24 170 Gehandicaptenbeleid

Nr. 151 BRIEF VAN DE MINISTER EN STAATSSECRETARIS VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 8 juli 2015

Tijdens het debat over de kwaliteit van de gehandicaptenzorg op 8 april 2015 (Handelingen II 2014/15, nr. 73, item 9) is in uw Kamer ondermeer gesproken over de calamiteitenmeldingen die de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) ontvangt en de wijze waarop calamiteiten met overlijden door de inspectie worden onderzocht. Daarbij is door mevrouw Van Toorenburg (CDA) een relatie gelegd tussen onderzoek door Dienst Justitiële Inrichtingen naar calamiteiten met overlijden in het gevangeniswezen.

In het debat is door de Staatssecretaris van VWS aan uw Kamer toegezegd dat hij de huidige werkwijze met de IGZ zou bespreken. Inmiddels heeft dit gesprek plaatsgevonden en met deze brief informeren wij uw Kamer over de aanpassingen in de werkwijze die ik met de inspectie heb afgesproken.

Inleiding

Wanneer iemand als cliënt¹ en/of als familielid, verwante of nabestaande, te maken krijgt met een calamiteit, dan is dat een heel ingrijpende gebeurtenis. Ook voor de zorgverlener. Er is immers in de zorgverlening iets verkeerd gegaan dat heeft geleid tot ernstige schade voor de cliënt en soms zelfs tot zijn of haar overlijden. Een calamiteit roept ook vaak direct veel vragen op zoals: «Hoe heeft dit nou kunnen gebeuren?», «Zijn er door de zorgverleners fouten gemaakt?» en «Hoe gaat de zorgaanbieder voorkomen dat dit nog een keer gebeurt?»

De impact van een calamiteit in de zorgverlening, met als mogelijk gevolg overlijden, is extra groot op het moment dat er vanuit familie en/of nabestaanden onvoldoende vertrouwen is in de zorginstelling of de zorgprofessionals. Als in deze situaties zorgaanbieders in opdracht van de inspectie zelf onderzoek moeten doen naar de calamiteit, dan kan dat vragen oproepen. Bijvoorbeeld of het onderzoek wel voldoende onafhankelijk is en of men wel alle moeite doet om de waarheid boven tafel te krijgen en om herhaling te voorkomen.

Wij begrijpen deze gevoelens en vragen heel goed. Daarom is het ook zo belangrijk dat calamiteiten goed worden onderzocht en dat de betrokken cliënt en zijn of haar familie of verwanten bij dit onderzoek worden betrokken.

Zij moeten niet alleen weten dat een calamiteit bij de IGZ is gemeld en dat er een calamiteitenonderzoek gaat plaatsvinden, maar ze moeten ook goed betrokken zijn bij de uitvoering van het onderzoek en er vertrouwen in kunnen hebben dat het onderzoek onafhankelijk en goed plaatsvindt.

Aanpassingen in huidige werkwijze

Aan de huidige werkwijze van de IGZ, zoals formeel vastgelegd in de Leidraad Meldingen (2013), ligt ten grondslag dat de zorgaanbieder op basis van gedegen onderzoek maatregelen treft om achterliggende risico’s weg te nemen en de kans op herhaling zo klein mogelijk te maken. Daarom is het van belang dat het leereffect van het onderzoek bij de zorgaanbieder zo groot mogelijk is. De praktijk laat zien dat het leereffect het grootst is wanneer een zorgaanbieder het onderzoek naar een calamiteit in opdracht van de IGZ uitvoert, waardoor de kans op herhaling wordt verkleind. Dit uitgangspunt blijft ongewijzigd. In 2013 is de leidraad herzien waarbij aanvullende eisen zijn gesteld ten aanzien van het betrekken van familie bij het onderzoek naar een calamiteit. De familie moet zich betrokken weten in het onderzoek, mede omdat de zienswijze van de familie een belangrijk perspectief biedt op de calamiteit en het onderzoek daarnaar.

Afhankelijk van de specifieke situatie kan de IGZ, wanneer daar aanleiding voor is, zorginstellingen als extra eis opleggen dat de onderzoekscommissie onder leiding komt te staan van een externe voorzitter of dat op andere wijze de onderzoekscommissie wordt versterkt met externe expertise. De IGZ kan op basis van haar risicogebaseerde toezicht overigens altijd besluiten om direct of tijdens een lopend onderzoek het onderzoek uit te voeren met eigen inspecteurs. Ook kan de IGZ besluiten om na afronding van het onderzoek door de zorginstelling zelf nog nader onderzoek te doen alvorens het onderzoek naar de calamiteit af te sluiten.

De IGZ heeft aangegeven dat zij vanuit haar toezichtpraktijk en het debat aanleiding ziet om in de sectoren ouderenzorg en verstandelijk gehandicaptenzorg de bestaande werkwijze op onderdelen aan te passen. De aanpassingen betreffen:

• het vergroten van de betrokkenheid van familie en nabestaanden bij het onderzoek en de mogelijkheid bieden om inbreng te hebben in het onderzoek;

• analoog aan de werkwijze waarop de Dienst Justitiële Inrichtingen onderzoek doet naar gevallen van overlijden in het gevangeniswezen, de onderzoekscommissie laten voorzitten door een externe voorzitter.

De IGZ gaat op korte termijn over deze aanpassingen in gesprek met relevante brancheorganisaties in de genoemde twee sectoren. Vervolgens start zij per 1 oktober 2015 met de aangepaste maatregelen en zal zij deze eind 2016 evalueren. Hierbij zal ook worden gekeken of in de sectoren ouderenzorg en verstandelijk gehandicaptenzorg het leereffect van de calamiteitenonderzoeken is vergroot. In het navolgende volgt een korte toelichting.

De focus van de wijzigingen

De inspectie ziet kwaliteitsverschillen van de calamiteitenonderzoeken tussen de sectoren. De care-sector is op dit gebied minder ver ontwikkeld dan de cure-sector. Dit najaar start de IGZ met de gewijzigde manier van onderzoek doen in de sectoren ouderenzorg en verstandelijk gehandicaptenzorg omdat in deze sectoren relatief gezien de meeste winst kan worden geboekt met het vergroten van het lerend vermogen binnen zorginstellingen. De verwachting is dat hierdoor de kans op herhaling van calamiteiten in deze sectoren zal worden verkleind.

Familiebetrokkenheid vergroten

Binnen de genoemde twee sectoren zal de IGZ kort na ontvangst van de calamiteitenmelding waarbij sprake is van overlijden contact opnemen met de familie en/of nabestaanden. De IGZ zal dan aan hen de werkwijze rondom calamiteitenmeldingen en -onderzoeken uitleggen. Als de familie en/of nabestaande daarop aangeeft gerede twijfels te hebben met het calamiteitenonderzoek dat een zorgaanbieder in opdracht van de IGZ doet, dan neemt de IGZ deze twijfels mee bij haar afweging of zij het calamiteitenonderzoek bij de zorginstelling laat of met eigen inspecteurs gaat doen.

Inzet van externe voorzitters

De aanvullende eis van de IGZ aan zorginstellingen in de sectoren ouderenzorg en verstandelijk gehandicaptenzorg dat de onderzoekscommissie onder leiding komt te staan van een externe voorzitter, zal in elk geval gelden bij calamiteiten met overlijden. De inzet van externe voorzitters van onderzoekscommissies onderstreept niet alleen de onafhankelijkheid van het onderzoek, maar wij zien hierin met name ook een belangrijke mogelijkheid om het leervermogen in de sectoren ouderenzorg en verstandelijk gehandicaptenzorg te versterken en te vergroten en daarmee de kans herhaling van een calamiteit te verkleinen.

In gesprek met de sectoren

Alvorens de inspectie per 1 oktober 2015 start met deze gewijzigde inzet bij onderzoek naar calamiteiten licht de IGZ de sectoren en de professionals de komende maanden in over de nieuwe werkwijze. Dit overleg richt zich op wat de wijzigingen zijn en hoe de IGZ deze invult. De IGZ bepreekt onder andere wat zij van de rol en de competenties van een extern onafhankelijk voorzitter verwacht die een zorginstelling dient aan te trekken en hoe dat te realiseren is. Ook zal zij in dit verband ingaan op het door de zorgaanbieder aantrekken van overige externe expertise bij calamiteitenonderzoek.

Onderzoek en evaluatie

De IGZ zal de aanscherpingen in de werkwijze van onderzoek naar calamiteiten met overlijden een jaar na implementatie evalueren. Daarbij zal ook worden gekeken of deze werkwijze ook voor andere sectoren een meerwaarde heeft. Vervolgens zullen wij uw Kamer over de resultaten daarvan informeren.

Tot slot

Het is belangrijk dat calamiteiten in de zorgverlening goed worden onderzocht, zodat zorgverleners ervan kunnen leren en de kans op herhaling wordt verkleind. Zo geldt evenzeer dat cliënten en hun familieleden, die geconfronteerd worden met zo’n calamiteit, erop kunnen vertrouwen dat dit onderzoek gedegen en zorgvuldig wordt uitgevoerd. Wij zijn van mening dat we met de aanscherpingen in de huidige werkwijze rondom calamiteitenmeldingen tegemoet komen aan de vragen die cliënten en hun familie nu soms nog hebben rondom de onderzoeken naar calamiteiten.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, E.I. Schippers

De Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, M.J. van Rijn

---

1 Waar in deze brief het woord «cliënt» staat, kan ook «patiënt» worden gelezen.