UITSPRAAK van de Raad voor de Scheepvaart inzake het ongeval aan boord van het Nederlandse koelvrachtschip "Holland Klipper", varende in de Middellandse Zee, waarbij tijdens stormweer drie opvarenden gewond raakten.

Betrokkenen: kapitein B. Westdorp eerste stuurman J.L. de Haan

Op 12 mei 1995 zijn aan boord van het Nederlandse koelvrachtschip "Holland Klipper", varende in de Middellandse Zee, drie opvarenden gewond geraakt tijdens stormweer.

De "Holland Klipper" maakte een reis van Gabes (Tunesië) naar Santa Eugenia de Ribeira (Spanje).

Een commissie uit de Raad voor de Scheepvaart als bedoeld in artikel 29, derde lid, van de Schepenwet, besliste op 5 december 1997 dat de Raad een onderzoek zou instellen naar de oorzaak van deze scheepsramp en dat het onderzoek tevens zou lopen over de vraag of deze scheepsramp te wijten is aan de schuld van de kapitein van het ms. "Holland Klipper", Barend Westdorp, wonende te Oosterhout en/of de eerste stuurman van het ms. "Holland Klipper", Johannes L. de Haan, wonende te Haarlem.

1. Gang van het gehouden onderzoek

De Raad nam kennis van de stukken van het voorlopig onderzoek, onder meer omvattende:

– een proces-verbaal van de Scheepvaartinspectie d.d. 7 augustus 1997, nr. 12051995-109422/97, met als bijlagen:

1. een fotokopie van een uitdraai van het NEVLOG-registratie-systeem, van de afdeling Bemanningszaken van de Scheepvaartinspectie;

2. fotokopieën van een aantal bladzijden uit het scheepsdagboek van het ms. "Holland Klipper";

3. een fotokopie van een afschrift van zeebrief nr. 3535 en het Certificaat van Deugdelijkheid, met de lijst van voorgeschreven bemanning van het ms. "Holland Klipper";

4. een fotokopie van een staat van inlichtingen betreffende het ms. "Holland Klipper";

5. een fotokopie van een deel van de verkleinde tekening no. 247-60-1 "Refrigerated Cargo Vessel";

6. een fotokopie van Bekendmaking aan de Scheepvaart no 104/1975, "Voorzorgsmaatregelen bij werkzaamheden met verhoogd risico";

7. een fotokopie van een brief d.d. 20 februari 1996, kenmerk SI/sio/227.96, van de Scheepvaartinspectie, aan Jaczon Holland Klipper BV;

8. een fotokopie van een brief d.d. 27 juni 1996, van Jaczon BV, aan de Scheepvaartinspectie, met bijlagen;

9. een fotokopie van een ambtsedig proces-verbaal, opgemaakt door een ambtenaar van de Scheepvaartinspectie, houdende een verhoor van tweede stuurman M.G. Welsing van het ms. "Holland Klipper", opgemaakt d.d. 16 juli 1996;

10. een fotokopie van een brief d.d. 3 oktober 1996, kenmerk SI/SIO/1109.96, van de Scheepvaartinspectie, aan Jaczon BV t.a.v. kapitein B. Westdorp;

11. een fotokopie van een brief d.d. 12 maart 1997, kenmerk SI/sio/312.97, van de Scheepvaartinspectie, aan kapitein B. Westdorp;

12. een fotokopie van een ambtsedig proces-verbaal, opgemaakt door een ambtenaar van de Scheepvaartinspectie, houdende een verhoor van kapitein B. Westdorp van het ms. "Holland Klipper", d.d. 25 juni 1997;

13. een fotokopie van een telefax d.d. 23 juni 1997, ref. SI/sio/775.97, van de Scheepvaartinspectie, aan Columbia Shipmanagement BV;

14. een fotokopie van een brief d.d. 24 juni 1997, van Columbia Shipmanagement, aan de Scheepvaartinspectie ;

15. een fotokopie van een telefaxbericht d.d. 25 juni 1997, kenmerk SI/sio/786.97, van de Scheepvaartinspectie, aan Jaczon BV;

16. een fotokopie van een brief d.d. 6 augustus 1997, van Jaczon BV, aan de Scheepvaartinspectie, met bijlage;

17. een fotokopie van een telefaxbericht d.d. 25 juni 1997, ref. SI/sio/790.97, van de Scheepvaartinspectie, aan International Transport Federation;

18. een fotokopie van een telefaxbericht d.d. 26 juni 1997, ref. S/C3/AYC, van de International Transport Federation, aan de Scheepvaartinspectie;

19. een fotokopie van een telefaxbericht d.d. 26 juni 1997, kenmerk SI/sio/795.97 van de Scheepvaartinspectie, aan de Federatie van Werknemers in de Zeevaart;

20. een fotokopie van een telefaxbericht d.d. 4 juli 1997, van de Federatie van Werknemers in de Zeevaart, aan de Scheepvaartinspectie;

21. een fotokopie van een telefaxbericht d.d. 10 juli 1997, van het Secretariaat Koopvaardij, aan de Scheepvaartinspectie, met bijlagen.

– een kleurenreproduktie van zes kleurenfoto's van het ms. "Holland Klipper".

Op 17 juni 1998 heeft een commissie uit de Raad voor de Scheepvaart, als bedoeld in het Koninklijk besluit van 17 december 1932, Stb. 621, art. 12, tweede stuurman M.G. Welsing gehoord, als getuige.

Het onderzoek heeft plaatsgevonden ter zitting van de Raad van 29 april 1998 en 23 oktober 1998. Voor het Hoofd van de Scheepvaartinspectie was op beide zittingen aanwezig de Inspecteur voor de Scheepvaart K.M. van der Velden.

De Raad hoorde ter zitting van 29 april 1998 eerste stuurman J.L. de Haan, als betrokkene.

Stuurman De Haan werd ter zitting bijgestaan door zijn raadsman de heer S. Mars van rederij Jaczon.

Voorts hoorde de Raad ter zitting van 23 oktober 1998 kapitein B. Westdorp, als betrokkene.

De voorzitter zette de betrokkenen, aan wie voormelde beslissing van 5 december 1997 was medegedeeld, doel en strekking van het onderzoek uiteen en gaf hun gelegenheid tot hun verdediging aan te voeren en te doen aanvoeren, hetgeen zij achtten.

De Inspecteur voor de Scheepvaart heeft op beide zittingen het woord gevoerd.

Aan de betrokkenen en de raadsman is het recht gelaten het laatst te spreken.

2. Uit het voorlopig onderzoek blijkt het volgende:

A. Het schip

De "Holland Klipper" is een Nederlands koelvrachtschip, toebehorend aan Jaczon Holland Klipper BV te Scheveningen. Het schip is in 1989 gebouwd, is 99,80 meter lang, meet 3999 GT en wordt voortbewogen door één schroef, aangedreven door een motor met een vermogen van 2999 kW. Het schip is uitgerust met GMDSS radioinstallatie, VHF, twee radars, GPS, echolood, automatische stuurinrichting en gyrokompas.

B. Het ongeval

Aan de Scheepvaartinspectie hebben – zakelijk weergegeven – verklaard:

Kapitein B. Westdorp:

Ik ben mijn loopbaan gestart als lichtmatroos in 1960. In september 1960 ben ik naar de Zeevaartschool te Terschelling gegaan, waar ik mijn diploma AS heb behaald in 1963.

Vanaf 1989 vaar ik in de functie van kapitein bij de rederij Jaczon BV. Ten tijde van het ongeval was ik in het bezit van het vaarbevoegdheidsbewijs "Master on cargo ships with gross tonnage less than 9000". Tevens bezit ik het diploma Marcom-A vanaf 10 november 1994.

Ten tijde van het ongeval op 12 mei 1995 bevond ik mij acht dagen aan boord. Ik ben op 4 mei 1995 als kapitein aangemonsterd te Gabes (Tunesië). Ik ben niet in het bezit van een EHBO-diploma. Tevens heb ik nooit stage in een ziekenhuis of een andere medische cursus gevolgd.

Alle in mijn verklaring genoemde tijden zijn boordtijden: GMT + 2 uur.

Op 11 mei 1995, omstreeks 23.00 uur, aan het einde van de eerste wacht werd in verband met toenemende wind recht op de kop, van 6 tot 7 Bft., de pitch van de verstelbare schroef teruggenomen van 9,2 naar 8,0. Er stond een matige westelijke deining. De ware koers op dat moment was 260°. Met normaal weer loopt het schip bij een pitch van 8,0 ongeveer 12 mijl per uur. Ik loop op zee de wacht tijdens de eerste wacht. Het schip was geladen met ingevroren tonijn. Bij vertrek uit Gabes bedroeg de diepgang voor 6,55 meter en achter 8 meter.

Op 12 mei 1995 te 00.00 uur is tweede stuurman Marco Gerard Welsing op wacht gekomen. Ik heb onmiddellijk de wacht overgegeven volgens de standaardprocedure. Deze procedure staat nergens omschreven. Omstreeks 00.15 uur heb ik de brug verlaten. Het schip stampte op dat moment matig. Het schip slingerde niet. Standaardprocedure voor mij is, dat ik de tweede stuurman mededeel dat de pitch van de schroef terug dient te worden genomen, wanneer het schip paaltjes gaat pikken. De weersverwachting was goed en het zag er niet naar uit dat harde wind op komst was. Dit baseerde ik op de weerkaarten die wij van deze omgeving namen via de weerkaartschrijver. Andere mogelijkheden ter verkrijging van een weerbericht voor betreffend gebied waren niet aanwezig.

Omstreeks 01.15 uur voelde ik een dreun, alsof het schip tegen een muur opliep. Mijn eerste gedachte was, dat er een aanvaring moest zijn gebeurd. Ik werd door de klap vanachter mijn bureau geslingerd en kwam twee meter verder in mijn hut terecht. Ik liep daar geen verwondingen bij op. Ik rende onmiddellijk naar de brug. De tweede stuurman bevond zich op dat moment aan de voorzijde bij het console en had nog geen actie ondernomen. Ik nam onmiddellijk de pitch terug van 8.0 naar 7.0. Tot het moment van de dreun was er geen reden om de pitch terug te nemen. Ik weet niet meer wat er gezegd is op dat moment. De exacte positie weet ik niet, maar om 04.00 uur werd Pte Rouge gepeild 154°, 22.5 mijl. De ware koers vanaf 01.15 uur was 260° en de snelheid gemiddeld 7,3 mijl per uur.

Omstreeks 01.15 uur verslechterde het weer tot een windkracht 7 tot 8 Bft. De windrichting bleef constant westzuidwest. De deining werd hoger en bleef recht op de kop. Het schip ging zwaar stampen vanaf dit moment. Het zicht was matig. Voor zover mogelijk hebben wij onmiddellijk, door middel van de dekverlichting, gecontroleerd of er enige schade aan het schip was ontstaan. Er werd geen schade geconstateerd. Omdat de dekverlichting tevens naar de brug schijnt, was dit moeilijk waar te nemen. Het zoeklicht functioneerde niet. Omdat er op dat moment geen bijzonderheden waren, heb ik verder geen actie ondernomen.

Ik wil hierbij benadrukken dat het weer niet extreem slecht was. Ik ben nog ongeveer 30 minuten na het gebeuren op de brug gebleven. Bij een pitch van 7.0 stootte het schip nu en dan op de zee en was er geen reden om de pitch verder terug te nemen. Omstreeks 01.45 uur verliet ik de brug. Wederom heb ik de tweede stuurman medegedeeld dat de pitch diende te worden teruggenomen wanneer het schip een paaltje pikt en bij twijfel moest hij mij porren. Vervolgens ben ik gaan slapen.

Omstreeks 04.15 uur werd ik telefonisch gepord door eerste stuurman J. de Haan. Deze deelde mij mede dat de trossen in het gangboord lagen. Inmiddels was het zoeklicht gerepareerd en door middel van het zoeklicht had hij het voorschip geïnspecteerd. De tweede stuurman maakte zijn eerste reis als tweede stuurman bij Jaczon, daarvoor had hij als stagiair bij Jaczon gevaren. De eerste stuurman was in mijn ogen een ervaren eerste stuurman.

Ik ben onmiddellijk naar de brug gelopen. Vervolgens heb ik met de eerste stuurman overlegd wat er aan de hand was en wat voor maatregelen er genomen dienden te worden. Omstreeks 04.25 uur heb ik de pitch teruggenomen tot minimum stuursnelheid. In verband met weersomstandigheden en deining werd geen koers veranderd. Dit leek mij ook veiliger, omdat het nog donker was. Besloten werd om de trossen van het dek te halen en in de bak te stuwen. Er zijn geen rederijprocedures voor het eventueel in de bak stuwen van de trossen. Bij aanvang van de reis werd door mij besloten om de trossen in de trossenhouders op de bak te laten liggen in verband met de korte reisduur en de goede weersverwachting. De trossen worden dan door middel van maneinden vastgesjord in de trossenmanden. Normale procedure is echter dat de trossen altijd in de bak worden gestuwd. Omstreeks 04.30 uur zijn de eerste en tweede stuurman met vier matrozen naar de bak gegaan om de trossen te bergen. De eerste stuurman had de leiding. Alle vier matrozen zijn ervaren matrozen en Filippijnse uitzendkrachten. De ervaring baseer ik op de gegevens uit de monsterboekjes en de overdracht van mijn voorganger. Op dat moment werd de dekverlichting ontstoken. Zij droegen geen beschermende middelen. Daar was geen aanleiding toe, omdat het schip er rustig bij lag met een snelheid van ongeveer 3 mijl per uur. Er stond geen extreme zeegang en het schip nam op dat moment geen buiswater over. Omdat er zich een loudhailer op de bak bevindt, werd geen draagbare radio meegenomen. Er werden geen afspraken gemaakt met betrekking tot de communicatie. Ik bleef op de brug en had de wacht van de eerste stuurman overgenomen.

Omstreeks 04.40 uur kwam er een zware zee over de bak, gevolgd door een tweede zware zee terwijl het schip op dat moment niet zwaar stampte. Als het ware viel de zee op de bak. Hierdoor werden tweede stuurman M.G. Welsing en de twee matrozen J.M. Tanzo en F.R. Catubig, door de zee naar achteren toe weggeslagen. Matroos F.R. Catubig werd door de zee over luik 1 geslagen en liep daarbij verwondingen aan het hoofd op. Matroos J.M. Tanzo werd tegen de golfbreker gedrukt en brak daarbij zijn rechterbeen. Tweede stuurman M.G. Welsing werd aan dek tegen een dekspant geslagen en klaagde over pijn in de rug. Omdat de loudhailer door de zee werd beschadigd, had ik geen communicatie met de eerste stuurman op de bak en wist ik dus niet wat er aan de hand was.

Omdat wij reeds minimum pitch draaiden, kon ik op de brug niets doen omdat het schip anders dwars op de zee zou komen te liggen. Vervolgens zijn de tweede stuurman en twee matrozen onmiddellijk met matroos Catubig naar achteren gelopen en werd deze naar zijn hut gebracht. Vervolgens zijn twee matrozen uitgerust met draagbare radio's en een brancard naar voren gegaan. De eerste stuurman bleef in die tussentijd bij matroos Tanzo op het voorschip. De tweede stuurman is naar de brug gekomen. De eerste stuurman is met de matrozen en matroos Tanzo, liggende op de brancard, naar de hut van matroos Tanzo gegaan.

De tweede stuurman is op de brug gebleven en ik ben naar de hut van matroos Tanzo gegaan om eerste hulp te verlenen, waarbij ik in samenwerking met de eerste stuurman het been heb gespalkt. Vervolgens is de hoofdwond van matroos Catubig door mij en de eerste stuurman ontsmet en verbonden. De beide matrozen zijn in bed gebleven tot aankomst in Ceuta.

Ik weet niet meer de exacte tijd, maar tijdens daglicht zijn de eerste stuurman en twee matrozen naar voren gegaan om de resterende trossen te bergen. Op dat moment stond ik op de brug. Ik weet niet meer of er door hen beschermende kleding werd gedragen. Vanaf dat moment zijn er geen bijzonderheden voorgevallen en zijn geen zeeën meer op de bak over gekomen. Ik heb geen moment overwogen om geen mensen meer naar de bak te sturen in verband met het gevaar dat de trossen die in het gangboord lagen eventueel over boord zouden slaan en in de schroef terecht zouden komen. Wij hebben minimum stuursnelheid en koers aangehouden tot het moment dat de trossen geborgen waren en de bemanning weer in de accommodatie terug was. Daarna hebben wij de snelheid weer opgevoerd en de reis vervolgt. Op 12 mei 1995, in de loop van de ochtend, is de wind toegenomen tot windkracht 9 Bft. met een hoge korte deining op de kop. Het zicht was goed.

Op 13 mei 1995, gedurende de ochtend bij een windkracht afnemend van 5 naar 3 Bft. heb ik de schade aan dek geïnspecteerd. Ik heb de volgende schade geconstateerd: steun loudhailer beschadigd, een trossenbak van dek af gescheurd, een trossenbak plat aan dek gedrukt, een Yokohama fender over boord geslagen zonder enige schade aan het relingwerk aan te richten, de mik van kraan 1 ongeveer vijftig centimeter uit het lood, een brandslangkast verdwenen en een zespersoons opblaasbaar vlot gekraakt.

Gedurende de resterende reis naar Ceuta vonden er geen bijzonderheden plaats. Op 13 mei 1995, omstreeks 20.00 uur werd te Ceuta afgemeerd. In Ceuta werden beide matrozen eerst aan boord onderzocht door een dokter. Deze constateerde dat matroos Catubig een hersenschudding had opgelopen en dat matroos Tanzo een gebroken rechter onderbeen had. Na onderzoek bleek dat beide matrozen opgenomen dienden te worden in het ziekenhuis en zijn afgemonsterd. De tweede stuurman klaagde over pijn in de rug en heeft rust gehouden tot Ceuta en is aldaar voor onderzoek naar het ziekenhuis gegaan. In het ziekenhuis werden spierkneuzingen en geen ernstig letsel vast gesteld. Tot aankomst in Santa Eugenia de Ribeira op 15 mei 1995 heeft de tweede stuurman bedrust gehouden. Vervolgens heeft de tweede stuurman zijn normale dienst weer overgenomen. Ik weet dat beide matrozen nog enige tijd in het ziekenhuis in Ceuta hebben doorgebracht, maar de exacte tijdsduur is mij niet bekend.

Er zijn door de rederij geen maatregelen genomen om een herhaling van het ongeval te voorkomen. Er is geen rondschrijven of een procedure aanpassing geweest ten aanzien van het opbergen van de trossen. Voor mij is het een standaard procedure geworden om altijd, onafhankelijk van de tijdsduur van de reis of de weersverwachting, de trossen in de bak te stuwen.

Gedurende de reis vonden maandelijks vergaderingen van de veiligheidscommissie plaats. Over het algemeen zijn de tweede stuurman, tweede machinist en twee matrozen leden van de veiligheidscommissie. Na het bijeenkomen van de veiligheidscommissie wordt een verslag opgemaakt en door mij ondertekend. Indien nodig worden de aanbevelingen opgevolgd. Omdat door mij de procedure voor het opbergen van de trossen onmiddellijk is gewijzigd werden er geen aanbevelingen door de veiligheidscommissie gedaan ten aanzien van het ongeval.

Op 12 mei 1995 heb ik de rederij ten aanzien van het ongeval ingelicht. Op dinsdag 16 mei heb ik de rederij gebeld met de vraag of ik een scheepsverklaring moest opmaken en of er andere maatregelen genomen dienden te worden. Ik weet nog heel goed het antwoord van de heer Van der Kerk, afdeling operations van Jaczon B.V., deze luidde: "Nee, niet nodig, daar komen wij nog op terug". Vervolgens heb ik niets meer vernomen met betrekking tot het ongeval. Aan de Scheepvaartinspectie heb ik nooit gedacht en ik zag hiervan ook niet de noodzaak. De oproep van de Scheepvaartinspectie heb ik pas ontvangen tussen eind februari en begin mei 1996. Toen heb ik de rederij gebeld met de vraag "Wat zullen we doen?". Op het kantoor hebben we vervolgens op 27 juni 1996 een scheepsverklaring opgemaakt. Vervolgens ben ik van de veronderstelling uitgegaan dat alles hiermede afgerond was. Op 13 maart 1997 heb ik de tweede brief ontvangen. Ik bevond mij op dat moment op zee. Op 19 mei 1997 ben ik met verlof thuis gekomen. Wegens privé omstandigheden heb ik niet onmiddellijk contact opgenomen met de Scheepvaartinspectie. Op 11 juni 1997 ben ik door een juffrouw uit Rijswijk gebeld met het verzoek zo spoedig mogelijk een afspraak te maken met de Scheepvaartinspectie te Rotterdam. Dit heb ik dezelfde dag nog gedaan.

Ik weet niet of er een speciale veiligheidsfunctionaris in dienst is van de rederij. Veiligheidsschoenen en helmen worden niet door de rederij verstrekt.

Ik ben op de hoogte van de monsterprocedure op Nederlandse zeeschepen. Ik maak de monsterrol op en stuur deze naar de rederij. Iedere reis houd ik dit zorgvuldig bij.

Tweede stuurman M.G. Welsing:

Ik ben als stagiair gaan varen in 1993 op de "Holland Klipper". Na mijn stagejaar kreeg ik het diploma Maritiem Officier Middelbare beroepsopleiding.

Op 25 januari 1995 monsterde ik wederom aan op de "Holland Klipper", ik ken het schip dus goed.

Op 9 mei 1995 te 19.40 uur vertrokken wij uit Gabes (Tunesië) met bestemming Santa Eugenia de Ribeira (Spanje). Het schip was beladen met tonijn. Genoemde tijd is GMT + 1 uur.

Ik loop de 12.00 – 04.00 uur wacht en ben bij het vertrek en het zeeklaar maken aanwezig geweest op het achterschip. Bij vertrek is de normale procedure dat er twee matrozen voor en twee matrozen op het achterschip het schip ontmeren, met de eerste stuurman op het voorschip en de tweede stuurman op het achterschip.

De gezagvoerder en de loods zijn op de brug.

Na vertrek wordt er zeeklaar gemaakt, hetgeen inhoudt dat twee trossen in de daarvoor bestemde trossenkooien opgeschoten worden en gesjord. De andere trossen gaan in de bak via trossenkokers. Als de loods van boord is en het schip de zeereis aanvangt, worden de beide ankers zeevast gezet.

Het weer bij vertrek was fraai, met een variabele wind, kracht 2 à 3 Bft., vlakke zee en geen deining. Het zicht was uitstekend. Dit bleef zo tot de avond van 11 mei 1995.

De wind nam toen toe tot kracht 5 à 6 Bft. uit het westzuidwesten. Tijdens de eerste wacht verslechterde het weer en nam de wind geleidelijk toe tot 7 en zelfs 8 Bft. De zee werd ruw met hoge golven.

Op 12 mei 1996 te 00.00 uur nam ik de wacht over van de kapitein. Het weer was ruw, wind uit het westzuidwesten, kracht 7 à 8 Bft. met ruwe zee en hoge deining. Het schip stampte zwaar en nam veel buiswater over. Ik kreeg van de kapitein opdracht de pitch terug te nemen als het schip paaltjes begon te pikken en als het weer verergerde moest ik hem porren.

De navigatie-apparatuur werkte naar behoren; één radar stond bij op een bereik van 6 mijl en de tweede radar stond op het 12 mijlsbereik, de GPS stond bij en werkte goed, de VHF op de brug stond op kanaal 16 en de VHF in de radiohut is hoorbaar via een speaker op het brugconsole, de Navtex stond bij en werkte goed en de facsimile receiver stond stand-by voor het geval er weerkaartjes uitgezonden werden. Er werd op de automatische piloot gestuurd en het schip heeft brugbediening. Ik liep alleen wacht, zonder uitkijk, maar het schip is uitgerust met een wachtalarm op de brug. De koers was 260° rechtwijzend en het schip liep verminderde vaart, pitch 8.

De navolgende tijden zijn GMT + 2 uur.

Omstreeks 01.00 uur kregen wij een enorme klap water over het voorschip. De kapitein stond onmiddellijk op de brug en nam de pitch terug tot stand 7. Wij hebben met het zoeklicht gekeken of wij schade konden ontdekken op het voorschip, maar door het slechte weer en het overkomende buiswater was er niets te zien. De kapitein vertelde mij dat, mocht het weer nog slechter worden, ik de pitch nog verder terug moest nemen. Gedurende de rest van de wacht slingerde en stampte het schip wel zwaar, maar niet zodanig dat er paaltjes werden gepikt. Verder waren er tijdens mijn wacht geen bijzonderheden.

Om 04.00 uur heb ik de wacht overgedragen aan de eerste stuurman en ik vertelde hem ook over de zware klap die het schip gemaakt had en dat de kapitein de pitch teruggenomen had. Tevens vertelde ik de orders van de kapitein, de pitch terug te nemen als het weer verslechterde en het schip paaltjes zou gaan pikken.

Om ongeveer 04.10 uur hebben wij met het zoeklicht en waarschijnlijk de dekverlichting gekeken of wij schade aan dek konden ontdekken. De eerste stuurman ontdekte dat de stuurboordtros uit zijn kooi geslagen was en aan dek lag in het gangboord. Wij waren bang dat, als de tros overboord zou gaan, deze in de schroef zou komen en daarom heeft de eerste stuurman de kapitein gewaarschuwd. Toen de kapitein op de brug was heeft hij de pitch teruggenomen tot een stand waarop het schip nog goed bestuurbaar was. Er kwam toen geen buiswater meer aan dek. Alle matrozen werden gepord. Omstreeks 04.30 uur zijn de eerste stuurman, vier matrozen en ikzelf naar het voorschip gegaan om de trossen te bergen. Het schip lag aardig rustig en we zijn over het looppad naast de luiken naar het voorschip gegaan. De dekverlichting stond bij en wij konden alles goed zien. Wij bemerkten dat ook de tros aan bakboord uit zijn kooi geslagen was en dat een grote Yokohama-fender aan stuurboord tussen luik 1 en 2 verdwenen was. Deze fenders zijn altijd zeer zorgvuldig gesjord door de waterloospoorten van de uitwendige spanten aan dek. Er is er nog nooit een losgeslagen. Samen met de eerste stuurman heb ik mij ontfermd over de stuurboordtros en de vier matrozen hebben de bakboordtros behandeld. Het was de bedoeling de trossen via de trossenkokers in de bak op te schieten. De stuurboordtros lag met een oog in het stuurboordgangboord en het andere oog lag nog in de trossenkooi. Wij waren net begonnen om de tros via de koker in de bak af te vieren toen er een enorme klap water over het voorschip sloeg. Wij hebben deze massa water niet zien aankomen en werden volkomen verrast. Wij werden ook niet door de kapitein gewaarschuwd, omdat wij geen walkie-talkies meegenomen hadden. Er is op het voorschip wel een loudhailerkast op de golfbreker, maar die hebben wij niet gebruikt. Het schip lag zo rustig dat er geen aanleiding was om ons zorgen te maken.

Door de golf water werd ik omver geslagen en kwam ruggelings op een spant aan dek terecht. Ik ben op handen en knieën naar de ingang van de bak gekropen en heb daar even zitten bijkomen in de bak zelf. Ik zag dat de eerste stuurman zich over de matrozen ontfermde. Ik zag dat er een matroos rondliep en een andere aan dek zat.

Nadat ik weer wat bij zinnen gekomen was, ben ik weer naar het bakdek gegaan. Ik had stekende pijnen in mijn rug, maar ik was nog goed mobiel. Er was inmiddels een draagbaar op het bakdek en twee matrozen hebben matroos Tanzo hierop gelegd en naar de accommodatie gebracht. De eerste stuurman had een grote blauwe plek op zijn dijbeen, maar was zo te zien verder in orde. Matroos Catubig had een hoofdwond en is naar de accommodatie gegaan, ondersteund door de eerste stuurman.

Ikzelf ben ook naar de accommodatie gekropen en ben naar de brug gegaan.

Op de brug waren de kapitein en de hoofdwerktuigkundige. Ik heb even de wacht overgenomen en de kapitein is naar beneden gegaan om de toestand van de beide gewonde matrozen op te nemen. Daarna heeft de hoofdwerktuigkundige de kapitein weer gewaarschuwd dat ik geen wacht kon lopen vanwege de pijn. De kapitein heeft toen de wacht weer overgenomen en ik ben op mijn kooi gaan liggen. Ik ben verder niet meer aan dek geweest.

Op 13 mei 1995 liepen wij Ceuta binnen en is er een dokter aan boord gekomen. Ik ben onderzocht, kreeg wat pijnstillers en mocht twee dagen niet werken.

Op dinsdag 16 mei 1995 ben ik weer zachtjes aan begonnen met lichte werkzaamheden. Wij hebben lang in Santa Eugenia de Ribeira gelegen en na vertrek uit die haven was ik weer in staat de normale werkzaamheden te verrichten.

3. Op 17 juni 1998 heeft aan een commissie uit de Raad, als bedoeld in het Koninklijk besluit van 17 december 1932, Stb. 621 art. 12, verklaard:

Tweede stuurman M.G. Welsing:

Ik vaar al drie jaar niet meer bij Jaczon. Ik kan mij nog maar erg weinig gedetailleerde bijzonderheden van die reis herinneren.

Op het achterschip was volgens mij ook een trossenkooi, ik weet dit niet meer zeker. De trossen werden alleen bij erg korte reizen en mooi weer in de trossenkooien opgeborgen. Ze werden met touwen gesjord. Ik neem aan dat ook nu de trossen goed gesjord zijn geweest. Ik weet niet of de trossen door hun ogen waren gesjord.

De Navtex stond altijd bij, ik controleerde regelmatig of er weerberichten binnenkwamen, dat gebeurde regelmatig, zowel de 12- als de 24-uurs synopsis. Ik beoordeelde deze kaartjes mede met betrekking tot de lage drukgebieden, windveren, etc. Ik deed dit in overleg met de kapitein en de eerste stuurman. Ik wist toen al dat er in de Middellandse Zee plotseling harde wind kon optreden; ik denk dat dit nu ook gebeurd is. Ik wist destijds niet dat er in een golfpatroon van de zee bij harde wind, af en toe, eveneens volgens een bepaald patroon, extra hoge golven kunnen optreden, dat weet ik nu wel.

Wij voeren om de west, tegen de wind in; het was erg slecht weer. Ik weet niet meer of het schip voor 00.00 uur ook paaltjes heeft gepikt.

De eerste stuurman was de eerste die zag dat er een tros op de trap vanaf de bak naar het stuurboordgangboord lag.

Wij zijn vanaf de brug naar dek gegaan, er was ons opdracht gegeven de trossen op te bergen. Er is toen, voorzover ik mij herinner, niet gesproken over het dragen van veiligheidsmiddelen. Ik heb ook niets gehoord van wat de eerste stuurman en de kapitein met elkaar hebben besproken over deze actie. Het onderwerp veiligheid is tijdens de voorbespreking eigenlijk niet zo aan de orde geweest, voorzover ik mij kan herinneren. Op de "Holland Klipper" waren geen strikte regels voor het dragen van helmen. Er waren wel reddingsvesten en helmen aan boord. Ik weet niet of er werkvesten aan boord waren. Ik weet nog wel dat het schip toen erg rustig lag. Achteraf gezien denk ik dat het verstandig zou zijn geweest als wij een zwemvest hadden gedragen, vooral bij nacht. Ik realiseer mij dat het erg onverstandig is geweest dat ik dit niet heb gedaan.

Vier matrozen hebben de bakboordtros binnengehaald, de eerste stuurman en ik hebben de stuurboordtros binnengehaald. De eerste stuurman stond, vanaf het achterschip gezien, volgens mij voorbij de waterkering. Ik weet dit niet meer zeker.

De klap water kwam volledig onverwacht.

Na het ongeval heb ik de wacht van de kapitein op de brug overgenomen; ik heb dit zittend gedaan, in verband met mijn pijnklachten. Ik kon de eerste dag niet goed functioneren als gevolg van rugklachten, later is dit overgegaan. Ik ben in Ceuta door een dokter aan boord onderzocht. Ik heb geen nadelige gevolgen aan dit ongeluk overgehouden. Volgens mij is er alleen contact geweest over medische hulp met de haven van Ceuta.

Ik vond dit een heel goede kapitein, zeer kundig, sociaal bewogen en een zeer goed vakman, goed in leidinggeven en navigeren.

Na deze reis ben ik bij Smit-Lloyd gaan varen. Ik had wel bij Jaczon willen blijven varen, maar dat kon niet in verband met een overschot van mensen.

De veiligheidscommissie bestond uit de tweede werktuigkundige en mijzelf. Het rapport van de veiligheidscommissie op bladzijde 121 van uw dossier, is door de tweede werktuigkundige en mij opgesteld. Ik moet dit aannemen, maar ik kan mij dat niet precies herinneren. Ik kan mij ook niet meer herinneren of ik deze aanbeveling altijd ondertekende bij de Firma Jaczon. Eveneens weet ik niet meer of ik een aparte bespreking met de tweede werktuigkundige heb gehouden over dit ongeval.

Het is mij niet bekend dat een veiligheidshelm maximaal drie jaar gebruikt mag worden, of dat deze, nadat hij een klap heeft gehad, moet worden vervangen.

Ik vaar nu als eerste stuurman.

Het gebeuren heeft behoorlijke indruk op mij gemaakt. Ik heb er in ieder geval veel van geleerd.

4. Het onderzoek ter zitting

Ter zitting van 29 april 1998 van de Raad heeft aanvullend verklaard:

Eerste stuurman J.L. de Haan:

Ik ben in 1983 begonnen met varen.

Er waren, zoals altijd, 13 man aan boord; het schip was dus ruim bemand.

Het vertrek zou aanvankelijk uitgesteld worden. Omdat dat voor een van de betrokken partijen onaanvaardbaar was, zijn wij met haast vertrokken. Dit is allemaal in Frankrijk besloten.

Ik was bij vertrek verantwoordelijk voor het klaarmaken van de bak. Ik weet bijna zeker dat ik bij vertrek aan de kapitein heb gevraagd of de trossen in de bak moesten worden opgeruimd.

De trossen zijn nu niet in de bak opgeruimd omdat het weer goed was, de weervoorspellingen goed waren en het een korte reis zou worden.

De weerberichten zijn in dat gebied betrouwbaar. Het heeft die nacht alleen gewaaid, het heeft niet geregend. Ik bekijk regelmatig de weerkaarten en ik lees ook de Franse Navtex-berichten. Ik was mij er destijds niet zo van bewust, dat bij een dergelijke windkracht er volgens een bepaald patroon uitschieters in de golfhoogte kunnen optreden.

Ik laat u op de door u getoonde tekeningen en foto's zien hoe en waar de trossen waren opgeschoten op het voorschip. De trossen waren met stroppen aan de frames van de kooien vastgemaakt. Ik laat u een en ander zien op de door u getoonde foto's.

De tweede stuurman heeft de 0-4 wacht gelopen. Toen ik tijdens die wacht in mijn kooi lag heb ik één zware klap van een breker gevoeld. Ik hoorde dat de kapitein vlak daarna naar de brug ging. Ik vermoed dat de trossen bij deze klap uit de kooien zijn geslagen.

Toen ik om vier uur op wacht kwam, constateerde ik dat het zoeklicht niet werkte en dus niet gebruikt kon worden. Nadat ik een zekering had verwisseld werkte het zoeklicht weer en toen ik ermee naar buiten scheen, constateerde ik dat er een tros in het gangboord lag. In overleg met de kapitein is toen besloten dat de trossen opgeruimd moesten worden. Ik heb nog wel met de kapitein overlegd om voor het opruimen van de trossen voor de zee uit te gaan lopen, maar dit was geen goede oplossing. Wij lagen weliswaar iets achterover, maar er was geen specifieke reden om niet rond te gaan. Achteraf gezien zou het wel gekund hebben, maar om de een of andere reden, dat zal wel gevoelsmatig zijn geweest, is toch besloten dat niet te doen.

Er is geen overleg geweest over het dragen en gebruik van veiligheidmiddelen en ik heb zelf ook niet overwogen deze te gebruiken.

Ik ben met de tweede stuurman en vier matrozen naar voren gegaan om de klus zo snel mogelijk te kunnen uitvoeren. De kapitein zei dat hij het schip op stuursnelheid zou houden, zo'n 2 à 3 mijl per uur. Ik vond het verantwoord dat de kapitein alleen op de brug achterbleef om het schip te navigeren. Op de brugvleugels kan gestuurd worden, maar de motor kan daar niet bediend worden. Ik vermoed dat de kapitein op de hand heeft gestuurd toen wij op de bak waren.

De matrozen waren met een tros bezig, de tweede stuurman en ik met de andere. Het was de bedoeling een tros door een luikje, dat zich vlak voor de golfbreker bevindt, in de bak op te bergen, de andere tros via de deur van een bakhuisje. Het was donker, maar de dekverlichting stond bij. Normaal gesproken zou dit karweitje zo'n 5 minuten duren, onder deze omstandigheden misschien iets langer. De trossen zijn zo'n 100 m lang, 7 duim dik en zijn gemaakt van polypropyleen.

Wij droegen geen zwemvesten, helmen, lijflijnen of iets dergelijks. Enerzijds is dit niet gebeurd omdat wij daar de noodzaak niet zo van inzagen omdat het schip redelijk rustig lag, anderzijds hadden wij toen ook wat haast. Ik weet niet zeker wat voor schoeisel men droeg, maar ik ga er vanuit dat het laarzen zijn geweest. Ik vermoed dat deze laarzen veiligheidsneuzen hadden. Ik droeg zelf werkschoenen. Er waren helmen aan boord die in havens door bootwerkers waren achtergelaten, maar ik weet niet of er voldoende waren. Er waren wel werkvesten en lijflijnen aan boord.

Wij hadden op de bak geen portofoons bij ons, omdat wij de loudhailer wilden gebruiken; dit was zo afgesproken met de kapitein. Deze loudhailer werkt in twee richtingen zonder dat je daar een aparte knop voor hoeft te bedienen. Wij hebben de loudhailer niet specifiek getest; als het lampje brandt doet hij het gewoon altijd. Toen wij op de bak kwamen werkte de loudhailer nog wel, ik kon de kapitein horen en hij mij. Ik vermoed dat de loudhailer defect is geraakt bij het overkomen van de golf.

Wij stonden met ons allen achter de golfbreker. Deze golfbreker is ongeveer 1 m à 1,20 m hoog. Ik vond dat wij toen redelijk rustig lagen. Toen de golf overkwam, waren de trossen al voor een groot gedeelte opgeruimd. Voorzover ik mij herinner is er maar één zware breker overgekomen toen wij stillagen. Ik werd zelf ook door de golf gegrepen en ben tot ongeveer halverwege het voorste luik meegenomen. De man met de hoofdwonden lag nog voor het luik, de man met het gebroken been lag achter mij. Ik vermoed dat de laatste met zijn been heeft vastgezeten tussen de spanten. De twee andere matrozen waren nog op de bak bezig. De tweede stuurman is de bak ingegaan.

De matroos met de hoofdwonden is als eerste naar achteren in de accommodatie gebracht, omdat er door zijn begeleiders ook een brancard voor de gewonde met het gebroken been opgehaald moest worden.

De kapitein is aan boord verantwoordelijk voor de medische behandeling van de ernstig gewonden. Ik voer deze behandeling in het algemeen uit. Ik heb een EHBO-diploma dat ik in 1980 heb gehaald; toen heb ik ook geleerd hoe je wonden met een draad moet hechten. Ik was niet op de hoogte van het feit dat er aanvullende EHBO-opleidingen dienen te worden gevolgd. In dat geval hebben de kapitein en ik de EHBO samen toegepast. De tweede stuurman heeft tijdens de medische behandeling de wacht van de kapitein op de brug overgenomen. Ik weet niet of er nog is overwogen radio medisch advies aan te vragen. De beenbreuk betrof geen open botbreuk, de delen zaten nog op elkaar en waren niet verschoven. Wij hebben in het Medisch Handboek gekeken hoe er behandeld moest worden en daarna hebben wij een spalk aangebracht. Tevens hebben wij pijnstillers in de vorm van pillen gegeven.

De andere matroos had twee grote hoofdwonden. Deze zijn ontsmet en met zwaluwstaarten beplakt. De man was niet misselijk of duizelig, maar achteraf bleek dat hij toch een hersenschudding had opgelopen, ondanks het feit dat hij daarvan niet de symptomen van had.

Nadat de gewonden waren behandeld zijn de trossen verder opgeruimd.

Er is nog wel gesproken over het aanlopen van een noodhaven, maar omdat wij geen mensen in Algerije of Tunesië wilden achterlaten, moest het dus een Spaanse haven worden. Wij zijn doorgevaren naar Ceuta omdat wij daar de volgende dag konden zijn. De autoriteiten waren door ons al geïnformeerd over het ongeval. Er is toen één ambulance gekomen die de twee matrozen heeft opgehaald. De tweede stuurman is aan boord gebleven.

Ik heb de kapitein gezegd dat er in een dergelijk geval altijd een scheepsverklaring moet worden opgemaakt. De kapitein had ook wel de bedoeling een scheepsverklaring op te maken, maar later hoorde ik van hem, dat volgens de rederij het opmaken van een scheepsverklaring niet nodig zou zijn.

Naar aanleiding van dit ongeval heeft de rederij een memo naar de schepen gestuurd, volgens mij per post. Het kan zijn dat het tevens per telex is gebeurd.

Naar aanleiding van dit ongeval worden de trossen tegenwoordig altijd in de bak opgeruimd. Op de schepen van Jaczon B.V. zijn geen trossenkooien meer op de bak.

De veiligheidscommissie, samengesteld uit de tweede stuurman en de tweede WTK, heeft dit ongeval ook behandeld.

Aan dek draag ik zelf nooit een helm, de matrozen wel. Volgens mij droegen ze bij dit ongeval geen helm. Helmen worden niet door de rederij verstrekt.

Ik heb uit dit geval behoorlijk lering getrokken, namelijk dat ik nu onder geen beding trossen op de bak laat liggen. Ik zou nu wel veiligheidsmiddelen laten gebruiken als er mensen onder deze omstandigheden naar voren zouden moeten gaan.

Ik weet niet of de matrozen verzekerd waren, ik ging er destijds vanuit dat ze gewoon verzekerd waren.

De hoogste pitch (volle kracht) is 10, de snelheid is dan zo'n 14 mijl per uur. Pitch 8 komt overeen met zo'n 12½ mijl per uur; pitch 7 komt overeen met ongeveer 10 mijl per uur. Toen ik om 04.00 uur op wacht kwam stond de pitch onder de 8.

Het uitzicht op de brug naar voren was goed. Het licht op de bak dat naar voren schijnt kan alleen op de bak bediend worden, het licht dat naar achteren schijnt wordt op de brug bediend.

Ik ben degene die aan boord het journaal bijhoudt, het handschrift dat u mij laat zien is van mij.

Ik weet niet of er bij Jaczon B.V. een specifieke veiligheidsfunctionaris is.

Ik ben vaag op de hoogte van de ARBO-wetgeving, ik heb geen kennis van de inhoud ervan.

Ik ben niet op de hoogte van Bekendmaking aan de Scheepvaart nummer 104/1975 (Voorzorgsmaatregelen bij werkzaamheden met verhoogd risico).

Ik vaar nog steeds bij Jaczon B.V. en ik vaar ook nog wel op de "Holland Klipper".

Ter zitting van 23 oktober 1998 van de Raad heeft aanvullend verklaard:

Kapitein B. Westdorp:

Ik had vóór deze reis eerder op de "Holland Klipper" gevaren.

De weerberichten ontvangen wij via de facsimile, de Navtex en via de radio. In de Middellandse Zee ontvangen wij maar heel weinig weerkaarten, en als wij ze al ontvangen zit er vaak storing op. Volgens mij hadden wij op 11 mei geen actuele weerkaart ontvangen.

Het schip was bijna vol geladen. De lading tonijn was los gestuwd in het ruim. De lading lag goed vast, dat weet ik uit ervaring.

Tijdens het vertrek uit de haven stond de eerste stuurman voor op de bak en de tweede stuurman achter.

Normaal gesproken werden de trossen in de trossenkooien onderdeks opgeborgen, in dit geval niet, in verband met de korte reis en de weersomstandigheden. Normaal gesproken vraagt de eerste stuurman wat er met de trossen moet gebeuren. Nu zal dat ook het geval zijn geweest en ik zal hem hebben gezegd dat ze op de bak konden blijven. Toen het weer slechter werd heb ik niet meer aan de trossen op de bak gedacht.

Ik had als wachtorder gegeven dat er vaart geminderd moest worden als het schip paaltjes zou gaan pikken.

Volle kracht is een pitch van 9,6, dit komt overeen met een snelheid van 14 à 15 mijl per uur.

De pitch was bij de overdracht van de wacht aan de tweede stuurman teruggenomen tot acht.

Voor 01.15 uur waren er geen zware zeeën overgekomen. De materiële schade op de bak is ontstaan door de eerste zware zee die wij om 01.15 uur overkregen; deze schade is echter pas om 04.15 uur geconstateerd. De klap van 01.15 uur voelde aan alsof wij tegen een muur opvoeren. Het schip heeft geen paal gepikt, maar we zijn tegen een zee aangevaren. Toen ik na de eerste klap op de brug kwam, heb ik er niet aan gedacht het zoeklicht te repareren. Er was toen niets aan dek en op de bak te zien, dit in verband met de felle dekverlichting, die naar de brug toe scheen. Er was dus toen geen schade te constateren.

Om 04.25 uur besloot ik met de kop op de wind te gaan liggen. Ik wilde niet rond gaan omdat ik in het donker niet kon zien vanwaar de deining vandaan kwam. Ik heb wel overwogen om om te draaien, maar ik heb bewust gekozen dit niet te doen.

Naar mijn mening stampte het schip matig en nog niet zwaar, dat wil zeggen dat het schip nog niet in de zeeën dook en zware zeeën overnam. Het schip lag er rustig bij en de pitch was teruggenomen tot minimale stuursnelheid.

Er werd op de automaat gestuurd. Er is in het geheel niet met de hand gestuurd, het schip behield goed koers op de automaat. Ik vond dit destijds verantwoord en in een soortgelijk geval zou ik niet, ook nu niet, overwegen om op de hand te sturen. Ik had goede ervaring om het schip via de automaat te sturen terwijl het met de kop op de zee lag.

De maximale roeruitslag van de automaat was ingesteld op 35°. Mijn ervaring is dat het stuurgedrag van de automaat goed is als er voldoende druk op het roer is. Het alarm van de autopilot was ingesteld op 7°; er is geen alarm afgegaan.

Ik heb niet overwogen tot daglicht te wachten met het bergen van de trossen, omdat deze al in het gangboord lagen en ze mogelijk overboord zouden gaan en daardoor in de schroef zouden kunnen komen.

Er is niet over persoonlijke beschermingsmiddelen voor de mensen die naar de bak gingen gesproken. Dit is als gevolg van de haast niet gebeurd. Bovendien lag het schip rustig.

Er waren destijds wel veiligheidsmiddelen aan boord, met uitzondering van veiligheidsschoenen en -helmen.

De vijf à tien minuten verminderde vaarsnelheid van circa 3 mijl per uur, vond ik voldoende om te beoordelen dat de mensen naar mijn mening veilig konden gaan.

Ik communiceerde met de mensen op de bak via de loudhailer. De mensen op de bak behoeven geen knop te bedienen tijdens het spreken, met andere woorden, de loudhailer zendt en ontvangt tegelijkertijd. Er waren wel portofoons aan boord, maar wij gebruikten deze niet omdat wij de loudhailer wilden gebruiken. Na de schade aan de loudhailer zijn er wel portofoons gebruikt.

Ik weet niet of de bakverlichting aan was, ik vermoed dat dit het geval is geweest, op het tijdstip dat de mensen daar aan het werk waren. Ik heb de mensen op de bak niet duidelijk gezien, als gevolg van de felle dekverlichting. Ik heb ook de golf niet zien aankomen die de matrozen en stuurlieden heeft getroffen.

In overleg met de eerste stuurman heb ik besloten geen radio medisch advies aan te vragen.

In eerste instantie hebben de eerste stuurman en ik de EHBO gedaan, daarna heeft de stuurman de verdere behandeling gedaan. Ik heb zelf alleen een EHBO-opleiding op de zeevaartschool gevolgd. Ik heb de reder schriftelijk gevraagd te zorgen voor een vervolgopleiding EHBO.

Er werd mij toen gezegd dat dit te duur zou zijn. Ik heb niet in de Schepenwet gekeken hoe een en ander wettelijk is geregeld.

Volgens mij was alleen het scheenbeen van matroos Tanzo gebroken, niet het kuitbeen. Ik concludeerde aan de stand van het been, dat het gebroken was. Wij hebben deze breuk gespalkt, een en ander volgens het medisch handboek. Ik weet niet meer precies hoe het been was gebroken en of de breuk was verschoven. Ik heb hem tevens pijnstillers gegeven. Tot het einde van de reis is Tanzo in zijn kooi gebleven, hij werd verzorgd.

De hoofdwonden van matroos Catubig zijn met zwaluwstaarten behandeld en verbonden. Hij was goed aanspreekbaar en is niet buiten westen geweest. Behalve hoofdpijn had hij geen andere klachten. Matroos Catubig heeft in het donker plat op bed gelegen in verband met een mogelijke hersenschudding.

Er was geen goede noodhaven in de buurt, omdat Algerije voor mij geen goede optie was.

Bovendien was het nog maar één dag varen naar de volgende haven; dit was Ceuta, om te bunkeren.

Het memo van Jaczon, zoals op bladzijde 120 van uw dossier is weergegeven, heb ik zelf nooit eerder gezien.

Ik heb de bevindingen van de veiligheidscommissie naar aanleiding van dit ongeval zelf ondertekend. Ik ben het eens met de conclusie van deze commissie en ik handel na dit ongeluk hier ook altijd naar, met andere woorden: de trossen worden nu altijd onderdeks opgeborgen.

Van de rederij werden destijds geen helmen verstrekt. Na mijn aanvraag zijn er wel helmen aan boord gekomen, maar ze worden zelden gebruikt. Als ze worden gedragen wordt vaak het hoofd gestoten, omdat men het dragen van een helm niet gewend is. Ik heb mondeling bij de rederij om diverse persoonlijke beschermingsmiddelen gevraagd, niet schriftelijk. Er waren voldoende zwemvesten aan boord, er waren drie werkvesten. Er zijn nu nog geen veiligheidsschoenen aan boord.

De rederij stelt de voorwaarden bij het uitzendbureau CSM vast, waaraan de mensen die aan boord komen moeten voldoen.

Ik weet dat het afleggen van een scheepsverklaring de verantwoordelijkheid van de kapitein is.

Voor dit ongeval heb ik meerdere scheepsverklaringen afgelegd, deze bereidde ik meestal aan boord al voor. Onmiddellijk na het ongeval heb ik dit niet gedaan, pas op de zestiende heb ik hierover contact opgenomen. In Ceuta heb ik hier niet over nagedacht, bovendien was er geen tijd. Op 16 mei heeft het kantoor mij gezegd, in antwoord op mijn desbetreffende vraag, nog terug te zullen komen op het door mij al dan niet afleggen van een scheepsverklaring. Tegenwoordig beslis ik zelf of ik al dan niet een scheepsverklaring afleg.

Ik heb de tijden in mijn verklaringen en in het journaal, in onderling overleg met de overige bemanning, schattenderwijs ingevuld. Ik had achteraf gezien beter aan kunnen geven dat de tijden geschat waren.

Ik weet niet of de matrozen verzekerd waren. Dit is een zaak die volledig door het kantoor wordt geregeld. Ze hadden wel Nederlandse monsterboekjes.

Ik ben een klein beetje op de hoogte van de Arbo-wet.

De zogenaamde OMAR-formulieren waren niet aan boord.

Ik ben niet door het Openbaar Ministerie benaderd in verband met een strafrechtelijk onderzoek en ik heb ook geen boete opgelegd gekregen. Ik heb alleen contact met de Scheepvaartinspectie gehad.

Ik vaar nog steeds bij Jaczon.

5. Het standpunt van de Inspecteur

Pas op 13 februari 1996 werd uit de controle van het scheepsdagboek bekend dat op 12 mei 1995 een ongeval had plaatsgevonden; daarbij raakten matroos Catubig, matroos Tanzo en tweede stuurman Welsing meer of minder ernstig gewond. Aantekening in het scheepsdagboek alleen, als kennisgeving aan de autoriteiten, was gezien de ernst van het voorval niet juist.

Toen om 04.10 uur was opgemerkt dat de stuurboordtros uit de trossenkooi was losgeslagen en dat de kans bestond dat deze in schroef kon geraken, was het noodzakelijk het dek te klaren. Het was een stormachtige nacht met een wilde zee; tijdens de 0–4 wacht stampte het schip matig tot zwaar en nam zeeën over. Om circa 04.30 uur gingen twee stuurlieden en vier matrozen aan dek. Tien minuten later werden zij bijna allen weggespoeld door een plotseling aan dek lopende grote golf. Het voorval had veel ernstiger kunnen aflopen; nu raakte gelukkig niemand overboord. Ik betwijfel of er dan enige gelegenheid voor redding was geweest.

Het is opmerkelijk dat een observatie van de zee van 5 tot 10 minuten, tussen vaartverminderen (04.25 uur) en 04.30 uur, en ondanks dat het schip ook al rond 01.15 uur was getroffen door een grote aan dek lopende golf, voor de kapitein voldoende was om tot zijn besluit te komen. Als voorzorgsmaatregelen waren de vaart teruggenomen tot circa 3 mijl/uur en de dekverlichting ontstoken. De kapitein hield vanaf de brug, op zo'n 80 meter afstand, toezicht op de veiligheid van de personen aan dek. Er werd gestuurd op de automatisch piloot; voor de communicatie werd de loudhailer gebruikt. Gezien de nachtelijke omstandigheid en de ontstoken dekverlichting was er nauwelijks zicht op de toestand van de zee en deining. Er werden geen reddinggordels of werkvesten in combinatie met veiligheidslijnen gebruikt; Bekendmaking aan de Scheepvaart no. 104/1975 lid 3 en 4 geeft aanwijzingen ter zake van voorzorgsmaatregelen bij werkzaamheden met verhoogd risico. Rondgaan was geen alternatief bevonden en er was niet gedacht aan enige maatregel om eventuele drenkelingen te kunnen redden. Haast mag onder deze omstandigheden niet prevaleren boven veiligheid. Ik wijs er op dat er in een gemiddeld golfpatroon periodiek golven kunnen optreden van 1½ tot 2 maal de gemiddelde of significante hoogte.

Voor twee gewonde opvarenden was ziekenhuisopname noodzakelijk; matroos Tanzo was bijna een jaar arbeidsongeschikt. Ik acht het kwalijk dat er geen radio medisch advies (RMA) werd aangevraagd; het is aan de arts van de RMA-dienst om te bepalen welke medische hulp er kan worden geboden.

De hoofdoorzaak van het voorval was de aanwezigheid van trossen aan dek tijdens slecht weer omdat er geen vaste procedure was om de trossen bij het zeeklaar maken altijd onderdeks weg te schieten. Bijkomende factoren waren de stormachtige en nachtelijke omstandigheden. Naar aanleiding van dit voorval nam de kapitein de maatregel om daarna de trossen wel onderdeks op te bergen; hij stelde dit echter afhankelijk van de tijdsduur van de reis of de weersverwachting. In haar memo van 24 mei 1995 gaf ook de rederij een soortgelijke instructie aan alle kapiteins. Het is opmerkelijk dat dit memo kapitein Westdorp niet bereikte. Ook de veiligheidscommissie deed eenzelfde aanbeveling.

Tijdens het onderzoek kwamen nog een aantal opmerkelijke zaken aan het licht:

– de "scheepsverklaring" werd pas na ruim 1 jaar opgemaakt; ik maak daaruit op dat er kennelijk onvoldoende kennis was van de wettelijke bepalingen;

– het zoeklicht was tot 04.10 uur niet bruikbaar door een defecte zekering;

– niet alle officieren hadden een ziekenhuisstage gevolgd. De EHBO-kennis was opgedaan tijdens de rangen-opleiding. De in artikel 117a van het Schepenbesluit aanbevolen vereiste aanvullende medische opleiding en bijscholing waren niet gerealiseerd en onbekend;

– persoonlijke beschermingsmiddelen voor de uit te voeren werkzaamheden waren niet ter beschikking gesteld;

– de voorschriften van het Schepenbesluit 1965 artikel 89a en artikel 142a werden niet toegepast.

Veiligheids- of vanggordels met vanglijnen en doelmatige persoonlijke beschermingsmiddelen, zoals veiligheidsschoenen en helmen, hadden het letsel kunnen voorkomen c.q. beperken.

Ik kom tot de conclusie dat er onvoldoende voorzorgsmaatregelen waren voor de veiligheid tijdens de zeer risicovolle werkzaamheden en dat er onvoldoende toezicht was gehouden; dat het hier een noodsituatie betrof doet daar niet aan af. De bemanning was blootgesteld aan zeer ernstig gevaar, dat niet in relatie stond tot de ernst van de noodsituatie. Die situatie zou niet ontstaan zijn indien het schip volgens regels van goede zeemanschap zeeklaar was gemaakt. Dit zijn verantwoordelijkheden van de kapitein. Het is opmerkelijk dat ook de stuurlieden en de matrozen de gevaarlijke situatie niet hebben onderkend. Het onderzoek toont duidelijk onvoldoende veiligheidsbewust denken aan door alle betrokken partijen.

Omdat sedert het voorval en het onderzoek een tijdsverloop van zo'n 3½ jaar ligt en de juiste motivering om onder de toen heersende omstandigheden en zonder voldoende veiligheidsvoorzieningen aan dek te gaan niet volledig duidelijk zijn geworden, volsta ik met het voorstel kapitein Westdorp te straffen door het uitspreken van een berisping. Ten aanzien van eerste stuurman De Haan zie ik af van een maatregel.

De rederij maak ik verwijten voor het ontbreken van passende procedures en onvoldoende gevolg geven aan de voorschriften van de Schepenwet en de Arbeidsomstandighedenwet.

Ten aanzien van de sociale zekerheid van de twee Filipijnse opvarenden kon tot op heden nog geen duidelijkheid worden verkregen.

6. Het oordeel van de Raad

Toedracht

De "Holland Klipper" was op 9 mei 1995 met een lading ingevroren tonijn uit Gabes (Tunesië) vertrokken met bestemming Ceuta (Spanje) om aldaar te bunkeren. Het voorruim was niet geheel vol geladen en het schip lag iets achterover. Na vertrek was er zeeklaar gemaakt. Voor de bak hield dat in dat de trossen gewoonlijk via de trossenkokers onder de bak werden gestuwd. Vanwege de korte reisduur en de goede weersverwachting had de kapitein besloten om de trossen vastgesjord in de twee trossenmanden op de bak te laten liggen. Tevens waren de ankers zeevast gezet. De eerste stuurman had de leiding gehad op de bak bij het zeeklaar maken. De trossen had hij gesjord met een sjoreind dat, zo meende hij, door de ogen van de tros was gehaald en onder de onderste ring door was gestoken.

Met een facsimile konden weerkaarten worden ontvangen. Deze gaven volgens de kapitein niet aan dat er harde wind op komst was. Andere mogelijkheden voor het verkrijgen van een weerbericht voor het desbetreffende gebied waren er niet. Alle navigatie-apparatuur werkte naar behoren en het wachtalarm stond bij. De wacht op de brug werd door slechts één man gelopen.

Gedurende de avond van 11 mei begon de wind aan te wakkeren uit het westzuidwesten tot kracht 7 Bft. De zee werd ruw met hoge golven en een deining uit het westen. Het schip stampte tegen het einde van de eerste wacht matig volgens de kapitein. Er werd een koers van 260° gestuurd op de automaat en de kapitein had om 23.00 uur de pitch teruggenomen naar stand 8, hetgeen bij goed weer overeenkwam met een vaart van 12 knopen.

Om 24.00 uur kwam de tweede stuurman op wacht. De kapitein gaf hem de wacht over en de opdracht om de pitch terug te nemen als het schip paaltjes zou gaan pikken en om hem te porren als het weer verslechterde. Om 00.15 uur ging de kapitein van de brug naar zijn hut. Volgens de tweede stuurman stampte het schip zwaar toen hij op post kwam en nam het veel buiswater over.

Om circa 01.15 uur kwam er met een enorme dreun een zee over. De kapitein die achter zijn bureau zat werd door de klap twee meter weggeslingerd. Hij dacht in eerste instantie dat het schip een aanvaring had gehad en ging onmiddellijk naar de brug. De pitch werd teruggenomen naar stand 7, bij normaal weer overeenkomend met circa 10 knopen, en met behulp van de ontstoken dekverlichting werd gekeken op het voorschip of er schade was. Door het overkomende buiswater was er echter niets te zien. Het zoeklicht bleek defect en kon hierbij niet worden gebruikt. De wind was nog wat toegenomen in kracht en werd nu geschat op 7 à 8 Bft. Het schip stampte toen ook volgens de kapitein zwaar. De kapitein droeg de stuurman op om de pitch verder terug te nemen indien het weer nog meer zou verslechteren, waarna hij om circa 01.45 uur weer naar zijn hut ging. Gedurende de volgende uren slingerde en stampte het schip wel zwaar, nam veel buiswater over en stootte nu en dan, doch niet zodanig dat er echte paaltjes werden gepikt. De behouden vaart was circa 7,3 knopen.

Om 04.00 uur droeg de tweede stuurman de wacht over aan de eerste stuurman. Deze verving de zekering van het zoeklicht op de brug en om circa 04.10 uur keken de eerste en tweede stuurman met het weer functionerende zoeklicht en de ontstoken dekverlichting of er schade aan dek was. Zij zagen toen dat de tros uit de stuurboordkooi op de bak was geslagen en met het ene eind met het oog aan dek in het gangboord lag, het andere oog lag nog in de trossenkooi. Hierop waarschuwde de eerste stuurman om circa 04.15 uur de kapitein die onmiddellijk op de brug kwam. Omdat men bang was dat de tros in de schroef zou kunnen komen werd na overleg tussen de eerste stuurman en de kapitein besloten om de vaart terug te nemen en de trossen te bergen en in de bak te stuwen. Vanwege de weersomstandigheden, de deining en de duisternis achtte de kapitein het veiliger om op dezelfde koers te blijven liggen tegen de zee in.

De kapitein nam de wacht over van de eerste stuurman en nam om circa 04.25 uur de pitch terug tot minimum stuursnelheid van circa 3 knopen. Hij stuurde op de automaat. Onder leiding van de eerste stuurman gingen de tweede stuurman en vier ervaren matrozen om circa 04.30 uur aan dek naar het voorschip via het looppad naast de luiken. Men ging met zes man om de klus zo snel mogelijk te klaren. Omdat het schip rustig lag en er geen buiswater meer over kwam, zag de kapitein geen aanleiding om hen reddinggordels noch andere persoonlijke veiligheidsmiddelen te doen dragen. Op de bak bevond zich een vast opgestelde loudhailer waardoor ook vanaf de bak naar de brug kon worden gesproken. Daarom werden er geen portofoons meegenomen. De loudhailer was echter ook beschadigd en de kapitein had geen communicatie met de eerste stuurman op de bak. Over andere communicatie waren geen afspraken gemaakt.

Aan dek constateerde men dat ook de tros uit de bakboordmand was geslagen en dat er bovendien aan stuurboord een grote Yokohama-fender was verdwenen.

Net toen men begonnen was met de trossen via één van de kokers en de portaaldeur naar onder de bak te bergen, kwamen er onaangekondigd om circa 04.40 uur kort achter elkaar twee zware zeeën over het voorschip waardoor het daar aanwezige personeel werd weggespoeld. Niemand raakte gelukkig overboord doch wel waren er enkele gewonden. Eén matroos had zijn onderbeen gebroken, een andere matroos liep enkel hoofdwonden op, de tweede stuurman rugletsel en de eerste stuurman had zijn been gestoten.

De tweede stuurman kon op eigen kracht naar de brug gaan en de matroos met de hoofdwond werd ondersteund en naar zijn hut gebracht. De matroos met het gebroken been werd door twee matrozen en de eerste stuurman op een brancard naar zijn hut gedragen, waar zijn been later door de kapitein en de eerste stuurman werd gespalkt. De hoofdwond van de matroos werd ontsmet en verbonden. Alle drie de gewonden werden in bed gelegd. Er werd geen radio medisch advies ingewonnen.

Later, toen het inmiddels daglicht was geworden, werden de trossen aan dek verder geborgen door de eerste stuurman en twee andere matrozen, waarna de vaart weer werd opgevoerd en de reis vervolgd.

Op 13 mei was de wind wat afgenomen en kon de kapitein de schade aan dek inspecteren. De loudhailerkast was beschadigd, één trossenkooi was van dek gescheurd en de andere was platgedrukt, een Yokohama-fender was verdwenen, de mik van de voorkraan was circa 50 cm uit het lood geslagen, er was een brandslangenkast verdwenen en een opblaasbaar vlot was gekraakt.

Op 13 mei 1995 om circa 20.00 uur werd afgemeerd in Ceuta en werden de beide matrozen aan boord onderzocht door een arts. De ene matroos had een gebroken onderbeen en de andere een hersenschudding. Beiden werden opgenomen in een ziekenhuis aan de wal en afgemonsterd. De tweede stuurman werd aan boord door een arts onderzocht en bleek behalve spierkneuzingen geen ernstig letsel te hebben opgelopen. Na enkele dagen bedrust kon hij weer aan het werk. Op 14 mei 1995 om 00.10 uur vertrok het schip weer.

Op 12 mei 1995 had de kapitein de rederij ingelicht van het gebeurde en op 16 mei had hij de rederij gevraagd of hij een scheepsverklaring moest opmaken. De rederij had daarop geantwoord dat dit niet nodig was en dat men er op terug zou komen, hetgeen niet gebeurde. Door de rederij werd vervolgens op 24 mei 1995 een memo aan al haar schepen verstuurd naar aanleiding van het ongeval aan boord van de "Holland Klipper". Hierin werd erop gewezen om bij het zeeklaar maken van het schip hier de nodige tijd voor te nemen, dit zeeklaar maken te inspecteren en er zorg voor te dragen dat er geen losse, of loszittende onderdelen en/of trossen op het dek lagen.

De kapitein had tot oktober 1995 aan boord van "Holland Klipper" gevaren, doch had bovengenoemd memo dd. 24 mei 1995 nooit ontvangen. Hij verklaarde het ter zitting voor het eerst te hebben gezien. De eerste stuurman kende het wel.

De veiligheidscommissie aan boord van de "Holland Klipper" besprak het ongeval op 14 mei 1995 en deed een aanbeveling om altijd, direct na vertrek, liefst bij daglicht, de trossen weg te schieten naar de bergplaats onder de bak. Het verslag van deze bespreking van de veiligheidscommissie was desgevraagd door de rederij aan de Scheepvaartinspectie aangeboden. Het bleek ter zitting niet bekend te zijn bij de kapitein en het was ook niet door hem ondertekend, hetgeen wel gebruikelijk was aan boord. De kapitein had zelf echter, zo verklaarde hij, onmiddellijk na het gebeurde de procedure voor het opbergen van de trossen gewijzigd.

Bij gebreke van een scheepsverklaring constateerde de Scheepvaartinspectie pas op 13 februari 1996 bij controle van het scheepsdagboek, dat er op 12 mei 1995 een ongeval aan boord had plaatsgevonden. Het voorlopig onderzoek kon pas in het najaar van 1997 worden afgerond en aangeboden aan de Raad voor de Scheepvaart.

De beide gewonde matrozen werden later naar de Filippijnen overgevlogen. Zij zijn op respectievelijk 24 juli 1995 en 15 april 1996 weer arbeidsgeschikt verklaard.

Beschouwing

Aan de hand van de met de weerkaartschrijver ontvangen weerkaarten had de kapitein geconcludeerd dat de weersverwachting goed was en het er niet naar uit zag dat er harde wind op komst was. Of de kapitein de weerkaart goed had geïnterpreteerd was door de Raad niet meer na te gaan. Ook de kapitein wist het ter zitting, ruim drie jaar na de scheepsramp allemaal niet meer zo precies, hetgeen begrijpelijk is. Enerzijds lijkt het onwaarschijnlijk dat een meer dan een etmaal doorstaande wind van 7 à 8 Bft. niet uit de weerkaart zou blijken, anderzijds is het de Raad bekend dat in het Middellandse Zee bekken de wind soms onverwacht kan toenemen tot stormkracht.

De kapitein van de "Holland Klipper" heeft dit ondervonden en zijn lering hieruit getrokken, door voortaan altijd zijn schip beter zeeklaar te maken door, ook al is het een korte reis en is de weersverwachting goed, de trossen niet aan dek op te schieten en te sjorren doch onder de bak op te bergen. De Raad is het hier volledig mee eens. De trossenkooien werden volgens de eerste stuurman enige tijd na het ongeval door de rederij van de bak van de schepen verwijderd.

Alhoewel de eerste stuurman meende dat hij het sjoreind door de ogen van de trossen had gehaald, lijkt dit de Raad niet aannemelijk, omdat het uiteinde van de tros met het oog later los aan dek lag. Tenzij het sjoreind niet goed was vastgezet, was losgeraakt of gebroken.

De "Holland Klipper" voer met een ingestelde pitch 8 tegen de zee in. Bij rustig weer zou dit een vaart van 12 knopen zijn geweest. Volgens de tweede stuurman stampte het schip rond 24.00 uur bij de wachtovername zwaar en nam het veel buiswater over. Volgens de kapitein stampte het schip op dat moment matig. Er werden geen echte paaltjes gepikt, wel stootte het schip zo nu en dan, doch in ieder geval niet zodanig dat de tweede stuurman in het eerste uur van zijn wacht aanleiding zag om de pitch terug te nemen, conform de opdracht van de kapitein.

Om circa 01.15 uur kwam er met een flinke klap een zee over waarna de kapitein, die onmiddellijk naar de brug was gegaan, de pitch terugnam naar stand 7, bij rustig weer overeenkomende met een vaart van circa 10 knopen. Met die vaart stampte het schip nog steeds zwaar. Het nam veel buiswater over en stootte af en toe. Echte paaltjes werden er echter in de uren daarna niet gepikt. De behouden vaart was circa 7,3 knopen.

Bij het bepalen van de vaart tegen de zee in dient de zeeman een afweging te maken tussen de kans op schade en de noodzaak om behoud te maken. Bij een lagere vaart kunnen er nog steeds zeeën binnenkomen, doch de daarbij door het water op het schip uitgeoefende krachten, en dus de kans op schade, zijn over het algemeen minder, het behoud is uiteraard kleiner. De kapitein verklaarde dat er geen reden was om eventueel door te duwen.

Gelet op het feit dat het schip voortdurend veel buiswater overnam, zwaar stampte, circa 3 knopen vaart verloor en de enorme klap van de zee die om circa 01.15 uur binnenkwam, waarbij het aannemelijk is dat de later aan dek geconstateerde schade toen is ontstaan, is de conclusie van de Raad dat de vaart van de "Holland Klipper" op dat moment te hoog was.

Bij nacht is het veelal niet mogelijk om brekers tijdig te zien aankomen en eventueel bij te sturen of de vaart terug te nemen. Reden waarom het verstandig is om bij duisternis minder vaart te lopen en "door te drukken" dan men overdag zou kunnen doen.

Nadat de zekering van het zoeklicht was vervangen om circa 04.10 uur, werd geconstateerd dat het uiteinde met oog van één van de trossen in het stuurboordgangboord lag. De eerste stuurman handelde juist door direct de kapitein te waarschuwen, welke na overleg met de stuurman besloot om de tros te bergen, teneinde te voorkomen dat de tros bij buitenboord raken in de schroef zou kunnen komen. Een beslissing waar de Raad mee in kan stemmen.

De kapitein besloot de vaart terug te nemen naar een minimale stuursnelheid en gelet op de zeegang, de deining en de duisternis niet te gaan lenzen.

Een beslissing waar de Raad begrip voor heeft.

De Raad kan echter niet instemmen met het feit dat de kapitein het personeel, vrij kort nadat hij de vaart had teruggenomen, zonder reddinggordels noch andere persoonlijke beschermingsmiddelen aan dek liet gaan. Ook de ervaren geachte eerste stuurman, die immers de leiding aan dek had, treft wat betreft het laatste een verwijt. Hij had uit zichzelf het personeel tenminste reddinggordels kunnen doen dragen en gebruiken dan wel het al dan niet gebruiken daarvan met de kapitein moeten overleggen.

Nadat de kapitein de vaart naar een minimum stuursnelheid van circa 3 knopen had teruggenomen en het schip geen buiswater meer overnam, had hij er verstandiger aan gedaan eerst enige tijd aan te zien hoe het schip zich hield, eventueel andere koersen te proberen en nog minder vaart, om te bepalen hoe hij het beste kon gaan bijliggen, alvorens personeel aan dek te laten gaan. Volgens de in het scheepsdagboek aangegeven tijden werd om 04.25 uur de pitch teruggetrokken tot minimum stuursnelheid en gingen de zes opvarenden om 04.30 uur aan dek.

Naar het oordeel van de Raad was vijf minuten wel erg kort om te kunnen beoordelen of het schip goed genoeg lag om mensen aan dek te laten. De kapitein duidde ter zitting aan dat deze tijden geschat waren en het best langer kon zijn geweest.

Er werd gestuurd op de autopilot. De kapitein betoogde dat het schip op de autopilot uitstekend stuurde, hij met minimum stuursnelheid op de autopilot tegen de zee in wel naar Groenland was gevaren. Hij zag niet in waarom hij op handsturen over had moeten gaan.

Met name omdat er in dit geval personeel aan dek ging, hetgeen niet zo was bij de door de kapitein aangehaalde reis naar Groenland, was het zaak om goed te sturen en een eventueel wegvallen van het schip onmiddellijk te constateren en op te vangen met het roer en zonodig de pitch. Dit kan alleen maar adequaat worden uitgevoerd op handsturen. Om over te gaan op handsturen had de kapitein nog een extra man op de brug moeten halen. Er was voldoende personeel beschikbaar, op dat moment waren er dertien opvarenden aan boord.

Een extra man op de brug was in ieder geval een maatregel geweest die de kapitein had moeten nemen. Indien er iemand overboord zou zijn geslagen, had een uitkijk misschien nog iets van de drenkeling kunnen waarnemen. Omdat het een donkere nacht was en de mensen aan dek geen reddinggordels/werkvesten droegen, zou dat weliswaar moeilijk zijn geweest, doch dat mag nimmer een reden zijn om geen uitkijk op post te zetten. Als er nu iemand overboord was geraakt, had de kapitein in zijn eentje moeten manoeuvreren, de drenkeling en het overige personeel op de bak in de gaten houden, een boei met licht en reddinglijn toewerpen, uitkijken en de schijnwerper moeten bedienen, hetgeen zelfs voor de meest ervaren kapitein niet te doen is.

Tevens had de kapitein gewoon volgens de voorschriften bij nacht een uitkijk op de brug moeten hebben.

Omdat het schip rustig lag en er volgens hem geen extreme zeegang stond, zag de kapitein geen aanleiding om het personeel dat hij bij nacht aan dek stuurde reddinggordels dan wel zwemvesten of andere persoonlijke beschermingsmiddelen als veiligheidshelmen en -schoenen, overlevingspak en reddinglijnen te doen dragen of gebruiken. Naar het oordeel van de Raad een absoluut onjuiste maar ook merkwaardige beslissing van de kapitein. Merkwaardig, omdat de zeegang en deining wel van dien aard waren dat hij het niet veilig achtte om van koers te veranderen. Bovendien was het donker, kon hij de zeeën niet aan zien komen en een man overboord zou hierdoor vrijwel zeker niet meer teruggevonden kunnen worden. Gelet op de toch flinke zeegang had hij, als goed zeeman, rekening moeten houden met de verraderlijkheid van de zee en de mogelijkheid dat er een golf over zou kunnen komen en iemand overboord zou slaan. Toen er even later twee zware zeeën overkwamen, raakten drie van de zes mensen aan dek gewond, doch spoelde gelukkigerwijs niemand daarbij overboord.

Bij het vooronderzoek is gebleken dat er geen voldoende persoonlijke beschermingsmiddelen voor het personeel aan boord aanwezig waren. Er waren slechts drie werkvesten aan boord en onder andere geen veiligheidshelmen en -schoenen. De kapitein zou de rederij diverse malen om voldoende persoonlijke beschermingsmiddelen, zoals veiligheidshelmen en -schoenen hebben verzocht, doch de reactie van de rederij zou zijn geweest dat deze voor eigen rekening konden worden aangeschaft.

De reder/eigenaar heeft hierbij niet voldaan aan zijn verplichting om de kapitein de middelen te verschaffen, die deze, in verband met de uitvoering van de taak hem in het Schepenbesluit opgedragen, behoeft.

Aan de drie gewonden werd door de kapitein en de eerste stuurman eerste hulp verleend. De kapitein had vroeger op de zeevaartschool EHBO en ziekteleer gehad en de eerste stuurman had in 1980 een EHBO-diploma gehaald. Verzoeken van de kapitein om een herhalingscursus EHBO of om stage te lopen in een ziekenhuis waren door de rederij altijd afwachtend beantwoord.

Ook hier is de rederij/eigenaar nalatig geweest in het nakomen van zijn verplichtingen.

In dit verband wil de Raad de aandacht vestigen op artikel 117a van het Schepenbesluit 1965, dat voorschrijft dat de kapitein en de schepeling aan wie de zorg voor het gebruik en het beheer van de medische uitrusting is overgedragen niet alleen een speciale medische opleiding dienen te hebben gevolgd, doch tenminste éénmaal in de vijf jaar een bijscholingscursus dienen te volgen, alsmede aan boord van schepen met een "onbeperkt vaargebied" tevens een herhalingsstage van tenminste een week in een ziekenhuis. En de "Holland Klipper" had een "onbeperkt vaargebied".

Bovenstaande nalatigheden van de rederij verbazen de Raad enigszins omdat de rederij Jaczon, in ieder geval voor wat betreft haar vissersvaartuigen, als zeer veiligheidsbewust staat aangeschreven.

Door de kapitein werd pas ruim een jaar later, nadat daar door de Scheepvaartinspectie om was verzocht, een scheepsverklaring opgemaakt. De Raad wijst de kapitein in dit verband op artikel 353 van het Wetboek van Koophandel, waarin staat dat het de verplichting van de kapitein is om, binnen 48 uur na aankomst in een haven, een scheepsverklaring op te maken en dat de rederij hier geen zeggenschap in heeft. Hetzelfde geldt voor de verplichting van de kapitein om, bij binnenkomst in een Nederlandse haven of een haven van de Nederlandse Antillen, aan het districtshoofd van de Scheepvaartinspectie kennis te geven van de op de afgelopen reis voorgekomen ongevallen en averijen. Een en ander kwam nu pas ruim 9 maanden later, op 13 februari 1996, bij een controle van het scheepsdagboek door de Scheepvaartinspectie naar voren.

De Raad concludeert dat de kapitein onvoldoende rekening heeft gehouden met de soms onverwachte weersontwikkelingen in de Middellandse Zee en ten onrechte had besloten de trossen, welke hij gewoonlijk onder de bak liet opbergen, gesjord aan dek in de trossenkooien te laten. Toen het weer vervolgens verslechterde, sloegen de trossen bij de vaart die het schip liep door een overkomende zee los en moesten deze worden geborgen om te voorkomen dat ze bij een eventueel overboord spoelen in de schroef zouden kunnen geraken. De kapitein nam vervolgens te weinig tijd om te bepalen hoe hij met zijn schip het beste kon gaan bijliggen en hij ging niet over op handsturen. Hij noch de eerste stuurman die de leiding aan dek had, zagen er, ondanks de slechte weersomstandigheden en de duisternis, daarbij niet op toe dat het personeel aan dek reddinggordels of andere persoonlijke beschermingsmiddelen droegen. Beiden wordt in deze nalatigheid verweten.

Het mag een wonder heten dat geen van de zes bemanningsleden overboord is geslagen en dat slechts drie van hen, overigens geen blijvend, letsel opliepen.

De kapitein voer zonder een wettelijk verplichte uitkijk op de brug en liet ook na om een uitkijk op post te stellen toen het personeel aan dek ging. Hij hield hierbij onvoldoende rekening met de mogelijkheid van man overboord.

Bij de vaststelling van de op te leggen maatregel van tucht aan de eerste stuurman heeft de Raad rekening gehouden met het feit dat de scheepsramp drie jaar geleden plaatsvond en betrokkene ter zitting blijk gaf lering te hebben getrokken uit het gebeurde.

Voor de kapitein heeft de Raad dit niet gedaan. De kapitein had weliswaar lering getrokken voor wat betreft het opbergen van de trossen, doch ter zitting was de Raad er niet van overtuigd dat de kapitein inzag de veiligheid van zijn personeel ernstig in gevaar gebracht te hebben, terwijl het lange tijdsverloop voor het voorlopig onderzoek kon beginnen, te wijten was aan het niet nakomen van zijn verplichting als kapitein om binnen 48 uur na aankomst in een haven een scheepsverklaring op te maken.

Beslissing

De Raad straft kapitein B. Westdorp, geboren 14 juni 1942 en wonende te Oosterhout, wegens zijn nalatigheid bij en schuld aan de scheepsramp, door hem de bevoegdheid te ontnemen om als kapitein op een zeeschip te varen voor de tijd van één week.

De eerste stuurman J.L. de Haan, geboren 31 januari 1964 en wonende te Haarlem, wordt weliswaar nalatigheid verweten bij de scheepsramp, echter niet zodanig dat een maatregel van tucht noodzakelijk wordt geacht.

Lering

1. Bij vertrek naar zee dient een schip altijd goed zeeklaar te worden gemaakt, ook al is het een korte reis en lijken de weersverwachtingen goed, teneinde niet verrast te worden bij onverwacht slecht weer.

2. Personeel dient bij werkzaamheden aan dek bij slecht weer, en zeker bij duisternis, tenminste reddinggordels en zo mogelijk andere persoonlijke beschermingsmiddelen te dragen.

3. Om bij slecht weer en lage vaart het schip goed te kunnen sturen en snel in te kunnen grijpen, zeker indien er mensen aan dek gaan, dient overgegaan te worden op handsturen.

Aldus gedaan door mr. U.W. baron Bentinck, voorzitter, E. Bakker, P.S.W. Haseloop,

D.P. Makkinje en L.J. de Graaff, leden, in tegenwoordigheid van 's Raads secretaris mr. D.J. Pimentel en uitgesproken door de voorzitter mr. U.W. baron Bentinck, ter openbare zitting van de Raad van 23 oktober 1998.

(get.) U.W. Bentinck, D.J. Pimentel