UITSPRAAK van de Raad voor de Scheepvaart inzake het ongeval op het Nederlandse tankschip "Jo Lønn", ten anker liggend op het Gatun Lake in het Panamakanaal, waarbij tijdens het beproeven van de stuurboordreddingboot, bij het afvieren, de achterste haak te vroeg werd ontkoppeld en de boot vanaf vijf meter hoogte verticaal te water is gevallen.

Op 18 oktober 1995 is op het Nederlandse tankschip "Jo Lønn", ten anker liggend op het Gatun Lake in het Panamakanaal, tijdens het beproeven van de stuurboordreddingboot, bij het afvieren, de achterste haak te vroeg ontkoppeld en is de boot van vijf meter hoogte verticaal te water gevallen.

Een commissie uit de Raad voor de Scheepvaart als bedoeld in artikel 29, derde lid, van de Schepenwet, besliste op 14 februari 1997 dat de Raad een onderzoek zou instellen naar deze scheepsramp.

1. Gang van het gehouden onderzoek

De Raad nam kennis van de stukken van het voorlopig onderzoek, onder meer omvattende:

– een staat van inlichtingen betreffende het ms. "Jo Lønn";

– twee ambtsedige processen-verbaal, opgemaakt door ambtenaren van de Scheepvaartinspectie, houdende een verhoor van respectievelijk kapitein G. Reijenga en eerste stuurman A.W. Taekema, met bijlage, beiden van het ms. "Jo Lønn";

– een fotokopie van een brief d.d. 1 december 1995, kenmerk 33/sbb, van Jo Management, aan de Scheepvaartinspectie, met bijlagen;

– een fotokopie van een deel van het "Installation, Operation and Maintenance Manual, "Titan", d.d. januari 1989";

– een fotokopie van een brief d.d. 8 november 1995, kenmerk 30/JSS/sbb, van Jo Management, aan de Scheepvaartinspectie, met bijlagen;

– een fotokopie van een brief d.d. 8 november 1995, kenmerk 29/sbb, van Jo Management, aan de Scheepvaartinspectie, met bijlagen;

– een fotokopie van een nota d.d. 1 oktober 1996, kenmerk 96/1543/SIKO, van P.A.M. Dessens van de Scheepvaartinspectie, aan de heer K.M. van der Velden van de Scheepvaartinspectie;

– een fotokopie van een brief d.d. 24 november 1995, ref. 32/JSS/sbb, van Jo Management B.V., aan de heer G.Th. Koning van de Scheepvaartinspectie, met bijlagen;

– een fotokopie van een nota d.d. 3 oktober 1996, kenmerk SI/SIKN/HDR, van het Hoofd van de afdeling Koopvaardij (l.-Hfd.) H.A. de Rooy van de Scheepvaartinspectie, aan de heer K.M. van der Velden van de Scheepvaartinspectie, met bijlagen;

– een fotokopie van een brief d.d. 26 september 1996, ref. 009/EDM/med, van E. Maandag van Jo Tankers B.V., aan de heer K.M. van der Velden van de Scheepvaartinspectie, met bijlagen;

– een fotokopie van een brief d.d. 6 december 1996, ref. GS/tbh, van Norsafe as, aan de Scheepvaartinspectie;

– twee fotobladen met vijf kleurenfoto's.

Op 25 februari 1997 heeft een commissie uit de Raad voor de Scheepvaart als bedoeld in het Koninklijk Besluit van 17 december 1932, Stb. 621, art 12, eerste stuurman A.W. Taekema gehoord als getuige. Van deze hoorzitting is proces-verbaal opgemaakt en vastgesteld.

Het onderzoek heeft plaatsgevonden ter zitting van de Raad van 16 april 1997.

Voor het Hoofd van de Scheepvaartinspectie was ter zitting aanwezig de Inspecteur voor de Scheepvaart K.M. van der Velden.

De Raad hoorde kapitein G. Reijenga, als getuige. Voorts hoorde de Raad J. Sluimer van de Handelsonderneming Technoship BV en het hoofd van de afdeling Koopvaardij van de Scheepvaartinspectie H.A. de Rooy, beiden als getuige-deskundige.

De Inspecteur voor de Scheepvaart heeft het woord gevoerd.

2. Uit het voorlopig onderzoek blijkt het volgende:

A. Het schip

De "Jo Lønn" is een Nederlandse chemicaliën-/olietanker, toebehorend aan Jo Tankers B.V. Het schip is in 1982 gebouwd, is 168,20 meter lang, meet bruto 22772 registerton en wordt voortbewogen door één schroef, aangedreven door een motor met een vermogen van 11200 kW. Het schip is uitgerust met radiotelegrafie, radiotelefonie, VHF, richtingzoeker, radars, echolood, automatische stuurinrichting, gyrokompas, Navtex, GPS en Satcom-A.

Ten tijde van het ongeval bestond de bemanning, inclusief de kapitein, uit dertig personen. De diepgang bedroeg voor 10,60 meter en achter 11,10 meter. De lading bestond uit chemicaliën.

B. De ramp

Aan de Scheepvaartinspectie hebben – zakelijk weergegeven – verklaard:

Kapitein G. Reijenga:

Ik ben in 1959 als leerling stuurman gaan varen. Tot 1986 heb ik in dienst van rederij Nievelt-Goudriaan aan boord van vrachtschepen en tankers de stuurmansrangen doorlopen. In 1986 ben ik als eerste stuurman bij Jo Tankers in dienst getreden en vanaf 1989 ben ik kapitein op chemicaliëntankers van deze rederij.

Op 1 augustus 1995 kwam ik als kapitein aan boord van de "Jo Lønn".

Op 9 augustus 1995 werden beide sloepen buitenboord gedraaid en gesmeerd. Vanwege de hoge deining was er toen geen mogelijkheid om ze te water te vieren. Er werden daarbij geen problemen ondervonden. Op 18 oktober 1995 is de "Jo Lønn" in de ochtend door het Panamakanaal gevaren en om 11.20 uur plaatselijke tijd, ten anker gegaan op het Gatun Lake, in afwachting van de doorvaart door de sluizen op 19 oktober. Met de eerste stuurman heb ik toen afgesproken om na de lunch de beide overdekte reddingboten te water te vieren en de on-load/off-load uithaakpatenten, motoren, sprinklerleidingen, enzovoort hierbij te testen.

Het is standaardprocedure, dat de personen in de boot een reddinggordel dragen en zich bij het afvieren in de gordels op de banken vastgespen.

De eerste stuurman is eindverantwoordelijk voor het onderhoud van de reddingboten, en delegeert de werkzaamheden weer aan de tweede of derde stuurman. Het onderhoud aan boord geschiedt aan de hand van uitdraaien uit de scheepscomputer.

Hoewel omstandigheden wel eens de oorzaak zijn van enig uitstel, wordt dit regelmatig terugkerend onderhoud altijd uitgevoerd, evenals de verplichte appels en oefeningen schipverlaten.

Na het hierna beschreven ongeval bleken de uithaaksystemen van de reddingboten niet in het AMOS-D scheepscomputerprogramma opgenomen te zijn. Er was daarom aan boord nooit aandacht besteed aan de uithaaksystemen buiten de operationele beproevingen. Het onderhoud van moderne reddingboten is gecompliceerd, waarbij de tijd en, zeker bij Filippijnse stuurlieden, ook de kennis ontbreekt voor deskundig onderhoud tijdens de vaart van de huidige on-load/off-load uithaakpatenten, die met zeer kleine toleranties werken. Naar mijn mening dienen deze systemen gedurende ieder groot survey in dok door specialisten geïnspecteerd en gecertificeerd te worden, zodat het onderhoud aan boord tot smeren, volgens instructie van de fabrikant, beperkt kan blijven.

Op 18 oktober 1995 lag ik na de lunch in mijn bed, toen ik een ongewoon lawaai bij het vieren van de stuurboordsloep hoorde. Door mijn poort kon ik de onderblokken van de sloepslopers zien, zonder dat de reddingboot eraan hing. Ik heb meteen mijn walkie-talkie gepakt en de eerste stuurman opgeroepen, die mij mededeelde dat de sloep naar beneden was gevallen, maar dat er gelukkig geen gewonden waren.

Aan dek werd mij verteld dat, net nadat bij het vieren van de stuurboordsloep de davits in de uiterste buitenboordstand waren gekomen, de achterste haak spontaan uit was gehaakt. Daardoor was de sloep verticaal met het volle gewicht in de voorste haak terecht gekomen, waardoor deze haak door de boeg heen werd getrokken en de boot over een afstand van ongeveer 5 meter verticaal te water viel.

Deuren en luiken waren dicht en de drie inzittenden, te weten de derde stuurman, de stagiair en de pompman, hadden de veiligheidsgordels omgegespt. De derde stuurman en de stagiair klaagden over lichte hoofdpijn.

Na aankomst in Tampa werd er bij de stagiair, door een geraadpleegde arts, een lichte hersenschudding geconstateerd. Hij was echter fit voor licht werk.

Op 19 oktober werd de sloep door de scheepsstaf en een technisch inspecteur van de rederij grondig geïnspecteerd. Op de bijgevoegde kleurenfoto's is de schade goed te zien. De oorzaak van het ongeval was een klamp rond de buitenkabel in het uithaaksysteem, die niet goed gemonteerd was. Zoals op de foto's goed te zien is, valt deze "release cable clamp" niet in de daarvoor bedoelde groef op de buitenkabel. Daardoor kon de release-stang vrij naar beneden bewegen en zo de boot "on-load" ontkoppelen, toen bij het vieren vermoedelijk even de spanning in de ophanghaak wegviel.

De roest zichtbaar op de foto's is enige vliegroest en heeft niets met het ongeluk te maken. De oorzaak van het ongeval was de montagefout, die aan de wal moet zijn gemaakt en aan boord niet werd opgemerkt. De reddingboot was tijdens de dokking in januari 1995 voor het laatst de wal op geweest. Of er toen aan het uithaakpatent is gewerkt, is mij niet bekend.

De Veiligheidscommissie aan boord heeft aandacht aan het ongeval besteed, maar had niets aan het inspectierapport van de scheepsstaf toe te voegen. De overige maatschappijschepen zijn meteen van het ongeval in kennis gesteld, met het verzoek om de eigen reddingboten te controleren. Ook is het AMOS-D computersysteem uitgebreid met onderhoudsinstructies voor de uithaaksystemen van de reddingboten. Ik controleer tegenwoordig aan boord van ieder schip waarover ik het commando voer zelf de uithaaksystemen. Ik neem ook daarna het risico niet meer om reddingboten op zee naar buiten te draaien. Ik doe dit alleen nog als er geen beweging in het schip zit, dus gemeerd of ten anker liggend.

Eerste stuurman A.W. Taekema:

Ik heb in 1986 mijn S3-diploma behaald aan de Hogere Zeevaartschool op Terschelling en aansluitend mijn A-diploma in 1987. Vervolgens ben ik in januari 1988 in dienst getreden bij Jo Tankers BV, als semi-geïntegreerd officier en heb ik na het behalen van voldoende vaartijd mijn S2- en Sl-diploma gehaald. Ik heb op verschillende schepen van de maatschappij gevaren en sinds juli 1992 vaar ik als eerste stuurman.

Op 18 oktober 1995 is het ms. "Jo Lønn" "s morgens vroeg door het Panamakanaal gevaren en rond de middag voor anker gegaan op het Gatun Lake. Er moest gewacht worden op de doorvaart door de sluizen.

Nadat wij vernomen hadden, dat wij tot de volgende ochtend ten anker zouden blijven liggen, heb ik met de kapitein besproken om deze middag de reddingsloepen te water te laten, de sloepsmotoren te beproeven en een stukje te gaan varen. De reddingsloepen zijn van het gesloten type.

Om half twee ben ik tezamen met de derde stuurman, de stagiair, de bootsman, de pompman en een matroos naar de stuurboordreddingsloep gegaan, om deze te strijken. Eerst hebben wij de reddingsloep een eind afgevierd door de rem te lichten, zonder personen erin. Daarna hebben wij de sloep weer thuisgehieuwd om te controleren of de hijsmotor en de eindschakelaars werkten. Bij het proberen om de sloep weer thuis te hieuwen, bleek dat de hijsmotor niet wilde starten. Ik heb toen de elektricien erbij gehaald en deze heeft de eindschakelaars gecontroleerd, deze bleken allemaal goed te werken, maar de bedieningsknop voor de hijsmotor bleek niet te werken en kon op dat moment niet worden gerepareerd. De elektricien stelde voor om de sloep thuis te hieuwen door de hijsmotor vanaf de schakelkast te bedienen, terwijl de orders voor starten en stoppen door mij via de walkie-talkie aan hem werden doorgegeven. De sloep is vervolgens op de hierboven aangegeven manier thuisgehieuwd. Vervolgens namen de derde stuurman, de stagiair en de pompman plaats in de reddingsloep. Er werd afgesproken dat zij eenmaal op het water de motor zouden starten, het uithaakpatent zouden beproeven, een stukje zouden gaan varen en vervolgens de sloep weer thuis zouden hieuwen. Daarna zouden wij hetzelfde gaan doen met de bakboordreddingsloep. Op mijn nadrukkelijke orders hebben zij na het instappen en het sluiten van de deuren zichzelf op de banken vastgegespt. Daarna heeft de bootsman de rem gelicht en de davits gevierd. Op het moment dat de davits in hun uiterste stand kwamen, ging de sloep, met een schok, met het volle gewicht in de sloepslopers hangen. Op dat moment haakte de achterste haak uit en kwam de sloep verticaal met zijn volle gewicht in de voorste haak te hangen. Meteen scheurde de gehele voorste ophangconstructie door het voordek en de voorsteven heen. Ten gevolge hiervan kwam de haak in het verlengde van de kiel te staan.

Door de voorwaartse slingering van de sloep kwam de haak los en viel de sloep verticaal zo'n 5 meter naar beneden. Doordat de voorvanglijn aan de sloep vast bleef zitten, konden wij de sloep direct langszij trekken. Meteen informeerde ik of er gewonden waren. Omdat er geen gewonden waren en de sloep bleef drijven zijn de personen aan boord gebleven, om mee te helpen met het weer thuis brengen van de sloep. De bakboordsloep hebben wij daarna niet meer gedaan.

Omstreeks 16.00 uur heb ik nog eens aan de inzittenden gevraagd hoe zij zich voelden. De derde stuurman en de stagiair klaagden over een lichte hoofdpijn, maar wilden geen medicijnen hebben. De volgende dag, 19 oktober 1995, op de 04.00 uur – 08.00 uur wacht, constateerde ik dat de stagiair, die samen met mij wacht liep, last had van fel licht en zich wat misselijk voelde. Dit duidde volgens mij op een hersenschudding.

Ik heb hem naar zijn hut gestuurd en daar is hij op zijn bed gaan liggen zonder lichten aan en met de gordijnen dicht. Ik heb hem medicijnen tegen hoofdpijn gegeven. Na aankomst te Tampa is hij naar de dokter gegaan. De diagnose was een lichte hersenschudding, maar wel fit voor lichte werkzaamheden.

Op 19 oktober 1995 overdag, heb ik samen met de kapitein en de aan boord aanwezige technisch inspecteur van de rederij de sloep bekeken. Het bleek dat de bevestiging van de afstandsbediening ruimte had. Hierdoor kon de buitenmantel van de kabel vrij op en neer bewegen. Bij de voorkant was de bevestiging wel zoals het moest zijn. In Tampa is de sloep de wal opgegeven, gerepareerd en in Houston weer terug aan boord gekomen.

Naar mijn mening is het mogelijk dat tijdens de reis, door bewegingen van het schip, de kabel langzaam naar beneden is gegaan. Tijdens het afvieren is dit verder gegaan met als gevolg dat bij de tweede keer vieren de kabel zover gezakt was dat de haak vrij kon komen.

Aan boord is een instructieboek met gegevens over dit type uithaakpatent en onderhoudswerkzaamheden aanwezig. Ik heb dit boek voor het ongeval niet geraadpleegd. Op bijna alle schepen van de rederij zijn de reddingsloepen uitgevoerd met dit type en ik had al vele malen op de diverse schepen de sloepen te water gelaten. De uit te voeren onderhoudswerkzaamheden en de frequentie daarvan, geschiedt via het computerprogramma AMOS-D. Dit AMOS-D systeem geeft maandelijks een uitdraai van alle onderhouds- en inspectiewerkzaamheden, die die maand uitgevoerd moeten worden. Tezamen met een lijst waarop gelet moet worden. Het onderhoud wordt uitgevoerd door de tweede en derde stuurman onder supervisie van de eerste stuurman. Na dit ongeval kwam naar voren dat het grondig nakijken van de bevestiging van de kabels niet in dit computerprogramma voorkomt. In de beschrijving van de 4- en 6-maandelijkse onderhoudswerkzaamheden aan de reddingsloep staat niet specifiek iets vermeld over het nakijken van het uithaakpatent of de controle van de kabelbevestigingen. In de maand dat ik aan boord was, is er naar mijn weten niet naar de kabelbevestigingen gekeken. Ik heb dit punt gelijk na het ongeval toegevoegd aan de lijst met instructies voor het te water laten van de reddingsloepen. De reddingsloep is in januari 1995 tijdens de dokking in Singapore de wal op geweest, nagekeken en geïnspecteerd. Na die tijd is de sloep nog twee maal eerder, namelijk op 26 juni en 9 augustus, te water geweest.

3. De hoorzitting

Op 25 februari 1997 heeft een commissie uit de Raad voor de Scheepvaart als bedoeld in het Koninklijk Besluit van 17 december 1932, Stb. 621, art 12, gehoord eerste stuurman A.W. Taekema. Deze heeft aanvullend verklaard:

Ik heb mijn SI diploma sinds 1993. Ik zat een maand aan boord van de "Jo Lønn"; het was mijn eerste reis aan boord van dat schip. Na het ongeluk heb ik niet meer op de "Jo Lønn" gevaren.

De schepen waarop ik daarna heb gevaren hadden een ander uithaakpatent. Het patent waarmee het ongeluk is gebeurd kende ik ook van andere schepen.

Bij een oefening wordt de boot eerst een stukje afgevierd en daarna weer thuis gehesen; dit gebeurt zonder personen aan boord van de sloep. Vervolgens gaan er drie opvarenden met een zwemvest in de sloep, worden de deuren gesloten en gespen de bemanningsleden zich in de gordels vast. Daarna wordt de boot gestreken, wordt er gevaren en vervolgens wordt de boot weer thuisgehieuwd.

Ik heb het algehele toezicht gehouden tijdens de oefening.

Daarbij werden de standaardprocedures toegepast. De derde stuurman en ik hebben voor deze oefening alles gecontroleerd. De betreffende kabel had ik niet gecontroleerd, dat was ook geen standaardprocedure. Bij de oefening was de sloep eerst een stukje gezakt. De sjorringen waren los. Iedereen voerde zijn taak uit zoals het behoorde.

Ik laat u op de door u getoonde foto van de voorste haak, de bevestigingsbeugel, het uiteinde van de buitenmantel met de uitsparing waarin de beugel past van de kabel van het ontgrendelingsmechanisme en de diverse andere onderdelen zien. De bevestigingsbouten van de klembeugel voor de buitenmantel van de kabel waren kennelijk losgetrild. Dit is waarschijnlijk al tijdens de reis gebeurd, waardoor de kabel naar beneden is gezakt en de hendel van de borgas heeft meegenomen. Bij de voorste haak is het moeilijk te zien of de klembeugel goed zit, achter is het beter te zien. Persoonlijk vind ik de bevestiging van de klembeugel met twee boutjes erg licht uitgevoerd; qua constructie kan dit veel beter en veiliger. In de loop der jaren heb ik betere patenten gezien dan dit patent. Van een collega heb ik gehoord dat circa twee B drie maanden na het ongeval hetzelfde euvel is geconstateerd bij de bakboordboot.

Er zijn nu maatregelen in het onderhoudsschema in de computer opgenomen, waarbij wordt aangegeven dat vóór elke oefening de klembeugel gecontroleerd moet worden.

Het onderhoud werd volgens schema uitgevoerd. Er waren alleen onderhoudsvoorschriften van de fabrikant, niet van de maatschappij. In de praktijk werd het onderhoud aan de sloepen op zee gedaan, niet in de haven. De klembeugel was geen onderdeel waarop controle tijdens het onderhoud werd uitgevoerd. Minimaal één maal per vier maanden werden de smeerpunten van het uithaakpatent gesmeerd.

Wij hadden volgens mij geen speciale ketting aan boord om de boot te borgen als deze in de davits hangt; ik heb deze tenminste niet gezien en gebruikt. Ik heb andere kettingen gebruikt om de boot weer thuis te krijgen.

Tegenwoordig zijn er op de schepen van Jo Tankers veel vrijevalboten geplaatst. Persoonlijk vind ik dat een prettiger patent dan het patent waarmee het ongeluk is gebeurd.

Het onderhoudsmanual van de fabrikant, waarin de tekst zoals weergegeven op bladzijde 00009 van het dossier voorkomt, was aan boord. U wijst aan dat daarin staat dat de beugels (punt 4 en 8) maandelijks moeten worden gecontroleerd. Dit werd aan boord niet gedaan.

Nu wel. Deze tekst van het manual was niet opgenomen in ons computeronderhoudssysteem. Dit computersysteem is meer algemeen, voor details moet in het onderhoudsmanual gekeken worden. Dit computersysteem komt van de rederij. Men dient het aan boord bij te houden en aan te passen. Naar aanleiding van dit ongeval heeft de maatschappij ruime aandacht besteed aan het onderhoud van dit patent en dit via een memo en foto's bekend gemaakt aan boord van de schepen.

Ik heb de dokking niet meegemaakt, ik heb ook geen rapport van de dokking gezien. Ik heb nog nooit een groot survey van de boten meegemaakt. Er waren certificaten van het klassebureau aan boord; de certificatenmap wordt door de kapitein bijgehouden.

Door het doorzwaaien van de sloep is de voorste haak uiteindelijk uitgepikt, waardoor de sloep te water raakte. De veiligheidsgordels zijn niet gebroken.

De videoband d.d. augustus 1996 die u mij nu toont, gemaakt door de fabrikant van het uithaaksysteem, is niet aan boord van de schepen.

Ik heb geen correspondentie van de Scheepvaartinspectie aan de maatschappij over dit onderwerp gezien.

4. Het onderzoek ter zitting

Ter zitting van de Raad hebben aanvullend verklaard:

Kapitein G. Reijenga:

Ik had de door u vandaag getoonde videoband van de fabrikant van de reddingboot niet eerder gezien. Als ik destijds deze film zou hebben gezien, dan hadden wij waarschijnlijk beter opgelet. De videofilm is nog steeds niet aan boord.

De oefening stond onder leiding van de eerste stuurman. Ten tijde van het ongeval was de technisch inspecteur van de rederij toevallig aan boord; deze heeft de dag na het ongeval de oorzaak van het ongeluk samen met de eerste stuurman en mij vastgesteld. Volgens mij was de klem verkeerd gemonteerd, want hij was niet losgetrild, voor zover ik mij herinner. Ik weet dit echter niet zeker, ik kan thans niet uitsluiten dat er inderdaad een boutje is losgetrild. De boutjes waarmee de klem is voorzien, zijn erg iel uitgevoerd. Eind februari dit jaar heb ik geconstateerd dat er weer zo'n boutje was losgetrild.

Ik was bekend met het patent; ik was niet op de hoogte van eventuele gevaren ervan. Het onderhoud van het patent vindt plaats aan de hand van een computerprogramma. Dit AMOS D-programma wordt voor het gehele onderhoud aan boord van het schip gebruikt. Het desbetreffende onderdeel was daarin toen nog niet opgenomen. Het programma komt van kantoor, ik weet niet wie zich daarmee bezighoudt. Het programma wordt regelmatig aangepast; dit onderdeel is er nu ook in opgenomen. Aanpassingen van het programma aan boord worden doorgegeven naar de rederij, omgekeerd gebeurt dat ook zo. Het computerprogramma is voor meer algemeen gebruik, voor de details moeten de handboeken worden geraadpleegd; dit gebeurt nu wel zo. De benodigde handboeken en tekeningen zijn aan boord. Ik denk niet dat het instructieboek van William Mills aan boord was, het komt mij in ieder geval niet bekend voor. Ik weet nu dat het betreffende onderdeel wordt vermeld in het onderhoudsmanual van de fabrikant. Als destijds het instructieboek zou zijn gebruikt bij het onderhoud, dan had het ongeluk wellicht kunnen worden voorkomen; ik ben hier echter niet zeker van.

Er zijn geen kettingen aan boord van de drie betrokken schepen voor het borgen van de reddingboten aan de davits. Dit uithaakpatent had geen certificaten van de Scheepvaartinspectie; de reddingboot had wel een Noors certificaat.

Deze rederij heeft geen meevarende veiligheidsinstructeurs. De Filippijnse officieren worden in het kader van de algemene veiligheid opgeleid, niet speciaal voor het onderhoud.

Ik toon u een aantal foto's die recent gemaakt zijn. U kunt zien dat verschillende moeren gebruikt zijn om de boutjes vast te zetten: in de stuurboordsloep zijn vleugelmoeren gebruikt, in de bakboordsloep gewone moeren. Ik toon u tevens een foto van de stuurboordachterhaak; ogenschijnlijk zit de buitenmantel van de kabel vast in de klem, maar bij controle door mij uitgevoerd, bleek aan de achterkant speling te zitten. Ik toon u een foto van de voorkant van de stuurboordsloep; ter plaatse is inspectie zonder demontage van sloeponderdelen onmogelijk.

Ik heb de dokperiode in Singapore niet meegemaakt.

Volgens mij varen vier schepen van deze rederij met dit patent; de "Jo Lønn" kwam, evenals twee andere schepen, uit Noorwegen.

Ik heb nooit een brief van de Scheepvaartinspectie d.d. 1993 aan alle klassebureaus over dit systeem onder ogen gehad.

De heer J. Sluimer van de Handelsonderneming Technoship BV:

Ik werk zelfstandig in het onderhoud en testen van reddingboten, vrijevalboten en sloepen.

Norsafe is een Noors bedrijf dat reddingboten bouwt, ik doe de service in Nederland voor Norsafe. Ik dien volgens hun instructies de service uit te voeren. Ik krijg mijn opdrachten vanuit Noorwegen.

Bij het construeren van de boten is er soms weinig rekening gehouden met het onderhoud. Als de inspectie goed wordt uitgevoerd, behoeft dit echter geen problemen op te leveren. Men dient hiervoor wel speciaal opgeleid te worden, dit valt zelfstandig niet te leren.

De klem van het patent is uitgevoerd met kleine boutjes, zwaardere bouten zijn niet nodig als het systeem goed is afgesteld; er komt dan ook geen gewicht of druk op de kabel. Het enige doel van de boutjes is om de klem op zijn plaats te houden. Als het systeem niet goed is afgesteld, kunnen er honderden kilo's kracht op komen. De juiste afstelling moet geleerd worden door toepassing in de praktijk, welke meermalen geoefend wordt. Hierbij moet een deskundige aanwezig moet zijn, die eventueel corrigerend kan optreden. Het patent is behoorlijk gecompliceerd; het geeft echter bij een goede afstelling en inspectie en juist onderhoud geen problemen en is het honderd procent veilig. Degene die het onderhoud uitvoert moet uiteraard wel goed opgeleid zijn. Het feit dat er bij de klem kennelijk vleugelmoeren zijn gebruikt verbaast mij, dit is niet de bedoeling en is absoluut niet van fabriekswege gebeurd. De moeren die normaal gesproken worden gebruikt, zijn borgmoeren. Als de klem goed gemonteerd is, kan de klem niet losraken. Dit kan wel gebeuren als er verkeerde onderdelen worden gebruikt. De positie van de nok van de klem en de uitsparing van de kabel moeten visueel gecontroleerd worden; dit moet wel gebeuren door een expert. Deze inspectie valt van buitenaf goed uit te voeren. Het klopt dat de klem aan de voorkant van de boot niet zo gemakkelijk valt te controleren; dit zou dan jaarlijks moeten gebeuren door het uitbouwen van bepaalde onderdelen van de boot tijdens de inspectie van de hydrostaat.

Bij inspectie moet aan dek goed op de haak worden gelet. De afstelling van dit systeem moet precies gebeuren, de ruimte tussen de vlakke kant van de haak en de vlakke zijde van de cambolt dient minimaal te zijn, minder dan een halve millimeter. Als dit zo is, dan is de afstelling correct.

Het releasemechanisme moet met weinig kracht in de boot kunnen worden ontkoppeld, waarbij de haken gelijktijdig geopend dienen te worden. Buiten moeten de haken zeer gemakkelijk kunnen worden ontkoppeld.

De firma Mills maakt de haken; de instructieboeken van Mills gaan ook naar de schepen, samen met de instructieboeken van de bouwer van de boten. Alle benodigde instructies komen aan boord als er nieuwe reddingboten worden geplaatst.

Norsafe heeft in het verleden in Singapore een dependance gehad. Het kan zijn dat in Singapore de inspectie niet goed is uitgevoerd, omdat ons wel eens is gebleken dat men daar niet geheel volgens de Noorse regels werkte.

De videoband die u heeft laten zien wordt niet gratis geleverd, deze is te koop voor circa f 500,-. Het blijkt dat veel rederijen deze band niet aanschaffen omdat ze hem te duur vinden.

De constructie van nieuwe klemmen is nu anders dan die waarmee het ongeluk is gebeurd, er worden nu ook andere materialen gebruikt. De bestaande klemmen worden door de nieuwe vervangen. De kans dat de moeren lostrillen is onmogelijk bij juiste installatie.

De oude kabels waren niet van roestvrijstaal gemaakt; door roestvorming binnenin kwamen deze kabels vast te zitten, waardoor het systeem niet meer goed werkte en er grote krachten op het beugeltje konden komen.

Veel davits aan boord van schepen zijn niet voorzien van de speciale ogen voor de borgkettingen; vaak zijn ook de kettingen niet aan boord.

Reparaties aan het systeem mogen alleen door een erkend bedrijf worden uitgevoerd, niet door de bemanning van het schip.

Er is een instructielijst voor het onderhoud en de inspectiepunten; ik toon u als voorbeeld zo'n lijst van de maand februari van dit jaar. Norsafe heeft tevens een brief rondgestuurd naar de hun bekende rederijen die varen met hun reddingboten en waarvan vermoed werd dat er hoognodig onderhoud aan deze boten zou moeten worden gepleegd. Van de zijde van deze rederijen is hierop vrijwel geen reactie gekomen.

Op dit moment is de afname van reservematerialen heel erg laag, waarschijnlijk worden andere materialen gebruikt en ergens anders aangeschaft.

Nautisch adviseur bij de afdeling Koopvaardij van de Scheepvaartinspectie H.A. de Rooy:

Er is in Nederland veel discussie geweest over het on load/off load systeem. Reddingboten gebouwd na juli 1986 zijn met het systeem uitgerust. Er zijn ook regelmatig ongevallen of bijna-ongevallen mee gebeurd. Nederland wilde dit in IMO-verband aan de orde stellen, teneinde de vraag te beantwoorden of deze systemen wel zo toegepast moesten worden, of in ieder geval te bewerkstelligen dat deze systemen werden verbeterd. Onze surveyors constateerden namelijk tijdens surveys van de reddingmiddelen, die in principe eens in de vijf jaar door de Scheepvaartinspectie worden uitgevoerd, dat dit een zeer onderhoudsgevoelig systeem is. Ook ondervonden zij dat de mensen aan boord vaak niet voldoende op de hoogte waren van de werking van het systeem. Het blijkt in de praktijk dat zelfs surveyors in het algemeen niet goed ingevoerd zijn in dit systeem. Aangezien het nieuwe hoofdsstuk 3 van Solas op 1 juli 1998 van kracht wordt, is het niet opportuun dat Nederland nu in de IMO dit patent tracht uit te bannen. De jaarlijkse surveys worden uitgevoerd door de klassebureaus.

Mijn bezwaren tegen het systeem zijn, dat te veel mensen nog onbekend zijn met een dergelijk systeem met dit soort haak. Velen denken dat deze haak volgens hetzelfde principe werkt als het oude type haak. Ook de bekwaamheid van de mensen en het onderhoud aan boord spelen een cruciale rol, dit ten opzichte van de vrijwel onderhoudsvrije oude uithaakpatenten. Naar mijn mening dient een reddingmiddel uit veiligheidsoogpunt zo eenvoudig mogelijk gehouden te worden. Omdat het er nu op lijkt dat er meer ongelukken of bijna-ongelukken gebeuren tijdens oefeningen; vraag ik mij af wat er gaat gebeuren bij echte rampen.

In het kader van de IMO zijn de eisen van het on load/off load systeem nu wat verscherpt; zo zijn er regels voor het onderhoud, en ook het on load systeem zelf is strenger gereglementeerd.

Nederland accepteert de door Mills gefabriceerde haak, de haak heeft een Nederlandse goedkeuring.

Jo Tankers vaart met de ISM-code; mijn opmerking in mijn brief aan de heer Van der Velden over "major non conformity" verwijst hiernaar. Ik weet niet wat de rederij met deze opmerkingen van de Scheepvaartinspectie doet.

Als een apparaat formeel is goedgekeurd, dienen tevens de goedgekeurde handleidingen aan boord aanwezig te zijn.

De borgkettingen waren niet voorgeschreven.

De fax d.d. 26 januari 1994 van Norsafe, die bij de oudere versie van de videoband werd meegeleverd, is mij niet bekend.

De brieven van de Scheepvaartinspectie van 1993 en 1995, waarin wordt gewezen op inspecties door "authorized personnel", dienen te worden aangemerkt als een aanwijzing van het Hoofd van de Scheepvaartinspectie. Hierbij wordt onder "authorized personnel" verstaan personeel van de fabrikant of door hem aangewezen erkende bedrijven.

5. Het standpunt van de Inspecteur

Tijdens een oefening "schip verlaten" ontkoppelde ongewild de achterste ophanging van de stuurboordreddingboot. De reddingboot kwam verticaal te hangen, waarna de voorophanging losbrak en de boot vanaf grote hoogte te water viel. Doordat de inzittenden de veiligheidsgordels van de boot gebruikten en reddinggordels droegen, raakten zij slechts gewond.

Uit het onderzoek is gebleken dat het spontaan ontkoppelen van de achterste release-hook plaatsvond toen de davit met een schok in de uiterste buitenboordstand kwam. De oorzaak van het ontkoppelen was een losgeraakte klembevestiging (cable release clamp) van de control cable van het hook-release-systeem. Hierdoor kon de control cable vrij bewegen en was het mogelijk dat de hook release bolt zodanig kon verdraaien, dat de hook niet meer geborgd was. De simpele bevestigingsklem van de control cable bleek voldoende voor een ongeval met de potentie voor zeer ernstige gevolgen en om een uitermate belangrijk reddingmiddel levensgevaarlijk en onbetrouwbaar te maken.

Bij het invlaggen werden de typegoedkeuringen van de Noorse autoriteiten voor de reddingboot, de ophanging en het ontschepingssysteem door de Scheepvaartinspectie geaccepteerd.

Het onderzoek van het ongeval aan boord werd verricht door de scheepsstaf en de veiligheidscommissie. De scheepsstaf kwam tot de conclusie "dat de uitvoering gecompliceerd was, omdat het werkte met zeer kleine toleranties". Ik kan instemmen met de bevindingen en maatregelen.

De firma NORSAFE heeft de belangen van Jorensen & Vik A/S overgenomen; deze firma is van mening dat de hoofdoorzaak van het ongeval ligt aan onvoldoende onderhoud en kennis door de bemanning en onvoldoende kennis van de klasse- en overheidsinspecteurs. Ook de heer De Rooy van de Scheepvaartinspectie signaleerde dit in algemene zin. De deskundige, de heer Sluimer, heeft ter zitting een duidelijke uiteenzetting gegeven van de problematiek.

Reeds in 1993 informeerde de Scheepvaartinspectie de bedrijfstak over ongevallen met on-load/off-load ontkoppelingssystemen welke terug te leiden waren tot onvoldoende onderhoud en kennis, gevolgd door een afschrift van MSC Circular 614 "Guidelines on inspection and maintenance of lifeboat on-load release gear". In zijn brief van 20 februari 1995 wees de Scheepvaartinspectie Jo Management B.V. op MSC Circular 614; in de begeleidende brief herhaalde de Scheepvaartinspectie de stellingname van 1993, dat het vijfjaarlijkse onderhoud aan on-load/off-load ontkoppelingssystemen uitsluitend door "authorized personnel", dus een door de fabrikant of een door hem erkende deskundige mag worden verricht. De heer De Rooy heeft aangegeven welke wettelijke basis kan worden toegekend aan deze brieven.

Ik kan instemmen met de in gang gezette actie van de firma NORSAFE, waarbij de afnemers worden genformeerd en een instructieve videofilm werd gemaakt; tevens het voornemen van de Scheepvaartinspectie voor een grotere betrokkenheid van de fabrikanten en opleiding ter zake deze reddingmiddelen.

Ik merk op dat het overgelegde instructiehandboek geen informatie geeft waaruit blijkt dat een mankement met de bevestigingsklem van de control cable, zulke ernstige gevolgen kan hebben.

Een reddingboot is een zeer belangrijk reddingmiddel; het tewaterlatingsmiddel is bedoeld om personen vanaf een hoogte in veiligheid te brengen, daarnaast moet er regelmatig door meerdere personen (tot de maximaal toegestane bezetting) mee worden geoefend. Elk ongeval daarmee zal het vertrouwen sterk doen afnemen. Een dergelijk belangrijk reddingmiddel dient te allen tijde betrouwbaar te zijn. Dit is een verantwoordelijkheid van de rederij en de kapitein. Indien het onderhoud had plaatsgevonden door "trained personnel", was dit ongeval mogelijk niet gebeurd.

Met de kapitein, de Scheepvaartinspectie en de fabrikant ben ik van mening dat het periodieke onderhoud aan geavanceerde reddingboten, de ophanging en het ontschepingssysteem, waarbij kleine toleranties worden gehanteerd, verricht dient te worden door deskundig en ter zake opgeleid en gecertificeerd personeel. Ongevallen met reddingboten en ontschepingsmiddelen zijn in scheepvaartkringen niet onbekend. Indien men algemeen erkent dat er onvoldoende onderhoud wordt uitgevoerd en onvoldoende kennis aanwezig is, dient daarin te worden voorzien door voldoende opleiding en training.

Ik kom tot de conclusie dat het on-load/off-load-release systeem in principe niet ingewikkeld is, mits men voldoende inzicht heeft in de werking en is opgeleid in het gebruik daarvan. Verbetering van kennis en onderhoud van het systeem verdient vooralsnog voorrang boven inspanningen het systeem uit te bannen. Het onderzoek door de Raad zal bijdragen aan de reeds ingezette discussie over veilige veiligheidsmiddelen.

6. Het oordeel van de Raad

Toedracht

Op 18 oktober 1995 was de "Jo Lønn" onderweg van Guaymas, Mexico, naar Tampa in de Verenigde Staten. Gedurende de ochtend voer de "Jo Lønn" door het eerste gedeelte van het Panamakanaal en ging om 11.20 uur ten anker op het Gatun Lake in afwachting van de verdere doorvaart door de sluizen.

Omdat men tot de volgende ochtend ten anker zou blijven liggen besloot de scheepsleiding om na de lunch de beide overdekte reddingboten te water te laten en vervolgens de uithoek-patenten, motoren en sprinklersystemen te testen. Toestemming voor het tewaterlaten van de beide reddingboten werd bij de Kanaal Autoriteiten aangevraagd en verleend. Voorafgaand aan de oefening hebben de eerste en de derde stuurman de reddingboten en aanverwant gerei aan een controle onderworpen. De eerste stuurman had het algehele toezicht en de oefening werd volgens standaardprocedures uitgevoerd. Buiten de eerste en de derde stuurman werd aan de oefening deelgenomen door de stagiair, de bootsman, de pompman en een matroos. Als eerste werd de stuurboordreddingboot beproefd.

Eerst werden de sjorringen ontkoppeld en de vanglijn naar voren uitgezet. Daarna liet men de, onbemande, reddingboot een stukje zakken door de rem te lichten, om vervolgens de reddingboot weer thuis te hieuwen om te controleren of de hijsmotor en de eindschakelaars naar behoren werkten. Toen men de reddingboot thuis wilde hieuwen bleek de hijsmotor niet te werken. Na onderzoek bleken de eindschakelaars in orde te zijn, maar de bedieningsknop voor de hijsmotor werkte niet en kon op dat moment niet gerepareerd worden. Met de elektricien werd afgesproken om de hijsmotor via de schakelkast te bedienen. De orders voor het starten en stoppen van de hijsmotor werden door de eerste stuurman aan de elektricien via de portofoon doorgegeven en de reddingboot werd thuisgehieuwd.

Toen deze procedure zonder problemen was uitgevoerd werd de reddingboot door de derde stuurman, de stagiair en de pompman bemand. Nadat de deuren gesloten waren namen zij, voorzien van zwemvesten, hun plaatsen in de reddingboot in en werden de veiligheidsgordels vastgemaakt. Omstreeks 13.45 uur lichtte de bootsman, in opdracht van de eerste stuurman, de rem en werden de davits afgevierd.

Toen de davits in hun uiterste stand belandden kwam de reddingboot met zijn volle gewicht, met een schok, in de sloepslopers te hangen. Op dat moment pikte de achterste haak uit en kwam de reddingboot met zijn volle gewicht in de voorste haak te hangen. Door de schok en het gewicht van de reddingboot scheurde de gehele voorste ophangconstructie door het voordek en de voorsteven van de reddingboot heen en kwam de haak in het verlengde van de kiel te staan. Door het voorwaartse slingeren van de reddingboot ontkoppelde de haak en viel de reddingboot ongeveer 5 meter verticaal naar beneden in het water. De reddingboot kon door middel van de vanglijn langszij de "Jo Lønn" worden getrokken en onmiddellijk werd onderzocht of het ongeval letsel aan de bemanning van de reddingboot tot gevolg had gehad. Omdat dit op dat moment niet het geval was, bleven dezelfde bemanningsleden aan boord van de reddingboot om mee te helpen met het thuishalen van de reddingboot. De reddingboot werd thuisgehieuwd en het testen van de bakboordsloep werd voorlopig opgeschort. Later bleken, bij navraag door de eerste stuurman, de derde stuurman en de stagiair last van hoofdpijn te hebben maar wilden geen medicijnen hiervoor.

De volgende dag constateerde de eerste stuurman dat de stagiair last had van fel licht en zich misselijk voelde. Hij heeft de stagiair naar zijn hut gestuurd, de hut verduisterd en hem van medicijnen voorzien. Na aankomst in Tampa is de stagiair naar de dokter gegaan en werd een lichte hersenschudding geconstateerd; hem werd geadviseerd alleen lichte werkzaamheden te verrichten.

De reddingboot werd door de kapitein, de eerste stuurman en de aan boord aanwezige technisch inspecteur van de rederij aan een onderzoek onderworpen. Het bleek dat de klembeugel, waarmee de buitenmantel van de kabel voor het ontgrendelingsmechanisme van de haak aan de wang van de haak is vastgemaakt, zodanig was losgeraakt dat de kabel naar beneden kon zakken, waardoor de hendel van de borgas werd meegenomen en de haak werd ontgrendeld.

Aan het uiteinde van de buitenkabel zit een uitsparing en de klembeugel is zodanig met een nok in deze uitsparing aangebracht, dat de kabel niet naar beneden kan zakken. De klembeugel kon losraken omdat de bevestigingsbouten losgetrild waren. Deze boutjes waren niet van borgen voorzien en erg licht uitgevoerd. Twee maanden na het ongeval met de stuurboordboot werd hetzelfde euvel geconstateerd bij de bakboordboot. De dag na het ongeval was de bakboordboot nog geheel gecontroleerd en zat de beugel nog op zijn plaats. De uit te voeren onderhoudswerkzaamheden voor de reddingboten en de frequentie daarvan geschiedt via het computerprogramma Amos-D. Dit systeem geeft een uitdraai van alle onderhouds- en inspectiewerkzaamheden en de periode wanneer die werkzaamheden moeten worden uitgevoerd.

Ook geeft het systeem een lijst van onderdelen waarop in het bijzonder gelet moet worden. Het computersysteem wordt door de rederij verstrekt en is in principe een algemeen systeem. Aan boord dient men het systeem aan te passen aan de specifieke eisen die aan de aanwezige reddingmiddelen gesteld worden. De reddingboten op de "Jo Lønn" waren uitgerust met haken die behoorden tot het type "TITAN on load – release HOOKS". Aan boord van de "Jo Lønn" was het instructie- en onderhoudshandboek van de fabrikant van de reddingboot "Watercraft Norge A/S" aanwezig.

De maandelijkse controle van de bevestigingsbeugels van de kabels, zoals is voorgeschreven in dit instructie- en onderhoudshandboek was niet in het computersysteem opgenomen.

In januari 1995 was de reddingboot, tijdens de dokperiode in Singapore de wal op geweest en aldaar geïnspecteerd en op 26 juni en 9 augustus 1995 zonder problemen tewater gelaten.

Om de reis naar Tampa te kunnen vervolgen werd de "Jo Lønn" voorzien van twee 25 persoons reddingvlotten, ter compensatie van de beschadigde stuurboordreddingboot en kreeg men de goedkeuring van de Nederlandse Scheepvaartinspectie om tot 1 december 1995 onder deze condities te varen, teneinde de reddingboot gedurende die tijd te laten repareren.

Op 18 oktober 1995, omstreeks 21.30 uur is de "Jo Lønn" anker op gegaan en vervolgde zijn doortocht door de sluizen.

Op 19 oktober 1995, omstreeks 01.15 uur, werden de vlotten aan boord genomen en om 02.00 uur werd de reis naar Tampa voortgezet.

De reddingboot werd in Tampa aan de wal gegeven, gerepareerd en op 1 november 1995 aan een test onderworpen onder toezicht van het klassebureau "Det Norske Veritas", goed bevonden en te Houston teruggeplaatst aan boord van de "Jo Lønn".

Door de Nederlandse Scheepvaartinspectie werd op 10 november 1995 toestemming verleend om de twee 25 persoons reddingvlotten van boord te laten halen.

Beschouwing

In het algemeen zijn de fabrikanten van reddingboten en ook de Nederlandse Scheepvaartinspectie zich bewust van de problemen die zich kunnen voordoen met de "on load/off load" ontkoppelingssystemen, indien het onderhoud van het systeem niet vakkundig en met regelmaat uitgevoerd wordt. Nederland heeft in het verleden in de IMO bepleit om de eis van een dergelijk systeem te laten vervallen, maar dat is niet gelukt. De "off load" patenthaken waren niet te openen zolang de boot nog vrij van het water in de sloepslopers hing en waren minder onderhoudsgevoelig. De "on load" patenthaken werden ingewikkelder en eisten meer onderhoud. Ook hier is het principe dat de haak pas ontkoppeld wordt als de boot in het water ligt, maar het ontkoppelen boven water is mogelijk als men extra handelingen verricht door bijvoorbeeld het hydrostatisch mechanisme te ontkoppelen. Door het hydrostatisch systeem te ontkoppelen is het mogelijk om de ontgrendelingshendel in de boot over te halen en zodoende de kabels en de haken te testen of af te stellen. Voorwaarde is natuurlijk wel dat de boot door middel van kettingen aan de davits geborgd wordt. Op een instructiefilm van de fabrikant is duidelijk te zien hoe dit in zijn werk gaat. Op de "Jo Lønn" waren deze kettingen niet aanwezig en het bevreemdt de Raad dat deze kettingen niet tot de verplichte uitrusting van de boot behoren. Zonder dit borgsysteem is het niet mogelijk om, anders dan in het water, het "on load" systeem te testen. Bij het gecontroleerd te water laten van de reddingboot zorgt het hydrostatisch systeem ervoor dat als de boot te water is, de borg van de ontgrendelingshendel wegvalt en de haken door middel van dit hendel via de kabels geopend worden. Doordat de kabel van de achterste haak in het onderhavige geval niet door het ontgrendelingshendel, maar door een oorzaak van buitenaf door zijn eigen gewicht naar beneden getrokken werd, kon de haak spontaan ontkoppelen.

Op zich zijn de "on load" patenthaken veilig. Het Titan ontkoppelingssysteem, voorzien van een "on load" patenthaak, dat zich aan boord van de "Jo Lønn" bevond, voldeed aan de laatste IMO-eisen. De problemen met dit systeem kunnen zich echter in de loop der jaren voordoen als er onvoldoende en onvakkundig onderhoud gepleegd wordt. Ook de periodieke inspecties door de erkende klassebureaus blijken, waarschijnlijk mede door onvoldoende kennis van het systeem, niet voldoende te zijn om een veilig gebruik te waarborgen. Voor de certificering van het Certificaat van Uitrusting controleert de Scheepvaartinspectie om de vijf jaar het systeem en de jaarlijkse inspectie wordt uitgevoerd door de klassebureaus. De reddingboot van de "Jo Lønn" was in januari 1995 in Singapore tijdens een dokperiode aan de wal gegeven en aan een inspectie onderworpen, dit was negen maanden vóór het ongeval. De Raad neemt aan dat deze inspectie door een erkend bedrijf of klassebureau werd uitgevoerd.

Het geavanceerde systeem van de "on load" patenthaken, hun mate van ingewikkeldheid, de onbekendheid bij bemanningen en experts en door deze onbekendheid soms onvoldoende en verkeerd onderhoud, kunnen een in principe veilig systeem, door onvoldoende onderhoud in de loop der jaren, in een onveilig systeem veranderen.

Voor de Noorse bouwer van reddingboten "Norsafe as" – waarvan Watercraft Norge A/S nu onderdeel is – was dit aanleiding om de onderhoudsprocedures ten aanzien van de "on load release hook", onder de aandacht te brengen van de vlaggestaten, klassebureaus en rederijen die zij in het verleden voorzien hebben van reddingboten met dit patent.

Ook zullen zij de schepen, die zij vanaf 1978 voorzien hebben van reddingboten met dit systeem, onderhoudsinformatie doen toekomen.

De fabrikant heeft een videofilm uitgebracht waarop duidelijk te zien is hoe en waar het onderhoud aan dit systeem dient te geschieden.

De Raad spreekt de hoop uit dat rederijen de bemanningen van hun schepen, die met de onderhavige problemen te maken kunnen hebben, voorzien van alle ten dienste staande middelen, waaronder een instructiefilm zeer zeker valt.

Via de rederij is de "Jo Lønn" voorzien van een computerprogramma voor de algemene uitvoering van en controle op een goede en veilige bedrijfsvoering van het schip.

Ook de reddingmiddelen waren in dit programma ondergebracht. De richtlijnen voor de diverse onderdelen van het programma zijn uiteraard algemeen omdat de vloot uit een verscheidenheid van schepen bestaat.

Het is de bedoeling dat op elk schip zelf het programma wordt aangepast aan de specifieke installaties waarmee het schip is uitgerust. Had men aan boord van de "Jo Lønn" het instructie- en onderhoudshandboek van de fabrikant van de reddingboot, dat aan boord was, goed doorgenomen, dan had men kunnen lezen dat de fabrikant voorschrijft dat de kabelklemmen (zie tekening, punt 4) maandelijks gecontroleerd dienen te worden. De fabrikant van de patenthaak, de firma William Mills, schrijft zelfs voor dat de kabelklemmen wekelijks gecontroleerd dienen te worden.

Het bevreemdt de Raad dat de scheepsleiding aan boord van de "Jo Lønn" deze aanbeveling en ook andere aanbevelingen, zoals het maandelijks behandelen van de smeerpunten van de haak en het hydrostatisch systeem, niet in het computersysteem heeft verwerkt. Volgens de eerste stuurman werden de smeerpunten van het systeem eens in de vier maanden behandeld. Als men met een computersysteem werkt, ligt het voor de hand dat de stuurlieden die met het onderhoud van de reddingboten belast zijn, afgaan op de gegevens en de opdrachten die zo'n systeem verstrekt. Gezien het ongeval, blijkt dit op de "Jo Lønn" ook het geval te zijn geweest en heeft men geen aandacht aan de kabelklemmen besteed. Doordat de buitenkabel, door een oorzaak van buitenaf, los kwam te hangen van de wang van de haak (zie tekening, punt 4) werd door het gewicht van de kabel de borgas (zie tekening, punt 2) verdraaid en ontkoppelde de haak. Uit het onderzoek is gebleken dat de bewuste kabelklemmen bevestigd waren met kleine, niet geborgde boutjes die los konden trillen.

Tijdens het onderzoek is ook naar voren gekomen dat bij de reddingboot aan boord van de "Jo Lønn" aan de voorzijde de kabelbevestiging heel moeilijk te controleren was. Wilde men bij de kabelklem kunnen komen dat moest eerst een tank verwijderd worden. De Raad is van oordeel dat fabrikanten van reddingboten deze boten zodanig dienen te bouwen dat vitale en onderhoudsgevoelige delen van de boot goed toegankelijk zijn voor inspectie en onderhoud.

De kabelklemmen dienen, gezien hun belangrijkheid, zeker met borgboutjes bevestigd te worden zodat lostrillen in ieder geval niet kan gebeuren. De fabrikant had in zijn instructie- en onderhoudsmanual meer de aandacht moeten vestigen op de noodzaak van een goede kabelbevestiging en op de gevolgen die een losse kabel met zich mee brengt. Men had ook met meer nadruk moeten vermelden dat het afstellen van het systeem zo belangrijk is, dat indien dit niet vakkundig gebeurt er grote krachten op de kabel kunnen optreden. Bij een goed afgesteld systeem komt er nauwelijks gewicht of druk op de kabel en daarom dient die afstelling door, of onder toezicht van een deskundige verricht te worden.

Op de nieuwe reddingboten heeft de Noorse scheepsbouwer de bevestiging van de kabels aanzienlijk verbeterd, maar op de oudere types zal men, als er niets aan gedaan wordt, met het probleem bijven zitten. Ook worden de kabels nu van roestvrij staal gemaakt zodat de kabels nu niet meer door roestvorming vast kunnen komen te zitten en daardoor geen grote krachten op de beugels uitgeoefend worden.

De Raad beveelt reders van schepen die in het verleden uitgerust zijn met dit patent aan, extra aandacht te schenken aan het onderhoud van de patenthaken en aanverwant systeem en onder meer de bevestiging van de kabels te verbeteren.

De betrouwbaarheid van het gehele "on load" systeem valt en staat met het regelmatig en vakkundig onderhouden van het systeem.

Gelukkig zijn de gevolgen, dankzij de door de eerste stuurman goed uitgevoerde procedure van het tewaterlaten van de boot, beperkt gebleven tot alleen materiële schade. De bemanning van de boot bestond slechts uit drie personen en allen zaten goed vast in de veiligheidsgordels. Op 25 september 1994 werd aan boord van de "Pride of Hampshire", liggende in de haven van Cherbourg, een oefening met een reddingboot gehouden, waarbij de boot bemand werd door 32 bemanningsleden. Ook deze boot geraakte ongecontroleerd te water en 16 bemanningsleden belandden in het ziekenhuis. Dit ongeval maakt nog eens duidelijk hoe omvangrijk de gevolgen kunnen zijn indien bij oefeningen met reddingboten ongelukken optreden.

Het oefenen met reddingmiddelen blijft evenwel noodzakelijk, het leven van de zeeman kan van deze middelen afhangen en hij dient daarom met deze middelen goed te kunnen omgaan. Goed begeleide oefeningen en goed onderhouden materieel beperken de risico's tot het minimum.

Lering

1. Indien de "on load/off load" ontkoppelingssystemen niet volgens de voorschriften en vakkundig worden onderhouden is het mogelijk dat de haak, naarmate het systeem ouder wordt, spontaan ontkoppelt als de reddingboot te water wordt gelaten.

2. Zij die belast zijn met het onderhoud van redding- en veiligheidsmiddelen dienen de instructieboeken grondig te bestuderen en een check-list aan te leggen van alle te onderhouden onderdelen van die middelen en van de periodes waarbinnen de inspecties uitgevoerd dienen te worden.

Aanbeveling

1. Fabrikanten dienen reddingmiddelen zodanig te construeren dat de vitale onderdelen die regelmatig gecontroleerd moeten worden ook eenvoudig visueel te inspecteren zijn en goed toegankelijk zijn voor onderhoudswerkzaamheden, zonder dat er ingrijpende handelingen verricht moeten worden, zoals in het onderhavig geval het uitbouwen van een tank om goed bij de kabelklem van de voorste haak te kunnen komen.

2. Reders van schepen waarop in het verleden het Titan "on load" systeem is geplaatst dienen zich er van te verzekeren dat het onderhoud van het betreffende systeem naar behoren wordt uitgevoerd en speciale aandacht wordt besteed aan de bevestiging van de kabelklemmen en indien nodig deze bevestiging te laten verbeteren.

3. Reparaties aan de "on load/off load" systemen dienen met originele onderdelen, door de daarvoor erkende bedrijven te worden uitgevoerd en niet door scheepsbemanningen.

4. De Raad beveelt de bevoegde autoriteiten, de klassebureaus en de Scheepvaartinspectie aan, hun jaarlijks en vijfjaarlijks survey van deze systemen zo zorgvuldig en deskundig mogelijk uit te voeren.

Aldus gedaan door mr. D. Roemers, plv. voorzitter, R.M. Heezius, E. Bakker, ir. C. Verdonk en A.J. Both, leden, in tegenwoordigheid van 's Raads secretaris mr. D.J. Pimentel en uitgesproken door voorzitter mr. U.W. baron Bentinck, ter openbare zitting van de Raad van 4 juli 1997.

(get.) D. Roemers, D.J. Pimentel,