Staatscourant van het Koninkrijk der Nederlanden

Datum publicatieOrganisatieJaargang en nummerRubriek
Raad voor de ScheepvaartStaatscourant 1996, 170Tuchtrecht | Uitspraken Raad voor de Scheepvaart

Uitspraak van de Raad voor de Scheepvaart inzake de aanvaring van het Britse vissersvaartuig "Larissa" FD 141 met de Maltezer bulkcarrier "Hero".

Op 7 november 1994 is het Britse vissersvaartuig "Larissa" FD 141, varende op de Noordzee benoorden de Waddeneilanden, na aanvaring met de Maltezer bulkcarrier "Hero" gezonken, waarbij de zes opvarenden zijn verdronken.

Een commissie uit de Raad voor de Scheepvaart als bedoeld in artikel 29, derde lid, van de Schepenwet, besliste op 22 januari 1996 dat de Raad een onderzoek zou instellen naar de oorzaak van deze scheepsramp.

1. Gang van het gehouden onderzoek

De Raad nam kennis van de stukken van het voorlopig onderzoek, onder meer omvattende:

– een staat van inlichtingen betreffende het vvtg. "Larissa" FD 141;

– een fotokopie van een verslag van het onderzoek van de toestand van de viskotter "Larissa" FD 141 na berging d.d. 23 december 1994 in de Eemshaven, opgemaakt door nautisch expert van de Scheepvaartinspectie A. Krijger;

– een fotokopie van het rapport technische bevindingen betreffende het vvtg. "Larissa" FD 141, opgemaakt d.d. 27 februari 1995 door werktuigkundig expert van de Scheepvaartinspectie W. J. Arisz;

– een fotokopie van een fax d.d. 9 december 1994 van Capt. B. M. Mitchell van het Marine Safety Agency aan Capt. J. H. A. Gauw van het DGSM, en een kopie van de antwoordbrief van R. Zeeman van het DGSM aan Capt. B. M. Mitchell van het Marine Safety Agency, d.d. 14 december 1994, kenmerk SI-ZB;

– het proces-verbaal van het Korps Landelijke Politiediensten, Divisie Mobiliteit, Afdeling Bijzondere Taken, Maritiem Politieteam, nr. 37/107/1995, gesloten op 24 maart 1995, inclusief bijlagen;

– het algemeen plan, tekening 1 en 2 van het vvtg. "Larissa" FD 141;

– een videoband, opgenomen onder water, van het wrak van de "Larissa" FD 141;

– een set kleurenfoto"s van het vvtg. "Larissa" FD 141;

– vijf processen-verbaal (nr. 74/112/1994, 65/110/1994, 63/322/1994 ,64/501/1994, 04/501/1995) betreffende de vermissing, het aantreffen en de identificatie van de zes bemanningsleden van het vvtg. "Larissa" FD 141, opgemaakt door ambtenaren van het Korps Landelijke Politiediensten, Maritiem Politieteam, respectievelijk Unit Delfzijl, Unit IJmuiden en Unit Bureau Vermiste Personen;

– een aanvullend proces-verbaal, nr. 38/110/96, gesloten op 1 februari 1996, van het Korps Landelijke Politiediensten, Divisie Mobiliteit, Afdeling Bijzondere Tak en, Maritiem Politieteam, Unit Delfzijl, inclusief bijlagen;

– het "Inspector's report of an investigation into the Collision between mfv LARISSA and mv HERO in the North Sea on 7 November 1994 with the Loss of Six Lives", opgesteld door de Marine Accident Investigation Branch, d.d. augustus 1995;

– een verslag van het bezoek Raad voor de Scheepvaart/Scheepvaartinspectie aan het zusterschip van de "Larissa", de "Dirkje Alja" UK 292 op 27 december 1995 te Delfzijl, inclusief bijlagen;

– twee staten met algemene scheepsgegevens over de "Larissa" FD 141;

– het proces-verbaal nr. 176/327/1995 opgemaakt en gesloten d.d. 5 september 1995, opgemaakt door ambtenaren van het Korps Landelijke Politiediensten, Divisie Mobiliteit, Afdeling Bijzondere Taken, Maritiem Politieteam, Unit IJmuiden, betreffende een verhoor d.d. 19 juni 1995 van kapitein J. Dabrowski te Amsterdam, inclusief bijlagen;

– een rapport "Simulaties Aanvaring "Hero"-"Larissa" ", Rapport nr. OV096.10/01, opgesteld d.d. 12 februari 1996 door ir. J. H. de Jong en Capt. P. A. Kluytenaar van het Maritiem Simulatie Centrum Nederland (MSCN) te Wageningen, inclusief bijlagen,

– het rapport "m.v. HERO investigation", opgemaakt voor Capt. J. Zerafa of Malta Maritime Authority, door August Salemink, Sr. surveyor van BENELUX Shipping Surveyors te Rotterdam, d.d. 19 december 1994;

– een brief van A. Stolk van het Korps Landelijke Politiediensten, Maritiem Politieteam, Unit Delfzijl, betreffende de stand van zaken met betrekking tot de floppy disk van de videoplotter van de "Larissa", binnengekomen bij de Raad voor de Scheepvaart d.d. 23 mei 1996;

– het proces-verbaal nr. 141/308/96, opgemaakt d.d. 4 juni 1996, door J. Kramer van het Korps Landelijke Politiediensten, Divisie Mobiliteit, Afdeling Bijzondere Taken, Maritiem Politieteam, Unit IJmuiden, betreffende het overzetten van geografische posities uit het scheepsjournaal van de "Hero" in de zeekaart;

– de door de getuige-deskundige R. Hooyenga opgestelde en ter zitting van de Raad van 15 april 1996 aan de Raad overgelegde notitie "mogelijke fouten in de automatische piloot", d.d. 14 april 1996;

– de door de getuige-deskundige R. Hooyenga opgestelde en ter zitting van de Raad van 10 mei 1996 aan de Raad overgelegde notitie "aanvulling automatische piloot Larissa" d.d. 9 mei 1996.

Op 27 december 1995 heeft een commissie uit de Raad voor de Scheepvaart, bestaande uit mr. U. W. baron Bentinck, R. M. Heezius, E. Bakker en J. van Urk, in aanwezigheid van C. H. M. van Schie en K. M. van der Velden van de Scheepvaartinspectie, een oriëntatiebezoek gebracht aan het vissersvaartuig "Dirkje Alja" UK 292 (zusterschip van de "Larissa"), te Delfzijl.

Op 18 maart 1996 heeft een commissie uit de Raad voor de Scheepvaart, bestaande uit mr. U. W. baron Bentinck, R. M. Heezius, E. Bakker, J. van Urk, ing. W. Visser, mr. C. J. Eijsbouts en mr. D. J. Pimentel, in aanwezigheid van J. Konink,

K. M. van der Velden en A. Krijger van de Scheepvaartinspectie, een bezoek gebracht aan het MSCN te Wageningen. Tijdens dit bezoek werd door het MSCN een vijftal scenario's gesimuleerd en gedemonstreerd, als beschreven in het rapport Simulaties Aanvaring "Hero" – "Larissa" (rapp. nr. OV096.10/01) van het MSCN.

De eerste behandeling van de zaak heeft plaatsgevonden ter zitting van de Raad van 15 april 1996.

Voor het Hoofd van de Scheepvaartinspectie waren aanwezig de Inspecteurs voor de Scheepvaart J. Konink en K. M. van der Velden.

De Raad heeft gehoord:

Guido Yvonnen Maria van Rooy, gezagvoerder van de loodsboot "Wega", als getuige;

Jacobus Bernhard Jozef Huizenga, hoofdagent van het KLPD/MPT, als getuige;

Arend Jan Loosman, schipper van de "FD 253", als getuige;

Jan Ruizendaal, ex-opvarende van de "Larissa", als getuige;

Aren Krijger, expert van de Scheepvaartinspectie, als getuige-deskundige;

Rudolf Hooyenga, technicus van Radio Holland IJmuiden, als getuige-deskundige.

In het belang van het onderzoek heeft de voorzitter – de inspecteur gehoord hebbende – de verdere behandeling geschorst tot 10 mei 1996. Van hetgeen ter zitting is behandeld is een proces-verbaal opgemaakt.

De tweede behandeling heeft plaatsgevonden ter zitting van 10 mei 1996.

Voor het Hoofd van de Scheepvaartinspectie was aanwezig de Inspecteur voor de Scheepvaart K. M. van der Velden.

De Raad heeft gehoord:

Walter Hoogendijk, hoofdagent van het KLPD/MPT, als getuige;

Adrianus Stolk, brigadier van het KLPD/MPT, als getuige;

Rudolf Hooyenga, technicus van Radio Holland IJmuiden, als getuige-deskundige.

In het belang van het onderzoek heeft de voorzitter – de inspecteur gehoord hebbende – de verdere behandeling geschorst tot 12 juli 1996. Van hetgeen ter zitting is behandeld is een proces-verbaal opgemaakt.

Op 21 mei 1996 heeft een commissie uit de Raad voor de Scheepvaart als bedoeld in het Koninklijk Besluit van 17 december 1932, Stb. 621, art 12, als getuige gehoord de vlaginspecteur voor Malta, A. P. G. M. Janssens. Voor het Hoofd van de Scheepvaartinspectie was aanwezig de Inspecteur voor de Scheepvaart K. M. van der Velden. Van deze hoorzitting, die plaatsvond bij de Scheepvaartinspectie te Rotterdam, is proces-verbaal opgemaakt.

De derde behandeling heeft plaatsgevonden ter zitting van de Raad van 12 juli 1996.

Voor het Hoofd van de Scheepvaartinspectie was aanwezig de Inspecteur voor de Scheepvaart J. Konink.

De voorzitter heeft een drietal nagekomen stukken behandeld.

De Inspecteur voor de Scheepvaart heeft het woord gevoerd.

De voorzitter heeft het onderzoek ter zitting gesloten en meegedeeld dat uitspraak zal worden gedaan op 23 augustus 1996.

2. Uit het voorlopig onderzoek blijkt het volgende:

A. De schepen

De "Larissa" FD 141 was een Britse viskotter, toebehorend aan N. M. Clarkson te Cleveleys Lancs, UK. Het schip was in 1974 gebouwd, was 40,29 meter lang, mat 361 GT en werd voortbewogen door een motor met een vermogen van 1340 kW.

Het schip was onder meer uitgerust met VHF, automatische stuurinrichting, een Furuno-radar, een Racal Decca radar en een elektronische plotter.

Ten tijde van de ramp bestond de bemanning in totaal uit zes personen.

De "Hero" is een Maltezer bulkcarrier, toebehorende aan Geo Navigation Company Ltd. te Valletta, Malta. Het schip is in 1984 gebouwd, is 140,72 meter lang, meet 11.356 GT en wordt voortbewogen door één schroef, aangedreven door een motor met een vermogen van 5600 pk.

Het schip is onder meer uitgerust met twee radars, gyrokompas, GPS en VHF.

Ten tijde van de ramp bestond de bemanning, inclusief de kapitein, uit vijfentwintig personen.

B. Het Rapport Technische Bevindingen, betreffende het vvtg. "Larissa" FD 141, opgemaakt door werktuigkundig expert W. J. Arisz van de Scheepvaartinspectie, houdt – zakelijk weergegeven – het volgende in:

Het onderzoek van de technische installatie werd uitgevoerd op 23 december 1994 in de Eemshaven.

De Sempress afstandsbediening van de hoofdmotor/keerkoppeling is pneumatisch. De bediening vanaf de brug is op drie plaatsen mogelijk. De hendels op het voorconsole en op het zijconsole stuurboord stonden beide op vol vooruit, motor met ingeschakelde keerkoppeling. Die op het achterconsole stond in de neutraalstand. Gebruikelijk is dat slechts een bedieningsplaats wordt geactiveerd door een overnameknop ter plaatse van de hendel. De lange hendel van de boegschroef in het midden van het voorconsole is waarschijnlijk door de klap van de aanvaring naar voren geschoten. Als de elektrische voeding van de boegschroef bij had gestaan, dat zou deze naar bakboord gewerkt hebben.

De meter van de roerstandaanwijzer was kapot. De wijzer hangt door de zwaartekracht in de neutraalstand.

Nadat de kotter op een lichter was geplaatst kon de motorkamer worden gecontroleerd. De brandstofregelstang van de hoofdmotor stond op halve kracht. De bedieningsschuif van de keerkoppeling stond in de neutraal stand. Voor beide geldt dat ze na het wegvallen van de luchtdruk kunnen zijn teruggelopen. De handbedieningshendel op de schuif van de keerkoppeling ontbreekt. Het voorste machinekamerschot is aan stuurboordzijde zwaar beschadigd. Het zich daar bevindende hoofdschakelbord werd naar binnen gezet. Er werden geen sporen van een explosie gevonden. Het stuurmachinesysteem en de stuurmachine waren intact. Het roer stond stuurboord aan boord. Op het roer geen sporen dat deze tijdens het zinken met geweld is omgezet. Uit dit onderzoek bleek dat de technische installatie geen zichtbare problemen vertoonde.

C. Het proces-verbaal nr. 037/107/95 van het Korps Landelijke Politiediensten, Divisie Mobiliteit, Afdeling Bijzondere Taken, Maritiem Politieteam, houdt, voorzover van belang voor het onderzoek van de Raad, – zakelijk weergegeven – het volgende in:

De gemeenschappelijke verklaring van de verbalisanten, allen behorende tot het KLPD/ Maritiem Politieteam, de brigadiers van politie A. J. Stolk (1), T. van Slooten (2), J. Kramer (3) en de hoofdagenten J. B. J. Huizenga (4), H. J. Vlietstra (5) en W. Hoogendijk (6) luidt – zakelijk weergegeven – als volgt:

Met betrekking tot de melding:

Op maandag 7 november 1994 omstreeks 17.45 uur waren wij, Huizenga en Hoogendijk, aan boord van het mijnenbestrijdingsvaartuig Hr. Ms. "Zierikzee". Aan boord van dit vaartuig werd het Pan-bericht afkomstig van de bulkcarier "Hero" opgevangen. De commandant van de "Zierikzee" dirigeerde het schip, na overleg met het Kustwachtcentrum in IJmuiden, naar de plaats van de aanvaring. Uit de melding bleek ons dat een aanvaring had plaatsgevonden op de Noordzee in positie 53° 41`,49 N en 006° 05`,48 O tussen een Engels vissersvaartuig "FD 141" genaamd "Larissa" en een Maltezer bulkcarrier genaamd "Hero".

Met betrekking tot de zoekactie:

Uit de melding bleek verder dat het vissersvaartuig "Larissa" direct na de aanvaring was gezonken en dat een grootscheepse zoekactie was gestart naar mogelijke drenkelingen. Deze actie werd op dinsdag 8 november 1994 zonder succes beëindigd.

Hr. Ms. "Zierikzee" was op maandag 7 november 1994 omstreeks 23.00 uur in die positie waarna wij, verbalisanten, met het onderzoek naar de toedracht van de aanvaring begonnen.

Hiertoe gingen wij aan boord van de "Hero" en hoorden daar aan boord de gezagvoerder, de tweede stuurman en een uitkijk.

Met betrekking tot het aantreffen van de stoffelijke overschotten:

Op dinsdag 8 november 1994 werd vanaf Hr. Ms. "Zierikzee" begonnen met duikonderzoeken aan boord van het gezonken vissersvaartuig "Larissa" met als doel het opsporen van opvarenden. Vijf opvarenden werden levenloos in de messroom van de viskotter aangetroffen.

Met betrekking tot de overbrenging van de stoffelijke overschotten:

De vijf stoffelijke overschotten werden door het politievaartuig "P56" overgebracht naar de Eemshaven in de gemeente Eemsmond, waarna deze ter identificatie werden overgebracht naar de aula te Uithuizermeeden. Van de identificatie werd afzonderlijk proces-verbaal opgemaakt.

Met betrekking tot het radioverkeer:

Op het Kustwachtcentrum te IJmuiden luisterden wij, Huizenga en Hoogendijk, op vrijdag 11 november 1994, de band af waarop het radioverkeer over het VHF-kanaal 16 was vastgelegd. Het betrof het verkeer dat plaatsvond kort voor en na het tijdstip van aanvaring. Het was de bedoeling getuigen te traceren en om er achter te komen of er voor de aanvaring nog contact was tussen de "Larissa" en de "Hero".

Er bleek op marifoonkanaal 16 geen contact te zijn geweest tussen de "Larissa" en de "Hero".

In de loop van het onderzoek naar de toedracht van het ongeval werden door ons gehoord:

Hessel Meint Dubblinga, vuurtorenwachter op de zeeverkeerspost Schiermonnikoog. Hij kon eventueel de toedracht van de aanvaring hebben waargenomen op het radarscherm. Hij bleek van de aanvaring op zich niets gezien te hebben.

Udo Stahlschmidt, kapitein van het ms. "MCS Rita". De "MCS Rita" bevond zich ongeveer 5 mijl noordelijk op de Noordzee op het moment van aanvaring. Men kon ons niets over de toedracht van de aanvaring vertellen.

Willem Jan de Vreeze, registerloods aan boord van de loodsboot "Wega". De Vreeze kon eventueel verklaren welke route de "FD 141" vanuit Delfzijl had genomen naar zijn visbestek, het Rifgat uit of de Westereems af. De Vreeze heeft niet kunnen vaststellen dat het daadwerkelijk om de viskotter "Larissa" ging die langs was gekomen.

Guido Yvonnen Maria van Rooy, kapitein van de loodsboot "WEGA". Hij zou kunnen verklaren welke koers de "FD 141" volgde na het Randzelgat, de Westereems of Rifgat, tevens was hij aanwezig geweest bij de zoekactie vlak na de aanvaring. Hij kon niets vertellen over de koers en vaart van de "Larissa", noch over de aanvaring op zich.

Arend Jan Loosman, schipper van de "FD 253". Loosman had nog contact op maandag 7 november omstreeks 17.30 uur via de 27 MC over het visbestek en kon ook nog eventueel vertellen hoe, met welke koers, de schipper van de "FD 141" naar het bestek was gevaren.

Hij vertelde, dat de "Larissa" de Westereems was afgevaren.

Greta Bos, vriendin van opvarende Sjaak Bootsma. Uit onderzoek was gebleken dat zij nog kort voor de aanvaring telefonisch contact had gehad met S. Bootsma. Geen relevante gegevens omtrent de aanvaring.

Jacob Bakker, schipper aan boord van de "HD 29". Hij vertelde dat hij kort voor de aanvaring nog contact had gehad met de "FD 141". Hij kon niet vertellen of hij met de schipper had gesproken. Wel dat het vaartuig de Westereems uitstomende was. Gezien het gesprek kunnen wij wel concluderen dat hij met schipper Gerssen had gesproken.

Door ons werd onderzoek ingesteld naar de kwalificaties van de kapitein van de "Hero" en die van de bemanning van de "FD 141". Hiertoe werden de diploma's van de bemanning bij de Scheepvaartinspectie opgevraagd. Uit deze gegevens bleek dat de bemanning ruim voldoende was gekwalificeerd voor de reis met het vissersvaartuig "FD 141".

Met betrekking tot het antecendentenonderzoek:

Onderzoek werd ingesteld naar de kwalificaties en antecedenten van de kapitein van de "Hero". De kapitein was voorzien van de nodige diploma's..

Met betrekking tot het onderzoek van de rubberboot:

Een rubberboot werd leeg door de bemanning van het vrachtschip "Ladoga 4" opgevist. De boot bleek afkomstig van de "FD 141".

Met betrekking tot het onderzoek van apparatuur:

Onderzoek werd ingesteld naar de stuurinrichting van de "FD 141". De hydraulische stuurinrichting werd bediend door een stuurautomaat van het merk Thrige – Titan.

Een reparatie-overzicht werd opgevraagd bij Radio Holland.

Er werden in het reparatie-overzicht geen noemenswaardige gebreken geconstateerd.

Met betrekking tot de werking van de stuurmachine:

Uit de verklaring van de kapitein blijkt, dat de "Larissa" met een zelfde snelheid en een tegengestelde strakke koers voer. Op de videofilm en na het lichten bleek, dat het roer van de "Larissa", na het zinken, over stuurboord stond. Naar deze tegenstrijdigheid werd onderzoek ingesteld. Een mogelijke oorzaak van het over stuurboord staan van het roer kan zijn gelegen in het feit dat na de aanvaring en tijdens het zinken het roer de bodem heeft geraakt. Daardoor kon een druk van meer dan 70 bar worden opgebouwd in het systeem. Daardoor kon de overstort in werking treden, zodat het roer werd toegestaan verder te draaien dan de ingestelde hoek van tien tot vijftien graden.

Met betrekking tot de regulateur van de motor:

Na het lichten van de "Larissa" bleek dat de bedieningshendels van de motor op de brug nagenoeg op vol vooruit stonden. De stand van de hendel beneden in de machinekamer, van de brandstofregelstang gaf stationair stand aan.

Naar deze tegenstrijdigheid werd onderzoek gedaan.

De stand van de brandstofregelstang is te verklaren uit het feit dat indien de motor stopt, de werkdruk in de regulateur zakt van zeventien naar nul bar. Dit gebeurt bij een afkoelende regulateur door zeewater binnen vijftien minuten. De terugregelveer zorgt ervoor dat als de regulateur geen druk meer heeft, de brandstofregelstang en daardoor de brandstofpompen in de nul-stand gezet worden.

De motor is door gebrek aan lucht gestopt, hetgeen onderzoek aan boord uitwees en door verklaring werd bevestigd.

Met betrekking tot gebruiken aan boord en het wachtschema:

Onderzoek werd ingesteld naar de gebruiken aan boord, gebruik van alcoholhoudende drank, eetgewoonten en wachtlopen, bijzetten en gebruik van de apparatuur.

Er zou weinig gebruik van alcoholhoudende drank zijn.

Zeker in de TE-route was er altijd iemand op de brug, meestal Gerssen zelf. De daglichtradar werd altijd bijgezet op een bereik van zes mijl.

De schipper zelf zou geen alcohol gebruiken aan boord; zou geen last hebben van ziekten.

Indien de kotter overvaren werd op een tijdstip dat de bemanning aan het eten was, dan zou de dienstdoende kok de wacht hebben gelopen. De kok aan boord was Van der Kruk.

Indien de kotter overvaren werd ná het eten, dan zou volgens het wachtschema Sjoerd Kramer de wacht hebben gehad

Met betrekking tot gevoerde telefoongesprekken:

Onderzoek werd gedaan naar de gesprekken welke kort voor de aanvaring telefonisch van en naar het schip werden gevoerd.

Vast staat dat op 7 november 1994 om 17.19 uur vanuit Velserbroek naar het schip werd gebeld. Dit gesprek duurde 5 minuten en 24 seconden, dus tot 17.25 uur.

Vastgesteld werd ook, dat vanaf het vaartuig door S. Bootsma om 17.34 uur naar zijn vriendin in Lemmer was gebeld. Dit gesprek duurde 1 minuut en 40 seconden, dus tot 17.36 uur. Dit gesprek leverde geen relevante gegevens voor de toedracht van de aanvaring op.

Met betrekking tot het duikonderzoek:

Op maandag 21 november 1994 vertrok het mijnenbestrijdingsvaartuig Hr. Ms. "Schiedam" in het kader van militaire bijstand aan justitie, vanuit Den Helder naar de plaats waar de "Larissa" gezonken lag. Er werden video-opnamen gemaakt van de stuurhut en de buitenzijde van het schip om de schade vast te kunnen stellen alsmede de stand van het roer. Tijdens het duiken bleek, dat men de videotrackplotter niet kon vinden op de brug. In verband met de plaats van deze plotter op de brug werd J. Ruizendaal gehoord.

Tijdens het duiken werd stuurboordtoegangsdeur tot de brug niet meer aangetroffen. Deze deur was wel aanwezig bij het duiken op 8 november 1994.

De standen van diverse schakelaars en bedieningsknoppen van apparatuur zijn duidelijk zichtbaar op de videofilm.

Met betrekking tot het technisch onderzoek:

In opdracht van mij, A. Stolk, werden de autotelefoon, magnetisch kompas, Decca Navigator mk 53 receiver en de Navstar GPS XR4 veiliggesteld voor onderzoek op het Gerechtelijk Laboratorium te Rijswijk.

Op 17 november 1994 werd A. P. G. M. Janssens te Rotterdam gehoord in verband met tegenstrijdigheden in de verklaringen welke ten overstaan van medewerkers van zijn firma "Benelux Shipping Surveyors" in Gdansk werden afgelegd en door hem na bestudering werden geconstateerd. De afgelegde verklaringen mocht hij echter niet aan ons overhandigen van de Maltezer autoriteiten.

Deze verklaringen werden twee keer schriftelijk door de officier van justitie mr. Hendriks bij de Maltezer autoriteit opgevraagd. Zij werden ons nimmer overhandigd of toegezonden.

Met betrekking tot het bergen van de "Larissa" FD 141:

Op woensdag 21 december 1994 te 00.00 uur vertrok de "Taklift 6" vanSmit Tak uit de Eemshaven naar de positie van het wrak van de "FD 141" op de Noordzee.

Op donderdag 22 december 1994 omstreeks 21.15 uur werd de "FD 141" tot en met het dek boven water gehesen waarna de werkzaamheden werden voortgezet en de "Taklift 6" richting Eemshaven voer.

Op vrijdag 23 december 1994 omstreeks 11.30 uur meerde de "Taklift 6" in de Eemshaven af en begon men het wrak verder boven water te halen. Omstreeks 12.00 uur was het wrak geheel boven water en werd met het onderzoek aan boord door leden van het Maritiem Politieteam in samenwerking met Scheepvaartinspectie en Technische Recherche regio Groningen begonnen.

Foto- en video-opnamen werden van het inwendige van de brug gemaakt.

Op vrijdag 23 december 1994 omstreeks 13.30 uur werd het stoffelijk overschot van, hetgeen na identificatie bleek, de schipper J. Gerssen in de bovenste kooi van de voorste hut aan stuurboord aangetroffen.

Met betrekking tot het onderzoek van het radartoestel:

Daar het onderzoek aan boord uitwees, dat het radartoestel, daglichtradartoestel van het merk Furuno op stand-by stond ingesteld, werd een onderzoek ingesteld om er achter te komen of het toestel ten tijde van de aanvaring aan of uit stond.

Het onderzoek wees uit, dat het toestel ten tijde van de aanvaring aan stond.

Met betrekking tot de videoplotter:

Tijdens het onderzoek aan boord van de "Larissa" werd de videoplotter in de kombuis aangetroffen. De plotter was van zijn bevestigingsplaat losgescheurd en vermoedelijk door de kracht van het binnenstromende water naar beneden gespoeld. De diskette werd veiliggesteld en voor onderzoek overgebracht naar het Gerechtelijk Laboratorium te Rijswijk.

Met betrekking tot het tweede verhoor aan boord van de "Hero" te Vlissingen:

In februari 1995 lag de "Hero" te Vlissingen. Aan boord was nog de tweede stuurman. Deze werd opnieuw gehoord en geconfronteerd met bepaalde feiten. Hij bleef bij zijn eerder afgelegde verklaring.

Met betrekking tot de sectie op het stoffelijk overschot van schipper Gerssen:

Op het stoffelijk overschot van schipper Gerssen werd sectie verricht. De sectie vond plaats om vast te stellen of de schipper alcohol of drugs gebruikte. Negatief.

Met betrekking tot nautische informatie:

Tijdens het onderzoek naar de toedracht van de aanvaring, bleek dat alleen de verklaringen van de bemanning van de "Hero" beschikbaar waren. Er zijn geen feiten aangetroffen, die deze verklaringen aanvullen, bevestigen of tegenspreken.

In dit licht bezien kan gesteld worden dat de aanvaring heeft plaatsgevonden op de wijze zoals verwoord door de bemanning van de "Hero", met dien verstande dat door ons, verbalisanten, hieromtrent geen nadere feiten zijn aangetroffen.

Wel blijken er enige hiaten in deze verklaringen te zitten. Onduidelijk is gebleven of de kapitein van de "Hero" nu wel of niet op de brug was op het moment van de aanvaring. Ook de peiling en afstand van de "Larissa" zoals dit vaartuig te zien was op het radarscherm van de "Hero" blijft onduidelijk. Dit wordt met name veroorzaakt door het feit dat aan boord van de "Hero" niet de tijdstippen bij de radarplots zijn vermeld.

Uit de verklaringen van de bemanning van de "Hero" bleek, dat de "Larissa" vlak voor de aanvaring op een gestrekte koers zou hebben gevaren. Dit komt niet overeen met de aangetroffen situatie aan boord van de "Larissa" de dag na de aanvaring.

Door marineduikers werd geconstateerd, dat het roer van de "Larissa" geheel over stuurboord stond.

Als aandachtspunt geldt naar ons idee het feit, dat de aanvaring plaatsvond op een tijdstip waarop aan boord van beide vaartuigen de maaltijd werd genuttigd of net was genuttigd.

Dit heeft wisselingen van de wacht met zich meegebracht, waardoor mogelijk minder alert gereageerd werd, de wacht minder zorgvuldig werd overgegeven en te weinig aandacht werd geschonken aan in de nabijheid varende schepen.

Verder werd mij, Stolk, toegestaan de verklaringen te lezen welke werden afgelegd door de kapitein, de eerste stuurman, de tweede stuurman en de uitkijk aan boord van de "Hero" ten overstaan van een in dienst van de Maltezer autoriteiten zijnde persoon. Deze verklaringen mochten niet aan mij worden overhandigd. In deze verklaringen vielen mij een aantal tegenstrijdigheden op. De kapitein verklaarde, dat hij vanaf het vertrek uit Gent tot en met de aanvaring op de brug was gebleven. "I stayed on the bridge all the time and left the engines on stand-by. The visibility was around 5M but I stayed on the bridge because we were following a Traffic Separation Scheme". De tweede stuurman verklaarde echter dat hij met de kapitein in de messroom had gegeten en omstreeks 17.25 uur weer naar de brug ging, gevolgd door de kapitein. "The Captain had his dinner in the messroom with me. He followed me to the bridge".

Enige onduidelijkheden met betrekking tot de radartoestellen en de plaats waar men zich bevond.

De kapitein verklaarde tegenover de verbalisanten 4 en 6 dat de tweede stuurman aan de radar aan bakboord stond, welke radar op een bereik van 12 mijl stond afgesteld. Hij zelf zou staan aan de stuurboordradar die op 6 mijl stond afgesteld en waarop hij plotte.

In de mij getoonde verklaring verklaarde hij dat hij niet weet waar de tweede stuurman zich bevond toen hij het vissersvaartuig waarnam. Hij verklaarde het vissersvaartuig om ongeveer 17.25 uur waargenomen te hebben, gelijktijdig met de uitkijk.

De tweede stuurman verklaarde ook dat beide radars bijstonden, bakboordradar op een 12-mijls-bereik en stuurboordradar op 6-mijls-bereik.

De eerste stuurman, die niet werd gehoord door de verbalisanten 4 en 6, omdat deze niet op de brug zou zijn geweest volgens de kapitein, verklaarde in de mij getoonde verklaringen, dat hij omstreeks 17.10 uur visueel een visserman waarnam aan stuurboord van de boeg en dit aan de kapitein rapporteerde.

Hij markeerde deze echo op stuurboordradar of radar nr. 1, terwijl de kapitein deze echo ook plotte doch op bakboordradar of radar nr. 2. Verder verklaarde de eerste stuurman dat hij voor hij de echo plotte op stuurboordradar, hij het bereik terugstelde van 12 naar 6 mijl.

Als hij zich vergiste en de kapitein en de tweede stuurman gelijk hadden, dan stond stuurboordradar om 17.25 uur op een bereik van 3 zeemijlen. Hij stelde de radar die al op 6-mijls-bereik stond een bereik terug.

Als de tweede stuurman de waarheid vertelde, dan kwam de kapitein rond 17.25 uur weer op de brug, kijkt in de radar die terug was gesteld van 6- naar 3-mijls-bereik.

De eerste stuurman echter verklaarde niet dat de kapitein niet op de brug was toen hij het vissersvaartuig plotte, doch dat de kapitein een plot op bakboordradar maakte. Dit was een ander radartoestel dan waarover de kapitein verklaarde en tevens een ander toestel dan dat de kapitein aan de verbalisanten toonde met daarop een plot zonder tijden.

Dat er op dit radarplot geen tijden stonden komt ons ook wat vreemd over, daar hij verklaarde het vaartuig rond de minuut te plotten.

De tweede stuurman verklaarde dat hij de "Larissa" over bakboord zag rond gaan. De kapitein verklaarde dit niet gezien te hebben. De uitkijk verklaarde dat hij zag, dat het rode licht plotseling wijzigde in groen licht waarna het vaartuig op hun toe kwam varen.

Met betrekking tot de vindplaats schipper Gerssen:

Schipper Gerssen van de "Larissa" werd door ons aangetroffen in een hut en kooi welke niet zijn hut en kooi waren.

Niet vaststaat of de schipper wel of niet op de brug was ten tijde van de aanvaring.

Nagenoeg staat vast dat de schipper niet vrijwillig in die hut en kooi terecht is gekomen.

Niet is vast te stellen waar de schipper zich bevond ten tijde van de aanvaring. In de hut waar hij werd aangetroffen vonden wij tevens artikelen welke in het toilet, een dek hoger, behoorden te zijn. Deze artikelen zijn vermoedelijk door de stroom water naar beneden in die hut gespoeld.

In het aan deze hut grenzende bemanningsverblijf troffen wij tevens de Epirb aan. Deze behoort aan dek te zijn bevestigd maar is vermoedelijk ook door de kracht van het water naar binnen gespoeld.

Het komt ons dan ook niet vreemd voor dat schipper Gerssen vanuit de brug in het bemanningsverblijf beneden is gespoeld door de kracht van het binnenstromende water.

Met betrekking tot de schade aan de "Hero":

De schade aan de "Hero" betrof de bulb en huidbeplating achter de bulb. Dit wijst erop dat de "Larissa" deels door de "Hero" werd gekanteld en onder water werd gedrukt waardoor het schip ook voor een deel via de stuurhut zo snel met water vulde en zonk.

De bevindingen van J. B. J. Huizinga en W. Hoogendijk van het Korps Landelijke Politiediensten, Maritiem Politieteam, op maandag 7 november 1994 houden – zakelijk weergegeven – het volgende in:

Op maandag 7 november 1994, omstreeks 22.20 uur, had ik, verbalisant Hoogendijk, contact op marifoonkanaal 16 en 6 met de bulkcarrier "Hero". De, naar later bleek, kapitein medegedeeld dat wij aan boord van dit schip zouden komen nabij de positie van het wrak.

Op maandag 7 november 1994, omstreeks 22.45 uur, vertrokken wij met de rubberboot van Hr. Ms. "Zierikzee" naar de "Hero". Voordat wij aan boord van de "Hero" gingen, maakten wij een ronde om dit schip. Door duisternis en matige verlichting konden wij de schade aan de "Hero" niet goed waarnemen. Wel duidelijk was door ons waar te nemen de schade aan de bulb en de voorsteven van de "Hero". De door ons afgelezen diepgang bedroeg voor 1,5 meter, achter 6 meter en in het midden bij het uitwateringsmerk 4 meter. Omstreeks 22.55 uur waren wij aan dek van de "Hero".

Op maandag 7 november 1994, omstreeks 23.00 uur, spraken wij een man op de brug van de "Hero" aan. Die man was de kapitein van de "Hero" en deelde ons mede dat alles nog in dezelfde situatie was als ten tijde van de aanvaring en nodigde ons uit om in de salon van de kapiteinshut verder te praten. Verder deelde die kapitein, Jerzy Dabrowski, ons mede dat het schip varende bleef in de nabijheid van de positie van het wrak.

Ons heeft op maandag 7 november Jerzy Dabrowski – zakelijk weergegeven – verklaard: "Ik ben kapitein aan boord van de bulkcarrier "Hero". Onze laatste haven was Gent in België. Wij zijn daar op 7 november 1994, omstreeks 00.15 uur, vertrokken. Alle tijden die ik noem zijn lokaal, GMT + 1 uur.

Ik ben in 1972 als matroos met varen begonnen. In 1981 ben ik gaan varen als eerste stuurman. En sinds 16 april 1991 vaar ik als kapitein. Ik ben nu ongeveer een half jaar aan boord van de "Hero".

Wij zijn op weg naar Brunsbüttel voor passage van het Kieler Kanaal, om vervolgens door te varen naar Gdansk in Polen. Wij varen leeg en in ballast. De diepgang bij vertrek uit Gent was voor 2,80 meter en achter 5,30 meter. Er is nu een verschil in diepgang doordat de voorpiek lek is geraakt bij de aanvaring. Ik ben zelf niet voor op de bak geweest, maar bemanningsleden hebben mij laten weten dat er een gat in de bulb was ontstaan, waardoor water van binnen naar buiten liep. De voorpiek heeft een tankcapaciteit van ongeveer 800 ton.

Ik was sinds vertrek uit Gent op de brug. De tweede stuurman had de eerste stuurman afgelost van 17.30 uur tot 18.00 uur. De eerste stuurman gaat in die tijd eten.

Voor de aanvaring bedroeg de snelheid 13,5 zeemijl per uur. Het zicht was meer dan drie zeemijl. Wij lagen een gyrokoers voor van 71°. Wij stuurden op de automaat. Wij volgden de oostgaande baan van het verkeersscheidingsstelsel. Onze koers lag in het midden van die oostgaande baan. Er was ook een uitkijk op de brug. Wij waren dus met z'n drieën op de brug. De "Hero" heeft een motor van 5600 pk. De motor maakte 123 omwentelingen per minuut. Wij hebben één schroef en één roer. De telegraaf stond op machinekamerbediening. Wij hadden twee radars bijstaan. Eén radar stond op een bereik van 12 zeemijl en de andere op een bereik van 6 zeemijl. Beide radars noord boven, beide radars gekoppeld aan het gyrokompas en ingesteld op relatieve beweging. Als plaatsbepalingssysteem stond een GPS bij. Zowel de machinekamer als de instrumenten op de brug draaiden goed.

Omstreeks 17.30 uur plotte ik het schip op het radarscherm op een afstand van drie zeemijl, het schip was toen ook visueel waarneembaar. Ik moet met de hand plotten, het is geen Arpa-radar en de radar heeft ook geen alarm. Ik plotte rond de minuut de visserman. Ik zag dat volgens het plot, de visserman mijn koers zou kruisen en één zeemijl voorlangs zou gaan.

Boven op de brug kunt u dat plot op het scherm waarnemen. Het was nog niet donker. Ik weet niet of ik lichten van de visserman heb gezien.

Het vissersschip liep volle vaart en was niet vissende. Ik weet niet of de gieken getopt waren. De peiling veranderde snel. De snelheid van het vissersschip bedroeg ongeveer tien zeemijl per uur. De koers van dat vissersschip was ongeveer noord. Voor het kruisen was het sturen van de automaat op de hand door de uitkijk overgezet, standaard voor het kruisen van schepen in een verkeersscheidingsstelsel. Het vissersschip kruiste ons omstreeks 17.35 uur en ging een zeemijl voor ons langs. Dit hield in dat het vissersschip zijn koers en vaart vanaf 3 zeemijl behouden had. De tweede stuurman stond bij de radar aan bakboord, die was afgesteld op een bereik van 12 zeemijl. Ik stond bij de radar aan stuurboord, die was afgesteld op een bereik van 6 zeemijl. Het vissersschip was op een ware peiling van 40° en een afstand van één zeemijl. Het vissersschip veranderde toen plotseling koers in tegenovergestelde richting. Het vissersschip was voorlangs gepasseerd en ik dacht dat er geen gevaar voor aanvaring meer bestond. Ik heb niet gezien over welke kant het vissersschip draaide. In de draaiende manoeuvre zag ik dat het vissersschip onze kant op kwam. Ik gaf toen aan de tweede stuurman de opdracht "hard to starboard" met dezelfde snelheid om goed te kunnen draaien. Ik stond toen op de bakboordbrugvleugel. Op hetzelfde moment van de order "hard to starboard" bediende ik de fluit op die vleugel. Op de fluit gaf ik korte stoten tot vlak voor het moment van aanvaring. Het vissersschip had wel dezelfde snelheid, echter nu een tegengestelde strakke koers.

Er was nog andere scheepvaart in de buurt, doch niet erg dichtbij. Die visserman was het enige schip binnen de zes zeemijl. Ook de tweede stuurman en de uitkijk zagen dat die visserman zijn koers veranderde. Ons schip draaide van 071° naar 100° tot de aanvaring volgde. Die visserman lag een zuidelijke koers voor. Het tijdstip van de aanvaring was 17.40 uur. Ik heb niemand op de brug of aan dek van die visserman gezien, niet voor, maar ook niet tijdens de aanvaring. Wij raakten met de voorsteven en/of bulb de visserman net achter het stuurhuis. De aanvaring was niet haaks, ons schip draaide nog steeds stuurboord uit.

Op het moment van de aanvaring liepen wij nog dezelfde snelheid. Door de draaiing verliest het schip snelheid, dus is onze snelheid geen 13,5 zeemijl geweest. Ik denk dat de snelheid ten gevolge van de draaiing ongeveer 8 tot 9 zeemijl was.

Ik heb hier meer dan honderd maal gevaren. Op het moment van de aanvaring zag en hoorde ik een explosie aan bakboordzijde van ons schip. Ik stond toen nog op de bakboordvleugel. Ik gaf via de telegraaf aan de machinekamer door om te stoppen en daarna vol achteruit. De tweede machinist had wacht in de machinekamer. Het nam ongeveer een halve minuut in beslag dat de motor achteruit sloeg. Direct na de aanvaring heb ik het generaal alarm in werking gezet en drukte de eventknop van de GPS in. Die knop drukte ik in om de positie van de aanvaring te markeren. De afstand van de brug tot het zinkende schip was ongeveer 200 meter. Ik zag vanaf de brug het schip zinken aan bakboordzijde, ongeveer 40° over de bakboordboeg.

Vanaf het moment van de aanvaring duurde het ongeveer vijf tot tien minuten totdat het vissersschip gezonken was. Ik zag dat de boeg van dat schip als laatste naar beneden ging. Er was geen tijd meer voor marifooncontact voor de aanvaring. Ik hoopte dat de fluit meer effectief was.

Op het moment van zinken liep ons schip achteruit. Ongeveer tien minuten na de aanvaring werd de stuurboordreddingssloep gereed gemaakt en te water gelaten. De stuurboordsloep heeft een motor. Wij hadden contact met de sloep door middel van een walkie-talkie op kanaal 15 en 16. De bemanning, waaronder de eerste stuurman, passeerde een dinghy waar niemand in zat.

Tot 19.30 uur hebben de mensen in de sloep en ook de mensen op de brug en aan dek gezocht; iedereen hielp mee.

Omstreeks 17.45 uur heb ik op marifoonkanaal 16 het volgende bericht uitgezonden: "Pan, pan, pan, this is motorvessel "Hero", collided with unknown fishingvessel, require immediate assistance in position 53° 41`,49 N and 006° 05`,48 E". Daarna volgde een reactie van IJmuiden Rescue om de positie te herhalen. Voor de aanvaring heb ik geen lichtsignalen gegeven. Ik zag geen reactie van het vissersschip. Toen de reddingssloep gelanceerd was, zijn wij met de "Hero" rond het gezonken vissersschip gaan draaien.

Omtrent de schade aan de "Hero" kan ik u het volgende mededelen. Zoals ik al eerder verklaarde hebben bemanningsleden gezien dat er aan de bakboordzijde van de bulb water door een gat naar buiten stroomde. Wij hebben later alle tanks gepeild. De "Hero" lag na de aanvaring meer achterover dat bij vertrek uit Gent, door verlies van ballastwater van de voorpiek.

Als dit voorval zich weer zou voordoen, zou ik hetzelfde doen. Ik heb zo het beste gehandeld, ook omtrent de snelheid die ik nodig had om te draaien."

Op inmiddels dinsdag 8 november 1994, omstreeks 01.45 uur, namen wij, verbalisanten, op de brug van de "Hero" het op het stuurboordradarscherm aangebrachte plot waar. Dit was hetzelfde plot dat wij hadden waargenomen op maandag 7 november 1994, omstreeks 23.00 uur. Een vijftal waarnemingen werd met behulp van peiling en afstand door de kapitein en ons afgelezen. Ik, verbalisant Hoogendijk, noteerde de volgende peilingen en de daarbij behorende afstanden: Eerste waarneming :115 graden en 3,5 zeemijl.Tweede waarneming :107 graden en 2,0 zeemijl.Derde waarneming :97 graden en 1,5 zeemijl.Vierde waarneming :84 graden en 1,0 zeemijl.Vijfde waarneming :40 graden en 0,6 zeemijl.

Ik zag dat die vijf waarnemingen waren verbonden door een rechte lijn. Bij die waarnemingen op het scherm, waren geen tijden aangebracht. Deze waarnemingen worden door mij op een maneuvering board uitgezet en als bijlage bij dit proces-verbaal gevoegd.

Tevens heb ik op dat maneuvering board de door mij bepaalde boegpassage en de kortste naderingsafstand aangegeven.

Ik, verbalisant Hoogendijk, zag dat in de op de kaartentafel aanwezige zeekaart een koerslijn was aangebracht. Ik zag dat die koerslijn in het midden van de oostgaande verkeersbaan van het verkeersscheidingsstelsel was getrokken. Tevens zag ik dat op of nabij die koerslijn twee tot drie uur voorafgaand aan het tijdstip van de aanvaring posities waren aangebracht. Aan de hand van die posities bepaalde ik dat de vaart over de grond ongeveer 12 zeemijl per uur bedroeg.

De kapitein liet ons, verbalisanten, het op de kaartentafel geplaatste plaatsbepalingssysteem GPS (Global Positioning System) zien. Vervolgens zagen wij dat door het indrukken van de event-knop een positie in het geheugen van dit systeem was vastgelegd en dat de koers en afstand naar die vastgelegde positie in het beeldscherm verscheen.

Ons heeft op dinsdag 8 november tweede stuurman Cresencio Landicho Marqueses ("Hero") – zakelijk weergegeven – verklaard:

"Ik ben tweede stuurman aan boord van de "Hero". Ik vaar ongeveer twee jaar als tweede stuurman. Ik heb als tweede stuurman op dit schip en een ander schip gevaren. Ik voer als derde stuurman vanaf 1989. Ik ben in 1980 met varen begonnen. Ik vaar voor "Geo Navigation Company Ltd."

Op maandag 7 november 1994, omstreeks 17.30 uur, had ik de wacht. Ik had de eerste stuurman afgelost. De eerste stuurman ging naar beneden om te eten. De kapitein was reeds op de brug vanaf vertrek uit België. Af en toe ging hij naar beneden om te eten. De kapitein doet dit altijd in druk vaarwater, hij verlaat de brug nooit. Hij is erg strikt in het geven van orders. Wij waren met z'n drieën op de brug, de kapitein, de wachtsman en ik.

Omstreeks 17.33 uur nam ik visueel en op de radar de visserman op ongeveer drie zeemijl waar. De kapitein vertelde mij: "ik observeer de visserman". De kapitein plotte op de stuurboordradar. Ik zag dat de kapitein met een potlood de bewegingen op het scherm aanbracht. Ik keek in beide radars, de bakboordradar stond op een bereik van 12 zeemijl en de stuurboordradar stond op een bereik van 6 zeemijl. Ik zag dat de visserman op ongeveer 1 zeemijl voor langs liep.

Omstreeks 17.35 uur was het vissersschip voor ons. Het vissersschip liep erg snel, ongeveer 6 zeemijl per uur.

Omstreeks 17.37 uur zag ik dat het vissersschip over bakboord draaide. Op het moment dat het schip draaide zag ik het sterke groene licht. Het was daglicht en heiig. Onze koers was 071°. De koers van de visserman was ongeveer west. Voordat het vissersschip voorlangs ging, had de kapitein tegen de roerganger gezegd: "Neem over op de hand en verander de koers 20° meer naar stuurboord". Dit was om de afstand van passeren te vergroten. De kapitein en ik zagen dat het vissersschip erg snel draaide. Wij stuurden toen nog op de hand en lagen een koers voor van ongeveer 090°. Het draaien van het vissersschip gebeurde op minder dan één zeemijl afstand. Dat vissersschip kwam met grote snelheid terug op tegengestelde koers. De kapitein gaf hard stuurboord, maar het vissersschip kwam dichter en dichterbij. De marifoon werd niet gebruikt voor de aanvaring. Geen lichtsignalen werden gegeven, wel signalen op de fluit.

Ik zag niemand op de brug of aan dek van het vissersschip. Ik denk dat de aanvaring tussen de voormast en het stuurhuis van het vissersschip plaatsvond. Toen de aanvaring plaatsvond hoorde ik een explosie en zag dat het vuur boven de bak van ons schip uitkwam. Enige seconden daarna was het vuur weer verdwenen. Nog steeds werd hard stuurboordroer gegeven. Ik bevond mij iets aan stuurboord, gerekend uit het midden van de brug. De kapitein trok de telegraaf op stop, niet op achteruit. Ik zag het vissersschip niet aan bakboord of stuurboord passeren, het moet binnen enkele seconden voor ons, bij de bulb, gezonken zijn. De kapitein beval de reddingssloep te lanceren, er zijn geen mensen gevonden, wel olie in het water. Ik heb wel een opgeblazen vlot gezien. De eerste stuurman was aan boord van de sloep.

De kapitein had ook alarm gegeven. Ik heb de positie van de aanvaring genoteerd, de kapitein heeft die positie via de marifoon doorgegeven. Ik heb niet gezien dat de boot gezonken is, maar de boot moet voor ons gezonken zijn. Ik heb namelijk niets aan stuurboord of bakboord van ons schip waargenomen. Het vissersschip is iets over bakboord met de bulb geraakt. Ik heb niets aan te merken op de handelingen die de kapitein heeft verricht."

Ons heeft op dinsdag 8 november matroos/wachtsman Nicasio Fuentes Clavel ("Hero") zakelijk weergegeven – verklaard: "Ik vaar sinds een jaar aan boord van de "Hero". Dit is mijn eerste schip. Ik ben matroos. Sinds drie maanden ben ik wachtsman. Als ik geen goede roerganger zou zijn geweest, had ik geen wachtsman kunnen worden. Op maandag 7 november 1994 had ik wacht van 16.00 uur tot 20.00 uur. Tussen door eten wij niet, wij eten voor onze wacht.

De kapitein is altijd op de brug. Alleen om te eten gaat hij naar beneden. Vlak voor de aanvaring stonden de kapitein, de tweede stuurman en ik op de brug. Toen ik omstreeks 16.00 uur op de brug kwam, stuurden wij op de automaat. Ik kreeg gelijk orders om op de hand te gaan sturen toen ik boven kwam. Wij stuurden 071°. Het vissersschip kwam van stuurboord in. Het zicht was ongeveer drie zeemijl. Het vissersschip voer voor ons langs. Kort daarna zag ik dat het vissersschip op tegenkoers lag en dus gedraaid. Ik weet niet, over stuurboord of bakboord. Toen het vissersschip op tegengestelde koerslag, gaf de kapitein een serie korte stoten op de fluit. Toen het vissersschip voor het eerst voor ons langs voer, stuurden wij een koers van 071°. Toen het vissersschip op tegenkoers naderde, gaf de kapitein de order"hard starboard". Ik was geconcentreerd op het luisteren naar orders, de roerstandaanwijzer en het sturen. Ik voelde op een gegeven moment een schok in het schip. Ik zag alleen het vuur van de explosie, het was eenenkele flits.Ik zag overigens alleen de reflectie. Ik heb niet kunnen zien of het lang gebrand heeft. Ik was erg geschrokken. Ik kan mij eigenlijk direct na de aanvaring niets meer herinneren. Ik was bang dat wij zouden zinken. Ik heb niets gezien van het vissersschip na de aanvaring. Ik ben steeds bij de stuurstand gebleven. Vlak voor de aanvaring was de koers ongeveer 100°, maar het schip draaide nog steeds naar stuurboord."

Ons heeft op dinsdag 8 november 1994 kapitein Jerzy Dabrowski("Hero") – zakelijk weergegeven – aanvullend verklaard:

"Tijdens de aanvaring volgde een explosie aan boord van het vissersschip, die direct weer over was, in ieder geval geen brand. U vertelt mij dat de tweede stuurman het vissersschip niet heeft zien passeren aan stuurboord of bakboord en denkt dat het vissersschip bij de bulb is gezonken. De tweede stuurman zag het misschien zo, ik zag de visserman aan bakboord van ons zinken.

Ook over de snelheid kan ik u verklaren dat ik zeker weet dat ik de motor op stop heb gezet, echter de motor op vol achteruit daar ben ik niet zeker van. De stuurboordradar is van het type JMA-660 en de bakboordradar van het type JMA-650-7.

Voorts kan ik u mededelen dat ik me rot voel. Het mogelijk verspelen van de lading door oponthoud tengevolge van de aanvaring of het repareren van de schade is nu niet belangrijk. De mensen aan boord van het vissersschip houden mij emotioneel erg bezig."

Na de verklaringen verbleven wij, verbalisanten, op de brug van de "Hero". Wij zagen dat beide radars goed werkten en een goede beeldweergave hadden. Behalve dat één van de twee aanwezige marifoons stoorde, bemerkten wij geen mankementen aan de overige op de brug aanwezige apparatuur. Wij zagen dat vanaf de brug naar voren en naar beide zijden een goed uitzicht was, er waren geen grote obstructies. Voor uitzicht naar achteren moesten wij ons naar bakboord of stuurboord van de brug of op de brugvleugels begeven. Wij hoorden en zagen dat orders van de kapitein direct en goed werden opgevolgd door stuurlui en wachtsman.

Ons heeft op zaterdag 19 november schipper A. J. Loosman ("FD 253") – zakelijk weergegeven – verklaard:

"Ik ben de schipper van de viskotter "FD 253". Deze kotter is eigendom van N.M. Clarkson. Clarkson is tevens eigenaar van de gezonken kotter "FD 141". Wij, de "FD 141" en de "FD 253", visten bijna altijd op dezelfde bestekken. De gewoonte was, dat wij, J. Gerssen en ik, op maandag, aan het begin van een visweek, afspraken waar wij beiden de netten buitenboord zouden zetten om te gaan vissen. Zo ook de bewuste maandag 7 november 1994. Schipper Gerssen van de "FD 141" en ik hadden op die maandag afgesproken, dat wij de netten uit zouden zetten in de positie: 005° 20` OL en 54° NB. Vervolgens ben ik met de "FD 253" het Rifgat uitgegaan en is de "FD 141" de Westereems uitgegaan. Ik begreep dit niet omdat het Rifgat goed was, het was mooi weer, maar J. Gerssen besloot om de Westereems uit te gaan. Wij hadden contact middels een 27MC-bakje.

Middels dit bakje praatten wij altijd met elkaar. Omstreeks 17.30 uur die maandag heb ik middels dit bakje nog contact gehad met J. Gerssen. Hij vertelde mij dat hij toen nog 37 zeemijlen moest varen naar genoemde positie. U vraagt mij of ik een theorie heb over de aanvaring van de "FD 141". Ik kan alleen maar zeggen: het is voor mij onverklaarbaar."

Ons heeft op maandag 21 november 1994 schipper Jacob Bakker ("HD 29") – zakelijk weergegeven – verklaard:

"Ik was op maandag 7 november 1994 aan boord van de "HD 29" en vissende op de Noordzee ongeveer 80 mijl ten noorden van Terschelling. Het was omstreeks 17.15 à 17.20 uur dat ik de "FD 141", "Larissa", hoorde. Ik kende de "FD141" oppervlakkig van een praatje dat wij eens hadden gemaakt tijdens de visserij. Ik meen dat wij contact hadden over de middengolfzender op 2740. Het was net voor donker. De "FD141" meldde dat ze uitstomende waren vanaf de Westereems. Zij waren aan de late kant omdat ze eerder die dag nog te maken hadden gehad met een auto-ongeluk bij Sneek. Zij hadden een nieuw netje in en zouden gaan vissen even boven de scholbox. Ook meldde de "FD141" dat het zicht niet goed was, niet meer dan 300 meter. Verder hebben wij voor zover ik me kan herinneren niets besproken. Later heb ik begrepen dat kort na ons gesprek de "FD141" is aangevaren."

Ons heeft op maandag 21 november 1994 registerloods Willem Jan de Vreeze (loodsboot "Wega") – zakelijk weergegeven – verklaard:

"Op maandag 7 november 1994 was ik aan boord van de loodsboot "Wega". Wij bevonden ons omstreeks 16.45 uur, die dag, nabij de aanloop van het Rifgat. Ik moest toen de "Bettina K" beloodsen. Tijdens het overstappen van de loodsboot "Wega" naar de "Bettina K" was het zicht slecht, het bedroeg ongeveer 200 meter. Toen ik aan boord van de "Bettina K" was heb ik geconstateerd dat er een schip op zeer korte afstand achter beide schepen langs was gevaren. Ik heb dit schip niet visueel gezien. Op de radar van de "Bettina K" zag ik dat het vermoedelijk om een kotter ging. Ik zag dit namelijk aan de echo en de V-vorm die achter deze echo zat welke kenmerkend is voor de echo van een viskotter. Deze kotter was vanuit het Rifgat gekomen."

Ons heeft op vrijdag 21 november 1994 algemeen manager Marcel Marree van Sandfirden Crew te Delfzijl – zakelijk weergegeven – verklaard:

"Ik ben werkzaam als algemeen manager bij Sandfirden Crew te Delfzijl. Toen de heer Jerzy Dabrowsky voer als eerste stuurman aan boord en in dienst van MV Silke en MV Elise was ik hoofd personeelszaken. Ik ken de heer Dabrowsky als één van de betere stuurlui die we hebben gehad van de Poolse stuurlui. Dabrowsky was namelijk een goede en bekwame stuurman. Dabrowsky was in het bezit van kapiteinspapieren. Poolse stuurlui krijgen, wanneer ze aanmonsteren, een contract van één periode. Deze periode duurt ongeveer 6 maanden. Wanneer de betreffende stuurman niet voldoet, krijgt hij geen nieuw contract.

De heer Dabrowsky heeft via ons drie keer een nieuw contract gekregen. Hij is weggegaan omdat hij bij ons geen kapitein kon worden, daar wij de policy hebben dat op onze schepen altijd één Nederlandse kapitein en één Nederlandse machinist aan boord moet zijn."

Ons heeft op maandag 14 november 1994 knecht/opvarende Jan Ruizendaal ("FD 141") – zakelijk weergegeven – verklaard:

"Ik was knecht/opvarende van de vergane viskotter "FD 141". Ik ben vóór de zomer 1994, ik denk april/mei aan boord gekomen als bemanningslid van de "FD 141". Vorige week maandag 7 november 1994, ben ik niet mee gegaan om te vissen, omdat ik een zere knie had. Wel ben ik mee geweest met de bemanning naar Delfzijl waar de "FD 141" lag. Op die maandag zijn we de hele morgen bezig geweest met het insteken van een nieuw net. Omdat de "FD 141" genoeg mensen aan boord had, zes personen, werd toen besloten dat ik die week niet zou meegaan om de reden dat ik een zere knie had. Omstreeks 14.30 uur die dag heb ik de touwen losgegooid van de "FD 141", waarna hij naar zee vertrok. Schipper Johan Gerssen van de "FD 141" had mij nog gezegd dat ze die week op tong zouden gaan vissen in het Nederlandse gedeelte van het continentale plat. Op dat tijdstip hadden we nog niet warm gegeten aan boord van de "FD 141". Opvarende Van der Kruk zou het eten klaar gaan maken. Het zou mogelijk kunnen zijn, gezien de werkzaamheden, dat de bemanning nog niet gegeten had voor half zes en ook nog niet geslapen had. Het volgende werk moest nog aan dek gedaan worden: er moesten kietelaars in stuurboordnet gemaakt worden en er moesten nog aan beide netten 80-millimeter zakken aangeslagen worden, omdat de 100-millimeter zakken nog ingestoken zaten van de vorige reis.

U vraagt mij naar de werking van de automatische piloot. Deze werkte als volgt: indien de piloot op automatisch stond, moest men eerst een knop omzetten op het bedieningspaneel naar handbesturing om met de hand (stuurknuppel) te kunnen sturen. Als de piloot dan op handbesturing stond, konden we dit doen met een knuppeltje dat zich naast de stoel bevond aan stuurboordkant. Ook was het mogelijk, ondanks dat de piloot op automatisch stond, toch met de hand te sturen. Dit moest dan gebeuren door middel van de stuurknuppel die op het voorste bedieningspaneel in de brug was geplaatst. Echter het nadeel was dan, dat het roer dan maximaal 5° aan boord gezet kon worden. Dit moest men doen door de betreffende knuppel naar beneden te drukken. Er zat nog een nadeel aan om het schip zo te besturen: als men de knuppel te lang naar beneden drukte dan sloeg er een zekering door of iets dergelijks. Het gevolg was dan dat de kotter draaide totdat er weer een andere zekering ingezet werd, volgens mij ging dit echter automatisch met een zogenaamde maximaal automaat. Ik heb dit zelf echter nooit ervaren, maar schipper J. Gerssen heeft mij daar indertijd voor gewaarschuwd.

Over de radars aan boord van de "FD 141" kan ik u het volgende vertellen: er was een radar van vier jaar oud en een radar die veel ouder was. Ik durf te zeggen dat laatstgenoemde tijdens de aanvaring niet in werking gestaan heeft, omdat wij altijd alleen de nieuwste radar in werking hadden. De nieuwe radar stond altijd op een bereik van zes zeemijlen. Bij mijn weten hadden wij nooit problemen met de radar. Ik zelf heb namelijk nooit problemen gehad, dat de radar uitviel of iets dergelijks. De radar had een daglichtscherm en stond opgesteld aan bakboordkant van de stoel. Vanuit de stoel had je een perfect uitzicht op het radarscherm. U stelt mij nu een paar persoonlijke vragen, ik kan daar als volgt op antwoorden. Schipper Johan Gerssen heeft bij mijn weten nooit geklaagd over ziekte of zo. Johan sliep op de brug in zijn eigen hut. Ook stond Johan in de botenlijn meest zelf boven op de brug. Johan was zo voorzichtig, dat als hij naar het toilet moest hij altijd iemand boven riep om even "vast te houden". Zelfs als wij aan dek stonden te werken, moest er nog iemand boven op de brug komen. Johan liet met stomen altijd de gieken zakken tot net boven de visstand. Als Johan sliep had hij altijd de deur van zijn hut openstaan. Ook stonden bij redelijk weer altijd de ramen van de stuurhut open. U vraagt mij hoe wij de deuren, tijdens de vaart, altijd hadden staan, dicht of open. De bakboordstuurhutdeur stond altijd open, althans niet op slot. Deze was altijd dichtgeklemd met een kartonnetje om reden dat wij deze deur alleen van buitenaf konden openen. Bij mooi weer stond de achterste deur van de hal naast de kombuis in geopende toestand. De bakboordhaldeur zat dichtgeklemd, deze kon ook niet meer open omdat hij vastgeroest zat.

De haldeur aan stuurboordkant kon wel open. U vraagt mij of iemand het merkt indien de kotter een rondtorn maakt. Dit merk je zeker, zeker als dit plotseling gebeurt bij een snelheid van 11 zeemijlen, wat de "FD 141" liep indien hij stoomde. Het verhaal wat op de televisie en in de kranten naar buiten gebracht wordt, gaat er bij mij dan ook absoluut niet in. Want indien de bemanning in de kombuis zit en de kotter plotseling rond gaat, over welke kant dan ook, ben je alert en ga je zeker kijken wat er aan de hand is. Nee, deze aanvaring is voor mij ook onverklaarbaar."

Ons heeft op woensdag 25 januari 1995 technicus Rudolf Hooyenga van Radio Holland – zakelijk weergegeven – verklaard:

"Ik ben sinds 1985 werkzaam bij Radio Holland in de functie van technicus. U toont mij een foto met daarop afgebeeld het bordes met ingebouwd het bedieningspaneel van de automatische piloot en de zogenaamde tiller aan boord van de "FD 141". U vraagt mij naar de werking van deze tiller. Indien de piloot op bediening automatisch staat is deze tiller in staat om de piloot te overrulen. Dit houdt het volgende in: Stel dat de kotter een koers vaart van 160° en de draaischijf met kompasindeling staat ook op 160°, kan men door de tiller hetzij naar stuurboord of bakboord te bewegen de koers veranderen van de kotter. Kortom de tiller schakelt als het ware het bedieningspaneel van de piloot uit en blijft dit net zolang doen totdat men de tiller weer loslaat. Echter indien men de tiller loslaat, schakelt het systeem weer automatisch terug op automatische bediening en gaat de piloot weer corrigeren totdat de oorspronkelijk ingestelde koers weer voorgelegen wordt.

De roos op dit type piloot liep niet mee. Ik wil er wel bij vertellen dat dit een oud systeem is. Op de nieuwe kotters wordt meestal een aparte schakelknop gemonteerd. Maar dit was bij de "FD 141" niet het geval. Het is trouwens zo dat de leverancier van deze piloot geen omschakelknop "auto/hand" levert.

U vraagt mij naar het zogenaamde plakken van de relais. Dit is bij mijn weten in het verleden nog nooit voorgekomen bij dit type piloot. Dit komt omdat in dit type piloot een vrij groot relais zit. Kwalitatief zijn deze relais gewoon goed.

U vraagt mij naar een mogelijke storing in de roerstandgever. Ik geloof niet in een storing van de roerstandgever. Dit is bij mijn weten in het verleden nog nooit voorgekomen. Storingen aan de piloot zelf zijn er volgens mijn administratie niet geweest in 1993 en 1994.

U vraagt mij naar de uiterste roerlimieten van de "FD141". De piloot zelf had op handbediening een uiterste limiet van 30° en op automatisch een uiterste limiet van 15°. Het komt echter weleens voor dat een defecte limietschakelaar wordt doorverbonden. De doorverbinding bevindt zich dan in de relaiskast. Indien de limietschakelaar doorverbonden is zou het mogelijk kunnen zijn dat er dan een roeruitslag van 40° bereikt wordt. De relaiskast bevindt zich in het bordes dat afgebeeld staat op de door u aan mij getoonde foto."

Wij verbalisanten merken het volgende op:

Om reden dat getuige Hooyenga ons opmerkzaam had gemaakt voor wat betreft de limietschakelaar, nam ik, eerste verbalisant contact op met het bedrijf welke de "FD 141" zou slopen. De heer Poot van dit bedrijf deelde mij daarnaar gevraagd mee dat de gehele nautische inventaris inmiddels versnipperd was van de "FD 141". Aldus konden wij niet meer achterhalen of de limietschakelaar nu wel of niet doorgeschakeld was.

Op 3 december 1995 werd door A. J. Stolk van het Korps Landelijke Politiediensten proces-verbaal opgemaakt en gesloten dat luidt:

"Op dinsdag 3 januari 1995 stelde ik, Stolk, aan boord van een zusterschip van de "FD 141", de "UK 292", een onderzoek in naar het gedrag van het vaartuig als het met 2000 pk bij 940 toeren per minuut rond ging. Hierbij werd gebruik gemaakt van de aan boord van de "UK 292" aanwezige apparatuur, zijnde een radartoestel en videoplotter. Rekening werd gehouden met ter plaatse aanwezige stroomsterkte en richting.

Vragen waarop antwoord gezocht werd waren:

– hoelang duurde het voor het vaartuig op tegenkoers lag zowel over stuurboord rondgaan als over bakboord;

– hoe groot was de draaicirkel;

– was de helling over bakboord en stuurboord alarmerend genoeg om als bemanning in actie te komen?

Aangetekend dient te worden, dat de "UK 292" een meter langer verlengd werd dan de "FD 141", dat er een zwaardere motor in werd geplaatst dan in de "FD 141".

Een motortoerental van 940 omwentelingen per minuut werd ingesteld. De motor leverde dan 2000 pk.

– het duurde 1 minuut en 15 seconden voor het vaartuig, over bakboord draaiend, op tegenkoers lag. Het duurde 1 minuut en 5 seconden voor het, draaiend over stuurboord, op tegenkoers lag. Over bakboord draaiend was de draaicirkel 0,14 mijl zijnde 259 meter. Over stuurboord draaiend was de draaicirkel 0,13 mijl zijnde 240 meter. De verschillen werden bewerkstelligd door de rechtsdraaiende schroef.

– De helling zowel over bakboord als over stuurboord draaiend was niet alarmerend. Wel was het duidelijk merkbaar dat het vaartuig met volle kracht draaide."

Ons hebben op maandag 16 januari 1995 Herman Moes en Steven Hielke Bakker van de scheepsmotorenfabriek Stork-Wärtsilä Diesel B.V. gezamenlijk – zakelijk weergegeven verklaard:

"Wij zijn in loondienst van "Stork-Wärtsilä Diesel B.V." respectievelijk als superintendent en technical manager service. Ik begrijp uit uw vraagstelling dat de stand van de toerenversteller op de brug van de "Larissa" op vol vooruit stond en dat de regulateur beneden op de hoofdmotor op stand nul werd aangetroffen.

Kort samengevat. Zoals u de stand van de toerenversteller op de brug heeft aangetroffen op vol vooruit en in de machinekamer, na het lichten van de "Larissa", de regulateur op de nul-stand aantreft, is technisch verklaarbaar, om reden dat een afgekoelde regulateur zijn druk, bij een gestopte motor, binnen vijftien minuten verliest tot nul bar, waarna vervolgens de uitwendige terugregelveer de regulateur op de nul-stand zet.

Na uw vragen en uw verhaal aangehoord te hebben is voor mij het meest aannemelijk dat de hoofdmotor van de "Larissa" is gestopt als gevolg van gebrek aan lucht. Dit type motor, 6 SW 280, gebruikt bij een toerental van 900, dit is 1340 kW, een hoeveelheid van 3,5 kubieke meter lucht per seconde. Wij bij "Stork-Wärtsilä" hebben al diverse proeven gedaan hoe we het snelst een motor kunnen stoppen en dat heeft tot de conclusie geleid dat dit gebeurt indien we plotseling de luchttoevoer blokkeren. Dit is volgens mij ook bij de "Larissa" gebeurd. Nog een andere kleine mogelijkheid zou kunnen zijn dat de motor waterslag heeft gemaakt. Dit is echter nu nog niet te zien. Hiervoor zouden wij de motor uit elkaar moeten halen."

Ons heeft op maandag 14 november 1994 Evert van Urk(chauffeur van de bemanning van de "Larissa") – zakelijk weergegeven – verklaard:

"Ik ben in mijn vrije tijd chauffeur van de bemanning van de "FD 141". Dit wil zeggen dat ik de jongens op maandag naar de kotter breng en op vrijdag/zaterdag weer ophaal.

Er gaat een verhaal dat Johan Gerssen altijd boven stond in de botenlijn. Dit kan tot zoverre kloppen, dat toen ik een week met de "FD 141" mee was, Johan ook in de botenlijn op de brug stond."

De bevindingen van hoofdagenten J. G. Baltus en R. J. van der Jeugd van het Korps Landelijke Politiediensten, Maritiem Politieteam, op 21 november 1994 houden – zakelijk weergegeven – het volgende in:

"Op maandag 21 november 1994, omstreeks 11.00 uur, vertrokken wij, Baltus en Van der Jeugd, beiden hoofdagent van politie behorende tot het Martiem Politieteam, aan boord van Hr. Ms. "Schiedam", met als opdracht een nader onderzoek in te stellen aan boord van het scheepswrak van de "Larissa" FD141.

Dinsdag 22 november 1994, omstreeks 09.05 uur werd door het duikteam geconstateerd dat de autopilot ingesteld stond op de volgende standen: knop A – stand 7; knop B – stand 2; knop C – stand 2; knop D -stand auto; knop E – middenstand; knop F – stand rechts 3; knop G stand 2. Er werd geen zeekaart op de kaartentafel aangetroffen.

Op donderdag 24 november 1994, omstreeks 09.02 uur, werd voor de tiende maal afgedaald naar het wrak. Opdracht was deze maal toegangswegen naar de verblijven en de brug te verzegelen en te kijken naar de stand van het roer. Omstreeks 09.25 uur einde duik. Bij aan boord komen bleek dat werden verzegeld respectievelijk achterdeur accommodatie, machinekamerdeur, bakboordbrugdeur en stuurboordbrugdeur. Volgens de duikers was de stand van het roer ongeveer 20° stuurboord."

De bevindingen van hoofdagent A. Stolk van het Korps Landelijke Politiediensten van het Maritiem Politieteam betreffende instellingen van de apparatuur aan de hand van de vervaardige videobeelden aan boord van de "Larissa" houden – zakelijk weergegeven – in: "Op maandag 28 en dinsdag 29 november 1994 bekeek ik, Stolk, op de rechecheschool te Zutphen de videoband welke door duikers van de Koninklijke Marine werd vervaardigd. Deze film werd in de periode 22 t/m 24 november gemaakt aan boord van de gezonken "FD 141".

Bijzondere aandacht werd besteed aan de instelling van de diverse apparatuur.

Op de band is duidelijk te zien dat:

– op de daglichtradar van het merk Furuno de function switch op long pulse staat en dat de brilliance, de tuning, de regen- en golfonderdrukking staan ingesteld alsmede de versterking;

– de navigatieverlichting bijstaat;

– de visverlichting uit staat;

– de stuurautomaat bij staat op automatisch, de roos van de stuurautomaat staat ingesteld op 162°, de dimmer voor de signaallampjes bakboord/stuurboord op stand 7, mate van roeruitslag op stand 2 (maximale roeruitslag 5), mate van roerdemping op stand 2 (maximale stand 5), correctie voor golfhoogte op short delay (heavy sea), stand voor windcorrectie op stand 3, stand voor koerscorrectie (gieren) op stand 2;

– marifoon-kanaal 16 staat uit;

– luisterwachtontvanger kanaal 16 moeilijk zichtbaar, lijkt aan te staan;

– autotelefoon in de houder;

– radartoestel aan plafond staat uit;

– elektrische klok tegen de achterwand stuurhut op 16.30 uur;

– hendels voor de motorbediening staan op nagenoeg vol vooruit;

– videoplotter verdwenen;

– roer staat over stuurboord onder een hoek van 35° tot 40°. Geen beschadigingen zichtbaar;

– hoek van aanvaring is ongeveer tien graden achterlijker dan dwars van stuurboord in;

– bakboordstuurhutdeur gesloten aanwezig;

– stuurboorddeur verdwenen;

– ruiten aan stuurboord vanaf midden voor brug verdwenen; aan bakboord in tact."

Ons heeft op donderdag 17 november 1994 vlaginspecteur Aloysius Pieter Gustaaf Maria Janssens – zakelijk weergegeven – verklaard:

"Ik ben scheepvaart vlaginspecteur voor diverse staten, waaronder Malta. Inzake het scheepsongeval met de bulkcarrier "Hero", ben ik door het Maltezer Directoraat Scheepvaart en Maritieme Zaken aangesteld als communicatiepunt voor diverse delen van het onderzoek. De "Hero" is een onder Maltezer vlag varende bulkcarrier. Voor de firma "Benelux Shipping Surveyors", waarin ik partner ben, werken in Polen drie shipsurveyors. Captain Byczinsky, één van de drie surveyors in Polen heeft te Gdansk, de verklaringen van de bemanning van de "Hero" opgenomen in samenwerking met de Marine Accident Investigation Branch te Southhampton, in Engeland omdat het schip, waarmee de "Hero" in aanvaring is geweest, onder Engelse vlag voer. Dit verhoor heeft op 11 november 1994 plaatsgevonden. Tijdens dit onderzoek zijn tevens foto's gemaakt van de onderzijde van de bulb en het scheepsvlak achter de bulb van de "Hero". De onderzoeksgegevens zijn rechtstreeks naar Malta verzonden. Ten behoeve van het onderzoek heb ik op woensdag 16 november 1994 per fax de onderzoeksgegevens van Byczinsky ontvangen. Na bestudering van de onderzoeksgegevens constateerde ik in de diverse afgelegde verklaringen nogal wat tegenstrijdigheden.

Het leek mij, op z'n minst gezegd, zinvol om u van de door mij geconstateerde onduidelijkheden en tegenstrijdigheden op de hoogte te stellen, ten behoeve van het justitieel onderzoek. Voor de verdere voortgang van uw justitieel onderzoek, kunt u te allen tijde bij mij terecht voor nadere informatie."

Op dinsdag 28 februari 1995 omstreeks 13.00 uur waren wij, Adrianus Stolk, bigadier van politie en Jacobus Bernhard Jozef Huizenga hoofdagent van politie, beiden behorende tot het Maritiem Politieteam van het Korps Landelijke Politiediensten aan boord van het koopvaardijvaartuig "Hero".

Het vaartuig lag in de Sloehaven te Vlissingen gemeerd en werd geladen.

Tijdens het onderzoek werden wij geconfronteerd met zaken die een tweede verhoor van de toenmalige kapitein, een verhoor van de eerste stuurman en een tweede verhoor van de tweede stuurman rechtvaardigden.

Na overleg met de officier van Justitie in het arrondissement Rotterdam, mr. Hendriks, gingen wij naar Vlissingen om daar opnieuw de tweede stuurman te horen.

Met toestemming van de kapitein S. B. Swetnik hoorden wij daar aan boord een man die ons opgaf te zijn: Cresencio Landicho Marqueses.

Door tussenkomst van een Filippijnse tolk genaamd Clarita Kooi-Yilocora, stelden wij de vragen en kregen wij de antwoorden:

Vraag: U was aan boord van de "Hero" op maandag 7 november 1994 en welke functie bekleedde u?

Antwoord: Ja ik was aan boord in de functie van tweede stuurman.

Vraag: U werd afgelost om te eten door de eerste stuurman. At u alleen en hoe laat kwam u weer op de brug?

Antwoord: Ik at omstreeks 17.15 uur samen met de kapitein in de messroom en wij kwamen samen weer op de brug omstreeks 17.28 uur.

Vraag: In uw eerste verklaring zei u dat de kapitein altijd op de brug bleef en nu dat hij samen met u in de messroom at?

Antwoord: Ik bedoelde toen, dat de kapitein altijd met mij op de brug was in druk vaarwater daar ik nog veel ervaring moest opdoen.

Vraag: Toen u omstreeks 17.28 uur weer op de brug kwam wie waren er toen op de brug?

Antwoord: Op de brug waren toen de eerste stuurman en de uitkijk.

Vraag: Hoe kreeg u van de eerste stuurman de wacht over wat vertelde hij u toen u weer op de brug kwam?

Antwoord: De eerste stuurman vertelde mij toen, dat een vissersvaartuig bezig was over te steken hij wees mij het vissersvaartuig aan en toonde mij deze op het stuurboord radarscherm.

Vraag: Kunt u mij vertellen welke radar op welk bereik stond ingesteld en waar de kapitein was toen u de wacht over kreeg van de eerste stuurman?

Antwoord: Stuurboordradar stondingesteld op een bereik van 6 mijl. Bakboordradar stond ingesteld op een bereik van 12 mijl. De kapitein was achter mij aan op de brug gekomen en stond in stuurboordradar te kijken. Ik zag dat hij op stuurboordradar stond te plotten.

Vraag: Kunt u mij vertellen op welke afstand en op welke tijd het vissersvaartuig voor u overstak?

Antwoord: Ik zag dat het vaartuig op een afstand van 1 mijl overstak. Ik zag dit visueel en op het radar. Hoe laat precies weet ik niet meer maar dat moet even voor de aanvaring om 17.40 uur geweest zijn. Ik zag het rode boordlicht en een wit licht.

Vraag: U verklaarde de eerste keer, dat het vissersvaartuig nadat het was overgestoken weer rond ging. Op welke afstand ging het vissersvaartuig rond en over welke boeg?

Antwoord: Het vissersvaartuig ging op een afstand van 1 mijl rond over bakboord.

Vraag: Wat was de reactie daarop van de kapitein?

Antwoord: De kapitein ging naar de bakboordbrugvleugel, gaf waarschuwingsstoten op de luchtfluit en gaf orders om stuurboorduit te gaan. Het leek mij dat het vissersvaartuig echter steeds sneller ging en recht op ons afkwam.

Vraag: Weet u nog hoe laat de kapitein orders gaf om stuurboorduit te gaan?

Antwoord: Twee minuten voor de aanvaring.

Vraag: Gaf de kapitein orders om stuurboorduit te gaan tijdens de draai of nadat het vissersvaartuig was gedraaid?

Antwoord: Hij gaf de orders nadat het schip over bakboord was gedraaid.

Vraag: Welke koers voer de "Hero" en naar welke koers ging het schip?

Antwoord: De "Hero" voer een koers van 071° en ging naar een koers van 100°.

Vraag: Lag de "Hero" al op een koers van 100° toen de Larissa werd aangevaren of was dit tijdens de draai naar 100°?

Antwoord: Tijdens de draai naar 100° ging de Larissa zo snel alsof het vaartuig nog voor ons over wilde. De "Larissa" kwam toen van bakboord in.

Vraag: Wanneer gaf de kapitein orders de motor te stoppen?

Antwoord: Direct na de aanvaring.

Vraag: Wij troffen het roer van de "Larissa" over stuurboord staande aan. Weet u zeker dat het vaartuig een gesterkte koers voer?

Antwoord: Ik heb niet anders gezien dan dat het vaartuig recht op ons af kwam.

Vraag: U verklaarde dat de kapitein stond te plotten op stuurboordradar. De kapitein toonde deze plots aan mijn collega. Is het de normale gang van zaken dat er bij de plots geen tijden worden gezet?

Antwoord: Normaal worden er bij plots die verder weg liggen dan 1 mijl geen tijden gezet. Het was in dit geval nietde normale gang van zaken dat de kapitein bij deze plots geen tijden zette daar de plots op een mijl en dichterbij lagen.

Vraag: Wanneer werden de plotstippen op het scherm gezet door de kapitein voor of na de aanvaring?

Antwoord: Ik zag duidelijk dat de kapitein de plots voor de aanvaring maakte en niet erna.

Vraag: Toen de "Hero" naar een koers van 100° draaide, draaide de "Larissa" toen ook?

Antwoord: Neen, de "Larissa" voer een gesterkte koers.

Vraag: Wij hebben uw eerdere verklaring op een radarsimulator uitgeprobeerd. Hierbij bleek ons dat als de "Larissa" in de door u vertelde positie rond ging over bakboord het vaartuig of achter uw schip langs zou gaan of uw schip zou aanvaren. Weet u zeker dat de "Larissa" over bakboord rond ging?

Antwoord: Of het op een simulator nu kan of niet ik heb duidelijk gezien dat de "Larissa" over bakboord rond ging.

Vraag: Kunt u mij nog vertellen op welke afstand de "Larissa" ten opzichte van uw schip was toen het draaide en waar u zich toen bevond ?

Antwoord: De "Larissa" op een afstand van 1 mijl en ik bevond mij aan de rechterkant van de brug bij de telegraaf.

Vraag: De "Larissa" bevond zich op een afstand van 1 mijl aan bakboord van uw boeg. Kunt u mij ook zeggen wat de peiling was en zo ja hoe u die vaststelde?

Antwoord: Ik keek door de verrekijker en schatte de peiling op 30° à 40° over bakboord.

Vraag: De "Larissa" bevond zich dus volgens u op een afstand van 1 mijl in een peiling van 30° à 40° over bakboordboeg. Was de "Larissa" toen al gedraaid?

Antwoord: De "Larissa" bevond zich op een afstand van 1 mijl in de peiling van 30° à 40° over bakboord. Hierop zette de "Larissa" zijn draai over bakboord in en kwam zeer snel in onze richting. Toen het vaartuig de draai had voltooid en recht op ons af kwam was het veel dichterbij dan 1 mijl. Het vaartuig voer zeer snel. Alles ging zeer snel het leek alsof het schip steeds sneller voer.

Vraag: Wat was de snelheid van de "Hero" toen de "Larissa" draaide en op u afkwam?

Antwoord: 13 mijl per uur.

Vraag: Heeft u enig idee waarom de "Larissa" over bakboord rond ging?

Antwoord: Neen.

De bevindingen van hoofdagenten van het Korps Landelijke Politie Diensten van het Maritiem Politieteam A. J. Stolk en J. Kramer houden – zakelijk weergegeven – het volgende in: "Naar aanleiding van de beschikbare gegevens uit het onderzoek naar de aanvaring van de "Hero" en de "Larissa", is ons het volgende gebleken.

1e. De "Hero" voer in verkeersscheidingsstelsel Terschelling en in de Duitse Bocht op een gyrokoers van ongeveer 071°, enigszins benoorden de koerslijn zoals deze in de kaart was gezet.

2e. De "Hero" liep een vaart van ongeveer 13 tot 13,5 knoop, afgeleid van de posities zoals deze aan boord van de "Hero" in de kaart zijn gezet in de periode voorafgaande aan de aanvaring.

3e. De aanvaring vond plaats omstreeks 17.40 uur M.E.T.

Blijkens de verklaringen van de bemanning van de "Hero" liep de "Larissa" ongeveer vijf minuten voor dit tijdstip voor de "Hero" over. De "Hero" heeft vanaf het vooroverlopen de koers geleidelijk verlegd naar gyrokoers 100°. Aan boord van de "Hero" werd een radarplot bijgehouden, waarbij geen tijdstippen zijn vermeld. Gelet op de intervallen in deze radarplot heeft men aan boord van de "Hero" niet op regelmatige tijdstippen deze plot bijgehouden. De posities waarin men vanaf de "Hero" de "Larissa" op het radarscherm waarnam waren:

1 – 115°, afstand 3`,5

2 – 107°, afstand 2`,0

3 – 097°, afstand 1`,5

4 – 084°, afstand 1`,0

5 – 040°, afstand 0`,6

Volgens de kapitein van de "Hero" betrof het hier de relatieve beweging van de "Larissa" op het radarscherm.

De "Larissa" zou na het vooroverlopen gedraaid zijn op een nagenoeg tegengestelde koers, alleen de tweede stuurman van de "Hero" houdt vol, dat deze draai over bakboord geschiedde, de andere getuigen weten niet over welke boeg de "Larissa" gedraaid was.

4e. Aan boord van de "Hero" heeft men na de aanvaring de positie van de aanvaring vastgelegd met behulp van de GPS. Deze positie blijkt af te wijken van de positie van het wrak van de "Larissa" zoals deze door Rijkswaterstaat is vastgesteld met behulp van DGPS.

5e. Uit de verklaring van A.J. Loosman, schipper van de "FD 253", blijkt, dat hij met de schipper van de "Larissa" had afgesproken om te gaan vissen in de positie 54° 00` Noord 005° 20` Oost.

Gerekend vanaf de verkenningston Westereems, zou dit betekenen, dat de "Larissa" een koers van ongeveer 303" rechtwijzend moest sturen om in deze positie aan tekomen.

6e. De "Larissa" heeft onder normale omstandigheden een snelheid van ongeveer 12 knoop.

De draaicirkel over bakboord bedraagt ongeveer 259 meter, hiervoor is ongeveer 75 seconden nodig.

De draaicirkel over stuurboord bedraagt ongeveer 240 meter, hiervoor is ongeveer 65 seconden nodig.

7e. Uit de schade aan de "Larissa" mag worden opgemaakt, dat de aanvaring heeft plaatsgevonden onder een nagenoeg rechte hoek tussen beide schepen variërend van 70° tot 90°.

Duikers constateerden, dat het roer van de "Larissa" geheel over stuurboord stond.

Ook is geconstateerd, dat de stuurautomaat van de "Larissa" op een koers van 163° stond."

D. De conclusies van het MAIB "INSPECTOR'S REPORT of an Investigation into the Collision between mfv LARISSA and mv HERO in the North Sea on 7 November 1994 with the Loss of Six Lives" luiden:

The collision was caused primarily by the failure of the Master of HERO to take early and substantial action when complying with his obligation to keep out of the way of LARISSA.

The Master, the Second Officer and the Lookout together observed a red light, which they interpreted to be approximately 35° on the starboard bow at a range of between 3 and 4 miles.

The Master commenced plotting the radar echo on the starboard radar reflection plotter and interpreted the echo to be that of a fishing vessel (LARISSA) proceeding in a northerly direction at a speed of approximately 10 knots. He also interpreted from the radar plot that LARISSA would cross ahead of HERO at a range of about one mile.

The Master considered that an ahead passing distance of one mile was safe. However, as a precautionary measure, he instructed the Lookout to change from automatic to manual steering and to alter course 20° to starboard.

At approximately 17.35 hours, LARISSA was observed by the Master, the Second Officer and the Lookout to cross ahead of HERO at an interpreted range of about one mile.

The Master, the Second Officer and the Lookout then observed a green light and interpreted that LARISSA had turned around. The Masted order full starboard helm. He then proceeded to the port bridgewing and sounded a series of short blasts on the whistle.

CONCLUSIONS

A proper lookout was not maintained on board HERO, which resulted in LARISSA not being detected by sight or by radar until she had approached to within a range of approximately 3.5 miles. Any failure to fully appraise the situation was probably exacerbated by the fact that the navigational watch was in the process of being changed at that time.

The Master of HERO failed to take early and substantial action or to use an appropriate sound signal to indicate such action when complying with his obligation to keep out of the way of LARISSA.

The Skipper of LARISSA took action to avoid collision when it became apparent to him that HERO was not taking appropriate action in compliance with the Collision Regulations.

While turning his vessel around, the Skipper of LARISSA failed to detect the changing aspect of HERO in sufficient time to be able to modify his intended action in order to avoid renewed risk of collision.

The Skipper of LARlSSA might have been alerted to the course alteration of HERO in sufficient time for him to be able to modify his intended action of turning his vessel around had the appropriate manoeuvring signal been sounded on board HERO.

The qualifications held by the crew of LARISSA did not comply with the requirements of The Fishing Vessels (Certification of Deck Officers and Engineer Officers) Regulations 1984.

E. Aan het Korps Landelijke Politiediensten, Maritiem Politieteam heeft kapitein J. Dabrowski ("Hero") op maandag 19 juni 1995 – zakelijk weergegeven – aanvullend verklaard:

Vraag: Tussen welke tijdstippen bent u naar beneden gegaan om te eten?

Antwoord: Al die tijd was ik op de brug.

Vraag: Was u sinds vertrek Gent, België, op de brug, zoals u eerder verklaarde?

Antwoord: Ja, dat klopt.

Vraag: De tweede stuurman heeft in Vlissingen op dinsdag 28 februari 1995 verklaard dat hij samen met u in de messroom heeft gegeten.

Antwoord: Dat kan niet, ik heb mijn lunch op de brug gebruikt.

Vraag: Waar heeft u het diner gebruikt?

Antwoord: Laat ik zeggen dat ik mijn maaltijd voor de aanvaring op de brug heb genuttigd.

Vraag: U bent sinds vertrek België niet van de brug af geweest?

Antwoord: Nee, misschien bedoelt de tweede stuurman een andere reis.

Vraag: Is het mogelijk dat er een vergissing is gemaakt met het bereik van beide radars, tijdens het wisselen van de wacht of tijdens het wisselen van stuurboord- en bakboord radar?

Antwoord: Nee, stuurboord radar stond op een bereik van 6 zeemijl en bakboordradar op een bereik van 12 zeemijl.

Vraag: Heeft u het machinekamerjournaal voor ons ter inzage?

Antwoord: Dat is waarschijnlijk niet aan boord. Ik denk dat dat door de verzekering is meegenomen naar Londen.

Vraag: Heeft u het scheepsdagboek voor ons ter inzage?

Antwoord: Dat is dacht ik ook door de verzekering meegenomen naar Londen.

Vraag: Als de eerste of tweede stuurman wachtlopen en u bent ook op de brug, wie is dan verantwoordelijk? Wie is degene die de navigatie en/of het schip voert?

Antwoord: Ik ben altijd verantwoordelijk. Ik voerde toen het schip.

Vraag: Wat kunt u verklaren over bakboordradar wat betreft het bereik, noord of koers boven, true of relative motion en gyro gekoppeld?

Antwoord: Bakboordradar stond ingesteld op een bereik van 12 zeemijl, noord boven, relative motion en gyro-gekoppeld. Er is op beide radars geen mogelijkheid om over te gaan op true motion.

Vraag: Wat kunt u verklaren over stuurboordradar?

Antwoord: Stuurboordradar stond ingesteld op een bereik van 6 zeemijl, noord boven, relative motion en gyro gekoppeld.

Vraag: Op welke radar heeft u geplot?

Antwoord: Ik heb alleen stuurboordradar gebruikt om te plotten.

Vraag: Hoe heeft u de koers en vaart van het vissersschip vastgesteld?

Antwoord: De koers was min of meer noord doordat het vaartuig nagenoeg haaks overstak. De snelheid van het vaartuig schatte ik op 10 zeemijl per uur, door de boeggolven die ze maakte.

Vraag: Hoe werd er gestuurd? Wanneer werd op de hand of de automaat overgegaan?

Antwoord: Eerst werd op de automaat gestuurd, later op de hand.

Vraag: Wanneer werd op de hand overgegaan?

Antwoord: Ik dacht tijdens het draaien van het vissersschip.

Vraag: U heeft eerder verklaard dat u op de hand overging voor het kruisen van het vissersschip en dat dit een routineprocedure was wanneer schepen kruisen in een verkeersscheidingsstelsel.

Antwoord: Ik herinner het mij niet goed meer, ondanks dat u mij vertelt dat dit een routine-procedure was.

Vraag: Wat weet u van de positie van de zinkende kotter ten opzichte van de "Hero"?

Antwoord: Ik weet niet waar de kotter zonk, aan stuurboord of aan bakboord.

Vraag: Weet u zich nog een peiling en afstand tot het vissersschip te herinneren?

Antwoord: Nee, dat weet ik niet.

Vraag: U heeft op 7 november 1994 verklaard dat het schip zonk, 40° over bakboordboeg en vanaf de brug van de "Hero" tot het zinkende schip de afstand ongeveer 200 meter bedroeg.

Antwoord: Ik kan mij dat niet herinneren.

Vraag: U wist mij toen ook te verklaren dat eerst het achterschip en als laatste de boeg van het vissersschip onder water verdween.

Antwoord: Dat kan ik mij nog wel herinneren.

Vraag: Hoe lang duurde het na de aanvaring voordat het vissersschip zonk?

Antwoord: Ik weet niet precies hoe lang het duurde voordat het schip zonk.

Vraag: U heeft eerder verklaard dat het ongeveer vijf tot tien minuten duurde voordat het schip zonk.

Antwoord: U vertelt mij dat het vijf tot tien minuten duurde, het kan minder dan vijf of meer dan tien minuten zijn geweest.

Vraag: Hoe snel is het schip gezonken?

Antwoord: Het is geen kwestie van seconden, eerder van minuten.

Vraag: Wat heeft u van de eerste stuurman gehoord toen hij naar beneden ging om te eten, omstreeks 17.30 uur?

Antwoord: Ik weet niet of de eerste stuurman iets heeft verteld toen hij naar beneden ging.

Vraag: Negeerde u de eerste stuurman?

Antwoord: Nee, dat niet. Ik weet niet of hij wat gezegd heeft.

Vraag: U heeft later in Polen verklaard, dat u omstreeks 17.25 uur het vissersschip waarnam, 30° of 35° over stuurboordboeg en op een afstand van ongeveer 4,5 zeemijl. Kunt u het verschil verklaren wat betreft de tijd, het aantal graden en zichtsafstand tussen de in Polen en op zee afgelegde verklaringen?

Antwoord: Ik had geen kopie van het plot gemaakt en wist het niet goed meer in Polen.

Vraag: In Polen heeft u verklaard, toen het vissersschip draaide dit erg dichtbij was, veel minder dan 1 zeemijl. Op welke afstand draaide het vissersschip?

Antwoord: Het vissersschip draaide op een afstand van 7 kabels van ons schip.

Vraag: De eerste stuurman verklaarde in Polen dat hij het vissersschip omstreeks 17.10 uur plotte op radarnummer 1, is stuurboordradar, en dat u op radarnummer 2, is bakboordradar, plotte.

Antwoord: Ik plotte op stuurboordradar en niet op bakboordradar.

Vraag: De eerste stuurman veranderde het bereik van stuurboordradar van 12 naar 6 zeemijl, voordat hij ging plotten. Heeft u dat bereik nogmaals veranderd?

Antwoord: Ik plotte op stuurboordradar met een bereik van 6 zeemijl.

Vraag: De eerste stuurman verklaarde dat de relatieve peiling erg langzaam veranderde. Wat vond u van het veranderen van de peiling?

Antwoord: Ik vond dat de peiling snel veranderde, ondanks de boegpassage van 1 zeemijl, die ik veilig vind op de Noordzee.

Vraag: Tijdens het overgeven van de wacht, omstreeks 17.30, uur zegt de eerste stuurman tegen de tweede stuurman, dat het vissersschip zich 5° à 10° over stuurboordboeg en op een afstand van 3 à 4 zeemijl bevindt. Volgens uw plot is het vissersschip daar niet geweest.

Antwoord: Het vissersschip heeft zich daar ook niet bevonden, wel dichterbij, 5° à 10° over stuurboordboeg.

Vraag: Waar is het plot van de eerste stuurman gebleven?

Antwoord: Ik heb dat niet waargenomen dat er een plot op stond, misschien dat hij of een ander het uitgewist heeft.

Vraag: De tweede stuurman heeft verklaard dat de koers van het vissersschip west was, is dit juist?

Antwoord: Dat is onmogelijk, die koers zou nagenoeg parallel aan onze koers lopen. De koers was ongeveer noord zoals ik u eerder mededeelde.

Vraag: De tweede stuurman heeft ook verklaard dat voordat het vissersschip voor langs liep, u tegen de roerganger had gezegd: "neem over op hand en verander de koers 20° meer naar stuurboord".

Antwoord: Voor het kruisen of tijdens het kruisen heb ik geen order gegeven om koers te veranderen.

Vraag: De tweede stuurman heeft verklaard dat u beneden had gegeten, is dit juist?

Antwoord: Ik ben op de brug gebleven en had daar mijn maaltijd.

F. Op 21 mei 1996 heeft tegenover een commissie uit de Raad, als bedoeld in het Koninklijk besluit van 17 december 1932, Stb. 621, art. 12, vlaginspecteur voor Malta A. P. G. M. Janssens verklaard:

Ik ben vlaginspecteur, in dit geval voor Malta.

Ik voer in deze functie onderzoeken uit voor een aantal buitenlandse vlaggestaten.

Ik heb tegenstrijdigheden en onduidelijkheden ontdekt in de in Polen afgelegde verklaringen.

Dit betrof een Maltees onderzoek. De verklaringen zijn opgenomen door een Poolse surveyor: aangesteld op freelance basis door Benelux Surveyors B.V. te Rotterdam om op te treden voor Malta. Ik ben directeur voor dit bedrijf.

Ik had opdracht van Malta gekregen dit onderzoek te coördineren.

Ik overleg u mijn onderzoeksrapport dat in opdracht van Malta is opgesteld. Dit rapport bevat uitsluitend verklaringen van getuigen. U mag, wat mij betreft rust er geen embargo meer op dit rapport, ten behoeve van het onderzoek dat door de Raad voor de Scheepvaart wordt uitgevoerd, daarvan een kopie maken.

3. Het onderzoek ter zitting

Ter zitting van de Raad van 15 april 1996 hebben aanvullend verklaard:

De getuige-deskundige A. Krijger (expert van de Scheepvaartinspectie):

Bij de berging heb ik geconstateerd dat het roer stuurboord aan boord lag. Ik heb een video van voor de berging gezien, waarbij het roer een uitslag van ongeveer 10° had.

Tevens constateerde ik dat beide radars uitgeschakeld waren. Tijdens en na de berging zijn er veel mensen aan boord geweest, die de stand van de knoppen kunnen hebben veranderen. Ik ben er nu van overtuigd dat een van de radars ingeschakeld was.

Aan boord van de "Larissa" bevond zich een Epirb in een houder buiten achter tegen het stuurhuis. Deze Epirb was daar niet meer aanwezig. Volgens mij heeft men uit de vlotten geen Epirbs maar Sart-transponders geborgen. Ik heb geen verklaring voor het feit dat men in de "Larissa" nog een Epirb heeft aangetroffen; volgens mij moet dit iets anders zijn geweest. Er is een Epirb-signaal via een satelliet opgevangen, hetgeen erop duidt dat de Epirb heeft gewerkt.

De aanvaringshoek heb ik geschat aan de hand van de schade die er aan boord van de "Larissa" was ontstaan. Deze schade was tot een aantal meters in de "Larissa" waarneembaar. Het achterschot van het visruim was geheel open. Ook de machinekamer en de brandstoftank waren volgens mij in een klap opengescheurd. Ik deed deze waarnemingen met het blote oog.

Ik neem aan dat de "Larissa" onmiddellijk na de aanvaring over bakboord, over ongeveer 90°, is omgedrukt en daarna geheel door de "Hero" is overvaren. Hiervoor zijn echter geen aantoonbare aanwijzingen.

Bij volle kracht vooruit en een roeruitslag van 10 à 15 graden is het normaal dat een duidelijk waarneembare helling optreedt. Ik heb dat regelmatig vastgesteld tijdens proefvaarten waarbij ook draaicirkels werden gemaakt.

Getuige G. Y. M. van Rooy (gezagvoerder loodsboot "Wega"):

Bij de kruisppost was het erg mistig. Ik was zelf niet op wacht. Er was sprake van een beloodsingssituatie. Een loods, die ik hierover later sprak, meldde een bijna-aanvaringssituatie met een visser bij het Rifgat. Hij kon volgens hem het nummer van de kotter niet lezen; identificatie door hem was derhalve niet erg goed mogelijk. Het is dus niet aantoonbaar dat het de kotter "Larissa" betrof. Bijna-aanvaringssituaties komen op maandag bij slecht zicht regelmatig voor.

Ik heb niet van de stuurlieden vernomen dat er verdere bijzonderheden over de VHF te horen waren geweest over deze situatie.

In het algemeen vertrekken de kotters via het Rifgat. Als er via de Westereems vertrokken wordt, kan de omschreven situatie ontstaan; het lijkt mij echter niet logisch, omdat er dan omgevaren moet worden. Volgens mij komt het zelden voor dat vissersvaartuigen via de Westereems vertrekken. Ik denk niet dat er achteraf bij de havenautoriteiten van Delfzijl is gecontroleerd of er nog andere kotters later dan de "Larissa" zijn vertrokken.

Op het moment van de melding was het nog daglicht.

Ik heb op onze eigen radar, varende naar de locatie waar de aanvaring had plaatsgevonden, maar één echo op de radar gezien. Ik heb de radar nog op een groter bereik gezet, maar ik bleef maar één echo zien. Toen wij daar aankwamen, om ongeveer 18.45 uur, kwamen er nog luchtbellen uit het wrak, waaruit ik afleidde dat het schip vlak daarvoor moest zijn gezonken.

Het was toen bijna bladstil weer; het zicht was verbeterd tot ongeveer 8 kabels. Het waren geen flarden of mistbanken.

Ik ben ervan overtuigd, dat als mensen boven water waren gekomen, wij ze hadden kunnen oppikken.

De reddingsoperatie is volgens mij goed verlopen. Er waren wat taalproblemen met de "Kapitein Bleeker". Later heeft deze zijn reddingsoperatie afgebroken en is gaan beloodsen.

Aan het begin van de actie wilden mijn stuurlieden eigenlijk op een andere locatie gaan zoeken dan die door de OSC aan boord van de "Gebroeders Luden" werd aangegeven. Ik heb aangegeven toch op de door de OSC aangegeven positie te gaan zoeken.

Ik heb het marifoongesprek van de "Rita" zelf niet gehoord. Eén van stuurlieden was belast met de communicatie. Wij zijn waarschijnlijk vrij snel overgegaan naar kanaal 6; dit in verband met de communicatie met de jollen. Verder hebben wij voornamelijk op kanaal 67 gecommuniceerd.

Ik heb niet veel aandacht besteed aan de "Hero".

Wij hebben twee Sarts van de vlotten opgepikt. Eén vlot was niet uit zichzelf opengegaan. Dit gebeurde toen wij het vlot oppikten.

Hoofdagent J. B. J. Huizenga van het Korps Landelijke Politiediensten, Maritiem Politeteam:

De heer Stolk is de teamleider tijdens dit onderzoek geweest. Ik heb mijzelf voornamelijk bemoeid met het bergen van de stoffelijke overschotten.

Mijn collega Hoogendijk heeft de meeste vragen met betrekking tot de nautische aspecten aan de kapitein gesteld. Ik heb het plot zelf op de radar gezien; ik weet echter niet meer op welke radar dat was. Ik zag dat er een lijn door de punten van het plot was getrokken. Ik weet niet of dit plot voor, tijdens of na de aanvaring is gemaakt. Er was op het radarscherm zelf geplot, niet op een speciaal plotting screen. Collega Hoogendijk heeft met de kapitein over dit plot gesproken. Ook het maneuvering board is later door hem op kantoor gereconstrueerd. Ik had nog niet eerder meegemaakt dat een radarbeeld gereconstrueerd moest worden.

Voorzover ik het mij herinner waren beide radars gecentreerd ingesteld. Ik heb op de brug geen koersschrijver gezien.

Op de door u getoonde foto is aan bakboordzijde van de steven van de "Hero" schade waar te nemen en een witte plek, die mogelijk is veroorzaakt door het stuurhuis van de "Larissa".

Ik heb zelf geen scheepsjournaal gezien van de "Hero"; ik weet ook niet of er al een scheepsverklaring was afgelegd.

Toen wij voor de eerste keer aan boord van de "Hero" kwamen, kreeg ik niet de indruk dat door de bemanning een kletsverhaal werd verteld. Achteraf constateerden wij wel wat tegenstrijdigheden in de verklaringen.

Bij het tweede verhoor van de tweede stuurman te Vlissingen zijn er niet veel nieuwe feiten aan het licht gekomen. Er is toen gebruik van een tolk gemaakt, omdat wij meer details wilden weten en wij toen in de gelegenheid waren om een tolk te gebruiken.

Ik laat u op een door u getoonde foto van bladzijde 327 van het dossier zien, waarop schade aan de "Larissa" is waar te nemen en waaruit volgens mij valt af te leiden, dat de "Hero" de "Larissa" onder een hoek van ongeveer negentig graden heeft aangevaren.

De heer Janssens mocht ons niets vertellen met betrekking tot door ons en kapitein Byczinski geconstateerde tegenstrijdigheden in afgelegde verklaringen door de bemanning van de "Hero". Collega Stolk heeft nog erg veel moeite gedaan ontbrekende informatie boven water te krijgen bij, door tussenkomst van de heer Janssens, de Maltezer autoriteiten. Dit is echter niet gelukt.

Ik was aan boord van de "Zierikzee" toen het Pan-bericht werd uitgezonden. Het zicht was redelijk goed; zo'n 4 mijl. Zowel de kapitein als de stuurman van de "Hero" waren aangeslagen toen wij aan boord kwamen. De verhoren hebben afzonderlijk plaatsgevonden. De tweede stuurman stond volgens mij niet onder druk van de kapitein. Zij hebben vooraf wel gelegenheid gehad om met elkaar over de ramp te spreken.

Het uitzicht vanaf de brug naar buiten was goed. Het schip lag wel wat achterover als gevolg van verlies van ballastwater, waardoor het uitzicht naar voren door de bak werd verminderd.

Technicus R. Hooyenga van Radio Holland B.V.:

Ik overhandig u een notitie waarin ik mijn bevindingen en conclusies met betrekking tot het gehele stuursysteem van de "Larissa" heb weergegeven. Tevens wordt hierin de mate van storingsgevoeligheid van de diverse componenten gegeven. Ik weet inmiddels dat er op de "Larissa" nog geen installatie was aangebracht, waarbij de tiller geheel los van het automatische systeem kon worden gekoppeld.

Ik laat u op de foto van bladzijde 234 van het dossier de tiller zien, waarvan ik de technische werking heb uitgelegd. De tiller komt bij loslaten uit zichzelf weer terug in de middenstand; de stuurautomaat gaat dan weer terug naar de laatste, door de koersinsteller ingestelde, koers. Bij overnemen op handsturen door middel van de tiller, zonder ingestelde automaat, blijft het roer gefixeerd staan, terwijl de tiller bij loslaten wel weer in de middenstand komt.

De relais aan boord van de "Larissa" waren erg goed en waren niet erg aan slijtage onderhevig. Het plakken van relais kwam volgens mij niet vaak voor bij dit type piloot. Ik heb het in ieder geval nog nooit meegemaakt. Als een relais na een koerswijziging op de automaat zou blijven plakken, blijft het roer in een bepaalde stand staan, en zal het schip in een cirkel blijven rondvaren. Het is dan niet mogelijk dat het schip, zonder menselijk ingrijpen, uit zichzelf op een tegengestelde koers gaat liggen, zoals is verklaard.

De knop in het midden van de roos, die u op de foto van bladzijde 349 van het dossier aanwijst, is geen draaiknop. Deze kompasroos geeft de met de hand ingestelde gevraagde koers weer. In dit geval was de roos dwarsscheeps geïnstalleerd.

De installatie was niet voorzien van een off course limit alarm.

Het overgaan van automaat naar tillergebruik tijdens het sturen op de automaat levert geen technische problemen voor dit systeem op.

Sommige monteurs van ons worden wel eens thuis vanaf zee gebeld in verband met storingen.

Men moet ongeveer vijf draaien aan de stelknop van de koersinsteller geven, om een koersverandering van 180° te bewerkstelligen.

Ik weet dat fabrieksinstelling van begrenzers wel eens wordt veranderd.

De standen van de knoppen die op de foto's van het dossier zijn te zien zijn volgens mij normale standen.

Uit de ter zitting overgelegde notitie "Mogelijke fouten in automatische piloot" wordt het volgende weergegeven:

Kompassensor

Als 1 fase uitvalt dan kan maximaal een koersfout optreden van de helft van het faseverschil tussen de spoelen, in dit geval, 6-fasesysteem, dus van 30 graden. De kompasspoel werd later bevonden in orde te zijn.

Koersinsteller

Hiervoor geldt hetzelfde als voor het kompas.

Als echter het hele signaal wegvalt dan zal de piloot het roer in het midden zetten, omdat hij dan geen koersfout ziet en denkt dat het schip op de goede koers zit.

Instelknop: er moeten vele slagen aan een klein en niet erg licht lopend knopje gegeven worden om een grote koersverandering te maken. Dit kan bijna niet per ongeluk, ook al omdat er normaal gesproken geen snoeren langslopen.

Relais

Als een relais blijft plakken kan het roer tot zijn mechanische maximum, aan boord dus, lopen. Het is bij dit specifieke merk en type piloot echter uiterst onwaarschijnlijk dat dit gebeurt; de relais zijn veel te fors bemeten en te goed. Bovendien worden twee contacten in serie gebruikt, die dus alle twee tegelijk zouden moeten gaan plakken. Als een relais juist geen contact maakt dan kan het roer niet meer terug na het laatste commando de andere kant op. Het hangt er nu maar vanaf hoe groot dit commando was. Bij normaal rechtuit stomen kan dit nooit veel zijn. Het schip gaat dan een heel slappe bocht varen, dit wordt uiteindelijk een heel erg grote cirkel.

Roerterugmelder (feedback)

De roermelder kan bij dit specifeke type piloot praktisch niet defect raken; er wordt contactloos gemeten. Als het toch zou gebeuren loopt het roer niet aan boord, maar tot aan de limietschakelaar. Bij deze piloot is dat af fabriek 15 graden, zie echter verder over limietschakelaars.

Pilootkast zelf

Een defect hierin kan van alles opleveren, van continu sturen tot niet meer sturen. Zie voor de gevolgen daarvan, onder relais (resp. plakken en geen contact).

Dit specifieke type piloot is zeker voor zijn tijd erg betrouwbaar.

Tiller

Normaal gesproken kan de tiller pas gebruikt worden als een aparte, niet tot de fabriekslevering van de piloot behorende, schakelaar is omgezet van Auto naar Hand. Zo monteren wij alle piloten, en de INA doet dit ook. In het geval van zo'n aparte schakelaar kan de tiller niet de piloot overrulen.

In geval Larissa is het mogelijk dat er nog geen aparte schakelaar was. Als dat het geval is, dan gebruikt men de Uit-Hand-Autoschakelaar van de piloot zelf.

Bij dit specifieke type piloot kan men in dat geval in de stand Auto, toch evengoed met de tiller sturen. De maximale roeruitslag is dan af fabriek 30 graden, zie echter verderop over limietschakelaars.

Wanneer men de tiller loslaat als de piloot op Auto staat, gaat de piloot onmiddellijk sturen naar de koers op de koersinsteller.

Tijdens handsturen draait deze koersschijf NIET met de voorliggende koers MEE.

Of er op de Larissa nu wel of niet een aparte Hand-Auto schakelaar was, kan mogelijk op de originele foto's nagegaan worden. Ik heb deze voor 15 april nog niet gezien.

Knuppel

Voor het sturen met de knuppel zal ook de piloot op Hand gezet worden, hetzij op de piloot zelf, hetzij dat de uitwendige, aparte schakelaar op Hand wordt gezet.

Doet men dit niet, dan zal de piloot gaan tegenwerken. Terwijl de knuppel olie geeft om het roer de éne kant op te sturen, zal de piloot de andere schuif bedienen en er olie gegeven worden om de àndere kant op te sturen. In zo'n geval krijgt men wel roer in de met de hand gestuurde richting, maar niet meer dan bijv. 5 graden.

A1 die tijd staat de piloot te sturen, zijn klep neemt dus veel langer stroom dan normaal, want normaal wordt per keer de klep maar een paar seconden bediend door de piloot. Als iemand zegt dat er een zekering springt als de knuppel te lang bediend wordt terwijl de piloot (en de eventuele aparte schakelaar) op Auto staan, dan kan dat mogelijk hierdoor komen. Dit als het een traag reagerende zekering of automaat is.

Ook hier geldt dat na de manoeuvre de piloot weer naar de oude koers gaat sturen. Maar als de zekering gesprongen is, zal het roer in de laatste stand blijven staan, tenzij men ook weer terugstuurt met de knuppel.

Limietschakelaars

Af fabriek: 15 graden piloot, en 30 graden tiller via piloot. Bij een aparte hand-auto schakelaar zou de tiller buiten de pilootkast om werken, en was er in feite dus geen limiet, behalve de eindstop van het roer zelf.

De instelling van de eindschakelaars kon echter aangepast worden, tot ongeveer 37½ graad.

Dit zal op zeer veel vissersschepen zo gebeurd zijn. Men wil daar altijd het onderste uit de kan wat dat betreft.

Bovendien is er nog een mogelijkheid dat de limietschakelaar(s) doorverbonden werden als ze defect raakte(n). Vaak wenst men geen vervanging omdat dat duur is, terwijl het risico door het ontbreken van een eindschakelaar miniem gevonden wordt: ofwel men loopt wacht en gaat bij een defect toch op Hand over, ofwel het schip ligt voor de kant en de de motor draait niet, zodat er ook geen olie voor het roer is en er ook niets kan gebeuren. Veel moderne autopilots hebben af fabriek al geen limietschakelaars in de roer-feedback meer.

Schipper A. J. Loosman ("Harriet" FD 253):

Ik heb zowel met het blote oog als op de radar gezien dat de "Larissa" de Westereems is uitgevaren. Er was wel wat mist; ook buiten het Rifgat. Meestal voeren de "Larissa" en wij samen op.

Ik denk dat wij om ongeveer 17.30 uur buiten waren. Het was toen tegen het donker aan.

Uit het gesprek met de "Larissa" maakte ik op dat aan boord alles in orde was. Ik heb niets gehoord van technische problemen aan boord van de "Larissa". Ik weet niet of de schipper alleen op de brug was. Hij vertelde mij dat ze nog moesten eten. Ik heb niet met hem over het zicht gesproken. Het gesprek heeft ongeveer een minuut geduurd.

Wij hadden geen afspraken met elkaar gemaakt met betrekking tot een eventueel tijdstip van aankomst op de vislocatie. Ik kende de schipper als iemand die geen extra haast zou maken om op tijd op een locatie te komen.

Ik laat u op de door u getoonde zeekaart zien naar welke locatie wij stoomden. Toen ik het laatst met de "Larissa" sprak, moesten wij zelf nog 37 mijl afleggen naar de bewuste vislocatie.

Ongeveer dwars van Borkum hebben wij elkaar beurtelings ingehaald.

Wij lagen zelf zo'n 300° voor. Met deze koers kruisten wij ook het VSS. Ik weet niet of de "Larissa" dit ook heeft gedaan. In het VSS was er ongeveer 3 mijl zicht. Als er verkeer in het VSS nadert, kruis ik het stelsel door achter de scheepvaart om te gaan.

De "Larissa" loopt maximaal 11 à 11½ mijl per uur. Ons schip liep ongeveer een halve mijl per uur sneller.

Er was volgens mij geen reden waarom de "Larissa" op een noordelijke koers zou moeten hebben liggen. Ik heb niet waargenomen dat de "Larissa" het VSS altijd loodrecht kruiste.

Ik ben zelf ook wel eens schipper op de "Larissa" geweest. Ik weet niet hoe groot haar draaicirkel was.

Wij zijn doorgevaren, omdat wij niet hadden gehoord dat de "Larissa" was overvaren. Ik was toen zelf niet op de brug.

J. Ruizendaal, ex-opvarende van de "Larissa":

Ik weet niet naar welke locatie de "Larissa" die dag voer; wel neem ik aan dat men rechtstreeks naar de betreffende vislocatie opstoomde.

Ik heb zelf maar een paar maanden aan boord van de "Larissa" gevaren. Toen ik aan boord was, liep ik zelf ook de wacht. Ik heb zelf niet meegemaakt dat de "Larissa" meer dan 11 mijl per uur liep. De snelheid las ik af van de GPS. Volgens mij was er geen log aan boord. Ik werkte zelf nooit met de plotter, alleen de schipper werkte ermee. Ik ken de code van de plotter niet.

Ik kende de schipper als een zeer voorzichtig mens. In een VSS liet de schipper zich tijdens zijn wacht op de brug nooit aflossen. Hij liet zijn eten dan naar de brug brengen. Hij zou altijd op tijd uitwijken als dat nodig was. Hij gaf in het algemeen het verkeer in een VSS altijd voorrang.

Koers veranderen deden wij in het algemeen op de automaat; ook gebeurde het wel eens met de hand. Ik weet niet meer of de knop voor het koersveranderen op de automaat uitgetrokken of ingedrukt moest worden.

Er waren twee autotelefoons aan boord, een voor het Engelse gebied en een voor het Nederlandse. Als je met de autotelefoon belde, kon je nog goed op de radar kijken. Wij belden allemaal regelmatig met het thuisfront als wij buiten kwamen en voordat wij binnen liepen.

De klok op de brug werkte goed; hij gaf Nederlandse tijd aan. Voorzover ik weet gebruikten wij geen Engelse tijd aan boord.

Voorzover ik mij kan herinneren, was tijdens mijn laatste reis de roerstandaanwijzer niet defect.

De deur in de gang was gangbaar; hij werd gebruikt om naar het achterdek te gaan.

De deur naar de kombuis stond altijd los; de deur naar de verblijven stond altijd open.

In de "rommelkooi" lagen diverse reserve onderdelen voor de machinekamer, zoals pakkingen, bouten, moeren en dergelijke. Er lagen geen schoonmaakspullen in die kooi. 's Avonds waren er geen vaste etenstijden; in het algemeen werd er gegeten tussen 19.00 en 22.00 uur.

De schipper had mij gezegd dat je bij het gebruik van de tiller recht voor op het paneel, zoals te zien op de door u getoonde foto van bladzijde 352 van het dossier, speciaal moest opletten in verband met de zekeringen. De gewone stuurknuppel gebruikte ik zelf nooit; alleen de schipper gebruikte deze bij het manoeuvreren. Ik laat u op de door u getoonde foto's zien welke stuurknuppel ik bedoel.

Ter zitting van de Raad van 10 mei 1996 hebben aanvullend verklaard:

Hoofdagent W. Hoogendijk van het Korps Landelijke Politiediensten, Maritiem Politieteam:

Ik heb acht jaar op zee gevaren, waarvan de laatste vier jaar als eerste stuurman in de kleine handelsvaart.

Toen wij naar de "Hero" toevoeren, veranderde het zicht van ongeveer vijftig meter vlak bij de eilanden tot ongeveer twee à drie mijl ter plaatse van de "Hero". Van vijf mijl zicht ten tijde van de aanvaring kan ik mij niets herinneren.

Aan boord van de "Hero" gekomen zijn wij onmiddellijk naar de brug gegaan. Wij hadden bij de eerste verhoren aan boord van de "Hero" wat taalproblemen met de Filippijnse tweede stuurman. Er werd Engels gesproken, maar dit ging moeizaam. Ten aanzien van zijn verklaring dat de "Hero" 20° naar stuurboord was gedraaid voordat de "Larissa" was voorovergelopen waren echter geen taalkundige onduidelijkheden.

Wij hebben de eerste stuurman de eerste keer niet gehoord in verband met de taalproblemen. Wij hoopten de hele bemanning later in het Kielerkanaal of in Polen nogmaals te horen met behulp van een beëdigde tolk. Een andere reden was dat de eerste stuurman al tien tot vijftien minuten van de brug af was. Daarnaast was het zo dat in het allereerste begin van het onderzoek de ons ter beschikking staande middelen en de onderlinge communicatie binnen het team nog niet optimaal waren. Later is dit verbeterd.

Kapitein Dabrowski had, toen wij voor de eerste keer aan boord kwamen, een scheepsjournaal ter beschikking. Over de aanvaring was nog niets in dit journaal geschreven.

Ik kan mij niet herinneren dat de eerste keer gesproken is over een relative of true motion instelling van de radar. Wij hebben in Amsterdam nog wel expliciet naar de true motion mogelijkheid van de stuurboord radar gevraagd.

De posities in het maneuvering board op blz. 126 van uw dossier heb ik van de stuurboord radar overgenomen. Het plot op de radar bestond alleen uit stippen en een daardoor heen getrokken nagenoeg rechte lijn. De stippen waren van het zelfde soort en waarschijnlijk met het zelfde potlood aangebracht. De lijn door de punten op de radar was volgens mij langs een lineaal getrokken uit één stuk. Wellicht was de lijn al getrokken door de eerste twee waarnemingen. In ieder geval was de lijn verder doorgetrokken dan de vijfde waarneming.

Ik heb kapitein Dabrowski niet specifiek gevraagd waarom hij een schip had geplot dat al was voorovergelopen. Ik heb dit, toen ik zelf nog voer, ook wel gedaan om er zeker van te zijn dat zo'n schip goed vrij was. Het plot op het maneuvering board heb ik niet gecontroleerd aan de hand van de verklaringen van de kapitein en de tweede stuurman.

Het was mij wel opgevallen dat de kapitein verklaarde dat hij de "Larissa" voor het eerst waarnam op 3 mijl, terwijl deze peiling en afstand in het manoeuvring board op 3½ mijl is ingeplot. Ik heb wel over deze tegenstrijdigheid met de kapitein gesproken; hij bleef echter bij zijn verklaring. Ik begrijp niet waarom de kapitein eveneens niet zelf de radarplot heeft overgenomen.

Ik heb in de zeekaart van de "Hero" gekeken. Ik heb de daarin vermeldde posities van de "Hero" van voor de aanvaring niet uit deze kaart overgenomen. Volgens deze kaart voer de "Hero" ongeveer in het midden van de oostgaande baan van het verkeersscheidingsstelsel. Ik kan u niet verklaren waarom in de kopie van de kaart bij ons proces-verbaal de koerslijn niet in het midden van de vaarbaan, maar duidelijk ten noorden van het midden is ingetekend.

Persoonlijk vond ik de passeerafstand van ongeveer een mijl wel wat klein, gezien de verkeersdrukte ter plaatse en het zicht. De kapitein heeft hier echter zijn eigen verantwoordelijkheid.

De kapitein is explicitiet gevraagd of hij van de brug was geweest. Kapitein Dabrowski verklaarde ons dat dit niet het geval is geweest. Volgens zijn zeggen heeft hij de snelheid van de "Larissa" met het blote oog geschat.

Wij constateerden later tegenstrijdigheden in de verklaringen van de bemanning van de "Hero".

Deze werden later bevestigd door de heer Janssens, die dit eveneens had geconstateerd bij verklaringen die waren afgelegd tegenover Poolse autoriteiten en die hij in zijn bezit had. Tijdens het verhoor van de heer Janssens zijn wij niet verder op deze verklaringen ingegaan, omdat wij in de veronderstelling waren dat deze aan ons zouden worden overgelegd.

Bij het verhoor van kapitein Dabrowski te Amsterdam zijn wij op deze tegenstrijdigheden teruggekomen. De vragen waren op deze tegenstrijdigheden gericht.

Het ligt naar mijn mening niet voor de hand dat de "Larissa" het verkeersscheidingsstelsel loodrecht zou kruisen met een koers van ongeveer Noord.

Er was geen koersschrijver op de brug. De stuurboord radar stond op het zesmijls bereik, relatief en het schip gecentreerd. De stuurboord en bakboord radar stonden naast elkaar, iets links van het midden van de brug.

Vanachter de radars was het zicht naar buiten goed. Ook het overige uitzicht vanaf de brug was goed. Voor erg dichtbij situaties was er een dode hoek als gevolg van de bak. Mij is niet opgevallen dat de bak een meer dan normale dode hoek veroorzaakte. Er was aan dek geen lading of andere voorwerpen die een dode hoek in het zicht hebben veroorzaakt.

De tweede stuurman kwam onderdanig over. Ik sluit niet uit dat hij vooraf met de kapitein over het ongeval heeft gesproken voordat hij werd gehoord. Zij zijn wel apart gehoord.

De foto"s van de Hero zijn door een bemanningslid van de "Zierikzee" de volgende morgen genomen op onze aanwijzingen.

Mijn taak tijdens het onderzoek bestond uit het vastleggen van gegevens en het voorbewerken van het onderzoek aan de wal.

Op het Kustwachtcentrum hebben wij, voor zover ik weet, de communicatiebanden van de marifoongesprekken ten tijde van het ongeval veilig laten stellen.

Daar waar in het proces-verbaal wordt gesproken over een tegengestelde koers van de "Larissa", wordt bedoeld een koers die tegengesteld was aan de voorgaande koers van de "Larissa", dus ongeveer een zuidelijke koers.

Wij hebben later niet de precieze details met betrekking tot het tijdstip van aanvaring en het tijdstip van zinken van de "Larissa" van kapitein Dabrowski boven water kunnen krijgen. Bij zijn tweede verhoor zei Dabrowski dat zijn eerder genoemde vijf minuten verschil tussen de aanvaring en het zinken ook wel langer af korter geweest kan zijn.

Brigadier A. Stolk van het Korps Landelijke Politiediensten, Maritiem Politieteam:

Wij hebben onze werkzaamheden in eerste instantie gericht op het justitiële strafrechtelijke onderzoek.

Ik neem aan dat de Poolse autoriteiten kapitein Dabrowski gevraagd hebben naar de meteo-omstandigheden van vlak vóór en ter plaatse van de aanvaring.

Van getuigen hebben wij vernomen dat schipper Gerssen altijd op de brug was als een verkeerscheidingsstelsel moest worden gekruist.

De bemanning van de "Hero" heeft tegenover de Poolse autoriteiten verklaard, dat de "Larissa" op een gegeven moment recht op de "Hero" aanlag. De tweede stuurman heeft verklaard dat hij de "Larissa" zag rondgaan over bakboord. Ik heb nergens gelezen dat de "Hero" al 20° stuurboord was uitgegaan, vóórdat de Larissa was voorovergelopen. Het Engelse rapport waarin dit zou staan heb ik niet gelezen.

Ik heb afschiften ter inzage gekregen van de verklaringen van de bemanning van de "Hero" ten behoeve van het Maltezer onderzoek. Ik kan deze niet aan u overleggen; ik zou hier personen mee in verlegenheid brengen. Ik kan wel trachten uw vragen aan de hand van deze verklaring te beantwoorden. Ik constateer, nu u mij daarnaar vraagt, dat in deze verklaringen, voorzover ik kan nagaan, niet is vastgelegd dat de "Hero" 20° koers is veranderd naar stuurboord, voordat de "Larissa" was voorovergelopen. Kapitein Dabrowski verklaart in deze verklaring wel dat hij om 17.00 uur ging eten. Tevens wordt vermeld dat om 17.25 uur de "Hero" het vissersschip waarneemt over stuurboordboeg, op een afstand ongeveer 4½ mijl, in de richting 100° tot 105°.

Het Maltezer onderzoek heeft bevestigd dat beide radars geen mogelijkheid hadden om op true motion te worden gezet.

De heer Kramer heeft de situatietekeningen op de blz. 417 t/m 420 van ons proces-verbaal gemaakt. Deze kaarten zijn gemaakt door Kramer, op basis van gegevens die verstrekt zijn door kapitein Dabrowski en de stuurman. Ik weet niet waar de positie van 17.00 uur, de gevaren koers en route vandaan komt; dat zou Kramer moeten weten. Ik zal de heer Kramer vragen hierover een vervolg proces-verbaal van bevindingen op te maken. Dit proces-verbaal zal u worden toegezonden. Ik bevestig dat deze situatietekeningen wat betreft de koers van de "Larissa", zijnde aangegeven als 303°, niet kloppen met de plot op de radar van de "Hero". De "Hero" voer volgens deze tekeningen iets noordelijk van het midden van de oostgaande baan. Er ontstaat voor mij hierdoor een onduidelijkheid met betrekking tot de locatie van het zinken van "Larissa"; namelijk in het midden van de oostgaande baan.

Ik heb overleg gehad met het Gerechtelijk Laboratorium te Rijswijk over de floppy disk van de trackplotter van de "Larissa". Dit laboratorium heeft volgens mij de INA in Rotterdam ingeschakeld voor het verdere technische onderzoek van de schijf. De floppy hebben wij volgens mij niet teruggekregen van het Gerechtelijk Laboratorium. Ik vermoed dat deze floppy daar nog is. Indien u mij zegt dat uit de stukken blijkt dat dit laboratorium dit schijfje naar ons terug heeft gestuurd, zullen wij nagaan of deze floppy nog in ons bezit is. Zo ja, dan zullen wij u deze doen toekomen. Overigens vermoed ik dat de gevaren track van de "Larissa" hierop niet is vastgelegd, omdat de opdracht hiervoor met de hand moet gebeuren.

Ik heb de in het verblijf van de "Larissa" gevonden Epirb gezien; deze was niet beschadigd.

Als u mij vraagt of het misschien een Sart is geweest, zeg ik "nee"; volgens mij was het een Epirb. Het zou kunnen zijn dat voorwerpen op en in het schip bij het lichten van het schip zijn verplaatst. Ik weet niet waar de bovenbroek van schipper Gerssen is gebleven; wij hebben deze niet aangetroffen.

Ik heb de hoek van aanvaring bij de "Larissa" met het oog ingeschat bij het geborgen wrak. Op grond van de opgetreden schade constateer ik dat dit ongeveer 10° achterlijker dan dwars moet zijn geweest, aan stuurboordzijde.

De hendels van de motors stonden op vol vooruit; je kon ze weliswaar nog iets verder naar voren drukken, maar dan veerden ze automatisch weer terug.

Op de stuurautomaat was een zeilstreep aangebracht; je kon hierop niet de voorliggende koers aflezen; alleen de ingestelde koers.

Ter zitting werd door getuige-deskundige R. Hooyenga zijn notitie "Aanvulling automatische piloot Larissa" d.d. 9 mei 1996 aan de Raad overgelegd. Uit deze notitie wordt het volgende weergegeven:

Maximale koersverlegging per keer

In het handboek van de piloot wordt gesteld dat men de koers met maximaal 45 graden tegelijk mag verleggen.

De reden is terug te vinden in de constructie van het speciale vloeistofkompas met ingebouwde sensor dat door de fabrikant voor deze piloot gedacht was. Bij een grotere afwijking verliest de sensor zijn signaal, zodat dan niet goed gestuurd wordt.

Op de Larissa was dit kompas niet gemonteerd. In plaats daarvan was de Observator koersinsteller gemonteerd. Hierbij speelt dit probleem niet, en kan men tot iets minder dan 180 graden in één keer verdraaien zonder onduidelijkheid voor de piloot, hoewel men in de praktijk niet meer dan 90 graden in één keer neemt.

Voor de volgende informatie ben ik op 8 mei in de gelegenheid geweest op het schip N168 een (in bijna nieuwstaat verkerende) B-3 automatische piloot uit te proberen. Dit is dezelfde piloot als die van de Larissa. Op de N-168 is de piloot geheel volgens origineel fabrieksvoorschrift gemonteerd, in het bijzonder staan de limietschakelaars ingesteld op 15 graden (automatisch sturen) en 30 graden (hand via piloot). Wel is ook hier weer een Observator koersinsteller gebruikt, zoals in alle B-3 installaties die ik gezien heb.

Koers verdraaien naar 162 graden

De koersinsteller kan, zoals reeds eerder gesteld, alléén met de hand verdraaid worden. Ik heb vastgesteld dat men aan het instelknopje 20 slagen moet geven om de koersinsteller een volledige 360 graden rond te doen gaan. Opzettelijk zo groot mogelijke slagen gevend waren er toch 12 slagen nodig voor een volledige 360 graden. De knop loopt niet heel licht. Om van koers te veranderen moet iemand dus, verscheidene slagen, aan het instelknopje draaien. De knop behoeft daarbij niet ook nog ingedrukt te worden of zoiets.

Uitwerking van stand 2 van knop B op de maximale roeruitslag

In deze stand geeft de piloot een hoeveelheid roer van iets meer dan de helft van de koersfout. Dit komt ook overeen met de opgave in het boek.

Op stand 2 geeft de piloot echter nooit meer dan 7 à 8 graden roer.

De schipper vertelde mij dat dit inderdaad normaal is en dat alleen gedurende stomen deze stand gebruikt wordt. Bij het vissen gebruikt hij 4 of 5.

De schipper maakte mij ook opmerkzaam op het volgende interessante feit: Als de piloot het roer tot in de eindschakelaar (dus 15 graden; knop B heeft hij dan op 5) heeft gestuurd en het roer wordt gestopt door de eindschakelaar, dan kan men met de stuurknuppel (midscheeps in voorste paneel), het roer verder doorduwen, tot aan zijn (mechanisch) maximale uitslag eventueel.

Als men de knuppel loslaat zal de automatische piloot het roer in dat geval niet vanzelf terugnemen! Dit gebeurt pas als de op de koersinsteller ingestelde koers bijna bereikt is. Om precies te zijn, als het verschil tussen ingestelde en werkelijke koers minder is dan waarvoor de piloot 15 graden roer zou geven. Ik heb dit ook zelf geprobeerd en bevestigd.

4. Het standpunt van de inspecteur

Mede namens het Hoofd van de Scheepvaartinspectie betuig ik de relaties en de nabestaanden van de bij de scheepsramp omgekomen opvarenden van het vvtg. "Larissa" mijn deelneming.

Hoewel de vlaggestaten van de beide schepen een onderzoek hebben ingesteld, meende het Hoofd van de Scheepvaartinspectie dat, gezien de Nederlandse betrokkenheid bij deze ramp, ook aan de Raad moest worden voorgesteld een nader onderzoek te houden. Helaas konden, ondanks alle inspanning van de verbalisanten, de medewerking van de heer A. P. G. M. Janssens, coördinator voor het onderzoek van de vlaggestaat van het ms."Hero" en van alle getuigen, te weinig feiten met zekerheid worden vastgesteld.

Uit de positie waar het vvtg. "Larissa" zonk, blijkt dat het ms. "Hero" niet ruim kan zijn uitgeweken. Het is aannemelijk dat het vvtg. "Larissa" kort voor de aanvaring geen noodmanoeuvre en een snelle draai heeft gemaakt, want alle lichamen van de opvarenden, uitgezonderd de schipper, werden in de messroom aangetroffen. Bij hard roer geven was het schip gaan hellen en zouden de opvarenden, als de schipper hen dan al niet gealarmeerd had, zeker zijn gaan kijken wat er aan de hand was. Slechts korte tijd voor de aanvaring heeft de schipper van het vvtg. "Larissa" nog gesprekken gevoerd met de schipper van de "HD 29" en de "FD 253". Hij meldde geen bijzonderheden. Het zicht was beperkt, maar redelijk. Volgens een bericht van het ms. "MSC Rita" was er een zicht tot circa 2 mijl en volgens de schipper van het vvtg. "FD 253" en de opvarenden van het ms. "Hero" circa 3 à 4 mijl. Mede dankzij en ondanks de soms tegenstrijdige verklaringen van de opvarenden van het ms. "Hero" meen ik, dat de waarschijnlijke oorzaak van de scheepsramp is dat de schipper van het vvtg. "Larissa" naar bakboord van koers veranderde om achter het ms. "Hero" langs te gaan en te laat heeft opgemerkt dat het ms. "Hero", tegen zijn verwachting in, toch nog stuurboord uitging. De schepen waren toen al zo dicht bij elkaar dat het vvtg. "Larissa" alleen, de aanvaring niet meer kon voorkomen. De simulaties die op verzoek van de heer mr. F. de Vries Lentsch door het Maritime Simulation Centre Netherlands (MSCN ) te Wageningen werden uitgevoerd en op de zitting van 15-04-96 door kapitein Kluytenaar zijn toegelicht, tonen aan dat een aanvaring mogelijk zelfs nog had kunnen worden voorkomen als het ms. "Hero" toen het uitweek, de machine zou hebben gestopt. Met de gegevens die de getuigen van het ms. "Hero" verstrekten en de op het radarscherm aangetroffen vastgelegde radarecho's, kon geen redelijk te verklaren aanvaring worden geconstrueerd. Als de verklaringen van de opvarenden van het ms. "Hero" weergeven wat zij meenden te hebben waargenomen, dan mag ik redelijkerwijs vaststellen, dat de kapitein van het ms. "Hero" ervan uitging dat er gevaar voor aanvaring heeft gedreigd. De situatie en goed zeemanschap vereisten in dat geval, dat het ms. "Hero", conform voorschrift 8 van de Bepalingen ter voorkoming van aanvaringen op zee, ruim en bijtijds maatregelen had moeten nemen. Eerst zou de eerste stuurman zijn gaan plotten en vervolgens zouden de kapitein en de tweede stuurman de radarecho's met een waspotlood zijn blijven vastleggen. Dit is, nadat een ander vaartuig visueel kan worden waargenomen en ook nadat een passeerafstand voorlangs van een mijl was vastgesteld en niet te gering werd geacht, minder gebruikelijk. Met plotten werd kennelijk bedoeld dat men de radarecho's vastlegde. Uit niets blijkt dat met behulp van deze vastgelegde echo's de koers en vaart van het vvtg . "Larissa" zouden zijn bepaald. Het is minstens opmerkelijk dat het ms. "Hero" zou zijn gaan uitwijken om meer ruimte te geven aan een schip dat al voorover zou zijn gelopen. Helaas werden de posities van de schepen niet geregistreerd. De verkeerspost Schiermonnikoog is niet uitgerust om radarbeelden binnen het dekkingsgebied vast te leggen en daardoor kon op de post alleen de situatie na de aanvaring worden waargenomen. Ook beschikten de beide schepen niet over een blackbox met opvraagbare gegevens en konden de experts van het Gerechtelijk Laboratorium de gegevens van de trackplotter van het vvtg. "Larissa" niet meer reproduceren.

Hoewel men zich kan afvragen of de huidige regelgeving voor het kruisen van drukke verkeersbanen in de praktijk nog wel voldoet, had deze scheepsramp waarschijnlijk niet plaatsgevonden als beide schepen de voorschriften van de Bepalingen ter voorkoming van aanvaringen hadden gerespecteerd, want er was voldoende ruimte en gelegenheid voor een veilige ontmoeting.

Het spijt mij te moeten concluderen dat het onderzoek geen bevredigende verklaring geeft voor het vaargedrag van het vvtg. "Larissa" zoals dat door de opvarenden van het ms. "Hero" volgens de afgelegde verklaringen zou zijn waargenomen. Ik meen wel te mogen vaststellen dat is aangetoond dat de kapitein van het ms. "Hero" schuld heeft aan de aanvaring. Hij heeft nagelaten om de hem ter beschikking staande middelen goed te gebruiken. Hij gaf niet tijdig zijn intenties aan en nam geen maatregelen om voldoende ruim te passeren. Ook stopte hij niet meteen de machine toen hij uitweek.

Door een goede coördinatie kon snel een uitgebreide redding- en zoekactie op gang komen. Voor de opvarenden van het vvtg . "Larissa" mocht dit alles niet baten. Zij werden verrast door het binnenstortende water en konden op geen enkele manier ontkomen. Het waarom van deze tragische scheepsramp blijft helaas voor een belangrijk deel onbeantwoord.

5. Het oordeel van de Raad

Toedracht

Op 7 november 1994 om circa 17.40 uur is de boeg(bulbsteven) van de in Malta geregistreerde en in ballast varende bulkcarrier "Hero", in aanvaring gekomen met de stuurboordzijde van het in het Verenigd Koninkrijk geregistreerde vissersvaartuig "Larissa" FD 141. De aanvaring vond plaats in de oostgaande baan van het verkeersscheidingsstelsel Terschelling – Duitse Bocht. De "Hero" was op weg van Gent naar het Kielerkanaal met bestemming Gdansk in Polen. De "Larissa" was die middag uit Delfzijl vertrokken en was op weg naar de met een collega afgesproken vispositie. De "Larissa" liep zware schade op en zonk kort na de aanvaring. De zes (Nederlandse) opvarenden kwamen hierbij om het leven. De "Hero" had schade aan de bulbsteven.

De "Hero" had een bemanning van 25 personen van Poolse en Filippijnse nationaliteit. De Poolse kapitein voer sinds 1991 als kapitein en was op 13 juni 1994 aan boord van de "Hero" gekomen. Hij had een Pools kapiteinsdiploma. Voor hij kapitein werd, had hij bij een Nederlandse rederij gevaren. Hij stond daar bekend als een goede en bekwame stuurman, wiens contract meerdere malen was verlengd. Omdat de desbetreffende rederij alleen met Nederlandse kapiteins voer, kon hij daar geen kapitein worden en is hij naar een buitenlandse maatschappij gegaan.

De eerste stuurman was een Filippijn, had een Filippijns kapiteinsdiploma, was in februari 1994 aan boord van de "Hero" gekomen en liep op zee de 4-8/16-20 wacht. Om te eten werd hij gebruikelijk tussen 17.30 en 18.00 uur afgelost op de brug door de tweede stuurman.

De tweede stuurman had een Filippijns tweede stuurmansdiploma, voer sinds 1989 en was op 25 oktober 1994 aan boord van de "Hero" gekomen, zat dus 2 weken aan boord. Hij liep de 0-4/12-16 wacht, waarbij gedurende de donkere uren de kapitein met hem meeliep.

Tijdens de aanvaring was de uitkijk een Filippijnse matroos die in november 1993 aan boord van de "Hero" was gekomen en de 4-8/16-20 wacht liep als uitkijk/roerganger. Hij werd niet afgelost voor de maaltijd.

De "Larissa" had een zeskoppige bemanning, allen met de Nederlandse nationaliteit en Nederlandse diploma"s. Volgens de Nederlandse scheepvaartwetgeving was het vvtg voldoende bemand. Volgens de Engelse wetgeving echter niet, omdat ten tijde van de ramp de toen geldende Engelse "Fishing Vessel Regulations 1984" van kracht waren waarin de Nederlandse diploma's nog niet als zodanig werden erkend. De schipper van de "Larissa" voer met een ten tijde van de ramp verlopen "Exemption"-verklaring van de Engelse Scheepvaartinspectie als "second engineer". Daadwerkelijk voer hij als schipper en stond volgens enkele getuigen bekend als een bekwame, rustige en voorzichtige schipper die in de botenlijn altijd zelf op de brug stond. De overige bemanningsleden met uitzondering van de kok voeren ook reeds langer aan boord van de "Larissa". De kok was die dag opgestapt en kwam van de "Harriet" FD 253, het andere schip van de Engelse eigenaar van de "Larissa". Eén van de bemanningsleden van de "Larissa" was wegens een knieblessure niet meegegaan en had die middag in Delfzijl de trossen losgegooid.

Het was die dag om 16.59 uur zonsondergang, om 17.40 uur was het nog niet helemaal donker. Er stond een zuidoostelijke wind kracht 2 Bft. De stroom stond in de richting 260°, snelheid 1 mijl/uur. Het was slecht zicht, de verklaringen dienaangaand lopen echter uiteen. In de zeegaten en de kuststrook was het zicht niet meer dan 300 meter, meer naar buiten was het beter. Een Duits schip dat zich 5 mijl noord van de ramppositie bevond, gaf een zicht van maximaal 2 mijl aan. De loodsboot "Wega" bevond zich om 16.45 uur bij het Rifgat met 200 meter zicht, voer vervolgens naar de ramppositie en meldde aldaar om 18.40 uur dat het zicht was verbeterd tot 0,7 mijl. De schipper van de "HD 29" die om circa 17.15 uur nog met de "Larissa" had gesproken, verklaarde dat de schipper had verteld dat hij vanuit de Westereems naar zijn visbestek voer en dat het zicht niet meer dan 300 meter was op dat moment. De Kustwacht geeft in een bericht over de ramp om 17.50 uur een zicht van 1–4 km aan. De helikopters van de vliegbasis Leeuwarden stegen niet op omdat het zicht in de ramparea niet meer dan 3000 meter bedroeg. Daarentegen spreken de kapitein van de "Hero", de tweede stuurman en de uitkijk over een zicht van 3 mijl, de eerste stuurman noemt 3 tot 4 mijl en de kapitein in een latere verklaring zelfs 4½ mijl. In het zuidwesten, waar de "Hero" vandaan kwam, was het in ieder geval beter zicht. Om 16.00 uur passeerde de "Hero" de TE 3-boei en was het zicht volgens de kapitein 5 mijl.

De "Hero" was die ochtend om 00.25 uur onder loodsaanwijzingen uit Gent vertrokken. Voorafgaand had de kapitein vanaf 16.00 uur de vorige dag geslapen. Het schip voer in ballast met een diepgang van 2,8 meter voor en 5,3 meter achter. Om 06.00 uur debarkeerde de loods nabij de Steenbanken waarna het schip met een vaart van 13,5 knoop zijn reis om de noord vervolgde. Er werd gestuurd op de automaat en er stond een uitkijk op de brug. Het schip is uitgerust met een JRC model JMA-660 S-band radar stuurboord-midden en een model JMA-650-7 I-band radar bakboord-midden op de brug. De bakboordradar stond op 12-mijls-bereik en de stuurboordradar op 6-mijls-bereik. De radars hadden geen ARPA-voorziening en werkten gyrogekoppeld met noord boven. Zij hadden geen true-motion-voorziening. De kapitein was vanaf het vertrek uit Gent op de brug. Vanaf 16.00 uur had de eerste stuurman de wacht. Alhoewel de tweede stuurman anders verklaarde, had de kapitein naar zijn zeggen die dag zijn maaltijden op de brug gebruikt en kwam hij niet, zoals de tweede stuurman zei, om 17.28 uur vanuit de messroom achter hem aan de brug op, doch was er al. De tweede stuurman kwam om 17.30 uur de eerste stuurman aflossen voor de maaltijd.

Het schip voer op dat moment in de 3 mijl brede oostgaande verkeersbaan, op een koers van 071° rechtwijzend en met een vaart van 13½ knoop. De "Hero" had twee marifoons op de brug, waarvan er één een storend geluid produceerde. VHF-kanaal 16 stond bij op uitluisteren. Noch de "Hero", noch andere schepen meldden de ontvangst van enige oproep van een schip, hetgeen overeenkomt met de verklaring van de tweede stuurman dat de marifoon voor de aanvaring niet werd gebruikt.

Ook op de van kanaal 16 bij het Kustwachtcentrum opgenomen band komen voor de aanvaring oproepen of berichten noch van de "Hero" noch van de "Larissa" voor. Vaststaat op de band dat de "Hero" na de aanvaring op kanaal 16 kwam en om 17.44 uur precies met een Pan-bericht de aanvaring meldde.

Tegenover het Maritiem Politieteam verklaarde de kapitein in de nacht na de aanvaring dat hij omstreeks 17.30 uur visueel een vvtg waarnam op een afstand van circa 3 mijl. Ook de tweede stuurman verklaarde dat hij omstreeks 17.33 uur een vvtg visueel waarnam en ook op de radar zag, op ongeveer 3 mijl. De kapitein verklaarde dat hij vervolgens om de minuut het vvtg plotte en vaststelde dat het vvtg op 1 mijl voor hem over zou lopen. Volgens het door de politie van het radarscherm op de brug overgenomen plot was de boegpassage 0,8 mijl. Of hij lichten van het vvtg had gezien of dat de gieken getopt waren, wist hij niet. Wel nam hij waar dat het vvtg niet vissende was en volle vaart liep. De peiling veranderde snel. Hij schatte met het oog de vaart van het vvtg op 10 knoop en de koers ongeveer noord.

De kapitein liet de uitkijk overgaan van automaat op handsturen, een gebruikelijke procedure bij koerskruisers in het verkeersscheidingsstelsel, zo stelde hij. Bij een later verhoor kon hij zich deze procedure echter niet meer herinneren. De uitkijk verklaarde daarentegen dat hij reeds vanaf bovenkomen om 16.00 uur op de hand een koers van 071° stuurde, terwijl de tweede stuurman verklaarde dat, voordat het vvtg voorlangs ging, de kapitein de roerganger had opgedragen over te gaan op de hand en de koers 20° naar stuurboord te veranderen, hetgeen weer niet in de verklaring van de kapitein noch van de roerganger/uitkijk naar voren kwam.

Op 11 november in Polen verklaarde de kapitein tegenover een vanwege de Maltezer maritieme autoriteit aangestelde surveyor, dat hij omstreeks 17.25 uur een vvtg visueel had over de stuurboordboeg, in peiling 100° of 105° rw op ongeveer 4½ mijl afstand op een noordelijke koers en een geschatte vaart van 10 knoop. Ook de uitkijk zag het, zo verklaarde hij. Wat de eerste stuurman op dat moment deed, kon de kapitein zich niet meer herinneren. De "Hero" passeerde op dat moment de TE 11-boei. De peiling zette snel door van stuurboord naar bakboord. Uit het radarplot leidde hij af dat het vvtg 1 mijl voorover zou lopen, hetgeen het ook deed, in ieder geval niet veel minder, zo verklaarde hij. Hij markeerde het op de radar. Dit waren de markeringen die hij aan de Nederlandse politie had getoond na de aanvaring. Nadat het vvtg voorover was op ongeveer 20° à 30° over bakboordboeg, draaide het plotseling erg snel naar een zuidelijke of zuidoostelijke koers. Op dat moment was het vvtg erg dichtbij, veel minder dan een mijl. Of het over stuurboord of bakboord draaide, kon hij zich niet meer herinneren. Wel dat de tweede stuurman op de brug was vlak voordat het vvtg voorover liep.

De eerste stuurman verklaarde op 11 november in Polen dat hij om 17.10 uur tussen 3 en 4 mijl een vvtg zag waarvan de peiling langzaam naar rechts doorzette. Hij zag hiervan een wit licht boven een groen licht, het was vissend volgens hem en hij plotte dit op stuurboordradar, welke hij daartoe terugschakelde van 12- naar 6-mijls-bereik.

Om 17.30 uur geeft hij dit vvtg aan de tweede stuurman over zowel op radar als visueel op 3 tot 4 mijl afstand en 5° tot 10° over stuurboordboeg. Hij had geen overleg met de kapitein gehad over het vvtg.

De tweede stuurman verklaarde in Polen dat de kapitein met hem had gegeten in de messroom en om 17.28 uur achter hem de brug op kwam. De eerste stuurman vertelde hem over een vvtg over stuurboord. Hierop keek de tweede stuurman door zijn kijker en zag een vvtg met een sterk rood licht op 30° tot 35° over stuurboord dat voorover ging lopen. Hij keek op de radar en zag dat de afstand tussen 3 en 4 mijl was. Hij zag dat het vvtg op 1 mijl voorover liep. Hierna zag hij dat het vvtg draaide, een sterk groen licht toonde en de boeg naderde.

De uitkijk verklaarde in Polen, dat toen hij op wacht kwam om 16.00 uur, het zicht 3 tot 4 mijl was, omdat de eerste stuurman hem had verteld dat de schepen op die afstand in zicht kwamen. Hij zag het vvtg 30° over stuurboord met een rood licht en op circa 3 mijl. De peiling veranderde snel van stuurboord naar bakboord en het liep 1 mijl voorover. Hierna veranderde het rode licht in een groen licht en kwam het vvtg op de "Hero" af. Zijn laatste ontvangen roerorder voor de aanvaring was "hard-a-starboard".

Kapitein en tweede stuurman verklaarden in de nacht na de aanvaring tegenover het Maritiem Politieteam dat omstreeks 17.35 uur het vvtg op 1 mijl voorover liep. De tweede stuurman zag een rood boordlicht en een wit licht. Hij sprak over een westelijke koers van de "Larissa". Na het vooroverlopen, draaide het vvtg plotseling en kwam in gestrekte koers op de "Hero" af. De kapitein zag dat het vvtg op 1 mijl afstand was gedraaid in een ware peiling van 40°, over welke kant het gedraaid was, had hij niet gezien, het had daarna een zuidelijke koers volgens hem. Hierop gaf hij hard stuurboord roer en fluitsignalen. Zeven maanden na de aanvaring was de kapitein met een schip weer in Nederland en werd hij wederom hiernaar gevraagd door het Maritiem Politieteam. Hij verklaarde toen dat de afstand waarop het vvtg draaide 0,7 mijl was.

De tweede stuurman verklaarde in de nacht na de aanvaring, dat de koers van de "Hero" 071° was, dat voordat het visserschip voorlangs ging de kapitein tegen de roerganger had gezegd: "neem over op de hand en verander de koers 20° meer naar stuurboord" om de afstand van passeren te vergroten. Verder verklaarde hij dat hij het vvtg erg snel en over bakboord zag draaien, dat er toen op de hand werd gestuurd en de "Hero" een koers voorlag van ongeveer 090°, dat het vvtg op minder dan een mijl afstand draaide en hij daarna een sterk groen licht zag, waarna het met grote snelheid terugkwam op tegengestelde koers en de kapitein hard stuurboord gaf. Desgevraagd verklaarde hij 3½ maand later, toen hij met de "Hero" weer in een Nederlandse haven was, dat het vvtg rondging op 1 mijl afstand op 30° à 40° over bakboord; dat hij duidelijk had gezien dat het over bakboord draaide en dat de kapitein na het draaien van het vvtg orders gaf om stuurboord uit te gaan.

Het vvtg naderde volgens de kapitein en de tweede stuurman met grote snelheid op een rechte koers en terwijl de "Hero" nog in een stuurboorddraai was, vond om 17.40 uur de aanvaring plaats op een koers van de "Hero" van ongeveer 100°.

De kapitein stopte de motor en sloeg daarna vol achteruit.

Hij zag vanaf de brug het vvtg zinken over bakboordzijde. Het duurde volgens hem ongeveer 5 tot 10 minuten voor het vvtg wegzonk, waarbij de boeg van het schip als laatste verdween, zo verklaarde hij. De tweede stuurman en de uitkijk/roerganger namen een vuurflits en een explosie waar voor de boeg van de "Hero", zij hebben het vvtg verder niet meer waargenomen.

De kapitein gaf onmiddellijk algemeen alarm, drukte de event knop van de GPS in en gaf opdracht om de sloep te strijken. Om 17.44 uur verstuurde hij op kanaal 16 een Pan-bericht met de aanvaringspositie 53° 41`,49 N en 006° 05`,48 E.

De sloep was na 10 minuten te water en heeft rondom de "Hero" gezocht, echter zonder resultaat.

Om 23.00 uur die avond kwam het Maritiem Politieteam aan boord en werden de kapitein, tweede stuurman en de uitkijk/roerganger verhoord.

De schade aan de "Hero" bestond uit deuken en krassen aan de bulbsteven aan de voorzijde en aan stuurboord en bakboord. Aan bakboord boven de waterlijn en bakboord onder was een gat waardoor de voorpiek gedeeltelijk was leeggelopen en de diepgang voor van 2,8 m was afgenomen tot 1,6 meter.

De "Larissa" was die middag om 14.30 uur uit Delfzijl vertrokken evenals de "Harriet" van dezelfde Britse reder. Beide schippers hadden zoals gewoonlijk een gezamenlijk visbestek afgesproken. Ze zouden die maandag de netten uitzetten in positie 54° 00` N 005° 20` O. Het was slecht zicht bij het uitvaren. De "Harriet" ging via het Rifgat naar buiten en de "Larissa" via de Westereems. Waarom de "Larissa" via de Westereems ging was de schipper van de "Harriet" ook niet bekend. De bij het Rifgat liggende loodsboot "Wega" was omstreeks 16.45 uur een schip aldaar aan het beloodsen toen er een onbekende kotter in de mist dicht achter hen langs voer, dit was waarschijnlijk de "Harriet". Ongeveer terzelfder tijd verliet de "Larissa" de Westereems. De koers vanaf de Westereems Verkenningston naar het uitgezette visbestek is 303° rw. De vaart die de "Larissa" normaliter tijdens het opstomen liep was 11 knoop. Voorzover na te gaan was alleen de roerstandaanwijzer reeds langere tijd defect en waren er geen andere defecten aan apparatuur, stuurinrichting of machines bekend.

Omstreeks 17.15 à 17.20 uur had de HD 29 een praatje met de "Larissa" op de middengolf. De "Larissa" meldde dat ze uitstomende waren vanaf de Westereems, dat ze laat waren vanwege een auto-ongeluk bij Sneek en dat het zicht niet goed was, niet meer dan 300 meter. Hierna had omstreeks 17.30 uur de schipper van de "Harriet" nog contact op de 27 Mc met de schipper van de "Larissa". Via dit bakje spraken zij altijd met elkaar. De "Harriet" moest toen nog 37 mijl stomen naar de vispositie. Van 17.34–17.36 uur voerde één van de opvarenden van de "Larissa" nog een telefoongesprek over de zich op de brug bevindende autotelefoon naar de wal. Uit dit gesprek bleek niet dat er iets aan de hand zou zijn aan boord en de hoorn bleek bij later onderzoek in de houder geplaatst te zijn.

Volgens de verklaringen van de "Hero" liep de "Larissa" om 17.35 uur, dus tijdens dit gesprek, op een mijl voor de "Hero" over op een noordelijke koers waarna het vvtg vervolgens enkele minuten later op een afstand van een mijl en op 30° à 40° over bakboordboeg van de "Hero", volgens de tweede stuurman over bakboord, ronddraaide en op een rechte aanvaringskoers "Hero" aanstuurde. De autopilot op de "Larissa" bleek bij duikonderzoek en ook na het lichten van het schip op 163° te zijn ingesteld en het manoeuvreerhandel stond op nagenoeg vol vooruit.

De "Larissa" werd dwars in aan stuurboord aangevaren vlak voor de brug en is volgens de kapitein van de "Hero" vrij snel gezonken. De bulbsteven van de "Hero" drukte de stuurboordgiek naar achteren en de boomkor krom en drong een aantal meters het schip in waarbij het voorschot van de machinekamer en het achterschot van het visruim werden opengescheurd en zowel het visruim als de machinekamer vol water konden stromen. Ook de stuurboordvoorzijde van het stuurhuis en de zich aldaar bevindende ramen werden ingedrukt, waardoor eveneens het water naar binnen kon stromen.

Bakboord achter op de brug bevond zich de deur waarachter een trapje naar beneden naar de gang van het achterdekhuis leidde met aan het einde de achterdekhuisdeur, links vooraan in de gang de deur naar de trap naar beneden naar het bemanningsverblijf en de hutten en halverwege in de gang links de deur naar het eetverblijf/kombuis.

De lichamen van vijf van de zes bemanningsleden werden door duikers de dag na de aanvaring aangetroffen in het eetverblijf/kombuis. Eén van hen zat nog in zithouding achter de tafel geklemd. Het schouwingsrapport vermeldt dat de slachtoffers waarschijnlijk zijn overleden ten gevolge van verdrinking en dat de dood snel lijkt te zijn ingetreden. Het lichaam van het zesde bemanningslid, de schipper, werd na lichting van het schip, zonder bovenbroek en met de onderbroek op de knieën, gevonden in de bovenkooi van de hut stuurboord-voor op het lager gelegen dek van het bemanningsverblijf. Dit was de zogenaamde "rommelkooi" waarin ook reservedelen van de motor lagen.

De videotrackplotter CVP 3500 welke op een houten plank van het console stuurboord-voor op de brug had gestaan, werd met de losgescheurde houtschroeven er nog aan na lichting gevonden op de achterbank van het eetverblijf/kombuis, terwijl één van de marifoons aan het eind van de gang voor de achterdekhuisdeur werd aangetroffen. De floppy-disk van de trackplotter, waarop mogelijk de track van het vvtg zou kunnen zijn opgeslagen, werd door het Gerechtelijk Laboratorium te Rijswijk onderzocht. Er konden echter geen relevante gegevens uit worden gelezen.

De knoppen van de navigatieverlichting stonden aan, de vislichten stonden uit. Van de Furuno daglichtradar, waarop aan boord werd gevaren, was de aan/uit-knop verdwenen. Later onderzoek toonde aan dat de radar bij had gestaan.

De uiteindelijke wrakpositie van de "Larissa" lag, waarschijnlijk tengevolge van de om de west staande stroom iets westelijker dan de aanvaringspositie, in positie 53° 41`,36 N en 006° 04`,58 O. Omdat het in de vaarroute lag en een gevaar voor de scheepvaart vormde, werd het wrak afgeboeid, onder de wrakkenwet geplaatst en op 22 december 1994 door Smit Tak BV geborgen.

Beschouwing

De "Hero" voer onder Maltezer vlag en de "Larissa" onder Britse vlag, beide dus schepen van vreemde nationaliteit. Omdat de ramp plaatsvond onder de Nederlandse kust acht de Raad zich op grond van artikel 70 van de Schepenwet bevoegd naar de oorzaken van deze scheepsramp een onderzoek in te stellen. Een beperking hierbij vormt dat alle opvarenden van de "Larissa" bij de ramp zijn omgekomen en de Raad geen wettelijke middelen heeft om de opvarenden van de "Hero" te horen. Bij zijn onderzoek maakte de Raad gebruik van het door het Maritiem Politieteam uitgevoerde onderzoek alsmede de door hen opgenomen verklaringen van de kapitein, de tweede stuurman en de uitkijk/roerganger van de "Hero", zoals vastgelegd in diverse processen-verbaal.

Vanwege de Maltezer scheepvaartautoriteit werd op 11 november in Gdansk (Polen) door een Poolse surveyor aan boord van de aldaar op 10 november gearriveerde "Hero" een onderzoek ingesteld en de bemanning gehoord, en werd in Nederland door een Nederlandse surveyor de berging en het technisch onderzoek van de "Larissa" door de Scheepvaartinspectie en het Maritiem Politieteam bijgewoond. Het onderzoek in Polen werd uitgevoerd in aanwezigheid van een inspecteur van de Engelse Marine Accident Investigation Branch (MAIB). De rapporten van de Poolse en de Nederlandse surveyor, alsmede het eindrapport van de MAIB-inspecteur werden door de Raad in zijn onderzoek betrokken.

Tevens werd door de Raad kennis genomen van een aantal, in opdracht van het voor de eigenaar van de "Larissa" optredende advocatenkantoor, door het Maritiem Simulatie Centrum Nederland (MSCN) te Wageningen uitgevoerde simulaties van de aanvaring.

Aan de hand van de beschikbare verklaringen en gegevens kan de precieze toedracht niet zonder meer worden vastgesteld. De verklaringen bevatten niet alleen tegenstrijdigheden en hiaten doch bij nadere beschouwing ook een aantal onwaarschijnlijkheden. De Raad heeft een en ander puntsgewijs in beschouwing genomen.

Het zicht

De opvarenden van de "Hero" verklaarden unaniem tegenover het Maritiem Politieteam dat zij het vvtg voorafgaande aan de aanvaring op een afstand van ongeveer 3 mijl visueel hadden.

De roerganger sprak van 3 mijl zicht, maar dat had hij bij op wacht komen om 16.00 uur van de eerste stuurman gehoord. De kapitein sprak eerder in zijn verklaring van 5 mijl zicht in het verkeersscheidingsstelsel. De "Larissa" vertelde, op een afstand van circa 4½ mijl van de aanvaringspositie, aan een andere visser om circa 17.15 uur over de radio dat het zicht niet meer dan 300 meter was.

Twee tot drie mijl verder zou de "Larissa" dan op 3 mijl in zicht van de "Hero" zijn gekomen.

In de kuststrook was het zicht 200 tot 300 meter en vijf mijl noord van de aanvaringspositie gaf een Duits schip een zicht van maximaal 2 mijl, terwijl één uur later in de aanvaringspositie de loodsboot "Wega" 0,7 mijl zicht meldde.

De kapitein sprak in Polen daarentegen weer over een afstand van 4½ mijl waarop hij het vvtg zag en de eerste en tweede stuurman spraken van 3 à 4 mijl zicht.

Rond de Waddeneilanden was het dichte mist doch meer zeewaarts en naar het zuiden was het beter zicht geweest die dag.

De Raad sluit niet uit dat de opvarenden van de "Hero" hun zicht nog relateerden aan eerdere waarnemingen die dag en acht het waarschijnlijk dat er ten tijde van de aanvaring minder zicht was dan zij aangeven.

De brugbezetting "Hero"

De tweede stuurman verklaart dat hij om 17.15 uur had gegeten, samen met de kapitein, waarna hij om 17.28 uur de brug op kwam om de eerste stuurman af te lossen. De kapitein kwam achter hem aan de brug op, zo verklaarde hij. De uitkijk verklaarde dat de kapitein altijd op de brug was en alleen om te eten naar beneden ging. De kapitein verklaarde echter bij herhaling expliciet dat hij niet beneden had gegeten doch steeds op de brug was geweest sinds het vertrek uit Gent, inmiddels zo'n 17 uur. Vaststaat dat er vlak voor de aanvaring op de brug van wacht werd gewisseld en dat de kapitein op de avond van de aanvaring tegenover het Maritiem Politieteam verklaarde dat hij de "Larissa" om 17.30 uur waarnam op een afstand van 3 mijl. Volgens het radarplot was dat in peiling 113° rw. De tweede stuurman zag het vvtg om 17.33 uur op 3 mijl en verklaarde vervolgens dat het vvtg 2 minuten later, om 17.35, op 1 mijl afstand voorlangs liep (conform de kapitein), hetgeen technisch niet mogelijk is.

In de door de bemanning van de "Hero" in Polen afgelegde verklaringen zei de kapitein dat hij op de brug was, de tweede stuurman verklaarde wederom dat de kapitein achter hem de brug op kwam om 17.30 uur, terwijl uit de verklaring van de eerste stuurman valt af te leiden dat de kapitein op de brug was. Tevens verklaarde de kapitein dat hij het vvtg omstreeks 17.25 uur visueel had over de stuurboordboeg op een afstand van 4½ mijl in de richting 100° à 105° rw en dat het 1 mijl voorover liep; hij markeerde het op de radar en verklaarde dat hij deze markeringen later aan de Nederlandse politie had getoond. De markeringen kloppen echter niet met zijn eigen verklaarde peilingen en afstanden (zie radarplot hierna).

De Raad gaat ervan uit, gezien de verklaringen van de kapitein en de eerste stuurman, dat de kapitein voortdurend op de brug is geweest, de tweede stuurman om 17.30 uur de eerste stuurman afloste en dat de uitkijk vanaf 16.00 uur onafgebroken op de brug stond.

De brugbezetting "Larissa"

Alhoewel er geen lichaam op de brug van de "Larissa" werd aangetroffen, is de Raad van oordeel dat de brug in ieder geval bezet was tot vlak voor de aanvaring. Om circa 17.30 uur was de schipper nog op de brug en voerde hij een radiogesprek met de schipper van de "Harriet". Van 17.34 tot 17.36 uur was de machinist op de brug en voerde een telefoongesprek. De machinist had ook een schippersdiploma. Mogelijk is dat de schipper hem gevraagd had de wacht even waar te nemen opdat hij naar beneden kon om te eten en/of naar het toilet te gaan. Het lichaam van de machinist werd later teruggevonden achterin het eetverblijf/kombuis, waar ook de videoplotter op de achterbank werd aangetroffen. Hij is mogelijkerwijs samen met de videoplotter van de brug naar het verblijf gespoeld.

Gezien de toestand waarin de schipper werd aangetroffen, lijkt het aannemelijk, dat hij ten tijde van de aanvaring op het toilet was. Hij moet in ieder geval op een of andere manier in de waterstroom naar de verblijven terecht zijn gekomen.

De instelling van de autopilot is een handinstelling die niet door een toevallige aanraking kan worden bewerkstelligd. Na de aanvaring bleek die op 163° te staan. Dit betekent dat iemand, hoogstwaarschijnlijk de machinist, op de brug van de "Larissa" de koersinsteller welbewust moet hebben verdraaid teneinde het schip drastisch van koers te doen veranderen. Dit moet dan gebeurd zijn kort nadat de machinist zijn telefoongesprek om 17.36 uur had beëindigd en kort voor de aanvaring. Het is onwaarschijnlijk dat degene die de koersversteller heeft verdraaid vervolgens van de brug is gelopen, anders dan om de anderen mogelijk te alarmeren dat er een aanvaring kwam.

De vaart van de "Hero" en "Larissa"

De vaart van de "Hero" was volgens de verklaringen van de kapitein 13,5 knoop. De kapitein verklaarde dat de "Hero" 123 omwentelingen draaide. Uit de door de Raad met behulp van de "manoeuvring characteristics" van de "Hero" samengestelde vaart/omwentelingen-kromme blijkt dat dit in ballast een vaart van 14,3 knoop zou betekenen. In de draai naar stuurboord voor de aanvaring moet de vaart volgens de kapitein terug zijn gelopen naar zo"n 9 knoop, doch pas na de aanvaring werden er daadwerkelijk omwentelingen teruggenomen en werd de machine gestopt. De kapitein geeft aan dat de "Hero" om 16.00 uur de TE 3-boei passeerde en omstreeks 17.25 uur de TE 11-boei, dit zou een behoud van 16,9 mijl/uur zijn en met 1 mijl stroom tegen leiden tot een vaart van 17,9 knoop. Vanaf de TE 3-boei naar de aanvaringspositie geeft volgens die verklaring een vaart van 16,5 knoop. De kapitein verklaarde voorts dat de loods die ochtend om 06.00 uur bij de Steenbanken was gedebarkeerd. Vanaf de Steenbanken naar de aanvaringspositie is 171 mijl, terwijl de "Hero" in totaal 7½ mijl stroom tegen had en 1½ mijl mee. Over 11,7 uur (06.00– 17.40 uur) berekend resulteert dit in een vaart door het water van de "Hero" van 15,13 knoop.

Niet bekend is of de de kapitein de door hem genoemde vaart van 13,5 knoop heeft afgelezen van het log of van de GPS. In het laatste geval, waarbij de vaart over de grond wordt aangegeven, zou een vaart van de "Hero" van circa 14,5 knoop door het water aannemelijk zijn, omdat met de heersende tegenstroom van circa 1 mijl de vaartaanwijzing op de GPS dan circa 13,5 zou zijn geweest.

De door de kapitein verklaarde boeipassages zijn waarschijnlijk ruwe schattingen van posities en tijd, doch met name uit de berekende vaart over de gehele dag en de door de Raad samengestelde vaart/omwentelingen-tabel, valt af te leiden dat de vaart van de "Hero" zeker niet minder dan 13,5 knoop was, eerder hoger.

Voor zijn berekeningen gaat de Raad echter uit van de door de kapitein verklaarde vaart van de "Hero" van 13,5 knoop, waarbij de Raad aanneemt dat hiermee, zoals gebruikelijk, de snelheid door het water is bedoeld. Zoals hierna in de paragraaf "Het radarplot van de "Hero"" zal worden aangetoond, zal bij een vaart van de "Hero" groter dan 14,6 knoop de relatieve richting van de "radartrack" van de "Larissa", zoals door de kapitein op de radar aangegeven, niet mogelijk zijn.

Bij de proefvaart in 1975 was de maximum vaart van de toen geheten "Morgenster" GO 31 (later "Larissa" FD 141) 12 knoop. Het vvtg had toen een lengte over alles van 36,68 meter, was 300 grt en had een Deutz motor van 1295 kW. In 1990 werd het schip verlengd tot een l.o.a. van 40,29 meter, een tonnage van 361 grt en voorzien van een nieuwe motor SWD 280 van 1340 kW. De motor werd daarna nog een keer vervangen in 1992 door hetzelfde type motor.

In 1991 werd het schip verkocht aan de huidige Engelse eigenaar. De vorige schipper/eigenaar en de voormalige machinist die dus nog in 1990/"91 met het schip in de nieuwe configuratie hadden gevaren, verklaarden desgevraagd aan de Scheepvaartinspectie dat het schip volle kracht varend gemiddeld een snelheid van 11 knoop haalde. Ook de wegens een knieblessure niet opgestapte opvarende van de "Larissa" verklaarde dat de "Larissa" bij het opstomen 11 knoop liep. De Engelse eigenaar verklaarde desgevraagd ter zitting dat hij bij de overname van het schip onder Engeland op de GPS een vaart van 14 knoop had gezien. Of en hoeveel stroom er toen stond, wist hij niet.

Uit de verklaringen blijkt dat de schipper van de "Larissa" een voorzichtige en rustig varende schipper was en is het niet aannemelijk dat hij zijn motor zou overbelasten. Het manoeuvreerhandel werd aangetroffen in een nagenoeg vol vooruit stand.

De Raad acht, vooral ook gelet op de verklaringen van degenen die met het schip hebben gevaren, een vaart van 11 knoop van de "Larissa" tijdens het opstomen het meest aannemelijk.

De koers van de "Larissa"

De koers van de Westereems Verkenningston naar de vispositie is 303° rw. De aanvaring vond 0,9 mijl aan bakboord van deze koerslijn plaats en ongeveer 1½ mijl binnen het verkeersscheidingsstelsel en 9½ mijl vanaf de Westereems Verkenningston. Indien de "Larissa" vanaf de Verkenningston 303° is gaan sturen, zou het vvtg door de westelijke stroom van 1 mijl/uur precies 0,9 mijl naar bakboord zijn verzet op het tijdstip van de aanvaring. Er is geen navigatiekaart aan boord aangetroffen. De navigatie werd hoogstwaarschijnlijk gevoerd op een waypoint op de GPS en/of op de videoplotter CVP 3500, een zeer primitief videoplot-systeem waar de gebruiker voornamelijk zelf zijn navigatiegegevens in moet zetten. Verkeersscheidingsstelsels staan er niet op en het is dus twijfelachtig of de wachtsman op de brug van de "Larissa" überhaupt wist dat en wanneer hij het verkeersscheidingsstelsel kruiste, laat staan dat hij voldeed aan de verplichting om dit stelsel haaks te kruisen. Helaas houden vvtgn zich hier veelal niet aan.

De koers om het verkeersscheidingsstelsel haaks te kruisen, had 341° rw moeten zijn. Daarmee zou de "Larissa" op het tijdstip van de aanvaring, met wegzetting om de west door de stroom meegerekend, iets aan stuurboord van de 303°-koerslijn hebben moeten zitten, tenzij het vvtg om wat voor reden dan ook na de Verkenningston Westereems nog wat langer om de west is blijven liggen en enige tijd later pas (na 1½ mijl) naar de opstoomkoers naar de visgronden is gedraaid.

De kapitein van de "Hero" verklaarde dat hij met het oog een noordelijke koers en een vaart van ongeveer 10 knoop van de "Larissa" had waargenomen, hij had dit niet op de radar geplot en berekend, maar op zicht geschat evenals dat het vvtg haaks voor hem over liep.

De Raad merkt hierbij op dat de kapitein in het verkeersscheidingsstelsel een noordelijke koers (haaks kruisen = 341°) van het vvtg had mogen verwachten. Het schatten van de hoek van inzien is echter geen eenvoudige zaak. De "Larissa" heeft een vrij grote afstand tussen de masten en het dekhuis, waardoor het vrij snel dwars in lijkt.

Op het radarplot van de kapitein dat door het Maritiem Politieteam werd overgenomen, was de relatieve track van de "Larissa" een nagenoeg rechte lijn. De koers en vaart van de "Hero" waren constant. Dit betekent dat ook de "Larissa" vanaf het moment van in zicht komen, dus op circa 3 mijl afstand van de "Hero" een vaste noordelijke koers en vaart zou hebben moeten liggen. De aanvaring had alsdan ook aan stuurboord van de 303°-koerslijn van de Westereems boei moeten plaatsvinden, hetgeen zoals hiervoor vermeld niet het geval was. De enige verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat het vvtg meer om de west zat dan aangenomen.

Voor het vvtg was er geen reden om noordelijker dan 341° te sturen, anders dan misschien om te trachten, hoe ongebruikelijk en ongeloofwaardig ook, voor de "Hero" over te lopen. Maar dat zou hebben betekend dat de "Larissa" de "Hero" reeds op enige afstand in de gaten moet hebben gehad en toen om de noord is gaan sturen om voor over te lopen. Alhoewel de "Hero" uitwijkplichtig was, zou het dan welhaast vanzelfsprekend zijn geweest dat de schipper of de wachtsman op de brug dit voorover lopen nauwlettend zou hebben gevolgd. De Raad zou het vervolgens zeer onwaarschijnlijk achten dat men daarna op de brug van de "Larissa" met de hand de autopilot op 163° rw draait en op aanvaringskoers op het zojuist gepasseerde grote schip aan zou varen. Bij de beschouwing over het radarplot van de "Hero" zal de Raad op deze onwaarschijnlijkheid en op de door de "Larissa" gestuurde koers nog verder ingaan.

Uit meerdere verklaringen is gebleken dat de "Larissa" via de Westereems is gevaren. Indien de "Larissa" nog voor de Westereems Verkenningston naar de vispositie was gedraaid zou de koerslijn noordelijk van de 303°-koerslijn liggen en zou ook de "Larissa" noordelijk, en dus aan stuurboord, van de 303°-koerslijn hebben moeten zitten. Als de "Larissa" om de noord was gaan sturen zou het vvtg ook aan stuurboord van de 303°-koerslijn hebben moeten zitten. De Raad acht het onwaarschijnlijk dat de "Larissa" lang na het passeren van de Westereems Verkenningston, dus meer om de west, pas naar de koers naar de vispositie zou zijn gedraaid.

Gelet op de positie van de aanvaring, 9½ mijl langs en 0,9 mijl aan bakboord van de 303°-koerslijn vanaf de Westereems Verkenningston, concludeert de Raad dat de koers van de "Larissa" circa 303° moet zijn geweest.

Het radarplot van de "Hero"

De kapitein toonde in de nacht van de aanvaring om 01.45 uur op de brug aan het Maritiem Politieteam het stuurboordradarscherm waarop hij op het 6-mijls-bereik de door hem geplotte track van de "Larissa" had staan. Er stonden geen tijden bij. Samen met de kapitein heeft de politie de waarnemingen en de daardoor lopende lijn door middel van peilingen en afstanden (in mijlen) vanaf het scherm overgenomen. Deze waarnemingen waren 115°/3`,5 – 107°/2`,0 097°/1`,5 – 084°/1`,0 – 040°/0`,6. Vanaf de eerste waarneming in 115°/3`,5 liep een vrijwel rechte lijn door deze punten voorbij de laatste waarneming tot ongeveer in 323°/2`.

Indien deze waarnemingen worden afgezet in een manoeuvreerdiagram leidt dit tot de volgende gegevens:

– boegpassage van het vvtg op 0,8 mijl;

– bij een vaart van de "Larissa" van 11 knoop zou de koers van het vvtg 025° hebben moeten zijn en duurt het 15 minuten om vanaf in zicht komen (op 3 mijl afstand) om 17.30 uur recht voor de "Hero" te komen (op 0,8 mijl), respectievelijk 17 minuten om in peiling 040°/0,6 mijl vanaf de "Hero" te komen, plus nog eens circa 3½ minuut om over stuurboord (indien de "Larissa" over bakboord draait kan het niet meer bij de "Hero" komen) rond te gaan (1 minuut) en bij de "Hero" te komen (2½ minuut); de aanvaring had dan om circa 17.50 uur moeten plaatsvinden. De kapitein verklaarde dat de aanvaring om 17.40 uur plaatsvond. De koers/vaart van de "Larissa" zou dan 334°en 21 knoop hebben moeten zijn, hetgeen onmogelijk is;

– bij een vaart van 12 knoop van de "Larissa" zou de koers 010° hebben moeten zijn en duurt het 11 minuten om, vanaf het op 3 mijl in zicht komen, recht voor de "Hero" te komen, respectievelijk 13 minuten om in peiling 040°/0,6 mijl te komen, plus nog eens 3½ minuut om te draaien en bij de "Hero" te komen; de aanvaring had dan om circa 17.46 uur moeten plaatsvinden, dus 6 minuten later dan in werkelijkheid;

– de kortste afstand was 0,6 mijl in peiling 040°; de kapitein en de tweede stuurman verklaarden dat het vvtg in peiling 040° op een afstand van 1 mijl zat toen het draaide en de kapitein zegt 7 maanden later dat het op 0,7 mijl was toen het draaide; hoe verder weg hoe meer tijd het vvtg nodig zou hebben om bij de "Hero" te komen en dus des te onwaarschijnlijker;

– als de "Larissa" in peiling 040°/0,6 mijl over bakboord is gedraaid, kan het vvtg noch met 11 knoop noch met 12 knoop vaart bij de "Hero" komen; indien het vvtg over stuurboord zou zijn gedraaid zou het wel mogelijk zijn. Het is echter over bakboord gedraaid (zie hierna) en moet de afstand dus kleiner zijn geweest;

– bij een koers van 010° van de "Larissa", zou op het moment van voorover lopen het rode boordlicht al niet meer te zien zijn geweest, omdat het vvtg daarbij al schuin van achteren, dus buiten de rode boordlicht sector, wordt ingezien. De tweede stuurman verklaarde het rode licht te hebben gezien bij het voorover lopen evenals de uitkijk. Deze laatste zag vervolgens bij het rondgaan van de visser dat het rode licht overging in groen ("after the vessel crossed the bow the light it was showing changed from a red light in a green light"). Het vvtg draaide dus toe over bakboord, anders was immers eerst nog het witte heklicht te zien geweest. Indien de peiling 040° juist was, was de koers van het vvtg minder dan 332°,5;

– alhoewel de kapitein verklaarde dat hij om de minuut plotte stonden er volgens de politiewaarneming slechts 5 punten op de radar met onregelmatige intervallen waardoorheen een min of meer rechte lijn was getrokken. Deze lijn was bovendien doorgetrokken tot ver voorbij de positie waar de "Larissa" zou zijn geweest;

– volgens de radarplotlijn zou de "Larissa" in ieder geval niet het verkeersscheidingsstelsel haaks hebben gekruist op een koers van 341°, omdat de daarbij behorende vaart van de "Larissa" 18,1 knoop had moeten zijn, hetgeen als onmogelijk moet worden beschouwd;

– indien de vaart van de "Hero" groter dan 13,7 knoop zou zijn geweest, zou de "Larissa" met een vaart van 11 knoop niet aan de relatieve trackrichting op het radarplot hebben kunnen voldoen, onafhankelijk van de tijd. Bij 12 knopen vaart van de "Larissa" kan dat niet meer als de vaart van de "Hero" hoger zou zijn geweest dan 14,6 knoop.

De Raad acht het onwaarschijnlijk dat de uit het radarplot naar voren komende door de "Larissa" gestuurde koers van 010° dan wel 025°, welke circa 70° c.q. 85° afwijkt van de geplande opstoomkoers (303°) naar de vispositie, ook daadwerkelijk door de "Larissa" is gestuurd. Ook bij het vooroverlopen, stuurde de "Larissa" deze koersen niet omdat de stuurman en de uitkijk het rode boordlicht nog zagen.

De Raad gaat ervan uit dat de "Larissa" om circa 17.30 uur op circa 3 mijl afstand was van de "Hero", omdat zowel de kapitein als de tweede stuurman (17.33 uur) dit verklaarden. Merkwaardig is dat geen van beiden in de verklaringen tegenover het Politieteam hierbij een peiling vermeldden. De tijd is mede aannemelijk omdat de tweede stuurman gebruikelijk om 17.30 uur de eerste stuurman afloste om te eten.

De aanvaringstijd van circa 17.40 uur, zoals de kapitein verklaarde, acht de Raad juist, mede gelet op de tijd van verzenden van het Pan-bericht om 17.44 uur, zoals geregistreerd bij het Kustwachtcentrum.

De Raad concludeert dat het radarplot, zoals door de kapitein aan de politie werd gepresenteerd, niet overeenstemt met de verklaringen over afstand en tijd van de kapitein en de tweede stuurman. Indien de Raad de verklaringen van beiden betreffende de afstand van de "Larissa" van 3 mijl om 17.30 uur en een tijd van aanvaring van 17.40 uur als juist aanneemt, zoals boven aangegeven, is de conclusie dat het radarplot onjuist is.

De Raad merkt hierbij op dat door de afstanden te halveren (radarschaalbereik 3 mijl ii plaats van 6 mijl) het beter zou kloppen. Dat zou betekenen dat de "Larissa" 0,4 mijl voor de "Hero" moet zijn overgelopen, in welk geval de "Hero" zeer zeker had moeten uitwijken.

Het radarplot negerend, kloppen de tijd van waarnemen 17.30/3 mijl en de tijd van aanvaring 17.40 uur wonderwel, en zeker indien het waarnemen even na 17.30 uur viel, zoals de tweede stuurman aangeeft en de "Larissa" op koers 303° naderde. Vanaf 3 mijl afstand tot de aanvaring duurt dan 8 à 9 minuten, waarbij het vvtg dan vanuit peiling 90° à 95° moet zijn gekomen.

Ook indien de "Larissa" 341° zou hebben gestuurd zijn de verklaarde tijden en afstanden, bij een schaalbereik van 3 in plaats van 6 mijl, ongeveer in overeenstemming. Om 17.25 uur zou het vvtg dan op 4,5 mijl in peiling circa 108° moeten zijn geweest, om 17.30 uur op 3 mijl (peiling circa 106°) en om 17.42 bij de "Hero".

Het plot volgens de verklaringen in Polen

Indien we een afstand van 4,5 mijl in 100° à 105° om 17.25 uur, zoals de kapitein in Polen verklaarde, in een plot zetten, dan zou met een vaart van 11 knoop en een koers van 303° van de "Larissa" het vvtg om 17.30 uur op 3 mijl afstand zijn geweest, om 17.37 uur op 0,5 mijl voorover zijn gelopen, gedraaid en de aanvaring vervolgens om 17.40 uur hebben plaatsgevonden, hetgeen dus klopt met de werkelijke tijd van aanvaring. Op een noordelijke koers zou het vvtg om 17.39 uur op 1½ mijl voorover zijn gelopen en de aanvaring om 17.45 uur hebben moeten plaatsvinden, hetgeen dus niet klopt met de tijd van aanvaring.

Op 19 juni 1995 werd de kapitein door het Politieteam gewezen op het verschil in tijd, peiling en afstand tussen zijn verklaring op 8 november kort na de aanvaring en op 11 november in Polen. Zijn antwoord hierop was dat hij geen kopie van het plot had gemaakt en het in Polen niet meer zo goed wist.

De tweede stuurman had op 8 november een afstand van circa 3 mijl om 17.33 uur en geen peiling genoemd. In Polen sprak hij van 30° à 35° over stuurboord, hetgeen overeenkomt met de 100° à 105° van de kapitein, en een afstand tussen de 3 en 4 mijl om 17.30 uur.

De Raad is van oordeel dat door beiden klaarblijkelijk de peilingen en afstanden werden geschat en er kennelijk niet daadwerkelijk werd gepeild dan wel afstanden gemeten. Dit betekent dat de peilingen en de afstanden in hun verklaringen onbetrouwbaar zijn.

Het uitkijken

De kapitein en de tweede stuurman verklaarden beiden dat ze het vvtg omstreeks 17.30 uur in zicht kregen en het toen ook op 3 mijl op de radar zagen. In een andere verklaring spreekt de kapitein van 4½ mijl. Voor een modern, met twee radars uitgerust en groot schip, varend in niet zo goed zicht en in een druk verkeersscheidingsstelsel, waarvoor de kapitein het zelf nodig vond om op de brug te blijven, is het vreemd dat pas op zo'n korte afstand een koerskruisend schip wordt ontdekt. De tijd benodigd om van deze situatie, alsmede van een eventueel gevaar voor aanvaring een beoordeling te kunnen maken, is dan relatief kort. Ook is vreemd dat behalve de ene tracklijn van het vvtg er verder helemaal niets op het radarreflexplotterscherm stond en bijvoorbeeld de boeien of andere schepen kennelijk ook niet op de radar werden bijgehouden. Enerzijds verklaarde de kapitein dat hij een contact met de cursor bijhield, anderzijds gaf hij aan dat hij markeringen op het radarscherm deed.

In hoeverre "fatigue" bij de kapitein een rol heeft gespeeld is moeilijk aan te tonen. Feiten zijn dat hij tenminste 17 uur achtereen op de brug had gestaan en dat er een aanvaring plaatsvond. Goede uitkijk houden betekent niet alleen kijken (en luisteren), doch ook het gebruik maken van alle beschikbare middelen, waaronder radar, die in de heersende omstandigheden en toestanden passend zijn, teneinde een volledige beoordeling van de situatie en van het gevaar voor aanvaring te kunnen maken.

De Raad is van oordeel dat er op de "Hero" geen goede uitkijk werd gehouden, zoals voorgeschreven in voorschrift 5 van de Internationale Bepalingen ter voorkoming van aanvaringen op zee. Ook werd er geen goed radarplot bijgehouden (het schip had geen ARPA).

Ook op de "Larissa" werd niet goed of geheel niet uitgekeken en vrijwel zeker ook geen radarplot bijgehouden (eveneens geen ARPA). Er werd druk gesproken over de radio en de telefoon, waarbij het tegelijkertijd houden van een goede uitkijk naar buiten en op radar problemen moet hebben gegeven. Indien de schipper ook op de brug was en er goede uitkijk zou zijn gehouden en men de "Hero" goed in de peiling had gehad, kan de Raad zich niet voorstellen dat een klein, wendbaar en snel manoeuvrerend schip als de "Larissa" de "Hero" niet zou hebben kunnen ontwijken. De "Larissa" heeft met roer aan boord een draaicirkel van circa 200 meter, waarschijnlijk zelfs minder. Van vol vooruit met een crash-stop ligt het vvtg na circa 120 meter stil volgens de proeftochtgegevens. Dat dit niet benut is, duidt erop dat men verrast moet zijn geweest door het plotseling waarnemen van een schip en in paniek van koers is gaan veranderen.

De machinist legde om 17.36 uur de hoorn van de telefoon neer. Dit was vlak voor of nagenoeg op het moment van voorover lopen en het is aannemelijk dat hij op dat moment naar buiten keek, het grote schip vlakbij zag en het vvtg in een bakboords draai heeft gelegd, denkende dat hij nog voor dat schip over bakboord kon wegdraaien.

Dit was ook ongeveer het moment waarop, volgens de tweede stuurman, de "Hero" 20° naar stuurboord koers ging veranderen. Een koersverandering die, ingevolge voorschrift 34, gepaard had moeten gaan met één korte stoot op de fluit. Deze zou de wacht op de "Larissa" mogelijk (iets eerder) hebben kunnen alarmeren en zou dan in ieder geval de bedoeling van de "Hero" hebben duidelijk gemaakt.

VHF-kanaal 16

Geen van beide schepen heeft gebruik gemaakt van dit veiligheidskanaal. Hieruit zou men af kunnen leiden dat de ontmoeting voor beide min of meer als een verrassing kwam.

De "Hero" was uitwijkplichtig, moest een (gevaar-voor-)aanvaringssituatie voorkomen en had in principe geen reden om op te roepen. Tenzij het de gedragingen van de "Larissa" niet begreep of vreemd vond, hetgeen in de laatste fase toch op zijn minst het geval was. Dat de kapitein toen niet de VHF heeft gepakt en het vvtg niet heeft opgeroepen, al was het alleen maar om aan te kondigen dat hij "hard to starboard" ging, wekt verbazing en zou er op kunnen duiden dat men ook op de "Hero" verrast was door het plotseling waargenomen vvtg, dan wel de afstand zodanig klein was dat er geen tijd meer voor was.

De "Larissa" was bezig met het kruisen van het verkeersscheidingsstelsel en had over bakboord een kruisend schip, de "Hero", dat de plicht had om goed vrij te blijven van het vvtg. Het is goed zeemanschap om het uitwijkplichtige vaartuig te observeren, te bepalen of er gevaar voor aanvaring bestaat en of het andere vaartuig inderdaad ook maatregelen neemt om goed vrij te blijven. Bij twijfel is één van de maatregelen die genomen kunnen worden het andere schip op VHF-kanaal 16 op te roepen, de positie kenbaar te maken en zijn intenties te vragen. Dat de "Larissa" dit niet heeft gedaan, terwijl er toch een gevaar-voor-aanvaringssituatie ontstond, duidt er wederom op dat men op de "Larissa" verrast moet zijn geweest door een plotseling waarnemen van de "Hero".

Het vooroverlopen

Volgens het radarplot liep de "Larissa" op een afstand van 0,8 mijl voor de "Hero" over met een koers van 010° (vaart 12 knoop) respectievelijk 025° (vaart 11 knoop). De kapitein verklaarde dat omstreeks 17.35 uur het vvtg 1 mijl voor hem langs ging op een noordelijke koers en een vaart van 10 knoop. Ook de tweede stuurman verklaarde dat het vvtg op 1 mijl voorlangs ging, zeer snel liep, ongeveer 6 knoop, echter op een westelijke koers. Tevens verklaarde de tweede stuurman, in de nacht na de aanvaring, dat al vóórdat het vvtg voorover liep de kapitein tegen de roerganger had gezegd om over te gaan op handsturen en 20° koers naar stuurboord te veranderen. De kapitein noch de roerganger reppen hierover. Het Engelse Inspector's Report gaat in zijn conclusie van deze koersverandering uit. In zijn enkele dagen later in Polen afgelegde verklaring noemt de tweede stuurman deze koersverandering echter niet meer.

Omdat de Raad de eerste verklaringen, opgenomen in de nacht na de aanvaring door het Maritiem Politieteam, het meest betrouwbaar acht, zal de Raad deze koersverandering mede in beschouwing nemen.

Ingevolge voorschrift 15 van de Internationale Bepalingen dient, wanneer de koersen van twee schepen elkaar kruisen, zodanig dat zulks gevaar voor aanvaring medebrengt, het schip dat het andere aan stuurboordzijde van zich heeft uit te wijken. Voorschrift 16 geeft aan dat het uitwijkplichtige schip bijtijds ruim voldoende maatregelen moet nemen om goed vrij te blijven. Goed vrij blijven betekent dat het uitwijkplichtige schip het andere schip, wanneer de omstandigheden het toelaten, buiten een zodanige afstand moet houden dat het tijdig weg kan draaien dan wel stoppen, om het andere schip te ontwijken, wanneer bijvoorbeeld diens machines uitvallen of dat het een plotseling stuurprobleem krijgt. Tevens moet het het andere schip goed volgen, tot het achterlijker dan dwars is. Voor een groot en 140 meter lang schip als de "Hero", acht de Raad, indien de omstandigheden het toelaten, een passeerafstand voorlangs van 1 mijl marginaal en alleen veilig indien de koerskruiser tenminste loodrecht kruist en hij goed wordt gevolgd. Bij een scherpere naderingskoers wordt de passeerafstand, in dit geval over bakboord, steeds kleiner en wordt een voorover lopen op 1 mijl steeds gevaarlijker. De omstandigheden lieten in dit geval ruimschoots toe de passeerafstand groter te doen zijn. Het gevaar bestaat bij een te kleine passeerafstand voorlangs dat het andere schip alsnog twijfelt of hij het wel zal halen en op het allerlaatste moment besluit zelf maatregelen te nemen.

De tweede stuurman spreekt bij het draaien over een westelijke koers van het vvtg. Deze schatting zou er op duiden dat hij het vvtg globaal op een tegenkoers zag naderen.

Uit het feit dat er een aanvaring plaats kon vinden ondanks dat de "Hero", naar eigen verklaring, onmiddellijk met "hard to starboard" afdraaide toen hij het vvtg zag toedraaien, terwijl bovendien de vaart van het vvtg lager was dan van de "Hero", concludeert de Raad onomstotelijk dat de "Hero" het vvtg niet op veilige afstand heeft gehouden.

Het naar stuurboord wegdraaien van de "Hero"

De kapitein van de "Hero" verklaarde "hard to starboard" te hebben opgedragen toen hij zag dat het vvtg draaide en zijn kant op kwam. De maximum roeruitslag van de "Hero" was 35°,5. Indien de "Larissa" draaide in de peiling 040° op 1 mijl afstand, zoals hij en de tweede stuurman verklaarden, zou dat theoretisch nog ruim voldoende zijn geweest om van de "Larissa" weg te draaien. Bij een draai van de "Hero" van 070° naar 100° is de relatieve naderingssnelheid circa 15 knoop en zou de "Larissa" er circa 4 minuten over doen om de afstand naar de "Hero" te overbruggen. Een schip als de "Hero" draait met roer aan boord en volle kracht varend in enkele minuten zeker 90°. Daarbij was het schip bovendien stuurlastig (diepgang achter 5,80 en voor 2,80), waarbij een schip in het algemeen beter stuurt en dus ook goed draait. Volgens de "manoeuvring characteristics" van de "Hero" (zie blz. 61) heeft het schip in ballast bij een vaart van 15,9 knoop met het roer aan boord over stuurboord een "advance" van 0,291 mijl en een "transfer" van eveneens 0,291 mijl, met andere woorden een draaicirkel van niet meer dan 0,3 mijl. Bij 6,9 knoop zijn deze waarden respectievelijk 0,241 en 0,242 mijl. Met een naar 10 knoop teruglopende vaart door de draai destilleert de Raad hieruit dat de "Hero" theoretisch in 2 minuten 90° gedraaid zou moeten zijn en 30° in circa 0,7 minuut, hetgeen overeenkomt met de simulatieresultaten van het MSCN in Wageningen.

Bij de simulatieproeven door het MSCN werd een bestaand model van een bulkcarrier in ballast en met trim, geschaald naar de afmetingen en het voortstuwingsvermogen van de "Hero". De simulaties gaven aan dat de "Hero" reeds met 20° roer en een snelheid van 13,5 knoop in 45 seconden een koersverandering van 25° à 30° realiseerde.

Toen de aanvaring plaatsvond, was de "Hero" circa 30° gedraaid en lag op 100°. De kapitein had nog, zo verklaarde hij, terwijl hij het vvtg zag draaien roer aan boord gegeven. Uit het draaicirkeldiagram blijkt dat het schip inderdaad op ongeveer 1/3 van de draaicirkel, dus praktisch ook in 1/3 van de tijd van 2 minuten, in circa 0,7 minuut, 30° is gedraaid. Dit betekent dat de afstand tot de "Larissa" toen het roer aan boord werd gelegd 0,175 mijl was bij een nadering uit 040° (relatieve naderingssnelheid 15 mijl per uur) dan wel 0,225 mijl bij een nadering uit 065° (relatieve naderingssnelheid 19 mijl per uur). Hierbij is rekening gehouden met een teruggelopen vaart naar 10 knoop van beide schepen tengevolge van de draai. Het vvtg moest eerst draaien over bakboord (duur draai circa 1 minuut/draaicirkel 200 meter) en de "Hero" verplaatste zich in die tijd ongeveer 0,225 mijl. Bij een noordelijke koers van het vvtg zou het dan op 0,35 mijl voorover zijn gelopen, en bij koers 303° op circa 0,5 mijl. In het laatste geval duurt het voor het vvtg iets meer dan een minuut om van 10° over stuurboord (en groen inzien van de "Hero") naar 10° over bakboord van de "Hero" voorover te lopen. Om 1 mijl voorover te lopen had het vvtg een koers van 261° moeten sturen, nagenoeg recht tegen de "Hero" in. Dit acht de Raad onwaarschijnlijk.

De Raad leidt hieruit af dat het vvtg op minder dan 0,5 mijl voorover is gelopen en dat het binnen de 0,25 mijl was toen het over bakboord was toegedraaid; hoe scherper de naderingshoek hoe groter de passeerafstand voorover.

De door de getuigen verklaarde afstanden van 1 mijl (tweede stuurman en kapitein), respectievelijk 0,7 mijl (kapitein in een latere verklaring), waarop het vvtg zich bevond toen het roer op de "Hero" stuurboord aan boord werd gelegd, zijn dus onjuist. Zij waren aanzienlijk kleiner. Zodanig klein dat, ook al zou het vvtg eerst voorover zijn gelopen en daarna zijn toegedraaid (volgens de getuigen van de "Hero"), er voor en tijdens het vooroverlopen reeds een te nabije situatie bestond. Voor het ontstaan hiervan was de "Hero" verantwoordelijk. De "Hero" had deze situatie moeten voorkomen door tijdig uit te wijken.

Indien de kapitein, in deze te nabije situatie, voor het voorover lopen van het vvtg, 20° naar stuurboord heeft opgedragen, zoals de tweede stuurman verklaart, bracht hij daarmee het vvtg over zijn bakboordsboeg, doch omdat het vvtg inmiddels, weliswaar in strijd met voorschrift 17, aan het toedraaien was over bakboord, was een min of meer klassieke aanvaring, door de te kleine afstand, onvermijdelijk. Een scenario dat ook uit de simulaties bij het MSCN naar voren kwam. Zie blz. 62.

De hoek van aanvaring

De aanvaring vond plaats toen de "Hero" in een stuurboorddraai met het roer stuurboord aan boord op circa 100° lag. De hoek van aanvaring moet, gezien het schadebeeld, nagenoeg dwarsin zijn geweest. De nautisch expert van de Scheepvaartinspectie die de schade na lichting van de "Larissa" heeft bezien, gaf een hoek van 80° vanaf het voorschip als aanvaringshoek. De onderzoeksleider van het Maritiem Politieteam die het vvtg na lichting op het droge eveneens had bekeken meldde in zijn proces-verbaal bij de door de Technische Recherche vervaardigde fotoreportage een aanvaringshoek van iets achterlijker dan dwars, terwijl hij in een later proces-verbaal concludeert dat de aanvaringshoek voorlijker dan dwars lag, tussen 70° en 90°. Het geeft aan dat het niet makkelijk is vast te stellen, doch bij twee onafhankelijke waarnemers tendeert naar voorlijker dan dwars.

Uit de foto's van de schade aan de "Larissa" en van de "Hero" blijkt dat de bulb van de "Hero" voor het dekhuis het vvtg is binnengedrongen. De grootste beschadiging aan de bulb zit bakboord voor en onder, terwijl duidelijk te zien is dat het metaal aan de linkerkant van het gat in het vvtg is opgestuikt, veroorzaakt door de voorwaartse snelheid van het vvtg welke circa drie tot vijf maal groter moet zijn geweest dan de draaibeweging naar stuurboord van de bulb. De giek was, waarschijnlijk door de boeg van de "Hero", naar achteren gedrukt terwijl de boomkor was kromgebogen. Dit betekent dat de "Hero" niet erg veel achterlijker dan dwars kan zijn ingekomen omdat hij anders de giek gemist zou hebben. Het machinekamerschot vóór was zwaar beschadigd, opengescheurd en naar binnen gezet. Ook dieper in het gat is opgestuikt staal tegen het machinekamerschot te zien. Dit duidt erop dat de bulb toch voorlijker dan dwars moet zijn binnengekomen. De Raad houdt het daarom op een aanvaringshoek van circa 10° voorlijker dan dwars.

De "Larissa" zou dan op het moment van de aanvaring ongeveer 200° hebben gelegen. Bij deze koers zou het vvtg echter vanuit een positie 040°/0`,6 de "Hero" nooit hebben kunnen bereiken, ook al zou het over stuurboord gedraaid zijn en

stcrt-1996-170-URS90-1.gifstcrt-1996-170-URS90-2.gif

rekening houdend met een vanwege de draai tot 10 knoop teruggelopen vaart van de "Hero". De koers waarop dit net gaat, is circa 160°. De Raad heeft bij het beschouwen van het over stuurboord draaien van de "Hero" reeds aangetoond dat deze afstand van 0,6 mijl inderdaad veel kleiner moet zijn geweest.

De autopilot

De autopilot van het vvtg was van het type Thrige-Titan B3 met een Observator koersinsteller, waardoor men tot iets minder dan 180° kan koersverstellen zonder onduidelijkheid voor de pilot. In originele staat heeft het apparaat limietschakelaars voor de maximale roeruitslag welke staan ingesteld van fabriekswege op 15° roeruitslag bij automatisch sturen dan wel 30° bij handsturen via de pilot (met de tiller). Op veel vissersschepen worden deze limietschakelaars bij defect raken overbrugd waardoor er dan geen extra begrenzing is en het roer in geval van een defect in de autopilot tot maximum uitslag kan gaan. Of dit bij de "Larissa" was gebeurd, is niet bekend. Er was op de "Larissa" geen aparte Hand/Auto-schakelaar aangebracht waarbij het sturen met de tiller losgekoppeld was van de pilot en alleen in de stand Hand mogelijk was. Dit betekent dat men op de "Larissa" in de stand Automatic met de tiller een roeruitslag kon geven waarbij na het loslaten van de tiller de pilot weer terugstuurde naar de ingestelde koers. Op "Hand" kon men met de tiller het roer een uitslag geven die, als men de tiller losliet (welke dan weer in middenstand terugveerde), gefixeerd bleef. Bij het duikonderzoek bleek de autopilot in de stand "Automatic" te staan.

Het koersinstellen geschiedt met de koersinstelknop welke via een tandwieloverbrenging mechanisch de schaalroos verstelt. Deze knop verdraaien gaat alleen maar met de hand en kan eigenlijk niet door andere oorzaken versteld worden. Eén slag van de knop is circa 30° koersverstelling.

De deskundige verklaarde dat dit type pilot erg betrouwbaar is. Een aantal mogelijke storingen werden door hem bezien met de daarbij behorende gevolgen. Mocht er een fase van de kompassensorsturing zijn uitgevallen dan zou dit een kompasfout van maximaal 30° hebben gegeven. De kompasspoel bleek bij later onderzoek in orde. Indien het hele signaal voor de pilot zou wegvallen zou het roer in middenstand komen. Het blijven plakken van de stuurrelais en het dan aan boord lopen van het roer achtte hij hoogst onwaarschijnlijk, omdat het fors bemeten en goede relais waren en dan beide, in serie gebruikte, contacten in een relais tegelijk zouden moeten blijven plakken. Als een relais geen contact meer maakt, zou het roer blijven staan in de laatste stand. Normaal moet men om met de stuurknuppel te sturen eerst over op hand. Doet men dit niet, dan zou de pilot het sturen met de knuppel tegenwerken en kan men hooguit 5° roeruitslag krijgen. Mocht in zo'n geval de zekering springen, dan blijft het roer in zijn laatste stand staan, tenzij men verder stuurt met de knuppel. De knop B van de pilot stond op stand 2, een stand gebruikt bij opstomen, waarbij de pilot nooit meer dan 7° à 8° roer geeft.

De Raad concludeert hieruit dat de koersinstelling van 163° met de hand moet zijn ingesteld, dat het vvtg dan normaliter met maximaal 7° à 8° roeruitslag zou draaien. Deze instelling wil niet zeggen dat het vvtg deze koers al voorlag dan wel dat koers 163° de bedoeling was, omdat deze stand ook het resultaat zou kunnen zijn van een aantal draaien aan de koersinsteller om in paniek een kant op te draaien. Het sturen van de pilot is te "overrulen" door de tiller doch zodra deze wordt losgelaten, stuurt de pilot weer naar de ingestelde koers.

De Raad leidt hieruit af dat de ingezette draai over bakboord in eerste instantie niet zo vlug ging omdat het vvtg slechts met 7 à 8° roeruitslag draaide. De wachtsman kan echter met de tiller meer roer hebben gegeven.

De stand van het roer

Duikers stelden vast dat het roer over stuurboord stond. Op de onderwatervideofilm is dit eveneens te zien. Na lichting stond het roer volgens de leider van het Maritiem Politieteam optisch conform de film en na meting op 35° tot 40° over stuurboord. Roer, roerkoning, schroef en schroefraam waren niet beschadigd. Gelet op de instellingen van de autopilot zou, bij een aanvaringskoers van het vvtg van 200°, het roer theoretisch dus 7° à 8° over bakboord hebben moeten liggen om het vvtg naar 163° te sturen. Het roer lag echter over stuurboord. Dit zou betekenen dat met de tiller het roer naar stuurboord moet zijn gelegd of dat het anderszins naar stuurboord is gedraaid. Op het moment van loslaten van de tiller zou het roer weer naar bakboord 7° à 8° moeten zijn gegaan.

Een mogelijke verklaring voor de aangetroffen roerstand is dat door de klap van de aanvaring, gevolgd door het vrijwel onmiddellijk naar binnen stromen van water, er sluiting is opgetreden, of de pilot of de stuurmachine defect zijn geraakt en het roer naar stuurboord hebben gestuurd, of dat het roer met de tiller naar stuurboord was gestuurd en in die stand is blijven liggen. De Raad legt daarom geen relatie tussen de aangetroffen roerstand en de voor de aanvaring op de brug gestuurde roeruitslag.

De voorschriften

Ten tijde van de aanvaring was er geen andere scheepvaart in de onmiddellijke nabijheid, noch waren er, behalve het verkeersscheidingsstelsel, navigatorische beperkingen. Toetsing van het gedrag van beide schepen aan de voorschriften van de Internationale Bepalingen ter voorkoming van aanvaringen op zee 1972, leidt tot de volgende conclusies.

Zoals eerder werd aangegeven in de paragraaf "Het uitkijken" werd op beide schepen niet de hand gehouden aan voorschrift 5, er werd geen goede uitkijk gehouden.

Door de "Hero" is niet voldaan aan voorschrift 7, het bepalen met alle beschikbare middelen of er gevaar voor aanvaring bestaat. Vrijwel zeker heeft ook de "Larissa" hier niet aan voldaan.

Op de "Hero" werd geen juist gebruik gemaakt van de radar alsmede van kompaspeilingen om te bepalen of er gevaar voor aanvaring bestond, zoals voorgeschreven in voorschrift 7 sub d(i). Er werden van het vvtg geen (radar)- waarnemingen gedaan over grote afstand, teneinde een vroegtijdige waarschuwing te verkrijgen van een gevaar voor aanvaring; pas op 3½ mijl begint de lijn op het radarplot terwijl de kapitein verklaarde dat hij op 3 mijl ging plotten. Noch werd het vvtg toen het kennelijk eenmaal ontdekt was stelselmatig en vakbekwaam geplot. De kapitein verklaarde wel dat hij om de minuut plotte, doch dit blijkt geenszins uit het aan het Maritiem Politieteam gepresenteerde plot dat uit 5 punten bestaat waardoorheen een doorgetrokken lijn. Daarnaast verklaarde hij dat hij het contact met de cursor bijhield en enkele malen dat hij markeringen maakte.

De "Hero" heeft zich ook niet gehouden aan voorschrift 8, het nemen van maatregelen ter vermijding van een aanvaring. Deze maatregelen dienen, indien de omstandigheden zulks toelaten – en dat deden ze – doelmatig te zijn en ruim op tijd te worden genomen, daarbij goed rekening houdend met de gebruiken van goed zeemanschap. Zij dienen zodanig te zijn dat zij leiden tot het voorbijvaren op veilige afstand en de doeltreffendheid van de maatregelen dient zorgvuldig te worden gecontroleerd totdat het andere schip geheel is gepasseerd en goed vrij is. Het voorbijvaren is niet gebeurd op veilige afstand, omdat een onverwachte koersverandering van de "Larissa" kon leiden tot een onmiddellijk gevaar voor aanvaring, zodanig dat de "Hero" deze, ondanks een onmiddellijk "hard to starboard", niet meer kon voorkomen.

De "Hero" heeft bij de koersverandering naar stuurboord niet het voorgeschreven geluidssein ingevolge voorschrift 34, sub a (een korte stoot), gegeven, doch vele korte stoten op de fluit, kennelijk bedoeld als sein om de aandacht te trekken.

De koers van omstreeks 303° van de "Larissa" betekent dat het vvtg het verkeersscheidingsstelsel niet haaks kruiste, hetgeen in strijd is met voorschrift 10 sub c. Indien het vvtg haaks zou hebben gekruist, en dus ook haaks de koerslijn van de "Hero", is het alsdan toedraaien over bakboord naar een naderend schip een dermate slechte en onbegrijpelijke zeemanschappelijke manoeuvre, dat de Raad hier niet in gelooft. Bij een scherpere naderingskoers is bakboord uitdraaien om een aanvaring te vermijden niet juist, maar wel enigszins begrijpelijk, vooral op een snel draaiend klein schip, indien men denkt te draaien voordat voorover wordt gelopen.

Door niet haaks te kruisen creëerde de "Larissa" weliswaar een gevaarlijke naderingssituatie, doch voorschrift 10 ontheft andere schepen daardoor niet van hun verplichtingen op grond van enig ander voorschrift.

Zoals reeds beschouwd in de paragraaf "Het voorover lopen" heeft de "Hero" zich niet gehouden aan de voorschriften 15 en 16.

De "Larissa" heeft zich niet gehouden aan voorschrift 17. Het had koers en vaart moeten behouden en toen het waarnam dat de "Hero", die het over bakboord had, alléén geen aanvaring meer kon voorkomen, had de "Larissa" niet naar bakboord mogen draaien. Dit was in strijd met voorschrift 17 sub c.

Samenvatting

1. Gelet op de diverse zichtmeldingen kan het zicht in de ramparea eigenlijk geen 3 tot 4 mijl zijn geweest, zoals de getuigen van de "Hero" verklaarden. De "Hero" kwam uit een gebied met beter zicht en de Raad sluit niet uit dat zij het in zicht komen van de "Larissa" mogelijk nog relateerden aan eerder op de dag verkregen zichtafstanden en acht het waarschijnlijk dat er ten tijde van de aanvaring minder zicht was dan zij aangaven.

2. Er was in ieder geval tot vlak voor de aanvaring iemand op de brug van de "Larissa", omdat er tot 4 minuten voor de aanvaring nog een telefoongesprek op de brug werd gevoerd, waarna kort voor de aanvaring de koersversteller van de autopilot met de hand naar 163° is gedraaid.

3. Op de "Hero" werd om 17.30 uur de eerste stuurman afgelost door de tweede stuurman. De uitkijk stond vanaf 16.00 uur op post en de kapitein was vanaf vertrek uit Gent die nacht om 00.25 uur steeds op de brug geweest, circa 17 uur.

4. De vaart van de "Hero" was tenminste 13,5 knoop, waarschijnlijk hoger. De vaart van de "Larissa" was 11 knoop.

5. De koers van de Westereems Verkenningston naar de vispositie is 303° rw. Gelet op de aanvaringspositie iets aan bakboord van deze koerslijn moet de koers van de "Larissa" circa 303° zijn geweest, omdat bij een noordelijke koers van het vvtg de aanvaring anders noord of aan stuurboord van de 303° koerslijn had moeten plaatsvinden.

6. De tijd van aanvaring was 17.40 uur.

7. Het radarplot van de kapitein van de "Hero" dat door het Maritiem Politieteam circa zeven uur na de aanvaring van het radarscherm op de brug was overgenomen is onjuist en strijdig met de verklaringen, ook met de verklaringen van de kapitein zelf.

8. De getuigen op de "Hero" hebben de peilingen en afstanden waarschijnlijk geschat en niet nauwkeurig bepaald.

9. Op de "Hero" werd het vvtg laat ontdekt en onvoldoende gevolgd teneinde te kunnen beoordelen of er gevaar voor aanvaring bestond. Op de "Larissa" kreeg men waarschijnlijk pas op het allerlaatste moment het andere schip in de gaten. Op beide schepen is de ontmoeting kennelijk zodanig snel en verrassend verlopen dat er geen tijd was om elkaar op VHF-kanaal 16 op te roepen.

10. De "Hero" gaf stuurboord aan boord toen het vvtg, volgens de kapitein, nog aan het toedraaien was. Omdat de aanvaring plaatsvond toen de "Hero" pas 30° was gedraaid, moet de afstand van het vvtg toen circa 0,25 mijl zijn geweest en moet het op minder dan 0,5 mijl voor de "Hero" zijn overgelopen.

De door de getuigen van de "Hero" verklaarde afstanden waren dus te groot.

De "Hero" heeft de "Larissa" in een te nabije situatie laten komen.

11. De aanvaring vond plaats toen de "Hero" op 100° lag. De aanvaringshoek was circa 10° voorlijker dan dwars, waaruit volgt dat de "Larissa" ongeveer op 200° lag.

12. Het blijven waarnemen van het rode boordlicht en de verandering van rood naar groen, geven aan dat het vvtg geen noordelijke koers kan hebben voorgelegen en dat het over bakboord is toegedraaid. Vanwege de instellingen op de autopilot draaide het vvtg in principe met 7° à 8° roeruitslag en niet met roer aan boord. Of er met de tiller is bijgestuurd is niet na te gaan.

13. Er kan geen conclusie worden getrokken uit de stand van het roer na het zinken.

14. Er was geen andere scheepvaart en er waren geen navigatorische beperkingen die een op veilige afstand passeren niet toelieten.

Eindconclusie van de Raad

Een dramatische aanvaring kon plaatsvinden omdat op beide schepen slecht zeemanschap werd bedreven. Er werd geen goede (radar)uitkijk gehouden en vervolgens door beide niet gehandeld volgens de op zee geldende vaarvoorschriften.

De "Hero" heeft , hoewel het daartoe de plicht had en de omstandigheden dit ruimschoots toelieten, niet bijtijds voldoende maatregelen genomen om goed vrij te blijven van de "Larissa". Daarin ligt de oorzaak van de ramp.

De "Larissa" heeft niet goed uitgekeken, kruiste het verkeersscheidingsstelsel hoogstwaarschijnlijk niet haaks, heeft de "Hero" niet tijdig opgeroepen toen dit schip naliet uit te wijken en op veilige afstand te passeren, en heeft binnen deze onveilige afstand, in strijd met de voorschriften, een manoeuvre naar bakboord uitgevoerd en daarmee bijgedragen aan de aanvaring.

De Raad wil in dit verband opmerken dat de "Larissa" het tweede hem bekende geval is in drie jaar waarbij een vvtg in het verkeersscheidingsstelsel is overvaren en gezonken, dat ook in het vorige geval het niet haaks kruisen en het niet houden van goede uitkijk een rol speelde. De Raad hoopt dat de visserijgemeenschap hier lering uit trekt.

De Raad betuigt zijn medeleven met de nabestaanden van de slachtoffers.

Lering

1. Er dient een goede uitkijk te worden gehouden.

2. Indien de omstandigheden het toelaten dient het schip, dat verplicht is uit te wijken voor een ander schip, bijtijds ruim voldoende maatregelen te nemen om goed vrij te blijven van het andere schip, dit op veilige afstand te passeren en goed te volgen totdat het goed vrij is.

3. Vooral indien het zicht beperkt is dient er op schepen die niet zijn uitgerust met ARPA een radarplot, ook op grotere afstand, te worden bijgehouden teneinde tijdig te kunnen bepalen of er een gevaar voor aanvaring kan ontstaan.

4. Bij twijfel over een veilig verloop van het voorbijvaren dienen schepen op VHF-kanaal 16 contact met elkaar op te nemen of aandachtsseinen te geven.

5. Het verkeersscheidingsstelsel dient haaks, of nagenoeg haaks, te worden gekruist. Door dit niet te doen wordt de kans op het ontstaan van gevaarlijke naderingssituaties vergroot.

6. Voorschrift 17 betreft de maatregelen van het schip dat koers en vaart moet behouden. De wijsheid van sub c van dit voorschrift wordt door deze aanvaring bevestigd.

Voorschrift 17 sub c behelst: een vaartuig dat koers en vaart moet behouden, dat maatregelen neemt ter vermijding van een aanvaring omdat hem duidelijk is geworden dat het uitwijkplichtige schip niet de passende maatregelen neemt, dient, wanneer de omstandigheden het toelaten, geen koers naar bakboord te wijzigen wanneer dat schip zich aan zijn eigen bakboordszijde bevindt.

Aldus gedaan door mr. U. W. baron Bentinck, voorzitter, R. M. Heezius, E. Bakker,

J. van Urk, en ing. W. Visser, leden, in tegenwoordigheid van "s Raads secretaris

mr. D. J. Pimentel en uitgesproken door de voorzitter mr. U. W. baron Bentinck, in aanwezigheid van de plaatsvervangend secretaris mr. C. J. Eijsbouts ter openbare zitting van de Raad van 23 augustus 1996.

(get.) U. W. Bentinck, D. J. Pimentel