29 282 Arbeidsmarktbeleid en opleidingen zorgsector

Nr. 230 VERSLAG VAN EEN SCHRIFTELIJK OVERLEG

Vastgesteld 13 juli 2015

De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft een aantal vragen en opmerkingen voorgelegd aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over de brief van 18 november 2014 over onderzoek vergelijking opleidingen GGZ beroepen (Kamerstuk 29 282, nr. 209).

De vragen en opmerkingen zijn op 12 december 2014 aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport voorgelegd. Bij brief van 10 juli 2015 zijn de vragen beantwoord.

De voorzitter van de commissie, Lodders

Adjunct-griffier van de commissie, Clemens

I. VRAGEN EN OPMERKINGEN VANUIT DE FRACTIES

Vragen en opmerkingen van de VVD-fractie

De leden van de VVD-fractie hebben met belangstelling kennisgenomen van de brief en de onderliggende eindrapportage Vergelijking opleidingen GGZ beroepen uit 2013. Deze leden vinden het van belang dat de overheid helder afbakent welke beroepen in het BIG-register thuishoren, welke beroepen hiervoor substituten zijn en welke beroepen een fiscale vrijstelling genieten op de door hen geleverde zorg.

De leden van de VVD-fractie hebben nog enkele vragen over deze brief.

Waarom wil de Minister de beroepen die substituten voor de GZ-psycholoog vormen niet afzonderlijk als individuele beroepen opnemen in de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG)? Waarom zijn de vertegenwoordigers van deze beroepen er dan toch op gebrand zelfstandig als beroep in het BIG-register te worden opgenomen? Wat is voor deze substituut-beroepen de meerwaarde van opname in het BIG-register, aangezien de substituut-beroepen ook een fiscale vrijstelling krijgen? Waarom wordt die meerwaarde niet gedeeld door de Minister?

Voor de Psycholoog Arbeid en Gezondheid NIP wordt beschreven dat slechts in enkele gevallen sprake is van de gezondheidskundige verzorging van de mens. Heeft dit nog gevolgen voor de fiscale vrijstelling van alle andere zorg die door deze psycholoog wordt verleend, zo vragen de leden van de VVD-fractie.

Vragen en opmerkingen van de PvdA-fractie

De leden van de PvdA-fractie hebben met belangstelling kennisgenomen van de brief van de Minister over de gewijzigde btw-vrijstelling voor gezondheidskundige verzorging in de geestelijke gezondheidszorg. Zij vinden dat het garanderen van goede zorg altijd ten grondslag moet liggen aan beslissingen. De Minister gebruikt de genoten opleiding als normenkader voor de btw-vrijstelling en gaat uit van het fiscale neutraliteitsbeginsel. De vereiste opleiding van de voor btw-vrijstelling in aanmerking komende beroepen is vergeleken met de opleiding tot GZ-psycholoog. Genoemde leden vinden dat inderdaad een manier om te zorgen voor een relevant normenkader voor btw-vrijstelling, mits de opleidingen goed aansluiten bij de ontwikkelingen in de praktijk. Wel vragen deze leden welke andere normenkaders de Minister nog meer heeft overwogen. Heeft de Minister bijvoorbeeld overwogen om aan te sluiten bij Europese regelgeving, waarin voor de vrijstellingsbepaling wordt uitgegaan van zorgverleners met de vereiste beroepskwalificaties, zonder daarbij eisen te stellen aan het opleidingsniveau? Waarom volgt de Minister niet onverkort deze Europese regelgeving? En heeft de Minister overwogen om de btw-vrijstelling op therapie-niveau te regelen, bijvoorbeeld door alle therapieën die aantoonbaar helpen en te bestempelen zijn als goede, doelmatige zorg vrij te stellen? Kan de Minister beargumenteren waarom de kwaliteit van zorg en de belangen van de patiënt meer centraal staan in het door haar gekozen normenkader?

De leden van de PvdA-fractie lezen dat de opleidingen tot Kinder- en Jeugdpsycholoog (Specialist) NIP, NVO Orthopedagoog-Generalist en Psycholoog Arbeid en Gezondheid NIP vergelijkbaar zijn met de opleiding tot GZ-psycholoog. Daarom worden diensten geleverd door deze professionals vrijgesteld van btw indien het gaat om gezondheidskundige verzorging. Deze leden vinden dat positief voor mogelijkheden om preventief in te grijpen. De Psycholoog Arbeid en Gezondheid kan bijvoorbeeld een belangrijke rol spelen in het voorkomen van stressklachten en uitval door een burn-out. Deze preventieve activiteiten worden door de btw-vrijstelling aantrekkelijker gemaakt. Genoemde leden vragen wel nog op welke wijze bovengenoemde opleidingen inspelen op de ambulantisering in de geestelijke gezondheidszorg. Graag ontvangen zij hierop een toelichting.

De opleiding tot cognitief gedragstherapeut VGCt blijkt onvoldoende vergelijkbaar met de opleiding tot GZ-psycholoog, lezen genoemde leden. Diensten van cognitief gedragstherapeuten worden daarom niet vrijgesteld van btw. De leden van de fractie van de PvdA hebben hierover nog enkele vragen. Begrijpen zij het goed dat alle op gezondheidskundige verzorging gerichte diensten van de GZ-psycholoog, Kinder- en Jeugdpsycholoog (Specialist) NIP, NVO Orthopedagoog-Generalist en Psycholoog Arbeid en Gezondheid NIP zijn vrijgesteld van btw? Ook als het gaat om cognitieve gedragstherapie? Of geldt de btw-vrijstelling alleen als de cognitieve gedragstherapie onderdeel uitmaakt van een bredere behandeling? En begrijpen zij het goed dat cognitieve gedragstherapie aangeboden door een cognitief gedragstherapeut wel wordt belast met btw? Waarin verschilt de kwaliteit van cognitieve gedragstherapie geleverd door een cognitief gedragstherapeut van een GZ-psycholoog, Kinder- en Jeugdpsycholoog (Specialist) NIP, NVO Orthopedagoog-Generalist en Psycholoog Arbeid en Gezondheid NIP? In hoeverre vindt de Minister het wenselijk dat cognitieve gedragstherapie geleverd door een cognitief gedragstherapeut de samenleving straks per eenheid meer kost dan diezelfde therapie geleverd door een GZ-psycholoog? Wat betekent dit voor de toegang en betaalbaarheid van laagdrempelige psychische hulp en voor de mogelijkheden om te voorkomen dat mensen psychische klachten/aandoeningen krijgen?

Tot slot verzoeken de leden van de PvdA-fractie de Minister nader te duiden in hoeverre er straks sprake is van een level playing field voor de cognitief gedragstherapeut als het gaat om het leveren van cognitieve gedragstherapie. Hoeveel cognitief gedragstherapeuten zijn er geregistreerd die geen aan de GZ-psycholoog gelijkwaardige opleiding hebben gevolgd en door de btw-verplichting dus duurder zullen zijn? Geldt de btw-verplichting ook voor professionals die een aan de GZ-psycholoog gelijkwaardige opleiding hebben gevolgd, maar nu louter werkzaam zijn als cognitief gedragstherapeut?

Vragen en opmerkingen van de SP-fractie

De leden van de SP-fractie hebben met zorg kennisgenomen van de brief van de Minister met daarin haar reactie op het onderzoek Vergelijking opleidingen GGZ beroepen. Deze leden keuren de door de Minister voorgestelde onderverdeling, tussen beroepen in de GGZ die wel en die niet onder het btw-regime vallen, af. Genoemde leden willen graag weten welke alternatieven de Minister heeft onderzocht voordat zij tot dit voorstel en deze onderverdeling is gekomen. Op onderstaande punten hebben zij nog enkele opmerkingen dan wel vragen.

De leden van de SP-fractie delen de mening van de Minister dat de kwaliteit van de zorg gewaarborgd moet worden. Daarvoor dienen in eerste instantie goede opleidingen en opname in het BIG-register en alle eisen die daaruit voortvloeien. Daarna moet de Inspectie voor de Gezondheidszorg toezien op de kwaliteit. Genoemde leden zien er niets in om beroepen die niet onder de Wet BIG vallen btw-plichtig te maken. Zeker niet zolang er nog beroepen in de GGZ zijn die nog niet onder de Wet BIG vallen, maar waar men wel mag behandelen uit hoofde van het hoofdbehandelaarschap. Hoe is het voor een patiënt duidelijk bij welke behandelaar wel of geen btw moet worden betaald? Of hoe kan een zorgverzekeraar voorkomen dat hij 21% extra over de behandeling moet betalen omdat een behandelaar onder de btw-plicht valt? Deze leden denken dat het nodeloos ingewikkeld en bureaucratisch wordt. Daarnaast wordt het ook duur, de betaling van btw zal immers verhaald worden op de premie en daarmee de premiebetaler. Vindt de Minister dit ook rondpompen van geld?

De leden van de SP-fractie vinden dat de uitzondering op btw-betaling in de zorg niet successievelijk moet worden verruimd. Naar de mening van deze leden blijft er bij de door de Minister gehanteerde werkwijze altijd een schemergebied over van welke beroepen wel en welke niet binnen het btw-regime vallen. De leden van de SP-fractie zijn van mening dat beroepen waarbij de verleende zorg vergoed wordt uit het basispakket, aangemerkt dienen te worden als zorg. Genoemde leden vinden vervolgens dat die beroepen ook onder de btw-vrijstelling dienen te vallen. Zij vragen een reactie van de Minister op dit voorstel. Kan de Minister zich vinden in de geschetste zienswijze? Wat zijn hiervan de financiële consequenties? Is er hogere, Europese regelgeving die dit in de weg staat? Wat zijn hiervan de financiële consequenties?

Tot slot merken de leden van de SP-fractie op dat op basis van het onderzoek, de Minister heeft besloten dat de cognitief gedragstherapeut buiten het btw-regime valt, evenals de Psycholoog Arbeid en Gezondheid in de meeste gevallen. Per wanneer is het kabinet van plan dit besluit door te voeren en komt dus de tijdelijke regeling te vervallen? Deze leden vragen de Minister wat voor extra bezuiniging dit betekent voor de genoemde beroepsgroepen. Heeft de Minister voorts een overtuigend instrumentarium in handen waarmee voor ieder (nieuw) beroep aangetoond kan worden of dit wel of niet onder het btw-regime van de zorg valt? De leden van de SP-fractie vragen hierop een uitgebreide toelichting.

Vragen en opmerkingen van de CDA-fractie

De leden van de CDA-fractie hebben kennisgenomen van het onderzoek Vergelijking opleidingen GGZ beroepen.

De leden van de CDA-fractie constateren dat de diensten van een orthopedagoog belast zijn met btw, terwijl de diensten van een NVO Orthopedagoog-Generalist op basis van het besluit van 14 mei 2013 (Stcrt. 2013, nr. 13136) zijn vrijgesteld van btw. Deze leden constateren echter ook dat de orthopedagoog en de Orthopedagoog-Generalist vaak dezelfde werkzaamheden doen. Genoemde leden vragen of ook de werkzaamheden van de orthopedagoog onderwerp van onderzoek zijn geweest. Wat rechtvaardigt het onderscheid in btw-vrijstelling tussen de diensten van de orthopedagoog en de Orthopedagoog-Generalist? Is hierbij geen sprake van concurrentievervalsing?

Aan het eind van het jaar komt er een goedkeurende vrijstelling voor de orthopedagogische dienst die wordt ingekocht door de gemeente. De leden van de CDA-fractie vragen of het klopt dat dit betekent dat de orthopedagogische dienst die wordt ingekocht door de gemeente straks vrijgesteld is van btw, terwijl dezelfde dienst met btw belast is als die door ouders wordt ingekocht. Deze leden vragen wat dit onderscheid in btw-vrijstelling rechtvaardigt. Zijn diensten van orthopedagogen die door ouders worden ingekocht met een pgb vrijgesteld van btw?

De leden van de CDA-fractie vragen of het klopt dat de vraag of een dienst belast is met of vrijgesteld is van btw, wordt beoordeeld naar de aard van de verrichte dienst, of op basis van de vraag wie de rekening voor de dienst moet betalen, of op basis van opleidingsniveau.

De Minister schrijft dat de conclusie dat de opleidingen van de GZ-psycholoog en die van de Orthopedagoog-Generalist gelijkwaardig zijn, niet automatisch tot gevolg heeft dat de Orthopedagoog-Generalist zal worden opgenomen in de Wet BIG, omdat het beroep o.a. ook voldoende onderscheidend moet zijn van de bestaande BIG-beroepen. De leden van de CDA-fractie vragen of het klopt dat diagnostiek en behandeling bij de Kinder- en Jeugdpsycholoog NIP primair de jeugdige zelf betreffen, terwijl bij de Orthopedagoog-Generalist het eerste aangrijpingspunt is gelegen in het systeem waarbinnen de jeugdige zich bevindt, zij het dat ook hier individuele diagnostiek de basis van handelen vormt. Genoemde leden vragen of dit volgens de Minister reden kan zijn om de beroepsgroep Orthopedagoog-Generalist in de Wet BIG op te nemen.

Vragen en opmerkingen van de D66-fractie

De leden van de D66-fractie hebben met belangstelling kennisgenomen van de brief van de Minister en het rapport van medisch projectbureau LSJ met betrekking tot de vergelijking tussen opleidingen voor GGZ beroepen. Met betrekking tot de betreffende brief hebben deze leden nog wel enkele vragen welke zij graag aan de Minister willen voorleggen.

De leden van de D66-fractie constateren dat het rapport van het medisch projectbureau LSJ vaststelt dat de opleiding tot Psycholoog Arbeid en Gezondheid NIP niet zonder meer aan de kernvoorwaarde van de btw-vrijstelling – namelijk dat er sprake is van de gezondheidskundige verzorging van de mens – lijkt te voldoen. Maakt de Minister dezelfde vaststelling? Zo ja, kan de Minister uiteenzetten op welke gronden het besluit is genomen de diensten van beroepsbeoefenaren met deze opleiding toch onder de btw-vrijstelling te laten vallen?

De leden van de D66-fractie stellen vast dat de opleiding tot Psycholoog Arbeid en Gezondheid NIP in theorie wel zo zou kunnen worden ingericht dat deze onder de kernvoorwaarde van btw- vrijstelling valt. Kan de Minister aangeven op welke wijze zij toeziet dat alleen deze beroepsbeoefenaren die wél de bovenstaande opleiding zo inrichten dat deze onder de kernvoorwaarde valt, gebruik kunnen maken van een btw-vrijstelling?

II. REACTIE VAN DE MINISTER

Inleiding

In een fiscaal besluit¹ is opgenomen dat in afwachting van een onderzoek van het Ministerie van VWS een (voorlopige) vrijstelling btw geldt voor de diensten van de Kinder- en Jeugdpsycholoog (specialist) NIP, de Psycholoog Arbeid en Gezondheid NIP en de NVO Orthopedagoog-Generalist. Het bedoelde onderzoek in opdracht van het Ministerie van VWS moest duidelijkheid geven over het in het fiscale besluit opgenomen voorlopige uitgangspunt dat de opleidingsduur en het opleidingsniveau van deze beroepen kwalitatief en kwantitatief gelijkwaardig zijn aan de opleiding tot gezondheidszorgpsycholoog (GZ-psycholoog). Met betrekking tot de inhoud van de opleidingen is gekeken naar de vraag in hoeverre de opleidingen opleiden tot gezondheidskundige verzorging van de mens en individuele gezondheidszorg. Dit om te toetsen of voldaan wordt aan de voorwaarde die geldt voor de toepassing van de (para)medische btw-vrijstelling, namelijk dat een individuele gezondheidskundige dienst wordt verricht aan de mens.

Dit onderzoek kent als conclusie dat de Kinder- en Jeugdpsycholoog (Specialist) NIP en de NVO Orthopedagoog-Generalist ten aanzien van inhoud, opleidingsduur en – niveau vergelijkbaar zijn met de GZ-psycholoog. Voor de psycholoog Arbeid en Gezondheid NIP geldt dat de opleidingsomvang en het -niveau vergelijkbaar zijn met de GZ-psycholoog, maar de inhoud van de opleiding verschilt van de opleiding tot GZ-psycholoog.

In het onderzoek is tevens de opleiding tot cognitief gedragstherapeut VGCt meegenomen. Met betrekking tot deze groep concludeert het onderzoek dat deze qua omvang van de opleiding niet vergelijkbaar zijn met de GZ-psychologen, omdat het aantal contacturen substantieel lager is. Daarnaast verschilt de inhoud van de opleiding sterk van de opleiding tot GZ-psycholoog: minder gericht op diagnostiek en specifiek gericht op één behandelwijze. Ook verschilt de opleiding in omvang en inhoud substantieel van de opleiding tot psychotherapeut.

Ik hecht er aan te benadrukken dat de beoordeling die heeft plaatsgevonden om die reden een fiscale achtergrond heeft. Het gaat dus niet om een beoordeling in het kader van toelating tot de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) van deze beroepsgroepen. Vanwege dit fiscale karakter beantwoord ik de vragen mede namens de Staatssecretaris van Financiën. Ik merk hierbij op dat de Hoge Raad zeer recentelijk een belangrijk arrest heeft gewezen over deze materie, dat van grote invloed is op de btw-positie van andere (para)medische beroepsbeoefenaren dan Wet BIG-beroepsbeoefenaren. In zijn arrest van 27 maart 2015, nr. 13/02667, heeft de Hoge Raad bepaald dat een paranormaal therapeut op HBO-niveau vrijgesteld is van btw omdat de verrichte gezondheidskundige diensten soortgelijk zijn aan die van Wet BIG-beroepsbeoefenaren. Dit arrest zal leiden tot een ruimere toepassing van de (para)medische vrijstelling voor niet-Wet BIG-beroepsbeoefenaren dan bij de wetswijziging per 1 januari 2013 was voorzien.

Van de gelegenheid maak ik graag gebruik om tegemoet te komen aan een toezegging die ik heb gedaan in het Algemeen Overleg Zwangerschap en geboorte van 13 november 2014 (Kamerstuk 32 279, nr. 67). Daarin heb ik aangegeven aan u de stand van zaken te melden rondom btw in de zorg, naar aanleiding van het toen lopende overleg met de Staatssecretaris van Financiën. Dat betrof de volgende deelonderwerpen:

• a. De beoordeling van de tijdelijke vrijstelling voor de drie GGZ beroepen, zoals besproken en afgerond in deze beantwoording en de daaraan ten grondslag liggende brief.

• b. De btw aspecten van de decentralisatie naar gemeenten.

• c. Btw plicht voor zorggroepen, geboortecentra en geboortezorgorganisaties voor wat betreft de coördinerende/niet-zorg taken.

Over de btw aspecten bij de decentralisaties naar de gemeenten bent u geïnformeerd via de verschillende debatten en vragenrondes daarover, met name door de Staatssecretarissen van VWS en Financiën. Verder is recent een informatiekaart gepubliceerd over de btw aspecten, te vinden op www.invoeringwmo.nl/bibliotheek/informatiekaart-btw.

Voor wat betreft het onderdeel genoemd onder letter c is het overleg met het Ministerie van Financiën nog gaande.

Met betrekking tot de S1 wijkverpleging zal met terugwerkende kracht tot 1 januari 2015 worden geregeld dat deze activiteiten zijn vrijgesteld van btw.

VVD-fractie

De leden van de VVD-fractie vragen waarom ik de beroepen die substituten vormen voor de GZ-psycholoog niet afzonderlijk als individuele beroepen wil opnemen in de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG)?

In het rapport vergelijking opleidingen GGZ beroepen is bekeken of de opleidingsduur en het opleidingsniveau van deze beroepen kwalitatief en kwantitatief gelijkwaardig zijn aan de opleiding tot GZ-psycholoog. Zoals ik in mijn beleidsreactie op de evaluatie Wet BIG d.d. 2 december 2014 (Kamerstuk 29 282, nr. 211) heb aangegeven, hanteer ik een aantal criteria voor beroepenregulering in de Wet BIG. Een belangrijk criterium is dat sprake is van een eigenstandig beroep dat te onderscheiden is van andere beroepen. Grote overlap in deskundigheidsgebied en werkveld van een beroepsgroep, zoals dit bijvoorbeeld in de GGZ bij sommige beroepsgroepen het geval is, kan een reden zijn om een beroep niet wettelijk te reguleren. Daarnaast dient er ook een noodzaak tot regulering te zijn om een beroep in de Wet BIG op te nemen en dient de beroepsuitoefening gericht te zijn op de individuele gezondheidszorg.

De leden van de VVD-fractie vragen mij waarom de vertegenwoordigers van deze beroepen er dan toch op gebrand zijn zelfstandig als beroep in het BIG-register te worden opgenomen? Wat is voor deze substituut-beroepen de meerwaarde van opname in het BIG-register, aangezien de substituut-beroepen ook een fiscale vrijstelling krijgen? En waarom wordt die meerwaarde niet door mij gedeeld?

Wettelijke regeling van een beroep wordt door beroepsorganisaties nogal eens als erkenning gezien van de betekenis van een beroepsgroep. Ook liggen er soms financieel-economische motieven ten grondslag aan de wens wettelijk gereguleerd te worden. Hoewel dit begrijpelijk is, zijn erkenning en financieel-economische motieven geen reden voor opname in de Wet BIG.

De leden van de VVD-fractie refereren aan de opmerking in mijn brief dat bij diensten van de psycholoog Arbeid en Gezondheid NIP slechts in enkele gevallen sprake zal zijn van de gezondheidskundige verzorging van de mens. Zij vragen of dit nog gevolgen heeft voor de fiscale vrijstelling van alle andere zorg die door deze psychologen wordt verleend.

De voorwaarde dat sprake is van gezondheidskundige verzorging van de mens is een «instapvereiste» voor toepassing van de vrijstelling voor individuele (para)medische diensten van art. 11, eerste lid, onderdeel g, ten eerste, van de Wet op de omzetbelasting 1968. Van een gezondheidskundige verzorging van de mens is sprake indien het voornaamste doel van de (para)medische behandeling is de bescherming, met inbegrip van instandhouding of herstel, van de gezondheid. De fiscale duiding van het begrip «gezondheidskundige verzorging van de mens» is in het eerder genoemde besluit nader toegelicht in paragraaf 3.1. De bijlage bij het besluit geeft daarnaast nog enkele voorbeelden van medische diensten die niet tot voornaamste doel hebben de bescherming van de gezondheid.

Zodra geen sprake is van gezondheidskundige verzorging, is de vrijstelling niet van toepassing, ook niet als deze diensten worden verleend door beroepsbeoefenaren waarvoor regels zijn gesteld bij of krachtens de Wet BIG. De diensten van de psycholoog Arbeid en Gezondheid NIP kunnen dus alleen kwalificeren onder de vrijstelling als ook aan het instapvereiste wordt voldaan. Bijvoorbeeld bij de psychologische begeleiding van een werknemer met een burn-out. Dit betekent dat de vrijstelling niet kan worden toegepast op diensten waar geen sprake is van de gezondheidskundige verzorging van de mens, zoals diensten op het vlak van organisatieadvies.

Overigens is dat niet nieuw: dit gold ook al voor de btw-wetswijziging per 1 januari 2013 voor (para)medische beroepsbeoefenaren.

PvdA-fractie

De leden van de PvdA-fractie vragen welke andere normenkaders zijn overwogen en waarom niet onverkort is aangesloten bij de Europese regelgeving, met name voor wat betreft het begrip «beroepskwalificaties». Verder vragen deze leden of overwogen is de btw vrijstelling op therapie-niveau te regelen en vragen zij te beargumenteren waarom de kwaliteit van zorg en de belangen van de patiënt meer centraal staan in het gekozen normenkader.

Bij de totstandkoming van de vrijstellingsbepaling zoals deze vanaf 1 januari 2013 geldt, is een afweging gemaakt ten aanzien van het normenkader. Over die afweging is het een en ander terug te lezen in de memorie van toelichting bij het wetsvoorstel². Onder meer is aangegeven dat de Europese regelgeving voorschrijft dat gezondheidskundige diensten zijn vrijgesteld wanneer deze worden verricht door beoefenaren van (para)medische beroepen die door de lidstaten worden omschreven. Deze aanwijzing van beroepen beoogt te garanderen dat de vrijstelling alleen geldt voor gezondheidskundige verzorging van de mens door zorgverleners met de vereiste beroepskwalificaties c.q. een zeker kwaliteitsniveau. In Nederland is de Wet BIG de enige wet waarbij kan worden aangesloten om deze beroepsbeoefenaren aan te wijzen. Daarom is deze wet als uitgangspunt genomen. Zoals de leden van de PvdA-fractie terecht opmerken wordt in jurisprudentie van het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen (HvJ EG)³ aangesloten bij het begrip beroepskwalificaties. Een eenvoudige toetsing van die beroepskwalificaties kan plaatsvinden door te bepalen of de opleidingsduur en het opleidingsniveau van de betreffende beroepen kwalitatief en kwantitatief gelijkwaardig zijn. Bij de btw-heffing moeten op grond van het neutraliteitbeginsel gelijke prestaties gelijk behandeld worden. Dit geldt ook voor de toepassing van de btw-vrijstelling voor (para)medische diensten. Gelet op de gelijke opleidingsduur en het opleidingsniveau van de Kinder- en Jeugdpsycholoog (specialist) NIP, de Psycholoog Arbeid en Gezondheid NIP en de NVO Orthopedagoog-Generalist ten opzichte van de GZ-psycholoog, betekent dit dat de gezondheidskundige diensten die deze beroepsbeoefenaren verrichten binnen het kader van hun deskundigheid en opleiding ook vrijgesteld zijn van btw.

Het aanpassen van de vrijstelling naar therapie-niveau is toen niet overwogen. Een zodanige opzet van de vrijstelling past ook niet binnen het EU-kader dat dus verplicht om bepaalde beroepen met bepaalde beroepskwalificaties aan te wijzen.

Genoemde leden vragen op welke wijze bovengenoemde opleidingen inspelen op de ambulantisering in de geestelijke gezondheidszorg.

Net als de GZ-psycholoog diagnosticeren en behandelen de Kinder & Jeugdpsycholoog, de Orthopedagoog-Generalist en de Registerpsycholoog Arbeid en Gezondheid vaak buiten de muren van een instelling (via ambulante zorg). Gezien hun focus en doelgroep richten deze professionals zich ook op het voorkomen van ernstige problematiek. De opleidingen spelen in op ambulantisering door aandacht te geven aan goede (vroeg)signalering, vroeginterventie en ondersteuning. Bij de registraties zijn bovendien herregistratie-eisen van toepassing, bestaande uit een combinatie van werkervaring, scholing en intervisie. Via bij- en nascholing en intervisie worden ook actuele beleidsontwikkelingen, zoals die rondom ambulantisering, in de beroepspraktijk meegenomen.

De leden van de PvdA-fractie vragen verder of alle op gezondheidkundige verzorging gerichte diensten van de drie genoemde typen beroepsbeoefenaren zijn vrijgesteld van btw, ook als het gaat om cognitieve gedragstherapie. Deze leden vragen vervolgens naar de rechtvaardiging van het verschil in behandeling dat dan ontstaat met cognitieve gedragstherapie geleverd door anderen.

De btw-vrijstelling geldt voor alle gezondheidskundige diensten die tot het gebied van deskundigheid van het bij of krachtens de wet BIG geregelde beroep behoren en onderdeel uitmaken van de gevolgde opleiding of in het verlengde liggen van en een evidente verdieping vormen op die opleiding. Omdat cognitieve gedragstherapie tot het deskundigheidsgebied behoort van de GZ-psycholoog en onderdeel uitmaakt van de opleiding is het vrijgesteld van btw. Dit geldt eveneens voor de Kinderpsycholoog NIP. Wanneer andere beroepsbeoefenaren ook cognitieve gedragstherapie verrichten zal daarover in beginsel btw moeten worden betaald. Dit is alleen anders als vast komt te staan dat ook deze beroepsbeoefenaren kwalitatief soortgelijke gezondheidskundige diensten verrichten als Wet BIG-beroepsbeoefenaren. Dit kan ook het geval zijn als de gevolgde opleidingen niet nagenoeg gelijk zijn zo volgt uit HR 27 maart 2015, nr. 13/02667. Dit arrest heeft weliswaar betrekking op de wettelijke vrijstellingsregeling voor 2013, maar geldt op het punt van het fiscale gelijkheidsbeginsel/het neutraliteitsbeginsel evenzeer voor de wettelijke vrijstellingsregeling voor individuele (para)medische diensten per 1 januari 2013. De Belastingdienst zal zich in haar handelen uiteraard aan dit arrest houden. Voor cognitief gedragstherapeuten VGCt die niet BIG zijn geregistreerd betekent dit dat de Belastingdienst deze groep voor hun gezondheidskundige diensten zal vrijstellen van btw als vaststaat dat sprake is van kwalitatief soortgelijke gezondheidskundige diensten als gezondheidskundige diensten die worden verricht door Wet BIG-beroepsbeoefenaren.

De leden van de PvdA-fractie vragen verder of ik het wenselijk vind dat cognitieve gedragstherapie geleverd door een cognitief gedragstherapeut de samenleving meer kost dan diezelfde therapie geleverd door een GZ-psycholoog. Heeft dit invloed op de toegang en betaalbaarheid van psychische hulp, zo vragen deze leden.

Ik heb geen onderzoek ingesteld naar de vraag of hiervan sprake is, en in hoeverre dit invloed heeft op de betaalbaarheid van psychische hulp. Mij hebben overigens geen geluiden van de koepels op dit punt bereikt dat de btw-heffing een zodanig negatieve invloed heeft gehad dat de toegang en betaalbaarheid van psychische hulp sterk is verminderd. Verder geldt dus na het HR-arrest van 27 maart 2015, nr. 13/02667, dat de cognitief gedragstherapeut VGCt evenals de GZ-psycholoog wordt vrijgesteld van btw als kwalitatief soortgelijke gezondheidkundige diensten aan de mens worden verricht als die door Wet BIG-beroepsbeoefenaren.

De leden van de PvdA-fractie vragen mij nader te duiden in hoeverre er straks sprake is van een level playing field voor de cognitief gedragstherapeut als het gaat om het leveren van cognitieve gedragstherapie. Hoeveel cognitief gedragstherapeuten zijn er geregistreerd die geen aan de GZ-psycholoog gelijkwaardige opleiding hebben gevolgd en door de btw-verplichting dus duurder zullen zijn?

In het verlengde daarvan vragen de leden van de PvdA-fractie of de btw vrijstelling van toepassing is op de diensten van beroepsbeoefenaren van wie de initiële opleiding kwalificerend is binnen de vrijstelling, maar die nu louter werkzaam zijn als cognitief gedragstherapeut.

De vereniging voor gedragstherapie en Cognitieve Therapie heeft aangegeven dat er momenteel ongeveer 3.700 cognitief gedragstherapeuten en gedragstherapeuten in opleiding zijn geregistreerd. Ongeveer 1.000 van hen zijn niet BIG-geregistreerd.

Op grond van de hoofdregel is alleen vrijgesteld de gezondheidskundige dienstverlening die wordt verricht op basis van een op de specifieke dienstverlening gerichte, door de beroepsbeoefenaar met goed gevolg voltooide opleiding, waarvoor de eisen worden omschreven in of op grond van de Wet BIG. Daarvan is bij cognitief gedragstherapeuten VGCt geen sprake, want cognitieve gedragstherapeuten als zodanig zijn niet bij of krachtens de Wet BIG geregeld.

Toch kan onder voorwaarden de vrijstelling van toepassing zijn. De vrijstelling geldt namelijk ook als zorg wordt verleend door beroepsbeoefenaren die (initieel) een in of bij de Wet BIG geregelde beroepsopleiding hebben voltooid en die (ook) gezondheidskundige diensten verlenen op basis van een aanvullende opleiding die weliswaar niet BIG-gereguleerd is (zoals bijvoorbeeld de opleiding tot cognitief gedragstherapeut VGCt), maar die wel in het verlengde ligt van én een evidente verdieping vormt op de initiële BIG-opleiding. Dit geldt bijvoorbeeld voor de psychotherapeut. Dit is in paragraaf 3.4 van het meergenoemde fiscale Besluit vermeld.

Daarnaast kan de vrijstelling voor gezondheidskundige diensten van de niet bij of krachtens de Wet BIG geregelde beroepsbeoefenaren gelden op grond van het gelijkheidsbeginsel/neutraliteitsbeginsel als de gezondheidskundige diensten kwalitatief soortgelijk zijn aan die van Wet BIG-beroepsbeoefenaren die gezondheidskundige diensten verrichten. Dit geldt ook voor de cognitief gedragstherapeut VGCt.

SP-fractie

De leden van de SP-fractie vragen welke alternatieven zijn onderzocht voordat tot deze onderverdeling is gekomen.

In reactie op deze vraag wil ik er allereerst op wijzen dat geen sprake is van een nieuw gekozen onderverdeling. Het onderscheid tussen diensten van gezondheidskundige beroepsbeoefenaren die met btw belast zijn en diensten die vrijgesteld zijn bestaat al. Er wordt ook geen wijziging in de wettekst voorgesteld: de bestaande wettelijke regeling blijft zoals hij is. In die zin is een zoektocht naar alternatieven niet aan de orde. De brief is er op gericht de tijdelijke regeling om te zetten in een definitieve.

De leden van de SP-fractie stellen dat het nodeloos ingewikkeld en bureaucratisch wordt en dat ook de kosten zullen toenemen doordat de betaling van btw verhaald zal worden op de premiebetaler. Zij vragen of ik ook vind dat dit rondpompen van geld is.

In mijn beantwoording bij de vorige vraag heb ik aangegeven dat er feitelijk geen nieuwe situatie ontstaat. Het definitief worden van de vrijstelling voor de diensten van de drie genoemde GGZ beroepsbeoefenaren brengt geen verandering in de huidige situatie. Voor de cognitief gedragstherapeuten en voor andere niet Wet BIG-beroepsbeoefenaren ontstaat na het arrest van 27 maart 2015, nr. 13/02667, wel een nieuwe situatie. Ook wanneer de gevolgde opleidingen niet nagenoeg gelijk zijn aan Wet BIG-beroepsopleidingen, kan de btw-vrijstelling van toepassing zijn als sprake is van kwalitatief soortgelijke gezondheidskundige diensten als gezondheidskundige diensten van Wet BIG-beroepsbeoefenaren. De gelijkwaardigheidtoets kan ook op andere wijze plaatsvinden dan door middel van een vergelijking van de gevolgde opleidingen. Er is dus geen sprake van een ingewikkelder, bureaucratischer of duurder wordende situatie. Ik deel daarom niet de mening van deze leden dat hier sprake is van het rondpompen van geld.

De leden van de SP-fractie vragen of het mogelijk is de btw vrijstelling te koppelen aan het basispakket. Zij vragen daarbij naar de financiële consequenties en naar mogelijke Europese regelgeving die daaraan in de weg staat.

De door deze leden voorgestelde koppeling van de btw vrijstelling aan de basisverzekering zou een volledige herziening vergen van het stelsel aan btw vrijstellingen zoals dat nu binnen de zorg geldt. Een dergelijke ingrijpende herziening is hier wat de regering betreft niet aan de orde. Het gaat om de omzetting van een tijdelijke regeling in een definitieve.

Overigens zou een koppeling van de btw vrijstelling aan zorgdiensten (en leveringen) die vergoed worden uit het basispakket tot een inperking van de huidige btw-vrijstelling leiden. Zo zouden bijvoorbeeld tandartsbehandelingen voor volwassenen en vrijwel alle fysiotherapie belast moeten worden met btw. Er is geen onderzoek gedaan naar de financiële gevolgen van een dergelijke wijziging. Ook is niet onderzocht of een dergelijke wijziging Unierechtelijk is toegestaan.

De leden van de SP-fractie vragen verder per wanneer het kabinet van plan is dit besluit door te voeren en de tijdelijke regeling komt te vervallen.

Het fiscale beleidsbesluit over de (para)medische vrijstelling zal zo spoedig mogelijk en na de gebruikelijke consultatierondeworden gepubliceerd.

Tot slot vragen de leden van de SP-fractie of er een instrumentarium is waarmee voor ieder (nieuw) beroep aangetoond kan worden of dit wel of niet onder de vrijstelling valt.

Nee, er is geen specifiek instrumentarium in de regelgeving opgenomen om voor ieder beroep aan te tonen of dit wel of niet onder de vrijstelling valt. Daar waar het gaat om beroepen die bij of krachtens de Wet BIG worden geregeld, geldt uiteraard het reguliere wettelijke kader. Gezondheidskundige beroepsbeoefenaren die niet onder de Wet BIG vallen en kwalitatief gelijkwaardige gezondheidskundige diensten verrichten als Wet BIG-beroepsbeoefenaren zijn op grond van het neutraliteitsbeginsel ook vrijgesteld van btw.

CDA-fractie

De leden van de CDA-fractie vragen wat het onderscheid rechtvaardigt tussen de diensten van de orthopedagoog en de (NVO) Orthopedagoog-Generalist. Zij vragen of geen sprake is van concurrentievervalsing.

Op grond van het Hoge Raad arrest van 27 maart 2015, nr. 13/02667, zal de Belastingdienst orthopedagogen met een academische opleiding die gezondheidskundige diensten aan de mens verrichten die kwalitatief soortgelijk zijn aan de gezondheidskundige diensten van de NVO Orthopedagoog-Generalist en aan die van Wet BIG-beroepsbeoefenaren van btw vrijstellen.

De leden van de CDA-fractie vragen verder of diensten van orthopedagogen die door ouders worden ingekocht met een pgb fiscaal anders worden behandeld dan dezelfde diensten ingekocht door een gemeente. Kortom: is de vraag of een dienst is vrijgesteld of belast te beoordelen naar de aard van de dienst of op basis van de vraag wie de rekening voor de dienst moet betalen.

Voor toepassing van de vrijstelling btw is niet relevant wie de rekening betaalt. Bepalend is dus de aard van de dienst. Diensten van vrijgevestigde NVO Orthopedagogen-Generalist die gezondheidskundige diensten aan de mens verrichten, kwalificeren onder de vrijstelling ongeacht wie de rekening betaalt.

De leden van de CDA-fractie vragen of het klopt dat diagnostiek en behandeling bij de Kinder- en Jeugdpsycholoog NIP primair de jeugdige zelf betreffen, terwijl bij de Orthopedagoog-Generalist het eerste aangrijpingspunt is gelegen in het systeem waarbinnen de jeugdige zich bevindt, zij het dat ook hier individuele diagnostiek de basis van handelen vormt. Genoemde leden vragen of dit een reden kan zijn om de beroepsgroep Orthopedagoog-Generalist in de Wet BIG op te nemen.

Naar aanleiding van het verzoek van de Nederlandse Vereniging van Pedagogen en Onderwijskundigen (NVO) tot opname van het beroep orthopedagoog-generalist in de Wet BIG, die is beoordeeld aan de hand van de criteria zoals uiteengezet in de beleidsreactie op de evaluatie Wet BIG (d.d. 2 december 2014, Kamerstuk 29 282, nr. 211), zal ik op basis hiervan een wetsvoorstel voorleggen aan het parlement om de orthopedagoog-generalist op te nemen in artikel 3 Wet BIG.

D66-fractie

De leden van de D66-fractie vragen of ik met de opstellers van het rapport van mening ben dat de diensten van de Psycholoog Arbeid en Gezondheid NIP niet zonder meer onder «gezondheidskundige verzorging van de mens» vallen. Deze leden vragen waarom de diensten van deze beroepsbeoefenaren dan toch onder de vrijstelling vallen.

De constatering van de onderzoekers dat de diensten van de psycholoog Arbeid en Gezondheid NIP in de praktijk alleen in uitzonderingsgevallen onder de fiscale duiding van het begrip «gezondheidskundige verzorging van de mens» vallen, deel ik. Omdat de psycholoog Arbeid en Gezondheid NIP wel voldoet aan het fiscale gelijkwaardigheidscriterium, wordt ook ten aanzien van deze beroepsbeoefenaren de vrijstelling gecontinueerd. Die vrijstelling geldt dan – zoals ook nu het geval is – overigens niet voor diensten waarbij geen sprake is van gezondheidskundige verzorging van de mens. Deze voorwaarde is een algemeen «instapvereiste» voor toepassing van de vrijstelling. De fiscale duiding van het begrip «gezondheidskundige verzorging van de mens» is in het eerder genoemde fiscale besluit nader toegelicht in paragraaf 3.1. Daaruit kan worden afgeleid dat sprake is van gezondheidskundige verzorging van de mens, indien het voornaamste doel van de (para)medische behandeling is de bescherming, met inbegrip van instandhouding of herstel, van de gezondheid. De bijlage bij het besluit geeft daarnaast nog enkele voorbeelden van medische diensten die niet tot voornaamste doel hebben de bescherming van de gezondheid.

Tot slot vragen de leden van de D66-fractie of ik kan aangeven hoe er voor wordt gezorgd dat alleen de diensten van de beroepsbeoefenaren die voldoen aan het vereiste van «gezondheidskundige verzorging van de mens» in aanmerking komen voor de vrijstelling.

Deze toetsing vindt in eerste instantie door de beroepsbeoefenaar zelf plaats. Deze moet – als ondernemer voor de btw – bepalen of hij op zijn dienstverlening btw in rekening moet brengen en moet afdragen aan de belastingdienst. De belastinginspecteur ziet vervolgens toe op correcte toepassing van deze regels. Bij twijfel kan vooraf in overleg worden getreden met de belastinginspecteur. In geval van discussie kan uiteindelijk via bezwaar en beroep aan de rechter een oordeel worden gevraagd.

---

1 Oorspronkelijk het Besluit van 24 februari 2013, Nr. BLKB/2013/298M, Stcrt.nr. 2013/5691. Inmiddels vervangen door het besluit van 14 mei 2013, BLKB 2013/810, Stcrt.nr. 2013/13136.

2 Wet uitwerking fiscale maatregelen Begrotingsakkoord 2013, Kamerstuk 33403, Stb 2012, 669.

3 Zogenaamde Solleveld arresten, HvJ EG, 27 april 2006, C-443/04 (Solleveld) en C-444/04 (Van den Hout-Van Eijnsbergen).