Staatscourant van het Koninkrijk der Nederlanden
| Datum publicatie | Organisatie | Jaargang en nummer | Rubriek |
|---|---|---|---|
| Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport | Staatscourant 1995, 32 pagina 7 | Besluiten van algemene strekking |
Authentieke versie (PDF)
Informatie
Printen
Delen
Regeling uitkeringen aan verzekerden van ziekenfondsen voor specialistische hulp
«Ziekenfondswet»
13 februari 1995
nr. VMP/O, 943297
De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
Gelet op artikel 11 van de Ziekenfonds-wet;
Gezien de adviezen van de Zieken-fondsraad (adviezen van 28 april 1994, JA/12221/94 en van 18 oktober 1994, JA/34273/94);
Besluit:
In deze regeling wordt verstaan onder:
a. specialist: een arts die is ingeschreven in het specialistenregister van de Koninklijke Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst;
b. medisch-specialistische hulp:
genees-, heel- en verloskundige hulp te verlenen door een specialist, zoals naar aard, inhoud en omvang en vorm als verstrekking is geregeld bij of krachtens het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering.
1. De verzekerden van alle ziekenfondsen hebben, in plaats van aanspraak op medisch-specialistische hulp als zelfstandige verstrekking en/of als onderdeel van een andere verstrekking, jegens hun ziekenfonds aanspraak op een uitkering in geld wegens gemaakte kosten voor deze hulp, mits deze hulp is verleend overeenkomstig het bepaalde bij of krachtens het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering.
2. De aanspraak op een uitkering in geld bestaat niet indien de hulp is verleend door een specialist die terzake met het ziekenfonds een overeenkomst heeft gesloten, of door een specialist die werkzaam is in een instelling die met het ziekenfonds een overeenkomst heeft gesloten, die mede de medisch-specialistische hulp in volle omvang omvat.
3. De aanspraak op een uitkering vervalt indien de verzekerde, desverlangd, weigert de medisch adviseur van het ziekenfonds te machtigen bij de betrokken specialist of instelling de noodzakelijke inlichtingen over de verleende hulp in te winnen.
De hoogte van de uitkering is gelijk aan het ingevolge de Wet tarieven gezondheidszorg terzake goedgekeurde of vastgestelde tarief.
De uitkering wordt binnen twaalf maanden aangevraagd bij het ziekenfonds waarbij de verzekerde is ingeschreven. De verzekerde legt daarbij de originele bewijsstukken over, waaruit de naam van de specialist, het tijdstip, de aard, de inhoud en de omvang van de verleende hulp alsmede de kosten daarvan blijken. Hij vermeldt daarbij zijn geboortedatum en inschrijf-nummer alsmede het bank- of postrekeningnummer waarop de uitkering kan worden overgemaakt.
De Regeling vergoeding specialistische hulp door ziekenfondsen aan hun verzekerden (artikel 11 Ziekenfondswet) wordt ingetrokken.
Deze regeling treedt in werking met ingang van 1 april 1995.
Deze regeling wordt aangehaald als: Regeling uitkeringen aan verzekerden van ziekenfondsen voor specialistische hulp.
Deze regeling zal met de toelichting in de Staatscourant worden geplaatst.
De Minister voornoemd,
E. Borst-Eilers.
Bij de goedkeuring op 12 juli 1993 van de modelovereenkomst voor medisch specialisten is de Ziekenfondsraad verzocht na te gaan of er voldoende individuele overeenkomsten op basis van het nieuwe model (1993) tot stand zouden komen. De Ziekenfondsraad heeft naar aanleiding daarvan medio december 1993 een enquête ingesteld bij de ziekenfondsen. De uitkomst van deze enquête was dat de ziekenfondsen in de onmogelijkheid verkeerden op voor hen aanvaardbare voorwaarden een genoegzaam aantal overeenkomsten te sluiten.
De Raad adviseerde naar aanleiding van de enquête een restitutiebesluit te treffen. Het advies van de Raad is op dat moment vanwege de ontwikkelingen in het kader van de Commissie Biesheuvel niet gevolgd. Besloten werd partijen nog een termijn te gunnen, te weten tot 1 augustus 1994. De Raad is in dit kader verzocht per 1 augustus opnieuw te adviseren over de noodzaak van het al dan niet treffen van een restitutiebesluit. De Ziekenfondsraad heeft daartoe opnieuw geënquêteerd. De uitslag van de enquête gaf geen aanleiding het uitgebrachte advies te herzien. Op basis van deze reactie van de Raad is besloten tot onderhavige restitutieregeling.
Zonder overeenkomsten is – gelet op het wettelijk overeenkomstenstelsel –, ingevolge de Ziekenfondswet/
Algemene Wet Bijzondere Ziekte-
kosten feitelijk geen hulp beschikbaar. Met onderhavig restitutiebesluit krijgen verzekerden een aanspraak op vergoeding van de door hen aangezochte hulp.
In tegenstelling tot het restitutiebesluit zoals dat geldt sedert de wijziging van 13 juli 1990 richt de regeling zich niet slechts tot een beperkt aantal specialismen, werkzaam binnen een bepaalde regio, maar voorziet de regeling in vergoeding van hulp verleend in Nederland door alle categorieën van medisch-specialisten, voor zover het hulp betreft ingevolge de Ziekenfondswet. Immers, een groot deel van de psychiaters is inmiddels overeenkomsten aangegaan en gelet op het aantal revalidatie-artsen dat voor eigen rekening werkt, is er geen reden het besluit uit te breiden met deze categorie van medisch specialisten. Ten aanzien van deze groep specialisten kan niet gesteld worden dat de aanspraken van verzekerden in gevaar dreigen te komen door het onvoldoende contracteren van deze specialisten.
Het restitutiebesluit geldt slechts voor die hulp die zonder onderliggende medewerkersovereenkomst is verleend. Deze medewerkersovereenkomst dient gebaseerd te zijn op ofwel een modelovereenkomst voor medisch-specialisten danwel een goedgekeurde uitkomst van overleg.
De experimenten blijven daarmee gevrijwaard van de consequenties van het restitutiebesluit. Immers, één van de voorwaarden van het subsidiebesluit van de Raad stelt dat er bij aanvang van het experiment contracten gesloten moeten zijn. De Ziekenfondsraad is op dit punt zeer alert en heeft betrokkenen hierover nadrukkelijk geïnformeerd.
Ten aanzien van de lokale initiatieven geldt eveneens de voorwaarde dat men tot medewerkersovereenkomsten gekomen dient te zijn, wil men niet met het restitutiebesluit geconfronteerd worden. Het restitutiebesluit kan daarmee als stimulans fungeren voor partijen om het alsnog eens te worden.
Met het treffen van onderhavig restitutiebesluit doet artikel 17f van de Wet tarieven gezondheidszorg (Wtg) zich gelden. Deze bepaling voorziet in de instelling door betrokken representatieve organisaties van een commissie die voor de hulp zonder onderliggende overeenkomst, het in rekening te brengen tarief vaststelt. De gedachte bij deze bepaling was dat de sociale ziektekostenverzekering uitgaat van individuele overeenkomsten waarin ondermeer afspraken over kwaliteit en doelmatigheid van de hulp worden vastgelegd in relatie tot het in rekening te brengen tarief. In de situatie waarin een restitutiebesluit is getroffen, zijn er geen of onvoldoende overeenkomsten die deze waarborgen bieden, terwijl anderzijds wel de mogelijkheid bestaat het door het COTG goedgekeurde of vastgestelde maximumtarief aan de verzekerde in rekening te brengen. Dit nu werd een ongewenste gang van zaken geacht. Na veel discussie is tot de geschetste procedure besloten.
Ingevolge artikel 17f Wtg kan het in deze situatie in rekening te brengen restitutietarief niet hoger zijn dan door het COTG vastgestelde maximumtarief.
De regeling als zodanig beoogt als stimulans voor partijen te fungeren om alsnog een contract met elkaar aan te gaan. Of de regeling daadwerkelijk als stimulans zal werken, zal in hoge mate afhangen of de commissie van de mogelijkheid gebruik maakt het restitutietarief op een lager niveau vast te stellen dan het vigerende maximumtarief.
Ter toelichting op artikel 3 merk ik het volgende op.
Ten aanzien van de hoogte van de uitkering aan de verzekerde wordt aangesloten bij het tarief dat de verzekerde door de specialist voor de desbetreffende hulp in rekening is gebracht.
Indien een restitutiebesluit van kracht is, geldt voor het in rekening te brengen tarief voor hulp zonder onderliggende medewerkersovereenkomst de bijzondere procedure onder Titel 4b van de Wet tarieven gezondheidszorg. Deze procedure houdt in dat een commissie, in te stellen door representatieve partijen, een uitspraak doet over de hoogte van het tarief dat voor deze hulp in rekening kan worden gebracht. De hoogte van de uitkering aan de verzekerde is gelijk aan het tarief dat door deze commissie wordt vastgesteld.
Tot het tijdstip waarop de Minister het besluit van voormelde commissie bekend maakt in de Staatscourant, is de uitkering aan de verzekerde gelijk aan het tarief dat voor de desbetreffende prestatie door het Cotg is goedgekeurd of vastgesteld.
Permanente link
Kopieer de link naar uw clipboard
https://zoek.officielebekendmakingen.nl/stcrt-1995-32-p7-SC1979.html