Uitspraak Medisch Tuchtcollege Amsterdam

94/253

Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 11 november 1994 binnengekomen klacht van: A. en B., klagers, tegen C., huisarts, verweerster.

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift van 11 november 1994 met 4 bijlagen;

- het verweerschrift van 23 maart 1995;

- de repliek van 28 april 1995 met 7 bijlagen;

- de dupliek van 27 juli 1995 met 2 bijlagen;

- de brief van de raadsman van klagers van 21 augustus 1995 met als bijlage de verklaring van de fysiotherapeute;

- de stukken in de zaken 94/252 en 94/254.

De klacht is gezamenlijk met de zaken 94/252 en 94/254 behandeld ter terechtzitting van 29 augustus 1995, waar partijen aanwezig waren. Partijen werden bijgestaan door hun advocaten.

Voorts waren aanwezig D. en E., als getuige meegebracht door klagers, alsmede de verweerders in de zaken 94/252 en 94/254.

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting is verklaard, kan van het volgende worden uitgegaan.

De klacht betreft de behandeling door verweerster van de dochter van klagers, F., geboren op 24 juni 1973, overleden op 8 januari 1994.

Verweerster maakt deel uit van een groepspraktijk samen met de verweerders in de zaken 94/252 en 94/254, G. en H. De praktijk is zo georganiseerd dat het de patiënten vrijstaat zich tot elk van de artsen te wenden. De artsen hebben dus geen vaste patiënten, hoewel in de praktijk veel patiënten zich telkens weer tot de zelfde arts wenden.

F. was haar hele leven bij de praktijk als patiënte ingeschreven; zij werd meestal gezien door verweerster of door haar collega H.

Op woensdag 5 januari 1994 omstreeks 8.30 uur bezocht F. het spreekuur van verweerster omdat zij sinds de dag daarvoor pijn aan haar been had. Partijen verschillen van mening of de klachten het rechter- dan wel het linkerbeen betroffen. Volgens klagers had F. last van haar rechterbeen, volgens verweerster ging het om het linkerbeen. Na lichamelijk onderzoek, waarbij volgens verweerster ook de test van Homans werd uitgevoerd, noteerde verweerster op de patiëntenkaart onder meer: ’pijn achter onder in de kuit. voelt dik. warm niet scherp begrensde roodh, maar geen thrombose. Erysipelas. Broxil 500 mg 3 x 1 Rust’.

Een vervolgafspraak werd gemaakt voor 11 januari 1994. De medicatie werd na overleg met de apotheek gewijzigd in Floxapen. Op de kaart is dit bijgeschreven.

Op donderdag 6 januari wendde F. zich opnieuw tot verweerster omdat de pijnklachten waren toegenomen. Bij dit consult werd F., die hinkend de spreekkamer binnenkwam, vergezeld door klaagster.

Verweerster vroeg haar collega G. erbij te komen omdat zij diens oordeel wilde vernemen en omdat zij in het weekeinde voor een week met vakantie zou gaan.

F. gaf aan dat de pijn was toegenomen en naar boven trok. G. deed lichamelijk onderzoek aan het been. Hij stelt de test van Homans beiderzijds te hebben uitgevoerd. Klaagster ontkent dat de test van Homans is uitgevoerd.

Door de twee artsen werd geen roodheid aan de kuit meer geconstateerd; evenmin was de huid ter plaatse gezwollen of was het been warm. Klaagster verschilt hierover met de artsen van mening.

Mede op grond van de negatieve test van Homans verwierp ook G. de mogelijkheid van een thrombosebeen. In overleg kwamen beide huisartsen tot de conclusie dat er een myogene oorzaak voor de klachten moest zijn. Er werden pijnstillers (naproxen) voorgeschreven. Verslaglegging van dit consult op de patiëntenkaart heeft niet plaatsgevonden.

Na dit bezoek aan de huisartsenpraktijk gingen F. en klaagster naar het Groene Kruis om krukken te halen. Thuisgekomen werd F. wit en misselijk; zij dreigde flauw te vallen, voelde zich benauwd en transpireerde hevig.

Onmiddellijk, rond 13.45 uur, belde klaagster de praktijk op. Zij kreeg G. aan de lijn en bracht hem van de toestand van F. op de hoogte. Volgens de verklaring van G. werd hem door klaagster meegedeeld dat F. misselijk en benauwd was en dreigde flauw te vallen. Nadat G. de temperatuur van F. had vernomen (37°), adviseerde hij een zetpil tegen de misselijkheid.

Die middag stelde G., die ongerust was, zijn collega H., die avonddienst zou hebben, van zijn contacten en bevindingen met betrekking tot F. op de hoogte.

Volgens klaagster leek het op vrijdag 7 januari aanvankelijk korte tijd beter te gaan met het been, maar in de loop van de ochtend nam de pijn weer toe en ontstond er ook pijn in de borststreek. Omstreeks 11.00 uur nam F. telefonisch kontakt op met de groepspraktijk en maakte zij een afspraak voor een consult om 14.00 uur.

Wederom vergezeld van klaagster en lopend met krukken werd zij ditmaal door H. gezien. Deze had voorafgaand aan het consult ook nog met verweerster overleg gepleegd.

H. verklaarde de klachten na lichamelijk onderzoek uit een ischialgische prikkeling van het been, mogelijk veroorzaakt door rugklachten. Bij het onderzoek had hij onder meer geconstateerd dat er sprake was van een dwangstand van het bekken en een blokkade van het thoracolumbale overgangsgebied.

Op de patiëntenkaart heeft H. onder meer geschreven: ’Pijn li-been <;o/ geen zwelling, Homan (-), art ++ blokk Tlo. dwangstand bekken; geen temp verschil opgelucht na horen uitslag HIV - 1 FT. 2 med.stop.’ H. heeft de kaart overigens pas op zaterdag 8 januari, nadat F. was overleden, ingevuld. Klaagster betwist dat door H. de test van Homans bij F. is gedaan.

H. schreef fysiotherapie voor en deelde mee dat F. de volgende week terug zou moeten komen.

In de nacht van 7 op 8 januari 1994 werd H. omstreeks 02.45 uur verzocht met spoed te komen omdat F. niet meer ademde. Ofschoon H. trachtte haar te reanimeren door beademing en hartmassage, moest om 3.30 uur door hem de dood worden vastgesteld.

Op maandag 10 januari 1994 werd op aanvraag van H. en met toestemming van de familie obductie uitgevoerd. De patholoog stelde vast dat F. was overleden aan een massale dubbelzijdige longembolie.

De klacht houdt, zakelijk weergegeven, in:

1) dat verweerster F. niet behoorlijk heeft onderzocht;

2) dat verweerster de diagnose thrombose niet heeft gesteld, noch F. voor verder onderzoek heeft doorverwezen;

3) dat onvoldoende verslaglegging heeft plaatsgevonden, met name van het consult op 6 januari.

Voorts verzoeken klagers vergoeding van hun kosten van Rechtsbijstand uit ’s Rijks kas op basis van artikel 69, lid 1 van het Reglement Medische Tuchtwet.

Met betrekking tot de klacht overweegt het college het volgende.

F. is in januari 1994 op drie achtereenvolgende dagen door een lid van de groepspraktijk onderzocht, door verweerster op woensdag 5 januari, door verweerster en G. samen op donderdag 6, en door H. op vrijdag 7. Bij een dergelijke wijze van praktijk uitoefenen is een goede en volledige verslaglegging en commmunicatie in woord en geschrift onontbeerlijk, evenals het voortdurende besef dat nooit zonder eigen oordeelsvorming de diagnose en het beleid van de collega mag worden overgenomen en dat men voortdurend alert dient te zijn voor onverwachte ontwikkelingen.

Het is in dit verband opvallend dat alle drie artsen hebben verklaard dat de klachten van F. het linkerbeen betroffen, terwijl door klagers, mede door getuigenverklaringen, voldoende is aangetoond dat de klachten zich aan het rechterbeen voordeden, al is er geen enkele grond om te veronderstellen dat de artsen F. niet zouden hebben onderzocht aan het been waaraan zij pijnklachten had.

Dat verweerster op woensdag 5 januari F. niet behoorlijk heeft onderzocht is niet gebleken. Dat verweerster de diagnose thrombose, hoewel zij die heeft overwogen, op grond van haar onderzoek heeft verworpen is niet verwijtbaar, hoewel het college er niet van overtuigd is dat de test van Homans op de juiste wijze is gedaan. Op de leeftijd van F. (negentien jaar) is een thrombosebeen zeer zeldzaam. De door verweerster gestelde diagnose Erysipelas acht het college op grond van de beschreven verschijnselen niet voor de hand liggend. Niettemin bestond op die dag voor een doorverwijzing geen duidelijke aanleiding.

Verweerster heeft op donderdagmorgen 6 januari, toen F. zich met toegenomen pijnklachten meldde, haar collega G. in consult geroepen, hetgeen in verband met haar aanstaande vakantie verstandig was. Van onvoldoende onderzoek is ook hier niet gebleken. Dat ook toen door beide artsen de diagnose thrombose, hoewel opnieuw overwogen, niet is gesteld, acht het college niet verwijtbaar, met hetzelfde voorbehoud ten aanzien van de uitvoering van de test van Homans.

De in plaats van de diagnose van de vorige dag nu gestelde diagnose ’myogene oorzaak’, waarvoor pijnstillers werden voorgeschreven, is echter weinig zeggend en niet voor de hand liggend. Het duidt veeleer op gebrek aan duidelijkheid omtrent de oorzaak van de pijnklachten en afwachten in de hoop dat het over zou gaan.

Het ware beter geweest als F. reeds toen voor nader onderzoek naar een internist zou zijn verwezen, doch het college kan niet vaststellen of daarvoor op dat moment een duidelijke aanleiding bestond. Wel is het college van oordeel dat beide artsen tot de conclusie hadden dienen te komen dat, indien de klachten, ondanks de nieuwe medicatie, zouden aanhouden zonder dat een helder inzicht zou worden verkregen in wat er gaande was, terstond doorverwijzing zou moeten plaatsvinden, zeker in verband met de mogelijkheid dat er toch sprake van thrombose zou zijn.

Aan verweerster valt te verwijten ten eerste dat zij met G. niet een dergelijke afspraak heeft gemaakt, en ten tweede dat zij, toen H. haar op vrijdag 7 januari consulteerde in verband met het aangekondigde derde bezoek van F. met steeds dezelfde zo niet toegenomen klachten, niet erop aangedrongen heeft om, bij de geringste twijfel aan wat er nu werkelijk met F. aan de hand was, haar voor nader onderzoek door te verwijzen.

Tenslotte is mede aan verweerster te verwijten dat van het gezamenlijke consult van donderdag 6 januari geen verslaglegging heeft plaatsgevonden.

De conclusie is derhalve dat de klacht ten dele gegrond is. Verweerster heeft door te handelen als hiervoor becritiseerd het vertrouwen in de stand der geneeskundigen ondermijnd. De oplegging van na te melden maatregel is passend.

Het college acht termen aanwezig voor toekenning van een vergoeding tot een nader vast te stellen bedrag uit ’s Rijks Kas van de voor klagers uit de behandeling van de zaak voortvloeiende kosten.

Om redenen van algemeen belang zal de beslissing zodra zij onherroepelijk is op na te melden wijze worden gepubliceerd.

De beslissing luidt:

Het Medisch Tuchtcollege waarschuwt verweerder en bepaalt dat de beslissing ingevolge art. 13 b van de Medische Tuchtwet zal worden bekendgemaakt door publikatie in de Staatscourant en door toezending met het verzoek tot publikatie over te gaan aan de tijdschriften Medisch Contact en Tijdschrift voor Gezondheidsrecht.

Aldus gewezen op 18 september 1995 door mr. H. Luijken, voorzitter, dr. J.B. Maathuis, H.C.B. Weijerman, dr. G.K. David en dr mr. P.H.M.T. Olde Kalter, leden-geneeskundigen, met mr. R.A. Hopster-Arendsen de Wolff als sekretaris.