Uitspraak Medisch Tuchtcollege Groningen

B37p

Het Medisch Tuchtcollege te Groningen heeft de navol-gende beslissing gegeven inzake de klacht, ingediend door de heer A, wonende te C, gericht tegen de verloskundige mevrouw B, thans wonende te D, voorheen te C, 1994/37.

1. Procesgang

Op 14 juni 1994 heeft mr. E advocaat en procureur te C, namens de klager A aldaar een klacht ingediend tegen de verloskundige mevrouw B, wonende te D, die in januari 1992 als verloskundige werkzaam was te C. Op 16 augustus 1994 heeft mr. F, advocaat en procureur te G, namens de aangeklaagde verloskundige een verweerschrift ingediend. Hierop heeft mr. E op 29 september 1994 schriftelijk gerepliceerd, waarna mr. F op 28 november 1994 schriftelijk dupliceerde.

Het Medisch Tuchtcollege heeft de klacht behandeld ter zitting van 23 januari 1995, waar beide partijen en hun raadslieden waren verschenen. Vóór de behandeling was aan het College nog een schriftelijke verklaring d.d. 2 augustus 1992 van de huisarts G te C overgelegd. Ter zitting hebben beide raadslieden de standpunten van hun cliënten toegelicht, waarbij mr. E een pleitnota heeft overgelegd. Voorts is ter zitting, op verzoek van de aangeklaagde, als getuige gehoord mevrouw H, verloskundige te C.

Bij de door partijen overgelegde stukken bevinden zich de status van de betrokken patiënte, een rapport van de patholoog-anatoom en een door de aangeklaagde verloskundige opgesteld rapport van haar bevindingen.

2. De klacht

Kort samengevat komt de klacht op het volgende neer.

Klagers echtgenote is op woensdag 8 januari 1992 thuis bevallen van haar derde kind. Daarbij is de aangeklaagde als verloskundige opgetreden, d.w.z. zij werd te 6.10 uur gealarmeerd en verscheen te 6.30 uur, toen het kind inmiddels was geboren. Op elk der volgende dagen is zij voor controle teruggeweest, waarbij zij de kraamvrouw onderzocht en de kraamverzorgster instrueerde. Op vrijdag 10 januari 1992 werd bij klagers echtgenote een verhoging van temperatuur en pols geconstateerd, hetgeen niet tot een speciaal onderzoek en/of maatregelen heeft geleid, hoewel over de mogelijkheid van griep is gesproken. Op zaterdag 11 januari 1992 bleek de temperatuur opgelopen te zijn tot 40 graden, hetgeen ook toen niet tot nader onderzoek en/of maatregelen leidde, maar slechts tot de aansporing de temperatuur in de gaten te houden. Op zondag 12 januari 1992 is klagers echtgenote ’s morgens in de badkamer gevallen, waarbij zij een kleine hoofdwond bekwam. Toen korte tijd later de aangeklaagde kwam, werd haar medegedeeld dat de temperatuur in de loop van de zaterdag tot 40.7 graden was gestegen. In de loop van de zondag is de vervangende huisarts G door de kraamverzorgster gewaarschuwd. Deze heeft de kraamvrouw oppervlakkig onderzocht, maar geen verdere maatregelen genomen. In de loop van de zondagavond is de kraamvrouw verward geraakt. Genoemde huisarts is toen weer gekomen; hij heeft onmiddellijke opname in het ziekenhuis geregeld, waar klagers echtgenote in de loop van maandag 13 januari 1992 is overleden. De doodsoorzaak was een snel verlopende sepsis met orgaanfalen en intravasale stolling (kraamvrouwenkoorts).

De klacht is, dat de aangeklaagde verloskundige noch op 10 januari 1992, noch op een van de volgende dagen de huisarts heeft gewaarschuwd, ondanks de geconstateerde verhoging van temperatuur en pols, waarbij extreem hoge temperaturen waren gemeten.

3. Het verweer

Kort samengevat komt het verweer op het volgende neer.

Na de bevalling heeft de aangeklaagde verloskundige al het nodige gedaan, de nodige controles verricht en met de inmiddels verschenen kraamverzorgster alles doorgesproken. Op 9 januari 1992 waren er geen bijzonderheden; de temperatuur was toen 36.8 graden. Op 10 januari 1992 zei de kraamvrouw zich niet optimaal te voelen. Zij wilde het rustig aan doen, omdat er toen griep heerste. De kraamverzorgster had een temperatuur van 37.6 graden gemeten. De aangeklaagde heeft voor haar vertrek aan de kraamverzorgster, aan klager en aan de kraamvrouw gezegd contact op te nemen als de temperatuur tot boven de 38.5 graden zou komen.

Op 11 januari 1992 ’s morgens zei de kraamvrouw zich goed te voelen. Op de temperatuurlijst stond een temperatuur vermeld van 40 graden. Dat gaf de aangeklaagde aanleiding zelf de temperatuur op te nemen. Deze bleek 38 graden te zijn. Aangeklaagde heeft toen uitdrukkelijk kraamvrouw en kraamverzorgster geïnstrueerd de temperatuur ’s middags weer te meten en bij verhoging tot boven 38.5 graden contact op te nemen. Op 12 januari 1992 vernam de aangeklaagde bij haar controlebezoek dat de kraamvrouw in de badkamer was gevallen en een kleine hoofdwond had opgelopen, die al door klager was verzorgd. Wel maakte de kraamvrouw een opmerking over het felle licht aan haar ogen. Aangeklaagde mat de temperatuur: 38 graden. Aangeklaagde adviseerde om de huisarts te bellen indien de klachten over spierpijn door de val na verloop van een uur nog zouden blijven. Eerst ’s avonds omstreeks 22.30 uur vernam zij van klager dat de huisarts ’s middags was geweest en niets bijzonders had gevonden, maar dat de koorts in de loop van de dag tot 39 graden was gestegen. Zij adviseerde toen direct de huisarts te bellen. Later hoorde zij dat de kraamvrouw in shock-toestand in het ziekenhuis was opgenomen en dat zij in de loop van 13 januari 1992 daar was overleden.

De aangeklaagde meent dat zij alle controles naar behoren heeft uitgevoerd, geen bijzonderheden of afwijkingen heeft kunnen constateren en alle betrokkenen heeft geïnstrueerd om bij bepaalde ontwikkelingen - hogere koorts dan 38.5 graden - haar op de hoogte te stellen. Zij is niet geconfronteerd met afwijkingen die het inroepen van de hulp van de huisarts indiceer-den. Zij heeft op 10 januari 1992 de diagnose griep niet gesteld, maar alleen bevestigd dat in die tijd in C griep heerste. De lichte verhoging van de temperatuur tot 38 graden op 11 januari 1992 kon zij duiden als gevolg van stuwing van de borsten. Op 12 januari 1992 was een temperatuur van 38 graden gemeten en toen is haar niets medegedeeld over de hoge temperatuur van 40.7 graden op de middag daarvoor.

Aangeklaagde meent dat, ondanks haar instructies, niet tijdig aan haar is doorgegeven de hoge koorts, resp. de geringe eetlust van de kraamvrouw. Zij meent dat haar in tuchtrechtelijke zin geen verwijt kan worden gemaakt.

4. Beoordeling van de klacht

4.1 Het College heeft kennis genomen van de overgelegde status van klagers echtgenote. Daaraan kan het volgende omtrent de temperatuur en de polsslag worden ontleend:

09-01-1992 morgen temperatuur 36.6, polsslag 68

09-01-1992 middag temperatuur 36.9, polsslag 74

10-01-1992 morgen temperatuur 37.6, polsslag 80

10-01-1992 middag temperatuur 37.5, polsslag 88

11-01-1992 morgen temperatuur 40.0, polsslag 120

11-01-1992 middag temperatuur 40.7, polsslag 110

12-01-1992 morgen temperatuur 38.0, polsslag 100

12-01-1992 middag temperatuur 39.1, polsslag 120

Uit dit overzicht blijkt dat reeds op 10 januari 1992 hogere temperaturen werden gemeten, welke tot behoedzaamheid aanleiding moesten geven, en voorts, dat op 11 januari 1992 zeer verontrustende temperaturen en polsslagen werden gemeten. Weliswaar heeft de aangeklaagde op laatstgenoemde datum zelf een lagere temperatuur gemeten dan de kraamverzorgster klaarblijkelijk had gedaan, maar toch had van deze bevindingen een signaalwerking moeten uitgaan. Dat was zeker het geval toen de aangeklaagde op 12 januari 1992 op de temperatuurstaat in de status een temperatuur van 40.7 graden van de vorige middag had kunnen waarnemen, ook al zou op de morgen van 12 januari 1992 de temperatuur weer tot 38 graden zijn gedaald.

4.2 Het College is van oordeel dat de geconstateerde temperatuurwisselingen aanleiding tot ongerustheid behoorden te geven en daarom de aangeklaagde verloskundige ertoe hadden moeten brengen de huisarts te waarschuwen. Daartoe was ook aanleiding omdat er griep heerste; ook al zou de aangeklaagde niet zelf bij de kraamvrouw de diagnose griep hebben vastgesteld - de lezingen van partijen verschillen daarover -, toch kon ook daarin reden worden gevonden de huisarts te raadplegen.

4.3 Op zichzelf is wel begrijpelijk het standpunt van de aangeklaagde verloskundige dat zij duidelijke instructies had achtergelaten om bij temperatuurstijgingen tot boven 38.5 graden contact op te nemen, resp. de huisarts in te schakelen, en dat aanvankelijk de meest gerede partij (klager of de kraamverzorgster) deze instructie niet zou hebben opgevolgd, maar dat neemt niet weg dat de aangeklaagde verloskundige ook haar eigen verantwoordelijkheid heeft en ook zelf het initiatief had kunnen nemen, De op zichzelf hoge temperaturen op 10, 11 en 12 januari 1992 hadden toch een verklaring nodig, waar nog bij kwam dat de kraamvrouw zelf ook signalen gaf zich niet optimaal te voelen. De verklaring voor de door de aangeklaagde zelf op 11 januari 1992 geconstateerde temperatuur van 38 graden als zijnde een gevolg van stuwing van de borsten, was, gezien de genoteerde, zij het niet door de aangeklaagde vastgestelde temperatuur van 40 graden, niet als afdoende te beschouwen.

4.4 Het College constateert verder dat de op zondag 12 januari 1992 geraadpleegde huisarts bij diens visite ’s middags zich blijkens de overgelegde verklaring d.d. 2 augustus 1992 heeft beperkt tot de behandeling van de hoofdwond en zich over de verdere toestand van de kraamvrouw geen oordeel heeft gevormd. Het College kan hieruit geen andere conclusie trekken dan deze, dat toen klaarblijkelijk aan deze huisarts geen verontrustende verschijnselen bij de kraamvrouw zijn opgevallen.

4.5 Alles samengevoegd is het College van oordeel dat de aangeklaagde verloskundige te lang heeft gewacht met het (laten) inschakelen van de huisarts. Weliswaar waren niet alle symptomen even duidelijk, maar het sterk wisselende temperatuurverloop, gevoegd bij de zeer hoge polsslag, vormde voldoende aanleiding om eerder de huisarts bij de toestand van de kraamvrouw te betrekken. Temperatuurverhoging op de eerste dagen na de bevalling is een alarmsignaal, dat tot nadere diagnostiek en eventueel behandeling noopt. Een gerichte antibiotische therapie in een klinische behandeling is bij de sepsis (welke hier achteraf is geconstateerd, en welke ziekte in de huidige tijd zeldzaam is) noodzakelijk, gezien het hevige verloop van deze ziekte.

4.6 In het algemeen wil het College hier nog het volgende aan toevoegen.

De gezondheidszorg in het algemeen en de zorg rond kraamvrouwen in het bijzonder staat in Nederland op een zodanig peil, dat een bevalling onder leiding van en controle door een verloskundige alleszins verantwoord thuis kan plaatsvinden. Gewaarborgd dient te zijn dat eventueel optredende ziekten tijdig kunnen worden onderkend, ook al zijn daarbij ziekten die op zichzelf arm zijn aan symptomen. Duidelijke afspraken tussen alle betrokkenen (verloskundige, kraamvrouw, kraamverzorgster, kraamheer en eventuele andere familieleden) zijn noodzakelijk om afwijkingen van welke aard dan ook tijdig door te geven.

4.7 Het College is op grond van het voorgaande, in onderling verband en samenhang beschouwd, van oordeel dat de klacht tegen de aangeklaagde verloskundige wel gegrond is, al tekent het College daarbij aan dat de communicatie tussen alle betrokkenen wellicht niet zodanig is geweest als wenselijk was, en dat de aangeklaagde verloskundige van haar kant gemeend heeft duidelijk te hebben aangegeven wanneer er op symptomen moest worden gereageerd.

Daarom acht het College een verdergaande maatregel dan een waarschuwing niet nodig, nu het College de klacht gegrond acht.

5. Beslissing

Het Medisch Tuchtcollege te Groningen,

Rechtdoende,

Acht de tegen de verloskundige mevrouw B te D ingediende klacht gegrond en legt haar de maatregel op van een waarschuwing,

Bepaalt dat deze beslissing, met inachtneming van artikel 13B lid 1 Medische Tuchtwet, zal worden bekendgemaakt door publikatie in de Nederlandse Staatscourant en door aanbieding met het verzoek tot publikatie aan de redacties van het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en Medisch Contact.

Aldus gegeven door: mr. R.J.C. Wessels, plv. voorzitter, prof.dr. J.N. Homan van der Heide, lid-geneeskundige, dr. T.D. Ypma, plv. lid-geneeskundige, mw. W. Donker-Ewald, lid-verloskundige, mw. A. Bunschoten, plv. lid-verloskundige, bijgestaan door mr. H.F. Wolgen, plv. secretaris, en uitgesproken op 1 maart 1995 door de voorzitter, in tegenwoordigheid van de secretaris.