient in een register bijgehouden te worden.

In het verleden was de aangewezen instelling de Inspectie van de Havenarbeid.

Na 1 januari 1998 werden de taken van dit instituut overgenomen door de erkende klassebureaus, in samenwerking met de Scheepvaartinspectie.

De reder dient van dit besluit op de hoogte te zijn en hiernaar te handelen. Hij heeft dit niet gedaan.

Inmiddels is op de laadboom een SWL aangebracht en zijn er certificaten uitgereikt voor het laadgerei.

Conclusie

De Raad is van oordeel dat de schipper van de "Aurora" schuld heeft aan de ramp.

Hij heeft gewerkt met laadgerei dat niet gekeurd was en waarvan de onderdelen niet voorzien waren van geldige certificaten.

Hij heeft de bediening van het laadgerei overgelaten aan andere dan zijn eigen bemanningsleden.

Hij heeft er niet op toegezien dat tijdens de werkzaamheden met de laadboom persoonlijke bescherming, zoals een veiligheidshelm, gedragen werd.

Een maatregel van tucht te zijnen aanzien is geboden.

De Raad heeft, gezien het Schielab-rapport, zijn twijfels omtrent het gevoerde onderhoud van het laadgerei aan boord van de "Aurora".

De Raad stelt tevens vast dat de reder van de "Aurora", ondanks dat men de laadboom ook gebruikte om lading ten behoeve van de off-shore te behandelen, de Inspectie van de Havenarbeid nooit heeft ingelicht omtrent het laadgerei.

Ook dienen de onderdelen van de tuigage voorzien te zijn van geldige certificaten.

De Scheepvaartinspectie had tijdens haar bezoeken aan de "Aurora" in de afgelopen jaren de laadboom in de inspecties moeten betrekken c.q. moeten vermelden.

Bij de bepaling van de op te leggen maatregel van tucht ten aanzien van de schipper heeft de Raad rekening gehouden met het feit dat de schipper zijn eerste reis maakte in genoemde functie en nog niet volledig gediplomeerd was.

Beslissing

De Raad straft schipper K. van Vliet, geboren 2 maart 1945 te Katwijk, wegens zijn schuld aan de ramp door het te zijnen aanzien uit spreken van een berisping.

Aldus gedaan door mr. D. Roemers, plv. voorzitter, R.M. Heezius, J. van Urk, L.J. de Graaff en ing. J.C.H. de Neef, leden, in tegenwoordigheid van 's Raads secretaris mr. D.J. Pimentel, en uitgesproken door de plv. voorzitter mr. D. Roemers, ter openbare zitting van de Raad van 18 januari 2000.

(get.) D. Roemers, D.J. Pimentel