Besluit van 2 juni 2004, houdende wijziging van het Besluit zorgaanspraken AWBZ in verband met wijziging van de aanspraak op psychotherapeutische behandeling en het Bijdragebesluit zorg in verband met een technische wijziging

Wij Beatrix, bij de gratie Gods, Koningin der Nederlanden, Prinses van Oranje-Nassau, enz. enz. enz.

Op de voordracht van Onze Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 31 maart 2004, Z/VU-2468723, gedaan in overeenstemming met Onze Minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid;

Gelet op artikel 6, eerste lid en derde lid, van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten;

De Raad van State gehoord (advies van 26 april 2004, nummer W13.04.0142/III);

Gezien het nader rapport van Onze Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 27 mei 2004, Z/VU-2482120, uitgebracht in overeenstemming met Onze Minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid;

Hebben goedgevonden en verstaan:

ARTIKEL I

Artikel 8 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ¹ wordt als volgt gewijzigd:

1. Het tweede lid komt te luiden:

• 2. Bij psychotherapeutische behandeling die niet gepaard gaat met verblijf in een instelling, bestaat aanspraak op ten hoogste vijfentwintig zittingen dan wel, indien sprake is van persoonlijkheidsstoornissen, vijftig zittingen.

2. Onder vernummering van het derde en vierde lid tot vijfde en zesde lid, worden twee leden ingevoegd, luidende:

• 3. In afwijking van het tweede lid heeft de verzekerde tot achttien jaar aanspraak op ten hoogste vijftig zittingen.

• 4. In afwijking van het tweede lid en derde lid geldt voor psychotherapeutische behandeling geen beperking van het aantal zittingen, indien sprake is van een psychoanalytische behandeling te verlenen door een instelling.

3. In het nieuwe zesde lid wordt «dertig zittingen» vervangen door: vijfentwintig respectievelijk vijftig zittingen.

ARTIKEL II

• 1. In afwijking van artikel 8, tweede lid, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ en onverminderd artikel 8, vierde lid, van dat besluit, heeft een verzekerde die in de periode van 1 januari 2004 tot de datum van de inwerkingtreding van dit besluit reeds was aangevangen met een psychotherapeutische behandeling waarbij geen sprake was van een persoonlijkheidsstoornis, ten hoogste aanspraak op dertig zittingen.

• 2. In afwijking van artikel 8, tweede lid, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ en onverminderd artikel 8, vierde lid, van dat besluit, heeft een verzekerde die vóór 1 januari 2004 was aangevangen met een psychotherapeutische behandeling aanspraak op ten hoogste dertig zittingen te rekenen vanaf 1 januari 2004, tenzij eerder het maximum zoals dat gold tot 1 januari 2004, is bereikt.

• 3. In afwijking van artikel 8, tweede lid, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ en onverminderd artikel 8, vierde lid, van dat besluit, heeft een verzekerde met een persoonlijkheidsstoornis alsmede een verzekerde als bedoeld in artikel 8, derde lid, die vóór 1 januari 2004 was aangevangen met een psychotherapeutische behandeling, aanspraak op ten hoogste dertig zittingen te rekenen vanaf 1 januari 2004, tenzij eerder het maximum zoals dat gold tot 1 januari 2004 is bereikt dan wel in totaal vijftig zittingen, indien dit laatste aantal groter is.

ARTIKEL III

Het Bijdragebesluit zorg² wordt als volgt gewijzigd:

A

In artikel 16a, tweede lid, wordt «artikel 8, tweede lid,» vervangen door: artikel 8, tweede tot en met vierde lid.

B

In artikel 16f, eerste lid, wordt «artikel 8, tweede lid,» vervangen door: artikel 8, tweede tot en met vierde lid.

ARTIKEL IV

Dit besluit treedt in werking op een bij koninklijk besluit te bepalen tijdstip. Na inwerkingtreding van dit besluit werkt het op grond van artikel I aan artikel 8 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ toegevoegde vierde lid terug tot en met 1 januari 2004.

Lasten en bevelen dat dit besluit met de daarbij behorende nota van toelichting in het Staatsblad zal worden geplaatst.

^histnoot

's-Gravenhage, 2 juni 2004

Beatrix

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,

J. F. Hoogervorst

Uitgegeven de zeventiende juni 2004

De Minister van Justitie,

J. P. H. Donner

NOTA VAN TOELICHTING

1. Achtergrond maatregelen

Bij koninklijk besluit van 27 oktober 2003, houdende wijziging van enkele algemene maatregelen van bestuur ter beperking van de wettelijk verzekerde zorg, alsmede enige andere wijzigingen (Stb. 451) is de aanspraak op psychotherapeutische behandeling in artikel 8 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ met ingang van 1 januari 2004 gewijzigd.

De wijziging betrof één van de bezuinigingsmaatregelen die in het Hoofdlijnenakkoord (Kamerstukken II, 2002/03, 28637, nr. 19) zijn aangekondigd om het verzekerde pakket te beperken. Deze pakketbeperking werd noodzakelijk gevonden om het systeem van (wettelijke) ziektekostenverzekeringen op termijn betaalbaar te houden. Vóór 1 januari 2004 was het aantal zittingen psychotherapeutische behandeling door een psychiater of zenuwarts gemaximeerd op ten hoogste negentig zittingen. Het aantal zittingen psychotherapie verleend door een instelling was niet gemaximeerd. Met genoemd besluit is de aanspraak op psychotherapeutische behandeling beperkt tot ten hoogste dertig zittingen, indien deze niet gepaard gaat met verblijf.

Tijdens de behandeling van de VWS-begroting in november 2003 (Handelingen II, 2003/04, nrs. 28 1968-2002, 29 2044-2051 en 30 2108-2144 ) is de beperking van het aantal zittingen psychotherapie met de Tweede Kamer der Staten-Generaal besproken. Vanuit de Kamer is aangedrongen op versoepeling van de maatregel. De regering heeft een versoepeling toegezegd. Het onderhavige besluit strekt ertoe de beperking van het aantal zittingen psychotherapie te versoepelen.

2. Inhoud versoepeling maatregel

Met het onderhavige besluit wordt de aanspraak op psychotherapeutische behandeling gedifferentieerd naar stoornis. Hiertoe wordt artikel 8, tweede lid, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ gewijzigd. Als het gaat om de zogenaamde persoonlijkheidsstoornissen wordt het aantal zittingen gemaximeerd op vijftig. Uit het rapport van de Gezondheidsraad (Doelmatigheid van langdurige psychotherapie, Gezondheidsraad nr. 2001/08, Den Haag, 2001) blijkt dat bij persoonlijkheidsstoornissen (en met name de borderline persoonlijkheidsstoornis) psychotherapeutische behandeling langer dan dertig zittingen noodzakelijk kan zijn. Tevens is bij het merendeel van de patiënten een aanzienlijke verbetering opgetreden bij vijftig zittingen.

Het aantal psychotherapeutische behandelingen bij de overige stoornissen wordt nu gemaximeerd op vijfentwintig. Uit het genoemde rapport van de Gezondheidsraad blijkt dat het merendeel van de patiënten met «overige» stoornissen (bijvoorbeeld stemmingen of angststoornissen) significant klinische vooruitgang geboekt heeft bij een behandeling van vijfentwintig zittingen.

Bij psychoanalytische behandelingen door een instelling zal geen maximum meer gelden. Alleen voor psychoanalytische behandelingen zal aan deze versoepeling terugwerkende kracht worden verleend tot 1 januari 2004.

Voor de bekostiging van de maatregel zal de huidige eigen bijdrage van € 10,40 worden verhoogd naar € 15 per zitting (met een maximum van € 675 per kalenderjaar. Hiertoe zal de op het Bijdragebesluit zorg gebaseerde Bijdrageregeling zorg AWBZ worden gewijzigd. Deze wijziging zal tegelijk met het onderhavige besluit in werking treden; voor deze verhoging geldt geen terugwerkende kracht. Weliswaar is deze verhoging per zitting op zich fors, maar voor deze eigen bijdrage geldt een maximum van € 675 per kalenderjaar. Door dat maximum zal van deze verhoging naar verwachting geen prohibitief effect uitgaan. Indien noodzakelijk kan de verzekerde een beroep doen op de regeling voor buitengewone uitgaven in de Wet Inkomstenbelasting 2001, het Tijdelijk besluit tegemoetkoming buitengewone uitgaven en op de bijzondere bijstand.

Hierna wordt nader ingegaan op de omvang van de zorg alsmede de voorwaarden waaronder de aanspraak tot gelding kan worden gebracht.

Tot slot is het Bijdragebesluit zorg om technische redenen gewijzigd. In het gewijzigde artikel 8 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ zijn vanwege de differentiatie van psychotherapeutische behandeling verschillende artikelleden opgenomen die een aanspraak geven op deze zorg. Het Bijdragebesluit zorg is aan deze omschrijving aangepast, aangezien voor al deze zorgvormen een eigen bijdrage is verschuldigd.

3. Psychotherapeutische behandeling van vijftig respectievelijk vijfentwintig zittingen

Uit het onder 2. genoemde rapport van de Gezondheidsraad, blijkt dat de werkzaamheid van psychotherapie afneemt na een aantal zittingen, dat verschilt per psychiatrische stoornis. Bij persoonlijkheidsstoornissen ligt dat aantal hoger dan bij andere psychiatrische stoornissen. Met dit onderscheid wordt thans rekening gehouden. Dit is neergelegd in het gewijzigde artikel 8, tweede lid, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ, waarin is geregeld dat aanspraak bestaat op ten hoogste vijfentwintig zittingen dan wel, indien sprake is van persoonlijkheidsstoornissen, op ten hoogste vijftig zittingen.

Om versoepeling van de aanspraak uitvoerbaar en handhaafbaar te houden, moet worden voldaan aan enige voorwaarden: verwijzing door huisarts, bedrijfsarts of behandelend medisch specialist van de verzekerde, melding van de start van de psychotherapeutische behandeling bij het zorgkantoor en indicatiestelling door de beroepsbeoefenaar of de instelling.

Deze voorwaarden gelden ook nu reeds bij de huidige aanspraak op psychotherapeutische behandeling.

Nieuw is dat omstreeks de twintigste zitting door of namens de verzekerde een hernieuwde melding dient plaats te vinden, indien op basis van een persoonlijkheidsstoornis langere behandeling dan vijfentwintig zittingen noodzakelijk wordt geacht.Hiertoe zal de Regeling zorgaanspraken AWBZ worden gewijzigd. Deze tweede melding biedt het zorgkantoor de materiële controle om de juistheid van de diagnostiek te toetsen, zodat oneigenlijk gebruik van de versoepeling wordt voorkomen.

Op basis van diagnostiek zijn persoonlijkheidsstoornissen objectief te onderscheiden van de overige psychiatrische stoornissen. In Nederland wordt voor die diagnostiek als standaard gebruik gemaakt van de Nederlandse versie van de zogenaamde DSM IV: het ook internationaal veel gebruikte classificatiesysteem van de American Psychiatric Association (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder, Fourth Edition. Washington DC: APA 1994).

Volgens de de gebruikelijke DSM IV classifiatiemethode kan de diagnose persoonlijkheidsstoornissen nooit bij kinderen en bij uitzondering bij adolescenten worden gesteld. Gekozen is om voor deze verzekerden tot 18 jaar, ongeacht het ziektebeeld, aanspraak op ten hoogste vijftig zittingen te geven. Hiertoe is aan artikel 8, Besluit zorgaanspraken een nieuw derde lid toegevoegd.

Tijdens de begrotingsbehandeling heeft de Tweede Kamer uitgesproken de effecten van de versoepeling te willen monitoren. Om die reden zal het zorgkantoor de start en het einde van de behandeling, het aantal zittingen en de DSM IV-code registreren. Het is dan mogelijk op landelijk niveau op basis van gecumuleerde gegevens de effecten van de maatregel te volgen. Ik heb bij brief d.d. 22 december 2003 de zorgkantoren, GGZ-instellingen en individuele beroepsbeoefenaren verzocht voor de effectuering van de gegevensuitwisseling ten behoeve van deze registratie zorg te dragen.

Het zorgkantoor zal controleren of bij een melding tot uitbreiding van het aantal zittingen boven de vijfentwintig daadwerkelijk sprake is van persoonlijkheidsstoornissen, met in achtneming van de Wet bescherming persoonsgegevens. Dit zal in verband met het beperkt houden van de administratieve lasten steekproefsgewijs geschieden.

Het aantal zittingen voor eigen rekening van de patiënt zal door beroepsbeoefenaren worden geregistreerd.

4. Psychoanalytische behandelingen

De doelmatigheid van psychoanalyse is niet overtuigend aangetoond. Toch heeft de Tweede Kamer in het belang van de cliënten erop aangedrongen een psychoanalytische behandeling zonder beperking van het aantal zittingen mogelijk te maken.

Tot een psychoanalytische behandeling worden gerekend:

– psychoanalytische psychotherapieën met een frequentie van 1 of 2 keer per week

– klassieke psychoanalyses met een frequentie van 4 of 5 keer per week.

Psychoanalytische behandelingen waren tot 1 januari 2004 voor rekening van de AWBZ alleen mogelijk indien zij werden verstrekt door toegelaten instellingen, aangezien de psychotherapeutische behandeling buiten de instelling was gemaximeerd. Deze systematiek blijft in de onderhavige maatregel gelden. Het aantal zittingen psychotherapie was met het besluit van 27 oktober 2003 beperkt tot ten hoogste dertig zittingen, met de onderhavige maatregel is het aantal zittingen psychotherapie, als het gaat om psychoanalytische behandelingen weer ongelimiteerd.

Om psychoanalytische behandeling mogelijk te maken, is aan artikel 8 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ een nieuw vierde lid toegevoegd.

Zoals gezegd, zal de aanspraak op psychoanalytische behandeling terugwerken tot en met 1 januari 2004.

Gezien de frequentie waarin een psychoanalytische behandeling wordt gegeven (een á twee keer per week bij de zogenoemde psychoanalytische psychotherapieën dan wel van drie á vier keer per week als sprake is van een klassieke psychoanalyse), zouden de verzekerden die reeds voor de inwerkingtreding van dit besluit een psychoanalytische behandeling zijn aangevangen, die behandeling in verband met de geldende maximering veelal intussen na dertig zittingen reeds hebben moeten afbreken.Nu in overleg met de Tweede Kamer is besloten om een verruiming voor de psychoanalytische behandeling in het aansprakenpakket op te nemen, is het wenselijk geacht te voorkomen dat de therapie van deze verzekerden in verband met de geldende maximering zou worden afgebroken. Daarom is aan de verruiming van de aanspraak op psychoanalytische behandeling terugwerkende kracht verleend tot 1 januari 2004.

Voor verzekerden die geen psychoanalytische behandeling ondergaan, is de gebruikelijke frequentie over het algemeen een zitting per een á twee weken. Deze verzekerden hebben hun behandeling op basis van het overgangsrecht zoals neergelegd in het besluit van 26 oktober 2004 (Stb. 2004, 451) kunnen afmaken. Als zodanige verzekerden na 1 januari 2004 zijn aangevangen met de behandeling, kunnen zij op grond van de met dit besluit gewijzigde tekst van artikel 8 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ hun behandeling eveneens gewoon afmaken, omdat zij bij de inwerkingtreding van dit besluit het maximum van dertig zittingen nog niet hebben bereikt.

Het CVZ en het College toezicht zorgverzekeringen heb ik in januari 2004 gevraagd om de continuïteit van de psychoanalytische behandelingen vanaf 1 januari 2004 te waarborgen door, vooruitlopend op de inwerkingtreding van de onderhavige maatregel, de zorgkantoren te verzoeken voor betaling van de door de zorginstellingen gegeven behandelingen zorg te dragen.

Wanneer sprake is van een psychotherapeutische behandeling met een onbeperkt aantal zittingen, zullen afwijkende en striktere voorwaarden gelden dan voor de psychotherapeutische behandeling met vijfentwintig respectievelijk vijftig zittingen. Over deze voorwaarden is in januari 2004 overleg gevoerd met beroepsgroepen, Zorgverzekeraars Nederland, GGZN en het CVZ.

De voorwaarden komen in hoofdlijnen neer op: voorafgaande toestemming van het zorgkantoor op basis van een gemotiveerde aanvraag (hiertoe zal eveneens de Regeling zorgaanspraken AWBZ worden gewijzigd), indicatiestelling via het strikte Nederlands Psychoanalytisch Instituut (NPI)-protocol, deelname aan het door het NPI ontwikkelde kwaliteits- en monitoringssysteem. Ook hier worden onder meer ten behoeve van de gewenste monitoring van de maatregel door de Tweede Kamer de aanvang en het einde van de behandeling, van het aantal zittingen en van de DSM IV-code door het zorgkantoor geregistreerd. Ik heb de zorgkantoren en GGZ-instellingen verzocht voor de effectuering van de gegevensuitwisseling ten behoeve van deze registratie zorg te dragen.

5. Overgangsrecht

Om therapiebreuk te voorkomen is voor de hierna omschreven gevallen in de onderhavige maatregel overgangsrecht neergelegd.

Voor de verzekerde met een andere stoornis dan een persoonlijkheidsstoornis die in de periode 1 januari 2004 tot inwerkingtreding van dit besluit is aangevangen met een psychotherapeutische behandeling, gold op basis van de maatregel van 27 oktober 2003 een therapie van maximaal dertig zittingen. Indien gekozen was voor directe werking van het onderhavige besluit, zou deze verzekerde slechts aanspraak hebben op vijfentwintig zittingen. Voor deze verzekerden is een overgangsregeling getroffen die is neergelegd in artikel II, eerste lid, van het onderhavige besluit. Deze verzekerde kan zijn psychotherapeutische behandeling voortzetten tot het maximum (maximaal dertig zittingen) zoals dat direct voorafgaand aan de inwerkingtreding van deze maatregel gold.

Voor de verzekerden die vóór 1 januari 2004 zijn aangevangen met een psychotherapeutische behandeling is in artikel II, tweede lid en derde lid, geregeld dat het overgangsrecht van het besluit van 27 oktober 2003 materieel van toepassing blijft. De verzekerde heeft vanaf 1 januari 2004 recht op maximaal dertig zittingen, tenzij eerder het maximum zoals dat gold tot 1 januari 2004 (van negentig zittingen) is bereikt.

Ter illustratie een voorbeeld. De verzekerde die vóór 1 januari 2004 was aangevangen met een psychotherapeutische behandeling en veertig zittingen heeft ontvangen, had ingevolge het overgangsrecht als bedoeld in het koninklijk besluit van 27 oktober 2003 nog aanspraak op dertig zittingen. Indien geen overgangsrecht zou zijn getroffen, zou deze verzekerde op basis van de onderhavige regeling nog slechts aanspraak hebben op tien zittingen indien sprake is van een persoonlijkheidsstoornis en geen aanspraak meer hebben op een behandeling als sprake is van een andere stoornis. Nog een voorbeeld. Een verzekerde die vóór 1 januari 2004 is aangevangen met een psychotherapeutische behandeling en op het tijdstip van inwerkingtreding van dit besluit veertig zittingen heeft ontvangen, heeft te rekenen vanaf 1 januari 2004 aanspraak op ten hoogste dertig zittingen.

In het derde lid is geregeld dat de verzekerde met een persoonlijkheidsstoornis en de verzekerde in de leeftijd tot achttien jaar, die vóór 1 januari 2004 is aangevangen met een psychotherapeutische behandeling in ieder geval aanspraak heeft op vijftig zittingen, zoals met artikel I van dit besluit is geregeld. Ter illustratie een voorbeeld. Een verzekerde die vóór 1 januari 2004 is aangevangen met een psychotherapeutische behandeling en op het tijdstip van inwerkingtreding van dit besluit 10 zittingen heeft ontvangen, zou op grond van het tweede lid aanspraak hebben op in totaal veertig zittingen. Ingevolge het derde lid heeft de verzekerde te rekenen vanaf 1 januari 2004 aanspraak op in totaal vijftig zittingen.

6. Financiële gevolgen

Uitgangspunt voor de versoepeling is budgettaire neutraliteit: de structurele opbrengst op jaarbasis zal even groot moeten zijn als de ingeboekte opbrengst van de pakketmaatregel voor de versoepeling. Ik heb mij hierbij gebaseerd op het rapport «Psychotherapie in getallen» van het Trimbos instituut. Jaarlijks zijn er 165 500 cliënten bij psychiaters en psychotherapeuten voor psychotherapie in behandeling. Van deze groep heeft 70% een stemmings- of angststoornis (115 850 verzekerden) en heeft 30% een persoonlijkheidsstoornis (49 650 patiënten). Dit betekent dat een groep van 49 650 personen recht heeft op ten hoogste vijftig zittingen. Als het gaat om psychoanalyse is sprake van 600 à 900 cliënten.

Om beide toezeggingen te kunnen financieren heb ik er enerzijds voor gekozen het maximum aantal behandelingen voor mensen met stemmings- of angststoornissen te verlagen van 30 naar 25. Het gaat hierbij om van 115 850 personen. Anderzijds is voor de financiering van de maatregel een verhoging van de eigen bijdrage van € 10,40 naar € 15,– noodzakelijk (met een jaarmaximum van € 675).

In het jaar 2004 wordt, zoals ik tijdens de behandeling van de VWS begroting heb aangegeven, in verband met het overgangsrecht met een lagere opbrengst rekening gehouden.

Uitgangspunt bij de berekening van de opbrengsten is dat er in de tijd geen substitutie-effecten optreden van vijfentwintig naar vijftig zittingen. Mocht dat toch het geval zijn, dan zal, zoals tijdens de begrotingsbehandeling is aangegeven, alsnog een verscherping van de maatregel plaatsvinden.

Wel zullen er in beperkte mate administratieve lasten (tweede melding, voorafgaande toestemming) voor de burger optreden, indien sprake is van een voortgezette behandeling bij een persoonlijkheidsstoornis dan wel een psychoanalytische behandeling.

Ik realiseer mij dat de maatregel een gering effect op de bijzondere bijstand kan hebben. Dit effect is meegenomen in het kabinetsbesluit van 8 december 2003 (Kamerstukken II, 2002/03, 29 200 XV, nr. 64) om € 80 miljoen over te hevelen naar de bijzondere bijstand.

7. Inwerkingtreding

Ingevolge artikel 6, achtste lid, van de AWBZ dient het onderhavige besluit aan beide Kamers der Staten-Generaal te worden overgelegd. Deze artikelen treden in werking op een tijdstip dat nadat dertig dagen na de overlegging zijn verstreken, bij koninklijk besluit wordt vastgesteld, tenzij binnen die termijn door of namens een der Kamers de wens te kennen is gegeven dat het in de algemene maatregel van bestuur geregelde onderwerp bij wet wordt geregeld. Aangezien in overleg met de Tweede Kamer besloten is om de psychoanalytische behandeling weer in het aansprakenpakket op te nemen, is er voor gekozen door aan de verruiming van de aanspraak terugwerkende kracht te verlenen te voorkomen dat de therapie van de verzekerde, die vóór inwerkingtreding van dit besluit is aangevangen zou moeten worden afgebroken.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,

J. F. Hoogervorst

---

1 Stb. 2002, 527, laatstelijk gewijzigd bij besluit van 26 januari 2004, Stb. 46.

2 Stb. 1996, 486, laatstelijk gewijzigd bij besluit van 12 december 2003, Stb. 549.

Het advies van de Raad van State is openbaar gemaakt door terinzagelegging bij het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.

Tevens zal het advies met de daarbij ter inzage gelegde stukken worden opgenomen in het bijvoegsel bij de Staatscourant van 13 juli 2004, nr. 131.