31 016 Ziekenhuiszorg

Nr. 25 BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 25 januari 2012

In navolging op mijn brief van 20 september 2011 over de uitbraak van de Klebsiella bacterie in het Maasstad Ziekenhuis en (mijn reactie op) het tussenrapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) hierover van 2 november 2011, zend ik u hierbij mijn reactie op het rapport «Falen infectiepreventie in het Maasstad Ziekenhuis verwijtbaar» van de IGZ (januari 2012).

Dit rapport beschrijft wat er mis is gegaan bij de bestrijding van de uitbraak van de Klebsiella bacterie in het Maasstad Ziekenhuis, welke stappen het ziekenhuis onder druk van de IGZ heeft genomen, de aanbevelingen van de IGZ voor de (nabije) toekomst en de (tuchtrechtelijke) stappen die de IGZ zal gaan nemen. Wat er gebeurd is, is vreselijk voor patiënten en nabestaanden, zeker gelet op de falende interne structuur en het ontbreken van controlerende mechanismen met betrekking tot kwaliteit en veiligheid in het Maasstad Ziekenhuis.

Ik ben van mening dat de IGZ snel en voortvarend heeft gehandeld, heeft ingegrepen wanneer dat nodig was en erger heeft voorkomen. Dat neemt echter niet weg dat de IGZ pas in een laat stadium op de hoogte is gebracht van de situatie.

Door het Verscherpt Toezicht van de IGZ heeft het Maasstad Ziekenhuis noodzakelijke maatregelen genomen en gaat het ziekenhuis voortvarend aan de slag met de afspraken en aanbevelingen. De IGZ zal in elk geval tot medio 2012 intensief toezicht blijven houden op de naleving van de gemaakte afspraken.

Het is pijnlijk duidelijk geworden dat op vele niveaus van het ziekenhuis zaken niet goed zijn gegaan. Zowel de Raad van Toezicht, Raad van Bestuur, directie en ook medisch specialisten, adviseurs infectiepreventie en verpleegkundigen hebben niet adequaat gefunctioneerd. Uit het rapport blijkt hoe belangrijk het is dat zorgprofessionals richtlijnen naleven, goed samenwerken en goed communiceren en in actie komen wanneer zaken niet goed gaan. Zorg blijft mensenwerk en mensen kunnen fouten maken. Fouten maken is geen schande. Zorgprofessionals doen belangrijk werk en zouden niet bang hoeven te zijn voor nadelige consequenties wanneer zij iets niet goed hebben gedaan. Dat is de reden dat elk ziekenhuis een omgeving moet hebben waarin professionals veilig kunnen melden wanneer er iets niet goed is gegaan. Ook de IGZ heeft vertrouwen in zorgprofessionals. Echter, wanneer dit vertrouwen beschaamd wordt, wanneer er sprake is van verwijtbaar handelen, wanneer er sprake is van een gebrek aan lerend vermogen dan wel wanneer er vermeende misstanden ontstaan, zal de IGZ overgaan tot het nemen van maatregelen. In deze specifieke casus is er sprake van ernstig normoverschrijdend gedrag. Daarom heeft de IGZ het ziekenhuis een tijd onder Verscherpt Toezicht geplaatst en is de IGZ voornemens tegen meerdere zorgverleners een tuchtrechtzaak aan te spannen. Deze tuchtrechtelijke stappen zullen bovendien de normen die gelden voor adequaat professioneel handelen onderstrepen.

Naast de aankondiging van tuchtrechtelijke stappen, beschrijft de IGZ in het rapport de reeds door het ziekenhuis genomen maatregelen en de nog te nemen maatregelen en doet ook een aantal belangrijke aanbevelingen. Hieronder ga ik op de maatregelen en aanbevelingen in.

Maatregelen die het ziekenhuis heeft genomen

Het ziekenhuis heeft, deels onder toezicht van de IGZ, verschillende belangrijke maatregelen genomen. Zo heeft het ziekenhuis structureel plek gegeven aan infectiepreventie en patiëntveiligheid in overleggen op verschillende niveaus. Ook heeft het ziekenhuis externe audits laten uitvoeren, belangrijke richtlijnen geïmplementeerd, bevoegdheden en verantwoordelijkheden benoemd en het antibioticabeleid aangescherpt.

Maatregelen die het ziekenhuis nog moet nemen

De IGZ noemt een aantal maatregelen die het Maasstad Ziekenhuis nog dit jaar moet nemen, waaronder:

• De raad van bestuur moet voorzien in een sluitend systeem van risicosignalering

Het is van belang dat de raad van bestuur van een ziekenhuis zichzelf inzicht verschaft in risico’s en plannen klaar heeft om risico’s te lijf te gaan. Om te waarborgen dat er binnen de raden van bestuur meer aandacht komt voor kwaliteit en veiligheid wil ik verplicht stellen dat één bestuurder expliciet aanspreekbaar is voor kwaliteit. Er moet voldoende oog zijn voor het leveren van samenhangende zorg, goede communicatie en vroegtijdige signalering.

• Bestuur van medische staf moet voortvarend aan de slag met het beoordelingssysteem voor het Individueel Functioneren Medisch Specialisten (IFMS)

Sinds 2008 wordt er door medische staven in alle ziekenhuizen in Nederland hard gewerkt aan het implementeren van een IFMS in eigen huis. Met de IGZ ben ik van mening dat een goed functionerend feedbacksysteem voor professionals van groot belang is en dat alle ziekenhuizen een IFMS geïmplementeerd moeten hebben. Ook de Orde van Medisch Specialisten (Orde), die zich sterk maakt voor invoering van dit instrument, is van oordeel dat het IFMS een succesvol instrument is. De Orde geeft aan dat de deelname zowel op niveau van ziekenhuizen als van individuele medisch specialisten een stijgende lijn laat zien. Ik vind het goed dat de IGZ ook met het Maasstad Ziekenhuis heeft afgesproken om voortvarend aan de slag te gaan met het IFMS. Sinds 2009 is een indicator IFMS opgenomen in de basisset prestatie-indicatoren van de IGZ. De resultaten publiceert de IGZ jaarlijks in het rapport «Het resultaat telt».

• Hoofd van de afdeling medische microbiologie: een functionerende real-time surveillance

• Hoofd van de afdeling infectiepreventie: registratie van de adviezen van adviseurs infectiepreventie en de opvolging van deze adviezen

Surveillance, registratie van infectiepreventie-adviezen en de opvolging hiervan zijn van groot belang om uitbraken als deze tijdig te kunnen bestrijden. Hoezeer dit noodzakelijk is, moet voor het Maasstad Ziekenhuis nu meer dan duidelijk zijn geworden. Ik ga er vanuit dat andere ziekenhuizen naar aanleiding van deze casus en de IGZ-rapporten zich goed beraden op hun eigen structuur voor infectiepreventie en waar nodig deze aanscherpen met hulp van de voor het Maasstad Ziekenhuis geadviseerde maatregelen.

De IGZ houdt intensief toezicht op de naleving van de gemaakte afspraken.

Aanbevelingen aan het ziekenhuis

Naast de maatregelen die het Maasstad Ziekenhuis moet nemen, doet de IGZ ook een aantal aanbevelingen, waaronder:

• De raad van toezicht zou expliciet toe moeten zien op de wijze waarop de raad van bestuur kwaliteit en veiligheid van zorg waarborgt en faciliteert en hiertoe een informatieprotocol opstellen en structureel overleg voeren

Deze aanbeveling geldt uiteraard niet alleen voor het Maasstad Ziekenhuis. Elke raad van toezicht dient ervoor te zorgen dat zij voldoende geïnformeerd zijn om toezicht te kunnen houden, dit is immers hun kerntaak.

• Het bevorderen van een instellingscultuur en gedrag waarbij kwaliteit en veiligheid als vanzelfsprekend geïntegreerd worden in het dagelijks handelen

Ziekenhuizen hebben toegezegd eind 2012 een werkend veiligheidsmanagementsysteem (vms) geïmplementeerd te hebben. In het kader van het vms moet elk ziekenhuis ervoor zorgen dat patiëntveiligheid een geïntegreerd onderdeel wordt van het dagelijks handelen. De IGZ brengt medio dit jaar een rapport uit waarin ze de stand van zaken omtrent de implementatie beschrijft.

Landelijke signaleringsstructuur

Naast het belang van tijdige signalering van risico’s in het ziekenhuis is het ook van belang om op landelijk niveau het voorkomen van resistente bacteriën te surveilleren en signaleren. Voor de preventie van infecties in ziekenhuizen bestaan duidelijke richtlijnen en protocollen. Gelukkig worden deze in de meeste gevallen goed gevolgd. Met het oog op de risico’s van zeer resistente stammen zoals de Klebsiella in het Maasstad Ziekenhuis heb ik ervoor gekozen een extra waarborg in te bouwen, namelijk een niet-vrijblijvende structuur waarin wordt samengewerkt tussen experts in ziekenhuizen en partijen betrokken bij de resistentieproblematiek. Ik heb daarom vorig jaar het Centrum voor Infectieziektebestrijding (CIb) van het RIVM opdracht gegeven om met betrokkenen een structuur uit te werken voor surveillance, signalering, bestrijding en opschaling. Ook heb ik gevraagd om extra waarborgen in te bouwen zodat er snel gehandeld kan worden bij een mogelijke dreiging en er expertise van buitenaf betrokken kan worden als dat nodig is. Bovendien wordt er samen met de betrokken experts gekeken of de huidige richtlijnen en protocollen voor infectiepreventie en antibioticabeleid verder aangescherpt moeten worden. Het RIVM heeft een voorstel voor deze signaleringsstructuur gedaan.

Zorgprofessionals en experts zijn betrokken geweest bij het opzetten van deze signaleringsstructuur, hierdoor is er een groot draagvlak voor het gebruik van deze structuur. Ik ga er dan ook vanuit dat alle ziekenhuizen bij de structuur aansluiten zodra deze gereed is.

Aanbeveling aan de Minister

De IGZ vraagt de Minister om adviseurs infectiepreventie op te nemen in de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG). Deze aanbeveling wordt meegenomen in de evaluatie van de Wet BIG die eind 2012 gereed zal zijn. Hierbij zal onder andere de overweging een rol spelen of adviseurs infectiepreventie zich begeven op het terrein van de individuele gezondheidszorg.

Ten slotte

Het Maasstad ziekenhuis heeft een externe onderzoekscommissie ingesteld onder het voorzitterschap van de heer Lemstra. Deze commissie levert naar verwachting in maart haar rapport op. Indien dit rapport nieuwe inzichten geeft voor beleid op het terrein van infectiepreventiebeleid, dan wel patiëntveiligheidsbeleid in bredere zin ofwel de verwijtbaarheid van personen en partijen in deze casus zal ik uw Kamer daarover berichten.

De uitbraak in het Maasstad Ziekenhuis heeft aangetoond hoe belangrijk patiëntveiligheid en in het bijzonder infectiepreventie is. Ik ga ervan uit dat ziekenhuizen, maar ook elke individuele zorgprofessional, lering trekken uit deze casus en kritisch zullen kijken naar hun eigen infectiepreventiebeleid. Ik zal de IGZ vragen om hier extra aandacht aan te besteden bij het gebruikelijke toezicht.

De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, E. I. Schippers