Uitspraken Centraal Medisch Tuchtcollege

Beslissing in de zaak van: A., wonende te B., appellante sub 1, en de Inspecteur voor de Volksgezondheid in Noord-Holland, appellant sub 2, en de Inspecteur voor de Volksgezondheid in Zuid-Holland, appellant sub 3, tegen D, gynaecoloog, wonende te E., geïntimeerde.

1. Het verloop van het geding

Bij beslissing van 15 juli 1996 heeft het Medisch Tuchtcollege te Amsterdam een klacht van appellante sub 1 (verder: klaagster) tegen geïntimeerde (verder: de arts) ongegrond geoordeeld en afgewezen.

Tegen die beslissing zijn klaagster en de appellanten sub 2 en 3 (verder: de inspecteurs) tijdig in beroep gekomen.

Nadat de arts een verweerschrift had ingediend en de inspecteurs daarop hadden gereageerd, heeft het Centraal College de zaak behandeld ter zitting van 6 november 1997. Partijen zijn daar in persoon verschenen en gehoord.

De arts werd ter zitting bijgestaan door zijn raadsman. Op verzoek van de arts is ter zitting als deskundige gehoord dr. G., gynaecoloog.

2. De vaststaande feiten

Het Centraal College gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden, die op grond van de gedingstukken en het verhandelde ter zitting genoegzaam zijn komen vast te staan:

- Klaagster is op 6 mei 1995 na 32 weken zwangerschap in verband met een dreigende vroeggeboorte opgenomen in het gasthuis te E.

- De arts-assistente F., die toen in het gasthuis een stage gynaecologie liep, heeft klaagster toen onderzocht en de zaak overlegd met de arts, die toen als haar achterwacht fungeerde.

- Besloten werd om bedrust voor te schrijven alsmede toediening van het medicijn Adalat als weeënremmer.

- Adalat is de handelsnaam van Nifedipine, welk middel wel, in de zin van de Wet op de geneesmiddelenvoorziening, is geregistreerd als middel tegen hoge bloeddruk, maar niet als weeënremmer.

- De arts heeft de arts-assistente F. bij bedoeld overleg niet geïnstrueerd om terzake van de toediening van Adalat tevoren het informed consent te vragen van klaagster.

- Dat consent is metterdaad niet gevraagd en verkregen.

3. De oorspronkelijke klacht

De oorspronkelijke klacht valt uiteen in de volgende drie onderdelen:

- de arts heeft onzorgvuldig gehandeld door te besluiten dat aan klaagster het medicijn Adalat moest worden toegediend als weeënremmer, ofschoon dat medicijn toen niet voor dat doel was geregistreerd;

- de arts heeft onzorgvuldig gehandeld door de arts-assistente G. niet te instrueren om terzake voor de toediening van Adalat het informed consent van klaagster te vragen;

- de arts heeft onzorgvuldig gehandeld door onvoldoende in te gaan op en minachting te tonen voor de vragen, die klaagster omtrent de behandeling met Adalat had gesteld.

4. De bestreden beslissing

Bij de bestreden beslissing heeft het Medisch Tuchtcollege te Amsterdam de klacht als ongegrond afgewezen, in hoofdzaak op grond van de volgende overwegingen:

Ad 1.

Uit hetgeen de deskundigen ter zitting hebben verklaard over nifedipine (Adalat) concludeert het College dat toediening van dit middel aan klaagster onder de beschreven omstandigheden niet onverantwoord was. Dit oordeel is onder meer gebaseerd op: 1) onderzoeksgegevens zowel uit Nederland als daarbuiten over eigenschappen en gebruik van Adalat in het algemeen en over de toepassing als weeënremmer in het bijzonder; 2) de daarbij gebleken voordelen van Adalat als weeënremmer ten opzichte van op dat moment gebruikelijke medicamenten; 3) de klinische ervaring inmiddels met Adalat voor de indicatie ’ weeënremming’ verkregen zowel in het Gasthuis als in het ziekenhuis en 4) de correcte toepassing en dosering overeenkomstig algemeen aanvaardbare richtlijnen ook geldend in het VU-ziekenhuis bij een vergelijkend onderzoek, over de gunstige resultaten waarvan met het VU-ziekenhuis in opleidingsverband samenwerkende ziekenhuizen (waaronder het Gasthuis) tussentijd geïnformeerd waren.

In dit verband hecht het college - mede gehoord de verklaringen van de deskundigen - slechts beperkte betekenis aan het feit dat Adalat ten tijde van de toepassing niet geregistreerd was voor de indicatie weeënremming.

Gezien de aard van het Nederlandse registratiesysteem kan het immers geruime tijd duren voor een nieuw medicijn geregistreerd wordt. Daarbij komt dat registratie meestal slechts geldt voor een omschreven indicatiegebied. Blijkt uit later onderzoek dat er reden is dit indicatiegebied te verruimen, dan zal de betreffende fabrikant in het algemeen slechts om aanvullende registratie vragen wanneer daarvoor naast medisch/farmacologische ook andere gronden, zoals economische, bestaan. Hieruit volgt dat het geneesmiddelenregister naar aard en tempo van samenstelling de stand van de medisch/farmacologische wetenschap op een gegeven moment niet volledig kan weergeven.

Naar het oordeel van het College kan dit register in een casus als deze dus niet als een ’standaard’ fungeren. Dit onderdeel van de klacht is derhalve ongegrond.

Ad 2.

Gezien de stand van het onderzoek naar de toepassing van Adalat als weeënremmer, gelet op de gunstige ervaringen die in het Gasthuis en andere ziekenhuizen met dit middel waren verkregen, in het bijzonder gelet op de voordelen van het (orale) gebruik van Adalat boven het per infuus toe te dienen prepar, kan het gebruik van Adalat in het Gasthuis ten tijde van klaagsters verblijf naar de mening van het College tot de reguliere zorg gerekend worden. Overeenkomstig de WGBO had klaagster over het medicijn geïnformeerd moeten worden en moeten vernemen wat zij redelijkerwijs diende te weten. Welke uitleg patiënte heeft gekregen is niet precies komen vast te staan. Wel staat vast dat zij er niet op is gewezen dat /adalat niet als weeënremmer geregistreerd is. Mede gelet op de hierboven weergegeven overwegingen t.a.v. het geneesmiddelenregister acht het college dit niet een tekortkoming waardoor het vertrouwen in de medische stand is ondermijnd.

Ten aanzien van verweerder geldt bovendien, dat zijn betrokkenheid bij de behandeling van klaagster beperkt is gebleven tot die van achterwacht. In die hoedanigheid is hij slechts door mevrouw G. geconsulteerd over het ten aanzien van klaagsters te voeren beleid. Niet is gebleken dat indien en voor zover klaagster door mevrouw G. niet voldoende zou zijn geïnformeerd, dat een gevolg was van enig tekortschieten van verweerder.

Dit onderdeel van de klacht is eveneens ongegrond.

Ad 3.

Voor het college is niet komen vast te staan dat verweerder enig contact met klaagster heeft gehad. Ook overigens is het college niet gebleken dat verweerder zich op enigerlei wijze minachtend jegens klaagster heeft uitgelaten of getoond.

Dit laatste onderdeel van de klacht is derhalve ook ongegrond.

5. De grieven van klaagster en van de inspecteurs en het verweer daartegen

Klaagster heeft als eerste grief aangevoerd dat het Medisch Tuchtcollege te Amsterdam ten onrechte heeft overwogen dat toediening van het medicijn Adalat in de gegeven omstandigheden aanvaardbaar was.

De beide inspecteurs hebben dezelfde grief voorgedragen.

Zij hebben daartoe het volgende aangevoerd:

’Het Medisch Tuchtcollege hecht naar onze mening ten onrechte beperkte betekenis aan het feit dat Adalat ten tijde van de toepassing niet geregistreerd was voor de indicatie weeënremming.

De overweging dat ’het geneesmiddelenregister naar aard en tempo van samenstelling de stand van medisch/farmacologische wetenschap op een gegeven moment niet volledig kan weergeven’ en dat ’dit register in een casus als deze niet als ’standaard’ kan fungeren’ miskent het belang van het systeem van geneesmiddelenregistratie, zoals dat in Nederland en de overige landen van de Europese Unie van kracht is.

De registratie van geneesmiddelen heeft ten doel slechts die geneesmiddelen toe te laten tot de Nederlandse markt en dus ter beschikking te laten komen van de patiënt, die door het College ter beoordeling van geneesmiddelen, zijn beoordeeld op onder andere werkzaamheid en schadelijkheid voor specifieke indicatiegebieden en in expliciet omschreven doseringen.

Het College registreert de geneesmiddelen slechts indien door met de resultaten van klinisch onderzoek in voldoende mate wetenschappelijk is aangetoond dat het geneesmiddel voor specifieke indictie(s) in de voorgeschreven doseringen werkzaam is en niet schadelijk is voor de gezondheid.

Door dit registratiesysteem kunnen de arts en patiënt erop vertrouwen dat de geneesmiddelen die gebruikt worden voor de goedgekeurde, in de bijsluiter vermelde indicatie werkzaam zijn en geen onaanvaardbare schadelijke bijwerkingen hebben.

De in Nederland geregistreerde toedieningsvormen van Adalat (onder andere Adalat 10 mg RVG 08480 en Adalat 20 mg retard RVG 10783) zijn door het College ter beoordeling van geneesmiddelen niet geregistreerd voor de indicatie’weeënremmer’.

In de door de fabrikant opgestelde en door het College goedgekeurde bijsluitertekst staat daarentegen de volgende passage.

’Over het gebruik van deze stoffen tijdens de zwangerschap van de mens bestaan onvoldoende gegevens om de mogelijke schadelijkheid te beoordelen. In dierproeven is dit middel schadelijk gebleken’. In de rubriek contra-indicaties wordt onder andere ’zwangerschap’ vermeld.

De patiënt moet er op kunnen vertrouwen dat hem/haar slechts geneesmiddelen worden toegeschreven/toegediend, die door het daartoe bij de wet aangewezen College van deskundigen zijn goedgekeurd voor het doel waarvoor zij worden gebruikt.

In het wettelijk systeem in Nederland is het oordeel van de registrerende instantie (i.c. het College), die als enige oordeelt over de toelating van geneesmiddelen, per definitie ’standaard’.’

Als tweede grief heeft klaagster betoogd dat het Medisch Tuchtcollege te Amsterdam ten onrechte met zijn uitspraak is heengestapt over het recht van informed consent van de patiënt.

Eenzelfde grief is ook door de beide inspecteurs naar voren gebracht. Zij hebben daartoe het volgende betoogd:

’Indien een arts, om hem moverende redenen, aan een patiënt een geneesmiddel voorschrijft buiten het voor dat geneesmiddel geregistreerde indicatiegebied dan dient hij/zij overeenkomstig WGBO de patiënt, daarover te informeren. In de onderhavige situatie klemde dit des te meer daar de patiënte zwanger was. Het informeren van de patiënte en het verkrijgen van toestemming was in casu des te meer aangewezen, nu het geneesmiddel blijkens de bijsluitertekst niet tijdens zwangerschap moet worden toegediend’.

De arts heeft deze grieven gemotiveerd bestreden.

6. Beoordeling van het beroep

6.1. Bij de beoordeling van de eerste grief stelt het Centraal College voorop dat in de medische praktijk groot gewicht toekomt aan de geneesmiddelenregistratie, zoals die krachtens de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening wordt uitgevoerd onder verantwoordelijkheid van het College ter beoordeling van geneesmiddelen.

Die registratie waarborgt immers ingevolge het bepaald in artikel 3, eerste lid, aanhef en onder a, van die wet niet alleen dat de ingeschreven farmaceutische produkten de opgegeven kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling bezitten, maar ook en vooral dat die produkten bij gebruik overeenkomstig het door de aanvrager opgegeven voorschrift naar redelijkerwijs mag worden aangenomen de gestelde werking, waaronder begrepen de werkzaamheid ten aanzien van de opgegeven indicaties, bezitten en niet schadelijk zijn voor de gezondheid.

6.2 Het voorgaande heeft er terecht toe geleid dat zich in de medische praktijk een bestendige gedragslijn heeft ontwikkeld, waarbij als hoofdregel geldt dat door artsen slechts geregistreerde medicijnen worden voorgeschreven, en dat die voorschriften slechts worden gegeven voor de ingeschreven indicaties van dat product.

6.3 Bedoelde gedragslijn kent echter in de medische praktijk evenzeer terecht enkele uitzonderingsregels.

Een van die regels houdt in dat het voorschrijven van een geregistreerd geneesmiddel voor een niet geregistreerde indicatie aanvaardbaar is, indien dit geschiedt op basis van verantwoord en voldoende grootschalig onderzoek, waarvan de resultaten door publicatie toetsbaar zijn gemaakt.

6.4 Naar het oordeel van het Centraal College heeft de arts deze uitzonderingsregel terecht van toepassing geacht ten aanzien van het voorschrijven van Adalat als weeënremmer.

6.5 Het Centraal college is tot dit oordeel gekomen op grond van de verklaring, die dr. G. als deskundige heeft afgelegd ter zitting in hoger beroep.

Gelet op die verklaring is genoegzaam komen vast te staan dat aan het Academisch Ziekenhuis van de Vrije Universiteit te Amsterdam gedurende een aantal jaren op betrekkelijk grote schaal onderzoek is gedaan naar de effectiviteit van Nifedipine (het werkzaam bestanddeel van Adalat) als weeënremmer; dat daaruit is gebleken dat nifedipine aanzienlijk effectiever is als weeënremmer dan de gebruikelijke geneesmiddelen en dat de resultaten van dat onderzoek door middel van publicatie toetsbaar zijn gemaakt.

6.6 Op grond van deze overwegingen komt het Centraal Medisch Tuchtcollege tot de conclusie dat de eerste grief ongegrond is.

6.7 Bij de beoordeling van de tweede grief neemt het Centraal college als uitgangspunt dat het voorschrijven van het geregistreerde geneesmiddel Adalat voor de niet geregistreerde indicatie ’weeënremmer’ niet had mogen geschieden zonder dat daar te tevoren informed consent van patiënt was verkregen. Tussen partijen is dat ook geen geschilpunt. Ook staat vast dat de arts die voorwaarde heeft doen opnemen in het betreffende protocol.

6.8 In geschil is echter de vraag of de arts in de omstandigheden van dit geval meer had behoren te doen om te bewerkstelligen dat het informed consent van klaagster zou worden gevraagd.

6.9 Voor het antwoord op de vraag zijn de volgende omstandigheden van belang.

- klaagster werd op 6 mei 1995 met klachten over premature weeën opgenomen in het Gasthuis, en onderzocht door de arts mevrouw F., die toen als arts-assistente in het kader van haar opleiding stage liep op de afdeling gynaecologie van dat ziekenhuis.

- De arts F. heeft vervolgens overleg gepleegd met de arts, die toen fungeerde als haar achterwacht.

- Bij dat overleg was het medisch dossier van klaagster beschikbaar. Uit dat dossier bleek dat klaagster al eerder in verband met soortgelijke klachten in het Gasthuis was opgenomen en dat bij die gelegenheid aan klaagster het meer traditionele geneesmiddel Prepar als weeënremmer was voorgeschreven.

- De uitkomst van dat overleg was dat aan klaagster deze keer het geneesmiddel Adalat als weeënremmer zou worden voorgeschreven.

- De kwestie van het informed consent is toen niet ter sprake gekomen.

- Op de bijsluiter van het geneesmiddel Adalat stond vermeld dat het diende ter bestrijding van hoge bloeddruk en dat het niet mocht worden ingenomen tijdens zwangerschap.

6.10 In het licht van deze omstandigheden moet de onder 6.8 aan de orde gestelde vraag bevestigd worden beantwoord. De arts had als opleider de plicht om ervoor te waken dat de behandelingsovereenkomst met klaagster op de juiste wijze zou worden uitgevoerd. Dat hield in dit geval in dat het informed consent van klaagster diende te worden gevraagd voor het voorschrijven van Adalat. De arts had zich, zeker nu hij klaagster niet persoonlijk had gesproken, als opleider niet van die plicht gekweten mogen achten door het doen vermelden van die voorwaarde in het betreffende protocol. Hij had zijn collega arts-assistente met zoveel woorden op die voorwaarde moeten wijzen bij gelegenheid van hun mondeling overleg.

6.11 Daar was te meer reden voor nu, naar de arts had kunnen en moeten weten, op de bijsluiter van het geneesmiddel Adalat stond vermeld dat het diende ter bestrijding van hoge bloeddruk en dat het niet mocht worden ingenomen tijdens de zwangerschap. De arts had er in de eerste plaats rekening mee moeten houden dat die vermelding verwarring en onzekerheid zou kunnen bewerkstelligen bij lezing door klaagster, die nimmer eerder Adalat als weeënremmer voorgeschreven had gekregen en die niet was voorgelicht omtrent de reden waarom dat geneesmiddel ondanks de gewraakte vermelding toch door haar tijdens de zwangerschap als weeënremmer mocht worden ingenomen. De arts had er voorts rekening mee moeten houden dat de apotheker, die klaagster dit geneesmiddel op recept zou verstrekken, haar, gelijk in dit geval metterdaad en volkomen terecht is geschied zou wijzen op bedoelde vermelding op de bijsluiter en dat ook daardoor,gelijk ook inderdaad is gebeurd, verwarring en onzekerheid bij klaagster zouden kunnen ontstaan.

6.12 Op grond van de voorgaand overwegingen concludeert het Centraal College met gegrondverklaring van de tweede grief dat de arts door zijn boven weergegeven handelwijze het aanzien van de stand der geneeskundigen zodanig heeft ondermijnd dat aan hem de maatregel van waarschuwing dient te worden opgelegd.

6.13 Het Centraal College overweegt voorts dat aan de arts inzake van zijn hierboven weergegeven handelwijze, indien deze zou zijn geschied na 30 november 1997, eveneens een maatregel zou kunnen worden opgelegd op grond van hoofdstuk VII van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg.

6.14 Het Centraal College acht voorts redenen van algemeen belang aanwezig om te bepalen dat deze beslissing zal worden bekend gemaakt in na te melden nieuwsbladen.

7. Beslissing

Het Centraal Medisch Tuchtcollege vernietigt de bestreden beslissing en, opnieuw rechtdoende in hoger beroep:

legt aan de arts de maatregel van de waarschuwing op.

Het Centraal College bepaalt voorts dat deze beslissing overeenkomstig artikel 13b van de Medische Tuchtwet bekend zal worden bekend gemaakt door plaatsing in de Staatscourant en door toezending aan de redactie van het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en Medisch Contact met verzoek tot plaatsing.

Aldus gegeven in Raadkamer door: mr. J.J.R. Bakker, voorzitter; prof. dr. J. Bennebroek Gravenhorst, mw. dr. C. Hermann, mw. E.C.M. Plag, J.S. Pöll, leden-geneeskundigen; in tegenwoordigheid van mr. J. Ekelmans, secretaris; en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 10 februari 1998, door mr. P. Neleman, in aanwezigheid van de secretaris.

Het Centraal Medisch Tuchtcollege heeft het navolgende overwogen en beslist op het door A., klager/appellant, wonende te B., ingestelde hoger beroep van de beslissing van het Medisch Tuchtcollege te Groningen van 7 november 1996, door appellant ontvangen op 8 november 1996, waarbij zijn klacht tegen C, psychiater, wonende te E., is afgewezen.

1. Het Centraal Medisch Tuchtcollege heeft kennis genomen van de stukken van eerste aanleg; het proces-verbaal van eerste aanleg; de beslissing waarvan beroep; het beroepschrift ingekomen op 29 november 1996; het verweerschrift in beroep ingekomen op 23 januari 1997; reactie met bijlage van appellant op het verweerschrift ingekomen op 6 februari 1997; brief van de advocaat van de arts ingekomen op 20 maart 1997.

2. De zaak is in hoger beroep behandeld ter terechtzitting van het Centraal College op 28 augustus 1997, alwaar zijn gehoord: appellant en aangeklaagde arts, de laatste bijgestaan door mr. F., advocaat te E.

3. Het beroep is tijdig ingesteld.

4. Kort samengevat en voorzover hier van belang zijn de volgende feiten en omstandigheden aanleiding geweest tot het indienen van de klacht:

- Klager en zijn ex-echtgenote hebben verschillende procedures gevoerd over de omgangsregeling tussen de vader en zijn vier kinderen.

Bij een behandeling bij de rechtbank van een verzoekschrift tot verruiming van de omgangsregeling met zijn kinderen bleek de vader van bemoeienis van het Centrum voor Kinder- en Jeugdpsychiatrie in ’G’ met zijn kinderen. Via zijn advocate werd hem na enige tijd bekend dat zijn zoon Z. voor twee maanden ter observatie was opgenomen in G.

Klager is na enige tijd op verzoek van de aangeklaagde arts naar D. gereisd voor een gesprek met de arts. Er heeft echter geen inhoudelijk terzake doend gesprek plaatsgevonden.

De arts heeft daaromtrent meegedeeld aan het Medisch Tuchtcollege dat de vertrouwensrelatie met moeder en haar nieuwe echtgenoot, de stiefvader van Z., gevoelig lag en de moeder inhoudelijke communicatie met de vader van Z. had verboden. Wel hebben gesprekken tussen de arts en de moeder en de stiefvader van Z. plaatsgevonden.

In de eindrapportage d.d. 8 december 1994 - het advies van de arts aan de huisarts - heeft de arts aangegeven dat de conflicten tussen vader en moeder en de conflicten rond de omgangsregeling nadelig waren voor de ontwikkeling van Z. en dat hij daarom adviseerde om de omgangsregeling van Z. met diens vader op te schorten totdat Z. de leeftijd van 16 jaar zou hebben bereikt, omdat de behandeling van Z. anders zinloos zou zijn en wellicht negatief zou uitwerken.

Als toelichting voor dat advies gaf de arts bij het Medisch Tuchtcollege aan dat dit voor Z. het beste was om de pragmatische reden dat moeder voogdes was.

De moeder heeft een afschrift van het advies ontvangen.

Bij het opstellen van het eindadvies was mevrouw H., medewerkster van de Raad voor de Kinderbescherming aanwezig. Dit werd door de arts zinvol geacht omdat zij eerder gesprekken met beide ouders had gevoerd en daardoor objectief informatie kon inbrengen. De moeder had voor haar aanwezigheid toestemming gegeven.

In latere procedures is het advies van de arts gebruikt om te komen tot een definitieve beëindiging van klagers omgang met zijn zoon.

De arts stelt dat hij uitsluitend als behandelaar van Z. is opgetreden en in diens belang heeft gehandeld. Er is nimmer geadviseerd of gerapporteerd aan de Raad voor de Kinderbescherming.

5. Het Medisch Tuchtcollege heeft de klacht afgewezen overwegende als volgt:

De klacht behelst in hoofdzaak het verwijt aan de aangeklaagde arts dat het door hem opgestelde behandeladvies ten aanzien van klagers zoon Z. als breekijzer heeft gediend in een procedure tussen klager en diens ex-echtgenote betreffende de omgangsregeling van klager met deze zoon. De in het behandeladvies opgenomen zinsnede dat afgelasting van de bezoekregeling aangewezen zou zijn in het belang van Z. zou er rechtstreeks toe hebben geleid dat de omgangsregeling werd stopgezet.

De aangeklaagde arts heeft aangevoerd dat Z. naar de polikliniek van G. was verwezen door zijn huisarts, dat hij zelf uitsluitend is opgetreden als behandelaar en nimmer enige rol als adviseur of deskundige terzake van de omgangsregeling heeft gehad. Zo al zijn advies met vorenbedoelde opmerking van betekenis is geweest in een procedure die tot stopzetting van de omgangsregeling heeft geleid, dan is dat niet op zijn instigatie dan wel in overleg met hem gebeurd. Hij heeft zoals te doen gebruikelijk de huisarts geadviseerd over de te volgen weg.

Het College, kennis genomen hebbende van de beschikbare stukken en de verklaringen die ter gelegenheid van de mondelinge behandeling door partijen zijn afgelegd, ziet geen aanleiding om aan de juistheid van hetgeen aangeklaagde heeft aangevoerd te twijfelen. Het College acht het wat minder gelukkig dat aangeklaagde zich heeft laten informeren door een vertegenwoordigster van de Raad voor de Kinderbescherming, omdat het bij uitstek die instantie is die in procedures rond omgangsregelingen van advies heeft te dienen, maar gezien de omstandigheden van het geval niet verwijtbaar in de zin van de Medische Tuchtwet. Het College heeft begrip voor de moeilijke situatie waarin aangeklaagde is komen te verkeren door het absolute verbod van de moeder/voogdes om klager op enigerlei wijze bij observatie en onderzoek van Z. te betrekken en waardeert dat aangeklaagde een weg heeft gezocht om al te eenzijdige informatie van de kant van de moeder te doorbreken.

Mogelijk heeft aangeklaagde de positie van de Raad in procedures niet voldoende scherp in het oog gehouden, maar het College heeft niet de indruk dat aangeklaagde op enigerlei wijze zelf zijn rol van behandelaar heeft verruild voor die van deskundige in de procedure. Dat de moeder van Z. het advies, voortgevloeid uit de observatie, heeft gebruikt in die procedure, was voorspelbaar, maar naar het oordeel van het College niet aan aangeklaagde te verwijten.

6. Klager herhaalt in beroep zijn klacht van eerste aanleg dat de arts zich in zijn onderzoek te zeer alleen heeft laten leiden door de informatie van de moeder en te weinig oog heeft gehad voor het belang van de omgangsweekeinden voor de kinderen en hun vader. Hij heeft zich bovendien onvoldoende verdiept in de mening van de vader.

7. Daarnaast heeft klager de volgende grieven tegen de beslissing van eerste aanleg aangevoerd.

- Anders dan het College overweegt is mevrouw H. van de Raad voor de Kinderbescherming bij het gesprek op G. niet aanwezig geweest voor het verschaffen van informatie, maar voor het inwinnen van informatie.

Gesprekken heeft klager met mevrouw H. nooit gehad met uitzondering van een zeer kort telefoongesprek. Een objectieve inbreng - zoals het College te E. in zijn overwegingen trekt - kon dan ook door de arts niet worden verwacht.

- Het Medisch Tuchtcollege overweegt dat het voorspelbaar was dat moeder het advies van de arts zou gebruiken voor de volgende procedure. Ten onrechte komt het College vervolgens tot de conclusie dat de arts desalniettemin niet verwijtbaar heeft gehandeld door het geven van zijn advies (dat niet stoelde op objectief onderzoek) en de wijze waarop hij dit heeft gegeven.

- Uit de door klager overgelegde gegevens blijkt dat het voordat de omgangsregeling werd stopgezet, op school zowel wat betreft leerprestaties als sociale contacten goed ging met Z.

- Uit de verslagen van de vader van de weekends met de kinderen blijkt eveneens dat deze plezierig verliepen.

- Bovendien heeft klager aangegeven welke problemen zich bij moeder zijns inziens voordoen. Noch de arts noch het Medisch Tuchtcollege schenkt hieraan enige aandacht, terwijl deze gegevens toch van belang waren voor een oordeel over het welbevinden van de kinderen.

8. De arts heeft verweer gevoerd.

9. Het Centraal Medisch Tuchtcollege overweegt als volgt:

Er is geen reden te twijfelen aan de bedoeling van de arts om van mevrouw H. objectieve informatie over de relatie tussen de ouders - voorzover van belang voor Z. - te verkrijgen. Of mevrouw H. ook informatie wilde inwinnen ten behoeve van de Raad voor de Kinderbescherming staat hier buiten.

Het Centraal Medisch Tuchtcollege is echter van oordeel dat het onderzoek van de arts onvoldoende is geweest. Voor begrip van Z.’s problematiek was meer inzicht in de conflicten tussen de ouders van belang. Een uitvoeriger contact met klager en aandacht voor diens inbreng was hiervoor aangewezen geweest.

Mogelijk was een advies tot opschorting van de omgangsregeling tijdens de observatieperiode van Z. wenselijk.

Het was echter onjuist en onzorgvuldig ten aanzien van alle betrokkenen om een advies tot stopzetting van de omgangsregeling, totdat Z. 16 jaar zou zijn geworden, te geven op basis van dit onvolledige onderzoek.

Toen de arts rechtstreeks aan de moeder een kopie van zijn advies aan de huisarts toezond had hij zich ervan bewust behoren te zijn dat moeder dit advies mogelijk zou gebruiken in de rechtsstrijd met klager om de omgangsregeling.

Ook als behandelaar van Z. is hij daarmee verantwoordelijk te stellen voor de invloed die zijn advies in de procedure heeft gehad.

Uit het voorgaande volgt dat het Centraal Medisch Tuchtcollege van oordeel is dat de arts onzorgvuldig heeft gehandeld en dat de klacht van klager daaromtrent gegrond is.

De arts heeft zich aldus schuldig gemaakt aan handelingen, die het vertrouwen in de stand der geneeskundigen ondermijnen. Terzake van deze feiten kunnen maatregelen worden opgelegd overeenkomstig hoofdstuk III van de Wet op de beropen in de individuele gezondheidszorg.

Het Centraal Medisch Tuchtcollege acht het opleggen van de maatregel van waarschuwing passend.

Om redenen aan het algemeen belang ontleend acht het Centraal College bekendmaking van deze beslissing met in achtneming van het bepaalde in artikel 13b van de Medische Tuchtwet op hierna aan te geven wijze geboden.

11. Het Centraal Medisch Tuchtcollege beslist mitsdien als volgt:

Rechtdoende in hoger beroep:

vernietigt de beslissing waarvan beroep en opnieuw rechtdoende:

verklaart de klacht gegrond en legt de maatregel van waarschuwing op;

bepaalt dat deze beslissing overeenkomstig artikel 13b van de Medische Tuchtwet bekend zal worden gemaakt door plaatsing in de Staatscourant en door toezending aan de redactie van het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en van Medisch Contact met verzoek tot plaatsing.

Aldus gegeven in Raadkamer door: mr. I.P. Michiels van Kessenich-Hoogendam, voorzitter; prof. dr. P.J. Jongerius, prof. dr. C.A.F. Tulleken, dr. H.J. van der Reijden, K.W. Woltering, leden-geneeskundigen; in tegenwoordigheid van mr. H.J. SluytersHamburger, secretaris; en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 10 februari 1998, door mr. P. Neleman, in tegenwoordigheid van de secretaris.