29 893 Veiligheid van het railvervoer

Nr. 198 BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN INFRASTRUCTUUR EN MILIEU

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 26 november 2015

Hierbij ontvangt uw Kamer de vervolgrapportage van de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) naar het verscherpte toezicht op NS Reizigers en ProRail naar aanleiding van de botsing tussen twee treinen te Amsterdam Westerpark op 21 april 2012¹. Toegelicht wordt op basis waarvan ILT besloten heeft het verscherpte toezicht op beide organisaties te beëindigen. Ook ontvangt uw Kamer hierbij de onderzoeksrapporten van ILT² en van ProRail, NS Reizigers en DB Schenker Rail³ naar de botsing tussen twee treinen op emplacement Tilburg Goederen op 6 maart 2015. Daarbij wordt toegelicht dat de conclusies die ILT hierover trekt in lijn zijn met de huidige aanpak van stoptonend sein passages (STS-passages). Bovendien zal ik nader ingaan op de voortgang bij de ontwikkeling en implementatie van het waarschuwingssysteem ORBIT⁴ en, conform de motie van het lid Bashir⁵, over mijn aansporingen aan vervoerders om gebruik te maken van dit systeem, dat ervoor moet zorgen dat zowel het aantal STS-passages als de daaraan verbonden risico’s verder worden teruggedrongen. Ik volg de implementatie van dit systeem nauwgezet en spoor alle vervoerders aan om al het redelijkerwijs mogelijke te doen om het aantal STS-passages en de daaraan verbonden risico’s verder terug te dringen.

Verscherpt toezicht beëindigd

Op 28 mei 2014 is uw Kamer geïnformeerd over de achtergronden van het verscherpte toezicht dat ILT heeft ingesteld op NS Reizigers en ProRail⁶. Vraag hierbij is in hoeverre de veiligheidsrisico’s voldoende worden meegewogen bij de planning van de dienstregeling. Zoals daarin aangegeven volgt ILT daarbij in het bijzonder de volgende onderwerpen:

• De ontwikkeling van de veiligheidscultuur onder de medewerkers van NS Reizigers en ProRail die voor de planning verantwoordelijk zijn;

• De ontwikkeling en implementatie van hulpmiddelen voor de planning;

• De ontwikkeling en implementatie van verbeteringen naar aanleiding van het onderzoek naar de plannormen dat door NS Reizigers en ProRail wordt verricht.

De bevindingen van ILT van dit verscherpte toezicht over de periode vanaf april 2014 tot juni 2015 zijn beschreven in het hier bijgevoegde onderzoeksrapport. ILT komt hierin tot de volgende conclusies:

• 1. ProRail verkeersleiding heeft de wijze waarop verkeers- en treindienstleiders plannen verbeterd. Die inspanningen hebben geleid tot een verbetering in de veiligheidscultuur, het toenemend gebruik van vooraf gedefinieerde treinpaden ten behoeve van een conflictvrije dienstregeling en de recente ingebruikname van geautomatiseerde hulpmiddelen ter ondersteuning van de verkeers- en treindienstleiders.

• 2. Zowel NS Reizigers als ProRail hebben verbeteringen doorgevoerd om te komen tot een zogenaamde «conflictvrije dienstregeling», waarbij treinen minder vaak een rood sein tegenkomen.

• 3. Dergelijke verbeteringen moeten continu verder ontwikkeld worden als doorlopende activiteiten in de reguliere werkprocessen van NS Reizigers en ProRail.

Bovendien constateert ILT dat de nog resterende overtreding bij ProRail Verkeersleiding ten aanzien van de planning van treinen in de laatste 72 uur vóór vertrek inmiddels is opgeheven, waardoor treinen minder vaak een rood sein tegenkomen.

Op basis van deze bevindingen en de reacties van NS Reizigers en van ProRail hierop, heeft ILT op 16 november 2015 besloten het verscherpte toezicht op beide organisaties te beëindigen. Beide organisaties hebben aangegeven onverminderd door te gaan met het verbeteren en versterken van de veiligheid bij het maken van de dienstregeling. ILT zal de toegezegde verbeteringen vanuit haar reguliere toezicht nauwgezet volgen. Ik ben blij met de constatering van ILT dat de voortgang die NS Reizigers en ProRail hebben geboekt in het doorvoeren van de verbetermaatregelen dusdanig is dat het verscherpt toezicht wordt beëindigd. Ik vind het wel van belang de verdere voortgang bij beide organisaties nauwgezet te blijven volgen.

Botsing Tilburg

Onderzoek ProRail, NS en DB Schenker

ProRail, NS en DB Schenker hebben dit incident gezamenlijk en transparant onderzocht. Uit dit onderzoek blijkt dat de botsing veroorzaakt is doordat de reizigerstrein die vanaf station Tilburg naar station Tilburg Universiteit reed een rood sein passeerde. Deze treinen vertrekken vrijwel altijd met een seinbeeld «geel», waarbij het volgende sein «rood» toont en dus niet gepasseerd mag worden. Vrijwel altijd wijzigt dat volgende seinbeeld snel na het vertrek van «rood» naar «groen». Hierdoor is bij machinisten een verwachtingspatroon ontstaan, waarbij er als vanzelfsprekend van uit wordt gegaan dat deze «seinbeeldverbetering» van rood naar groen altijd plaatsvindt. Op 6 maart 2015 was er echter sprake van een bijzondere omstandigheid. Op één van de opstelsporen stond een goederentrein, die langer was dan het betreffende opstelspoor en daardoor met zijn achterste wagen verder «uitstak» dan gepland. Als gevolg daarvan werd de reizigerstrein niet via een groen sein rechtdoor geleid naar het perron op station Tilburg Universiteit, maar toonde het sein rood vanwege een bezet wissel daarachter naar het opstelspoor. Vervolgens botste de reizigerstrein tegen de achterkant van de goederentrein. In het onderzoek wordt geconcludeerd dat dit verwachtingspatroon van machinisten, waardoor machinisten «geconditioneerd» raken en een groen seinbeeld verwachten, één van de meest relevante factoren is geweest waardoor dit incident kon plaatsvinden. Ook het feit dat de goederentrein ten onrechte op een te kort spoor was opgesteld heeft het mogelijk gemaakt dat dit incident kon plaatsvinden. Omdat de geplande lengte van deze goederentrein verschillende malen was gewijzigd en niet consequent in het logistieke planningsysteem was geactualiseerd is uiteindelijk een te kort opstelspoor aan de goederentrein toegewezen. In de bijlage van het hier bijgevoegde onderzoeksrapport is aangegeven welke gezamenlijke verbetermaatregelen door partijen zijn vastgesteld.

Bevindingen ILT

De bevindingen van ILT zijn in lijn met de hierboven beschreven onderzoeksresultaten van ProRail, NS en DB Schenker Rail. ILT stelt vast dat de machinist van de reizigerstrein de Spoorwegwet heeft overtreden omdat hij een rood sein passeerde. De oorzaak van de STS-passage is afleiding en mogelijk een sterk verwachtingspatroon door een structureel vertrek met een seinbeeld «geel» vanaf station Tilburg.

Ook stelt ILT vast dat DB Schenker Rail een overtreding heeft begaan door onjuiste gegevens over de lengte van de goederentrein door te geven aan ProRail. Dit heeft de omstandigheid gecreëerd waardoor uiteindelijk de botsing heeft kunnen plaatsvinden.

Verder concludeert ILT dat zowel NS Reizigers als ProRail tekort zijn gekomen vanwege het stelselmatig en gedurende langere tijd vertrekken met een seinbeeld «geel». In de spoorsector is algemeen bekend dat het stelselmatig «op geel vertrekken» leidt tot een verwachtingspatroon bij machinisten, wat ertoe kan leiden dat zij een rood sein passeren. Het niet onderkennen van deze situatie en het daardoor niet kunnen treffen van maatregelen om deze situatie te voorkomen is een tekortkoming in de veiligheidsbeheersystemen van NS Reizigers en van ProRail.

Tenslotte concludeert ILT dat NS Reizigers en ProRail op de goede weg zijn met de implementatie van de aanbevelingen die de Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft gedaan naar aanleiding van haar onderzoek naar de botsing in Amsterdam Westerpark in 2012: het verminderen van de kansen op een rood sein, een STS-passage en een ongeluk als gevolg van een STS-passage. Ook heeft ProRail volgens ILT goed invulling gegeven aan de verdere implementatie van ATB-Vv⁷ op routes voor het vervoer van gevaarlijke stoffen.

De ernst van dit incident blijkt onder andere uit de gevolgen. Als gevolg van de botsing raakten acht inzittenden van de reizigerstrein licht gewond. De achterste ketelwagen van de goederentrein raakte beschadigd en lekte een gevaarlijke stof. Gezien deze ernst heeft de Onderzoeksraad voor Veiligheid een eigen onderzoek ingesteld. Dat richt zich met name op de schade die is ontstaan na de botsing. De Onderzoeksraad gaat na welke lessen getrokken kunnen worden ten aanzien van het vervoer van gevaarlijke stoffen. Na afronding hiervan zal uw Kamer daarover worden geïnformeerd.

Beleidsreactie en vervolg

ILT heeft aan NS Reizigers, DB Schenker Rail en ProRail gevraagd om te reageren op bovenstaande bevindingen. ILT verwacht daarbij ondermeer dat er snel inzicht ontstaat in vergelijkbare ongewenste situaties van het «op geel vertrekken» en verwacht dat naar aanleiding daarvan eveneens door NS Reizigers en ProRail snel adequate maatregelen worden getroffen. Afhankelijk van de reacties en de voorziene acties zal ILT nader optreden. Ik wil hier niet op vooruitlopen, maar concludeer wel al dat de conclusies van ILT aansluiten bij de huidige aanpak van het STS-verbeterprogramma, zoals die onder andere op 23 juni 2014 aan uw Kamer is gemeld⁸ en is verankerd in de beheer- en vervoerconcessie. Het betreft hier de volgende drie elkaar versterkende categorieën verbetermaatregelen:

• 1. Het verminderen van de kans op een rood sein

  ILT concludeert dat er verbeteringen zijn doorgevoerd bij het conflictvrij plannen en houden van de dienstregeling, waardoor de kans op het naderen van een rood sein is verminderd. Zoals hierboven aangegeven heeft ILT dan ook besloten het verscherpte toezicht hierop op te heffen. Bovendien had in deze specifieke situatie een betere communicatie over de lengte van de goederentrein wellicht kunnen voorkomen dat er sprake was van een stoptonend, rood sein.

• 2. Het verminderen van de kans op een STS-passage

  Ook concludeert ILT dat de kans dat een trein een rood sein passeert kleiner wordt door de verdere implementatie van ATB-Vv en dat in deze specifieke situatie een betere alertheid van de machinist, bijvoorbeeld door gebruik van het waarschuwingssysteem ORBIT⁹, dat hieronder nader wordt toegelicht, wellicht had kunnen voorkomen dat het rode sein is gepasseerd.

• 3. Het verminderen van de kans op een ongeluk als gevolg van een STS-passage

  Tenslotte concludeert ILT dat de gevolgen van STS-passages beperkt worden door de verdere implementatie van ATB-Vv, door de ontwikkeling en implementatie van een systeem dat treindienstleiders waarschuwt bij een STS-passage¹⁰, en door de installatie van een systeem waarmee de kans op een flankaanrijding van een trein als gevolg van een STS-passage wordt verminderd¹¹.

Ik beschouw de conclusies van ILT als een bevestiging van de huidige aanpak van het STS-verbeterprogramma, die ik dan ook, samen met de spoorsector, onverminderd voortzet.

ORBIT

Op 15 juni 2015¹² is uw Kamer geïnformeerd over de voortgang bij de implementatie van het alerteringssysteem ORBIT. Dit is een extra hulpmiddel dat de machinist in de cabine met een gesproken boodschap waarschuwt als hij te snel naar een rood sein toe rijdt. In deze brief is aangegeven dat het contract met de systeemleverancier naar verwachting in september 2015 zal worden getekend. Inmiddels hebben ProRail en NS mij geïnformeerd dat er een wijziging in de aanbestedingsprocedure heeft plaatsgevonden. Op 28 juli 2015 hebben ProRail en NS gezamenlijk besloten om de aanbestedingsprocedure stop te zetten omdat van de twee ontvangen biedingen er één niet geldig was en de andere tot aanzienlijk hogere kosten zou leiden dan geraamd. Vanwege dit resultaat hebben ProRail en NS besloten om de verdere ontwikkeling van ORBIT, tot en met de systeemvrijgave door ILT, zelf ter hand te nemen. Daaropvolgend zal een aanbesteding plaatsvinden voor de seriematige assemblage en inbouw in het NS-materieelpark. De »finale praktijkcheck» van 50 met ORBIT uitgeruste treinen in de reguliere dienstregeling, waar in de brief aan uw Kamer van 20 augustus 2014 naar is verwezen¹³, zal nu naar verwachting begin 2016 plaatsvinden. NS handhaaft de planning dat eind 2016 haar gehele materieelpark met ORBIT is uitgerust.

Conform de motie van het lid Bashir, waarin verzocht wordt om ook andere spoorvervoerders dan NS aan te sporen om gebruik te maken van ORBIT, en zoals toegezegd in het Algemeen Overleg van 17 juni 2015¹⁴ heb ik dit punt aan de orde gesteld in het Directeuren Overleg Spoor Veiligheid en in de spoorsector-brede stuurgroep waarin de problematiek van STS-passages wordt aangepakt. Daarbij hebben verschillende spoorvervoerders hun overwegingen om al dan niet over te gaan tot implementatie van ORBIT kenbaar gemaakt.

DB Schenker Rail is, zoals reeds aangegeven in het Algemeen Overleg, actief betrokken bij de ontwikkeling van ORBIT als onderdeel van zijn inspanningen om het aantal STS-passages verder terug te dringen. Wel worden voor een veilig en ergonomisch verantwoord gebruik in goederentreinen extra eisen gesteld aan een dergelijk systeem, onder andere vanwege de sterk wisselende gewichten van beladingen van goederentreinen. Bovendien wil DB Schenker Rail vanwege de hoge inbouwkosten van de ORBIT-boordapparatuur in combinatie met mogelijke belemmeringen bij toelating in het buitenland liever een mobiele versie. Vanwege de prioriteit voor de nu lopende ontwikkeling en implementatie van ORBIT in het NS-materieelpark en om deze niet extra te belasten met mogelijke risico’s van nog verder oplopende vertraging worden deze extra eisen van DB Schenker Rail nu nog niet in de ontwikkeling meegenomen. Bij vervolgstappen zullen vanzelfsprekend ook de andere goederenvervoerders worden betrokken.

Voor eventueel gebruik van ORBIT door andere reizigersvervoerders, zoals bijvoorbeeld Arriva, Connexxion en Veolia, is van belang dat deze voor een substantieel deel rijden op trajecten die voorzien zijn van het systeem ATB-NG¹⁵, terwijl NS vrijwel alleen rijdt op trajecten met ATB-EG¹⁶. Omdat ATB-NG, net zoals ERTMS, al werkt op basis van zogenaamde «remcurves», is de toegevoegde waarde van ORBIT hier volgens de betreffende vervoerders minder dan bij ATB-EG. Daarom hebben deze vervoerders aangegeven een positieve grondhouding ten aanzien van de toepassing van ORBIT te hebben, maar wel eerst de bevindingen en resultaten van het ORBIT-gebruik bij NS af te wachten.

Ik volg de implementatie van ORBIT nauwgezet en blijf alle vervoerders aansporen om al het redelijkerwijs mogelijke te doen om het aantal STS-passages en de daaraan verbonden risico’s verder terug te dringen.

Conclusie

Zoals in de brief van mijn ambtsvoorganger van 15 juni 2015 aangegeven vereist de aanpak van STS-passages onverminderde aandacht, onder andere om de in het kader van het Programma Hoogfrequent Spoorvervoer (PHS) geambieerde frequentieverhoging te kunnen realiseren. Het is dan ook positief dat ILT heeft geconcludeerd dat het verscherpte toezicht op NS Reizigers en ProRail kan worden beëindigd en dat beide organisaties op de goede weg zijn met de implementatie van de aanbevelingen die de Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft gedaan naar aanleiding van de botsing in Amsterdam Westerpark in 2012. Maar ook de lessen van recentere ongevallen, zoals die in Tilburg, verdienen opvolging om de gestelde ambities ten kunnen waarmaken. Zoals hierboven aangegeven volg ik dit verbeterproces dan ook nauwgezet en informeer ik uw Kamer over het vervolg.

De Staatssecretaris van Infrastructuur en Milieu, S.A.M. Dijksma

---

1 bijlage 1: «Vervolg verscherpt toezicht». Raadpleegbaar via www.tweedekamer.nl

2 bijlage 2: «Botsing tussen twee treinen op emplacement Tilburg Goederen». Raadpleegbaar via www.tweedekamer.nl

3 bijlage 3: «Eindrapport naar de toedracht en de directe gevolgen van de treinbotsing op 6 maart 2015 in de gemeente Tilburg». Raadpleegbaar via www.tweedekamer.nl

4 Oogst RemcurveBewaking In Trein

5 Kamerstuk 29 893, nr. 194

6 Kamerstuk 29 893, nr. 168

7 Automatische TreinBeïnvloeding Verbeterde versie

8 Kamerstuk 29 893, nr. 171

9 Oogst RemcurveBewaking In Trein

10 Zoals bijvoorbeeld het systeem «waarschuwing botsgevaar».

11 Zoals bijvoorbeeld het systeem «flankzonebewaking», dat onder andere is toegelicht in kamerstuk 29 893, nr. 163, 4 maart 2014 en in Aanhangsel Handelingen II 2015/16, nr. 598.

12 Kamerstuk 29 893, nr. 191

13 Kamerstuk 29 893, nr. 172

14 Kamerstuk 33 652/29 893, nr. 35

15 Automatische TreinBeïnvloeding Nieuwe Generatie

16 Automatische TreinBeïnvloeding Eerste Generatie