Uitspraak Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg

Pub. 190

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg heeft het navolgende overwogen en beslist op het door drs. N., chirurg, wonende te O, verder ook te noemen de chirurg, en drs. P., wonende te Q., anesthesioloog, verder ook te noemen: de anesthesioloog, ingestelde hoger beroep van de beslissing van het Medisch Tuchtcollege te Groningen van 7 juni 1996, waarbij hen op de klacht van mevr. R., wonende te S., mede optredend namens twee familieleden, T. en U., de maatregel van waarschuwing is opgelegd.

1. Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg heeft kennis genomen van de stukken van eerste aanleg waaronder het proces-verbaal van het verhandelde ter zitting in eerste aanleg en van de beslissing waarvan beroep. Voorts heeft het Centraal College kennis genomen van het beroepschrift van de chirurg N. d.d. 1 juli 1996, van zijn (ongedateerde) aanvullend beroepschrift, ingekomen op 4 september 1996, van het beroepschrift van de anesthesioloog P. d.d. 29 juni 1996, en van het verweerschrift in hoger beroep d.d. 21 september 1996.

2. De zaak is in hoger beroep behandeld ter zitting van het Centraal College van 20 november 1997, alwaar zijn verschenen en gehoord de aangeklaagde artsen, de anesthesioloog P. en de chirurg N., laatstgenoemde bijgestaan door zijn advocaat mr. V., advocaat te M., alsmede mevr. R., vergezeld van haar zuster mevr. T.

Ter zitting zijn tevens gehoord de door de aangeklaagde arts N. voorgebrachte getuigen mevr. W., arts, destijds als arts-assistent werkzaam in het X. en dr. Y., als internist verbonden aan genoemd ziekenhuis, alsmede de door het Centraal College opgeroepen getuige drs. Z., als chirurg aan meergenoemd ziekenhuis verbonden. Alle getuigen hebben in handen van de voorzitter de belofte afgelegd als bedoeld in art. 52 Reglement Medisch Tuchtrecht.

3. Het beroep is tijdig ingesteld.

4. Met betrekking tot de feiten die hebben geleid tot het indienen van de klacht staat - mede gezien het ter zitting verklaarde - het volgende vast:

- Op maandag 11 juli 1994 is A., geboren 27 mei 1930, wegens een maagbloeding opgenomen in het X., locatie B.. De behandelend internist dr. Y. koos voor een afwachtend beleid: niet opereren, afwachten en bij een bloeding per endoscoop scleroseren. Op vrijdag 15 juli 1994 heeft de internist Y. zijn dienst overgedragen.

- Het X. heeft twee locaties, de locatie B. waar patiënt A. was opgenomen, en de locatie C.. In de weekeinden geldt voor de chirurgen in het X. het systeem van ’de eerste en de tweede dienst’. De eerste dienst is de eerstverantwoordelijke arts. Op de locatie waar deze arts geen praktijk voert, heeft een andere chirurg tweede dienst; deze chirurg loopt daar visite en neemt alle problemen door met de aanwezige arts-assistent. Daarna draagt hij een en ander over aan de eerste dienst. Op zaterdag 16 juli 1994 had de chirurg Z. eerste dienst. Omdat deze chirurg op locatie C. praktijk uitoefent, had de aangeklaagde chirurg N. tweede dienst op locatie B. waar patiënt A. was opgenomen. Ook de internist Y. had op dat moment tweede dienst op locatie B. (voor de internisten gold eenzelfde regeling als voor de chirurgen). De aangeklaagde anesthesioloog P. was de enige anesthesioloog voor beide lokaties; hij trad op als supervisor op de Intensive Care terwijl hij die bewuste zaterdag tevens als anesthesioloog op-trad bij de operaties die toen werden uitgevoerd door de chirurg Z..

- Op zaterdagmorgen was de toestand van patiënt A., die tijdens zijn opname tot dan reeds twee recidief-bloedingen had gehad, zeer slecht nadat daags tevoren nog sprake was van een stabiele toestand en de patiënt opknapte. Om 8 uur is bloed afgenomen en bleek het Hb 3.3 mmol/L te bedragen en om 10 uur was het Hb 2.2 mmol/L.

- De internist Y. heeft toen de chirurg N., die tweede dienst had, in medebehandeling gevraagd omdat hij meende dat operatief ingrijpen nu geïndiceerd was. Ter zitting van het Centraal College heeft de aangeklaagde chirurg N. bevestigd dat hij vervolgens met de internist Y. tot de conclusie is gekomen dat patiënt geopereerd moest worden doch dat dit op dat moment niet mogelijk was en dat patiënt eerst moest worden gestabiliseerd en ’opgetransfundeerd’, dat hij met het oog daarop naar de IC moest worden overgebracht en dat patiënt onmiddellijk geopereerd zou moeten worden indien zijn toestand zou zijn gestabiliseerd, terwijl een operatie ook zou moeten plaatsvinden indien patiënt verder zou achteruitgaan. Ter zitting heeft N. bevestigd dat een operatie absoluut noodzakelijk was en dat het in elk geval van vitaal belang was om onmiddellijk te opereren zodra de toestand dat toeliet.

De internist Y., door het College evenals in eerste aanleg als getuige gehoord, heeft dit alles bevestigd.

- Vervolgens heeft N. de chirurg van de eerste dienst, de arts Z., telefonisch op de hoogte gesteld. Naar zijn zeggen heeft hij Z. duidelijk geïnformeerd over het naar zijn oordeel te voeren beleid. Tevens heeft hij nogmaals verklaard dat Z. hem meedeelde patiënt te zullen gaan bekijken.

- De ter zitting als getuige gehoorde Z. - ook in eerste aanleg gehoord - heeft volgehouden dat hem is gezegd dat de patiënt uitsluitend moest worden geopereerd als de situatie zou verslechteren. Tevens verklaarde hij dit beleid onjuist te achten gezien de recidief-bloedingen. Z. heeft dat - door hem onjuist geachte - beleid echter voetstoots als het te voeren beleid aanvaard. Bovendien is hij patiënt niet gaan zien hoewel hij eerste dienst had en derhalve als eerst verantwoordelijke arts moest gelden. Hij is op de locatie C. gaan opereren samen met de anes-thesioloog P., die dan ook die middag niet meer op de IC aanwezig was en zich uitsluitend telefonisch op de hoogte heeft gesteld van de toestand van de aan zijn zorgen toevertrouwde patiënt A..

- De aangeklaagde anesthesioloog P. heeft mede in dat verband ter zitting verklaard dat aan hem niet duidelijk is gemaakt dat de patiënt geopereerd zou moeten worden zodra hij zou zijn gestabiliseerd. Hij heeft staande gehouden dat noch de internist Y. die hem ’s ochtends telefonisch op de hoogte had gesteld noch N., die de patiënt zelf naar de IC was komen brengen, hem hebben duidelijk gemaakt dat bij stabilisatie onmiddellijk moest worden geopereerd. Deze lezing strookt niet met die van N., noch met die van de getuigen Y. en W., die bij het telefoongesprek van Y. met P. aanwezig waren; zij hebben beiden verklaard dat wel degelijk duidelijk is gezegd dat geopereerd moest worden als stabilisatie zou zijn ingetreden. Dat heeft Y. ook volgehouden in de zaak waarin de klacht aan de orde was die in verband met de behandeling van patiënt A. tegen hem is ingediend, een klacht die overigens in eerste aanleg en in hoger beroep ongegrond is verklaard.

- De getuigen W. en Y. hebben ook met betrekking tot het door N. met Z. gevoerde gesprek verklaard dat zij uit dat gesprek hebben opgemaakt dat ook aan Z. wel degelijk duidelijk is gemaakt dat moest worden geopereerd bij stabilisatie.

- N. heeft echter niet kunnen ontkennen dat hij op het consultformulier heeft geschreven: ’matige tensies, nog niet dramatisch, eerst IC + stabiliseren, indien dit niet wil, laporotomie’. Hij is evenmin teruggekomen van zijn in eerste aanleg afgelegde verklaring dat Z., die eerste dienst had en daarom als de verantwoordelijke arts had te gelden, zou moeten beslissen. Evenmin is ontkend dat Y. aan de huisarts van patiënt A. heeft geschreven dat op die bewuste zaterdagochtend besloten was ’eventueel’ te opereren. Ter zitting met deze brief geconfronteerd, heeft getuige Y. verklaard dat hij deze bewoordingen heeft gekozen om zijn collegae te dekken, een verklaring waarop het Centraal College hierna nog terugkomt.

- Vast staat dat de chirurg N. de patiënt A. heeft achtergelaten op de IC en dat hij die dag op geen enkel moment meer naar deze patiënt heeft geïnformeerd. Uit het medisch dossier blijkt dat patiënt reeds rond 12.00 uur, een kwartier nadat hij op de IC was gearriveerd, was gestabiliseerd.

- Op de IC is die middag geen arts meer aanwezig geweest. De anesthesioloog P. heeft - zoals gezegd - de patiënt niet meer gezien, althans niet vóór 19.00 uur; hij heeft zich, zoals gezegd, telefonisch op de hoogte laten houden van de toestand van de patiënt die naar hij had begrepen - althans zo stelt hij - niet geopereerd behoefde te worden zolang de toestand stabiel bleef. Hij heeft wel steeds aan de chirurg Z. medegedeeld dat de toestand van de patiënt stabiel was, mededelingen die voor Z. geen aanleiding waren iets te ondernemen omdat hij instemde met het door hem als onjuist betitelde beleid zoals dat aan hem - naar zijn zeggen - was medegedeeld. Rond 19.00 uur is de toestand van de patiënt plotseling verslechterd; er trad wederom een bloeding op en patiënt kwam in een diepe shock te verkeren. Een spoedoperatie volgde. Patiënt is tijdens de operatie overleden.

5. In eerste aanleg heeft mevr. R., dochter van de overleden patiënt, mede namens twee familieleden, een klacht tegen de chirurg N. en de anesthesioloog P. ingediend met betrekking tot de behandeling van patiënt A.. De klachten zijn in eerste aanleg gevoegd behandeld. Het College van eerste aanleg heeft geconcludeerd dat sprake is van verwijtbaar handelen/nalaten in tuchtrechtelijk relevante mate en heeft aan beide aangeklaagde artsen de maatregel van waarschuwing opgelegd alsmede bepaald dat zijn beslissing wordt gepubliceerd.

Overwogen werd daartoe als volgt:

Het College is als volgt te rade geworden.

a. formeel

De raadsman van aangeklaagde 1 heeft enige formele grieven aangevoerd. Zo wijst hij erop dat niet is voldaan aan de voorwaarde dat het klaagschrift de woonplaats van de klager dient te bevatten en voert hij ook aan dat niet duidelijk is door wie is geklaagd. Voorzover naar het schijnt een broer en een zuster zich laten vertegenwoordigen door mevrouw R., is dat een gang van zaken die niet is toegelaten. Op grond van het vorenstaande bepleit hij niet-ontvankelijkheid van de klachten.

Het college ziet dit anders. De ingediende stukken maken voldoende duidelijk dat - zoals ook ter zitting is bevestigd - de thans aan de orde zijnde klachten een vervolg inhouden op een eerdere klacht die was ingediend door R. als woordvoerder, dat dit vervolg niet meer werd ingediend door c.q. voor alle familieleden namens wie de eerste klacht was ingediend, maar nog slechts mede namens U. en T. Ook blijkens het verweerschrift bestond bij aangeklaagde 1 geen enkele onduidelijkheid zoals nu wordt gesuggereerd, noch is toen niet-ontvankelijkheid o.i.d. bepleit. Het College zal dus de stellingen van de raadsman maar passeren.

b. inhoudelijk

In dit geval wreekt zich dat sprake was van een overdrachtssituatie op twee locaties, dat de chirurg die eerste dienst had en verantwoordelijk was, de patiënt niet heeft gezien en dat overdracht heeft plaatsgevonden aan twee artsen die beiden en los van elkaar de boodschap niet juist hebben geduid of begrepen, waardoor ook in hun communicatie niet bleek dat op zijn minst twijfel diende te bestaan over de juistheid van het beleid zoals dat was overgedragen.

Het College gaat er - mede gelet op de voldoende stellige verklaring van aangeklaagde 1 met betrekking tot het beleid waarover Y. en hij het op zaterdagmorgen eens waren - van uit dat dr. Y. correct heeft overgedragen aan aangeklaagde 2, maar dat aan deze om niet naspeurbare redenen is ontgaan resp. bij hem niet is ’overgekomen’ dat de heer A. hoe dan ook geopereerd diende te worden, namelijk hetzij na ’optransfunderen’ hetzij - en dan meteen - als optransfunderen niet lukte.

Van aangeklaagde 1 is niet komen vast te staan dat deze de chirurg die eerste dienst had, correct en met name voldoende volledig en stellig heeft ingelicht. Integendeel, de tekst op het consultbriefje geeft maar de halve afspraak weer (eerst IC en stabilisatie, indien dit niet wil, laporotomie) en uit de eigen verklaring van aangeklaagde 1 ter zitting blijkt dat hij aan zijn collega Z. te kennen had gegeven dat de patiënt naar zijn voorlopig oordeel geopereerd zou dienen te worden; Z. zou zelf naar de patiënt gaan kijken en zien of het nodig was (maar heeft vervolgens daarvan afgezien omdat hij niet in consult werd geroepen door de intensivist en geen bericht kreeg over achteruitgang van de patiënt van wie hij had vernomen dat deze stabiel was, zodat hij meende op de locatie C. te kunnen gaan opereren). Ook blijkens het verweerschrift was aangeklaagde 1 niet geheel zeker of de heer A. wel moest worden geopereerd na optransfunderen.

De verklaring van de getuige Z. luidt dat aangeklaagde 1 hem belde met de mededeling dat, als optransfunderen niet lukte, er moest worden geopereerd.

Al met al is aangeklaagde 1 te onduidelijk en onvolledig geweest zowel in zijn schriftelijke verslaglegging als in het overbrengen van de afspraak die hij had gemaakt met de internist Y.. Dit heeft ertoe geleid dat ook de arts-assistent na lezing van de status op een verkeerd spoor terecht kwam.

Aangeklaagde 1 heeft ook niet geverifieerd of bij aangeklaagde 2 - die hij sprak - het met Y. afgesproken beleid ’goed was overgekomen’.

Hoewel de chirurg Z. naar zijn opgave als beleid heeft om te opereren na een tweede bloeding, heeft hij nu niets gedaan; hij is niet naar de patiënt gaan kijken en heeft deze zelfs nooit gezien. Hij is afgegaan op wat hem werd meegedeeld over het te voeren beleid en op mededelingen dat de patiënt weer in een stabiele toestand verkeerde.

Aangeklaagde 2 is te passief gebleven. Weliswaar had hij als intensivist op de IC de verantwoordelijkheid welke hij ook accepteerde, maar, hoewel ook voor hem duidelijk had moeten zijn dat het onlogisch was om de patiënt, die al een paar bloedingen achter de rug had, na optransfunderen niet te opereren, heeft hij niets ondernomen om na te gaan of de onlogische opdracht die hem bereikte, wel klopte. Als verantwoordelijk behandelaar had hij het initiatief moeten nemen, bijvoorbeeld om de indicatie tot al dan niet opereren van deze patiënt tijdig te laten stellen/beoordelen door de dienstdoend chirurg, en niet af te wachten.

Het College meent dat de artsen N. en P. ongeveer evenveel verwijt treft. Het zal thans niet uitspreken of c.q. dat dit ook geldt voor de chirurg Z. die eerste dienst had.

Het College meent dat sprake is van verwijtbaar handelen/nalaten in tuchtrechtelijk relevante mate en besluit aan beide aangeklaagde artsen de maatregel van waarschuwing op te leggen.

Publicatie van deze beslissing in geanonimiseerde vorm wordt aangewezen geacht.

6. De aangeklaagde artsen hebben deze beslissing in hoger beroep bestreden.

De chirurg N. heeft de volgende grieven aangevoerd:

1. De klachten zijn ten onrechte ontvankelijk verklaard.

2. Het College van eerste aanleg is uitgegaan van onjuiste feiten met zijn overweging dat onvoldoende is komen vast te staan dat N. Z. correct en met name volledig en stellig heeft ingelicht.

3. Het College van eerste aanleg heeft het recht onjuist toegepast nu het heeft miskend dat het Z. is geweest die de patiënt niet heeft geopereerd terwijl hij wist hoe diens toestand en voorgeschiedenis was en hoe men een dergelijke patiënt dient te behandelen.

4. Het College van eerste aanleg heeft een onjuiste bewijsregel toegepast nu het niet aan N. is om te bewijzen dat de overdracht niet volledig was.

De anesthesioloog heeft de volgende grieven aangevoerd:

1. Uit het oordeel van het College van eerste aanleg blijkt dat dit College - ten onrechte - ervan is uitgegaan dat hij Z. niet in consult heeft geroepen.

2. Verder blijkt uit de stukken dat het College van eerste aanleg - ten onrechte - ervan is uitgegaan dat de patiënt reeds tussen 17.00 uur en 18.00 uur is achteruitgegaan.

7. Het Centraal College overweegt hieromtrent als volgt.

De grief van de chirurg N. met betrekking tot de ontvankelijkheid van klaagster moet zonder meer worden afgewezen.

Het enkele feit dat in het klaagschrift de woonplaats van klaagster niet is vermeld brengt geen niet-ontvankelijkheid mee. N. is hierdoor op geen enkele wijze in zijn verdediging geschaad. Hem was duidelijk wie klaagster was zoals het hem ook duidelijk was namens wie klaagster bovendien nog optrad. De woonplaats van klaagster was bovendien aan het College van eerste aanleg bekend. Terecht heeft dit College het dan ook niet nodig geoordeeld het klaagschrift op de voet van art. 23 e.v. Reglement Medisch Tuchtrecht te laten aanvullen. Anders dan N. meent, doet de omstandigheid dat klaagster mede is opgetreden namens twee familieleden evenmin af aan haar ontvankelijkheid. Uit de bestreden beslissing in eerste aanleg blijkt dat de familieleden namens wie klaagster mede optrad, T. en U., beiden ter zitting in eerste aanleg zijn verschenen. De grief faalt in zoverre ook reeds wegens gebrek aan feitelijke grondslag.

8. Met betrekking tot de overige grieven van de chirurg N. en de anesthesioloog P., grieven die zich lenen voor gezamenlijke behandeling, overweegt het Centraal College als volgt.

Ter zitting van het Centraal College is door de artsen - evenals in eerste aanleg - uitvoerig ingegaan op de vraag wat door N. en Y. nu precies aan P. en Z. is medegedeeld met betrekking tot de behandeling van patiënt A.. Ook is daarbij gesproken over de vraag wie nu de eerst verantwoordelijke was voor de behandeling van deze patiënt en wie als hoofdbehandelaar had te gelden. In dat verband heeft N. benadrukt dat hij slechts tweede dienst had en dat hij derhalve niet langer verantwoordelijk was voor de patiënt nadat hij de bij die tweede dienst behorende visite had afgelegd. N. heeft tevens erop gewezen dat P. de eerst verantwoordelijke arts was toen de patiënt op de IC was opgenomen. P. heeft daarentegen met klem betoogd dat hij als anesthesioloog niet verantwoordelijk is voor de beslissing om al dan niet tot opereren over te gaan aangezien die beslissing door de chirurg dient te worden genomen. Zowel N. als P. menen dat zij hebben gedaan wat van hen kon worden verwacht.

N. gaat daarbij ervan uit dat duidelijk aan Z. en P. was medegedeeld dat de patiënt moest worden geopereerd zodra de toestand was gestabiliseerd en dat Z. de patiënt zou gaan bezoeken. P. daarentegen gaat daarbij ervan uit dat hem nu juist was medegedeeld dat de patiënt slechts geopereerd moest worden ingeval hij niet zou stabiliseren, zodat zijn rol was beperkt tot stabiliseren van de patiënt en het melden van achteruitgang.

Verbazingwekkend is overigens dat geen van de ter zitting gehoorde artsen duidelijk voor ogen bleek te staan wie in de destijds geldende regeling van de diensten waarvoor verantwoordelijk moest worden gehouden. Het Centraal College heeft niet kunnen constateren of een en ander in de inmiddels veranderde dienstregeling wezenlijk verbeterd is.

9. Het Centraal College onderschrijft de stelling van beide artsen bepaald niet. Ook indien N. in zijn mededelingen betreffende het te voeren beleid duidelijk is geweest, valt hem een gebrek aan zorg te verwijten. De toestand waarin patiënt verkeerde - er hadden zich reeds recidief-bloedingen voorgedaan - was onmiskenbaar zodanig dat een operatie zeer urgent was geworden; naar het oordeel van het Centraal College was een overbrenging naar de IC slechts verantwoord ter voorbereiding op een zo spoedig mogelijk uit te voeren operatie. In ieder geval was duidelijk dat een operatie zonder enig uitstel moest plaatsvinden zodra de patiënt maar enigszins zou zijn gestabiliseerd; het is het College uit het medisch dossier gebleken dat die toestand reeds rond 12.00 uur is ingetreden, een kwartier nadat patiënt op de IC was gearriveerd. N. wist - naar eigen zeggen - hoe urgent en levensbedreigend de situatie was. N. wist ook hoe de diensten toen geregeld waren; hij wist dat de eerste dienst bezig was op locatie C.; hij wist tevens dat voor beide locaties slechts één anesthesioloog beschikbaar was die niet alleen de supervisie had over de IC doch die ook de te verrichten operaties voor zijn rekening diende te nemen.

Gezien de acute zorg die de patiënt A. op dat moment zo dringend behoefde had de aangeklaagde arts N., wetend dat de continuïteit van de behandeling niet goed was geregeld, zijn tweede dienst niet mogen beëindigen zonder zeker te stellen dat de patiënt werkelijk zo spoedig mogelijk zou worden geopereerd, althans had N. in de loop van die dag zeker moeten stellen dat voldoende zorg aan de patiënt werd besteed.

Het Centraal College zet bovendien vraagtekens bij de wijze van overdracht; met name betwijfelt het College - met name op grond van bovenaangehaalde uitlatingen van N. zelf in eerste aanleg - of N. voldoende dwingend is geweest in zijn mededeling dat de patiënt absoluut geopereerd diende te worden. Anders dan N. meent het Centraal College dat op dit punt op N. bepaald een eigen verantwoordelijkheid rustte.

10. Dat de anesthesioloog heeft gemeend dat een operatie niet was geïndiceerd ingeval de patiënt zou stabiliseren acht het College op zichzelf reeds niet begrijpelijk. Ook op grond van de getuigenverklaring van met name mevr. W. meent het College te moeten concluderen dat P. niet kan hebben begrepen dat opereren bij stabilisatie in het geheel niet meer aan de orde was. P. is in dat licht bezien bepaald tekortgeschoten.

Ook afgezien van het voorgaande is P. te verwijten dat hijzelf de aan zijn zorgen toevertrouwde patiënt niet meer is gaan zien doch ermee heeft volstaan zich telefonisch door het IC-personeel van de toestand op de hoogte te laten stellen wetend dat de ernstig zieke patiënt door geen andere arts meer werd gezien. Tevens valt hem te verwijten dat hij niet ervoor heeft zorg gedragen dat patiënt nog door een van de chirurgen werd gezien, althans dat hij daarvoor niet zijn uiterste best heeft gedaan. Aan het voorgaande kan niet afdoen dat uiteindelijk de chirurg diende te beslissen over al dan niet opereren, een omstandigheid die wel maakt dat de verantwoordelijkheid van de anesthesioloog bepaald een andere was dan die van de chirurgen.

11. De arts Y. is thans niet ter verantwoording geroepen. Dat weerhoudt het Centraal College niet ervan om hier tot uitdrukking te brengen dat het Centraal College het uitermate verwerpelijk acht dat de arts Y., zoals hij ter zitting van het Centraal College onthulde, in zijn brief aan de huisarts doelbewust een onwaarheid heeft geschreven om zijn collegae te dekken.

12. Uit het vooroverwogene volgt dat de beslissing waarvan beroep moet worden bevestigd met aanvulling van gronden en dat het beroep moet worden verworpen.

13. Evenals het College van eerste aanleg zal het Centraal College om redenen aan het algemeen belang ontleend deze beslissing publiceren als hierna bepaald. Gelet op het vooroverwogene beslist het Centraal College als volgt:

Rechtdoende in hoger beroep:

Verwerpt het beroep;

Bevestigt de beslissing waarvan beroep met wijziging van gronden;

Bepaalt dat deze beslissing met inachtneming van het bepaalde in artikel 13b, eerste lid, van de Medische Tuchtwet zal worden bekendgemaakt door plaatsing in de Staatscourant en door toezending aan de redacties van Medisch Contact en het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht met verzoek tot plaatsing.

Aldus gegeven in Raadkamer door: mr. C.L. de Vries Lentsch-Kostense, voorzitter; dr. J.J. Hamming, dr. J.G.M. Jordans, J.S. Pöll, prof. dr. H.K.A. Visser, leden-geneeskundigen; mr. H.J. Sluyters-Hamburger, secretaris, en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 23 april 1998 door mr. J.J.R. Bakker, in tegenwoordigheid van de secretaris.