Uitspraak Medisch Tuchtcollege ’s-Gravenhage

96 O 102

Het College voor de beslissing in Eerste Aanleg in zaken van het Medisch Tucht-recht te ’s-Gravenhage heeft op 2 juli 1997 de navolgende beslissing gegeven inzake de klacht van: A, wonende te B, klager, tegen: C, radioloog, wonende te D, de persoon over wie geklaagd wordt, hierna te noemen de arts.

1. Het verloop van het geding

Namens klager heeft mr. E, advocaat te F, het klaagschrift gedateerd 25 juni 1996 ingediend.

Mr. E heeft het klaagschrift aangevuld bij brief ontvangen op 4 september 1996. Mr. G, advocaat te H, diende namens de arts een verweer gedateerd 16 oktober 1996 in. Het College heeft vervolgens I, radioloog, verbonden aan het Landelijk Referentiecentrum voor Bevolkingsonderzoek op Borstkanker te K, gevraagd als deskundige zijn oordeel over de zaak te geven. Bij brief gedateerd 7 april 1997 heeft dr. I zijn deskundigenbericht toegezonden.

Mr. E zond op 25 juni 1997 nog een antwoord in op het verweer van de arts. De mondelinge behandeling van de klacht vond plaats op woensdag 2 juli 1997. Partijen waren daarbij aanwezig en werden bijgestaan door de raadslieden voornoemd en hebben hun standpunten mondeling toegelicht.

2. De klacht

De echtgenote van klager heeft op 29 maart 1995 deelgenomen aan een bevolkingsonderzoek van het Integraal Kankercentrum te L. Daarbij werd een mammogram gemaakt hetwelk door de arts als normaal werd beoordeeld. Op 22 mei 1995 is de echtgenote opgenomen in het M te H en is borstkanker in een vergevorderd stadium geconstateerd. De echtgenote overleed op 25 november 1995.

De behandelend arts in het M heeft klager medegedeeld dat op het mammogram van 29 maart 1995 reeds borstkanker was te zien. Klager vraagt zich af waarom dat toentertijd niet door de arts is geconstateerd en in hoeverre zijn echtgenote genezen had kunnen worden c.q. haar leven zou zijn verlengd indien reeds in maart 1995 met de behandeling van de borstkanker zou zijn begonnen.

3. Het standpunt van de arts

De arts is als radioloog verbonden aan de Stichting Bevolkingsonderzoek Borstkanker O. Het Integraal Kankercentrum, waar klager over spreekt, staat hier geheel buiten. De arts werkt in die hoedanigheid mee aan het tweejaarlijkse bevolkingsonderzoek naar borstkanker in genoemde regio.

De screeningstest die in het kader van het onderzoek wordt uitgevoerd bestaat uit een mammografie die wordt uitgevoerd door daartoe aanvullend opgeleide radiodiagnostische laboranten. Palpatie van de borsten vormt geen onderdeel van de screeningstest, doch globaal palperen gebeurt wel om een indruk te krijgen van het klierweefsel in de borsten. Alle röntgenfoto’s worden beoordeeld door twee radiologen, die onafhankelijk van elkaar tot een oordeel komen. Bij gebleken meningsverschillen vindt er overleg plaats, waarna de coördinerend-radioloog, zijnde een van de twee eerdergenoemde radiologen, beslist of er nog aanvullende foto’s moeten worden gemaakt. Als er nadien ook nog een meningsverschil bestaat, is het de coördinerend radioloog die de knoop doorhakt.

Screeningsonderzoek moet worden onderscheiden van individuele diagnostiek. Bij screeningsonderzoek wordt alleen verdenking op maligniteit in de verslaglegging opgenomen. De ervaring leert dat wanneer in de verslaglegging ook benigne bevindingen worden weergegeven, dat aanleiding geeft tot een onnodig aantal diagnostische verrichtingen, inclusief biopsieën. Nu het onderzoek zich richt op het onderscheiden van vrouwen zonder klachten die vermoedelijk wel en die vermoedelijk niet een maligniteit in de mammae hebben, in het gerechtvaardigd de benigne bevindingen niet in de verslaglegging op te nemen.

Een screeningsmammografie leidt niet tot een definitieve diagnose, een klinische mammografie wel. De aard van het landelijk bevolkingsonderzoek staat ook geen gedetailleerde verslaglegging toe, mede gezien de daaraan verbonden kosten. Het doel van het screenen is het scheiden van de bevolking in een groep met een hoge en een groep met een lage kans op borstkanker.

De echtgenote van klager is op 29 maart 1995 voor de eerste keer in het kader van het bevolkingsonderzoek gescreend. Bij dat onderzoek is een ronde schaduw craniolateraal gezien in de linkerborst. De schaduw kon op een goedaardige afwijking berusten. De kans op maligniteit werd dermate gering geacht dat conform de eisen en de categorieën die in het kader van het borstkankeronderzoek gelden, geen verwijzing voor nadere diagnostiek geïndiceerd was. Beide beoordelende radiologen kwamen tot die conclusie. De arts stelt dat terugkijken op de foto’s in de wetenschap dat er uiteindelijk wel sprake was van een mammocarcinoom, van een totaal andere orde is dan beoordeling van die foto’s in het kader van het screeningsonderzoek. Dr. I is die mening ook toegedaan.

Bij de echtgenote van klager is helaas sprake geweest van een intervalcarcinoom. De eertijds geconstateerde afwijking werd en kon als onzeker benigne worden beoordeeld, hetgeen geen doorverwijzing rechtvaardigde. Van onzorgvuldig medisch handelen is geen sprake geweest.

4. De beoordeling

4.1 Op het registratieformulier dat ten tijde van het maken van de mammografie van 29 maart 1995 is opgemaakt, staat vermeld ’zus 31 jr borstca.’ en ’mevr. gebruikt de pil’. Voorts blijkt uit het formulier dat de laborante dacht aan onzeker maligne. Het College oordeelt dat die gegevens tezamen met de foto’s bij een klinisch onderzoek voldoende reden zouden zijn geweest om de echtgenote van klager naar een specialist door te verwijzen.

Het College moet daarnaast echter vaststellen dat intussen drie radiologen, inclusief de door het College geraadpleegde deskundige dr. I, naar de foto’s hebben gekeken en het mammogram in het kader van een screeningssituatie unaniem als niet verdacht hebben beoordeeld. Gegeven die eensluidende meningen en het karakter van het landelijk bevolkingsonderzoek naar borstkanker, sluit het College zich bij dat oordeel van de radiologen aan. Aldus kan de arts op dit punt geen verwijt worden gemaakt en zal de klacht worden afgewezen.

4.2 Hoewel de binnen de Stichting Bevolkingsonderzoek Borstkanker gehanteerde procedure daar niet in voorziet, geeft het College de arts in overweging om op enigerlei wijze te bevorderen dat patiënten met een (familie)anamnese en bevindingen als hiervoor omschreven, door de Stichting worden doorverwezen. Dit zou kunnen gebeuren door in de brief aan de huisarts aan te geven dat er enige afwijking is geconstateerd en dat de onderzochte vrouw risicofactoren heeft aangegeven. Het College heeft niet de overtuiging dat een dergelijke procedurele wijziging tot onaanvaardbare werkdruk en overdiagnostiek zal leiden.

4.3 Het College stelt verder vast dat de double reader zijnde de tweede radioloog, geen aantekeningen heeft gemaakt op het formulier. Ter zitting is gebleken dat daaruit moet worden afgeleid dat hij instemt met hetgeen door de first reader is geconstateerd. Het College acht ’a contrario-verslaglegging’ ongewenst. Ook als de double reader instemt met de beoordeling van de first reader, dient dat expliciet te blijken uit de verslaglegging. Het College acht deze gang van zaken niet verwijtbaar in de zin van de Medische Tuchtwet.

4.4 Het College acht het algemeen belang ermee gediend dat deze beslissing in bredere kring bekend wordt. Om die reden zal de beslissing conform artikel 13b lid 1 van de Medische Tuchtwet ter publicatie worden aangeboden.

Rechtdoende: Wijst de klacht af.

Bepaalt dat deze beslissing met inachtneming van het bepaalde in artikel 13b van de Medische Tuchtwet zal worden bekendgemaakt door toezending aan het Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport ter plaatsing in de Nederlandse Staatscourant en door aanbieding ter plaatsing aan de redacties van Medisch Contact, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht.

Uit ’s Rijks kas zullen aan klager of aan de persoon over wie geklaagd is geen kosten vergoed worden voortvloeiend uit de behandeling van deze zaak.

Deze beslissing is gegeven op 2 juli 1997 door: mr. P.A. Offers, voorzitter; prof. dr. H.A. Verbeek, H.L. van Amerongen, H.S. Cohen, dr. H.L. Kalsbeek, leden-geneeskundigen, bijgestaan door mr. R. Willemsen, secretaris.