Uitspraak van de Raad voor de Scheepvaart inzake het ongeval aan boord van het Nederlandse bevoorradingsschip "Smit-Lloyd 92", gemeerd liggende in de haven van Velsen-Noord, waarbij tijdens het oefenen met een reddingboot twee opvarenden gewond raakten.

Op 17 oktober 1994 zijn aan boord van het Nederlandse bevoorradingsschip "Smit-Lloyd 92", gemeerd liggende in de haven van Velsen-Noord, twee opvarenden gewond geraakt tijdens een oefening met een reddingboot.

Een commissie uit de Raad voor de Scheepvaart als bedoeld in artikel 29, derde lid, van de Schepenwet, besliste op 27 januari 1995 dat de Raad een onderzoek zou instellen naar de oorzaak van deze scheepsramp.

1. Gang van het gehouden onderzoek

De Raad nam kennis van de stukken van het voorlopig onderzoek, onder meer omvattende:

– een staat van inlichting betreffende het ms. "Smit-Lloyd 92";

– drie ambtsedige processen-verbaal opgemaakt door een ambtenaar van de Scheepvaartinspectie, houdende een verhoor van respectievelijk kapitein M.G. Hellmann, eerste stuurman B. Tiemes en matroos J. C. de Vrij, allen van het ms. "Smit-Lloyd 92";

– een fotocopie van een rapport betreffende het ongeval met een reddingboot aan boord van het bevoorradingsschip "Smit-Lloyd 92" op 17 oktober 1994 te Velsen-Noord, opgemaakt en ondertekend d.d. 14 november 1994, door P. Troost, Adjunct Inspecteur Scheepvaartinspectie, met bijlagen;

– een fotocopie van een rapport betreffende het sloepongeval aan boord van de "Smit-Lloyd 92", opgesteld en ondertekend d.d. 24 november 1994 door K. Christ van Smit Vlootbeheer, met bijlagen;

– een fotocopie van een memorandum d.d. 20 december 1994, ref. kc/ns, van de heer K. Christ, Safety Officer bij Smit Vlootbeheer, inzake uitbreiding aanbevelingen sloepenongeval S. L. 92;

– een fotocopie van een telefax d.d. 25 oktober 1994 van Smit Vlootbeheer BV, aan de Scheepvaartinspectie, met bijlagen;

– een fotocopie van een verslag van een bespreking d.d. 7 maart 1995, inzake het ongeval overkomen op 17 oktober 1994 aan het ms. "Smit-Lloyd 92", opgemaakt op 16 maart 1995 te Rotterdam, door de inspecteur voor de Scheepvaartinspectie K. M. van der Velden, met bijlagen;

– een fotocopie van een fax d.d. 24 maart 1995, ref. F115.DGSM.KOU, van Harding-safety, aan de heer K. M. van der Velden van de Scheepvaartinspectie, met bijlagen.

Het onderzoek heeft plaatsgevonden ter zitting van de Raad van 29 juni 1995. Voor het Hoofd van de Scheepvaartinspectie was ter zitting aanwezig de Inspecteur voor de Scheepvaart K. M. van der Velden.

De Raad hoorde de heer K. Christ van Smit Vlootbeheer B.V. als getuige/deskundige. De inspecteur voor de Scheepvaart heeft het woord gevoerd.

2. Uit het voorlopig onderzoek blijkt het volgende:

A. Het schip

De "Smit-Lloyd 92" is een Nederlands bevoorradingsschip, toebehorend aan Smitlloyd-Odin B.V. te Rotterdam. Het schip is in 1985 gebouwd, is 58,55 meter lang, meet bruto 1330 registerton en wordt voortbewogen door twee schroeven, elk aangedreven door een motor met een vermogen van 3357 kW.

Het schip is uitgerust met radiotelefonie, VHF, radar, echolood, automatische stuurinrichting, gyrokompas en GPS-navigator.

Ten tijde van het ongeval bestond de bemanning, inclusief de kapitein, uit acht personen. De diepgang bedroeg voor 4,60 meter en achter 4,80 meter.

B. De ramp

(1) Aan de Scheepvaartinspectie hebben – zakelijk weergegeven – verklaard:

Kapitein M.G. Hellmann:

Ik heb sinds 1953 in diverse rangen gevaren. Van 1966 tot 1973 voer ik als kapitein bij de KNSM. In 1973 kwam ik in dienst bij rederij Smit-Lloyd. Een half jaar deed ik dienst als stuurman, daarna werd ik ook hier kapitein.

Sinds mei 1992 voer ik op het bevoorradingsschip "Smit-Lloyd 92". Hiermee werden op de Noordzee platforms van de NAM bevoorraad, booreilanden verplaatst en sleep- en ankerwerk verricht. Regelmatig werd er met de reddingboten geoefend. Ik was hier altijd zelf bij, allereerst omdat ik hiervoor de verantwoording had en voorts omdat ik de ervaring en de kennis van de bemanning tegenwoordig nou niet zo erg geweldig vind, terwijl het systeem aan boord van de "Smit-Lloyd 92" van sjorringen los maken, afvieren en ontkoppelen van de boten vrij gecompliceerd is. Overigens heb ik met de boot-oefeningen nooit iets bijzonders meegemaakt. Het onderhoud aan de boten gebeurde altijd onder mijn toezicht, meestal door de stuurman.

Op 17 oktober 1994 lag het schip met de stuurboordzijde afgemeerd langs de kade van het NAM-terrein te Velsen. Het was goed weer.

Vóór ik met verlof zou gaan wilde ik nog een keer een oefening met een reddingboot houden. De vorige keer was dit op 20 en 22 juli gebeurd. 's Morgens tijdens de koffiepauze werd besproken wat er gedaan zou worden. Daar er aflossing van bemanning zou plaats vinden, zou de boot nu slechts door een paar man te water worden gelaten.

Na de koffie ging ik naar het sloependek waar ik samen met matroos Jan de Vrij de bakboordboot gereed maakte om af te vieren. De sjorringen werden los gemaakt, evenals de stekker van de acculaadinrichting. Ik liet nu eerst de boot zonder mensen erin tot even boven het water vieren. Daarna startte ik op het sloependek de pomp van de hydraulische liermotor en zette de lier in zijn werk. Matroos De Vrij ging naar een dek lager, het bakdek, waar de bediening van de lier is en hieuwde de sloep weer op tot aan dit dek. Nu kwam ook stuurman Berend Tiemes vanaf het achterdek erbij. Samen met de matroos ging hij in de boot, waarna ik deze afvierde. Eenmaal te water werd de boot van de takels ontkoppeld en hierna voer men een tijdje op het Noordzeekanaal rond. Voor onderhoud had de stuurman een oliekan meegenomen.

Na een half uurtje, het was ongeveer 10.45 uur, kwam de boot weer onder de takels. Ik zette zelf weer de pomp bij en de lier in zijn werk en ging naar de plaats van de bediening op het bakdek. Ik zag dat de stuurman achterin de boot en de matroos voorop de takels probeerden aan te pikken. Dit ging vóór moeilijk en men verwisselde van plaats, zodat de zwaardere matroos achter in de boot kwam en de stuurman voorop de haak ook goed kon aankoppelen. Matroos De Vrij bediende vervolgens bakboord in het midden van de sloep de "release handle", waarmee de hijshaken geborgd worden. Of hij dit goed deed kon ik vanaf mijn plaats niet zien, maar ik wist dat hij, een bevaren matroos, meerdere malen eerder met de boten had geoefend en vertrouwde erop dat hij dus goed handelde. Nadat ik het sein kreeg dat men gereed was hieuwde ik de boot op.

De beide mannen in de boot geleidden de voorloop van de sloeplopers in de uiteinden van de davits en deze kwamen reeds een stukje omhoog, toen ik bemerkte dat de handgreep van de trekdraad van de afstandsbediening van de lierrem vast liep in een geleideblokje.

Eerder, toen de boot te water lag, had ik een extra slag van de dunne staaldraad om de trommel gedaan, omdat ik dacht dat er te veel slack in de reddingboot hing. Ik stopte met hieuwen, ging weer naar het sloependek, drukte de rem goed aan en zette de lier uit zijn werk. Ik borgde de handel waarmee dit gebeurde. De bedoeling was om de boot weer een klein stukje te laten zakken, zodat de staaldraad vrij kwam en er weer een slag van de opwind-trommel gehaald kon worden.

Ik waarschuwde de beide mensen in de boot voordat ik ging vieren. Hierna lichtte ik voorzichtig de rem en de sloep begon te zakken. Tot mijn grote schrik viel plotseling, ik weet niet op welke hoogte de boot op dat moment was, het achtereind van de sloep omlaag. De boot bleef alleen aan de voorhaak hangen. Vermoedelijk heb ik gedacht dat er met de personen in de boot wat zou kunnen gebeuren als ik abrupt het vieren zou afremmen, want ik heb de remhendel omhoog gehouden, zodat de takels konden blijven afvieren.

Zodra ik zag dat de lier niet meer vierde ben ik naar het bakdek gelopen, waar ik beter zicht buitenboord had. Ik zag dat Jan de Vrij in het water lag en zich vastklemde aan het oog van de achterste sloeploper. De voorzijde van de sloep hing nog wat omhoog, bevestigd aan de takels. Stuurman Tiemes zag ik vanuit het water achter in de boot klimmen. Ik gooide de sloepladder ter plaatse overboord en de matroos klom hierlangs op eigen kracht omhoog. Hij bleek later alleen wat schaafwonden te hebben opgelopen. Ik vroeg de stuurman of het wel ging en vroeg hem vervolgens om de ontkoppelingshaak voor ook los te maken. Hij deed dit door de "release handle" over te halen. Een hieuwlijn werd hem toegeworpen (vanaf het achterdek was meer bemanning gekomen) en de boot werd langszij getrokken. De stuurman kon vanaf de voorzijde van de sloep aan boord stappen. Hij klaagde over pijn in zijn schouder en ik liet hem voor controle naar het ziekenhuis gaan.

Ik ben zelf in de reddingboot gegaan, die naar de kade achter de "Smit-Lloyd 92" werd versleept.

Ik constateerde dat er onder het deksel achter in de boot een trekdraad los lag. De juiste stand van het "main lock" van de ophanghaak weet ik niet meer. Ik informeerde de rederij, Smit Vlootbeheer, en de NAM. Later op de dag werd de boot uit het water gehaald en op de kade geplaatst voor nadere inspectie. Bij het thuishieuwen van de davits zag ik dat de voorste aan bakboord wat ontwricht was.

Zoals eerder vermeld heb ik nooit eerder storingen van het ontkoppelingssysteem van de boten meegemaakt. De stuurman ken ik al een paar jaar en met matroos De Vrij had ik ook al eerder gevaren.

Regelmatig is er met de reddingboten geoefend.

Er is geen bijzondere waarschuwing voor het goed borgen van de hijshaken. Ook in het training manual dat aan boord is wordt er niet bij stilgestaan. Ik denk dat iedereen aanneemt dat, als de betreffende "release handle" in de "closed" stand wordt gezet, de "main locks" ook inderdaad in de juiste stand op de haken zijn gekomen.

Eerste stuurman B. Tiemes:

Ik heb vanaf 1968 gevaren. Aanvankelijk voer ik bij de KNSM. Sinds 1981 vaar ik als stuurman bij Smit-Lloyd. Ongeveer een jaar heb ik nu dienst gedaan aan boord van de "Smit-Lloyd 92" en de twee zusterschepen, dus schepen uitgerust met dezelfde soort reddingboten. Er wordt regelmatig met de reddingmiddelen geoefend. Ik was bekend met de reddingboten, de middelen om ze te water te brengen en het systeem om de boten in het water te ontkoppelen.

Na verlof kwam ik op 26 september 1994 aan boord van de "Smit-Lloyd 92". Het schip voer regelmatig vanuit Velsen naar platforms op de Noordzee.

De laatste keer dat de reddingboten te water zijn gelaten en ontkoppeld is op 20 en 22 juli 1994 geweest. Ik heb met het ontkoppelingssysteem nooit iets bijzonders meegemaakt. Het werkte altijd goed. Ik had het toezicht op het onderhoud van de boten. Het onderhoud van het ontkoppelingssysteem bestaat alleen uit het smeren van twee punten bij de ophanghaken. Er is een smeernippel en op een bout moet wat olie gedruppeld worden. Het onderhoud (ongeveer eens per maand) wordt niet in een apart boek bijgehouden. De mogelijkheid om de beide ophanghaken te ontkoppelen bij spanning op de sloeplopers heb ik nooit beproefd.

Op 17 oktober 1994 was het schip met stuurboordzijde afgemeerd aan de kade van het NAM-terrein te Velsen-Noord. 's Morgens tijdens de koffiepauze werd besloten met bakboordboot te gaan oefenen.

Het was goed weer en het water was kalm.

Omstreeks 10.30 uur werden de sjorringen van de reddingboot los gemaakt, waarna ik samen met matroos Jan de Vrij in de boot ging. Kapitein Hellmann bediende de lier en liet de boot tot op het water zakken. Alles verliep normaal, ook de ontkoppeling van de boot van de sloeplopers.

Dit ontkoppelen gebeurt voor en achter gelijktijdig door aan bakboordzijde een "release handle" over te halen. Deze handel is geblokkeerd zolang de boot in de takels hangt en is vrij om over te halen zodra de boot goed in het water ligt.

Wij voeren een tijdje rond met de motorboot. Tijdens het varen heb ik nog de beide haken van het ontkoppelingspatent gesmeerd en de "release handle" van het systeem enkele malen heen en weer gehaald.

Omstreeks 11.00 uur kwamen wij weer onder de takels. Jan de Vrij zou vóór inpikken en ik haakte het oog van de sloeploper achter in de boot aan de patenthaak. Waarschijnlijk doordat de draden niet al te ruim waren afgevierd en de matroos wat zwaarder is dan ik, lukte het niet om de haak vóór in te pikken. Ik ruilde daarom van plaats met Jan de Vrij en nu lukte het wel goed. Terwijl ik de voorste haak in de gaten hield haalde Jan de "release handle" over om de haken vast te zetten. Ik heb zelf niet gekeken of de haak achter goed vast kwam te zitten.

De kapitein hieuwde vervolgens de boot op. In de boot geleidden wij de onderblokken in de top van de davits waarna de davits ook werden opgetrokken. Een klein stukje maar, want toen bleek dat de handgreep aan de trekdraad van de afstandsbediening van de winch-rem in het geleideblokje vastliep. De kapitein stopte met hieuwen.

Na overleg wat er diende te gebeuren werd er besloten om de boot weer een klein stukje te vieren. Nu gaat het afvieren van de boten altijd met vrij grote snelheid en de kapitein waarschuwde ons dat hij ging afvieren. Hierna ging alles verschrikkelijk snel. Ik zat nog steeds voor op de boot en voor ik het wist lag ik in het water. Denkend dat er nog meer op mij zou kunnen vallen, zwom ik onder water een stukje weg. Toen ik weer boven kwam zag ik de boot met de boeg omhoog, alleen aan het voorste takel hangen. De achterkant van de boot hing in het water en wees nu in de richting van het voorschip van de supplier.

Ik zag dat matroos De Vrij ook in het water lag nabij het oog van de achtertalie waaraan hij zich vast kon grijpen. Ik zwom naar de achterzijde van de boot en kon daar aan boord komen.

Ik wilde vanuit de boot een vanglijn opgooien naar de mensen aan boord van de "Smit-Lloyd 92" en toen merkte ik dat ik geen kracht in mijn rechterarm had en dat het pijn deed. Door de "release handle" in de boot over te halen ontkoppelde ik de voorzijde van de boot die nu weer horizontaal in het water kwam te liggen. De matroos kon via de sloepladder aan boord komen en ik kon vanaf de overkapping van de reddingboot direct aan boord van de "Smit-Lloyd 92" klimmen.

Nadat ik een douche had genomen werd ik door de machinist naar het ziekenhuis gebracht voor controle van mijn schouder. Behalve kneuzingen bleek er verder gelukkig niets ernstigs te zijn.

Later ben ik er weer bij geweest toen de reddingboot door een kraan uit het water werd gehesen en aan de wal werd gezet.

Ik heb nu nog steeds last van mijn schouder.

Ik kan geen goede verklaring geven voor het losraken van de achterste bootshaak. Er is een veiligheidscommissie aan boord. Hierin is naar mijn weten niet eerder over het ontkoppelingssysteem van de reddingboten gesproken.

Matroos/motordrijver J.C. de Vrij:

Ik heb ruim dertig jaar gevaren. Bij Smit-Lloyd doe ik nu ruim twintig jaar dienst. Ik heb de laatste jaren regelmatig op de "Smit-Lloyd 90", "Smit-Lloyd 91" en "Smit-Lloyd 92" gevaren. Ik heb regelmatig aan oefeningen met reddingboten meegedaan en ik heb meegewerkt aan het onderhoud van de boten. Ik heb hierbij nooit iets bijzonders meegemaakt.

Op 17 oktober 1994 lag het schip voor de kant bij de NAM te Velsen. 's Morgens tijdens de koffiepauze werd er afgesproken om met de bakboord-reddingboot te oefenen.

Na de koffie ging ik naar het sloependek en hielp mee om de sjorringen van de boot los te maken. Eerst werd de boot zonder mensen erin te water gevierd en weer opgehieuwd. Hierna ging ik samen met stuurman Tiemes in de boot en de kapitein liet de boot tot in het water afvieren. De stuurman ontkoppelde de boot, waarna wij 20 à 25 minuten met de motorboot rondvoeren. Hierna kwamen wij weer onder de takels terug. Om de boot weer aan te pikken, zat ik eerst zelf voorop de boot en de stuurman achterin. Omdat de draad niet ver genoeg was afgevierd, lukte het mij niet om het oog aan de haak te krijgen. Ik ruilde van plaats met de stuurman, die achterin de haak al in het oog had. Toen de stuurman meldde dat hij de haak voor op de boot ingepikt had, heb ik zelf nog even gekeken of de achterhaak vast zat. Ik ben toen naar de "release handle" gestapt in het midden van de boot en heb deze overgehaald om de haken te borgen. Ik heb de handel goed in de "sluiten"-stand aangedrukt tot in de uiterste stand, maar ik heb niet meer bij de achterste haak gekeken of hij inderdaad goed geborgd zat. Omdat het voorheen altijd vanzelf goed ging heb ik er nu niet zo speciaal naar gekeken. Ik riep naar de kapitein dat hij kon gaan hieuwen. De boot werd opgehesen en ik geleidde het achterste blok goed in de top van de davit. Ik zag nu dat de trekdraad van de afstandsbediening van de rem vastliep. De lier werd gestopt en er werd besloten om de boot weer een stukje te laten zakken. Ik stond nog steeds achter in de boot, toen kapitein Hellmann ons waarschuwde dat hij ging vieren. Alles ging toen zo snel, dat ik mij niet realiseerde wat er precies gebeurde. Ik lag in het water voor ik het wist. Ik zag dat de boot met de voorzijde omhoog alleen aan de voorste takel hing. De achtertalie was zover afgevierd, dat ik deze vanuit het water kon pakken.

Even later ben ik via de touwladder aan boord van de "Smit-Lloyd 92" geklauterd. Ik had schaafwonden aan mijn been opgelopen en voelde mij ziek van de schrik en van het water dat ik binnen had gekregen.

(2) Uit de brief d.d. 16 november 1994 (ref. SFMO-3/prl) van P.R. Lammers van Smit Vlootbeheer aan P. van Spronsen zijn de volgende citaten van belang:

"Op 7 nov. '94, met de heer Troost, bezoek gebracht aan de Smit-Lloyd 92 bij de N.A.M. te Velzen. Aan boord troffen we dhr. van Werkhoven van de N.A.M. die als belangstellende het onderzoek gadesloeg. De sloep hing gereed voor tewaterlating in de davits, de sjorringen los, en na controle van de "uithoekpatent"vergrendelingen, de (lege) sloep te water gebracht." "De vergrendeling van het "uithoekpatent" + bediening bleken goed gangbaar te zijn, en zouden dus feilloos moeten kunnen werken.

Moest echter vastgesteld worden dat het in werking stellen van de vergrendeling (nodig bij het weer scheep zetten van de sloep), niet zonder meer goed hoeft te verlopen. Indien nl. de kantelhaken van het "uithoekpatent" (zie bijlage 2) niet voor 100% "gekanteld" zijn, maar bijv. voor 99½%, zal de vergrendeling van de haak zich slechts ten dele gaan voltrekken; ondereinde van de haak zit niet goed op zijn plaats, en de grendel kan er niet geheel voor langs schuiven.

Note: de benodigde kracht voor het op zijn plaats schuiven van de vergrendeling, dient te worden geleverd door de eerder genoemde "spiraalveer". (bijlage 1)

Onder de hier geschetste omstandigheden zal de borging van de haak niet 100% zijn, en gezien het resultaat van de uitgevoerde tests, zou dit in de praktijk wel eens tot minder dan 60% à 50% kunnen uitpakken. Aldus zal er dan een situatie zijn ontstaan die een ramp tot gevolg kan hebben, zoals die zich bijna voordeed op de SL-92."

3. Het onderzoek ter zitting

Ter zitting van de Raad heeft aanvullend verklaard:

Veiligheidsofficier van Smit Vlootbeheer K. Christ:

Het onderhavige ontkoppelingssysteem wordt op drie van de achttien schepen van de vloot van Smit-Lloyd gebruikt. De bemanning is goed op de hoogte van de werking ervan. Op het hoofdkantoor was bekend dat de bemanning aan boord van desbetreffende schepen de werking van het systeem als onprettig ervoer.

Het is redelijk goed waar te nemen of de "main lock" de haak goed heeft vergrendeld; men dient er wel bewust naar te kijken. In het donker is het wellicht minder goed waar te nemen. De suggestie om door middel van het aanbrengen van een felle kleur op het "main lock" de zichtbaarheid ervan te vergroten kan ik onderschrijven.

Als het "relaese-handle" weer in de "sluiten"-stand wordt gezet, zorgt de "tension spring" aan het "main spindle" dat het "main lock" gesloten wordt.

Bij het hanteren van het "release handle" is niet te voelen of het weer terugdraaien van het "main spindle" daadwerkelijk heeft plaatsgevonden; dit is alleen visueel waar te nemen.

Volgens onze informatie had het systeem geen tot weinig onderhoud nodig. Alle kabels van het bedieningssysteem zijn weggewerkt. In het manual van het systeem wordt vermeld dat de "telescopic steering cables" onderhoudsvrij zijn. Smit-Lloyd gaat voor het te plegen onderhoud af op de informatie die wordt gegeven in de manuals van de fabrikant. Ik weet niet hoe lang deze onderhoudsvrije periode duurt. In de nagezonden fax van de fabrikant wordt vermeld dat er wèl onderhoud gepleegd moet worden aan de "telescopic steering cables" daar waar deze op het wiel van de "release handle" is gemonteerd. Op deze sloep is dit als gevolg van de constructie niet mogelijk. Na het ongeval heeft Smit-Lloyd onderhoud aan bepaalde delen van het gehele tewaterlatingssysteem in het Smit-Lloyd-Onderhoud-Systeem opgenomen. Het specifieke punt van het smeren van de "telescopic steering cables", zoals vermeld in de nagekomen fax van de fabrikant, is hierin nog niet opgenomen, omdat dit ons pas twee dagen geleden bekend is geworden.

Ik weet niet precies hoe het ongeval is gebeurd. Ik neem aan dat de mensen aan boord ervan uitgegaan zijn dat het koppelingssysteem goed gewerkt heeft.

Ik ga er eveneens vanuit dat men niet visueel gecontroleerd heeft of de borging van de haak daadwerkelijk had plaatsgevonden.

Nadat de sloep op de wal was geplaatst hebben wij de werking van het "release handle" gecontroleerd. Op het voorschip werkte het mechanisme goed; op het achterschip werkte het niet. Ik constateerde dat de betreffende "telescopic steering cable" op de geleideschijf was beschadigd. Ik weet niet of dit door het ongeval is gebeurd; het lijkt mij niet waarschijnlijk.

Het was en is voorschrift bij Smit-Lloyd dat reddingvesten gedragen moeten worden tijdens oefeningen met de reddingboten. Men heeft zich niet aan deze voorschriften gehouden.

Als de reddingboot te water ligt levert het inpikken van de onderblokken risico's op, zeker als er zeegang staat.

De kapitein van de "Smit-Lloyd 92" vond de kabel van de afstandsbediening van het systeem om de rem vanuit de sloep te lichten te lang. Daarom heeft hij een extra slag om de trommel gelegd. Dit bleek echter niets met de oorzaak van het ongeval te maken te hebben gehad. Wel hebben wij in die richting gezocht.

Na het ongeval heeft Smit-Lloyd ingesteld dat er tijdens oefeningen drie bemanningsleden in de reddingboot aanwezig dienen te zijn, twee voor het inpikken van de beide onderblokken en één voor de bediening van het "release handle". Ik ben het eens met de stelling dat er bij het thuishijsen van de reddingboot zo weinig mogelijk personen in de boot aanwezig moeten zijn.

Op ons hoofdkantoor ontvangen wij regelmatig rapporten met betrekking tot ongevallen, ook met reddingboten. Deze informatie wordt ook bekend gemaakt op de vloot.

Naar aanleiding van het ongeval is dit type reddingboot aan boord van de "Smit-Lloyd 92" vervangen. Eén van de overwegingen die hierbij een rol speelden waren de hoge reparatiekosten. Andere redenen om deze boten te vervangen zijn de lange tijdsduur die benodigd is voor het oefenen met de boten en het gecompliceerde procedure voor het weer thuishalen van de sloepen. Aan boord van de "Smit-Lloyd 90" en "Smit-Lloyd 91" zullen deze reddingboten eveneens worden vervangen.

4. Het standpunt van de inspecteur

Een oefening met de reddingboot had een ernstig ongeval tot gevolg. De twee bemanningsleden vielen in het water en raakten gewond; er ontstond schade aan de reddingboot en davits. Tijdens het thuishalen van de boot raakte de achterste haak los en kwam de boot te hangen aan de voorste davit. De gevolgen hadden gemakkelijk ernstiger kunnen zijn als deze davit het had begeven of als de boot vanaf een grotere hoogte was gevallen.

De Harding-reddingboot was voorzien van een On-load/Off-load-release systeem Lifting Hook H-80-M, type "Open Topped Cone System". De reddingboot en het ontkoppel systeem hebben een algemene goedkeuring van de Noorse autoriteiten. De reddingboot voldeed volledig aan de Solas-voorschriften en was geaccepteerd door de Scheepvaartinspectie bij het onder Nederlandse vlag brengen van het schip.

De uitrusting was in een goede staat van onderhoud.

Van onvoldoende kennis of ondeskundig onderhoud is niets gebleken. Het aanwezige instructieboek en Handboek voor opleiding waarschuwden niet tegen mogelijk foutief handelen en/of ondeugdelijke werking van het release-systeem.

Naar mijn mening is de oorzaak van het ongeval het onvoldoende draaien van de achterste "main spindle" na het omhalen van het "release handle", waardoor onvoldoende vergrendeling van de "hook/main lock" ontstond.

De vergrendeling van het "main lock" werd niet gecontroleerd; de goede werking daarvan was eenvoudig vanaf de reddingboot te zien.

Waarom het "main spindle" niet goed gedraaid is, is niet duidelijk geworden. De oorzaak van het defect aan de "telescopic steering cable" is niet achterhaald. De rederij verkocht de beschadigde reddingboot na het ongeval. Volgens de fabrikant is dit systeem onderhoudsvrij; latere informatie gaf aan dat onderhoud van de kabels wel nodig zou zijn, hoewel de mogelijkheid daartoe feitelijk ontbreekt.

De werking van de "tension spring" is essentieel; een defect daaraan is voor de gebruiker vanaf de boot niet direct zichtbaar.

Het probleem met de afstand-bediening (remote control) was niet van invloed op het ontstaan van het ongeval. "On-load/Off-load release"-systemen voor reddingboten zijn een goed en veilig ontkoppelingsmiddel mits goed gebruikt en onderhouden. Het ongeval met een "On-load/Off-load-release"-systeem is niet op zich zelf staand. Vooruitlopend op een voorgenomen wijziging van Solas Hoofdstuk III krijgen nieuwe systemen thans slechts een goedkeuring van de Scheepvaartinspectie indien zij zijn voorzien van een "hydrostatic interlock".

De rederij nam gepaste maatregelen om een herhaling te voorkomen. Bij oefeningen met reddingmiddelen wordt het dragen van reddinggordels verplicht. Geconstateerd moet worden dat de reddingboot op de "Smit-Lloyd 92" niet werd vervangen en dat de rederij uit bedrijfs-economisch oogpunt aankondigde bij de aanstaande 5-jaarlijkse onderzoeken van de zusterschepen de in goede staat verkerende reddingboten te vervangen door reddingvlotten.

Het is opmerkelijk dat een onopgemerkt defect en/of het nalaten van een simpele controle zulke ernstige gevolgen kan hebben. Een dergelijk ongeval ondermijnt het vertrouwen van de zeevarende in de reddingmiddelen ernstig. Kennis van en ervaring met de aan boord geplaatste reddingmiddelen is noodzakelijk voor een goed en veilig gebruik. Controle daarop moet worden uitgeoefend door een verantwoordelijke officier.

Ik hoop dat het onderzoek zal leiden tot een grotere kennis van "On load-Off load release"-systemen aan boord en het veilig gebruik daarvan.

5. Het oordeel van de Raad

Toedracht

Op 17 oktober 1994 lag de "Smit-Lloyd 92" afgemeerd met stuurboordzijde aan de kade van het NAM-terrein te Velsen. Voordat de kapitein met verlof zou gaan wilde hij nog een oefening met een reddingboot houden. De laatste keer was dit op 22 juli gebeurd. De morgen van 17 oktober werd tijdens de koffiepauze besproken, wat er zou worden gedaan. De kapitein liet altijd persoonlijk de boten te water. Met een matroos werd de bakboordsloep gereed gemaakt en de kapitein vierde deze vervolgens onbemand af tot even boven water. Vervolgens startte hij op het sloependek de pomp van de hydraulische liermotor en zette de lier in zijn werk. De matroos ging naar het bakdek, waar de bediening van de lier is, en hij hieuwde de sloep weer op tot aan dit dek. De stuurman kwam er ook bij en deze stapte samen met de matroos in de sloep. De kapitein vierde de sloep te water; deze werd ontkoppeld en vervolgens werd enige tijd in het Noordzeekanaal gevaren.

Hierbij werd door de stuurman van de gelegenheid gebruik gemaakt om de voorgeschreven smeerpunten aan de haken te smeren en heeft hij ook de "release handle" enige malen heen en weer gehaald. Na een half uurtje, het was toen ongeveer 10.45 uur, kwam de boot weer onder de takels. De kapitein zette de pomp weer bij en de lier in zijn werk en ging vervolgens naar de bedieningsplaats op het bakdek. De kapitein zag dat de stuurman achter in de boot en de matroos voorop de takels probeerden aan te pikken. Dit ging vóór moeilijk en men verwisselde van plaats, zodat de zwaardere matroos achterin kwam waarna de stuurman voorop de haak ook goed kon aankoppelen. De matroos bediende vervolgens bakboord in het midden van de sloep de handel waarmee de hijshaken worden geborgd. Of dit goed gebeurde kon de kapitein vanaf zijn plaats niet goed zien, maar hij vertrouwde erop dat de ervaren matroos die dit vaker had gedaan, het goed deed. Nadat de kapitein het sein gekregen had dat men gereed was, hieuwde hij de boot op. De davits kwamen al een stukje omhoog, toen de kapitein bemerkte dat de handgreep van de trekdraad van de afstandsbediening van de lierrem vastliep in een geleideblokje. Dit kwam omdat de kapitein, toen de sloep te water lag, een extra slag van deze dunne trekdraad om de trommel had gedaan omdat hij dacht dat er te veel slack van deze draad in de reddingboot hing als de boot was geborgd.

Omdat deze dunne staaldraad strak stond, kon hij geen slag van de trommel halen en moest hij eerst de boot weer een stukje vieren. Hiertoe stopte hij met hieuwen, ging naar het sloependek om de rem goed vast te drukken en zette de lier uit zijn werk en borgde de handel waarmee dit gebeurde. De kapitein waarschuwde de beide mensen in de boot voordat hij ging vieren. Daarna lichtte hij voorzichtig de rem en begon de boot te zakken. Plotseling viel het achtereind van de boot omlaag; de boot bleef alleen aan zijn voorhaak hangen. De stuurman en de matroos vielen in het water. De kapitein is doorgegaan met vieren, omdat hij dacht dat abrupt remmen mogelijk nadelige gevolgen kon hebben. Toen de boot niet meer verder zakte, is hij gaan kijken hoe het met de inzittenden was. De matroos hield zich vast aan het oog van de achterste sloeploper; de stuurman was bezig in de boot te klimmen. De kapitein gooide de sloepladder buiten boord en de matroos klom hier op eigen kracht langs omhoog. Toen bleek dat het goed ging met de stuurman, heeft de kapitein hem gevraagd de ontkoppelingshaak voor ook los te maken, hetgeen hij deed door de "release handle" over te halen. Vervolgens kwam ook de stuurman aan boord.

Hij klaagde over pijn in zijn schouder, waarop de kapitein hem voor controle naar het ziekenhuis liet gaan. De kapitein is na het ongeval in de boot gegaan en constateerde, dat onder het deksel achter in de boot een trekdraad los lag.

De voorste davit was ontwricht en de boot had ernstige schade opgelopen.

Beschouwing

De constructie en werking van het ontkoppelmechanisme.

Zie bijlage 1 en 2 en TEKENING nr. 1.

{{ RAADPLEEG HIERVOOR HET GEDRUKTE DOCUMENT }}

Aan de voor- en achterzijde van de sloep bevindt zich een sloephaak, waarin het sloeptakel kan worden ingepikt. Deze haak is draaibaar om een tamelijk hoog geplaatste as (3), zodanig dat indien de onderkant van de haak niet door iets wordt vastgehouden, de haak – indien belast – omklapt en de eindschalm van het takel (1) uit de haak valt. Onbelast valt de haak weer terug.

De onderzijde van de haak bestaat uit een rond gedeelte met daar iets boven een uitgefreesd gedeelte. Een draaibare stang (5) met aan het boveneinde een half open borst (4) kan de onderzijde van de haak vasthouden, afhankelijk van de stand van deze stang.

Deze stang (5) kan worden gedraaid door middel van een hefboom (6). Aan de ene zijde van de hefboom zit een trekdraad (P) die naar de "release handle" gaat, aan de andere zijde bevindt zich een veer (K), die de stang terugdraait indien de "release handle" weer wordt teruggezet.

De constructie is zodanig, dat door het overhalen van het "release handle" de voor- en achterhaak gelijktijdig worden losgelaten en de voor- en achtertakel dus gelijktijdig worden uitgepikt.

Zodra de haken niet meer belast zijn, vallen ze terug met de onderzijde weer in de borst van de draaibare stang (5). Zodra de "release handle" wordt teruggezet, draaien onder de veerspanning de verticale assen (5) rond en is de haak weer geborgd.

De "release handle" is uiteraard goed bereikbaar, doch de trommel (F) waarop de trekdraden vast zitten is helemaal ingebouwd en niet toegankelijk. De trekdraden lopen naar voren en achteren door het (PUR)-schuim van het extra drijfvermogen van de sloep.

De trekdraden zijn een soort Bowden kabels, met een binnen en buitenmantel.

Aan de "haak"-zijde zit aan deze flexibele kabel een starre stang, die door nylonlagerbussen is doorgevoerd naar de hefboom (6) aan de draaistang (5) (Onderhoudsvrij). Aan de trommelzijde is de flexibele binnenkabel zelf over de trommel gelegd. (Niet onderhoudsvrij, zoals thans is gebleken.)

De oorzaak van het ongeval.

Enige dagen na het ongeval hebben een adjunct inspecteur van de scheepvaartinspectie en de veiligheidsofficier van Smit Vlootbeheer met enige anderen de sloep geïnspecteerd. Daarbij bleek dat het zeer moeilijk was de trommel (F) met trekdraden te bekijken, omdat deze ontoegankelijk was ingebouwd. Wel werd door de adjunct inspecteur van de scheepvaartinspectie geconstateerd, dat de achterste trekdraad van de kabeltrommel is losgeraakt of hierop is afgebroken. Ook de kapitein heeft onmiddellijk na het ongeval geconstateerd, dat de trekdraad van de achterste haak los lag.

Het ongeval kan zich als volgt hebben voorgedaan.

Bij het tewaterlaten van de sloep is de "release handle" overgehaald en zijn beide takels tegelijkertijd uitgepikt. Na het varen met de sloep en alvorens deze te hijsen, is de "release handle" weer teruggezet. Toen kan zich een beschadiging van de achterste trekdraad bij de trommel zodanig hebben gemanifesteerd, dat de kabel niet normaal in de buitenmantel terug kwam. Het kan zijn dat de draad op de trommel is gebroken en het afgebroken eind een "zwieper" heeft gemaakt, waardoor de kabel niet normaal terugliep. Het kan ook dat na het breken van de kabel op de trommel de draad – door de veerspanning op de achterste stang – met meer snelheid dan normaal is teruggeschoten en het geleideblokje achterin op enigerlei wijze is knijp gelopen. In ieder geval is de stang (5) van de achterste haak maar een klein stukje gedraaid en borgde nog net de haak. Onder de veerspanning is de voorste stang (5) normaal teruggedraaid en heeft de voorste haak goed geborgd.

De meest waarschijnlijke oorzaak lijkt echter de mogelijkheid, hierna genoemd onder "De procedure van het hijsen van de sloep."

Tijdens het varen met de sloep had de kapitein de dunne draad van het mechanisme om de rem van de takels vanuit de sloep te kunnen lichten een slag extra om de trommel gegeven. Toen bij het hijsen bleek dat dit niet juist was geweest, moest de slag weer van de trommel worden gehaald.

Dit kon alleen indien eerst de sloep weer wat werd afgevierd, hetgeen de kapitein deed. In het eerste moment van zakken gaat dit gepaard met wat schokken. Hierdoor moet de onderkant van de achterste haak, die maar heel krap werd vastgehouden door de borst van de draaistang, uit de borst van de draaistang zijn gekomen, waardoor de haak omklapte en de sloep uit het achtertakel viel.

De haak van het voortakel was wel goed geborgd, waardoor de sloep verticaal in het voortakel kwam te hangen.

De procedure van het hijsen van de sloep

Zowel de kapitein als de stuurman verklaren dat ten behoeve van het hijsen van de sloep pas na het inpikken van de voor- en achtertakel aan de sloephaken de "release handle" wordt overgehaald.

Dit is een verkeerde procedure en de waarschijnlijke oorzaak van het ongeval.

In het onderhavige geval waren de takels kennelijk zodanig krap uitgevierd, dat het moeite kostte om de takels in de haken in te pikken. Het was zó krap, dat de matroos die meer woog dan de stuurman, het voortakel niet kon inpikken door de grotere diepgang voor. Het achtertakel was wel door de stuurman ingepikt. Vervolgens hebben de stuurman en matroos van plaats geruild en kon de stuurman ook het voortakel inpikken. Toen de matroos achterin zat, moet het takel iets zijn strak gekomen en de haak een heel klein stukje hebben gekanteld; onvoldoende om de haak te doen uitpikken, maar genoeg om de onderzijde iets vrij te houden van de borst van de draaistang. Toen de matroos daarna naar het midden van de sloep ging om de "release handle" over te halen, kan de haak een heel klein beetje zijn teruggekanteld maar zodanig dat de borst van de draaistang tegen de uitfreezing in de onderzijde van de haak kwam en de stang maar een klein stukje kon draaien onder de veerspanning. Toen de matroos de "release handle" omlegde werd daardoor de draad niet voldoende aangetrokken; omdat de trommel wel door de handel werd gedraaid, kwam het overschot aan draad bij de trommel op enigerlei wijze knijp te zitten en is gebroken of losgeschoten.

De matroos is vervolgens weer achterin bij het takel gebleven en heeft door zijn eigen gewicht gezorgd dat de takel strak bleef staan, waardoor er geen wijziging in de situatie van de draaistang kwam, en deze "op scherp" bleef staan.

Het onderhoud.

In het door de fabrikant geleverde onderhoudsvoorschrift zijn maar een paar draaipunten aangemerkt als smeerpunt. Uitdrukkelijk is vermeld dat de trekdraden "onderhoudsvrij" zijn.

Ook de technische uitvoering van de plaats en (on)toegankelijkheid van de trommel wijzen erop dat er van is uitgegaan dat hier geen onderhoud aan behoefde te worden verricht.

Na het ongeval is er – naar aanleiding van vragen – van de fabrikant bericht gekomen, dat de draden aan de trommelzijde wel onderhoud behoeven. Dit onderhoud was dus nooit verricht.

Met de adjunct inspecteur van de scheepvaartinspectie die bij het onderzoek naar het ongeval is betrokken vraagt de Raad zich af of na 12 jaar, dit is thans de leeftijd van de boot, een onderdeel dat als "onderhoudsvrij" is aangemerkt, nog steeds geen onderhoud behoeft.

De veiligheidsvoorschriften

Het is goed zeemanschap en bij Smit Vlootbeheer voorgeschreven dat bij het werken met sloepen de opvarenden een zwemvest dragen. In het onderhavige geval werd dit nagelaten.

Het is goed zeemanschap dat bij het hijsen en strijken van sloepen de inzittenden een maneind vast houden. Deze waren zelfs niet in gebruik.

Aanbeveling voor het werken met het ontkoppelmechanisme

De Raad kan zich niet aan de indruk onttrekken, dat er weinig interesse voor en inzicht in de werking van het ontkoppelmechanisme was.

Zoals de kapitein in zijn verklaring opmerkt is er geen bijzondere waarschuwing voor het goed borgen van de hijshaken. Hij is van mening dat iedereen aanneemt, dat als het "release handle" in de "closed" stand wordt gezet, de borgen op de haken in de goede stand staan.

In feite is er slechts één goede mogelijkheid om te controleren of de haken goed geborgd zijn, en dat is kijken of de onderzijde van de haak goed is gevangen achter de borst van de draaistang.

Zodra de sloep te water ligt bij het strijken en de takels zijn uitgepikt, dient meteen de "release handle" weer te worden teruggezet waardoor de haken weer geborgd zijn. Daarna dient de schipper van de sloep zich te overtuigen dat de onderzijde van de haken goed zijn geborgd door de borst van de verticale draaias.

Kort voordat de takels worden ingepikt om te hijsen, zou de schipper van de sloep deze controle dienen te herhalen.

Voorts dient men zich wel te realiseren dat dit ontkoppelsysteem zodanig is ontworpen dat dit ook werkt, als de sloep met volle belasting in de takels hangt.

Lering

Er komen regelmatig ongelukken voor bij het hijsen en strijken van sloepen. Het is noodzakelijk dat bij het hijsen of strijken voor oefening het aantal inzittenden van de sloep tot het minimum wordt beperkt, dat alle inzittenden een zwemvest dragen en de maneinden (handleiders), zoals deze in dit geval verplicht waren gesteld, in de hand houden.

Aanbeveling

Alvorens een sloep te gaan hijsen of strijken dient men zich grondig van de werking van alle daarbij betrokken systemen op de hoogte te stellen en het erbij betrokken personeel goed te instrueren.

Aldus gedaan door mr. D. Roemers, plv. voorzitter, A. Visser, R.M. Heezius, L.J. de Graaff en ir. M.J. van der Wal, leden, in tegenwoordigheid van 's Raads secretaris mr. D.J. Pimentel, en uitgesproken door de voorzitter mr. U.W. baron Bentinck in tegenwoordigheid van de secretaris, ter openbare zitting van de Raad van 17 november 1995.

(get.) D. Roemers, D.J. Pimentel