Uitspraak Centraal Medisch Tuchtcollege

Pub. 179

Beslissing in de zaak van: D., huisarts, wonende te E., appellant, raadsman: mr. F., advocaat te G., tegen: H., wonende te I., geïntimeerde, raadsman: mr. J., advocaat te K.

1. De procedure

Bij beslissing van 6 februari 1996 heeft het Medisch Tuchtcollege te Amsterdam een klacht van geïntimeerde (verder: klaagster) tegen appellant (verder: de arts) gegrond verklaard en aan de arts terzake de maatregel van waarschuwing opgelegd.

De arts is van deze beslissing tijdig in beroep gekomen. Nadat hij bij een nadere schriftuur de gronden van zijn beroep had aangevuld, heeft klaagster een verweerschrift ingediend.

Nadat beide partijen nog enige stukken in het geding hadden gebracht, is de zaak behandeld ter zitting van 5 juni 1997. Partijen zijn daar beide in persoon verschenen en gehoord. Zij werden bijgestaan door hun raadslieden.

2. De vaststaande feiten

Op grond van de inhoud van de gedingstukken, zowel in eerste aanleg als in hoger beroep, zijn de volgende feiten en omstandigheden genoegzaam komen vast te staan.

a. Op 6 februari 1994 te omstreeks 17.00 uur heeft klaagsters echtgenoot de arts, die toen dienst deed als waarnemend huisarts, opgebeld met de mededeling dat klaagster bij het vegen van het tuinpad plotseling onwel was geworden en last had van kortademigheid, gevolgd door een knellende pijn in de borst, een bandgevoel om de borst en hevige transpiratie. De arts verzocht hem om met zijn vrouw naar de praktijk te komen.

b. Te omstreeks 17.15 uur die dag arriveerden klaagster en haar echtgenoot op de praktijk van de arts.

De arts constateerde toen dat klaagster, een vrouw van 40 jaar, moeilijk liep. Toen hij klaagster vroeg naar de aard van haar klachten, heeft zij herhaald wat haar echtgenoot ook al door de telefoon had gemeld: benauwdheid en pijn om de borst alsmede een bandgevoel om de borst.

Verder deelde zij op desbetreffende vragen van de arts mee dat zij nog nooit soortgelijke klachten had gehad, dat zij die dag niets bijzonders had gedaan, maar dat zij wel een drukke tijd achter de rug had in verband met een verhuizing.

De arts constateerde dat klaagster geen zieke indruk maakte en in een normale voedingstoestand verkeerde. Hij zag wel een snelle, oppervlakkige adem-haling en vond klaagster onrustig.

Denkend aan de mogelijkheid van longembolie, een klaplong of een myocardinfarct, maar ook en vooral aan die van hyperventilatie heeft de arts met het oog op die laatste mogelijkheid klaagster tweemaal in een plastic zakje laten blazen. Haar ademhaling werd daarna rustiger en haar benauwdheid nam af.

Vervolgens heeft de arts klaagster lichamelijk onderzocht. Hij nam haar polsslag op en mat haar bloeddruk. De arts constateerde daarbij geen afwijkingen. Ook vond hij geen circumscripte drukpijn en geen pijn, die vastzat aan de ademhaling.

Op grond van deze gegevens was de arts er toen van overtuigd dat sprake was van hyperventilatie.

De arts heeft dit ziektebeeld toen aan klaagster uitgelegd en haar enkele tabletten oxasepam 10 mg voorgeschreven. Met de mededeling dat klaagster met hem of haar eigen huisarts contact moest opnemen als de klachten niet zouden overgaan, heeft de arts klaagster en haar echtgenoot weer naar huis laten gaan.

c. Diezelfde dag om omstreeks 20.00 uur heeft klaagsters echtgenoot de arts opnieuw gebeld. Hij deelde de arts mee dat het pijngevoel op de borst en het bandgevoel om de borst niet waren verminderd en dat zijn vrouw bovendien had gebraakt en daarbij wellicht het door haar ingenomen tablet oxasepam had uitgebraakt. De arts heeft toen geadviseerd om opnieuw een tablet oxasepam in te nemen.

d. In de loop van de ochtend van 7 februari 1994 heeft klaagster haar eigen huisarts laten komen. Die heeft haar met spoed naar een longarts verwezen. In de EHBO-afdeling van het ziekenhuis L. te I. is zij toen door een longarts onderzocht. Er zijn röntgenfoto’s gemaakt en er is laboratoriumonderzoek verricht.

De longarts dacht na het bekijken van de röntgenfoto’s aan een luchtweginfectie, mogelijk gepaard aan pneumonie. Hij gaf klaagster toestemming om weer naar huis te gaan. Toen kort daarna de uitslagen van het laboratoriumonderzoek wezen op de mogelijkheid van een myocardinfarct, heeft de longarts dat direct aan klaagsters huisarts meegedeeld. Door diens zorg is klaagster nog in de loop van 7 februari 1994 opgenomen op de afdeling cardiologie van het ziekenhuis L. Daar wees een elektrocardiogram uit dat er sprake was van een waarschijnlijk al 24 uur bestaand groot voorwandinfarct.

Op 21 februari 1994 is klaagster uit het ziekenhuis ontslagen.

3. De oorspronkelijke klacht en het verweer

De oorspronkelijke klacht komt hierop neer dat de arts de diagnose myocardinfarct heeft gemist omdat hij klaagster op 6 februari 1994 onvoldoende heeft onderzocht. De arts heeft niet betwist dat hij de diagnose myocardinfarct heeft gemist, maar aangevoerd dat hem ter zake in de omstandigheden van het geval geen enkel verwijt treft.

4. De bestreden beslissing

Het Medisch Tuchtcollege te Amsterdam heeft deze klacht gegrond verklaard en daartoe het volgende over-wogen:

’Voorop staat dat verweerder niet kan worden verweten dat hij de juiste diagnose heeft gemist.

Ten aanzien van de door hem gestelde diagnose hyperventilatie is gebleken dat hij deze uitsluitend heeft gebaseerd op zijn klinische blik, de anamnese en mogelijk, maar dat wordt door klaagster betwist, het opnemen van de pols en het meten van de bloeddruk.

Het college is van oordeel dat verweerder zich daartoe niet had mogen beperken zonder eerst de differentiaal diagnose, waaraan bij volgens zijn verklaring wel heeft gedacht, te hebben uitgesloten. Verweerder is er te snel van uitgegaan dat klaagster hyperventileerde, te meer nu zij duidelijk aangaf, last van benauwdheid, zweten, en een bandgevoel om de borst te hebben. tevens had verweerder nadien op grond van de telefonisch doorgegeven informatie, over nieuwe verschijnselen, gewaarschuwd moeten zijn dat er meer aan de hand zou kunnen zijn dan hyperventilatie en ook zelf meer informatie aan klaagster moeten vragen.

In de gegeven omstandigheden had verweerder klaagster moeten doorsturen naar het ziekenhuis voor verder diagnostisch onderzoek. Door dit na te laten is verweerder verwijtbaar tekortgeschoten.’

5. De grieven van de arts

De arts heeft in beroep betoogd dat het Medisch Tuchtcollege te Amsterdam de klacht ten onrechte gegrond heeft verklaard.

Ter ondersteuning van dit betoog heeft hij het volgende aangevoerd.

’Het Medisch Tuchtcollege heeft overwogen dat zou zijn gebleken dat appellant zijn diagnose hyperventilatie uitsluitend heeft gebaseerd op zijn klinische blik, de anamnese en mogelijk het opnemen van de pols en het meten van de bloeddruk. Het Medisch Tuchtcollege is van oordeel dat appellant zich daartoe niet had mogen beperken. Appellant had volgens het Medisch Tuchtcollege de differentiaal diagnose moeten uitsluiten en is te snel er van uitgegaan dat klaagster hyperventileerde. Met deze overwegingen is appellant het niet eens.

Appellant heeft toen hij klaagster zag en sprak gedacht aan vier mogelijke oorzaken voor de hyperventilatie: spanning, longembolie, klaplong of hartinfarct. Daarom heeft hij een uitgebreide anamnese afgenomen, waarin hij ook de risicofactoren voor een hartinfarct is nagelopen. Hij heeft gevraagd naar de leeftijd van klaagster, of zij de pil gebruikte, naar haar gewicht, of zij veel beweging had, of zij rookte en of er eerder klachten waren geweest. Appellant heeft ook gevraagd of er hart- en vaatziekten in de familie voorkwamen. Voorts heeft appellant de bloeddruk van klaagster gemeten. Tevens heeft appellant haar pols gevoeld.

De uitkomst van de anamnese en onderzoek was dat er geen cardiale risicofactoren waren noch bij klaagster persoonlijk noch in haar familie. Zij kon sport beoefenen. Zij was 40 jaar. De bloeddruk was normaal en aan de pols waren geen ritmestoornissen. De kans dat een jonge vrouw zonder enige cardiale risicofactor lijdt aan een hart-vaatziekte is uiterst klein. Appellant achtte een hartinfarct als oorzaak van de hyperventilatie uiterst onaannemelijk.

Appellant heeft klaagster in een plastic zakje laten blazen en daardoor werd de ademhaling rustiger en verminderde haar benauwdheid. Tijdens het gesprek bleek dat klaagster had blootgestaan aan grote psycho-sociale stress. Klaagster had met vrienden over deze stressfactoren gesproken en daarna ontstonden de klachten. Het leek appellant heel aannemelijk en invoelbaar dat dit bezoek van haar vrienden als luxerende factor heeft gewerkt voor de aanval van hyperventilatie bij klaagster. Op grond hiervan en de overwegingen die hiervoor in alinea 6 zijn vermeld was voor de hyperventilatie-aanval van klaagster een psychogene genese veel waarschijnlijker dan een organische en is het tuchtrechtelijk niet verwijtbaar dat appellant een hartinfarct als oorzaak van de klachten heeft uitgesloten. Voor een verwijzing naar het ziekenhuis voor verder onderzoek was op dat moment naar het oordeel van appellant geen aanleiding en hij meent dat hem dat onder de gegeven omstandigheden niet verweten kan worden.

Appellant heeft klaagster uitleg gegeven over het verschijnsel ’hyperventilatie’ en haar geadviseerd rust te nemen. Hij heeft haar kalmerende tabletten voorgeschreven en gezegd dat zij bij verergering van de klachten appellant of, de volgende dag, de eigen huisarts diende te waarschuwen.

Het Medisch Tuchtcollege heeft voorts overwogen dat de echtgenoot van klaagster appellant ’s avonds heeft gebeld en dat appellant gewaarschuwd had moeten zijn dat er meer aan de hand zou kunnen zijn dan hyperventilatie omdat er nieuwe verschijnselen werden gemeld. Het Medisch Tuchtcollege is van oordeel dat appellant meer informatie had moeten vragen en klaagster had moeten doorsturen naar het ziekenhuis voor verder diagnostisch onderzoek. Ook hiermee is appellant het niet eens.

Appellant kan zich het telefoongesprek met de echtgenoot van klaagster niet in detail herinneren. Dit kan appellant echter niet kwalijk genomen worden. De verslaglegging van de contacten met klaagster en haar echtgenoot is, zoals gebruikelijk tijdens een waarneming, summier. Appellant hoorde pas een jaar later via de medisch adviseur van de rechtsbijstandsverzekering van klaagster dat zij ontevreden was over zijn optreden. Als klaagster eerder daarover contact had opgenomen met appellant zou hij zich de hele gang van zaken veel beter hebben kunnen herinneren. Door zo lang te wachten heeft klaagster appellant in zijn verdediging geschaad. Er mag bij de beoordeling van de vraag of appellant tuchtrechtelijk onjuist heeft gehandeld daarom niet zonder meer van worden uitgegaan dat hetgeen klaagster en haar echtgenoot naar voren hebben gebracht over het met appellant gevoerde telefoongesprek geheel juist is.

Appellant herinnert zich dat de echtgenoot van klaagster vrij kort nadat klaagster bij appellant in de praktijk was geweest, heeft gebeld en dat hij tegen appellant heeft gezegd dat klaagster misselijk was geworden. Voor zover appellant zich kan herinneren belde hij omdat hij bang was dat klaagster de oxazepam weer zou uitspugen. Appellant heeft als reactie hierop niet gezegd dat klaagster maar wat extra oxazepam moest innemen. Appellant is van mening dat dat een onzinnig advies zou zijn geweest. Hij heeft waarschijnlijk gezegd dat als klaagster moest braken en daarbij het tablet oxazepam zou uitbraken, zij gerust een nieuw tablet kon innemen. Tijdens het consult had appellant geconstateerd dat klaagster duizelig was. Duizeligheid en braken zijn bekende nevensymptonen van hyperventilatie. Appellant is van mening dat het daarom tuchtrechtelijk niet verwijtbaar is dat hij in het optreden van misselijkheid geen reden zag om de diagnose ’hyperventilatie bij ernstige psycho-sociale stress’, bij een patiënt die hij nog maar zo kort daarvoor persoonlijk had gesproken en beoordeeld te herzien. Ook bleek uit de telefonische hulpvraag van klaagsters echtgenoot niet dat de situatie van patiënte zich in ernstige zin had gewijzigd en dat hij en klaagster zich dáárover zorgen maakten.

Appellant wijst er in dit verband nog op dat de volgende ochtend het klachtenpatroon van klaagster nog steeds niet deed denken aan een hartinfarct als onderliggende oorzaak. Dit blijkt uit het feit dat de eigen huisarts van klaagster haar verwees naar de longarts voor nader onderzoek en dat de longarts in eerste instantie ook niet heeft gedacht aan een hartinfarct.’

6. De beoordeling van het beroep

6.1. Vast staat dat klaagster, kort voordat zij op 6 februari 1994 door de arts werd onderzocht, was getroffen door een ernstig hartinfarct. Vast staat ook dat de arts, toen hij klaagster op 6 februari 1994 onderzocht, de diagnose myocardinfarct heeft gemist. In geschil is dan ook alleen de vraag of daarvan aan de arts redelijkerwijs een tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt.

6.2. Om die vraag te kunnen beantwoorden moet eerst worden vastgesteld waaruit het onderzoek van de arts op 6 februari 1994 heeft bestaan.

6.3. Het Centraal College gaat ervan uit dat hij het onderzoek op de praktijk van de arts op die dag te omstreeks 17.15 uur de anamnese in ieder geval heeft behelsd hetgeen daaromtrent hierboven onder 2, sub b is vastgesteld. De arts heeft echter betoogd dat er bij die gelegenheid meer vragen door hem zijn gesteld en door klaagster zijn beantwoord.

Met name zou de arts aan klaagster hebben gevraagd of er hart- en vaatziekten in haar familie voorkwamen. Uit het antwoord van klaagster zou zijn gebleken dat er geen cardiale risico-factoren waren in de familie van klaagster.

Ook zou de arts hebben gevraagd of klaagster de pil gebruikte. Mede uit het antwoord op deze vraag zou zijn gebleken dat er ook bij klaagster persoonlijk geen cardiale risico-factoren waren. Dit betoog is door klaagster uitdrukkelijk weersproken.

6.4. Het Centraal College overweegt omtrent dit betoog in de eerste plaats het volgende.

In zijn verweerschrift in eerste aanleg meldt de arts niets over deze vragen, die toch belangrijk zijn voor het al of niet uitsluiten van de mogelijkheid van een hartlijden. In zijn conclusie van dupliek maakt de arts evenmin melding van deze beide vragen en de daarop door klaagster gegeven antwoorden. Wel zegt hij dan dat hij zich het gesprek met klaagster niet scherp kan herinneren. Blijkens het proces-verbaal van de zitting in eerste aanleg heeft de arts ook daar geen melding gemaakt van deze beide vragen. De raadsman van de arts heeft bij die gelegenheid voor het eerste gesteld dat de arts ’de gebruikelijke dingen’ heeft gevraagd zoals, ondermeer, ’of er iets over de familie bekend was’. Eerst in zijn beroepschrift weet de arts zich kennelijk meer te herinneren. Hij verklaart daar dat hij een uitgebreide anamnese heeft afgenomen, waarin hij ook de risicofactoren voor een hartinfarct is nagelopen en dat hij toen heeft gevraagd of klaagster de pil gebruikte en of er hart- en vaatziekten in de familie voorkwamen.

6.5. Het Centraal College acht voor de beoordeling van de juistheid van voormeld betoog van de arts voorts van belang hetgeen door klaagster ter zitting in hoger beroep in dit verband is verklaard. Zij heeft niet alleen nog eens uitdrukkelijk weersproken dat beide hogerbedoelde vragen haar door de arts zijn gesteld, maar bovendien medegedeeld dat zij, indien haar naar pilgebruik zou zijn gevraagd, bevestigend zou hebben geantwoord en dat zij, indien haar naar hartklachten in de familie zou zijn gevraagd, zou hebben geantwoord dat bijna al haar gestorven familieleden zijn overleden aan een hartinfarct.

6.6. Hetgeen hierboven onder 6.4 en 6.5 is overwogen brengt het Centraal College tot de conclusie dat het ervoor moet worden gehouden dat de arts bij gelegenheid van zijn anamnese op 6 februari 1994 aan klaagster niet heeft gevraagd of er in haar familie hartklachten voorkwamen en evenmin of klaagster de pil gebruikte.

6.7. Het Centraal College gaat er voorts van uit dat het op 6 februari 1994 uitgevoerde lichamelijk onderzoek in ieder geval heeft behelsd hetgeen daaromtrent hierboven onder 2, sub b, is vastgelegd. De arts heeft echter bij zijn conclusie van dupliek in eerste aanleg verklaard dat hij ’het gebruikelijke onderzoek’ heeft gedaan, waaronder, behalve het opnemen van de polsslag en het meten van de bloeddruk, ook het luisteren naar hart en longen. Blijkens het proces-verbaal van de zitting in eerste aanleg heeft de arts daarentegen weer verklaard dat hij, omdat hij verwachtte niets te vinden, niet naar de longen van klaagster heeft geluisterd.

De raadsman van de arts heeft op die zitting slechts gesproken over het opnemen van de pols en het meten van de bloeddruk.

Ook in zijn beroepschrift gewaagt de arts slechts van het opnemen van de pols en het meten van de bloeddruk,

6.8. Op grond van hetgeen onder 6.7 is overwogen moet het er naar het oordeel van het Centraal College voor worden gehouden dat de arts bij het lichamelijk onderzoek op 6 februari 1994 niet naar hart en longen van klaagster heeft geluisterd.

6.9. Ten aanzien van hetgeen is voorgevallen bij het telefoongesprek, dat de arts in de avond van 6 februari 1997 te omstreeks 20.00 uur met de echtgenoot van klaagster heeft gevoerd, gaat het Centraal College uit van hetgeen daaromtrent hierboven onder 2, sub c, is vastgesteld.

6.10. Nu aldus voldoende is vastgesteld waaruit het onderzoek van de arts te omstreeks 17.15 uur in zijn praktijk en te omstreeks 20.00 uur per telefoon heeft bestaan, komt de vraag aan de orde of aan de arts terzake van het missen van de diagnose myocardinfarct een tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt.

6.11. Het Centraal College beantwoordt die vraag bevestigend en overweegt daartoe het volgende.

6.12. De arts werd op 6 februari 1994 in zijn praktijkkamer geconfronteerd met een 40-jarige vrouw, die klaagde over pijn in de borst bij inspanning en over een bandgevoel om de borst, die moeilijk liep en hevig transpireerde. De arts heeft toen terecht aan meerdere mogelijkheden gedacht, waaronder die van een longembolie, een klaplong, een myocardinfarct en hyperventilatie. In die omstandigheden had de arts ook nadat blazen in een plastic zakje verlichting van de ademhalingsproblemen had gebracht, niet zonder meer tot de diagnose hyperventilatie mogen besluiten. Hij had eerst nader onderzoek dienen te verrichten naar de andere genoemde mogelijkheden.

Een gerichte vraagstelling over het voorkomen van hartlijden in klaagsters familie en over haar pilgebruik alsmede een lichamelijk onderzoek naar de toestand van hart en longen hadden niet achterwege mogen blijven. Dat geldt te meer nu de arts, die die dag optrad als waarnemer van klaagsters huisarts, niet vertrouwd was met de lichamelijke en psychische conditie van klaagster.

6.13. Bij het telefoongesprek dat de arts te omstreeks diezelfde dag te omstreeks 20.00 uur met klaagsters echtgenoot voerde, werd de arts geconfronteerd met de mededeling dat de klachten over pijn in de borst en een bandgevoel om de borst niet waren verminderd en dat klaagster bovendien had gebraakt. In die omstandigheden had de arts zijn diagnose hyperventilatie niet zonder meer in stand mogen laten en verwijzing naar een eventuele opname in een ziekenhuis voor nader onderzoek naar een van de andere door hem aanvankelijk mede in beschouwing genomen mogelijkheden moeten overwegen.

De omstandigheid dat noch de huisarts noch de longarts in eerste instantie aan een myocardinfarct hebben gedacht, doet aan het bovenstaande niet af.

6.14. Het verweer van de arts ter zitting in hoger beroep dat hij kon en mocht veronderstellen dat de klachten nog niet waren verminderd omdat de oxasepam nog niet was gaan werken, gaat niet op. De werking van dit geneesmiddel vangt, zoals de arts blijkens verklaring ter zitting in hoger beroep ook wist, aan ongeveer een half uur na orale toediening. Bij gericht vragen had de arts te weten kunnen komen dat die toediening vrij kort na het bezoek van klaagster aan de arts, derhalve te omstreeks 18.00 uur, had plaatsgevonden.

6.15. De conclusie van het Centraal College is dat de arts, door jegens klaagster te handelen zoals hij op 6 februari 1994 heeft gedaan, in medisch opzicht zozeer is tekortgeschoten dat hij het vertrouwen in de stand der geneeskundigen heeft ondermijnd. De maatregel die het Medisch Tuchtcollege terzake aan de arts heeft opgelegd, acht het Centraal College in overeenstemming met de ernst van die tekortkoming.

6.16. Gelet op het vorenoverwogene komt de bestreden beslissing niet voor vernietiging in aanmerking. Zij dient in stand te worden gelaten, zij het met aanvulling van gronden als hierboven weergegeven. Om redenen van openbaar belang dient zij tevens op na te melden wijze openbaar te worden gemaakt.

7. Beslissing

Het Centraal College:

- Verwerpt het beroep;

- Bevestigt, met aanvulling van gronden als hierboven weergegeven, de beslissing d.d. 6 februari 1996 van het Medisch Tuchtcollege te Amsterdam;

- Bepaalt dat de onderhavige beslissing openbaar zal worden gemaakt overeenkomstig artikel 13b van de Medische Tuchtwet door plaatsing in de Staatscourant en door toezending aan de redactie van het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en Medisch Contact met verzoek tot plaatsing.

Aldus gegeven in Raadkamer door: mr. J.J.R. Bakker, voorzitter; dr. J.J. Hamming, dr. J.G.M. Jordans, prof. dr. A.H.M. Taminiau, K.W. Woltering, leden-geneeskundigen; in tegenwoordigheid van mr. H.J. Sluyters-Hamburger, secretaris; en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 9 oktober 1997, door mr. J.J.R. Bakker, voorzitter; in tegenwoordigheid van de secretaris.