Uitspraak Medisch Tuchtcollege ’s-Gravenhage

94 O 86a

Het College voor de beslissing in Eerste Aanleg in zaken van het Medisch Tuchtrecht te ’s-Gravenhage heeft op 22 maart 1995 de navolgende uitspraak gedaan inzake de klacht van: C, wonende te Oegstgeest, klaagster, tegen: D, neuroloog, wonende te Voorschoten, de persoon over wie geklaagd wordt, hierna te noemen de arts.

1. Het verloop van het geding

1.1 Het klaagschrift is namens klaagster ingediend door Mr B, advocaat te U., en door het College ontvangen op 22 juni 1994. Namens de arts heeft mr. A, advocaat te G., een verweerschrift, gedateerd 7 september 1994, ingediend. Partijen hebben gerepliceerd en gedupliceerd, waarna de mondelinge behandeling van de klacht heeft plaatsgevonden op woensdag 22 maart 1995. Partijen zijn verschenen, bijgestaan door hun advocaten. Zij hebben hun standpunten mondeling toegelicht. De advocaten hebben pleitaantekeningen overgelegd.

2. Feiten

2.1 Tussen partijen bestaat overeenstemming over de navolgende feiten en omstandigheden, zodat het College daarvan zal uitgaan.

2.2 De vader van klaagster is op 20 april 1991 op 73-jarige leeftijd opgenomen op de afdeling neurologie van het X-ziekenhuis te P. wegens een uitgebreide hersenbloeding links in het basale kerngebied met doorbraak naar de hersenholte. De patiënt was zeer suf, sprak niet en voerde ’opdrachten’ niet uit. Hij had een aangezichtsverlamming rechts, bewoog zijn rechterarm en -been niet en reageerde niet op pijnprikkels aan de rechterzijde. Hij moest kunstmatig worden gevoed.

2.3 Op 22 april 1991 ontwikkelde de patiënt een longontsteking, ter behandeling waarvan een behandeling met antibiotica per infuus werd begonnen.

2.4 Op 24 april 1991 was de toestand van de patiënt niet verbeterd. Hij was hoogkoortsig en maakte een zeer zieke indruk. De behandelend artsen kwamen tot het oordeel dat verdere behandeling medisch zinloos zou zijn. Zij hebben, na overleg met en instemming van de (tweede) echtgenote van de patiënt, het infuus verwijderd.

2.5 Diezelfde avond kwam klaagster bij haar vader op bezoek. Zij bemerkte dat het infuus was verwijderd en werd van de beslissing van de behandelend artsen, om de behandeling te staken, op de hoogte gesteld. Klaagster heeft hiertegen geprotesteerd, waarop de behandeling is hervat.

2.6 Klaagsters vader is van de longontsteking hersteld, doch de neurologische uitvalsverschijnselen zijn blijven bestaan.

3. De klacht

3.1 Klaagster verwijt de behandelend artsen, waartoe de arts behoort, het navolgende:

a. Het oordeel van de behandelend artsen dat verder medisch handelen zinloos zou zijn, is op onvoldoende medische gronden gevormd. De artsen hebben hun oordeel bovendien ten onrechte mede doen steunen op ’kwaliteit-van-leven-argumenten’. Dergelijke argumenten mag een arts immers niet gebruiken ter fundering van een oordeel, dat verdere behandeling medisch zinloos is.

b. De behandelend artsen hebben niet gezocht naar instemming van de patiënt met de beslissing om de behandeling te staken. Zij hebben weliswaar overleg gevoerd met de tweede echtgenote van de patiënt, maar met de vier kinderen van de patiënt uit zijn eerste huwelijk, waartoe klaagster behoort, heeft ten onrechte geen enkel overleg plaatsgevonden.

c. Door het verwijderen van het infuus is niet slechts de toediening van medicatie gestaakt, maar ook de toediening van vocht en voedsel. Aldus is niet alleen de medische behandeling, doch ook de verzorging van de patiënt gestaakt. Tot die verzorging, waartoe de artsen in elk geval gehouden bleven, behoort immers de bewaking en verzorging van een goedlopend infuus.

3.2 Klaagster verzoekt het College, de arts een passende maatregel op te leggen en om haar een bijdrage uit ’s rijks kas toe te kennen vanwege de gemaakte kosten voor medische en rechtsbijstand.

4. Het standpunt van de arts

4.1 De arts betwist dat klaagster is aan te merken als rechtstreeks belanghebbende in de zin van de Medische Tuchtwet.

De echtgenote en overige familieleden van de patiënt stemmen niet in met de klacht. De verhouding tussen klaagster en haar vader is niet goed, althans was ten tijde van het gewraakte handelen van de arts niet goed. De arts meent dan ook dat klaagster niet-ontvankelijk moet worden verklaard.

4.2 Op 24 april 1991 was de patiënt soporeus, hoog koortsend en zeer ernstig ziek. Zijn toestand was sinds 22 april, toen de behandeling met antibiotica was begonnen, verder verslechterd. Op neurologisch gebied was geen verbetering opgetreden. De prognose was zeer slecht. Aangenomen werd, dat de patiënt op zeer korte termijn zou overlijden. Voor het geval de patiënt, anders dan verwacht, zou overleven, zou hij naar verwachting rechtszijdig verlamd blijven en, als gevolg van een complete afasie, niet tot verbale communicatie in staat zijn. Onder die omstandigheden heeft de arts geoordeeld dat verder medisch handelen zinloos was.

4.3 Bij die beoordeling heeft een rol gespeeld welke kwaliteit van leven de patiënt zou resten, indien hij, anders dan verwacht, niet op korte termijn zou overlijden. De arts meent dat de meeste mensen in een situatie als de onderhavige, op een overleving van de kwaliteit die bij de vader van klaagster moest worden verwacht indien hij niet op korte termijn zou overlijden, geen prijs zouden stellen.

De patiënt had zich in deze zin ook al eens uitgelaten tegenover zijn omgeving, zo was door zijn echtgenote medegedeeld.

4.4 De arts onderschrijft de stelling van klaagster dat het besluit om de behandeling te staken niet inhoudt dat de verplichting tot verzorging van de patiënt vervalt. De arts meent echter dat tot die zorgplicht niet de bewaking en verzorging van een infuus behoort.

4.5 De arts meent, kortom, primair dat klaagster niet-ontvankelijk is in haar klacht en subsidiair dat de klacht moet worden afgewezen.

5. Beoordeling van de ontvankelijkheid

5.1 Indien een klacht over een medische behandeling wordt ingediend door een ander dan de patiënt die de behandeling heeft ondergaan, is die klacht alleen ontvankelijk indien de klager een rechtstreeks eigen belang heeft bij de klacht. Familieleden van de patiënt in de eerste graad zijn zo nauw aan de patiënt verwant, dat zij als rechtstreeks belanghebbende moeten worden aangemerkt, tenzij bijzondere omstandigheden tot een ander oordeel nopen. Voor dat laatste is niet voldoende dat andere familieleden van de patiënt het indienen van de klacht niet onderschrijven en dat de verhouding tussen de patiënt en de klager ten tijde van het gewraakte medisch handelen minder goed was.

5.2 Nu in dit verband van andere bijzondere omstandigheden niet is gebleken, is klaagster ontvankelijk in haar klacht.

6. Beoordeling van de klacht

6.1 Bij de beoordeling van de vraag of de arts op voldoende gronden heeft besloten om het infuus bij de vader van klaagster te (doen) verwijderen, stelt het College het navolgende voorop.

Het College heeft tot taak, te onderzoeken of het handelen van de arts de toets van artikel 1 van de Medische Tuchtwet kan doorstaan. In dat kader dient het College het handelen van de arts te toetsen aan de medisch professionele standaard, zoals die in de beroepsgroep leeft.

Ten aanzien van de vraag, wanneer in een concreet geval een medische behandeling zinloos is, respectievelijk op die grond dient te worden beëindigd, is evenwel geen sprake van een eenduidige medisch professionele standaard. Over dit onderwerp wordt in medische kringen verschillend gedacht. In concrete gevallen zullen mitsdien vaak verschillende beslissingen de toets van artikel 1 Medische Tuchtwet kunnen doorstaan.

Dit brengt mee dat het College zich bij de beoordeling van het handelen van de arts terughoudend moet opstellen.

6.2 Voor een abstinentiebeslissing als de door klaagster gewraakte, dient met grote mate van waarschijnlijkheid vast te staan dat voortzetting van de behandeling niet tot verbetering van de toestand van de patiënt zal leiden.

In het onderhavige geval was sprake van een zeer slechte prog-nose. De conditie van de 73-jarige patiënt was door de zeer zware hersenbloeding ernstig aangetast en het was zeer onwaarschijnlijk te achten dat een behandeling van de longontsteking met antibiotica een spoedig overlijden van de vader van klaagster zou voorkomen.

Gezien de onomkeerbare, ernstige gevolgen van de hersenbloeding zou de patiënt, indien hij, tegen de verwachting in, niet op korte termijn zou overlijden, een leven als zwaar gehandicapte tegemoetgaan. Het is van algemene bekendheid, dat veel mensen boven een dergelijk leven de dood zouden verkiezen. De patiënt was, zowel geestelijk als lichamelijk, niet in staat zijn wensen dienaangaande aan de arts kenbaar te maken.

6.3 Onder die omstandigheden is het de arts niet te verwijten, dat hij ervan is uitgegaan dat van medisch zinloos handelen sprake was en dat hij heeft voorgesteld om de behandeling van de patiënt te beëindigen. Deze beslissing is met familie van de patiënt besproken, voordat tot uitvoering werd overgegaan. Indien uit dat overleg was gebleken dat de patiënt vermoedelijk niet met de beslissing akkoord zou zijn gegaan, had de behandeling zonder onderbreking kunnen worden voortgezet.

6.4 Over de vraag met wie de beslissing is besproken, lopen de verklaringen van partijen uiteen.

De arts stelt dat de echtgenote van de patiënt vergezeld was van twee mensen, waarvan hij begreep dat het kinderen van de patiënt waren. Klaagster ontkent dit en heeft een verklaring overgelegd van de vier kinderen van de patiënt, inhoudende dat met hen geen overleg heeft plaatsgevonden. Wat hiervan zij, in het algemeen is de echtgenote van een wilsonbekwame patiënt voor een arts de eerst aangewezene om de behandeling mee te bespreken. Van een arts kan niet worden gevergd dat hij ook onderzoek verricht naar het bestaan van andere familieleden, teneinde ook daarmee overleg te voeren.

Het College verwijst in dit verband nog naar het per 1 april 1995 in werking getreden artikel 7:465 van het Burgerlijk Wetboek, dat voor een situatie als de onderhavige ook dit systeem voorschrijft.

6.5 Bij een beslissing om een medisch zinloze behandeling te staken spelen ook andere dan zuiver medische overwegingen een rol. Tot die andere overwegingen behoort onder meer de kwaliteit van het leven, dat de patiënt zal resten indien hij, anders dan verwacht, niet op korte termijn zou overlijden. Dienaangaande is de vermoedelijke wens van de patiënt doorslaggevend.

Indien de patiënt zijn wensen terzake niet aan een arts heeft kenbaar gemaakt of kenbaar kan maken, dient een arts op andere wijze te onderzoeken wat de vermoedelijke wensen van de patiënt zijn. Aangezien dit geen medische aangelegenheid is, zal een arts hierbij grote behoedzaamheid moeten betrachten en in geen geval zijn persoonlijke standpunt terzake tot maatstaf mogen nemen.

In het onderhavige geval heeft de echtgenote van de patiënt medegedeeld dat de patiënt in deze toestand geen behoefte zou hebben aan voortzetting van zijn leven.

6.6 Op de avond van 24 april wierpen de kinderen van de patiënt, waaronder klaagster, een duidelijk ander licht op de vraag, wat de vermoedelijke wens van de patiënt zou zijn. Het College acht het een juiste beslissing dat toen, mede ter bevordering van de rust aan het ziekbed van de patiënt, de eerdere beslissing is herzien.

6.7 Het derde klachtonderdeel stelt de vraag aan de orde of de bewaking en verzorging van een goedlopend infuus moet worden beschouwd als een medische (be)handeling.

Aan klaagster kan worden toegegeven dat verzorgingsaspecten hierin een belangrijke rol spelen. Niettemin is het College van oordeel dat toch van medisch handelen moet worden gesproken, omdat de toediening van vocht en voedsel via het infuus aan een patiënt kunstmatig van aard is, door artsen wordt begeleid en gecontroleerd en daarom in overwegende mate onder medische verantwoordelijkheid valt.

6.8 Uit het vorengaande volgt dat de klacht niet kan worden aanvaard.

Rechtdoende: Wijst de klacht af; bepaalt dat deze beslissing met inachtneming van het bepaalde in artikel 13b van de Medische Tuchtwet zal worden bekend gemaakt door toezending aan het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport ter plaatsing in de Nederlandse Staatscourant en door aanbieding ter plaatsing aan de redacties van Medisch Contact, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht.

Uit ’s rijks kas zullen aan klaagster of aan de persoon over wie geklaagd is geen kosten vergoed worden voortvloeiend uit de behandeling van deze zaak.

Aldus gedaan op 22 maart 1995 door: mr. P.A. Offers, voorzitter; J.A.M. Ceha, P.R.H. Vermeulen, dr. H.F. Heins, dr. H.L. Kalsbeek, leden-geneeskundigen, bijgestaan door mr. P.C. Römer, secretaris.