UITSPRAAK van de Raad voor de Scheepvaart inzake het ongeval aan boord van het Engelse vissersvaartuig "Jan de Wit" FD 35, varende op de Noordzee, waarbij een opvarende tijdens werkzaamheden aan de lierwinch dodelijk gewond raakte.

Op 30 januari 1996 is aan boord van het Engelse vissersvaartuig "Jan de Wit" FD 35, varende op de Noordzee, een opvarende dodelijk gewond geraakt tijdens werkzaamheden aan de lierwinch.

Een commissie uit de Raad voor de Scheepvaart als bedoeld in artikel 29, derde lid van de Schepenwet, besliste op 24 mei 1996 dat de Raad een onderzoek zou instellen naar de oorzaak van deze scheepsramp.

1. Gang van het gehouden onderzoek

De Raad nam kennis van de stukken van het voorlopig onderzoek, onder meer omvattende:

– het proces-verbaal nr. 042/114/1996 van het Korps Landelijke Politiediensten, Maritiem Politieteam, Unit Delfzijl;

– een fotokopie van het rapport van expert A. Krijger van de Scheepvaartinspectie, afdeling Visserij d.d. 30 januari 1996, inclusief een Engelse vertaling, een lijst met gegevens over het schip, de schipper en de bemanning en fotokopieën van een fotoserie;

– een fotokopie van de bemanningslijst;

– een fotokopie van een fax van de Marine Accident Investigation Branch d.d. 15 maart 1996;

– een fotokopie van een brief van Medisch Adviseur van de Scheepvaartinspectie H. Locht aan de heer K.M. van der Velden van de Scheepvaartinspectie, d.d. 29 maart 1996;

– een set kleurenfoto's behorende bij procesverbaal nr. 042/114/1996 van het Korps Landelijke Politiediensten, Maritiem Politieteam, Unit Delfzijl.

Het onderzoek heeft plaatsgevonden ter zitting van de Raad van 16 augustus 1996.

Voor het Hoofd van de Scheepvaartinspectie was ter zitting aanwezig de Inspecteur voor de Scheepvaart J. Konink.

De Raad hoorde schipper J. de Boer en matroos B. Gerssen, beiden als getuige.

De Inspecteur voor de Scheepvaart heeft het woord gevoerd.

2. Uit het voorlopig onderzoek blijkt het volgende:

A. Het schip

De "Jan de Wit" FD 35 is een Engels vissersvaartuig, toebehorend aan Jan de Wit B.V. te Urk. Het schip is 39,30 meter lang, meet 322 brt, wordt voortbewogen door een schroef, aangedreven door een motor met een vermogen van 1250 kW.

Ten tijde van het ongeval bestond de bemanning in totaal uit zes personen.

B. Het ongeval

(1) Aan het Korps Landelijke Politiediensten, Maritiem Politieteam, Unit Delfzijl hebben – zakelijk weergegeven – verklaard:

Schipper J. de Boer:

Op dinsdag 30 januari 1996 waren wij met zes personen vissende met de FD 35 op de Noordzee. Onze positie was ongeveer 54°20` Noord en 007°08` Oost. Wij hadden gehaald en weer uitgezet. We waren gereed met het verwerken van de vis. Dat was ongeveer 14.00 uur, de juiste tijd weet ik niet.

De jumperdraad werd naar achteren gehaald toen we gesis hoorden uit de lierkast. Dit gesis bleek te komen van een lekke luchtleiding welke de rem van de jumper bedient. Wij, Jan Romkes en ik repareerden de leiding. Bij het testen daarna bleek de rem nog niet goed te werken. Ik was toen op de brug. Later vertelde Bertus Gerssen, een lid van de bemanning, mij dat hij had gevraagd of hij nog zou helpen maar Jan zou gezegd hebben: "Nee gaan jullie maar eten, dan repareer ik de zaak even alleen". Na korte tijd ging ik van de brug om te eten en miste Jan in de kombuis.

Ik vroeg toen waar Jan was waarna Bertus mij het bovenstaande vertelde. Toen wij het eten op hadden kwam Jan naar me toe en zei:

"Ik weet het niet hoor, kom ook even kijken." Wij spraken af dat ik naar de brug ging om de hendels te bedienen waarna hij zou kijken wat er nog aan mankeerde. Ik bediende vervolgens de jumper vanuit de stuurhut zodat Jan Romkes de werking beneden kon zien en of hij het euvel kon vinden in de lierkast.

Even later kwam Jan op de brug en vroeg of ik ook even kwam kijken. Zo was Jan, hij kwam altijd even naar me toe waarna we dan samen naar het eventuele mankement gingen kijken en de zaak bespraken. Zo ook nu. We overlegden samen wat we verder zouden doen. Ik zei toen tegen Jan, dat we aan het halen toe waren, dat moet zo ongeveer 14.30 uur geweest zijn. Ik zei: "dan gaan we eerst even halen en dan kijken we wel weer verder tijdens het vissen daarna, we hebben dan zo'n anderhalfuur om te sleutelen." Hierop zei Jan weer: "Goed dan ga ik eerst even naar de machinekamer om een hamer en een koevoet te halen want ik denk dat de "pot" vast zit. (De pot is een luchtcilinder voor de werking van de rem van de jumper. noot verbalisant). Ik zal dan door het luikje in de zij van de lierkast een paar tikken met de hamer op de pot geven en eventueel wat wrikken met de koevoet". Het was de bedoeling, dat Jan via het luikje in de zij aan stuurboord van de lierkast het een en ander zou doen. Ik ben wat jonger dan Jan en liep snel voor hem uit naar de stuurhut.

Ik hoorde toen en voelde door de overdruk, dat de machinekamerdeur werd geopend. Achteraf realiseer ik me nu dat ik de deur niet voor een tweede keer heb gehoord en gevoeld. Ik startte de hulpmotor en zette de lier in werking op "halen" Ik haalde zo'n 350 meter vislijn binnen. Na ongeveer 5 minuten kwam het vistuig boven. Ik stopte de trommel voor de vislijn en zette de "giektrommel" in het werk om de gieken te toppen. Dit gaat bijna in één handeling door. Bijna direct hoorde ik toen Bertus Gerssen roepen "Ho Stop" Ik zette direct de lier uit z'n werk en vroeg wat er aan de hand was en waarom Jan nu niet even kon wachten tot we klaar waren met halen. Bertus zei toen in paniek dat Jan in de lier zat met z'n benen. Ik ging toen direct naar beneden om te kijken en zag dat Jan er helemaal tussen zat. Zijn rechterbeen was er af.

Toen het tuig boven was en de jumper ingepikt moest worden stonden er twee man aan stuurboord in de zij en twee man aan bakboord. Er waren eigenlijk vijf man aan het luisteren, alleen Bertus Gerssen hoorde wat geschreeuw. Niemand wist dat Jan in de lierkast zat, de deuren waren dichtgetrokken. Ik vermoed nu dat Jan zich heeft bedacht toen hij naar de machinekamer zou en alleen de deur maar open en dicht heeft gedaan waarna hij naar de lierkast is gegaan zonder iemand te waarschuwen. Niemand heeft het ook gezien. De bemanning kwam pas aan dek toen ik de vislijn begon binnen te halen. Het zijdeurtje was dicht. Ik denk dat hij dat heeft gedaan vanwege de kou. Mijn bemanning haalde Jan uit de lierkast en legde hem aan dek.

Ik heb toen direct de "Meerkatze" en de "Zeevalk" opgeroepen om te vragen of ze een dokter aan boord hadden. Direct daarop hoorde ik Helgoland radio en vroeg ik hen om een dokter. Zij vroegen om bijzonderheden en ik zei toen nog "z'n feet is eraf" en vroeg om de tijd van aankomst van de dokter. Na ongeveer 20 minuten kwam de dokter aan boord. Mijn bemanning heeft nog van alles geprobeerd om hem "bij" te houden en het bloeden te laten stoppen.

Naderhand bleek dat dat niet kon, er was niets meer af te binden. Het heeft niet geholpen. Toen de dokter aan boord kwam constateerde hij de dood van Jan Romkes.

Jan Romkes was op Urk geboren op 18 maart 1945 en woonde op Urk, De Noord 24.

Matroos B. Gerssen en matroos W. van der Plas:

Op dinsdag 30 januari waren wij aan boord van de FD 35. Wij hadden gehaald en de vis verwerkt. Jan Romkes, de machinist, en de schipper waren bezig met de jumper; er was een lekke leiding. Het was al lang etenstijd, zo rond 14.00 uur en wij wilden gaan eten. Jan Romkes wilde nog even met de jumper aan de gang. Toen ik, Bertus Gerssen, vroeg of ik hem nog helpen zou zei Jan dat dat niet hoefde, wij moesten maar gaan eten anders liep je elkaar toch maar in de weg.

Jan zou via het luikje werken. Wij zijn toen naar de kombuis gegaan waar we gingen eten en nog wat rustig zitten voor we weer moesten halen. Volgens schema zou dat zo rond 14.30 zijn. De schipper kwam ook eten en vroeg nog waar Jan was.

Wij vertelden hem toen dat die nog even bezig was maar geen hulp nodig had.

Zo rond 14.30 uur hoorden we dat er gehaald werd en gingen we aan dek. Wij tweeën stonden aan stuurboord. Ik, Bertus, stond met het kuiltouw in m'n hand om de zak aan te pikken. Ik had niet in de gaten dat Jan Romkes in het lierhok zat, de deuren en het zijdeurtje waren dicht.

Toen op een gegeven moment het tuig boven was en de schipper de gieken begon te toppen, hoorde ik, Bertus, een geschreeuw uit het lierhok en riep direct naar de schipper op de brug dat hij moest stoppen, zoiets van "HO STOP".

De lier werd direct stop gezet. Toen ik in het lierhok keek zag ik Jan op z'n rug liggen op de giektrommel zijn rechterbeen zat tussen de draadwindingen op de trommel.

Wij haalden Jan van de trommel af, het gekke was dat hij bijna niet bloedde. We deden alles om hem bij bewustzijn te houden maar dat is niet gelukt. Toen de dokter kwam, zo'n 20 minuten later, was Jan dood.

Ik, Bertus Gerssen, denk dat de machinist op z'n buik onder de giektrommel heeft gelegen om bij de pot van de jumper te kunnen en denk dat z'n broekspijp werd gepakt door de draad en dat hij zo mee omhoog is gedraaid waardoor hij op z'n rug op de giektrommel kwam te liggen.

(2) Het rapport betreffende het ongeval aan boord van de Britse viskotter "Jan de Wit" FD 35, tengevolge waarvan een opvarende overleed, d.d. 30 januari 1996, opgemaakt door nautisch expert A. Krijger van de Scheepvaartinspectie, luidt – zakelijk weergegeven –:

Op dinsdag 30 januari 1996 te omstreeks 14.30 uur vond aan boord van de viskotter "Jan de Wit" FD 35 een ongeval plaats, tengevolge waarvan de machinist Jan Romkes gewond raakte en aan de gevolgen hiervan kwam te overlijden.

Het hiernavolgende berust op verklaringen van de schipper Jan de Boer en de matroos Bertus Gerssen.

Het schip oefent de boomkorvisserij uit als regel in de Noordzee op de visgronden ten noorden van de Friese eilanden.

Het schip was op maandag 29 januari te omstreeks 07.00 uit Harlingen vertrokken. Het was goed weer, vriezend, wind oostelijk kracht 4/5, matige zee. Er was geen ijsafzetting. De visserij verliep zonder bijzonderheden tot dinsdag 30 januari te circa 14.30 uur. De trekken duurden ongeveer anderhalf uur.

Er was een probleem met de lier: de pneumatisch bediende rem van de trommel van de jumperdraad werkte niet. De machinist vernieuwde de luchtleiding naar de remcylinder, maar de rem werkte nog niet goed. Terwijl de bemanning te omstreeks 14.00 uur ging eten werkte de machinist Jan Romkes door aan de rem. Hij overlegde met de schipper en deelde mede dat de rem nog steeds niet werkte terwijl er nu wel druk stond op de leiding. Hij vermoedde dat de luchtcylinder vastzat en zei dat hij een hamer en koevoet uit de motorkamer zou halen. De schipper zei dat hij zou gaan halen. Deze conversatie vond plaats te omstreeks 14.25 uur. De schipper startte op de brug de hulpmotor om de vistuigen in te hieuwen en hoorde de deur van de motorkamer open en dicht gaan. Door de overdruk en het lawaai in de motorkamer was dit goed te horen. Na ongeveer 5 minuten hieuwen op beide kanten tegelijk (lengte visdraden ca. 350 meter) waren de tuigen langszij. Inmiddels was de bemanning aan dek gekomen, aan elke zijde twee man en de schipper had de kracht van de schroef gehaald. Nadat de vislijnen binnen waren werd de gieken getopt. De positie op dat moment was: 54°25` N en 007°08` O, verkregen met GPS.

Bij het toppen van de gieken werd er naar de schipper geschreeuwd van dek dat hij moest stoppen. De schipper stopte de lier onmiddellijk met de hendel en vroeg wat er aan de hand was. De matroos Bertus Gerssen hoorde geschreeuw uit de lierkamer. Hij opende de deur en zag Jan Romkes liggen, zwaar gewond. Hij zat met zijn linkerbeen vast aan de liertrommel van de giekdraad. Er zat vlees en haar aan de liertrommel. Het slachtoffer lag te kreunen en was onverstaanbaar, hij was stervende. De schipper kwam van de brug en bekeek de situatie. Het been van het slachtoffer was platgedrukt en zat nog beklemd, om het vrij te krijgen moest de lier een stukje worden teruggedraaid. Toen dit was gedaan werd hij aan dek gelegd op en in dekens. Hij bloedde uit zijn mond.

De schipper ging terug naar de brug en riep de Duitse controlevaartuigen "Seefalke" en "Meerkatze", maar kreeg geen antwoord. Hij riep vervolgens Helgoland Radio. Dit station meldde dat er reeds een helikopter met een arts onderweg was. De schipper kreeg rechtsstreeks contact hiermee op kanaal 16. Nadat de helikopter was gearriveerd liet deze een lijn zakken en vervolgens de arts. Deze onderzocht het slachtoffer en moest de dood constateren. Het slachtoffer was overleden aan inwendige en uitwendige bloedingen. De dokter was na 5 minuten weer vertrokken.

De schipper vroeg wat hij met het lichaam van de overledene moest doen, maar kreeg geen antwoord. De helikopter wilde het lichaam niet meenemen. De schipper besloot naar de Eemshaven te gaan. Het lichaam werd op een houten vlonder op het achterdek gelegd, en nadat netten en tuigen aan dek waren gehaald werd het lichaam onder de bak neergelegd, onder dekens.

Het schip arriveerde te omstreeks 24.00 uur in de Eemshaven. Het lichaam werd van boord gehaald door een politieteam en twee ziekenbroeders. De schipper legde een verklaring af aan het politieteam.

In de lierkamer werd naderhand geen gereedschap gevonden. De schipper achtte het onwaarschijnlijk dat het slachtoffer in de motorkamer is geweest. Volgens de schipper heeft hij de deur van de motorkamer opengedaan, zich bedacht en is vervolgens naar de lierkamer gegaan. Niemand wist dat hij in de lierkamer was. Hij stond waarschijnlijk geleund met de rug naar de liertrommel van de giekdraad om naar de vastzittende luchtcilinder te kunnen kijken. Er is een noodstop tegen het achterschot van de lierkamer, maar die was buiten het bereik van het slachtoffer. Het slachtoffer stond bekend als zeer voorzichtig en had meer dan 30 jaar ervaring op vissersvaartuigen in het bijzonder op boomkorkotters. Hij moet hebben beseft dat zijn positie in de lierkamer riskant was en hebben geweten dat zodra het vistuig langszij was de gieken getopt zouden worden. Hij dacht waarschijnlijk opzij te kunnen stappen ingeval dat nodig zou zijn, maar dit gelukte niet, waarschijnlijk omdat hij uitgleed of zijn evenwicht verloor.

De lierkamer is gelegen onder de brug en is slechts van dek toegankelijk door deuren aan zijkanten in de gangboorden en in het frontschot en kunnen vanaf de brug niet worden gezien.

3. Het onderzoek ter zitting

De voorzitter merkt op dat de Raad voor de Scheepvaart deze zaak onderzoekt op basis van Artikel 2 II van de Schepenwet doch beperkt zich tot het trekken van lering uit het ongeval.

Ter zitting hebben aanvullend verklaard:

Schipper J. de Boer:

Op de foto die u mij voorlegt wijs ik het luik in de lierkast aan waar doorheen Romkes een paar tikken op de pot zou geven.

Er waren vier bemanningsleden aan het eten voor het ongeval. Romkes was aan dek en één bemanningslid was op de brug.

Ik hoorde de machinekamerdeur opengaan.

Ik heb geen idee waarom Romkes ten tijde van het ongeval in de lierkast was. Hij moet zich bedacht hebben. Hij is eerder bij de lier gaan kijken om een oorzaak voor het probleem te vinden.

Romkes had z'n oliebroek aan. De hamer die hij ging halen is later wel in het lierhok aangetroffen, de vrijdag na het ongeval. De koevoet is nooit opgehaald uit de machinekamer.

De pot wordt bediend op lucht. Het lek in de pot was gerepareerd. De pot moet dan uitschuiven maar deed dat niet. Ik ging toen eten maar Romkes bleef aan dek.

Toen ik na het eten naar de brug ging was de bemanning nog niet aan dek.

Normaal staat de deur naar het lierhok dicht. Of dat nu ook zo was weet ik niet meer. Het lierhok heeft vier ingangen.

Ik denk dat Romkes door de achterdeur naar binnen gegaan is.

Er zit geen overdruk op het lierhok.

Er is een twee-assige lier, één met de giekdraad de ander met de vislijn.

Wij troffen Romkes aan tussen de twee assen, daar zit ongeveer 1,5 meter tussen. Men kan erbij voor of achter maar niet van de zijkant. Romkes moet dus bovenlangs gegaan zijn.

De tik op de pot had van de zijkant gegeven moeten worden door het luik heen. Wat Romkes in het lierhok deed weet ik dus niet.

Alle deuren waren dicht. Ik weet niet of ze dicht gekneveld waren. Het was vreselijk koud.

De bemanningslijst die u mij laat zien is een lijst die voor de douane gebruikt is. Die kopieerde ik steeds een aantal keren.

Francis Mc Carthy, R. van Belzen, W.C. van der Plas en B. Gerssen waren al een tijdje aan boord.

Het probleem met de pot bleek uiteindelijk te zijn dat de as krom was.

De machinist was een ervaren visser. Hij wist dat er gehaald werd. Hij moet op die lier gekropen zijn tijdens het draaien. Het is onmogelijk dat hij bij de lier was voordat hij ging draaien.

Er zit tussen het stoppen van de vislijn en het halen van de giek nog geen seconde. Alles gebeurt in één handeling.

Matroos B. Gerssen:

Ik wist niet dat Romkes in het lierhok zat. Hij had mij dat ook niet verteld. Hij was altijd erg voorzichtig. De hamer vond ik vrijdag na het ongeval toen ik machinist Van Luyt aanwees waar hij moest repareren. Hij stond daar rechtop in de rand met de steel naar boven.

Toen ik ging eten was Romkes voor het luikje bezig. Of de voordeur openstond weet ik niet. Toen ik hem later open trok was hij niet vergrendeld.

Aan de zijkant boven de kap van de lier is een noodstop.

Toen ik de schreeuw hoorde stond ik aan de stuurboordkant in de zij. Ik rende toen naar voren en riep de schipper.

Na het verwerken van de vis trekken wij de jumper naar achter.

4. Het standpunt van de Inspecteur

Mede namens het Hoofd van de Scheepvaartinspectie wil ik de nabestaanden van de heer Romkes mijn deelneming betuigen.

De vlaggestaat van het vv. "Jan de Wit" volstond met het registreren van dit ongeval. Vanwege het belang voor de Nederlandse opvarenden en de mogelijke lering ook voor het onder de Nederlandse vlag opererende deel van de visserijvloot, is daarom aan de Raad voorgesteld een nader onderzoek te houden.

Zoals elk ongeval waarbij een opvarende als gevolg van zijn inzet voor het werk verongelukt, was ook dit ongeval een zeer tragische gebeurtenis. Het onderzoek heeft, omdat niemand er iets van heeft gezien, niet duidelijk kunnen maken hoe het precies is gebeurd. Vast staat dat de heer Romkes door de draad is gegrepen toen de winchtrommel werd bijgezet en dat hij niet in een positie was om de noodknop in te kunnen drukken. Toen de bemanning kon ingrijpen was het al te laat en mocht de snelle reddingsactie niet meer baten.

Ook dit ongeval illustreert weer de noodzaak van goede werkafspraken en procedures. De schipper heeft niet van de heer Romkes begrepen dat deze het lierhok in zou gaan en de heer Romkes heeft niemand gewaarschuwd toen hij daar iets ging doen. De heer Romkes was een ervaren visser en wist dat er met de trommels gewerkt zou worden. De aard van het werk op vissersschepen en de geringe bezetting veroorzaken vaak individuele acties van opvarenden waarbij niemand goed het overzicht heeft. Toch moet gestreefd worden om dit te voorkomen omdat teveel ongelukken, vaak hele ernstige als er werktuigen bij betrokken zijn, ontstaan door gebrek aan duidelijke werkafspraken. Vooral ronddraaiende winchtrommels moeten met de grootste omzichtigheid worden benaderd. Het trieste is dat iedereen daar wel van op de hoogte is, maar dat allerlei factoren er toe kunnen leiden dat de aandacht voor de eigen veiligheid wel eens even verslapt. Even een verkeerde beweging, ondoordacht of veroorzaakt door het bewegende schip, is bij een draaiende winchtrommel al meerdere keren fataal gebleken. Ik hoop dat de uitspraak kan bijdragen tot het voorkomen van soortgelijke ongevallen en wil de schippers oproepen om zoveel ze kunnen, het veiligheidsbesef aan boord te bevorderen. Voor iedere opvarende moet het vanzelfsprekend zijn om niet alleen in een ruimte te gaan waar niet goed afgeschermde werktuigen in beweging zijn of kunnen raken.

Elk ongeval waarbij een mensenleven in gevaar komt is er een teveel en er zijn weinig ongevallen die niet kunnen worden voorkomen.

5. Het oordeel van de Raad

Toedracht

Op 30 januari 1996 oefende de "Jan de Wit" FD 35 de boomkorvisserij uit op de Noordzee, benoorden de Friese eilanden. Het schip was op 29 januari 1996 om 07.00 uur vertrokken uit Harlingen en de bemanning bestond uit 6 personen.

Het weer was goed, vriezend en de wind oostelijk kracht 4 à 5 Bft.

Omstreeks 14.00 uur was er gehaald, uitgezet en was men gereed met het verwerken van de vis. Toen de jomperdraad naar achteren gehaald werd hoorde men uit de lierkast een sissend geluid komen.

Dit gesis bleek te komen door een lekke luchtleiding naar de remcilinder, welke de rem van de trommel van de jomperdraad bedient. Samen met de schipper repareerde machinist Romkes de leiding en bij het testen daarna bleek de rem nog niet goed te werken, ofschoon er nu wel druk op de leiding stond.

Terwijl de bemanning is gaan eten, ging machinist Romkes door met repareren van het euvel.

De schipper die zich op de brug bevond, begaf zich ook naar de kombuis om te eten. Na het eten kwam machinist Romkes naar de schipper toe om te vragen of hij ook even naar de reparatie wilde kijken omdat hij het niet meer wist. Afgesproken werd dat de schipper op de brug de hendels zou bedienen, zodat de machinist de werking in de lierkast kon zien. Ook nu kwam de machinist er alleen niet uit en wilde dat de schipper zelf kwam kijken.

De schipper antwoordde dat het tijd was om te halen en dat ze daarna anderhalf uur de tijd hadden om verder te gaan met de reparatie.

Machinist Romkes stemde daarmee in en zei tegen de schipper dat hij even naar de machinekamer ging om een hamer en een koevoet te halen, omdat hij dacht dat de 'pot' vast zat. Met de 'pot' bedoelde hij de luchtcilinder die voor de werking van de rem van de jomperlier zorgdraagt.

Hij zou door het luikje in de zijkant van de lierkast een paar tikken op de cilinder geven en eventueel wat wrikken met de koevoet.

De schipper hoorde, en voelde door de overdruk, dat de machinekamerdeur werd geopend. De schipper startte de hulpmotor en zette de lier van de vislijn in werking en haalde de vislijnen naar binnen. Na 5 minuten was het vistuig boven water en stopte de schipper de trommel voor de vislijn. Daarna zette hij de giektrommel in zijn werk om de giek te toppen. Tijdens het toppen van de gieken hoorde hij matroos Gerssen roepen: "Ho stop".

De schipper stopte onmiddellijk de lier en vroeg wat er aan de hand was. Matroos Gerssen antwoordde toen in paniek, dat de machinist met zijn benen tussen de draad van de gieklier beklemd zat.

De schipper is gaan kijken en constateerde dat de machinist met zijn rechterbeen tussen de draadwindingen op de trommel beklemd zat.

De machinist werd uit de draadwindingen bevrijd door de lier terug te draaien. Vervolgens werd het slachtoffer door de bemanning op en in dekens aan dek gelegd. Geprobeerd werd om de bloedingen te stoppen en de patiënt bij bewustzijn te houden. De schipper riep intussen de Duitse controle-vaartuigen "Seefalke" en "Meerkatze" op, om te vragen of er een dokter aan boord was. Direct daarop hoorde hij Helgoland Radio antwoorden en verzocht het radio station om medische hulp te verzorgen. Na ongeveer 20 minuten kwam een helikopter waaruit men een dokter aan dek van de "Jan de Wit" FD 35 neerliet.

Deze arts kon helaas niets anders meer doen dan de dood van machinist Romkes constateren.

De schipper besloot om naar Eemshaven te varen, alwaar de "Jan de Wit" FD 35 omstreeks 24.00 uur arriveerde.

Daar werd het stoffelijk overschot van machinist Romkes door een politieteam en twee ziekenbroeders van boord gehaald.

Beschouwing

De Raad besloot tot onderzoek om te zien of er lessen getrokken kunnen worden uit deze ernstige ramp.

Hoewel niet met zekerheid vastgesteld kan worden hoe dit ongeval heeft kunnen gebeuren, moet de Raad constateren dat de gemaakte afspraak tussen de schipper en de machinist, door laatstgenoemde niet nagekomen is.

De machinist heeft, zonder voorkennis van de schipper, toch het lierhok betreden. Wat hij daar precies gedaan heeft weet niemand. De Raad moet dus met de mogelijkheid rekening houden worden dat de machinist, voordat de trommels zijn gaan draaien, gevallen is of onwel geworden, en later door de draaiende giektrommel gegrepen werd.

In het lierhok zijn diverse trommels, gekoppeld aan twee assen.

Aan de achterzijde van het lierhok bevinden zich de vislijntrommel en de trommel voor de jomperdraad en aan de voorzijde de trommels voor de slip- en giekdraden. De beide assen draaien constant en de schipper bepaalt vanaf de brug welke trommel in zijn werk gezet wordt. Het overgaan van het hieuwen op de vislijn en het toppen van de giek is slechts een kwestie van een simpele handeling van de schipper, die geen tijd kost. Het is voor de schipper een routine-handeling en de Raad neemt aan dat na het binnenhalen van de vislijn, de giek onmiddellijk getopt werd. De schipper heeft deze handelingen verricht omdat niets erop wees dat zich iemand in het lierhok zou bevinden.

De bemanning was aan dek en de deuren van het lierhok waren dicht. Het lierhok heeft vier deuren, waarvan er zich twee aan de voorkant bevinden en twee aan de achterzijde.

Door een geopend klapraam heeft de schipper zicht op hetgeen wat op het dek vóór de stuurhut gebeurt. Hij zou dan hebben kunnen zien of de deuren aan de voorkant van het lierhok open stonden, maar op de achterdeuren van het lierhok heeft hij geen zicht. De bemanning die zich aan dek bevond heeft ook geen deuren van het lierhok open zien staan, zodat aangenomen mag worden dat alle deuren van het lierhok gesloten waren.

Tijdens de zitting van de Raad verklaarde de schipper, dat hij de mening is toegedaan, dat de machinist het lierhok door de achterdeur betreden heeft en omdat het buiten erg koud was, is het aannemelijk dat hij de deur weer dicht gedaan heeft. De afspraak tussen de schipper en de machinist was, dat de machinist via de zijkant door een luik een tik op de luchtcilinder van de rem van de jomperdraad zou geven. Hij zou dan buiten het lierhok blijven en geen bedreiging vormen voor de normale werkwijze van het halen van de netten en het toppen van de gieken.

De machinist stond bekend als een zeer voorzichtig man en had een lange ervaring op vissersvaartuigen achter de rug, zodat de schipper van de "Jan de Wit" FD 35 mocht aannemen dat de werkzaamheden die de machinist van plan was om uit te voeren, ook als zodanig uitgevoerd zouden worden.

Ook was het de machinist bekend dat na het inhalen van de vislijn, de giek getopt zou worden.

Dit tragische ongeval laat zien hoe belangrijk het is dat, speciaal in dit soort situaties, als er goede afspraken zijn gemaakt, men zich ook precies aan deze afspraken houdt en wel in de ruimste zin van het woord. Alleen al het betreden van een lierhok, waar ronddraaiende winchtrommels actief zijn, kan fataal aflopen.

De Raad betuigt zijn medeleven met de nabestaanden van het slachtoffer.

Lering

Het betreden van beperkte ruimten waarin zich ronddraaiend materieel bevindt dient vermeden te worden.

Indien het toch noodzakelijk is om deze ruimten te betreden, dienen er goede afspraken gemaakt te worden.

Indien duidelijke werkafspraken zijn gemaakt dienen alle partijen zich aan die afspraken te houden.

Aanbeveling

Schippers dienen zich bewust te zijn dat door te veel routine de veiligheid al snel in het gedrang komt.

Zij dienen hun bemanning telkenmale te wijzen op de specifieke gevaren die in visserij voor kunnen komen om zodoende het veiligheidsbesef aan boord te bevorderen.

Aldus gedaan door mr.P.J. Bijleveld, plv. voorzitter, R.M. Heezius, N.J. Pronk en ing. W. Visser, leden, in tegenwoordigheid van 's Raads plv. secretaris mr. C.J.R. Eijsbouts, en uitgesproken door de plv. voorzitter mr. P.J. Bijleveld, ter openbare zitting van de Raad van 11 oktober 1996.

(get.) mr. P.J. Bijleveld, C.J.R.Eijsbouts